Presentasi Kasus Demam Tifoid

Presentasi Kasus Demam Tifoid

F.

G.

Riwayat Keluarga No. Tgl lahir 1

Jenis Kelamin 23 23-09-2004 ♀

2

22 22-01-2006

♂

H i d up

Abortus

+

Lahir mati -

+

-

-

-

Ma t i Ket. (sebab) Kesehatan -

-

Data Keluarga Perkawinan keUmur saat menikah Keadaan kesehatan

Ayah 1 30 baik

Ib u 1 25 Baik

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit tertentu. Sekarang tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 24 Desember 2010

PEMERIKSAAN UMUM • • •

Kead Keadaa aann umum mum : tam tampak pak saki sakitt seda sedang ng Kesadaran : compos mentis Tanda vital : : 124x / menit  Frekuensi nadi : 120 / 80 mmHg  Tekanan darah  Frekuensi napas : 24x / menit  Suhu tubuh : 37,1 C

DATA ANTROPOMETRI    

Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas

: 44 kg : 110 cm : 54 cm : 29 cm

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika

Jam : 10.00


IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Na Umur : 6 t a h u n 3 bu l a n Al a m a t : Jl.cimpaeun RT 04/05 no.03 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : I sl a m Tang Tangga gall masu masukk RS SM : 24 Dese Desemb mber er 201 20100

RIWAYAT PENYAKIT

K e l uh a n U t a m a

: panas tinggi sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan utama panas tinggi sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas timbul mendadak tinggi hingga 39º C, bersifat naik turun dan panas mulai meninggi ketika sore menjelang malam hari, panas tidak disert disertai ai kejan kejang. g. Saat Saat pana panass pasie pasienn semp sempat at meng menggig gigil, il, meng mengiga igauu dan dan tidak tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien sudah sempat dibawa ke dokter dan diberi obat puyer penurun panas namun belum ada perbaikan dan panas kembali meninggi. Pasien tidak mengeluh nyeri sendi, tidak ada mimisan ataupun gusi berdarah dan tidak timbul bintik merah pada kulit. Pasien juga kadang-kadang batuk berdahak sejak sakit tetapi tidak ada darah namun disertai sedikit sesak napas. Hari Hari pertama pertama panas, panas, pasien pasien mengeluh mengeluh mual, mual, nyeri nyeri pada pada ulu hati dan ada muntah 1 kali, cair, ada sisa makanan, ada lendir, tidak ada darah, kira-kira sebanyak ½ gelas aqua (±100 cc). Pasien juga mengeluh belum BAB ± 3 hari SMRS.BAK normal. Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. sebelumnya. Di keluarga keluarga dan lingkungan keluarga pasien tidak ada yang menderita demam berdarah ataupun mengalami sakit serupa. Riwa Riwaya yatt maka makann

: Sebe Sebelum lum sakit sakit pasi pasien en maka makann ban banya yakk 3 kali kali seha sehari ri atau atau lebih, porsi cukup dan bervariasi. Kadang-kadang pasien suka suka jajan jajan makanan makanan dan minuman minuman di luar rumah, rumah, seperti burger dan chiki-chikian. Namun, saat sakit nafsu makan pasien berkurang.



Riwa Riwaya yatt BAB BAB

: Seb Sebel elum um saki sakitt BAB BAB pasi pasien en lanc lancar ar,, ter terat atur ur 1x seha sehari ri,, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, darah (-), lendir (-). Saat sakit pasien mengeluh susah BAB.

Riwa Riwaya yatt BAK BAK

: Lan Lanca car, r, bany banyak ak,, kun kunin ing, g, tida tidakk nye nyeri ri sewa sewakt ktuu BAK BAK..

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Ada riwayat alergi terhadap debu, dingin. Biasanya berupa bersin-bersin dan sesak pada dada. Dan pada umur < 1 tahun alergi terhadap susu sapi.  Ada riwayat asma  Ada riwayat penyakit flek paru dan sudah dilakukan pengobatan selama 6 bulan  Tidak ada riwayat kejang 

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A.

Riwayat Ke Kehamila ilan da dan Ke Kelah lahiran ran Pasi Pasien en dikan dikandu dung ng cuku cukupp bu bulan lan dan sesu sesuai ai masa masa keha kehamil milan an.. Ibu Ibu pasie pasienn memeriksakan kehamilannya secara teratur selama hamil. Ibu pasien tidak memiliki keluhan yang berarti. Pasien dilahirkan di klinik di Bantu oleh dokter. Lahir spontan, langsung menangis, pergerakan aktif dan tidak ada cacat fisik maupun trauma lahir. Berat badan lahir 3600 gr, panjang badan lahir 51 cm. Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik. B. Riwayat Riwayat Pertumbuhan Pertumbuhan dan perkemba perkembangan ngan Riwayat Pertumbuhan Menurut ibu pasien pertambahan berat badan dan tinggi badan pasien terus meningkat sampai sekarang. Penimbangan berat dan panjang badan pada masa bayi dilakukan pada waktu akan melakukan imunisasi di RS oleh dokter spesialis anak hingga berumur 3 tahun. KMS pasien sudah hilang.

    

Riwayat Perkembangan Mengangkat kepala Tengkurap dan berbalik Pertumbuhan gigi pertama D ud u k Merangkak

: 4 bu l a n : 6 bu l a n : 7 bu l a n : 8 bu l a n : 9 bu l a n



Berdiri sendiri : 10 bulan Berjalan : 11 bulan Berbicara : 12 bulan Kesan: Riwayat tumbuh kembang baik

  

C. Riwaya Riwayatt Imunisas Imunisasii Dasar Dasar  Hepa Hepati titi tiss B : 3 kal kalii  BCG : 1 kali  DPT : 3 kali  Polio : 4 kali  Campak : 1 kali Kesan: Riwayat imunisasi dasar baik D.

Riwayat Makanan 0 - 3 bulan lan : ASI ASI, > 3x seh sehari, ri, pas pasien ien min minum AS ASI sam sampai ter tertid tidur dan dan bergantian pada kedua payudara. 3 - 12 bu bula lann : ASI ASI diga digant ntii ole olehh sus susuu soy soyaa 3 kali kali seha sehari ri.. 12 - 24 bulan bulan : Susu Susu sapi sapi kaleng kaleng.. Makan Makanan an luna lunak, k, bub bubur ur nasi, nasi, hati ayam, sayuran, telur, 3 piring sehari. Sekali - kali pasien diberikan buah – buahan seperti pepaya dan pisang sekali sehari. 24 - sekaran sekarangg : Makan Makan biasa biasa nasi nasi padat padat dengan dengan lauk lauk ikan/d ikan/dagin agingg dan dan sayuran, 3 kali sehari, teratur, buah-buahan sekali sehari. Susu kaleng atau kemasan.

E.

Riwayat Pe Penyakit yang Pe Perna rnah Di Diderit rita Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Di a r e

-

Darah

-

O t i t is

-

Difteri

-

Radang paru

-

Morbili

-

Tuberkulosis Kejang

+ -

Parotitis Demam berdarah

-

Ginjal

-

Demam Typhoid

-

Jantung

-

Operasi

-

Cacingan

-

Ke c e l a k a a n

-

Alergi (biduran)

+

La i n – lai n

-



F.

G.

Riwayat Keluarga No. Tgl lahir 1

Jenis Kelamin 23 23-09-2004 ♀

2

22 22-01-2006

♂

H i d up

Abortus

+

Lahir mati -

+

-

-

-

Ma t i Ket. (sebab) Kesehatan -

-

Data Keluarga Perkawinan keUmur saat menikah Keadaan kesehatan

Ayah 1 30 baik

Ib u 1 25 Baik

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Di keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit tertentu. Sekarang tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 24 Desember 2010

PEMERIKSAAN UMUM • • •

Kead Keadaa aann umum mum : tam tampak pak saki sakitt seda sedang ng Kesadaran : compos mentis Tanda vital : : 124x / menit  Frekuensi nadi : 120 / 80 mmHg  Tekanan darah  Frekuensi napas : 24x / menit  Suhu tubuh : 37,1 C

DATA ANTROPOMETRI    

Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas

: 44 kg : 110 cm : 54 cm : 29 cm


Jam : 10.00


PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA   

 



Bentuk dan ukuran : normocephal Rambut dan kulit kepala : hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : palpebra superior tidak edema, mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak anemis, pupil bulat isokor, diameter 3mm, refleks cahaya +/+ Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret Hidung : bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Mulut : bentuk normal, bibir tidak kering, tidak ada sianosis, tidak keluar darah dari mulut, ditemukan adanya stomatitis, lidah kotor di bagian tengah, tepi lidah hiperemis, tidak ada tremor lidah

 

Tenggorokan Leher

: faring tidak hiperemis, tonsil T1 tenang : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar submandibula, supra-infra clavicula dan cervical tidak teraba

THORAX 

Paru - Insp Inspek eksi si

: perg perger erak akan an dada dada sime simetr tris is dala dalam m kead keadaa aann stat statis is dan dan dinamis, tidak terdapat retraksi intercostae dan suprasternal - Pal Palpa pasi si : ste stem m fre frem mitus itus kana kanann-ki kiri ri dan dan dep depan an-b -bel elak akan angg sam samaa kua kuatt - Perkusi Perkusi : sonor pada kedua lapang paru batas paru-hepar paru-hepar di ICS VI MCL dektra - Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-



Jantung - Insp Inspek eksi si - Pal Palpa pasi si - Perkusi

: iktu iktuss ko kord rdis is tida tidakk tamp tampak ak : iktu iktuss kor kordi diss ter terab abaa di di sela sela iga iga V mid midkl klav avik ikul ulaa kir kirii : redup, batas jantung kiri : sela iga V linea midclavicula sinistra



kanan : paras raster ternal a t as : sela iga II linea parasternal sinistra - Auskultasi Auskultasi : BJ I dan II murni, murmur murmur (-), Gallop Gallop (-) ABDOMEN

- Inspeksi - Palpasi

: tampak datar : hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae dextra, konsisitensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (+), lien tidak teraba, defans muskular (-)

- Perkusi - Au Auskultas tasi

: timpani, shifting dullness (-), meteorismus (+) : bi bising ing us usus (+) no norma rmal

GENITALIA

: ♀, bentuk normal

ANUS REKTUM

: tidak tampak kelainan dari luar

EKSTREMITAS

: akral hangat, tidak sianosis, tidak ada edema, tidak ada deformitas

KULIT

: turgor baik, petechiae (-)

KGB

: submandibula, cervical, supra-infra clavicula, axilla, inguinal tidak teraba

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 



Refleks Fisiologis Tendon achill illes Lutut Biceps Triceps

: +/+, no norrmal : +/+, normal : +/+, normal : +/+, normal

Refleks Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon

: -/-, normal : -/-, normal : -/-, normal : -/-, normal



PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 24 Desember 2010 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

13,2 gr% 40 vol% 279.000/μl 6.300/μl

11,7-15,5 3 5 -4 7 150.000-440.000 3.600-11.000

Hematologi

Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit Serologi Widal

Salmonella Typhi O Salmonella Typhi H Salmonella Paratyphi A O Salmonella Paratyphi A H Salmonella Paratyphi B O Salmonella Paratyphi B H Salmonella Paratyphi C O Salmonella Paratyphi C H

(+) 1/320 (-) (-) (-) (-) (-) (+) 1/320 (-)

RESUME

Telah diperiksa seorang anak berumur 6 tahun 3 bulan datang ke RS Sentra Sentra Medika Medika dengan dengan keluhan keluhan utama utama demam demam tinggi tinggi mendad mendadak ak yang yang hilang hilang timbul sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam bersifat naik turun terutam terutamaa sore sore menjel menjelang ang malam malam hari, hari, menggi menggigil gil dan mengiga mengigau. u. Saat Saat panas panas pasien kadang-kadang batuk berdahak dan sedikit sesak. Pasien juga menderita mual dan sempat muntah 1x cair, ada lendir,tidak ada darah, kira-kira sebanyak sebanyak 1/2 gelas aqua sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh susah BAB sejak ± 3hari SMRS, BAK pasien normal. Tidak ada yang menderita kelai kelaina nann seru serupa pa di kelua keluarga rga dan dan lingk lingkun unga gann tetan tetangg gga. a. Pasie Pasienn serin seringg jaja jajann makanan di luar rumah. Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap debu, dingin dan susu sapi saat bayi. Pada pemerisaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, tampak sakit sedang, dengan kesadaran compos mentis. Tanda vital :  Frek Frekue uens nsii nadi nadi : 124 124 x/me x/meni nit, t, regu regula lar, r, isi isi cuk cukup up,, ter terab abaa kua kuatt  Tekanan darah : 120/80 mm Hg napas : 24 24 x/ x/menit  Frekuensi na Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


S uh u t u b uh : 37ºC Pada pemeriksaan sistematis didapatkan lidah yang kotor pada bagian permukaan dan hiperemis pada tepi lidah. Cor dan pulmo dalam batas normal. Pada Pada peme pemerik riksa saan an abdom abdomen en didap didapatk atkan an hepa hepatom tomeg egali ali 2 cm dibaw dibawah ah arcus arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, dan nyeri tekan (+). Pada Pada pem pemerik eriksa saan an labo laboat atoorium rium pada pada tang tangga gall 24 no nove vemb mbeer 20 2010 10 didap didapatk atkan an hasil hasil po posit sitif if pada pada sero serolog logii Salm Salmon onell ellaa Ty Typh phii O (+) (+) 1/320 1/320 dan dan Salmonella Paratyphi C O (+) 1/320. 

DIAGNOSA

Susp. Demam tifoid

DIAGNOSA BANDING

- DHF - ISK - Bronkitis - Influenza - TB paru - Demam paratifoid - Bronkopneumonia

PENATALAKSANAAN   

Tirah baring selama ±2 minggu Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, rendah serat. Causal

Kloramfenikol 

: 44 kg x 50 mg/kgBB/hari (dibagi 4 dosis) : 4 x 550 mg sehari

Simptomatis

: 44 kg x 10 mg/kgBB/kali : 3 x 440 mg (bila demam) : 44 kg x 0,1 mg/kgBB/kali Metoclopramid : 4,4 mg (bila mual) Gliseril Guaiakolat :100 mg x6 (tiap 4 jam)

Paracetamol

ANJURAN PEMERIKSAAN  

Kultur darah (gaal) Kultur feses


Presentasi Kasus Demam Tifoid  

 

Pemeriksaan urine lengkap Pemeriksaan foto thorax Tes mantoux Widal ulang

PROGNOSA

Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam

: bonam : bo bonam : bonam

FOLLOW UP PASIEN Tanggal 24 Desember 2010

S

: Dem Demam am (+), (+), mual mual (+), (+), ny nyer erii peru perutt (+), (+), batu batukk (+) (+),, pil pilek ek (-), (-), tida tidakk sak sakit it menelan. BAB dan BAK lancar normal.

O

: KU: tampak sakit sedang Kesadaran : CM Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 116x/menit Suhu : 38°C Respirasi : 30x/menit Pemeriksaan fisik abdomen : Kepala Mata Telinga H i d u ng Mulut T e n gg o r ok T u rg o r Extremitas Thorax Abdomen BU

: Normocephal : CA -/- SI -/: Serumen -/: Sekret -/: Perioral Sianosis - ; Lidah Kotor + : Faring Hiperemis : Normal ; Tonus Normal : Akral hangat; Normal ; Oedem : BJ I-II +, regular Whz -/- ; Rh -/: Normal

Laboratorium tanggal 24 Desember 2010 Hb : 13,2 gr/dl Ht : 40% Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


Trombasit : 27 279.000 ul ul Leukosit : 6.200 ul Salmonella typhi O (+) 1/320 Salmonella typhi H (-) Salmonella paratyphi CO (+) 1/320

Tanggal 25 Desember 2010

S

: Dem Demam (+) (+), mu muaal (+), mu munntah tah (-), (-), sa sakit pe perut rut (+) (+), bat batuk (+) (+) kad kadangkadang. BAK lancar, warna kuning jernih. BAB (-)

O

: KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 100x/menit Suhu : 37,7ºC Respirasi : 28x/menit Pemeriksaan fisik abdomen : Kepala Mata Telinga H i d u ng Mulut T e n gg o r ok T u rg o r Extremitas Thorax Abdomen BU



S

: Dem Demam am (-), (-), mual mual (-) (-),, m mun unta tahh (-), (-), batu batukk kad kadan angg-ka kada dang ng.. Os Os susa susahh maka makann tapi mau minum. BAK lancar dan banyak. BAB (-)

O

: KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 96x/menit Suhu : 37°C



Respirasi : 30x/menit Pemeriksaan fisik abdomen : Kepala : Normocephal Mata : CA -/- SI -/Telinga : Serumen -/H i d u ng : Sekret -/Mulut : Perioral Sianosis - ; Lidah Kotor + T e n gg o r ok : Faring Hiperemis T u rg o r : Normal ; Tonus Normal Extremitas : Akral hangat; Normal ; Oedem Thorax : BJ I-II +, regular Whz -/- ; Rh -/Abdomen BU : Normal Laboratorium tanggal 26 Desember 2010 Hb : 12,8 gr/dl Ht : 41% Trombosit : 23 231.000 ul ul Leukosit : 5.400 ul


S

: Dem Demam am (-), (-), mual mual (-) (-),, m mun unta tahh (-), (-), batu batukk kad kadan angg-ka kada dang ng.. Os Os susa susahh maka makann tapi mau minum. BAK lancar dan banyak. BAB (-)

O

: KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit Suhu : 36,5°C Respirasi : 26x/menit Pemeriksaan fisik abdomen : Kepala : Normocephal Mata : CA -/- SI -/Telinga : Serumen -/H i d u ng : Sekret -/Mulut : Perioral Sianosis - ; Lidah Kotor + T e n gg o r ok : Faring Hiperemis -



T u rg o r Extremitas Thorax Abdomen BU

: Normal ; Tonus Normal : Akral hangat; Normal ; Oedem : BJ I-II +, regular Whz -/- ; Rh -/: Normal


S

: Dem Demam (-) (-), mua mual ((-)), mun muntah (-) (-), bat batuk ber berkura urang. BAK BAK lan lancar dan dan banyak. BAB 1x konsistensi lunak, tidak ada darah dan lendir.

O

: KU : tampak sakit ringan Kesadaran : CM Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 90x/menit Suhu : 36°C Respirasi : 24x/menit Pemeriksaan fisik abdomen : Kepala Mata Telinga H i d u ng Mulut T e n gg o r ok T u rg o r Extremitas Thorax Abdomen BU


Laboratorium tanggal 28 Desember 2010 Hb : 13,4 gr/dl Ht : 42% Trombosit : 33 331.000 ul ul Leukosit : 7.000 ul



ANALISA KASUS Demam typhoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan asimptomatis. Walaupun gejala klinis sangat bervariasi, namun gejala yang timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam (1) demam, (2) gangguan saluran pencernaan, (3) gangguan kesadaran. Pada kasus khas terdapat demam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


remitten pada minggu pertama, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada malam hari. Dalam minggu kedua pasien terus berada dalam keadaan demam, yang turun secara berangsur-angsur pada minggu ketiga. Pada pasien ini di tegakkan diagnosa demam typhoid tanpa komplikasi. Diagnosa ditegakkan berdasarkan : Anamnesis: Pasien demam 7 hari yang remitten. Demam menjelang sore hari dan demam turun pagi harinya sehingga pasien dapat bersekolah pada pagi harinya (aktivitas pasien tidak terganggu) Demam disertai dengan gangguan pencernaan berupa mual dan konstipasi Pasien sering jajan makanan dan minumam di luar rumah, yang tidak jelas kebersihannya •

• •

Pada pasien ini pemerikasaan fisiknya ditemukan : Didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, keadaan umum yang sedang, tanpa gangguan kesadaran Pada lidah pasien ditemukan kotor pada tengahnya dan hiperemis pada pinggirnya, tremor (-) Hepatomegali 2 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, konsistensi kenyal, dan nyeri tekan (+) •

•

•

Pemeri Pemeriksaa ksaann penunj penunjang ang untuk untuk menegak menegakkan kan diagnos diagnosaa demam demam typhoid typhoid dibagi dalam 3 kelompok, yaitu (1) isolasi kuman penyebab demam typhoid melalui biakan kuman dari spesimen penderita seperti darah, sumsum tulang, urin, tinja, cairan duodenum dan rose spot, (2) uji serologis untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen, (3) pemeriksaan melacak DNA kuman S. Tyhpi Diag Diagno nosi siss dema demam m typh typhoi oidd deng dengan an biak biakan an ku kuma mann sebe sebena narn rnya ya amat amat diagnostik, namun identifikasi kuman memerlukan waktu 3-5 hari. Biakan darah positif pada 40-60% kasus yang diperiksa pada minggu pertama sakit, sedangkan sedangkan biakan feses atau urin akan positif setelah minggu pertama. Biakan dari sumsum tulang akan positif pada penyakit stadium lanjut, dan merupakan pemeriksaan yang paling sensitif. Biakan darah positif memastikan demam typhoid, typhoid, tetapi biakan darah negatif tidak menyingkirkan menyingkirkan demam typhoid. Hal ini disebabkan karena hasil biakan darah bergantung pada beberapa faktor, antara lain (1) jumlah darah yang diambil, (2) perbandingan volume darah dan media empedu, (3) waktu pengambilan darah. Pada pasien ien tida idak dila ilakukan peme emeriks riksaaan kultur tur darah rah karena memb membut utuh uhka kann wakt waktuu ya yang ng cuku cukupp lama lama un untu tukk meng menget etah ahui ui hasi hasiln lnya ya dan dan pemeriksaan melacak DNA tidak dilakukan karena biaya yang mahal dan fasilitas rumah sakit yang terbatas. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan serologis dan didapatkan hasil positif pada serologi Salmonella typhi O dan Salmonella paratyphi CO sebesar 1/32 1/320. 0. Walau Walaupu punn uji uji serol serolog ogii Widal Widal un untu tukk menun menunja jang ng diagn diagnos osis is dema demam m typhoid telah luas digunakan namun manfaatnya masih menjadi perdebatan. Penatalaksanaan penderita dengan demam typhoid, terutama pada pasien ini dengan perawatan bed rest, pemberian diet yang lunak yang mudah dicerna dengan kalori dan protein yang cukup dan rendah serat. Pemberiaan obatobatan diberikan antibiotik kloramfenikol sebesar 550 mg perkali pemberian 4 x seha sehari ri seba sebaga gaii peng pengob obata atann kaus kausaln alnya ya.. Sela Selain in itu diberi diberika kann antip antipire iretik tik (par (parac acet etam amol ol), ), anti anti mual mual (met (metok oklo lopr pram amid id), ), dan dan eksp ekspek ekto tora rant nt (Gli (Glise seri rill Guaiakolat) sebagai pengobatan simptomatis. Untuk memastikan diagnosa dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kultur darah atau urin atau feses. Pasien diperbolehkan pulang setelah perawatan di rumah sakit karena tidak ada keluhan dan ada perbaikan klinis. Namun pasien tetap dianjurkan untuk istirahat dan mobilisasi bertahap, diet makanan lunak, dan melanjutkan antibiotik sampai 5 hari bebas demam.



PENDAHULUAN

Dema Demam m tifoi tifoidd adala adalahh suatu suatu peny penyak akit it siste sistemi mikk ya yang ng dise diseba babk bkan an oleh oleh kuman Salmonella typhi. Sampai saat ini demam tifoid masih menjadi masalah Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


kesehatan masyarakat serta berkaitan erat dengan sanitasi yang buruk terutama di negara-negara berkembang. 1 Pada tahun 1813 Bretoneau melaporkan pertama kali tentang gambaran klinis dan kelainan anatomis dari demam tifoid, sedangkan Cornwalls Hewett (1826) (18 26) melapork melaporkan an perubah perubahan an patologi patologisny snya. a. Pada Pada tahun tahun 182 18299 Pierre Pierre Louis Louis (Perancis) mengeluarkan istilah typhoid yang berarti seperti typhus. Baik kata typhoid maupun typhus berasal dari kata Yunani typhos yang berarti asap/kabut. Term Termino inolo logi gi ini ini dipa dipaka kaii pada pada pend penderi erita ta yang yang meng mengala alami mi dema demam m dise diserta rtaii kesadaran yang terganggu. Baru pada tahun 1837 William Word Gerhard dari Philade Philadelphi lphiaa dapat dapat membed membedaka akann tifoid tifoid dari typhus. typhus. Pada Pada tahun tahun 188 18800 Eberth Eberth menemukan menemukan Bacillus typhosus pada sediaan sediaan histologi histologi yang berasal dari kelenjar limfe mesenterial dan limpa. Pada tahun 1884 Gaffky berhasil membiakkan Salmonella typhi, dan memastikan bahwa penularannya melalui air dan bukan udara. Pada tahun 1896 A. Pfeifer berhasil pertama kali menemukan kuman Salm Salmon onel ella la dari dari fese fesess pend pender erit ita, a, kemu kemudi dian an Haep Haeppe pe mene menemu muka kann ku kuma mann Salmonella di dalam urin, dan R. Neuhauss menemukan kuman Salmonella di dalam dalam darah. darah. Pada Pada tahun tahun yang yang bersama bersamaan an Widal Widal berhasi berhasill memper memperkena kenalka lkann diagn diagnos osis is serol serolog ogis is dema demam m tifoi tifoid. d. Pfei Pfeifer fer dan dan Wrigh Wrightt menc mencob obaa vaks vaksin inas asii terhadap demam tifoid. Pada era 1970 dan 1980 mulai dicoba vaksin oral yang berisi kuman hidup yang dilemahkan dan vaksin suntik yang berisi Vi kapsul polisakarida. Pada tahun 1948 Woodward dkk di Malaysia menemukan bahwa kloramfenikol adalah efektif untuk pengobatan penyakit demam tifoid.1,2 Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia Indonesia yang cenderung cenderung meningkat pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan yang rendah. 96 % kasus demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sisanya disebabkan oleh Salmonella paratyphi. 91 % kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun tahun,, keja kejadi dian an menin meningk gkat at setel setelah ah umur umur 5 tahun tahun.. Peny Penyak akit it dema demam m tifoi tifoidd termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang nomor 6 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


Tahu Tahunn 19 1962 62 tenta tentang ng waba wabah. h. Kelo Kelomp mpok ok penya penyaki kitt menu menular lar ini ini merup merupak akan an penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.3 Penyebaran bakteri Salmonella ke dalam makanan atau minuman bisa terjadi akibat pencucian tangan yang kurang bersih setelah buang air besar maupun setelah berkemih. Lalat bisa menyebarkan menyebarkan bakteri secara langsung langsung dari tinja ke makanan ( oro-fecal ).4

TINJAUAN PUSTAKA DEMAM TIFOID



DEFINISI

Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enterik fever, Eberth disease) adalah penyakit infeksi akut pada usus halus (terutama didaerah illeosekal) dengan gejala demam selama 7 hari atau lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan kesadaran. Peny Penyak akit it ini ditan ditanda daii oleh oleh dema demam m berke berkepa panj njan anga gan, n, ditop ditopan angg deng dengan an bakteriemia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyer’s patch.1

EPIDEMIOLOGI

Insiden, Insiden, cara penyebaran dan konsekuensi konsekuensi demam enterik sangat berbeda di negara maju dan yang sedang berkembang. Insiden sangat menurun di negara maju. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia. 96% kasus dema demam m tifoi tifoidd diseb disebab abka kann oleh oleh Salm Salmon onell ellaa typhi typhi,, sisan sisanya ya diseb disebab abka kann oleh oleh Salmonella paratyphi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. 2 Sebagian besar dari penderita (80%) yang dirawat di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM berumur di atas lima tahun.5 Diperkirakan setiap tahun masih terdapat 35 juta kasus dengan 500.000 kematian di seluruh dunia. Kebanyakan penyakit ini terjadi pada penduduk negara dengan pendapatan yang rendah, terutama pada daerah Asia Tenggara, Afrika, dan Amerika Latin. Di negara-negara berkembang perkiraan angka kejadian demam tifoid bervariasi dari 10 sampai 540 per 100.000 penduduk. Meskipun angka kejadian demam tifoid turun dengan adanya perbaikan sanitasi pembuangan di berbagai negara berkembang. Di negara maju perkiraan angka kejadian demam tifoid Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


lebih rendah yakni setiap tahun terdapat 0,2 – 0,7 kasus per 100.000 penduduk di Eropa Barat; Amerika Serikat dan Jepang serta 4,3 sampai 14,5 kasus per 100. 10 0.00 0000 pend pendud uduk uk di Erop Eropaa Sela Selata tan. n. Di Indo Indone nesi siaa dema demam m tifo tifoid id masi masihh merupakan merupakan penyakit endemik dengan angka kejadian yang masih tinggi. Angka kejadian demam tifoid di Indonesia diperkirakan 350-810 kasus per 100.000 penduduk per tahun; atau kurang lebih sekitar 600.000 – 1,5 juta kasus setiap tahunnya. Diantara penyakit yang tergolong penyakit infeksi usus, demam tifoid menduduki urutan kedua setelah gastroenteritis. Di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM sejak sejak tahun 1992 – 1996 tercatat tercatat 550 kasus demam tifoid tifoid yang dirawat dirawat dengan angka kematian antara 2,63 – 5,13%.6 Penyebarannya Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit ini serin seringg mere mereba bakk di daera daerahh ya yang ng keber kebersih sihan an lingk lingkun unga gann dan dan priba pribadi di ku kuran rangg diperhatikan.7 ETIOLOGI

Demam tifoid (termasuk para-tifoid) disebabkan oleh kuman Salmonella typhi, typhi, Salmo Salmone nella lla parat paratyph yphii A, Salmo Salmone nella lla para paratyp typhi hi B, dan dan Salm Salmon onell ellaa paratyphi C. Jika penyebabnya adalah Salmonella paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.8 Salmonella typhi termasuk termasuk bakteri famili Enterobacteriac Enterobacteriaceae eae dari genus Salmone Salmonella. lla. Kuman Kuman Salmone Salmonella lla typhi typhi berbentuk batang, Gram negatif, tidak berspora, berspora, motile, berflagela, berflagela, berkapsul, tumbuh dengan baik pada suhu optimal 370C (150C-410C), bersifat fakultatif anaerob, anaerob, dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Kuman ini mati pada pemanasan suhu 54,40C selama satu Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


jam dan 600C selama 15 menit, serta tahan pada pembekuan dalam jangka lama. Salmonella mempunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa, namun tidak terhadap laktosa atau sukrosa.9 Salmonella typhi dapat bertahan hidup lama di lingkungan kering dan bek beku, u, peka peka terh terhad adap ap pros proses es klor klorin inas asii dan dan past pasteu euri risa sasi si pada pada suhu suhu 63 0C. Organisme ini juga dapat bertahan hidup beberapa minggu dalam air, es, debu, sampah kering, kering, pakaian, pakaian, mampu bertahan bertahan disampah disampah mentah selama selama 1 minggu, dan dan dapa dapatt berta bertaha hann serta serta berke berkemb mban angg biak biak dala dalam m susu susu,, dagi daging ng,, telur telur,, atau atau produ produknya knya tanpa tanpa meruba merubahh warna warna dan bentukn bentuknya. ya. Manusia Manusia merupa merupakan kan satusatusatunya satunya sumber sumber penulara penularann alami alami Salmonel Salmonella la typhi typhi melalui melalui kontak kontak langsun langsungg maupun tidak langsung dengan seorang penderita demam tifoid atau karier kronis.3 Bakteri ini berasal dari feses manusia yang sedang menderita demam tifoid atau karier Salmonella typhi. Mungkin tidak ada orang Indonesia yang tidak pernah menelan bakteri ini. Bila hanya sedikit tertelan, biasanya orang tidak menderita demam tifoid. Namun bakteri yang sedikit demi sedikit masuk ke tubuh menimbulkan suatu reaksi serologi Widal yang positif dan bermakna.10 Salmonella typhi sekurang-kurangnya mempunyai tiga macam antigen, yaitu: - Antigen Antigen O = Ohne Hauch Hauch = Somatik antigen antigen (tidak menyebar) menyebar) - Antigen H = Hauch (menyebar), terdapat pada flagella dan bersifat termolabil. - Antigen Vi = Kapsul; merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis



Keti Ketiga ga jeni jeniss anti antige genn ters terseb ebut ut di dala dalam m tubu tubuhh manu manusi siaa akan akan menim menimbu bulka lkann pemb pembent entuk ukan an tiga tiga maca macam m antib antibod odii yang yang lazim lazim dise disebu butt aglutinin. Ada 3 spesies utama yaitu : - Salmonella typhosa (satu serotype) - Salmonella choleraesius (satu serotype) - Salmonella enteretidis (lebih dari 1500 serotype)2 Dala Dalam m seru serum m pend penderi erita ta terd terdap apat at zat zat anti anti (aglu (aglutin tinin in)) terha terhada dapp ketig ketigaa maca macam m

anti antige genn

ters terseb ebut ut..

Memp Mempun unya yaii

makr makrom omol olek ekul uler er

lipo lipopo poli lisa saka kari rida da

komp ko mple leks ks ya yang ng membe embent ntuk uk lapi lapiss luar luar dari dari dind dindin ingg sel sel dan dan dina dinam makan akan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multiple antibiotik.1 Dosis infeksius S. enterica serotipe typhi pada pasien bervariasi dari 1000 hingga 1 juta organisme. Strain Vi negatif dari Salmonella enterica serotipe typhi ini kurang infeksius dan kurang virulen dibandingkan strain Vi positif. Untuk dapat mencapai usus halus biasanya Salmonella typhi ini harus dapat bertahan melalui sawar asam lambung dan kemudian melekat pada sel mukosa serta melakukan invasi. Sel M sebagai sel epitel khusus yang melapisi sepanjang lapisan Peyer ini merupakan tempat potensial Salmonella typhi untuk invasi dan sebagai transpor menuju jaringan limfoid. Pasca penetrasi, bakteri ini menuju ke dalam dalam folike folikell limfoi limfoidd intes intestin tinal al dan dan no nodu duss limfe limfe mese mesente nterik rik dan dan kemud kemudian ian masuk dalam sel retikuloendotelial dalam hati dan limpa. Pada keadaan ini terdapa terdapatt peruba perubahan han degene degenerati ratif, f, prolifer proliferatif atif,, dan granulom granulomatos atosaa pada pada villi, villi, kelenjar kript, lamina propria usus halus, dan kelenjar limfe mesenterica.6 Organisme Salmonella typhi mampu bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam fagosit mononuklear folikel limfoid, hati, dan limpa. Faktor penting Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


proses ini mencakup jumlah bakteri, tingkat, tingkat virulensi dan respon tubuh. Bakteri ini kemudian dilepaskan dari habitat intraseluler masuk aliran darah. Masa Masa inkub inkubas asii ini ini berki berkisa sarr 7-1 7-144 hari. hari. Pada Pada fase fase bakte bakterie riemi mi,, bakte bakteri ri akan akan menyebar dan tempat infeksi sekunder paling sering ialah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu, dan lapisan Peyer ileum terminal. Invasi kandung empedu terjadi langsung dari asam empedu. Jumlah bakteri pada fase akut diperkirakan 1 bakteri /ml darah (sekitar 66 % dalam sel fagositik) dan sekitar 10 bakte bakteri ri /ml /ml sums sumsum um tulan tulang. g. Walau Walaupu punn Salmo Salmone nella lla typhi typhi meng mengha hasil silka kann endotoksin namun angka mortalitas stadium ini < 1 %. Studi menunjukkan peningkatan kadar proinflamasi dan sitokin anti inflamasi dalam sirkulasi pasien tifoid.1

PATOLOGI

Huck Huckst step ep memb membag agii patol patolog ogii dalam dalam plaqu plaquee Peye Peyeri ri dalam dalam empa empatt fase. fase. Keem Keempat pat fase fase ini ini akan akan terja terjadi di seca secara ra berur berurut utan an bila bila tidak tidak sege segera ra diberi diberika kann antibiotik yaitu : Fase 1 : hiperplasia folikel limfoid Fase 2 : nekrosis folikel limfoid selama seminggu kedua melibatkan mukosa dan submukosa Fase Fase 3

:

ulsera ulserasi si pada pada aks aksis is panj panjan angg bowe bowell denga dengann kemu kemung ngkin kinan an

perforasi dan pendarahan Fase 4 : penyembuhan terja rjadi pada ming inggu keempat dan tida idak menyebabkan terbentuknya struktur seperti pada tuberkulosis bowel.11 Ileum merupakan lokasi patologi tifoid klasik, tetapi folikel limfoid pada bagian traktus traktus gastrointestinal gastrointestinal lainnya lainnya juga dapat terlibat terlibat seperti yeyunum dan kolon ascending. Ileum biasanya mengandung plaque Peyeri lebih banyak dan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


luas dibandi dibandingk ngkan an yeyunum yeyunum.. Jumlah Jumlah folikel folikel limfoid limfoid akan akan berkura berkurang ng seiring seiring dengan pertambahan usia.11

PATOFISIOLOGI

Beberapa faktor yang ikut berperan penting dalam patofisiologi demam tifoid berdasarkan penelitian terbaru ialah : a. bacteri bacterial al type III III protein protein secret secretion ion system system (TTSS) (TTSS) b. lima gen gen virulens virulensii (A< B< C< D< dan E) of Salmon Salmonella ella spp spp yang mengkode Sips (Salmonella Invasion Proteins). c. Resepto Reseptorr Toll R2 and Toll R4 dijump dijumpai ai pada permuk permukaan aan makrofa makrofagg yang yang berpera berperann penting penting dalam dalam signalis signalisasi asi yang yang diperant diperantarai arai LPS dalam makrofag d. Meka Mekanis nisme me perta pertahan hanan an tubuh tubuh anta antara ra lumen lumen intes intestin tinal al dan dan orga organn dalam Peranann fund fundame amental ntal sel endoteli endotelial al pada pada devias deviasii inflama inflamasi si dari e. Perana aliran darah menuju jaringan yang terinfeksi bakteri.12 Kuman Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Setelah kuman sampai lambung maka mula-mula timbul usaha pertahanan non spesifik yang bersifat kimiawi yaitu, adanya suasana asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilk dihasilkann annya. ya. Ada beberapa beberapa faktor yang menentu menentukan kan apakah apakah kuman kuman dapat melewat melewatii barier barier asam lambung lambung,, yaitu (1) jumlah jumlah kuman kuman yang masuk masuk dan (2) kondisi asam lambung.9 Untuk menimbulkan menimbulkan infeksi, diperlukan diperlukan Salmonella Salmonella typhi sebanyak sebanyak 103109 yang tertelan melalui makanan atau minuman. Keadaan asam lambung dapat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


menghambat menghambat multiplikasi multiplikasi Salmonella Salmonella dan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan akan terbunu terbunuhh dengan dengan cepat. cepat. Pada Pada penderi penderita ta yang

mengala mengalami mi gastrektom gastrektomi, i,

hipo hipokl klor orhi hidr dria ia atau atau aklo aklorh rhid idri riaa maka maka akan akan memp mempen enga garu ruhi hi ko kond ndis isii asam asam lambu lambung ng.. Pada Pada keada keadaan an ters terseb ebut ut Salm Salmone onella lla typhi typhi lebih lebih muda mudahh mele melewa wati ti pertahanan tubuh.8 Seba Sebagi gian an ku kuma mann ya yang ng

tida tidakk mati mati akan akan menc mencap apai ai usus usus halu haluss ya yang ng

memiliki mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus. Tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan usaha pertahanan tubuh non spesifik yaitu oleh kekuatan kekuatan peristaltik usus. Di samping itu adanya bakteri anaerob di usus juga akan merintangi pertumbuhan kuman dengan pembentukan asam lemak rantai rantai pendek yang akan menimbulkan menimbulkan suasana suasana asam. Bila kuman kuman berhasil mengatasi mekanisme pertahanan tubuh di lambung, maka kuman akan melekat pada permukaan usus. Setelah menembus epitel usus, kuman akan masuk ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak dan selanjutnya akan difagos difagositos itosis is oleh monosit monosit dan makrofa makrofag. g. Namun Namun demikia demikiann Salmone Salmonella lla typhi dapa dapatt bertah bertahan an hidup hidup dan dan berke berkemb mban angg biak biak dala dalam m fagos fagosit it karen karenaa adan adanya ya perlindungan oleh kapsul kuman. Melalui plak peyeri pada ileum distal bakteri masuk ke dalam KGB mesenterium dan mencapai aliran darah melalui duktus torasikus menyebabkan bakteriemia pertama yg asimptomatis.9 Kemudian

kuman

akan

m a s uk

kedalam

organ–organ

system

retikuloendotelial (RES) terutama di hepar dan limpa sehingga organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Dari sini kuman akan masuk ke dalam peredaran darah, sehingga terjadi bakteriemia kedua yang simptomatis (menimbulkan gejala klinis). Disamping itu kuman yang ada didalam hepar akan masuk ke dalam kandung empedu dan berkembang biak disana, lalu kuman tersebut bersama dengan asam empedu dikeluarkan dan masuk ke dalam usus halus. Kemudian kuman akan menginvasi epitel usus kembali dan menimbulkan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


tukak yang berbentuk lojong pada mukosa diatas plaque peyeri. Tukak tersebut dapa dapatt meng mengak akib ibat atka kann terj terjad adin inya ya perd perdar arah ahan an dan dan perf perfor oras asii usus usus ya yang ng menimbulkan gejala peritonitis.1 Pada masa bakteriemia kuman mengeluarkan endotoksin yang susunan kimianya sama dengan somatic antigen (lipopolisakarida). Endotoksin sangat berperan membantu proses radang lokal dimana kuman ini berkembang biak yaitu merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di darah mempengaruhi pusat termoregulator termoregulator di hypothalamus hypothalamus yang mengakibatkan mengakibatkan terjadinya demam.1 Sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.5 Akhir-a Akhir-akhir khir ini beberap beberapaa penelit penelitii mengaj mengajuka ukann patogen patogenesi esiss terjadin terjadinya ya manifestasi manifestasi klinis sebagai sebagai berikut: Makrofag pada penderita penderita akan menghasilkan menghasilkan subs substa tans nsii akti aktiff ya yang ng dise disebu butt mon onok okin in,, sela selanj njut utny nyaa mon onok okin in ini ini dapa dapatt meny menyeb ebab abka kann nekro nekrosis sis selu seluler ler dan dan meran merangs gsan angg siste sistem m imun imun,, insta instabil bilita itass vaskuler, depresi sumsum tulang, dan panas. Perubahan histopatologi pada umumnya ditemukan infiltrasi jaringan oleh makrofag yang mengandung eritrosit, kuman, limfosit yang sudah berdegenerasi yang dikenal sebagai sel tifoid. Bila sel-sel ini beragregasi, terbentuklah nodul. Nodul ini sering didapatkan dalam usus halus, jaringan limfe mesenterium, limpa, hati, sumsum tulang, dan organ-organ yang terinfeksi. Kelainan utama terjadi di ileum terminale dan plak peyer yang hiperplasi (minggu pertama), nekrosis (minggu kedua), dan ulserasi (minggu ketiga) serta bila sembuh tanpa adanya pembentukan jaringan parut. Sifat ulkus berbentuk bul bulat at lonj lonjon ongg seja sejajjar deng dengan an sumb sumbuu panj panjan angg usus usus dan dan ulku ulkuss ini ini dapa dapatt menyebabkan perdarahan bahkan perforasi. Gambaran tersebut tidak didapatkan pada kasus demam tifoid yang menyerang bayi maupun tifoid kongenital.2



Bagan Patofisiologi Demam Typhoid

KUMAN S. TYPHI

Makanan + Minuman

Lambung

mati

Usus halus

Folikel getah bening intestinum

Multiplikasi Sel PMN

Aliran getah bening Mesenterika

Hidup dan Berkembang Biak

Airan Darah

Aliran Darah

(Bakteremia Primer)

( Bakteremia Sekunder)

Multiplikasi Lokal

Usus

RES Hati dan Limpa

GEJALA KLINIK

Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan asimtomatik. Walaupun gejala klinis sangat bervariasi namun



geja gejala la yang

timbu timbull sete setelah lah inkub inkubas asii dapa dapatt dibag dibagii dalam dalam (1) demam demam,, (2) (2)

gangguan saluran pencernaan, dan (3) gangguan kesadaran.5 Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. penyakit. Demam pada pasien demam tifoid disebut step ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul indisius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun perlahan seca secara ra lisis lisis,, kecua kecuali li apabi apabila la terja terjadi di fok fokus us infek infeksi si sepe seperti rti ko kole lesis sistit titis is,, abse absess jaringan lunak, maka demam akan menetap. Demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi pad padaa kasu kasuss dema demam m tifo tifoid id dapa dapatt dise disert rtai ai geja gejala la sist sistem em sara saraff pu pusa satt sepe sepert rtii kesadaran berkabut atau delirium, atau penurunan kesadaran.1 Masa inkubasi rata-rata 10-14 hari, selama dalam masa inkubasi dapat ditemukan gejala prodromal, yaitu: anoreksia, letargia, malaise, dullness, nyeri kepala, kepala, batuk batuk non prod produkti uktif, f, bradicar bradicardia. dia. Timbuln Timbulnya ya gejala gejala klinis klinis biasan biasanya ya be bertah rtahap ap dengan dengan manifes manifestas tasii demam demam dan gejala gejala kon konstit stitusi usiona onall seperti seperti nyeri nyeri kepala, malaise, anoreksia, letargi, nyeri dan kekakuan abdomen, pembesaran hati hati dan dan limpa limpa,, serta serta gangg ganggua uann statu statuss menta mental. l.1 Pada sebagi sebagian an pasien pasien lidah lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi dan ujungnya ujungnya kemerahan juga ban banya yakk

diju dijump mpai ai

mete meteor oris ism mus. us.

Semb Sembel elit it

dapa dapatt

meru merupa paka kann

gang ganggu guan an

gastrointestinal awal dan kemudian pada minggu kedua timbul diare. Diare hanya terjadi pada setengah dari anak yang terinfeksi, sedangkan sembelit lebih jar jaran angg terj terjad adi. i. Dala Dalam m wakt waktuu semi seming nggu gu pana panass dapa dapatt meni mening ngka kat. t. Lema Lemah, h, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri abdomen dan diare, menjadi berat. Dapat dijumpai depresi mental dan delirium. Keadaan suhu tubuh tinggi dengan bra bradik dikard ardia ia lebih lebih serin seringg terja terjadi di pada pada anak anak diban dibandin dingk gkan an dewa dewasa sa.. Ro Rose seola ola (bercak makulopapular) berwarna merah, ukuran 2-4 mm, dapat timbul pada kulit dada dan abdomen, ekstremitas, dan punggung, timbul pada akhir minggu Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


per pertam tamaa dan dan awal awal mingg mingguu kedua kedua,, ditem ditemuk ukan an pada pada 40 40-80 -80% % pend pender erita ita dan dan berlangsung singkat (2-3 hari). Jika tidak ada komplikasi dalam 2-4 minggu, gejala dan tanda klinis menghilang, namun malaise dan letargi menetap sampai 1-2 bulan.2 Fase relaps adalah keadaan berulangnya gejala penyakit tifus, akan tetapi berlangsung lebih ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali. Terjadi sukar diterangkan, seperti halnya keadaan kekebalan alam, yaitu tidak pernah menjadi sakit walaupun mendapat infeksi yang cukup berat Menurut teori, relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti. Mung Mungkin kin pu pula la terja terjadi di pada pada waktu waktu peny penyem embu buha hann tuka tukak, k, terja terjadi di invas invasii basil basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblas.5 Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.6 Rifai dkk, melaporkan dalam penelitiannya di Rumah Sakit Karantina, Jakarta, diare lebih sering ditemukan dari pada sembelit, masing-masing 39,47% dan 15,79% pada anak. Gejala sakit kepala ditemukan pada 76,32% anak, nyeri perut perut 60, 60,5%, 5%, muntah muntah 26, 26,32% 32%,, mual mual 42, 42,11%, 11%, ganggu gangguan an kesadar kesadaran an 34, 34,21%, 21%, gangguan mental berupa apatis ditemukan 31,58% dan delirium pada 2,63% anak. Penulis lain melaporkan ditemukannya lidah khas tifoid.1

Anak usia sekolah dan remaja

Gejala awal demam, malaise, anoreksia, mialgia, nyeri kepala, dan nyeri perut berkembang selama 2-3 hari, walaupun diare berkonsistensi mungkin ada selama awal perjalanan penyakit, konstipasi kemudian menjadi gejala yang lebih mencolok, mencolok, mual muntah adalah jarang dan memberi memberi kesan komplikasi komplikasi terutama terutama jika terjadi pada minggu ke-2 atau ke-3. Batuk dan epistaksis mungkin ada. Kelesuhan berat dapat terjadi pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara



ber bertin tingk gkat at menj menjad adii tidak tidak turun turun-tu -turu runn dan dan tingg tinggii dalam dalam 1 mingg minggu, u, serin seringg mencapai 40 0C.8 Tanda-tanda fisik adalah bradikardi relatif, yang tidak seimbang dengan tinggin tingginya ya demam. demam. Hepato Hepatomeg megali, ali, splenom splenomega egali, li, dan perut perut kembun kembungg dengan dengan nyeri difus, terjadi pada minggu ke-2 penyakit.8

Bayi dan Anak Muda (< 5 tahun)

Demam enterik relatif jarang pada kelompok umur ini. Demam ringan dan malaise, salah interpretasi sebagai sindrom virus, ditemukan pada bayi dengan demam tifoid terbukti secara biakan . Diare lebih lazim pada anak muda dengan demam tifoid daripada orang dewasa, membawa pada diagnosis gastroenteritis akut. akut. Yang Yang lain lain dapa dapatt data datang ng deng dengan an tanda tanda-ta -tand ndaa dan dan geja gejala la-ge -geja jala la infek infeksi si saluran pernafasan bawah.

Neonatus

Disamping kemampuannya menyebabkan aborsi dan persalinan prematur, demam demam enterik enterik selama kehamilan kehamilan dapat ditularkan ditularkan secara secara vertikal vertikal.. Penyaki Penyakitt neonatus biasanya mulai dalam 3 hari persalinan. Muntah, diare ,dan kembung sering ada. Suhu bervariasi, tetapi dapat setinggi 40,5 0C. Dapat terjadi kejangkejang. Hepatomegali, ikterus, anoreksia, dan kehilangan berat badan mungkin nyata.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


1. Anamnesis Demam yang naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau atau ko kons nstip tipas asi, i, munta muntah, h, perut perut kemb kembun ung. g. Pada Pada dema demam m tifoi tifoidd berat berat dapa dapatt dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus. 2. Pemeriksaan fisik Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid yaitu di bagi bagian an teng tengah ah ko koto torr dan dan bagi bagian an ping pinggi girr hiper iperem emis is,, meteo eteori rism smus us,, hepatom hepatomega egali li lebih lebih sering sering dijump dijumpai ai daripad daripadaa splenom splenomega egali. li. Kadang Kadang-kad -kadang ang dijumpai terdengar ronki pada pemeriksaan paru. 3. Pemeriksaan penunjang # Darah tepi perifer - Anemia Pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe, atau perdarahan usus. - Leukopenia Namun jarang kurang dari 3000/ul - Limfositosis relatif - Trombositopenia Terutama pada demam tifoid berat. # Pemeriksaan serologi - Serologi Widal Kenaikan titer Salmonella typhi titer O 1:200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens. -

Kadar IgM dan IgG (Typhidot)

# Pemeriksaan biakan Salmonella Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


- Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit. - Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4. # Pemeriksaan radiologik - Foto toraks Apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia. - Foto abdomen Apabila Apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal intraintestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air fluid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas pada abdomen. 1

DIAGNOSIS BANDING

Sesuai Sesuai dengan dengan perjal perjalana anann penyak penyakit it tifoid, tifoid, permul permulaan aan sakit sakit harus harus dibeda dibedakan kan antara lain :2 # Bronkitis # Influensa # Bronkopneumonia Pada stadium selanjutnya :

# Demam paratifoid

# Meningitis

# Malaria

# Endokarditis bakterial

# TBC milier

# Rickettsia

# Pielitis Pada stadium toksik :

# Leukemia # Limfoma # Penyakit Hodgkin PEMERIKSAAN FISIK

Gejala-gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


1. Demam Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remittent dan tidak terlalu tinggi. Pada minggu I, suhu tubuh cenderung meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu III suhu berangsurangsur turun dan normal kembali pada akhir minggu III. 2. Gang Ganggu guan an salu salura rann cern cernaa Pada mulut; nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah- pecah (rhagaden), lidah ditutupi oleh selaput putih kotor (coated tongue)., ujung dan tepinya kemerahan. Pada abdomen dapat dijumpai adanya kembung kembung (meteorismus). Hepar dan lien yang membesar membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang lebih tua dan remaja, akan tetapi dapat juga normal bahkan terjadi diare pada anak yang lebih muda. 3. Gangg anggua uann kes kesad adar aran an Umumny Umumnyaa kesada kesadaran ran pender penderita ita menurun menurun walau walau tidak tidak berapa berapa dalam dalam berupa apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopr, coma atau gelisah. Disamping gejala-gejala diatas yang biasa ditemukan mungkin juga dapat ditemukan gejala-gejala lain: -

Rose Ro seola ola atau atau ros rosee spot; spot; pad padaa pung punggu gung ng,, uppe upperr abdom abdomen en dan, dan, low lower er

chest dapat ditemukan ditemukan rose rose spot (roseola), (roseola), yaitu bintik-binti bintik-bintikk merah dengan diameter 2-4 mm yang akan hilang dengan penekanan dan sukar didapat pada orang yang bekulit gelap. Rose spot timbul karena embol embolisa isasi si bakte bakteri ri dalam dalam kapil kapiler er ku kulit lit.. Bias Biasan anya ya dite ditemu muka kann pada pada minggu pertama demam.



-

Bradikardia relatif; Kadang-kadang dijumpai bradikardia relative

yang biasanya ditemukan pada awal minggu ke II dan nadi mempunyai karakteristik notch (dicrotic notch).5,13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran klinis pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya ring ringan an bahk bahkan an asim asimto toma mati tik. k. Akib Akibat atny nyaa seri sering ng terj terjad adii kesu kesuli lita tann dala dalam m menegakkan diagnosis bila hanya berdasarkan gejala klinis. Oleh karena itu untuk un tuk mene menega gakk kkan an diagn diagnos osis is dema demam m tifoi tifoidd perl perluu ditun ditunja jang ng peme pemerik riksa saan an laborato laboratorium rium yang

dianda diandalkan lkan.. Pemerik Pemeriksaa saann laborato laboratorium rium untuk membantu membantu

mene menega gakk kkan an diag diagno nosi siss dema demam m tifo tifoid id meli melipu puti ti peme pemeri riks ksaa aann dara darahh tepi tepi,, bakteriologis dan serologis.

1. Pemeriksaan yang menyokong diagnosis.

a. Pemeri Pemeriksa ksaan an dar darah ah tep tepi. i. Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif dan aneosinofilia pada permulaan sakit. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan. Pemeriksaan darah tepi ini sederhana, mudah dikerjakan di laboratorium yang sederhana akan tetapi berguna untuk membuat diagnosis yang cepat.5 Pada Pada 2 mingg ingguu pert pertam amaa dema demam m dij dijumpa umpaii leuk leukop open enia ia deng dengan an neutropenia dan limfositosis relatif. Leukopenia dapat dijumpai tetapi jarang hingga di bawah 3000/ul. Trombositopenia juga dapat terjadi bahkan dapat ber berla lang ngsu sung ng

bebe bebera rapa pa

ming minggu gu..

Adan Adanya ya

leuk leukos osit itos osis is

menu menunj njuk ukka kann

kemungkinan perforasi usus atau supurasi. Pada penderita demam tifoid seri sering ng diju dijump mpai ai anem anemia ia no norm rmos osit itik ik no norm rmok okro rom. m. Anem Anemia ia no norm rmos osit itik ik normokrom terjadi akibat perdarahan usus atau supresi sumsum tulang. Pada 20% penderita demam tifoid terjadi perdarahan intestinal tersamar.14



b. Pemeriksaan sumsum tulang Dapat digunakan untuk menyokong diagnosis. Pemeriksaan ini tidak termasuk pemeriksaan rutin yang sederhana. Terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofag, sedangkan sistem eritropoesis, granulopoesis, dan trombopoesis berkurang.5

2.

Pemeriksaan un untu tuk k me membuat di diagnosa

a. Pemeriksaan kultur Diagnosis pasti dengan Salmonella typhii dapat diisolasi dari darah, sumsum tulang, tinja, urin, dan cairan duodenum dengan cara dibiakkan dalam media ( kultur). Pengetahuan mengenai patogenesis penyakit sangat penting untuk menentukan waktu pengambilan spesimen yang optimal. Salmonella typhi dapat diisolasi dari darah atau sumsum tulang pada 2 minggu pertama demam. Pada 90% penderita demam tifoid, kultur darah positif pada minggu pertama demam dan pada saat penyakit kambuh. Setelah minggu pertama, frekuensi Salmonella typhi yang dapat diisolasi dari darah menu menuru run. n. Pada Pada akhi akhirr ming minggu gu ke 3 hany hanyaa dapa dapatt dite ditemu muka kann pada pada 50 50% % penderita, setelah minggu ke 3 pada kurang dari 30% penderita. Sensitifitas kultur darah menurun menurun pada penderita yang mendapat mendapat pengobatan antibiotik. Kultur sumsum tulang lebih sensitif bila dibandingkan dengan kultur darah dan dan teta tetapp po posi siti tiff wala walaup upun un sete setela lahh pemb pember eria iann anti antibi biot otik ik dan dan tida tidak k dipengaruhi waktu pengambilan.2 Salmonella typhi lebih mudah diisolasi dari tinja antara minggu ke-3 sampai minggu ke-5. Pada minggu pertama hanya 50% Salmonella typhi dapat diisolasi dari tinja. Frekuensi kultur tinja positif meningkat sampai mingg mingguu ke-4 ke-4 atau atau ming minggu gu ke-5. ke-5. Kultu Kulturr tinja tinja po posit sitif if setel setelah ah bu bulan lan ke-4 ke-4 menunj menunjukk ukkan an karier karier Salmone Salmonella lla typhi. typhi. Pada Pada penderi penderita ta karier karier Salmone Salmonella lla typhi dapat dijumpai 1011 organisme per gram tinja. Salmonella typhi dapat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


diisolasi dari urin setelah minggu ke-2 demam. Pada 25% penderita, kultur urin positif pada minggu ke 2-3. Kultu Kulturr merup merupak akan an peme pemerik riksa saan an baku baku emas emas,, akan akan tetap tetapii sens sensiti itifit fitas asny nyaa rendah, yaitu berkisar antara 40-60%. Hasil positif memastikan diagnosis demam tifoid sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Hasil negatif palsu dapat dijumpai bila jumlah kuman atau spesimen sedikit, waktu pengambilan spesimen tidak tepat atau telah mendapat pengobatan dengan antibiotik.15 Biakan empedu untuk menemukan Salmonella dan pemeriksaan Widal iala ialahh peme pemeri riks ksaa aann ya yang ng digu diguna naka kann un untu tukk menb menbua uatt diagn iagnos osaa tifu tifuss abdominalis yang pasti. Kedua pemeriksaan perlu dilakukan pada waktu masu masukk dan dan seti setiap ap ming minggu gu beri beriku kutn tnya ya.. Pada Pada biak biakan an empe empedu du,, 80 80% % pada pada ming minggu gu pert pertam amaa dapa dapatt dite ditemu muka kann ku kuma mann di dala dalam m dara darahh pend pender erit ita. a. Selanjutnya sering ditemukan dalam urin dan feses dan akan tetap positif untuk waktu yang lama.5 b. Tes Widal Pada awalnya pemeriksaan serologis standar dan rutin untuk diagnosis demam tifoid adalah uji Widal yang telah digunakan sejak tahun 1896. Uji serologi Widal memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagela ( H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid.14 Dasar Dasar pemerik pemeriksaa saann ialah ialah reaksi reaksi aglutin aglutinasi asi yang yang terjadi terjadi bila serum serum penderita dicampur dengan suspensi antigen salmonella. Untuk membuat diagnosa dibutuhkan titer zat anti thd antigen O. Titer thd antigen O yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif pada pemeriksaan 5 hari berikutnya (naik 4 x lipat) mengindikasikan infeksi akut. Tite Titerr ters terseb ebut ut menc mencap apai ai pu punc ncak akny nyaa bers bersam amaa aann deng dengan an peny penyem embu buha hann penderita. Titer thd antigen H tidak diperlukan untuk diagnosa, karena dapat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


tetap tetap tinggi tinggi seta setalah lah mendap mendapat at imun imunisa isasi si atau atau bila bila pend pender erita ita

telah telah lama lama

semb sembuh uh.. Tite Titerr thd thd anti juga tida tidakk utk utk diag diagno nosa sa kare karena na hany hanyaa antige gen n Vi juga menunjukan virulensi dari kuman.5 Pada umumnya peningkatan titer anti O terjadi pada minggu pertama yaitu pada hari ke 6-8. Pada 50% penderita dijumpai dijumpai peningkatan titer anti O pada akhir minggu pertama dan 90% penderita pada minggu ke-4. Titer anti O meni mening ngka katt taja tajam, m, menc mencap apai ai pu punc ncak ak anta antara ra ming minggu gu ke-3 ke-3 dan dan ke-6 ke-6.. Kemudian menurun perlahan-lahan dan menghilang dalam waktu 6-12 bulan. Peningkatan titer anti H terjadi lebih lambat yaitu pada hari ke 10-12 dan dan akan akan mene menetap tap selam selamaa bebe beberap rapaa tahun tahun.. Kurva Kurva peni pening ngkat katan an antib antibod odii ber bersi sila lang ngan an deng dengan an ku kult ltur ur dara darahh sebe sebelu lum m akhi akhirr ming minggu gu ke 2. Hal Hal ini ini menunjukkan bahwa kultur darah positif lebih banyak dijumpai sebelum minggu ke-2, sedangkan anti Salmonella typhi positif setelah minggu ke-2. Pada individu yang pernah terinfeksi terinfeksi Salmonella Salmonella typhi atau mendapat imunisasi, anti H menetap selama beberapa tahun. Adanya demam oleh sebab lain dapat menimbulkan reaksi anamnestik yang menyebabkan peningkatan titer anti H. Peningkatan titer anti O lebih bermakna, tetapi pada beberapa penderita hanya dijumpai peningkatan titer anti H. Pada individu sehat yang tinggal di daerah endemik dijumpai peningkatan titer antibodi akibat terpapar bakteri sehingga untuk menentukan peningkatan titer antibodi perlu diketahui titer antibodi pada saat individu sehat. Anti Anti O dan dan H nega negati tiff tidak tidak menyi menying ngkir kirka kann adan adanya ya infek infeksi. si. Hasi Hasill negatif palsu dapat disebabkan antibodi belum terbentuk karena spesimen diambil terlalu dini atau antibodi tidak terbentuk akibat defek pembentukan antibo ibodi

seper perti

pad pada

penderita ita

giz gizi

buruk ruk,

agamaglob lobulin linemia, ia,

imunodefisiensi atau keganasan. Pengobatan antibiotik seperti kloramfenikol dan ampisilin, terutama bila diberikan dini, akan menyebabkan titer antibodi Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


teta tetapp rend rendah ah atau atau tida tidakk terb terben entu tukk akib akibat at berk berkur uran angn gnya ya stim stimul ulas asii oleh oleh antigen.15 Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin > 1/40 dengan memakai uji Widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal positif 96%. Beberapa klinisi di Indonesia berpendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa > 1/200 atau terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman Salm Salmon onell ellaa typh typhii ( karie karier) r).. Bany Banyak ak pene penelit litii meng mengem emuk ukak akan an bahw bahwaa uji uji serologik Widal kurang dapat dipercaya sebab tidak spesifik, dapat positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya.14 Uji Widal ini ternyata tidak spesifik oleh karena: -

semua Salmonella dalam grup D ( kelompok Salmonella typhi)

memiliki antigen O yang sama yaitu nomor 9 dan 12, namun perlu diingat bahwa antigen O nomor 12 dimiliki pula oleh Salmonella grup A dan B ( yang lebih dikenal sebagai paratyphi A dan paratyphi B). -

semua Salmonella grup D memiliki antigen d-H fase1 seperti

Salmonella typhi dan -

tite titerr anti antibo bodi di H mas masih ih tin tingg ggii untu untukk jang jangka ka lam lamaa pasc pascaa infe infeks ksii atau atau

imunisasi. Sensitivitas uji Widal juga rendah, sebab kultur positif yang bermakna pad padaa pasie pasienn tidak tidak selal selaluu diiku diikuti ti denga dengann terde terdetek teksi sinya nya antib antibod odii dan dan pada pada pasien yang mempunyai antibodi pada umumnya titer meningkat sebelum terj terjad adin inya ya on onse sett peny penyak akit it.. Sehi Sehing ngga ga kead keadaa aann ini ini meny menyul ulit itka kann un untu tuk k memperlihatkan kenaikan titer 4 kali lipat. Kelemahan lain uji Widal adalah antibodi tidak muncul di awal penyakit, sifat antibodi sering bervariasi dan



sering tidak ada kaitannya kaitannya dengan gambaran klinis, dan dalam jumlah cukup besar (15% lebih) tidak terjadi kenaikan titer O bermakna.16 Hasil negatif palsu pemeriksaan Widal mencapai 30% karena adanya pen penga garuh ruh terap terapii antib antibiot iotik ik sebe sebelum lumnya nya.. Spes Spesifi ifisi sitas tas peme pemerik riksa saan an Widal Widal kurang baik karena serotype Salmonella Salmonella lain juga memiliki memiliki antigen O dan H. Epito Epitopp Salm Salmon onell ellaa typh typhii berea bereaks ksii silan silangg deng dengan an ente enterob robac acter teriac iacea eaee lain lain sehingga memicu hasil positif palsu.17 Sebaiknya tes Widal dilakukan dua kali yaitu pada fase akut dan konv ko nval ales esen, en, untuk untuk mend mendet etek eksi si adan adanya ya penin peningk gkata atann titer titer.. Dipe Diperlu rluka kann 2 spesimen dengan interval 7-10 hari, peningkatan titer anti O dan H minimal empat kali menunjang diagnosis demam tifoid. Pada beberapa penderita tidak dijumpai peningkatan titer antibodi karena spesimen diambil pada stadium lanjut, titer antibodi yang tinggi pada daerah endemik atau respon antibodi tidak baik sebagai akibat pemberian antibiotik yang terlalu dini. Akhir-akhir ini tes Widal dilakukan satu kali pada fase akut. Penilaian hasil tes Widal pada satu spesimen sangat sulit.15 Meng Menging ingat at hal-h hal-hal al terse tersebu butt di atas, atas, mesk meskipu ipunn uji uji serol serologi ogi Widal Widal seba sebaga gaii alat alat penu penunj njan angg diagn diagnos osis is dema demam m tifoid tifoid telah telah luas luas digu digunak nakan an di seluruh dunia, namun manfaatnya masih menjadi perdebatan. Hingga saat ini pemeriksaan serologik Widal sulit dipakai sebagai pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut off point) 16 Tidak Tidak selal selaluu wida widall po posit sitif if walau walaupu punn pende penderit ritaa sung sunggu guh-s h-sng nggu guhh menderita tifus abdominalis. Dan widal juga bukan mrpkan pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penderita.

Sebaliknya titer dapat positif pada keadaan berikut:



-

Titer O dan H tinggi ka karena te terdapatnya ag agglutinin no normal,karena

infeksi basil coli patogen dlm usus. -

Pada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui

plasenta. -

Terdapatnya infeksi silang dgn rickettsia (Weil Felix).

-

Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basisl perora;

atau pada keadaan infeksi.5

Pemeriksaan Penunjang Lain

Pemeriksaan antibodi Antibod Antibodii terhada terhadapp antigen antigen O merupa merupakan kan IgM yang yang mendom mendominas inasi, i, muncul pada awal penyakit dan menghilang lebih dini. Antibodi terhadap H baik IgM maupun IgG muncul lebih lambat tetapi bertahan lebih lama. Biasanya antibodi O muncul pada hari ke 6-8 sedangkan antibodi H pada hari 10-12 dari onset penyakit.10 Mengingat tingkat sensitivitas dan spesifisitas tes Widal rendah maka pemeriksaan pemeriksaan serologis untuk diagnosis dini demam tifoid mulai beralih dari tes Widal menuju pelacakan antibodi terhadap antigen Salmonella typhi yang lebih spesifik seperti: # Dot EIA ( Dot Enzyme Immunoabsorbent Assay ), pemeriksaan ELISA untuk mendeteksi protein spesifik pada membran luar atau outer membrane protein (OMP) dimana OMP dengan berat 50 kDa ternyata sangat spesifik pada serum pasien tifoid. Sensitivitas Sensitivitas Dot EIA mencapai 95-100% jauh lebih baik daripada daripada sensitivitas Widal yang hanya 60%. Pemeriksaan Dot EIA tidak ada reaksi silang silang dengan dengan salmon salmonelos elosis is non tifoid tifoid dibandi dibandingk ngkan an dengan dengan Widal. Widal. Produk Produk komersial pemeriksaan ini dikenal sebagai Typhidot.13 Salah satu modifikasi Typhidot dengan inaktivasi IgG dalam sampel serum untuk menyingkirkan kemungkinan ikatan kompetitif dan memungkinkan akses antigen terhadap IgM Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


spesifik, dikenal sebagai Typhidot M.6 Dengan kata lain, Typhidot M hanya mendeteksi antibodi IgM spesifik sedangkan Typhidot mendeteksi antibodi IgM dan dan IgG terha terhada dapp antig antigen en 50 kD Salm Salmon onell ellaa typhi. typhi. Pemeri Pemeriks ksaan aan Typhi Typhido dott membutuhkan waktu 3 jam. 18 # Polymerase Chain Reaction (PCR) Untuk amplifikasi DNA dari teknik hibridisasi asam nukleat. Pada sistem hibr ibridis idisaasi ini, ini, sebuah molekul asam nukleat yang sudah dike iketah tahui spesifisitasnya (DNA probe) digunakan untuk mendeteksi ada atau tidaknya urutan asam nukleat yang sepadan dari target DNA (kuman). Meskipun DNA probe memiliki spesifisitas tinggi, pemeriksaan ini tidak cukup sensitif untuk mendeteksi jumlah kuman dalam darah yang sangat rendah, misalnya 10-15 Salmonella typhi/ml darah dari pasien demam tifoid. Oleh sebab itu target DNA tela telahh dapa dapatt dipe diperb rban anya yakk terl terleb ebih ih dahu dahulu lu sebe sebelu lum m dila dilaku kuka kann hibr hibrid idis isas asi. i. Penggandaan target DNA dilakukan dengan teknik PCR menggunakan enzim DNA polimerase. Cara ini dapat melacak DNA Salmonella typhi sampai sekecil 1 pikogram namun usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan.16 # IgM Dipstick test Pemeriksaan ini didasarkan pada ikatan antibodi IgM spesifik Salmonella typhi pada LPS antigen Salmonella typhi. Tes Tubex merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif sederhana dan cepa cepat. t. Hasi Hasill po posi siti tiff tes tes Tube Tubexx menu menunj njuk ukka kann adan adanya ya infe infeks ksii Salm Salmon onel ella la walaupun tidak dapat menunjukkan Salmonella grup D mana yang menjadi faktor faktor kausat kausatifny ifnya. a. Inf Infeks eksii Salmone Salmonella lla serotip serotipee lainnya lainnya seperti seperti Salmon Salmonella ella paratyphi A memberikan hasil yang negatif. Oleh sebab itu, tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu singkat.10,18



KOMPLIKASI

Komplikasi typoid dapat terjadi pada : 1. Intestinal (usus halus) : Umumnya jarang terjadi, tapi sering fatal, yaitu: a. Perdara Perdarahan han (haemor (haemorrhag rhage) e) usus. usus. Bervaria Bervariasi si dari dari mikrosk mikroskopik opik sampai sampai terjadi terjadi melena melena.. Pada Pada anak lebih jarang. Dilaporkan di Surabaya terjadi pada hari ketujuh belas atau awal minggu ke-3. Insidennya berbeda-beda berkisar antara 0,8%-8,6% Diagnosis dapat ditegakkan dengan: 

Penurunan tekanan darah



Denyut nadi bertambah cepat dan kecil



Kulit pucat



Penurunan suhu tubuh



Mengeluh nyeri perut



Sangat iritabel



Darah tepi: sering diikuti peningkatan lekosit dalam

waktu singkat b. b. Perf Perfor oras asii usu ususs Timbul pada minggu ketiga atau setelah itu dan sering terjadi terjadi pada pada ileum ileum terminal terminalis. is. Lebih Lebih jarang jarang diband dibandingk ingkan an pad padaa oran orangg dewa dewasa sa.. Angk Angkaa keja kejadi dian an anta antara ra 0,40,4-2, 2,5% 5%.. Apabila hanya terjadi perforasi tanpa peritonitis hanya dapat ditemuk ditemukan an bila terdapa terdapatt udara udara dalam dalam ron rongga gga periton peritoneum eum,, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara bebas (free air sickle) diantara hati dan diafragma pada foto Rontgen abdomen yang dibuat dalam posisi tegak. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


c. Perito itonitis Pada umumnya tanda/gejala peritonitis sering didapatkan, penderita nampak kesakitan di daerah perut yang mendadak, perut kembung, dinding abdomen tegang ( defense musculair ), nyeri tekan, tekanan darah menurun, suara bising usus melemah, pekak hati berkurang. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan peningkatan lekosit dalam waktu singkat. 2. Ekstraintestinal Terj Terjadi adi umum umumny nyaa karen karenaa lokali lokalisa sasi si pera perada dang ngan an akiba akibatt seps sepsis is (bakteriemia): a. Liver, Liver, gallbla gallbladder dder,, dan dan panc pancreas reas Dapat terjadi mild jaundice pada enteric fever oleh karena terj terjad adii hepa hepati titi tiss typh typhos osa, a, ko kole lesi sist stit itis is,, kh khol olan angi giti tiss atau atau hemolisis. Dapat juga terjadi pankreatitis. b. b. Kardi Kardiore oresp spira irato tory ry Toxic myocarditis adalah penyebab kematian kematian yna signifikan pada daerah endemic. Hal tersebut terjadi pada pasien yang sangat parah sekali dan ditandai oleh takikardia, nadi dan bun bunyi yi jant jantun ungg ya yang ng lema lemah, h, hy hypo pote tens nsi, i, dan dan EKG EKG ya yang ng abnomal. Bronkitis ringan sering terjadi, broncopneumonia . c. Nervo ervous us sys syste tem m Berup Berupaa diso disorie rient ntas asi, i, delir delirium ium,, meni meningi ngism smus us,, menin meningi gitis tis (jarang), encephalomyelitis. d. Hema Hemato tolog logii dan dan ren renal al



Terjadi DIC yang subclinical pada typhoid fever yang mana merup merupak akan an manif manifes estas tasii sind sindrom rom uremi uremiaa hemo hemolit litik, ik, dan dan hemolisis.

Glomerulonefritis,

pielonefritis,

d an

perinefritis.5,13

Bronkitis dan Bronkopneumonia

Bronkitis terjadi pada akhir minggu pertama dari perjalanan penyakit, pad padaa kasu kasuss ya yang ng bera beratt bila bilama mana na dise disert rtai ai infe infeks ksii seku sekund nder er dapa dapatt terj terjad adii bronkopneumoni. Angka kejadian bervariasi antara 2,5-7%.

Kolesistitis

Pada anak-anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhir minggu kedua dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas. Bila terjadi kolesistitis maka penderita penderita cenderung cenderung untuk menjadi menjadi seorang karier.

Tifoid Ensefalopati

Merupak Merupakan an komplik komplikasi asi tifoid tifoid dengan dengan gejala gejala dan tanda tanda klinis klinis berupa: berupa: kesadaran menurun, kejang-kejang, muntah, demam tinggi dan pemeriksaaan cairan otak masih dalam batas-batas normal. Angka kejadian yang dilaporkan berkisar 0,3-9.1%. Bila Bila dise diserta rtaii keja kejang ng-ke -keja jang ng maka maka bias biasan anya ya pro progn gnos osaa jelek jelek dan dan bila bila sembuh sering diikuti oleh gejala sisa sesuai dengan lokasi yang terkena.

Meningitis

Meningitis Meningitis oleh karena Salmonella typhosa atau species salmonella yang lain lebih sering didapatkan pada neonatus maupun bayi dibandingkan pada Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


anak anak,, deng dengan an geja gejala la klin klinis is seri sering ng tida tidakk jela jelass sehi sehing ngga ga diag diagno nosi siss seri sering ng terhambat. Terny Ternyat ataa peny penyeb ebab abny nyaa adal adalah ah Salmo Salmone nella lla Hava Havana na dan dan Salmo Salmone nella lla Oranenburg. Gejala Klinis: - Bayi tidak mau menetek - Kejang - Letargi - Sianosis - Panas - Diare - Kelainan Kelainan neurologis neurologis seperti: seperti: opistotonus, opistotonus, fontanella fontanella cembung, cembung, refleks grasp menurun, reflex mengisap menurun. Komplikasi tifoid meningitis dapat berupa: 

Efusi subdural



Ventrikulitis



Hidrosefalus

Miokarditis

Komp Komplik likas asii ini pada pada anak anak masih masih ku kuran rangg dilap dilapork orkan an serta serta gamb gambar aran an klinisnya tidak khas. Insidensnya terutama pada anak-anak umur 7 tahun ke atas serta sering terjadi pada minggu kedua dan ketiga. Diagnosis klinis berdasarkan: (menurut Keith, dkk 1978) - Irama mendua - Takikardi yang menetap - Bunyi jantung melemah - Bising sistolik di apex - Pembesaran jantung



Gambaran EKG dapat bervariasi antara lain: sinus takikardi, depresi segmen ST ,

perubahan

gelombang

T;

AV

blok

tingkat

1,

arithmia,

supraventrikulertakikardi. Karier kronik

Tifoid karier adalah seseorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit dema demam m tifo tifoid id,, teta tetapi pi meng mengan andu dung ng ku kuma mann Salm Salmon onel ella la typh typhos osaa di dala dalam m eksk ekskre retn tnya ya.. Meng Mengin inga gatt kari karier er sang sangat at pent pentin ingg dala dalam m hal hal penu penula lara rann ya yang ng tersembunyi, maka penemuan kasus sedini mungkin serta pengobatannya sangat penting dalam hal menurunkan angka kematian. Pada anak-anak jarang untuk menjadi karier dibandingkan dengan orang dewasa. Menging Mengingat at ekskres ekskresii Salmon Salmonella ella dapat dapat terjadi terjadi intermit intermitten ten maka maka paling paling sedikit diperlukan 3-6 kali biakan sebelum hasilnya dapat dikatakan negatif. Peng Pengob obata atann karie karierr merup merupak akan an masa masalah lah ya yang ng sulit sulit,, kada kadang ng-ka -kada dang ng denga dengann pemberian obat-obatan antimikroba gagal karena Salmonella typhosa bersarang dalam saluran empedu empedu intrahepatik intrahepatik sehingga sehingga diperlukan diperlukan pengobatan pengobatan kombinasi kombinasi antara operasi dan obat-obatan.2

TATALAKSANA

Penderita yang harus dirawat dengan diagnosis praduga demam tifoid harus dianggap dan dirawat sebagai penderita demam tifoid yang secara garis besar ada 3 bagian yaitu:  perawatan 

diet



obat

Perawatan



Pend Penderi erita ta dema demam m tifoid tifoid perlu perlu diraw dirawat at di ruma rumahh saki sakitt un untu tukk isola isolasi, si, observasi serta pengobatan. Penderita harus istirahat 5-7 hari bebas panas, tetapi tidak harus tirah baring sempurna sempurna seperti pada perawatan perawatan demam tifoid di masa lampau. Mobilisasi dilakukan sewajarnya, sesuai dengan situasi dan kondisi penderita. Pada penderita dengan kesadaran yang menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi serta tanda-tanda komplikasi demam tifoid yang lain termasuk buang air kecil dan buang air besar perlu mendapat perhatian. Meng Mengen enai ai lama lamany nyaa peraw perawata atann di ruma rumahh sakit sakit samp sampai ai saat saat ini ini sang sangat at bervariasi dan tidak ada keseragaman, sangat tergantung pada kondisi penderita serta adanya komplikasi selama penyakitnya berjalan.

Diet

Di masa lampau, penderita diberi makan diet yang terdiri dari bubur sari saring ng,, kemu kemudi dian an bu bubu burr kasa kasarr dan dan akhi akhirn rnya ya nasi nasi sesu sesuai ai deng dengan an ting tingka katt kekambuhan penderita. Banyak penderita tidak senang diet demikian, karena tidak sesuai dengan selera dan ini mengakibatkan keadaan umum dan gizi penderita semakin mundur dan masa penyembuhan ini menjadi makin lama. Beberapa penelitian menganjurkan makanan padat dini yang wajar sesuai deng dengan an kead keadaa aann pend penderi erita ta deng dengan an memp memper erhat hatika ikann segi segi ku kuali alita tass maup maupun un kuantitas kuantitas ternyata dapat diberikan diberikan dengan aman. Kualitas makanan makanan disesuaikan disesuaikan kebutuhan baik kalori, protein, elektrolit, vitamin maupun mineralnya serta diusaha diusahakan kan makan makan yang yang rendah rendah/beb /bebas as selulose selulose,, menghi menghinda ndari ri makan makan iritatif iritatif sifatnya. Pada penderita dengan gangguan kesadaran maka pemasukan makanan harus lebih diperhatikan. Ternyata pemberian makanan padat dini banyak memberikan keuntungan seperti dapat menekan turunnya berat badan selama perawatan, masa di rumah sakit sakit sedikit sedikit diperpen diperpendek dek,, dapat dapat menekan menekan penurun penurunan an kadar kadar albumin albumin dalam dalam serum, dapat mengurangi kemungkinan kejadian infeksi lain selama perawatan. Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika


Obat-obatan

Dema Demam m tifoid tifoid meru merupa paka kann penya penyaki kitt infek infeksi si deng dengan an angka angka kema kematia tiann menurun secara drastis(1-4%). Obat-obat antimikroba yang sering digunakan antara lain: - Kloramfenikol - Tiamfenikol - Co trimoxazol - Ampisilin - Amoksisilin - Seftriakson - Sefiksim



Kloramfenikol

Bekerja Bekerja dengan dengan menghambat menghambat sintesis sintesis protein protein kuman. kuman. Obat ini terikat terikat pada pada riboso ribosom m subuni subunitt 50s dan mengha menghamba mbatt enzim enzim peptid peptidil il transf transfera erase se sehingga ikatan peptide tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman. Meskipun telah dilaporkan adanya resistensi kuman Salmonella terhadap kloramfenikol di berbagai daerah. Kloramfenikol tetap digunakan sebagai drug of choice pada kasus demam tifoid, karena sejak ditemukannya obat ini

oleh Burkoder (1947) sampai saat ini belum ada obat antimikroba lain yang dapat menurunkan demam lebih cepat, di samping harganya murah dan terjangkau oleh penderita. Di lain pihak kekurangan kloramfenikol ialah reaksi hipersentifitas, efek toksik pada system hemopoetik (depresi sumsum tulang tulang,, anemia anemia apasti apastik), k), Grey Grey Syndro Syndrome, me, kolaps kolaps serta serta tidak tidak berman bermanfaa faatt untuk pengobatan karier. Dalam pemberian kloramfenikol tidak terdapat keseragaman dosis, dosis yang dianjurkan ialah 50-100 mg/kg.bb/hari, oral atau atau IV, IV, diba dibagi gi dala dalam m 4 do dosi siss sela selama ma 10 10-14 -14 hari hari sert sertaa un untu tukk neon neonat atus us seba sebaik ikny nyaa dihi dihind ndar arka kan, n, bila bila terp terpak aksa sa do dosi siss tida tidakk bo bole lehh mele melebi bihi hi 25 mg/kgbb/hari.2,3

Tiamfenikol

Memp Mempun unya yaii efek efek ya yang ng sama sama deng dengan an klor kloram amfen fenik ikol ol,, meng mengin inga gatt susunan kimianya hampir sama hanya berbeda pada gugusan R-nya. Dengan pemberian tiamfenikol demam turun setelah 5-6 hari, hanya komplikasi hematologi pada penggunaan tiamfenikol lebih jarang dilaporkan, sedangkan strain salmonella yang resisten terhadap tiamfenikol. Dosis oral yang dianjurkan 50-100 mg/kg.bb/hari.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika Periode 6 Desember s/d 12 Februari 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

50


Co Trimoxazole

Efektifitasnya terhadap demam tifoid masih banyak pendapat yang kontroversial. Kelebihan co trimoxazole antara lain dapat digunakan untuk kasus yang resisten terhadap kloramfenikol, penyerapan di usus cukup baik, kemungkinan timbulnya kekambuhan pengobatan lebih kecil dibandingkan kloramfenikol. Kele Kelema maha hann nnya ya iala ialahh terj terjad adii skin skin rash rash (1-1 (1-15% 5%). ). Stev Steven en John Johnso sonn sindrome, agranulositosis, tromositopenia, megaboblastik anemia, hemolisis eritrosit terutama pada penderita defisiensi G6PD. Dosi Dosiss oral oral:: 30 30-4 -400 mg/k mg/kg. g.bb bb/h /hari ari dari dari sulf sulfam amet etox oxaz azol olee dan dan 6-8 mg/kg.bb/hari, oral, selama 10 hari untuk trimetoprim, diberikan dalam 2 kali pemberian.

Ampisilin dan Amoksisilin

Merupakan derivat penisilin yang digunakan pada pengobatan demam tifoid, tifoid, teruta terutama ma pada pada kasus kasus yang yang resist resisten en terhad terhadap ap kloramf kloramfeni enikol kol,, tetapi tetapi pernah dilaporkan adanya Salmonella yang resisten terhadap ampisilin di Thailand. Ampis mpisiilin lin

umum umumny nyaa lebi lebihh

lamb lambat at men menurunk runkaan

dema demam m

bila ila

dibandingkan dengan kloramfenikol, tetapi lebih efektif untuk mengobati karier serta kurang toksisitas. Kelemahannya dapat terjadi skin rash (3-18%), diare (11%). Amok Amoksi sisi sili linn memp mempun unya yaii daya daya anti antiba bakt kter erii ya yang ng sama sama deng dengan an ampisilin, tetapi penyerapan peroral lebih baik, sehingga kadar obat yang tecapai 2 kali lebih tinggi, timbulnya kekambuhan lebih sedikit (2%-5%) dan karier (0-5%). Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika Periode 6 Desember s/d 12 Februari 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

51


Dosis yang dianjurkan: Ampisilin 100-200 mg/kg.bb/hari, oral atau IV selama 10 hari Amoksisilin 100 mg/kg.bb/hari, Pengobatan demam tifoid yang menggunakan obat kombinasi tidak memberikan keuntungan yang lebih baik bila diberikan obat tunggal.

Seftriakson

Lebih aman dari Kloramfenikol. DOC jika terdapat resistensi terhadap klor kloram amfen fenic icol ol.. Seftr Seftria iaks kson on ters tersed edia ia dala dalam m bent bentuk uk bu bubu bukk ob obat at sunt suntik ik.. Dosisnya 80 mg/kgbb/hari, IV atau IM, sekali sehari, 5 hari.

Sefiksim

10mg/kgbb/hari, oral, dibagi dalam 2 dosis, selama 10 hari.

# Kortikosteroid Kortikosteroid

Hanya

diberikan dengan

indikasi

yang

tepat

karen rena

dapat

menyebabkan perdarahan usus dan relaps. Tetapi pada kasus berat maka penggunaan kortikosteroid secara bermakna menurunkan angka kematian. Diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran. Dexametason 13mg/kgbb/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik. 2,3

# Antipiretik

Diberikan apabila demam > 39ºC, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal. Lain-lain

Transfusi darah Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika Periode 6 Desember s/d 12 Februari 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

52


Kadang-kadang diperlukan pada perdarahan saluran cerna dan perforasi usus. Bedah Konsultasi Bedah Anak apabila dijumpai komplikasi perforasi perfor asi usus.

Monitoring

Evaluasi demam reda dengan memonitor suhu. Apabila pada hari 45 setela setelahh pengob pengobata atann demam demam tidak tidak reda, reda, maka maka segera segera harus harus dieval dievaluas uasii adakah komplikasi, sumber infeksi lain, resistensi Salmonella typhi terhadap antibiotik, atau kemungkinan salah menegakkan diagnosis. Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipi antipiret retik, ik, nafsu nafsu makan makan membai membaik, k, klinis klinis perbai perbaikan kan dan tidak tidak dijump dijumpai ai komplikasi. Pengobatan dapat dilanjutkan di rumah. 3

PENCEGAHAN Higiene perorangan dan lingkungan

Demam tifoid ditularkan melalui rute oro fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan m eningkatkan higiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, dan pengamanan pembuangan limbah feses, pemberantasan lalat, pengawasan terhadap kebersihan penjual makanan. 2,3 Seca Secara ra

umum, mum,

untu un tukk

memp mempeerkec rkecil il

kemu kemung ngki kinnan

terc tercem emar ar

Salmon Salmonell ellaa typhi, typhi, maka maka setiap setiap indivi individu du harus harus memper memperhat hatika ikann kualit kualitas as makanan dan minuman yang mereka konsumsi. Salmonella typhi dalam air


53


akan mati apabila dipanaskan setinggi 57°C beberapa menit atau dengan proses iodinasi/ klorinasi. Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57ºC beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman Salmonella typhi. Penurunan endemisitas suatu negara atau suatu daerah tergantung pada baik buruknya pe penga ngadaa daann sarana sarana air air dan pengat pengatura urann pembua pembuanga ngann sampah sampah serta serta tingka tingkatt kesadaran individu terhadap hygiene pribadi. 3

Imunisasi

Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid. tifoid. Bebera Beberapa pa vaksin vaksin telah telah ditemu ditemukan kan untuk untuk menceg mencegah ah demam demam tifoid tifoid,, ben bentu tukn knya ya beru berupa pa vaks vaksin in dema demam m tifo tifoid id oral oral,, dan dan vaks vaksin in po poli lisa saka karid ridaa parenteral.1 Vaksin Demam Tifoid Oral Vaksin demam tifoid oral dibuat dari kuman Salmonella typhi galur nonn pato no patoge genn ya yang ng tela telahh dile dilemah mahka kan. n. Kuma Kumann dala dalam m vaks vaksin in akan akan mengal mengalami ami siklus siklus pembel pembelaha ahann dalam dalam usus usus dan dielim dielimina inasi si dalam dalam waktu 3 hari setelah pemakaiannya. Tidak seperti vaksin parenteral, respon imun pada vaksin ini termasuk sekretorik IgA. Secara umum efek fektivi tivita tass vaksi aksinn oral ral sama sama deng engan vaks aksin pare parenntera terall yang ang diinaktivasi dengan pemanasan, namun vaksin oral mempunyai reaksi samping lebih rendah. Vaksin tifoid oral dikenal dengan nama Ty21a. Penyimpanannya pada suhu 2ºC-8ºC. Kemasan dalam bentuk kapsul, untuk anak umur 6 tahun atau lebih. Cara pemberian 1 kapsul vaksin dimakan setiap hari ke 1,3,5 satu jam sebelum makan dengan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika Periode 6 Desember s/d 12 Februari 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

54


minuman yang tidak lebih dari 37°C. Kapsul ke 4 pada hari ke 7, diberikan terutama bagi turis. Kapsul harus ditelan utuh dan tidak boleh dibuka karena kuman dapat mati oleh asam lambung. Vaksin tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau anti malaria yang aktif terhadap Salmonella. Karena vaksin ini juga menimbulkan respon yang kuat dari interferon mukosa, pemberian vaksin polio oral sebaiknya ditunda dua minggu setelah pemberian terakhir dari vaksin tifoid ini. Imunisasi ulangan diberikan setiap 5 tahun. tahun. Namun Namun pada pada indivi individu du yang yang terus terus tereks terekspos pos dengan dengan infeks infeksii Salmon Salmonell ellaa sebaik sebaiknya nya diberi diberikan kan 3-4 kapsul kapsul setiap setiap bebera beberapa pa tahun. tahun. Daya proteksi vaksin ini hanya 50-80%, maka yang sudah divaksinasi jug jugaa dian dianju jurk rkan an un untu tukk mela melaku kuka kann sele seleks ksii pada pada maka makana nann dan dan minuman. Vaksin Polisakarida Parenteral Susu Susuna nann vaks vaksin in po poli lisa saka karid ridaa seti setiap ap 0,5m 0,5mll meng mengan andu dung ng ku kuma mann Salmon Salmonell ellaa typhi, typhi, polisa polisakar karida ida 0,0 0,025m 25mg, g, fenol, fenol, dan laruta larutann buf buffer fer yang yang mengan mengandun dungg natriu natrium m klorid klorida, a, disodi disodium um fosfat fosfat,, monoso monosodiu dium m fosfat, dan pelarut untuk suntikan. Penyimpanan pada suhu 2°C-8ºC, jangan dibekukan. Vaksin ini akan kadaluarsa dalam jangka waktu 3 tahun. tahun. Pember Pemberian ian secara secara intramu intramusku skuler ler atau atau subkut subkutan an pada pada daerah daerah deltoid atau paha. Imunisasi ulangan dilakukan tiap 3 tahun. Reaksi samping lokal dari vaksinasi ini berupa bengkak, nyeri, kemerahan di tempat suntikan. Reaksi sistemik yang dapat timbul yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri sendi, nyeri otot, nausea, nyeri perut tapi jarang dijumpai. Sangat jarang terjadi reaksi alergi berupa pruritus, Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RS Sentra Medika Periode 6 Desember s/d 12 Februari 2011 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

55


ruam kulit, dan urtikaria. Kontraindikasi pemberian vaksin ini adalah pasien yang alergi terhadap bahan-bahan dalam vaksin, saat demam, penyakit akut, penyakit kronik progresif. Daya proteksi 50-80%, maka yang sudah divaksinasi juga dianjurkan untuk melakukan seleksi pada makanan dan minuman. 15 PROGNOSIS

Prognosis pasien Demam Tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada atau tidaknya komplikasi. Di negara maju, maju, dengan dengan terapi terapi antibi antibioti otikk yang yang adekua adekuat, t, angka angka mortal mortalita itass <1%. <1%. Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10%, mortalitas pada penderita yang dirawat 6%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pen pengo goba bata tann ya yang ng meni mening ngka katk tkan an kemu kemung ngki kina nann ko komp mpli lika kasi si dan dan wakt waktuu pemulihan.19 Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S.ser Typhi ≥ 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Risiko menjadi karier pada anak-anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier kronik dapat terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada karier kronis dibandingkan dengan populasi umum. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi karier sementara, sedangkan 2% yang lain akan menjadi m enjadi karier kronis. 7 Umum Umumny nyaa prog progno nosi siss tifu tifuss abdo abdomi mina nali liss pada pada anak anak baik baik asal asal penderita penderita cepat datang datang berobat berobat dan istirahat total. Prognosis menjadi buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti: - Hipe Hiperp rpir irek eksi siaa ata atauu feb febris ris ko kont ntin inua ua - Kesada Kesadaran ran yyang ang menuru menurunn sekal sekali; i; sopor sopor,, koma, koma, deli deliriu rium. m.


56


- Komplikasi

berat;

dehidrasi

dan

asidosis,

peritonitis,

bronkopneumonia. -

Keadaan gizi buruk (malnutrisi energi protein). 5


57


DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo Soedarmo SSP, Garna Garna H, Hadinego Hadinegoro ro SRS. Buku Buku ajar ajar ilmu kesehatan kesehatan anak infeksi infeksi dan penyakit tropis., ed 1. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia: h.367-75. 2. Rampengan Rampengan TH. Penyakit infeksi tropik tropik pada pada anak, ed ed 2. Jakarta Jakarta : Penerbit Penerbit Buku Buku Kedokteran EGC, 2008: h.46-62. 3. Pusponegoro Pusponegoro HD, HD, dkk. Standar pelayanan pelayanan medis medis kesehatan kesehatan anak, anak, ed 1. Jakarta Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2004: h.91-4. 4. NN. Menge Mengenal nal demam demam typhoi typhoid. d. Avail Available able from from : http://abughifari.blogspot.com/2008/11/mengenal-demam-typhoid.html (updated 2008 November 1 st, cited : 2009 July 28 th). 5. Hassan R, R, dkk. Buku Buku kuliah kuliah ilmu kesehatan kesehatan anak 2, ed 11. Jakarta Jakarta : Percetak Percetakan an Infomedika, 2005: h.592-600. 6. NN. Demam Demam typhoid typhoid.. Availa Available ble from from : http://cetrione.blogspot.com/2008/11/demam-typhoid.html (updated 2008 November 13th, cited : 2009 July 28 th). 7. NN. Dema Demam m tifoid tifoid (typho (typhoid id fever). fever). Avail Available able from from : http://www.jevuska.com/2008/05/10/demam-tifoid-typhoid-fever (updated 2008, cited : 2009 July 28 th). 8. Kliegman Kliegman RM, Behrman Behrman RE, Jenson Jenson HB, HB, Stanton Stanton BF. Nelson textbook of th pediatrics, 18 ed. Philadelphia, 2007: p.1186-1190. 9. Partini P. Tritanu Tritanu dan Asti Proborini Proborini.. Demam Tifoid. Pediatric Pediatricss Update. Update. Jakarta: Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2003: h.37-43. 10. Hartoyo E, Yunanto A, Budiarti L. UJi sensitivitas sensitivitas salmonella typhi terhadap terhadap berbagai antibiotik di bagian anak RSUD Ulin Banjarmasin. Sari Pediatri. September 2006;8(2):118-121. 11. Concise Reviews Reviews of Pediatrics Pediatrics Infectious Infectious Diseases. Diseases. Management Management of Typhoid Typhoid Fever in Children. February 2002: p.157-159. 12. NN. Demam Demam tifoid. Available Available from: from: http://www.medicastore.com (cited : 2009 th August 5 ).


58


13. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer Sondheimer JM, Deterding RR. Current Current pediatrics diagnosis diagnosis th & treatment., 18 ed. USA, 2007: p.279, 1184-5. 14. Hadinegoro Hadinegoro SRS, Tumbelaka AR, Satari HI. Pengobatan Pengobatan Cefixime pada Demam Tifoid Anak. Sari Pediatri. 2001;2(4):182-7. 15. Ranuh IGN, Suyitno H, Hadinegoro Hadinegoro SRS, Kartasasmita Kartasasmita CB. Pedoman imunisasi di Indonesia, ed 2. Jakarta : Badan Penerbit Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005: h.173-4. 16. Retnosari Retnosari S, Tumbelaka AR. Pendekatan diagnostik diagnostik serologik dan pelacak pelacak antigen salmonella typhi. Sari Pediatri. 2000;2(2):90-5. 17. World Health Organization. Organization. Backgroud Document: Document: The Diagnosis, Treatment and Prevention of Typhoid Fever. Geneva: WHO, 2003. Available from: http://www.who.int/vaccines-documents/ (Updated 2003, cited : 2009 August 5 th). 18. Zulkarnain Zulkarnain I. Patogenesis demam tifoid. tifoid. Jakarta : Pusat informasi informasi & penerbitan bagian ilmu penyakit dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000: h.3-5. 19. Brusch JL, Garvey Garvey T. Penyakit tipus fever. Available Available from : http://www.medscape.com/files/public/blank.htm (updated 2008 December 3 rd, cited : 2009 July 28 th).


59

Presentasi Kasus Demam Tifoid

Recommend Documents