GANGUAN MENELAN A. DEFI DEFINI NISI SI Abnormal fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan dengan defisit struktur atau fungsi orak, faring, atau esofagus(3) atau kondisi ketika individu mengalami penurunan kemampuan untuk meloloskan cairan dan / atau makanan padat dari mulut ke dalam lambung secara sadar (2). B. BATASAN BATASAN KARAKTERI KARAKTERISTIK STIK Menurut Nanda Gangguan fase esofagus : •
Abnormalitas pada fase esofagus pada pemeriksaan menelan (3)
•
Pernafasan bau asam(3)
•
Bruksisme(3)
•
Nyeri uluhati(3)
•
Hematemesis(3)
•
Hiperekstensi kepala (mis. ; membungkuk pada saat atau setelah makan) (3)
•
Bangun malam karena mimpu buruk (3)
•
Batuk malam hari (3)
•
Terlihat bukti kesulitan menelan (mis. ; statis makanan pada rongga mulut, batuk / tersedak) (3)
•
Odinofagia(3)
•
Regurgitasi isi lambung (sendawa bawah) (3)
•
Menelan berulang(3)
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION | DOMAIN NUTRISI
DOMAIN NUTRISI
•
Keluhan "ada yang menyangkut"(3)
•
Kegelisahan yang tidak jelas seputar waktu malam(3)
•
Pembatasan volume(3)
•
Muntah(3)
•
Muntahan di bantal(3)
Gangguan fase oral : •
Abnormalitas pada fase oral pada pemeriksaan menelan (3)
•
Tersendak sebelum menelan(3)
•
Batuk sebelum menelan(3)
•
Ngiler (3)
•
Makanan jatuh dari mulut (3)
•
Makanan terdorong keluar dari mulut(3)
•
Muntah sebelum menelan(3)
•
Ketidak mampuan membersihkan rongga mulut(3)
•
Masuknya bonus terlalu dini(3)
•
Bibir tidak tertutup rapat (3)
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
•
Kurang mengunyah(3)
•
Kurang kerja lidah untuk membentuk bolus(3)
•
Makan lama dengan konsumsi sedikit(3)
•
Refluks nasal(3)
•
Piecemeal deglutition(3)
•
Makanan terkumpul di sulkus lateral(3)
•
Sialorea(3)
•
Pembentukan bolus terlalu lambat(3)
•
Kelemahan menghisap yang mengakibatkan ketidakcukupan mengatup puting(3)
Gangguan fase faring •
Abnormalitas pada fase faring pada pemeriksaan menelan (3)
•
Gangguan posisi kepala(3)
•
Tersendak (3)
•
Batuk (3)
•
Keterlambatan menelan (3)
•
Menolak makan(3)
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
•
Muntah(3)
•
Suara seperti kumur (3)
•
Ketidakadekuatan elevasi laring(3)
•
Menelan berkali-kali(3)
•
Refluks nasal(3)
•
Infeksi paru berulang(3)
Demam yang tidak jelas penyebabnya(3) Menurut Lynda Juall Mayor (harus ada) Tanda – tanda kesulitan menelan yang teramati atau statis makanan dalam rongga mulut(2) Minor (Mungkin ada) Batuk (2) • •
•
Tersedak (2)
Apraksia (ideasional, konstruksional, atau visual)(2) Menurut NIC NOC (tidak ditemukan) Menurut NDO Data Subjektif Data mayor Data minor Data Objektif Data mayor Data minor
•
C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
Menurut Nanda 1. Defisit kongenital ; •
Masalah perilaku makan(3)
•
Gangguan dengan hipotonia signifikan(3)
•
Penyakit jantung konginental(3)
•
Gagal bertubuh(3)
•
Riwayat makan dengan slang(3)
•
Obstruksi mekanis (mis. ; edema, slang trakeostomi, tumor) (3)
•
Gangguan neuromuskular (mis. ; penurunan atau hilangnya refleks muntah, penurunan kekuatan atau ekskursi otot yang terlibat dalam mastikasi, gangguan persepsi, paralisis fasial) (3)
•
Malnutrisi energi-protein (3)
•
Gangguan pernafasan(3)
•
Anomali saluran napas atas(3)
2. Masalah neurologis •
Akalasia(3)
•
Defek anomatik didapat(3)
•
Paralisis serebral (3)
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
•
Gangguan saraf kranial(3)
•
Keterlambatan perkembangan(3)
•
Defek esofagus(3)
•
Abnormalitas orofaring(3)
•
Prematuritas(3)
•
Penyakit refluks gastroesofagus(3)
•
Abnormalitas faring(3)
•
Defek laring(3)
•
Defek nasal(3)
•
Defek rongga nasofaring(3)
•
Defek trakea (3)
•
Trauma(3)
•
Cedera kepala traumatik (3)
•
Anomali jalan nafas atas (3)
Menurut Lynda Juall 1. Patofisiologis •
Berhubungan dengan menurunnya / tidak adanya refleks menelan, kesulitan megunyah, atau Penurunan sensasi sekunder akibat : NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
•
−
Gangguan neurologis / neuro muskular
−
Serebral palsi
−
Distrofi otot
−
Miastenia gravis
−
Sindrom guillain-barre
−
Penyakit neoplastik (penyakit yang mempengaruhi otak / batang otak )
−
Cedera serebrovaskular (CVA)
−
Kerusakan pada hemisfer kanan dan kiri otak
−
Kerusakan pada saraf kranial V, VII, IX, X, atau XI
−
Botulisme
−
Poliomielitis
−
Penyakit parkinson
−
Sklerosis amiootrofik lateral
Berhubungn dengan tumor trakeoesofagus, edema
2. Terkait pengobatan
B/d bedah rekronstruksi mulut, kerongkongan, rahang, dan hidung
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
B/d menurunnya kesadaran. Sekunder akibat anestesia B/d obstruksi mekanis sekunder akibat slang trakeostomi B/d esofagitis sekunder akibat radioterapi 3. Situasional (personal , lingkungan)
B/d perubahan tingkat kesadaran B/d kelemahan B/d terbatasnya kewaspadaan, distraktibilitas B/d iritasi pada rongga orofaring B/d penurunan saliva Menurut NIC NOC (tidak ditemukan) Menurut NDO 1. Faktor 2. Faktor 3. Faktor
NURSING CARE PLAN : GANGGUAN MENELAN ( NANDA, Gangguan menelan (00103) Domain 2 Nutrisi Kelas 1 Makan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ganguan menelan berhubungan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) Setelah diberikan asuhan
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
INTERVENSI (NIC)
Observasi
RASIONAL
DOMAIN NUTRISI
dengan ; Xxxx xxxx Yang ditandai dengan : Data subjektif ; xxxx Data objektif ; Abnormalitas pada fase esofagus pada pemeriksaan menelan(3) Pernafasan bau asam(3) Bruksisme(3) Nyeri uluhati(3) Hematemesis(3) Hiperekstensi kepala (mis. ; membungkuk pada saat atau setelah makan) (3) Bangun malam karena mimpu buruk (3) Batuk malam hari(3) Terlihat bukti kesulitan menelan (mis. ; statis makanan pada rongga mulut, batuk / tersedak) (3) Odinofagia(3) Regurgitasi isi lambung (sendawa bawah) (3) Menelan berulang(3) Keluhan "ada yang menyangkut"(3) Kegelisahan yang tidak jelas seputar waktu malam(3)
keperawatan selama ...... x ...... jam diharapkan gangguan menelan teratasi dengan kriteria hasil : Subjektif ; xxxx xxxx Objektif ; xxxx xxxx
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
1. Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan menguyah dan menelan(4) Nursing treatment 2. Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang selama makan(4) Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap selama makan, bila diperlukan(4) 3. Ubah posisi pasien semi fowler atau fowler tinggi untuk memudahkan menelan ; biarkan pasien pada posisi ini selama 30 menit setelah makan untuk mencegah aspirasi(4) 4. Letakkan makanan pada bagian mulut yang tidak bermasalah untuk memudahkan menelan(4) 5. Ketika memberi makan pasien, gunakan spuit jika perlu, untuk memudahkan menelan(4) 6. Manajemen nutrisi (NIC) : anjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu yang sesuai atau melakukan perawatan gigi(4) Education xxx
DOMAIN NUTRISI
Pembatasan volume(3) Muntah(3) Muntahan di bantal(3) Abnormalitas pada fase oral pada pemeriksaan menelan(3) Tersendak sebelum menelan(3) Batuk sebelum menelan(3) Ngiler (3) Makanan jatuh dari mulut(3) Makanan terdorong keluar dari mulut(3) Muntah sebelum menelan(3) Ketidak mampuan membersihkan rongga mulut(3) Masuknya bonus terlalu dini(3) Bibir tidak tertutup rapat(3) Kurang mengunyah(3) Kurang kerja lidah untuk membentuk bolus(3) Makan lama dengan konsumsi sedikit(3) Refluks nasal(3) Piecemeal deglutition(3) Makanan terkumpul di sulkus lateral(3) Sialorea(3) Pembentukan bolus terlalu lambat(3) Kelemahan menghisap yang mengakibatkan ketidakcukupan NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
Colaboration 7. Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi(4)
DOMAIN NUTRISI
mengatup puting(3) Abnormalitas pada fase faring pada pemeriksaan menelan(3) Gangguan posisi kepala(3) Tersendak (3) Batuk (3) Keterlambatan menelan(3) Menolak makan(3) Muntah(3) Suara seperti kumur (3) Ketidakadekuatan elevasi laring (3) Menelan berkali-kali(3) Refluks nasal(3) Infeksi paru berulang (3) Demam yang tidak jelas penyebabnya(3) Batuk (2) Tersedak (2) Apraksia (ideasional, konstruksional, atau visual)(2) Tanda – tanda kesulitan menelan yang teramati atau statis makanan dalam rongga mulut(2) Daftar Pustaka : Label Diagnosa -
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
: NANDA 2012-2013 hal. 255 - 256 Diagnosa keperawatan Lynda Juall Carpenito ed.9 hal. 730 – 737 : :
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
DOMAIN NUTRISI
DAFTAR PUSTAKA
1. Doengoes, Marilnn E, Mary Frances Moor House. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien. Jakarta : EGC 2. Juall, Lynda.dan Carpenito Moyet.2009. Diagnosis Keperawatan ; aplikasi pada praktek klinis ed. 9. Jakarta : EGC 3. NANDA International. 2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta EGC 4. Wilkinson,Judith M. dan Nancy R. Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 9 ; diagnosa NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC
NURSING DEVELOPMENT ORGANIZATION
