Anestesia Pada Preeklampsia Abstrak
Preeklampsia merupakan penyakit multifaktor dan multiorgan yang terjadi pada sekitar 8% kehamilan di Amerika Serikat dimana merupakan penyebab mortalitas maternal ketiga terbanyak. Meskipun terjadi peningkatan dalam hal penegakan diagnosis dan tatalaksana preeklampsia, sejumlah komplikasi berat dapat terjadi baik pada ibu maupun pada janin, dan tidak ada metode pencegahan yang efektif. Deteks Deteksii dini dini dan identi identifik fikasi asi pada pada anita anita hamil hamil yang yang paling paling berisik berisiko o untuk untuk mencegah timbulnya preeklampsia. !aktu untuk dilakukan terminasi "persalinan# bergantung pada sejumlah faktor meliputi usia gestasi, maturitas paru janin, dan yang paling penting penting adalah keparahan penyakit. $atalaksa $atalaksana na anestesi meliputi regional anesthesia dengan anesthesia dengan ealuasi yang hati & hati pada airway, airway, status olume, dan status koagulasi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Anestesi umum dilakukan dengan pertimbanagn khusus pada kasus & kasus berat dimana anestesi spinal menjadi kontraindikasi.
'
BAB I PENDAHULUAN
'.'
Latar Belakangsia continues to be one of the major causes of mortality. ( Anaesthetic considerations ibute to the Preeklamsia masih merupakan penyebab utama mortalitas maternal.
Pertimbangan anestesi dalam pre eklamsia berperan penting dan berkontibusi pada keseluruhan manajemen. Pre eklamsia dikategorikan dengan trias "'# hipertensi, ")# protenuria, dan "*# edema. +ipertensi pada kehamilan biasanya berkaitan dengan preeklamsia tetapi juga karena gangguan hipertensi lainnya. +ipertensi terjadi pada & '- persen dari semua kehamilan dan biasanya terlihat pada primigraida setelah usia kehamilan )- minggu.' Preeklamsia lebih sering ditemukan pada kehamilan pertama dan pada anita yang sebelumnya menderita tekanan darah tinggi*.
Preeklamsia tetap
menjadi salah satu dari tiga penyebab utama kematian ibu di Amerika Serikat. Preeklamsia terjadi pada /8% kehamilan dengan 0% kasus yang ringan dan )% menjadi kasus berat.) Preeklampsia merupakan suatu gangguan multisistem idiopatik yang spesifik pada kehamilan dan nifas. Pada keadaan khusus, preeklampsia juga didapati pada kelainan perkembangan plasenta, dimana digambarkan di suatu kehamilan hanya terdapat trofoblas namun tidak terdapat jaringan fetus "kehamilan mola komplit#. Meskipun patofisiologi preeklampsia kurang dimengerti, jelas baha tanda perkembangan ini tampak pada aal kehamilan.* Pasien dengan preeklampsi berat kebanyakan harus menjalani persalinan secara section cesarea. Anestesi umum biasanya dipilih hanya jika teknik regional kontraindikasi. Anestesi epidural digunakan pada pasien dengan preeklamsia berat. Meskipun anestesi spinal dapat dihindari pada pasien karena risiko hipotensi yang berat, beberapa penelitian telah menunjukkan baha efek hemodinamik anestesi spinal dan epidural sama.
1
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
)
2. De!inisi Preeklamsia
Preeklampsia "P2# merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang mengenai anita hamil dengan usia kehamilan di atas )- minggu dengan tanda utama berupa adanya hipertensi dan proteinuria. 3ila seorang anita memenuhi kriteria preeclampsia dan disertai kejang yang bukan disebabkan oleh penyakit neurologis dan atau koma maka ia dikatakan mengalami eklampsia. 4mumnya anita hamil tersebut tidak menunjukkan tanda/tanda kelainan askular atau hipertensi sebelumnya.* 5umpulan gejala itu berhubungan dengan asospasme, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ. 5elainan yang berupa lesi askuler tersebut mengenai berbagai sistem organ, termasuk plasenta. Selain itu, sering pula dijumpai peningkatan aktiasi trombosit dan aktiasi sistem koagulasi.* Pada tahun )---, American College of Obstetricians and Gynecologists "A67# mengembangkan sistem klasifikasi untuk penyakit hipertensi selama kehamilan yaitu sebagai berikut. ) /
Preeklamsia 9 2klamsia muncul setelah usia kehamilan )- minggu dengan hipertensi : '1-9;-, proteinuria, dan spektrum disfungsi multiorgan seperti trombositopenia. HELLP syndrome merupakan bagian dari preeklasia berat yang didefiniskan sebagai hemolysis "+#, peningkatan en
/
+ipertensi kronik tidak berkaitan dengan kehamilan dan muncul sebelum usia kehamilan )- minggu "atau sebelum konsepsi#.
/ Preeclampsia superimposed pada hipertensi kronik muncul dengan onset baru dari trombositopenia atau proteinuria.
*
/
+ipertensi gestasional atau transien merupakan hipertensi yang terjadi pada akhir kehamilan, tanpa adanya bukti preeklamsia dan membaik pada periode post partum.
/
>stilah P>+ atau pregnancyinduced hypertension tidak lagi digunakan.
2.2 Eti"l"gi Preeklamsia
2tiologi preeklampsia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. 3anyak teori dikemukakan, tetapi belum ada yang mampu memberi jaaban yang memuaskan. 7leh karena itu, preeklampsia sering disebut sebagai ? the disease of theory@. $eori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal/hal berikut) '. Peningkatan angka kejadian preeklampsia pada primigraida, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa ). Peningkatan angka kejadian preeklampsia seiring bertambahnya usia kehamilan. *. Perbaikan keadaan pasien dengan kematian janin dalam uterus. 1. Penurunan angka kejadian preeklampsia pada kehamilan/kehamilan berikutnya . Mekanisme terjadinya tanda/tanda preeklampsia, seperti hipertensi, edema, . Proteinuria, kejang dan koma Sedikitnya terdapat empat hipotesis mengenai etiologi preeklampsia hingga saat ini, yaitu) '. >skemia plasenta, yaitu inasi trofoblas yang tidak normal terhadap arteri spiralissehingga menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang menjadi iskemia plasenta. ). Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein "B=D=#.
1
*. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan inasi arteri spiralis oleh sel/sel sinsitiotrofoblas dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh peningkatan pelepasan sitokin, en
Preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat "P23# /
Preeklampsia ringan
Dikatakan preeklampsia ringan jika a. $ekanan darah sistolik antara '1-/'- mm+g dan tekanan darah b. Diastolik ;-/''- mm+g c. Proteinuria minimal " )g9=9)1 jam# d. $idak disertai gangguan fungsi organ /
Preeklampsia berat
Dikatakan preeklampsia berat bila a. $ekanan darah sistolik : '- mm+g atau tekanan darah diastolik : ''-mm+g. b. Proteinuria ": g9=9)1 jam# atau positif * atau 1 pada pemeriksaan kuantitatif. c. 3isa disertai dengan
7liguria "urine E 1-- m=9)1jam#
5eluhan serebral, gangguan penglihatan Cyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerahepigastrium
angguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia
2dema pulmonum, sianosis
angguan perkembangan intrauterine
Microangiopathic hemolytic anemia, trombositopenia
Fika terjadi tanda/tanda preeklampsia yang lebih berat dan disertai dengan adanya kejang, maka dapat digolongkan ke dalam eklampsia. Preklampsia berat dibagi dalam beberapa kategori, yaitu a! P23 tanpa impending eclampsia b! P23 dengan impending eclampsia dengan gejala/gejala impending di antaranya nyeri kepala, mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium, dan nyeri abdomen kuadran kanan atas. 2.$ Pat"!isi"l"gi Preeklamsia
3erdasarkan etiologi iskemik plasenta sebagai teori etiologi preeklamsi yang dapat diterima saat ini. Perubahan pada askular plasenta pada trisemester pertama dapat menyebabkan terjadinya preeklamsia. Placental vasculitis terjadi akibat aktiasi reaksi antigen & antibodi antara maternal dan jaringan fetus. +al ini kemudian mengkibatkan ketidak seimbangan dalam produksi dua prostaglandin plasenta yaitu prostacyclin dan thromboGane.' ambaran patologik pada preeklamsia yang menjadi perhatian anestesi meliputi perubahan pada respirasi, kardioaskular, hematologic, neurologis dan sistem hepato renal. Perubahan & perubahan tersebut kerap meningkatkan morbiditas dan mortalitas yang berkaitan dengan anesthesia yang meliputi a. Heduksi pada tekanan
nkotik plasma yang lebih sering terjadi pada
preeklamsia dibandingkan kehamilan normal, dan perubahan ini juga
terjadi bersamaan dengan peningkatan permeabilitas askular yang dapat menyebabkan cairan berpindah ke ruang interstisial. Peningkatan cairan ekstra askular ke paru menyebabkan edema pulmonal yang menyebabkan gangguan pertukaran oksigen. b. 5oagulopati potensial yang menggangu agregasi platelet dan fungsi platelet menyebabkan peningkatan risiko perdarahan yang banyak. Pada keadaan ini, ahli anestesi harus memperhatikan peningkatan risiko hematoma epidural yang mengakibatkan kompresi pada spinal cord dan paralisis permanen. $erdapat dua periode risiko terjadinya hal ini yaitu pada saat dilakukan anestesi spinal atau anestesi epidural dan kedua pada saat pelepasan kateter epidural. c. Disfungsi organ yang melibatkan ginjal dan hepar terjadi pada kasus preeklamsia berat. $erjadinya oliguria merupakan penilaian aal terhadap berkurangnya olume intraaskuler. 2tiologi yang biasanya berperan terhadap berkurangnya produksi urin adalah hipoolemia intraaskular. 2.% &ani!estasi Klinis Preeklamsia
Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia adalah hipertensi dan proteinuria. ejala ini merupakan keadaan yang biasanya tidak disadari oleh anita hamil. Pada aktu keluhan lain seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, dan nyeri epigastrium mulai timbul, hipertensi dan proteinuria yang terjadi biasanya sudah berat. $ekanan darah. 5elainan dasar pada preeklampsia adalah asospasme arteri sehingga tanda peringatan aal muncul adalah peningkatan tekanan darah. $ekanan diastolik merupakan tanda prognostik yang lebih baik dibandingkan tekanan sistolik dan tekanan diastolik sebesar ;- mm+g atau lebih menetap menunjukan keadaan abnormal. 5enaikan berat badan. Peningkatan berat badan yang terjadi tiba/tiba dan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda pertama preeklampsia. Peningkatan berat badan sekitar -,1 kg per minggu adalah normal, tetapi bila lebih dari ' kg dalam seminggu atau * kg dalam sebulan maka kemungkinan terjadinya preeklampsia harus dicurigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan
0
dan selalu dapat ditemukan sebelum timbul gejala edema non dependen yang terlihat jelas, seperti edema kelopak mata, kedua lengan, atau tungkai yang membesar. * Proteinuria. Derajat proteinuria sangat berariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional dan bukan organik. Pada preeklampsia aal, proteinuria mungkin hanya minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang berat, proteinuria biasanya dapat ditemukan dan mencapai '- gr9l. Proteinuria hampir selalu timbul kemudian dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya terjadi setelah kenaikan berat badan yang berlebihan. * "yeri #epala. ejala ini jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi semakin sering terjadi pada kasus yang lebih berat. Cyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada anita hamil yang mengalami serangan eklampsia, nyeri kepala hebat hampir selalu mendahului serangan kejang pertama. * "yeri epigastrium. Cyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering ditemukan pada preeklampsia berat dan dapat menjadi presiktor serangan kejang yang akan terjadi. 5eluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat edema atau perdarahan. * Gangguan penglihatan. angguan penglihatan yang dapat terjadi di antaranya pandangan yang sedikit kabur, skotoma, hingga kebutaan sebagian atau total. 5eadaan ini disebabkan oleh asospasme, iskemia, dan perdarahan petekie pada korteks oksipital. *
2.' Diagn"sis Preeklampsia
5riteria diagnosis untuk preeclampsia meliputi onset baru peningkatan tekanan darah dan proteinuria setelah usia gestasi )- minggu. ambaran klinis berupa edema dan peningkatan tekanan darah di atas tekanan darah normal tidak lagi
menjadi
kriteria
diagnosis.
Preeclampsia
berat
diindikasikan
pada
peningkatan tekanan darah yang lebih tinggi dan derajat proteinuria yang lebih 8
besar. ambaran lainnya dari preeklamsia berat meliputi oliguria, gangguan serebral atau isual, dan edema paru atau sianosis "$abel ).'#. $abel ).' 5riteria Diagnosis Preeklampsia Preeklampsia $ekanan darah sistolik I'1- mm+g atau diastolik I;- mm+g setelah usia gestasi )- minggu pada anita dengan tekanan darah yang sebelumnya normal. Proteinuria I -.* g protein dalam pengumpulan urin )1 jam "dengan pemeriksaan disptik urin I J'# Preeklampsia berat $ekanan darah sistolik I'- mm+g atau diastolik I''- mm+g atau tekanan diastolik lebih tinggu pada dua kali pemeriksaan dengan rentang aktu jam setelah anita tersebut istirahat. Proteinuria I g protein dalam pengumpulan urin )1 jam "dengan pemeriksaan disptik urin I *J pada dua kali pengumpulan urin secara acak dengan rentang aktu paling sedikit empat jam. 5linis lainnya oliguria "E -- m= dari urin )1 jam#, gangguan serebral atau isual, edem paru atau sianosis, nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas, gangguan fungsi hati, trombositopenia, terhambat pertumbuhan intrauterin.
Diagnosis akan sulit untuk ditegakkan jika dokter tidak mampu untuk membedakan preeclampsia dengan gangguan hipertensi selama kehamilan. angguan & gangguan ini meliputi hipertensi kronik, preeklampsia & eklampsia, preeclampsia superimposed pada hipertensi kronik, dan hipertensi gestasional. +ipertensi kronik didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah yang terjadi sebelum kehamilan, yang tercatat sebelum usia gestasi )- minggu, atau terjadi pada ') minggu setelah persalinan. 5ebalikannya, pada preeklampsia & eklampsia yang didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah dan proteinuria yang terjaid setelah usia gestasi )- minggu. 2klampsia merupakan komplikasi terberat dari preeklampsia dimana terjadi onset kejang pada anita dengan eklampsia. 5ejang eklampsia relatif jarang dan terjadi sekita '% pada anita dengan preeklampsia. Preeclampsia superimposed pada hipertensi kronik yang ditandai dengan onset proteinuria yang baru "atau dengan peningkatan tiba & tiba pada leel protein jika proteinuria sudah terlebih dahulu ada#, sebuah peningkatan yang ;
bersifat akut pada leel hipertensi "diasumsikan proteinuria telah ada#, atau terjadinya sindrom +2==P "hemolysis$ elevated liver enzymes$ low platelet count #. +ipertensi gestasional didiagnosissaat terjadi peningkatan tekanan darah tanpa proteinuria yang berkembang setelah usia gestasi )- minggu dan tekanan darah kembali normal dalam aktu ') minggu setelah persalinan. Seperempat anita dengan hipertensi gestasional yang disertei proteinuria dapat mengarah pada preeklampsia.
2.( &ana)emen Anestesi Pada Preeklampsia
Manajemen anestesi pada pasien dengan preeclampsia memainkan peran yang penting pada periode ante partum. Ahli anestesi harus terlebih dahulu melakukan ealuasi pre anestesi yang meliputi riayat pasien dan pemeriksaan fisik dengan hati & hati melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas dikarenakan adanya peningkatan risiko edema faringolaringeal, dan penilaian terhadap kondisi kardiopulmonal pasien, cairan, dan status koagulasi. Puasa harus dipertimbangkan pada pasien yang sangat berisiko aktif dan bertujuan untuk menurunkan risiko aspirasi selama operasi section cesarea. +asil pemeriksaan laboratorium meliputi protein urin, hitung platelet, en
'-
2dema paru jarang terjadi namun sering menjadi masalah komplikasi yang serius pada *% kasus preeclampsia berat. Pemeriksaan dengan ekhokardiogram harus dilakukan jika terdapat gangguan pada jantung "misalnya kardiomiopati#. Hisiko edema paru meningkat seiring dengan pertambahan usia dan paritas dan sering terjadi pada masa post partum yang berhubungan dengan pemberian cairan yang berlebihan atau karena gagal jantung. Dalam salah satu studi tentang edema parau dalam kehamilan dilaporkan kematian maternal : '-% dan kematian perinatal :-%.0 Pada kasus perdarahan peripartum karena atonia uterus, ergot alkaloid "misalnya metergin# harus dihindari pada pasien & pasien dengan peningkatan tekanan darah yang dapat menjadi risiko krisis hipertensi. Methylprostaglandin K)L "hemabate# dapat menjadi pertimbangan jika oksitosin gagal untuk mencapai kontraktilitas uterus yang adekuat. 0 A67
dan
American
&ociety
of
Anesthesiologists
"ASA#
merekomendasikan anesthesia regional yang digunakan pada pasien dengan preeklamsia tanpa koagulopati yang bertujuan menurunkan kebutuhan terhadap anestesi umum yang semestinya dilakukan pada prosedur & prosedur darurat. Anestesi umum dapat meningkatkan risiko komplikasi yang meliputi perdarahan serebral karena terjadi perubahan pada tekanan darah yang berkaitan dengan efek induksi cepat anestesi. 0 Anestesi regional dapat menurunkan tekanan darah yang biasanya diperparah oleh respon nyeri pada pasien preeclampsia. Canum hal ini bergantung pada kondisi hemodinamik pasien dan status olume. Pemberian cairan harus selalu diperhatikan untuk menghindari terjadinya overload cairan yang dapat meningkatkan risiko edema paru. Sejumlah studi dalam dekade terakhir ini menunjukan baha anestesi spinal dan anestesi kombinasi spinal & epidural merupakan prosedur yang aman tanpa meningkatkan risiko pada ibu dan janin, bahkan pada preeclampsia berat sekalipun. 0 Prosedur anestesi regional sering dihubungkan dengan menurunnya mortalitas maternal, namun general endotracheal anesthesia "2$A# atau
''
anestesi umum masih diperlukan pada beberapa kasus. >ndikasi untuk 2$A meliputi suspek placental abrubtion, koagulopati, hitung platelet kurang dari 8-.--- & '-.---9 = pada pada pasien preeclampsia, edema paru berat, eklampsia, dan severe fetal distress. 2$A pada preeclampsia dapat meningkatkan risiko hipertensi, aspirasi, dan depresi neonatus transienN risiko mortalitas maternal pada 2$A berkisar tujuh kali libat dibandingkan dengan anesthesia regional. Selain itu, pada pasien preeclampsia sering terjadi edema faringolaringeal yang tentu saja akan menjadi hambatan dalam melakukan intubasi. Pasien dengan preeclampsia berat umumnya diberikan magnesium sulfat yang dapat mneyebabkan kelemahan otot dan berpotensi menyebabkan efek muscle rela%ant baik yang bersifat depolarisasi maupun non depolarisasi. 0.8
')
BAB III KESI&PULAN
Preeklamsia merupakan sindrom yang relatif jarang, terjadi sekitar & 8% dari seluruh kehamilan, dan merupakan penyebab ketiga mortalitas maternal di Amerika Serikat. Penyebabnya multifaktorial, dan penyakit ini digolongkan pada disfungsi platelet dan endoaskuler dengan asokonstriksi, perembesan kapiler, dan penurunan olume intraaskuler yang menyebabkan hipoperfusi multiorgan dengan potensi terjadinya end ' organ damage meliputi kejang eklampsia. Penilaian aal yang hati & hati dilakukan untuk prosedur anestesi pada pasien dengan preeklampsia, khususnya pada kasus & kasus berat. Anestesia regional direkomendasikan untuk pasien dengan preeklampsia. Pedoman ASA merekomendasikan baha anesthesia regional harus menjadi pertimbangan aal kecuali pada kasus & kasus berat dimana harus dilakukan anesthesia umum, dimana akan terjadi peningkatan risiko akibat anesthesia umum.
DA*TA+ PUSTAKA
'*
'. Morison D+. ';80. Anesthesia and Pre eclampsia. 6anadian Fournal of Anesthesia Bol *1 "1# p1'. ). +akins F=. )-'-. Anesthetic (anagement of the Preeclamptic Patient . "7nline#. "Aailable at http99.cucrash.com. Diakses 8 Mei )-')#. *. 6unningham K. )--. )u#u A*ar Obstetri +illiams Edisi )ahasa ,ndonesia . Fakarta Penerbit 26. 1. Aya A, Mangin H, Bialles C, Kerrer FM, Hobert 6, Hipart F, de =a 6aussaye F2. )--*. Patients with &evere Preeclampsia E%perience Less Hypotension -uring &pinal Anesthesia for Elective Cesarean -elivery than Healthy Parturients. A Prospective Cohort Comparison. Anesth Analg ";0# p80&0). . !agner =5. )--1. -iagnosis and (anagement of Preeclampsia. American Kamily Physician Bol '0 "')# p)*'0 & )*';. . MacArthur A. )--. Anesthesia for severe hypertensive disease of pregnancy and ischemic heart disease. Heista MeGicana de AnestesiologOa Bol ) Supp ' S'' & S'). 0. $urner FA. )-'-. -iagnosis and management of preeclampsia. an update. >nternational Fournal of !omens +ealth ")# p**&**0. 8. Sidani M, Siddik & Sayyid SM. )-''. Preeclampsia$ A "ew Perspective ,n /011. M.2.F. AC2S$+ )' ")# p)'' & )'*.
'1
