1
BAB 1 PENDAHULUAN
Tulang adalah organ dan lokasi yang sering mengalami metastasis kanker dan menyebabkan morbiditas yang besar, khususnya dari kanker payudara dan kanker prostat karena prevalensinya yang tinggi. Pada pemeriksaan otopsi, ± 70% dari pasien yang meninggal akibat kedua kanker tersebut terbukti juga telah mengalami Metastatic mengalami Metastatic Bone Disease ( Disease ( MBD). MBD). Karsinoma tiroid, ginjal dan bronkus juga sering mengalami metastasis ke tulang, dengan insiden pada pemeriksaan otopsi 30%-40%. Tumor dari saluran pencernaan dilaporkan jarang (±10%) mengalami metastasis ke tulang. Tulang-tulang yang paling sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal dan tengkorak. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut. Metastasis tulang dapat memberikan gambaran radiologis berupa osteolitik, osteoblastik, atau gabungan dari keduanya (campuran). Metastasis tulang mungkin tidak memberikan tanda dan gejala dalam jangka waktu yang lama. lama . Ketika hal itu terjadi, tanda dan gejala yang umumnya u mumnya muncul adalah nyeri tulang dan sering ditemukan adanya fraktur patologis. Metastasis kanker ke tulang secara langsung membatasi fungsi skeletal, sehingga menyebabkan penurunan kualitas hidup dan bahkan kematian yang hampir seluruhnya diakibatkan oleh komplikasinya. Prognosis metastasis tulang
2
tergantung pada lokasi kanker primernya, yang mana kanker payudara dan kanker prostat mempunyai kelangsungan hidup yang dapat diukur dalam hitungan tahun sedangkan kanker paru-paru kelangsungan hidupnya rata-rata hanya dengan hitungan bulan. Saat ini Metastatic Bone Disease (MBD) menjadi isu penting pada bidang ortopedi dan traumatologi seperti halnya pada center onkologi. Berdasarkan pedoman dari British Orthopedic Association (BOA), diperkirakan setiap tahunnya di Inggris terdapat 20.000 kasus, dengan ± 9.000 kasus berhubungan dengan kanker payudara. Oleh karena itu, melalui referat ini Metastatic Bone Disease (MBD) akan dijelaskan secara rinci.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Metastasis tulang adalah suatu kondisi di mana sel kanker telah berpindah dari daerah asal dan menetap pada tulang manapun di tubuh sehingga terbentuk tumor baru. Kondisi ini berbeda dari jenis kanker lain yang bermula pada tulang. Tulang merupakan salah satu bagian tubuh yang dapat terkena metastasis, selain hati dan paru-paru. 2.2 Epidemiologi
Sekitar 1,2 juta pasien menderita kanker setiap tahunnya di Amerika Serikat, dari jumlah tersebut sekitar 600 ribu orang mengalami metastasis ke tulang. Sebagai perbandingan, hanya sekitar 2.700 pasien menderita sarcoma tulang setiap tahun. Kisaran usia pasien dangan sarcoma berbeda dengan pasien yang menderita metastasis kanker ke tulang. Kebanyakan pasien dengan metastasis ke tulang berusia diatas 50 tahun, sementara kebanyakan penderita sarcoma merupakan orang dewasa muda dengan usia dibawah 30 tahun. 2.3 Klasifikasi
Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa yang ditimbulkan yaitu: 1. Tipe Osteolitik , dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah (rapuh). Metastase
4
litik memberikan gambaran destruksi tulang dengan radiolusensi yang berbatas tegas tanpa pinggir yang sklerotik, bentuk bervariasi, ukuran beberapa mm sampai beberapa cm, jumlah bervariasi. Pada tulang panjang, metastase biasanya timbul pada medula dan pada saat membesar akan menghancurkan korteks. Gambaran litik ini memberikan bayangan radiolusen pada tulang. 2. Tipe Osteoblastik (Sklerotik) , yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast. Metastase sklerotik gambarannya radioopak berbatas tidak tegas (irreguler) yang mengalami peningkatan densitas dengan ukuran yang berbeda-beda, jumlahnya multipel. Biasanya ditemukan pada metastase dari tumor primer prostat, payudara dan jarang pada Ca kolon, paru dan pankreas. 3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik (Campuran). Pada tipe ini tampak gambaran kedua-duanya. 2.4 Etiologi
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang, antara lain: 1. Karsinoma Mammae: Kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kiraa 10% osteoblastik, dan 10% campuran. 2. Karsinoma Prostat: Kira-kira 50% dari jumlah kasus. Hampir semua jenis osteoblastik.
5
3. Karsinoma Paru: Kira-kira 1/3 dari jumlah kasus. Hampir semua jenis osteolitik. 4. Karsinoma Ginjal: Sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer. Jenisnya adalah osteolitik. 2.5 Patofisiologi
Penyebaran sel kanker primer terjadi melalui tiga mekanisme yaitu: 1. Ekspansi/perluasan langsung. 2. Mengikuti aliran darah balik vena. 3. Emboli tumor yang menyebar melalui sirkulasi darah dan limfe. Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer menjadi ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. 2.6 Gambaran Klinis 1. Nyeri tulang
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering dijumpai pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi
6
saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat. 2. Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang -kadang fraktur timbul sebelum gejala - gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang - tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra. 3. Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medula spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medula spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen. 4. Peninggian kadar kalsium dalam darah (Hiperkalsemia)
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran. 5. Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.
7
2.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Foto tulang Foto tulang atau pemeriksaan skeletal, memberikan informasi tentang penyebaran tumor pada tulang seperti ukuran dan bentuknya secara umum (pada umumnya jika sudah metastasis ditemukan lebih dari satu lesi). Pada foto tulang biasanya muncul gambaran berupa bintik hitam. Tetapi pada foto tulang biasanya tidak muncul kecuali jika telah terjadi kerusakan pada separuh jaringan pada tulang tersebut. 2. Bone Survey Bone
survey atau
pemeriksaan
tulang-tulang
secara
radiografik
konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik seperti vertebra dan ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang mengenai distal siku atau lutut. Bone survey dilakukan apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang. Manfaat bone survey adalah sebagai berikut:
Lokasi lesi lebih akurat apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ - organ tertentu.
Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
Jenis tulang yang terkena.
Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor.
3. CT-Scan
8
CT-Scan menghasilkan gambaran jaringan dan kontras yang sempurna. Destruksi tulang dan deposit sklerotik dapat terlihat, dan setiap perluasan metastase tulang pada jaringan juga dapat ditunjukkan. CT-Scan merupakan cara yang sesuai untuk mendiagnosis metastasis tulang belakang, namun tidak semua gambaran dari tulang belakang dapat terlihat. CT-Scan sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui foto polos tulang tetapi menunjukkan gejala-gejala adanya metastasis. Pada CT-Scan dapat terlihat gambaran osteolitik, osteoblastik maupun campuran. 4. MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) MRI mempunyai kelebihan dari CT-Scan dalam menghasilkan gambar. MRI dapat memberikan informasi adanya tumor dalam tulang dan ekspansi tumor ke dalam sendi atau ke jaringan lunak. Deteksi metastasis tulang oleh MRI tergantung dari intensitas MR pada jaringan dan sumsum tulang normal. 5. Scintigraphy ( Nuclear Medicine) Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Didapatkan bahwa lesi metastasis tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50%-70%. Pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan radiografi, sehingga adanya proses metastase pada tulang yang dini sekalipun dapat cepat terdeteksi. 2.8 Penatalaksanaan
9
1. Bisfosfonat Bisfosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bisfosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang. 2. Kemoterapi dan Terapi Hormonal Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena. Terapi hormon
digunakan
untuk
menghambat
aktivitas
hormon
dalam
mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resi ko terjadinya fraktur. 3. Radioterapi Radioterapi
berguna
untuk
menghilangkan
nyeri
dan
mengontrol
pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medula spinalis. 4. Pembedahan Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam
10
pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis. 5. Terapi Lainnya Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen
yang
menghambat
prostaglandin.
Pendekatan
non
medikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras. 2.9 Komplikasi
Metastase tulang dapat merusak dan memperlemah tulang, dan dapat pula mengganggu fungsi normal dari tulang tersebut. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi yang serius, kejadian ini disebut sebagai Skeletal-Related Events (SREs). Adapun komplikasi pada tulang yang dapat menyebabkan nyeri dan kelumpuhan, antara lain: 1. Fraktur tulang. Fraktur
dan
kerusakan
tulang
yang
diakibatkan
oleh
metastase,
penyembuhannya lebih lama daripada fraktur tulang yang normal. 2. Kerusakan jaringan saraf pada tulang belakang. Metastase tulang dapat merusak kolumna vertebra dan dapat menyebabkan kompresi pada jaringan saraf dalam tulang belakang. Tekanan tersebut dapat menyebabkan nyeri dan paralisis. Masalah ini disebabkan oleh
11
metastase tulang dimana terjadi terlalu banyak pelepasan kalsium dari tulang ke dalam darah. Hal ini disebut sebagai hiperkalsemia maligna. Dan apabila tidak diobati, hiperkalsemia ini dapat menjadi serius dan berakhir dengan koma. 2.10 Prognosis
Bauer (1995) telah membuat kriteria yang berguna untuk menilai prognosis:
Kriteria positif Bauer’s untuk survival Kemampuan survival pada 1 tahun adalah sebagai berikut: 1. Pasien dengan 4 atau 5 kriteria bauer’s, 50 persen masih hidup. 2. Pasien dengan 2 atau 3 kriteria bauer’s, 25 persen masih hidup. 3. Pasien dengan hanya 1 atau tidak ada kriteria, mayoritas bertahan selama kurang dari 6 bulan dan tidak ada yang hidup setelah 1 tahun.
12
BAB 3 KESIMPULAN
Tulang adalah organ dan lokasi yang sering mengalami metastasis kanker dan menyebabkan morbiditas yang besar. Tulang-tulang yang paling sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal dan tengkorak. Metastasis tulang dapat memberikan gambaran radiologis berupa osteolitik, osteoblastik, atau gabungan dari keduanya (campuran). Metastasis tulang mungkin tidak memberikan tanda dan gejala dalam jangka waktu yang lama. Ketika hal itu terjadi, tanda dan gejala yang umumnya muncul adalah nyeri tulang dan sering ditemukan adanya fraktur patologis. Selain tanda dan gejala klinis, metastasis tulang dapat didiagnosis dengan pemeriksaan radiologi seperti Foto Tulang, Bone Survey, CT-Scan, MRI dan Scintigraphy.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Ekayuda
I,.
Radiology
Diagnostic
ed.2.
Departement
Radiologi
FKUI.Jakarta.2005.(75-77) 2. Guyton & Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed 11. Jakarta: EGC 3. Sjamsuhidajat.R. dan Jong de wim,Buku Ajar Ilmu Bedah; Neoplasma ed.2.Jakarta.EGC.2004;(146-147) Bone
tumor.org.
The
web’s
most
comprehensive
Bone
Tumor
Resource.[online].2007 4. Skeletal
Complication
in
cancer
patient
[online]
from:URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm
2007.
Available
