PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM ANTAM MEDIKA NOMOR
Tindakan
Nama
:
Jabatan
Disiapkan
Diperiksa
Disetujui
dr. Syafaruddin Balha, MM
Direktur Utama
Tandatangan
Tanggal
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU ANTAM MEDIKA NOMOR : TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO MENIMBANG
MENGINGAT
: a. Bahwa terdapat 5 isu global tentang keselamtan rumah sakit yaitu keselamatan pasien, keselamatan pegawai, keselamatan bangunan dan peralatan rumah Sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan pasien dan pegawai, keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan bias berdampak terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung rumah sakit, serta keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan pelayanan rumah sakit. b. Bahwa RSU Antam Medika senantiasa berupaya menjaga keselamatan rumah sakit secra komprehensif dan terintegrasi dengan menerepkan manajemen risiko, mengacu kepada peraturan perundangan yang berlaku secara nasional. c. Bahwa seubungan dengan pernyataan pada butir a, b, tersebut diatas, maka perlu adanya pedoman manajemen risiko yang ditetapkan dengan peraturan direktur RSU Antam Medika : a. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan b. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/ Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit e. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety ) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI tahun 2008 f. Keputusan Direktur Utama RSU Antam Medika Nomor : Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
MEMUTUSKAN MENETAPKAN PERTAMA
:
KEDUA
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ANTAM MEDIKATENTANG PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO Pedoman Manajemen Risiko sebagaimana dimaksud tercantum dalam lampiran keputusan ini
2
KETIGA
:
KEEMPAT
:
Pedoman Manajemen risiko ini merupakan acuan bagi pimpinan semua unit kerja dan manajerial serta seluruh pegawai RSU Antam Medika dalam mengelola semua risiko di rumah sakit secara komprehensif dan terintegrasi. Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan ditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
Ditetapkan di Pada tanggal
: Jakarta : Jakarta
2016
dr. Syafaruddin Balha, MM Direktur Utama Rumah Sakit Umum Antam Medika
3
Lampiran Keputusan Direktur RSU Antam Medika Nomor :
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO I.
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi. Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan insiden.Karena itu RSU Antam Medika perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin. B. TUJUAN Sebagai Acuan dalam melaksanakan manajemen risiko di RSU Antam Medika C. SASARAN 1. Tersedianya pedoman manajemen risiko 2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada semua pimpinan unit kerja dan manajerial serta pegawai RSU Antam Medika. D. RUANG LINGKUP a. Risiko terhadap pasien terkait perawatan b. Risiko terhadap staf medis c. Risiko terhadap sarana prasaranafasilitas / asset Rumah Sakit d. Risiko terhadap keuangan e. Risiko-risiko lain II.
PENGERTIAN • Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi, 4
untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan rumah sakit melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset rumah sakit, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian dan pencegahan. • Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan secara Langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan. •
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
• Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan Potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang Memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan. III.
ELEMEN KUNCI a. Tujuan Tujuan desain program manajemen risiko adalah
:
· Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki perawatan Kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien. · Untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil, Melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien. · Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat kehilangan Karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan Perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman. b. Kewenangan PT Medika Yakespen Utama selaku pemilik rumah sakit umum antam medika
:
1. Memiliki tanggung jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. PT. Medika Yakespen Utama mendelegasikan kewenangan kepada direktur utama RSU. Antam Medika untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas. 2. Direktur Utama RSU Antam Medika menugaskan kepada tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen risiko masuk dalam struktur PMKP.
5
3. Satuan tugas manajemen risiko bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan manajemen resiko dengan direktur utama, semua anggota staf medis, semua pegawai dengan pihak luar rumah sakit. c. Koordinasi Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan rumah sakit yang sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, rumah sakit harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua satuan kerja struktural dan fungsional rumah sakit serta fungsi lain di dalam dan di luar rumah sakit. Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan orangorang kunci dalam organisasi: •
Direktur dan para pemimpin unit layanan dirumah sakit berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen risiko. Pimpinan unit kesehatan perorangan (UKP) berfungsi sebagai penghubung antara program manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukan clinical appointment staf medis, kredensial, clinical privillage, dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
•
Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko, termasuk meyakinkan dan menetapkan batas nilai asuransi, mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja analisis keuangan rumah sakit.
•
Bagian Umum, dan kepegawaian bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.
•
Ketua K3RS memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.
d. Tanggung jawab Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Direktur Utama. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial
klaim dan
mengendalikan
kerugian
(loss
control),
dengan
cara
mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim
6
dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya. 1. Tugas satuan tugas manajemen resiko a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut : • Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien. • Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasidengan unit layanan terkait seperti : Manajemen Mutu, Kepelayanan, staf medis, control infeksi • Mengembangkan statistic dan laporan kualitataif, trend, dan pola manajemen resiko • Mengembangkan aturan dan prosedur diarea yang rentan terjadi resiko seperti informed consent, kerahasian, dan penanganana kejadian sentinel. 2. Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam bagian : a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan b. Manajemen klaim c. Pembiayaan resiko d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan e. Pelaksanaan manajemen resiko f.
Etika
Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk menetapkan tujuan Rumah Sakit. IV.
TUJUAN Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu perawatan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian. Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan
:
1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien, dan lainnya. 2. Review Kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain 3. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan perawatan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan
7
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian 5. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu perawatan pasien dan layanan yang terkait 6. Mengatur program pendidikan manajemen risiko untuk membangun kesadaran tentang isu-isu pengelolaan risiko dan praktek-praktek yang aman. V.
RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan. Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan. Ruang lingkup Manajemen Resiko : a. Terkait dengan pelayanan pasien •
Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
•
Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
•
Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
•
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan.
•
Pasien diberitahu tentang risiko
•
Pengobatan yang nondiskriminatif.
b. Terkait dengan staf medis •
Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis
•
Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
•
Apakah pasien dikelola dengan benar
•
Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih
c. Terkait dengan karyawan •
Menjaga lingkungan yang aman
•
Kebijakan kesehatan pegawai
•
Mengurangi risiko penyakit akibat pekerjaan
d. Terkait dengan property •
Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
•
Catatan rekam medik pasien non-elektronik atau elektronik, catatan bisnis dan catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
•
Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian 8
e. Risiko lain-lain •
Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,manajemen limbah.
• VI.
Risiko terkait hukum dan peraturan
PROSES MANAJEMEN RISIKO Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan harus diidentifikasi.. Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu: 1. Tetapkan konteks. 2. Identifikasi risiko. 3. Analisis risiko.
Assesmen Risiko
4. Evaluasi risiko. 5. Kelola risiko.
Program manajemen resiko menggunakan 5 tahap proses yaitu
:
1. Tetapkan Konteks Pada Tahapan ini •
:
Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah sakit dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
9
•
Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan dimana proses manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumber daya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara. Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen risiko secara mendalam, harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinik spesifik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek. 2. Identifikasi Risiko Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sitem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien. Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada dibawah control organisasi manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat rumah sakit, unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal
dan
eksternal
yang
dapat
menimbulkan
ancaman.
Identifikasi
risiko
memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut: 1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian; 2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal / eksternal; 3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah Sakit atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit. 4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya dan insiden yang terjadi. 5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif. Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti: 10
•
Daftar Keluhan pasien
•
Hasil survei kepuasan
•
Diskusi dengan manajer serta staf dan mitra kerja
•
Laporan insiden
3. Analisis Risiko Tahap Analisis dilakukan setelah identifikasi. Organisasi manajemen risiko harus melakukan Analisa secara sistematis terhadap sistem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan dan semua unit kerja, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk membantu evaluasi dan perawatan. Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi. Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden. Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan konsekuensi. Lihat table kategori dan matriks penilaian risiko Risk Grading Matrix Probabilitas/ Frekuensi Kejadian Level
Frekuensi
Kejadian Aktual
1
Sangat Jarang
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2
Jarang
Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3
Mungkin
Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4
Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5
Sangat Sering
Terjadi dalam minggu/ bulan
Dampak Klinis Untuk Keselamatan dan Keamanan Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity Level 1
Deskripsi
Contoh Deskripsi
Tidak Signifikan
Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil
( Insignificant )
11
2
Ringan ( Minor )
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang
3
Sedang ( Moderate )
Berkurangnya fungsi motoric / sensorik/ psikologis atau intelektual secara semipermanen/ reversible/ tidak berhubungan dengan penyakit setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4
Berat ( Major )
Cidera Luas kehilangan fungsi utama permanen (motoric, sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversible/ tidak berhubungan dengan penyakit. Kerugian keuangan besar
5
Katastropik
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.
(Catastrophic )
Dampak Klinis Fasilitas Rumah Sakit Level
Deskripsi
Cedera Pasien
Pelayanan Operasional
Biaya / Keuangan
Publikasi
Reputasi
1
Insignificant
Tidak ada cedera
Terhenti > 1 jam
Kerugian kecil
Rumor
Rumor
2
Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Terhenti > 8 jam
Kerugian lebih dari 0,1% anggaran
Media Lokal Waktu singkat
Dampak kecil terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat
3
Moderate
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik
Terhenti > 1 hari
Kerugian > 0,25% anggaran
Media lokal Waktu lama
Dampak bermakna terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat
4
Major
Cedera luas/ kehilangan fungsi utama permanen
Terhenti > 1 minggu
Kerugian > 0,5% anggaran
Media Nasional < 3 hari
Dampak Serius terhadap moril karywan dan kepercayaan masyarakat
5
Catastrophic
Kematian
Terhenti permanen
Kerugian > 1 % anggaran
Media nasional > 3 hari
Masalah berat bagi perusahaan
12
Risk Grading Matrix Frekuensi / likehood
Potencial Consequences Insignificant 1
Minor 2
Moderate 3
Major 4
Cathastropic 5
Sangat Sering Terjadi (Tiap Minggu/ bulan ) 5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Sering Terjadi (beberapa Kali / Tahun) 4
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Mungkin Terjadi (1-2 tahun sekali) 3
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Jarang Terjadi (2-5 tahun sekali) 2
Low
Low
Moderat
High
Extreme
Sangat Jarang Terjadi (>5 tahun sekali ) 1
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko Level bands
Extreme (Sangat Tinggi )
High (Tinggi)
Moderate (Sedang)
Low (Rendah )
Tindakan
Risiko Ekstrim Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail Membutuhkan tindakan segera Perhatian sampai ke tingkat Komisaris Risiko Tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail Membutuhkan tindakan segera Perhatian sampai Direktur Utama dan Medis Risiko Sedang Dilakukan RCA sampai dengan 2 mginggu Menilai dampak terhadap biaya dan tata kelola Risiko Diselesaikan dengan prosedur rutin bila perlu dengan prosedur yang baru Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur terkait Risiko Rendah Dilakukan RCA sampai dengan 1 minggu Diselesaikan dengan prosedur rutin Perhatian sampai Direktur terkait dan diselesaikan oleh Manajer terkait 13
4. Evaluasi dan Ranking Risiko Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk dikembangkan. dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftarprioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima rumah sakit.Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko diterima rumah sakit, maka harus berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan persyaratan hukum. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
5. Pengelolaan Risiko Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua pendekatan dasar
:
1. Mengendalikan Risiko ( Risk Control) Risiko sedapat mungkin di hindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko dengan metode berikut. •
Menghindari Risiko ( Risk Avoidance ) Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan cara: a. Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya untuk sementara b. Meninjau kembali risiko yang terlanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
•
Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara : a. Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
14
b. Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara pembiayaan risiko ( risk financing ) meliputi pemindahan risiko ( risk transfer ) melalui pembelian asuransi 2. Menanggung Risiko ( Risk Retention ) Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional rumah sakit dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya
VII.
PEMANTAUAN DAN TINJAUAN Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan / perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkat nasional. Pemimpin unit layanan informasi secara sistematis harus menyusun prioritas resiko menurut kaparahan resiko (sesuai warna / bands resiko) Tujuan untuk memantau adalah
:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang diprioritaskan untuk membuatrencana tindakan terhadaprisikoyang signifikan dan moderat. 2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit kerja. 3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari kegiatan rumah sakit, serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.
VIII.
SISTEM PELAPORAN INSIDEN Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS No 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
15
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah langkah yang akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut. Tujuan umum laporan insiden (KKP RS), Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tujuan khusus laporan insiden (KKP Rumah Sakit) 1. Rumah Sakit ( Internal ) a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di rumah sakit b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalahnya. c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 2. KKP Rumah Sakit ( Eksternal ) a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis. • Laporan insiden RS (internal)
:
Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. • Laporan insiden keselamatan pasien eksternal : Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya. Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut: 1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) : a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri) b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah. d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya. 2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 16
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar kepasien, tetapi tidak timbul cedera. 4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Tipe Insiden
:
1. Administrasi Klinik 2. Proses / Prosedur klinis 3. Dokumentasi 4. Proses medikasi, cairan infus 5. Infeksi Nosokomial 6. Darah / Produk Darah 7. Gizi/ Nutrisi 8. Oksigen 9. Alat medis 10. Perilaku pasien 11. Pasien jatuh 12. Pasien kecelakaan 13. Infrastruktur / sarana/ bangunan 14. Sumber daya / manajemen 15. laboratorium IX.
INVESTIGASI INSIDEN Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden denganmencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka. Investigasi insiden terdiri dari
:
a. Investigasi Sederhana Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau, Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana: 1. Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara). 2. Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why : • Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien. • Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi \ penyebab langsung (underlying cause). 3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan 17
4. Tindakan yang akan dilakukan : tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis Dilakukan oleh Tim K3RS atau Tim Keselamatan pasien bila pita / bands berwarna kuning atau merah dengan perhatian dari direktur utama sampai komisaris. RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi factor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan Karena dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan untuk hal-hal yg berisiko tinggi, seperti: •
Apa yang terjadi (aktual)
•
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
•
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahagar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?)
•
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan pasien? (melalui pengukuran)
Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah : 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi. 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi •
Observasi
•
Dokumentasi
•
Interview
:
4. Petakan Kronologi kejadian •
Narative Chronology
•
Timeline
•
Tabular Timeline
•
Time Person Grid
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) •
Brainstroming
•
Brainwriting
6. Analisis Information •
5 why
•
Analisa perubahan
•
Analisa penghalang 18
•
Fishbone / Analisa tulang ikan
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement X.
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi tiap 1 (satu) bulan sekali dan evaluasi program manajemen resiko ditinjau 1 (satu) tahun sekali yang dihadiri oleh Direktur , Tim K3 RSU Antam Medika, Tim Keselamatan pasien dan Manajer terkait yang memiliki Unit atau Instalasi yang berisiko , Manajer Sumber Daya Manusia dan General Affair serta unit dan instalasi terkait dengan manajemen fasilitas dan keselamatan di RSU Antam Medika.
Direktur RSU Antam Medika
dr. Syafaruddin Balha,MM
19
