Lp Ulkus Diabetikum

BAB I KONSEP DASAR MEDIK A. Defi fini nisi si

Diabetes Mellitus (DM) didefenisikan sebagai suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia kronis yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerusakan kerja insulin atau kombinasi keduanya. Kerusakan kerja insulin merupakan akibat dari kurangnya sekresi insulin dan kurangnya respon jaringan terhadap insulin. Kurangnya sekresi insulin dan kerusakan kerja insulin sering sering terjadi terjadi bersam bersamaan aan sehing sehingga ga menyeb menyebabk abkan an kelaina kelainan n yang yang merupak merupakan an penyebab terjadinya hiperglikemia (Godam, 200). Diabetes Diabet es Melli Mellitus tus adalah keadaan ketik ketikaa kadar gula dalam darah tingg tinggii melebihi meleb ihi kadar gula normal. !enyakit ini biasa biasanya nya diser disertai tai berbagai kelainan metabolisme akibat gangguan hormonal dalam tubuh. Kadar gula yang tinggi ini disebut hiperglikemia. DM yang juga dikenal sebagai ken"ing manis itu adalah suatu kondisi yang diderita oleh seseorang karena kekurangan hormon insulin (#idjaja, (#i djaja, 200$) 2 00$) Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam%hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (&uyono, 200'). lkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta ke"a"atan penderita diabetes. Kadar D yang tinggi mempunyai peranan yang penting dalam penyebab ulkus diabetikum, melalui melalui pembentukan pembentukan plak atheroskler atherosklerosis osis pada dinding pembuluh darah (*aidah (*aidah 200+). . -tiologi '. akt aktor or resiko resiko terj terjadi adinya nya DM (Mah (Mahdia diana, na, 20'0) 20'0) a. /as. b. sia  1+ tahun.

Meyli Asdarina Program Program Profesi Ners Uin Alauddin Makassar

". besitas, diperkirakan sebanyak $03 pasien dengan DM tipe 2 memiliki berat badan lebih atau mengalami obesitas (Dunning, 200$). d. /i4ayat keluarga dengan DM. e. 5ktifasi fisik yang kurang. f. Gangguan toleransi glukosa. g. /i4ayat DM gestasional atau melahirkan bayi dengan berat badan lahir  1 kg 2. !enyebab dari ulkus diabetikum aktor -ndogen a. 6europati7 8erjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom9simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus :askuler b. 5ngiopati Dapat disebabkan oleh faktor geneti", metaboli" dan faktor resiko lain. ". ;skemia 5dalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas. Manifestasi kaki diabetes iskemia7 a. Kaki dingin b. 6yeri no"turnal ". 8idak terabanya denyut nadi d. 5danya pemu"atan ekstrimitas inferior e. Kulit mengkilap f.
Meyli Asdarina Program Profesi Ners Uin Alauddin Makassar

aktor eksogen a. 8rauma b.

;nfeksi aktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah

angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. 5pabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. 5danya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (e:in, '$$=) infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(5skandar 200'). C. Klasifikasi Ulkus Diabetikum

Gangren kaki diabeti" dibagi menjadi enam tingkatan , yaitu7 Derajat 0 7 8idak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti > "la4,"allus >. Derajat ;

7 lkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat ;; 7 lkus dalam menembus tendon dan tulang. Derajat ;;; 7 5bses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. Derajat ;? 7 Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat ? 7 Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai


D. Manifestasi Klinis '. Gejala yang sering diderita oleh seorang penderita diabetes adalah sebagai berikut (

c. Paresthesia (kesemutan) d. Pulselessness (denyut nadi hilang) e. Paralysis (lumpuh). -. !atofisiologi DM DM terjadi ketika kadar gula dalam dara melebihi kadar normal. ntuk memahami proses terjadinya DM, kita perlu memahami proses normal pengaturan kadar gula darah dalam tubuh. leh karena itu, kita perlu memahami proses pen"ernaan makanan (terutama karbohidrat) yang masuk melalui mulut hingga kemudian diubah menjadi glukosa (*at gula) dan digunakan oleh jaringan tubuh (Khasanah, 20'2) Karbohidrat yang masuk kedalam saluran pen"ernaan akan di"erna menjadi monosakarida (salah satunya adalah glukosa) atau gula sederhana. Glukosa tersebut akan diserap dalam usus halus, setelah diserap dan masuk kedalam aliran darah, kadar glukosa dalam darah akan meningkat untuk sementara 4aktu. Glukosa dalam darah akan diba4a kejaringan tubuh yang memerlukannya untuk diubah menjadi energi dan sebagian lagi diba4a ke hati untuk disimpan. Dengan demikian, kadar glukosa dalam darah akan menurun dalam beberapa jam. Ketika kadar glukosa dalam darah turun mele4ati batas minimal, maka simpanan glukosa dalam hati akan dilepaskan kedalam darah untuk mempertahankan kadarnya dalam darah (Khasanah, 20'2) !engaturan jumlah glukosa dalam darah bergantung pada peran hormon yang menurunkan dan hormon yang meningkatkan kadarnya dalam darah. ;nsulin merupakan hormon yang bertugas untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah. !roses ini terjadi dengan "ara mempermudah glukosa masuk kedalam jaringan tubuh. &ebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, insulin bisa diibaratkan sebagai anak kun"i untuk membuka pintu masuk bagi glukosa ke dalam jaringan tubuh. ntuk bisa memasukkan glukosa kedalam jaringan, insulin akan berikatan dengan reseptor yang bisa diibaratkan sebagai lubang kun"i. Ketika glukosa dalam darah mulai menurun, hormon glukagon akan meningkatkan kadar glukosa darah,


"aranya dengan merangsang hati untuk melepas simpangan glukosa kedalam darah (Khasanah, 20'2) !ara penderita DM, proses pengaturan glukosa darah akan terganggu, karena jumlah reseptor ini kurang dari keadaan normalnya. Meskipun produksi insulin banyak, tetapi karena reseptornya kurang, maka glukosa yang masuk jaringan juga akan sedikit. 5kibatnya, jaringan akan kekurangan glukosa sementara kadar gula didalam darah melonjak tajam. Kadar glukosa dalam darah melebihi kadar normal atau disebut hiperglikemia. Kondisi ini juga turut dipi"u oleh kadar lemak tubuh yang tinggi. Kadar lemak yang tinggi, baik lemak dalam darah maupun jaringan lemak tubuh, sering dijumpai pula pada orang yang menderita obesitas atau kegemukan. ahkan, sekitar @03 pasien diabetes tipe 2 diperkirakan mengalami obesitas (Khasanah, 20'2) !atofisiologi Gangren Kaki Diabetik 5da dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. '. 8eori Sorbitol

sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki pasien. 5ngiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. 5pabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa 7 ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pu"at bila dinaikkan. 5danya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( *at asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( e:in,'$$=). ;nfeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD. . !emeriksaan Diagnostik9!enunjang !emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah 7 '. !emeriksaan darah !emeriksaan darah meliputi 7 GD&  200 mg9dl, gula darah puasa '20 mg9dl dan dua jam post prandial  200 mg9dl. 2. rine !emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. !emeriksaan dilakukan dengan "ara enedi"t ( reduksi ).

menurun. Cika keluhan dan gejala khas ditemukan dan pemeriksaan glukosa darah se4aktu yang lebih 2' mg9dl sudah "ukup untuk menegakkan diagnose G. Komplikasi Komplikasi atau penyulit pada DM, dapat berupa komplikasi akut dan komplikasi kronis. Komplikasi kronis, berupa komplikasi kronis :askuler dan non :askuler (5nies, 200). a. Komplikasi akut yang sering terjadi. ')
Komplikasi DM Organ/aringa n !g terkena

!embuluh

"g tera#i

!lak

aterosklerotik

K$m%likasi

terbentuk

 &irkulasi yg jelek menyebabkan


darah

menyumbat arteri berukuran besar penyembuhan luka yg jelek  atau sedang di jantung, otak, tungkai bisa  Dinding

menyebabkan

penyakit

penis. jantung, stroke, gangren kaki  pembuluh

mengalami

darah

kerusakan

ke"il tangan, impoten  infeksi

sehingga

pembuluh tidak dapat mentransfer oksigen se"ara normal  mengalami kebo"oran Mata

8erjadi kerusakan pada pembuluh Gangguan penglihatan  pada darah ke"il retina

Ginjal

&araf

akhirnya bisa terjadi kebutaan

!enebalan pembuluh darah ginjal !rotein bo"or ke dalam air kemih Darah tidak disaring se"ara normal

ungsi

ginjal

yg

buruk

Gagal ginjal

Kerusakan saraf karena glukosa tidak

Kelemahan tungkai yg terjadi

dimetabolisir se"ara normal  karena se"ara aliran darah berkurang

tiba%tiba

atau

se"ara

perlahan erkurangnya rasa, kesemutan  nyeri di tangan  kaki Kerusakan saraf menahun

&istem otonom

saraf Kerusakan

pada

mengendalikan

saraf

tekanan

darah

yg

8ekanan darah yg naik%turun Kesulitan menelan  perubahan



fungsi

saluran pen"ernaan

pen"ernaan

disertai

serangan diare Kulit

erkurangnya aliran darah ke kulit  hilangnya

rasa

"edera berulang Darah

yg

uka, infeksi dalam (ulkus

menyebabkan diabetikum) !enyembuhan luka yg jelek

Gangguan fungsi sel darah putih

Mudah terkena infeksi, terutama infeksi saluran kemih  kulit

<. !engobatan DM '. !enatalaksanaan kepera4atan adalah ren"ana tindakan kepera4atan yang telah ditetapkan untuk pera4at bersama pasien seperti pera4atan luka pasien, pera4atan utuk mengurangi rasa nyeri, menganjurkan pasien latihan gerak, latihan berjalan serta personal hygiene pasien dijaga agar tidak mun"ul komplikasi lain ;mplementasi dilaksanakan sesuai dengan ren"ana setelah


dilakukan :alidasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan "ermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. &etelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi inter:ensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. Kemudian dilakukan pera4tan kaki yang bersifat pre:entif men"akup tindakan ganti balut minimal satu hari sekali untuk men"egah in:asi kuman lebih lanjut, serta membuang pus dari luka. 2. !enatalaksanaan Medis !enatalaksanaan Medis pada pasien dengan ulkus diabetikum meliputi7 bat hiperglikemik oral (<). erdasarkan "ara kerjanya < dibagi menjadi 1 golongan a. !emi"u sekresi insulin. b. !enambah sensiti:itas terhadap insulin. ". !enghambat glu"oneogenesis d. !enghambat glukosidase alfa. ;nsulin ;nsulin diperlukan pada keadaan 7 a. b. ". d.

!enurunan berat badan yang "epat.
=. 8erapi Kombinasi !emberian < maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan se"ara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah, 1. 5ntibiotik 5ntibioti" sangat diperlukan bagi penderita ulkus diabetikum untuk men"egah kerusakan jaringan lebih parah dengan mengurangi resiko amputasi. +. 5nalgesi" Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus d iabetikum. . 5mputasi


5mputasi dilakukan bila luka sudah menyebar menjadi jaringan nekrosis pada ;.

area kaki. !rognosis &ekitar 03 pasien DM yang mendapat terapi insulin dan memonitoring kadar glukosanya dapat bertahan hidup seperti orang normal. &isanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dan kemungkinan untuk meninggal lebih "epat.

BAB II ASU&AN KEPERA'A(AN

5. !engkajian '. ;dentitas Klien 6ama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku, agama, status perka4inan, alamat. 2. /i4ayat Kesehatan &ekarang iasanya klien masuk ke /& dengan keluhan utama gatal%gatal pada kulit yang disertai bisul9lalu tidak sembuh%sembuh, kesemutan9rasa berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga mengeluh poli urea, polidipsi, anoreEia, mual dan muntah,  menurun, diare kadang%kadang disertai nyeri perut, kramotot, gangguan tidur9istirahat, haus%haus, pusing% pusing9sakit kepala, kesulitan orgasme pada 4anita dan masalah impoten pada pria. =. /i4ayat Kesehatan Dahulu /i4ayat hipertensi9infark mio"ard akut dan diabetes gestasional /i4ayat ;&K berulang


!enggunaan obat%obat seperti steroid, dimetik (tia*id), dilantin dan penoborbital. /i4ayat mengkonsumsi glukosa9karbohidrat berlebihan 1. /i4ayat Kesehatan Keluarga 5danya ri4ayat anggota keluarga yang menderita DM. +.

Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

6 7 8er"apainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil 7 a. erkurangnya oedema sekitar luka. b. pus dan jaringan berkurang ". 5danya jaringan granulasi. d. au busuk luka berkurang. 6; 7 !era4atan luka 5"ti:ity a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. /asional 7 !engkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. b. /a4at luka dengan baik dan benar 7 membersihkan luka se"ara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. /asional 7 mera4at luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. ". Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. /asional 7 insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan

kadar

gula

darah

untuk

mengetahui

perkembangan penyakit. 2. Diagnosa no. 2 6yeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan 6 7 rasa nyeri hilang9berkurang Kriteria hasil 7 a. !enderita se"ara :erbal mengatakan nyeri berkurang9hilang . b. !enderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . ". !ergerakan penderita bertambah luas.


d. 8idak ada keringat dingin, tanda :ital dalam batas normal.( & 7 = A =F,+ 0,

67 0 A @0 E 9menit, 8 7 '00 A '=0 mm
6; 7 !enatalaksanaaan 6yeri 5"ti:ity 7 a. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien /asional 7 untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. b. Celaskan pada pasien tentang sebab%sebab timbulnya nyeri. /asional 7 pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. ". iptakan lingkungan yang tenang. /asional 7 /angasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. d. 5jarkan teknik distraksi dan relaksasi. /asional 7 8eknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. e. 5tur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. /asional 7 !osisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. f. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. /asional 7 bat Aobat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. =. Diagnosa no. =

/asional 7 !asien mengerti pentingnya akti:itas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan kepera4atan. ". 5njurkan pasien untuk menggerakkan9mengangkat ekstremitas ba4ah sesui kemampuan. /asional 7 ntuk melatih otot A otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. d. antu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. /asional 7 5gar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain 7 dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. /asional 7 5nalgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan akti:itas se"ara bertahap dan benar. 1. Diagnosa no. 1 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin. 6 7 !eningkatan status gi*i. Kriteria hasil 7 a. erat badan dan tinggi badan ideal. b. !asien mematuhi dietnya ". Kadar gula darah dalam batas normal. d. 8idak ada tanda%tandahiperglikemia9hipoglikemia. 6; 7 !engelolaan nutrisi 5"ti:ity 7 a. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. /asional 7 ntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. b. 5njurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. /asional 7 Kepatuhan terhadap diet dapat men"egah komplikasi terjadinya hipoglikemia9hiperglikemia. ". 8imbang berat badan setiap seminggu sekali. /asional 7 Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). d. ;dentifikasi perubahan pola makan. /asional 7 Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. e. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.


/asional 7 !emberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat memper"epat penurunan gula darah dan men"egah komplikasi. +. Diagnosa no. + !otensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. 8ujuan 7 8idak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria

6; 7 pen"apaian "itra tubuh 5"ti:ity 7 a. Kaji perasaan9persepsi

pasien

tentang perubahan

gambaran diri

berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi se"ara normal. /asional 7 Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. b. akukan pendekatan dan bina hubungan saling per"aya dengan pasien. /asional 7 Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. ". 8unjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. /asional 7 !asien akan merasa dirinya di hargai. d. antu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. /asional 7 dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. e. eri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. /asional 7 ntuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal f. eri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam pera4atan diri dan hargai peme"ahan masalah yang konstruktif dari pasien. /asional 7 ntuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien F. Diagnosa. F Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. 8ujuan 7 Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. Kriteria hasil 7 a. !asien mudah tidur dalam 4aktu =0 A 10 menit. b. !asien tenang dan 4ajah segar. ". !asien mengungkapkan dapat beristirahat dengan "ukup. /en"ana tindakan 7 a. iptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. /asional 7 ingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur9istirahat. b. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. /asional 7 mengetahui perubahan dari hal%hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. ". Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti "emas, efek obat%obatan dan suasana ramai. /asional 7 Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.


d. 5njurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi /asional 7 !engantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa n yeri. e. Kaji tanda%tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. /asional 7 ntuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

DA)(AR PUS(AKA

Doenges, Moorhouse  Geisser, '$$$, Rencana Asuhan Keperawatan, -G, Cakarta. Godam. (200). Diabetes Mellitus. Cakarta7 -G


&melt*er, &.  are, .G. (2002). "uku A$ar Keperawatan Medikal "edah "runner & Suddarth. ?olume 2. Cakarta7 uku Kedokteran -G #idjaja, /afelina. (200$). Penyakit Kronis. Cakarta7 ee Media ;ndonesia


Lp Ulkus Diabetikum

Recommend Documents