Profil Indikator (FINAL)

Judul indikator

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Tujuan peningkatan Mutu

Tergambarnya e+ek"2tas dan e+esiensi pelayanan rontgen

Numerator

Jumlah +oto rusak yang "dak dapat diba5a dalam aktu 1 bulan

Denumerator

Jumlah seluruh pemeriksaan +oto dalam 1 bulan

Sumber data

#egister radiologi

Penanggung Jaab

Kepala instalasi radiologi

!lasan pemilihan indikator

eberapa kali terjadi kegagalan hasil +oto sehingga perlu dilakukan +oto ulang

Tipe indikator

proses

Jangka aktu laporan

1 bulan

$rekuensi penilaian data

% bulan

Metodologi pengumpulan data

sensus harian

Target sampel dan sample si&a

Semua hasil +oto rontgen

area monitoring

#adiologi

Nilai ambang ' standar

1(()

*ara data akan di diseminasi ke sta+

#apat ruangan se"ap bulan

Nama alat audit ,lampiran +orm-

$orm !0 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Indikator

Klinis

Judul indikator

3aktu tunggu operasi elek"+


Tergambarnya ke5epatan penanganan antrian pelayanan bedah

Numerator

Jumlah kumula"+ aktu tunggu operasi yang teren5ana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut

Sumber data

#ekam medis

Penanggung Jaab

Ketua instalasi bedah sentral


3aktu tunggu operasi elek"+ masih sangat lama

Tipe indikator

proses


1 bulan


% bulan


sensus harian


Semua operasi elek"+

area monitoring

#uang operasi ,4K-


1(()




$orm !0 3aktu tunggu operasi elek"+

Indikator

Klinis

Judul indikator

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


Tergambar nya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Numerator

Jumlah seluruh pasien instalasi +armasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denumerator

Jumlah seluruh pasien instalasi +armasi yang disurvei

Sumber data

survei

Penanggung Jaab

Kepala instalasi +armasi


eberapa kali terjadi kesalahan pemberian obat8 untuk meningkatkan keselamatan pasien

Tipe indikator

output


1 bulan


% bulan


sensus harian

Target sampel dan sample si&e

semua pasien instalasi +armasi

area monitoring

Instalasi +armasi


1(()




$orm !0 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Indikator

Klinis

Judul indikator

Kejadian nyaris 5edera


Tergambarnya kejadian nyaris 5edera di rumah sakit

Numerator

Jumlah KN* yang dilaporkan selama satu bulan

Denumerator

Jumlah seluruh KN* di rumah sakit

Sumber data

6aporan Komite PMKP

Penanggung Jaab

Komite PMKP


elum terlaksana dengan baik budaya melapor dan pen5atatan IKP

Tipe indikator

output


1 bulan


% bulan


survei


Seluruh pasien

area monitoring

I7D8 #aat inap8 #aat jalan dan I*9


1(()


#apat komite PMKP se"ap bulan


$orm !0 Kejadian nyaris 5idera

Indikator

Klinis

Judul indikator

Komplikasi anestesi karena overdosis8 reaksi anestesi8 dan salah penempatan endotra5heal tube

Tujuan peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya ke5ermatan "ndakan anastesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan

Denumerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam aktu satu bulan

Sumber data

#ekam medik

Penanggung Jaab

Kepala instalasi bedah sentral' komite medis


Sesuai yang dianjurkan dalam Standar Pelayanan Minimal #S

Tipe indikator

proses


1 bulan dan sen"nel event




Sensus harian


Semua pasien operasi

area monitoring

#uang operasi ,4K-


1(()




$orm !0 Komplikasi anestesi karena overdosis8 reaksi anestesi8 dan salah penempatan endotra5heal tube

Indikator

Klinis

Judul indikator

Kebutuhan darah bagi se"ap pelayanan trans+usi Tergambarnya kemampuan bank darah #S menyediakan kebutuhan darah


dalam

jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

Denumerator

jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber data

survey yang bertanggung jaab terhadap pengelolaan bank darah

Penanggung Jaab !lasan pemilihan indikator

9ntuk meningkatkan pelayanan

Tipe indikator Jangka aktu laporan

proses 1 bulan


% bulan


Sensus harian


Semua pasien yang membutuhkan tran+usi darah

area monitoring

#aat inap8 97D8 4K8 :K dan I*9


1(()




$orm !0 Kebutuhan darah bagi se"ap pelayanan trans+usi

Indikator

Klinis

Judul indikator

Kelengkapan pengisian #M ./ jam setelah selesai pelayanan Tergambarnya tanggung jaab dokter dalam kelengkapan in+ormasi rekam medik


Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denumerator

Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Sumber data

Survei

Penanggung Jaab

Kepala instalasi medik'adir pelayanan medik


Kepatuhan pengisian #M sering diabaikan


output 1 bulan


% bulan


sensus harian


semua rekam medik

area monitoring Nilai ambang ' standar

Instalasi rekam medik 1(()




$orm !0 Kelengkapan pengisian #M ./ jam setelah selesai pelayanan

MANAJEMEN

Indikator

Manajemen

Judul indikator

Ketersediaan obat dan alkes sesuai dengan resep dokter


Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes dirumah sakit

Numerator

Jumlah obat yang tersedia

Denumerator

Jumlah seluruh unit pelayanan

Sumber data

Instalasi $armasi

Penanggung Jaab

Kepala instalasi +armasi


9ntuk peningkatan pelayanan8 masih sering terjadi "dak tersedianya obat di +armasi

Tipe indikator

input


1 bulan


1 bulan


sensus bulanan


seluruh data inventaris obat dan alkes

area monitoring

Instalasi $armasi


1(()


rapat ruangan "ap bulan


$orm !0 Ketersediaan obat dan alkes sesuai dengan resep dokter

Indikator

Manajemen

Judul indikator

Ketepatan aktu laporan insiden T Tersedianya data pen5atatan dan pelaporan T di rumah sakit


Jumlah seluruh pasien T raat jalan yang di5atat dan dilaporkan Jumlah seluruh kasus T raat jalan di rumah sakit

Denumerator Sumber data

#ekam medik

Penanggung Jaab

Kepala Instalasi #aat Jalan


sesuai yang disarankan dalam Standar Pelayanan Minimal #S


output % bulan


% bulan


sensus harian


Seluruh pasien

area monitoring

#aat jalan


1(()


rapat ruangan "ap bulan


$orm !0 ketepatan aktu laporan insiden T

Indikator

Manajemen

Judul indikator

!ngka ketepatan pelaporan KN*8 KTD8 sen"nel


Men5egah KTD8 sen"nel

Numerator

Jumlah insiden yang dilaporkan tepat aktu

Denumerator

Jumlah laporan insiden

Sumber data

6aporan insiden

Penanggung Jaab

Komite mutu


elum terlaksana dengan baik budaya melapor IKP


proses 1 bulan


1 bulan


sensus harian


seluruh laporan insiden

area monitoring

Seluruh rumah sakit


;()


rapat komite "ap bulan


$orm !0 !ngka ketepatan pelaporan KN*8 KTD8 sen"nel

Indikator

Manajemen

Judul indikator

Ketepatan aktu pemeliharaan alat


Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Numerator

jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan ,servi5etepat aktu dalam satu bulan

Denumerator

jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam 1 bulan

Sumber data

register pemeliharaan alat

Penanggung Jaab

kepala IPS#S


elum terlaksana dengan baik

Tipe indikator

proses


1 bulan


% bulan


sensus bulanan


Seluruh alat rumah sakit

area monitoring

Seluruh rumah sakit


1(()




$orm !0 Ketepatan aktu pemeliharaan alat

Indikator

Manajemen

Judul indikator

3aktu tanggap terhadap kerusakan alat Tergambarnya ke5epatan dan ketanggapan dalam menanggapi alat yang rusak


Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 1< menit dalam satu bulan Numerator Denumerator

Jumlah laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber data

*atatan laporan kerusakan alat

Penanggung Jaab

Kepala IPS#S


3aktu tanggap masih terlalu lama


proses 1 bulan


% bulan


sensus bulanan


Seluruh laporan kerusakan


Seluruh rumah sakit = ;( )




$orm !0 3aktu tanggap terhadap kerusakan alat

Indikator

Manajemen

Judul indikator

3aktu tunggu pelayanan obat jadi


Tergambarnya ke5epatan pelayanan +armasi

Numerator

jumlah kumula"+ aktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam 1 bulan

Denumerator

jumlah pasien yang disrvey dalam bulan tersebut

Sumber data

survey

Penanggung Jaab

kepala instalasi +armasi


3aktu tunggu masih lama8 banyak keluhan dari pasien

Tipe indikator

proses


1 bulan


% bulan


sensus bulanan


semua pasien instalasi +armasi

area monitoring

Instalasi +armasi


> %( menit




$orm !0 3aktu tunggu pelayanan obat jadi

Indikator

Manajemen

Judul indikator Tujuan peningkatan Mutu

Ketepatan aktu pengusulan kenaikan pangkat'golongan Tergambarnya kepedulian rumah sakit kesejahteraan pegaai

terhadap

Jumlah pegaai yang diusulkan tepat aktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Numerator Denumerator

Jumlah seluruh pegaai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun

Sumber data

Sub bagian kepegaaian

Penanggung Jaab

Kepala agian Tata 9saha


9ntuk kesejahteraan sta+ dan karyaan


proses Satu tahun


Satu tahun


sensus tahunan


Seluruh pegaai tetap rumah sakit


Seluruh rumah sakit 1(()




$orm !0 Ketepatan aktu pengusulan kenaikan pangkat'golongan

Indikator

Manajemen

Judul indikator

1( diagnosa terbanyak di #S Menggambarkan pola penyebaran penyakit di rumah sakit dan masyarakat


6aporan sepuluh besar penyakit yang dilaporkan

Denumerator

6aporan sepuluh besar penyakit yang seharusnya #egister rajal dan register ranap8 dokumen rekam medis

Sumber data Penanggung Jaab

Kasubag0 #aat jalan dan Kasubag0 #aat Inap


Sudah terlaksana8 namun perlu dipertahankan


ouput 1 bulan


% bulan


sensus bulanan


Seluruh pasien


#aat jalan dan #aat inap 1(()




$orm !0 1( diagnosa terbanyak di #S

Indikator

Manajemen

Judul indikator

Ke5epatan aktu pemberian in+ormasi tentang tagihan pasien raat inap


Tergambarnya ke5epatan pelayanan in+ormasi pembayaran pasien raat inap

Numerator

jumlah kumula"+ aktu pemberian in+ormasi tagihan pasien raat inap yang diama" dalam satu bulan

Denumerator

jumlah total pasien raat inap yang diama" dalam satu bulan

Sumber data

hasil pengamatan

Penanggung Jaab

agian kasir


3aktu tunggu masih lama8 banyak keluhan dari pasien

Tipe indikator

proses


1 bulan


% bulan


sensus bulanan


Seluruh pasien raat inap

area monitoring

Kasir rumah sakit


> . jam




$orm !0 Ke5epatan aktu pemberian in+ormasi tentang tagihan pasien raat inap

Indikator

Manajemen

Judul indikator

Kepatuhan terhadap ?and hygiene Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensi+


Jumlah peraat yang diama" dan mematuhi prosedur hand hygiene

Denumerator

Jumlah seluruh karyaan yang diama"

Sumber data

Survei

Penanggung Jaab

semua unit


elum terlaksana dengan baik8 perlu di"ngkatkan


proses Tiga bulan sekali


Tiga bulan sekali


sensus bulanan


Seluruh karyaan yang diama"


Seluruh unit 1(()




$orm !0 Kepatuhan terhadap ?and hygiene

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Indikator

Sasaran keselamatan pasien

Judul indikator

"dak adanya kejadian tertukar spesimen


Tergambarnya keteli"an dalam pengelolaan spe5imen laboratorium

pelaksanaan

Jumlah seluruh spe5imen laboratorium yang diperiksa dikurangi jumlah spe5imen yang tertukar Numerator Denumerator

Jumlah seluruh spe5imen laboratorium yang diperiksa

Sumber data

#ekam medik8 laporan keselamatan pasien

Penanggung Jaab

Kepala instalasi laboratorium



Tipe indikator $rekuensi penilaian data

proses 1 bulan dan sen"nel event 1 bulan dan sen"nel event


sensus harian


seluruh spe5imen laboratorium


6aboratorium 1(()




$orm !0 Tidak adanya kejadian tertukar spesimen

Indikator



Judul indikator Tujuan peningkatan Mutu Numerator

Ketepatan melakukan TK saat menerima instruksi verbal melalui telepon Tergambarnya ketepatan dalam melakukan TK saat menerima instruksi verbal melalui telepon Jumlah instruksi per telepon yang dilakukan TK dengan tepat Jumlah seluruh instruksi per telpon yang disurvey

Denumerator Sumber data

Dokumen Pani"a PMKP

Penanggung Jaab

Pani"a PMKP


elum terlaksananya TK


proses 1 bulan


% bulan


sensus bulanan


Seluruh instruksi via telpon


#aat inap 8 97D dan I*9 1(()


#apat komite se"ap bulan


$orm !0 Ketepatan melakukan TK saat menerima instruksi verbal melalui telepon

Indikator


Judul indikator

Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat Tergambarnya ketepatan dalam melakukan penyimpanan elektrolit konsentrat di rumah sakit

Tujuan peningkatan Mutu Numerator Denumerator

@lektrolit konsentrat K*l boleh disimpan di +armasi Jumlah seluruh bagian yang menyimpan elektrolit konsentrat

Sumber data

Dokumen Pani"a PMKP

Penanggung Jaab

Pani"a PMKP


Tingkat kepatuhan masih rendah

Tipe indikator

output


1 bulan


% bulan


sensus bulanan


Seluruh unit


seluruh rumah sakit 1(()




$orm !0 Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat

Indikator


Judul indikator

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Tergambarnya kepedulian dan keteli"an instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam aktu 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam aktu 1 bulan

Denumerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam aktu satu bulan

Sumber data

#ekam medis dan laporan keselamatan pasien

Penanggung Jaab

Kepala instalasi bedah sentral ' komite medik



Tipe indikator

proses






sensus harian


Seluruh pasien operasi


#uang operasi ,4K1(()




$orm !0 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Indikator


Judul indikator

Ketersediaan !PD di se"ap instalasi

Tujuan peningkatan Mutu Numerator Denumerator

Terlindunginya pasien8 pengunjung dan petugas dari in+eksi Jumlah unit pelayanan yang dipersyaratkan memiliki !PD yang menyediakan !PD Jumlah seluruh unit kerja dipersyaratkan memiliki !PD

pelayanan

Sumber data

Survei

Penanggung Jaab

Ketua Tim PPI



Tipe indikator

yang


input Tiap minggu


Tiap "ga minggu


sensus harian


seluruh unit


seluruh rumah sakit = A< )


#apat komite se"ap bulan


$orm !0 Ketersediaan !PD di se"ap instalasi

Indikator


Judul indikator Tujuan peningkatan Mutu

Tidak adanya kejadian pasien jatuh Tergambarnya kejadian pasien jatuh di raat inap

Numerator

Jumlah pasien jatuh di raat inap

Denumerator

Jumlah total pasien raat inap

Sumber data

Dokumen Pani"a PMKP

Penanggung Jaab

Komite PMKP


sesuai yang disarankan dalam Standar Pelayanan Minimal #S8 untuk meningkatkan keselamatan pasien


proses 1 bulan


% bulan


sensus harian


seluruh pasien


#aat inap 1(()




$orm !0 Tidak adanya kejadian pasien jatuh

JCI INTERNATIONAL LIBRARY INDIKATOR DIMENSI MUTU

Penggunaan aspilet pada kasus in+ark miokard akut ,IM!Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat

TUJUAN

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus in+ark mio5ard akut se5ara tepat dan adekuat

DEFINISI OPERASIONAL

Penilaian pemberian aspilet pada penderita in+ark miokard akut

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

Se"ap bulan

PERIODE ANALISIS

Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah penderita yang diberi aspilet dalam jumlah yang tepat pada kasus IM!

DENOMINATOR

Seluruh pasien IM! yang ditangani di #S S anta @lisabeth atam

SUMBER DATA

I7D8 I#N!8I#J D!N I*9

STANDAR

1(()

PENANGGUNG JAWAB

PI* pengumpul Data Tim PMKP

INDIKATOR

Penggunaan +urosemide pada kasus heart +ailure Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat

DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani kasus gagal jantung se5ara tepat dan adekuat Penilaian pemberian +urosemide injeksi pada pasien gagal jantung yang berobat ke #S Santa @lisabeth atam Se"ap bulan

PERIODE ANALISIS

Tiga bulan sekali

NUMERATOR

Jumlah pasien gagal jantung yang diberi +urosemide injeksi

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien gagal jantung yang diraat di #S St0@lisabeth atam

SUMBER DATA

I7D8 I#N!8I#J D!N I*9

STANDAR

1(()

PENANGGUNG JAWAB


INDIKATOR DIMENSI MUTU

!ngka kejadian in+eksi nosokomial Keselamatan pasien

TUJUAN

Mengetahui hasil pengendalian in+eksi nosokomial rumah sakit


In+eksi nosokomial adalah in+eksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama diraat di rumah sakit yang melipu" dekubitus8 phlebi"s8 dan in+eksi luka operasi


Tiap bulan

PERIODE ANALISIS

Tiap % bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien raat inap yang terkena in+eksi nosokomial dalam 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien raat inap dalam 1 bulan

SUMBER DATA

Survei8 laporan in+eksi nosokomial

STANDAR

B 18< )

PENANGGUNG JAWAB


INDIKATOR DIMENSI MUTU

Penggunaan kor"kosteroid sistemik pada pasien anak raat inap dengan asma Keselamatan pasien

TUJUAN

mengetahui penggunaan kor"kosteroid sistemik pada pasien anak dengan asma ekserbasi akut di raat inap dan membantu mengurangi angka morbidi" dan mortali" pada anak dengan asma


asma merupakan penyakit kronis yang sangat umum diderita oleh anak dan penyebab utama dari angka kesakitan anak 8 serta meningkatkan pengeluaran kesehatan nasional0 9ntuk anak8 asma merupakan salah satu penyebab tersering sehingga anak datang dan diraat dirumah sakit0 penanganan asma yang kurang tepat dan "dak sesuai diketahui sebagai penyebab terbesar meningkatnya angka morbidi" dan mortali" pada anak0 Pedoman klinis untuk diagnosis dan tatalaksana asma pada anak8 merekomendasikan penggunaaan kor"kosteroid sistemik untuk mengatasi asma ekserbasi akut dan mengurangi "ngkat keparahannya se5epat mungkin0


1 bulan

PERIODE ANALISIS

% bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien anak raat inap dengan asma yang mendapatkan kor"kosteroid sistemik

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien anak raat inap dengan asma ,usia . tahun sampai 1A tahun-

SUMBER DATA

I#N!

STANDAR

1(()

PENANGGUNG JAWAB


INDIKATOR

Pemberian edukasi pada pasien stroke Peningkatan mutu kehidupan dan keselamatan pasien

DIMENSI MUTU TUJUAN

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani pemberian edukasi pada pasien stroke yang diraat dirumah sakit


Seluruh pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik yang diraat akan diberikan materi edukasi berupa C ak"+asi sistem emergensi medis8 kebutuhan yang harus diperha"kan setelah pulang8 seluruh obatobatan yang akan dibaa pulang8 +aktor resiko dari stroke8 dan tandatanda peringatan serta gejala aal dari stroke0 pedoman praktek klinis didalamnya terdapat rekomendasi untuk memberikan edukasi pada pasien dan keluarganya selama dalam peraatan0 eberapa per5obaan klinis telah menunjukan adanya man+aat untuk pasien dan caregiver, beberapa man+aat yang didapat adalah memberikan peranan besar bukan hanya dalam menentukan jenis peraatan pasien berikutnya namun juga membantu menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien dengan stroke0


1 bulan

PERIODE ANALISIS

% bulan

NUMERATOR

Pasien yang diraat dengan stroke iskemik dan stroke hemoragik 8 yang di5atat telah diberikan edukasi mengenai E ak"+asi sistem emergensi medis8 kebutuhan yang harus diperha"kan setelah pulang8 seluruh obat obatan yang akan dibaa pulang8 +aktor resiko dari stroke8 dan tanda tanda peringatan serta gejala aal dari stroke

DENOMINATOR

Jumlah semua pasien dengan stroke iskemik dan stroke hemoragik yang memiliki umur = 1; tahun

SUMBER DATA

I#N!

STANDAR

1(()

PENANGGUNG JAWAB


Profil Indikator (FINAL)

Recommend Documents