BAB I PENDAHULUAN
Melanom Melanomaa malign malignaa merupa merupakan kan salah salah satu satu keganas keganasan an pada kulit kulit yang yang berasa berasall dari dari sel melanosit dan merupakan jenis keganasan kulit yang paling berbahaya oleh karena sifatnya yang menyebar dengan cepat dan invasif.1 Dalam praktek kedokteran, kecurigaan timbulnya melanoma maligna berasal dari keluhan sederhana saat pasien datang untuk berobat, yaitu keluhan gatal, panas, ataupun nyeri pada kulit atau tahi lalat. Tanda lainnya yakni terdapat perubahan dari tahi lalat atau tanda lahir baik dalam segi bentuk, ukuran, maupun warna.(1,! "amun Melanoma maligna sering pula ditemukan secara tidak sengaja sengaja saat dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik. fisik. #arena sering terabaikannya terabaikannya perubahan bentuk dari tahi lalat atau tanda lahir yang merupakan gejala awal dari melanoma maligna, diagnosis melanoma maligna lebih banyak didapatkan pada keadaan lanjut atau sudah bermetastasis ke organ lain.($! %tadium awal melanoma maligna akan memberikan prognosis yang baik dan dapat disembuhkan dengan terapi pembedahan, sedangkan pada stadium lanjut melanoma maligna akan memberikan prognosis yang buruk bahkan dapat berujung pada kematian. &enatalaksanaan melanoma maligna pada stadium awal tumor dan tanpa metastasis adalah oper operas asi. i. "amun "amun jika jika dite ditemu mukan kan kasu kasuss yang yang sudah sudah dala dalam m stadi stadium um lanju lanjutt denga dengan n atau atau tanpa tanpa metastasis, penatalaksanaan awal adalah mampu mengidentifikasi dan segera merujuk.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Kulit
#ulit #ulit adalah adalah organ organ tubuh tubuh yang terlet terletak ak paling paling luar luar dan membat membatasi asi dari dari lingkun lingkungan gan hidup hidup manusia, beragam luas dan tebalnya. 'uas kulit orang dewasa adalah 1,) m dengan berat kira) kira 1* berat badan. Tebalnya antara 1,) mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin, suhu, iklim, ras dan keadaan gi+i. #ulit bervariasi mengenai lembut,tipis dan tebalnya. #ulit paling tipis di muka, kelopak mata, penis, labium minor, dan bagian medial lengan leng an atas. #ulit yang lembut pada pa da leher dan d an badan. #ulit tebal terdapat terdapat di telapak telapak tangan dan kaki, punggung, bahu dan bokong. #ulit yang berambut berambut kasar terdapat pada kepala. &embagian kulit secara garis besar tersusun atas $ lapisan utama, yaitu 1. lapisan lapisan epider epidermis mis atau atau kuti kutikel kel . lapisan lapisan dermis dermis (korium,kut (korium,kutis is vera, true skin! skin! $. lapi lapisa san n sub subku kuti tiss Tidak ada garis tengah yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak. 1. 'api 'apisa san n pid pider ermi miss a.
%tratum #o #orneum (l (lapisan ta tanduk! 'apisan kulit paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel)sel gepeng yang mati, tidak
berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (+at tanduk!.
/ambar .1 b.
%tratum 'usidum Terdapat Terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel)sel gepeng tanpa inti dengan protoplasmanya yan berubah menjadi protein yang disebut eleidin. 'apisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.
/ambar . c.%tratum /ranulosum (lapisan keratohialin! Merupakan atau $ lapis sel)sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar yang terdiri atas keratohialin dan terdapat inti di antaranya. 0uga tampak jelas di telapak tangan dan kaki.
/ambar .$ c.
%tratum %pinosum (%tratum Malphigi,pickle cell layerlapisan akanta! Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk polygonal yang besarnya berbeda)beda karena adanya proses mitosis. Di antara sel)sel stratum spinosum terdapat jembatan) jembatan membentuk penebalan bulat kecil disebut nodulud Bizzozero. Di antara sel)sel spinosum terdapat pula sel 'angerhans.
/ambar .
d.%tratum 2asale Merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Terdiri atas sel)sel berbentuk kubus (kolumnar! yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo)epidermal berbaris seperti pagar ( palisade!. %el)sel basal mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Terdiri atas jenis sel, yaitu %el)sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong
-
dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel. %el pembentuk melanin (melanosit! atau clear cell merupakan sel)sel berwarna
-
muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butir pigmen (melanosomes!.
/ambar . Di dalam epidermis terdapat sel yaitu a. Sel merkel. 3ungsinya belum dipahami dengan jelastapi diyakini berperan dalam pembentukan kalus dan klavus pada tangan dan kaki. b. Sel langerhans. 2erperan dalam respon 4 respon antigen kutaneus. pidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan.&ersambungan antara epidermis dan dermis di sebut rete ridge yang berfunfgsi sebagai tempat pertukaran nutrisi yang essensial. Dan terdapat kerutan yang disebut fingers prints.
. 'apisan Dermis 'apisan di bawah epidermis yang lebih tebal daripada epidermis. Terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen)elemen selular dan folikel rambut. Dibagi menjadi bagian, yakni a.
&ars papilare 2agian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.
b.
&ars 5etikulare 2agian di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, terdiri atas serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin
/ambar .6 Dermis ini tersusun dari beberapa unsur atau organ yang meliputi- unsur seluler, unsur fibrous, substansi dasar, pembuluh darah dan limphe, system saraf. #elima unsur organ yang menyusunnya adalah 1. 7nsur seluler lebih banyak didapatkan pada stratum papillaris yang terdiri dari1. fibroblast- merupakan sel pembentuk unsur untuk fibrous dan substansi dasarnya . %el mast - merupakan sel pembentuk dan penyimpanan histamin .8istamin ini yang berperan dalam anafilaksis. $. Makrofag - merupakan sel fagosit yang berfungsi memfagosit bahan)bahan asing dan mikroorganisme. . 'eukosit - 2anyak dijumpai pada proses)proses peradangan yang dapat berupa mononuklear ataupun granulosit.
. 7nsur fibrous lebih padat pada stratum retikularis dibandingkan pada stratum papilaris. 7nsur fibrous terdiri dari 1. #olagen - merupakan 9:* dari berat kering seluruh jaringan ikat, serabut ini terbentuk oleh fibroblast, tersusun atas fibrin dari rantai polipeptide. %erabut ini bertanggung jawab pada ketegangan kulit merupakan unsur pembentuk garis langer (cleavage line! . lastin - 8anya * dari berat kering jaringan ikat. %erabut elastin, ini juga dibentuk oleh fibroblast tetapi susunannya lebih halus dibandingkan dengan kolagen. %erabut elastin ini bertanggung jawab atas elastisitas kulit. $. 5etikulin - Merupakan serabut kolagen yang masih muda dan dapat dilihat dengan pewarna khusus. $. %ubstansi dasar Tersusun dari bahan mukopolisakarida (asam hialuronat dan dermatan sulfat!, yang juga dibentuk oleh fibroblast. %ubstansi dasar hanya merupakan :,1* dari berat kering jaringan ikat, tetapi substansi dasar ini mampu menahan sejumlah air, sehingga akan menempati ruang terbesar dari dermis. . &embuluh darah dan limfe &ada kulit yang masih normal, darah yang sampai pada kulit merupakan 1:* dari seluruh peredaran darah dalam tubuh. &embuluh darah di dalam kulit terdiri dari ple;us yaitu 1. ≤us superficialis - terdapat pada bagian atas dermis dan tersusun sejajar dengan epidermis. ≤us superficialis ini terdiri dari atas kepiler)kapiler, endarteriole dan venulae yang memberi makan ke papilla. . ≤us profunda - Terdapat pada bagian bawah dermis atau dekat subkutis terdiri atas pembuluh)pembuluh darah yang lebih besar dari pada ple;us superficialis. &ada jari)jari di antara arteriole dan venulae terdapat kelompokan otot polos yang mempunyai fungsi khusus yaitu mengatur shunt arterio-venosa dan sering dinamakan glomus. %edangkan pembuluh limfe biasanya mengikuti pembuluh darah(!.
1. %istem saraf #ulit diinervasi oleh kira)kira 1.:::.::: serabut saraf aferen. %ebagian besar terdapat pada wajah dan ekstremitas, sedangkan pada punggung relatif sedikit. %erabut saraf ini mempunyai akson dengan badan sel yang berada pada dorsal root ganglia . %erabut saraf ini masuk kulit melalui lapisan lemak subkutan, kemudian masing)masing terbagi dua yaitu serabut saraf bermielin dan serabut saraf tidak bermyelin. %erabut saraf bermielin berjalan hori+ontal membentuk anyaman dengan serabut yang sama, kemudian naik ascenden bersama pembuluh darah dan menginervasi dermis bagian superficial. Dalam perjalanan selanjutnya serabut ini dibungkus oleh sel %chwann dan sebagian tidak bermielin. %ebagian berakhir di dermis, beberapa melakukan penetrasi membran basalis tetapi tidak ke epidermis.
-
#orpuskulum Meisnerri berfungsi menerima rangsangan sentuhan dan tekanan ringan. Terdapat pada papilla dermis dan paling banyak dapat dijumpai pada telapak tangan dan kaki.
-
#orpuskulum &accini berfungsi untuk menerima rangsangan tekanan dalam dan terdapat pada dermis bagian dalam terutama pada bagian)bagian badan yang sering menahan beban berat.
-
%araf rambut bebas berfungsi untuk menerima rangsangan panas, dingin, nyeri, gatal.
menggunakan mikroskop electron, membrane ini dapat dilihat terdiri dari komponen yaitu -
membrane sel dari sel basal dengan hemidesmosom, celah intermembranous, lamina basalis, komponen fibrous dermis yang dapat dilihat dengan mikroskop biasa dengan pewarna khusus menggunakan &<%. =one membrane basalis ini merupakan filter semipermeable yang memungkinkan pertukaran sel dan cairan antara dermis dan epidermis(!. $. 'apisan %ubkutis #elanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel)sel lemak di dalamnya. Di lapisan ini terdapat ujng)ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening.
Vaskularisasi Kulit
abang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. &ada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis(6!.
Histologi Melanosit
Melanosit merupakan sel khusus yang terdapat pada epidermis, dijumpai di bawah atau di antara sel)sel stratum basalis dan pada folikel rambut.
Melanosit memiliki bentuk badan sel bulat tempat bermulanya cabang)cabang panjang yang ireguler dalam epidermis. >abang)cabang ini berada di antara sel)sel stratubasalisdanstratumspinosum. /ambar dibawah ini adalah diagram Melanosit. 0uluran melanosit meluas hingga ke antara keratonosit. /ranul melanin disintesis di dalam melanosit, kemudian bermigrasi ke dalam keratinosit.
Dengan mikroskop elektron terlihat sel yang berwarna pucat, berisikan banyak mitokondria kecil, kompleks golgi sangat berkembang, sisterna pendek pada retikulum endoplasma yang kasar
(! .
Meskipun melanosit tidak dilekatkan dengan keratinosit yang berdekatan dengannya oleh desmosom, melanosit ini diletakkan ke lamina basalis dengan hemidesmosom.
/ambar mikroskop manusia.
.9.
/ambaran
electron
kulit
Terdiri dari melanosit dan keratinosit. Terlihat granul
melanin
yang sangat banyak pada keratinosit di sebelah kanan dibandingkan yang terdapat
di
melanosit sendiri. /ambaran
material
putih di bagian bawah adalah
kolagen dermis.
Melanin dibentuk oleh melanosit dengan en+im tirosinase memainkan peranan penting dalam proses pembentukannya. %ebagai akibat dari kerja enzim tironase, tiroksin diubah menjadi 3,4 dihidroksiferil alanin (DO!! dan kemudian menjadi dopa"uinone, yang kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap transformasi menjadi melanin. n+im tirosinase dibentuk dalam ribosom, ditransfer dalam lumer retikulum endoplasma kasar, melanosit diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. tahapan yang dapat dibedakan pada pembentukan granul melanin yang matang. a!a" 1 # %ebuah vesikel dikelilingi oleh membran dan menunjukkan awal proses dari aktivitas en+im
tirosinase dan pembentukan substansi granul halus? pada bagian perifernya. 7ntaian)untaian padat elektron memiliki suatu susunan molekul tirosinase yang rapi pada sebuah matrik protein. a!a" 2 #
@esikel (melanosom! berbentuk oval dan memperlihatkan pada bagian dalam filamen)filamen dengan jarak sekitar 1: nm atau garis lintang dengan jarak sama. Melanin disimpan dalam matriks protein.
/ambar .A. Diagram Melanosit, ilustrasi gambaran utama melanogenesis. Tirosinase di . sintesis dalam retikulum endoplasma yang kasar dan diakumulasikan dalam vesikel kompleks /olgi. @esikel yang bebas sekarang dinamakan melanosom. %intesis melanin dimulai pada melanosom tahap BB, di mana melanin diakumulasikan dan membentuk melanosom tahap BBB. Terakhirstruktur ini hilang dengan aktivitas tirosinase dan membentuk granul melanin. /ranul melanin bermigrasi ke arah juluran melanosit dan masuk ke dalam keratinosit.
a!a" $ #
&eningkatan pembentukan melanin membuat struktur halus agak sulit terlihat.
a!a" % #
/ranul melanin matang dapat terlihat dengan mikroskop cahaya dan melanin secara sempurna mengisi vesikel. 7trastruktur tidak ada yang terlihat. /ranul yang matang berbentuk elips, dengan panjang 1 Cm dan diameter :, Cm. #etika dibentuk granul melanin migrasi di dalam perluasan sitoplasma melanosit dan ditransfer ke sel)sel dalam stratum germinativum dan spinosum dari epidermis. &roses transfer ini telah diobservasi secara langsung pada kultur jaringan kulit. /ranul melanin pada dasarnya diinjeksikan ke dalam keratinosit. #etika di dalam
keratinosit, granul melanin berakumulasi di dalam sitoplasma di daerah atas inti (supranuklear!, jadi melindungi nukleus dari efek merusak radiasi matahari. Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel)sel epitelkeratinositlah yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin, dibandingkan melanosit sendiri. Di dalam keratinosit, granul melanin bergabung dengan lisosom 4 alasan mengapa melanin menghilang pada sel epitel bagian atas. 3aktor)faktor penting dalam interaksi antara keratinosit dan melanosit yang menyebabkan pigmentasi pada kulit1. kecepatan pembentukan granul melanin dalam melanosit . perpindahan granul ke dalam keratinosit, dan $. penempatan terakhirnya dalam keratinosit
Mekanisme umpan balik bisa bertahan selama dalam keratinosit Melanosit dapat dengan mudah dilihat dengan fragmen inkubasi epidermis pada dengan dopa. #omposisi ini dikonversikan menjadi deposit coklat gelap melanin pada melanosit, reaksinya dikatalisasi oleh en+im tirosinase. Metode ini memungkinkan untuk menghitung jumlah melanosit per unit area epidermis. 2eberapa penelitian menunjukkan bahwa melanosit tidak didistribusikan secara random di antara keratinosit, agak tampak ada pola pada distribusinya, yang disebut dengan epidermal)melanin unit. &ada manusia, ratio dopa)positif melanosit terhadap keratinosit pada statum basah adalah konstan di dalam setiap area tubuh, tetapi bervariasi dari satu regio ke regio yang lain. %ebagai contoh, ada sekitar 1::: melanositmm di kulit daerah paha dan :::mm di kulit skrotum. 0enis kelamin dan ras tidak mempengaruhi jumlah melanositunit area. &erbedaan pada warna kulit terutama karena perbedaan jumlah granul melanin pada keratinosit.
/ambar .. %ection of the stratum spinosum showing the locali+ed deposits of melanin covering the cell nuclei. Melanin protects the D"< from the 7@ radiation of the sun. This e;plains why people with light skin have a higher incidence of skin cancer than do people with dark skin. The highest concentration of melanin occurs in the cells that are more deeply locali+ed? these cells divide more actively. (The D"< of cell populations that multiply more actively is particularly sensitive to harmful agents.! Makin gelapnya kulit (tanning! setelah terpapar radiasi matahari ( panjang gel- :) $:mm! adalah akibat proses tahap . &ertama, reaksi fisis dan kimiawi menggelapkan warna melanin yang belum muncul ke luar melanosit, dan merangsangnya secara cepat untuk masuk ke keratinosit. #edua, kecepatan sintesis melanin dalam melanosit mengalami akselerasi, sehingga semakin meningkatkan jumlah pigmen melanin.
II.2 &ungsi Kulit
#ulit mempunyai fungsi bermacam) macam untuk menyesuaikan tubuh dengan lingkungan. 3ungsi kulit adalah sebagai 6 -
1. &elindung
0aringan tunduk sel 4 sel epidermis paling luar membatasi masuknya benda 4 benda dari luar dan keluarnya cairan berlebihan dari tubuh. Melanin yang memberi warna pada kulit melindungi kulit dari akibat buruk sinar ultraviolet. . &engatur suhu Di waktu suhu dingin, peredaran darah di kulit berkurang guna mempertahankan suhu badan. &ada waktu suhu panas peredaran darah di kulit meningkat dan terjadi penguapan keringat dari kelenjar keringat, sehingga suhu tubuh dapat dijaga tidak terlalu panas. $. &enyerap #ulit dapat menyerap bahan 4 bahan tertentu seperti gas dan +at yang larut dalam lemak, tetapi air dan elektrolit sukar masuk melalui kulit. =at 4 +at yang larut dalam lemak lebih mudah masuk ke dalam kulit dan masuk peredaran darah, karena dapat bercampur dengan lemak yang menutupi permukaan kulit. . Bndera perasa Bndera perasa di kulit terjadi karena rangsangan terhadap saraf sensoris dalam kulit. 3ungsi indera perasa pokok yaitu merasakan nyeri, perabaan, panas, dan dingin.
II.$ De'inisi
Melanoma adalah lesi keganasan yang berasal dari sel melanosit, >iri)ciri lesi berupa gambaran lesi berpigmen agak gelap, halus, keras tak berambut. Merupakan tumor ganas kulit yang sangat
ganas dan berasal dari system melanositik kulit. Melanoma Maligna dapat
berkembang dari tahi lalat atau tanda lahir, tetapi dapat ditemukan juga berkembang pada kulit tanpa tanda lahir ataupun tahi lalat.
II.% E"i(emiologi
Melanoma maligna tersebar diseluruh di dunia. #orelasi insiden melanoma biasanya berlawanan dengan garis lintang, yaitu insidennya lebih tinggi pada daerah dekat ekuator dan lebih rendah secara progresif pada daerah dekat kutub.&enyakit ini merupakan 1)$ * dari seluruh kasus keganasan pada kulit. Bnsidens pada wanita hampir sama dengan pria, dengan frekuensi tertinggi ditemukan pada $ ) tahun. !meri#an $an#er So#iet% memperkirakan bahwa 6A.9: kasus melanoma yang didiagnosis di
/rafik .1
,6 ,9
Bnsiden melanoma maligna meningkat dengan cepat di seluruh dunia, dan
peningkatan ini terjadi pada tingkat yang lebih cepat daripada kanker lain selain kanker paru) paru pada wanita. Diketahui frekwensi pada orang kulit putih lebih sering terjadi dibandingkan orang kulit hitam. Melanoma maligna jarang terjadi pada anak.
II.) Etiologi
tiologi dari melanoma maligna belum diketahui secara jelas namun dari beberapa penelitian, etiologinya adalah 1. *a(iasi Ultra+iolet
%ebagian besar keganasan kulit terjadi sebagai akibat kerusakan multikausal jangka panjang epidermis. 3aktor yang paling berperan adalah paparan ultraviolet dan sinar matahari, terutama pada orang yang banyak terpapar sinar matahari, seperti pelaut, petani, dan orang yang banyak
berpergian ke daerah tropik, pada umur lanjut terjadi di daerah kulit yang terbuka (muka,kepala, punggung tangan!. 5adiasi ultraviolet dibagi dalam tiga urutan, yaitu gelombang pendek (7@>, ::): nm!, gelombang menengah (7@2, :)$: nm!, dan gelombang panjang ( 7@<, $ :):: nm!. 'apisan atmosfer o+on menyerap semua 7@> dan sebagian 7@2, sehingga spektrum dari radiasi 7@ pada permukaan bumi terdiri dari 7@< (:)*! dan 7@2 (1)1:*!. &enderita yang mempunyai kulit sedikit pigmen jadi cepat menderita pembakaran oleh sinar matahari, sehingga mempunyai resiko terbesar. %etelah terpapar matahari, F sunburn #ellsG diskeratotik, yaitu keratinosit yang mengalami apoptosis.#eratinosit basal pun mengalami apoptosis setelah terpapar oleh radiasi ultraviolet
&ambar '.) *espon +eratinosit dan elanosit terhadap *adiasi , mengemukakan ola /pidemiologi Berbeda pada +anker +ulit. #arena itu beresiko untuk konversi maligna, diperlihatkan pada kolom < dan 2, tersusun sepanjang membrana basalis yang memisahkan epidermis (coklat)kemerahan! dari dermis (merah)muda!. Melanosit yang terlihat pada kolom > dan D, juga berlokasi di lapisan basal epidermis. Melanosit mempertahankan kontak dengan dikelilingi keratinosit, memindahkan melanin melalui dendrit) dendritnya. 2aris 1 menunjukkan epidermis yang menerima baik dosis)tinggi atau dosis)rendah radiasi 7@. 3oton 7@,masuk ke lapisan basal dan berinteraksi dengan D"<, memberi kenaikan jumlah photoproducts, yang diindikasikan oleh lingkaran merah terbuka yang mengelilingi nukleus yang terpengaruh (terlihat berwarna ungu!. 2aris menunjukkan respon kerusakan sel oleh radiasi 7@ dalam beberapa hari ke depan.1,1$,1 #eratinosit yang kerusakan D"<)nya meluas dengan melakukan apoptosis, diindikasikan oleh H melalui sel, dan disingkirkan. #eratinosit yang kerusakan D"<)nya minimal dapat memperbaiki kerusakan, mengindikasikan hilangnya lingkaran terbuka, atau memberi kenaikan pada siklus berikutnya dari replikasi D"< menjadi mutasi yang disebabkan oleh radiasi 7@, mengindikasikan lingkaran merah padat. Dalam beberapa hari kemudian, seperti diperlihatkan oleh 2aris $, kulit mulai meningkatkan respon)%I% terhadap luka asli akibat radiasi 7@, dengan peningkatan konten melanin epidermal (tanning!, diindikasikan oleh stippling dan meningkatnya kapasitas perbaikan D"< pada sel) sel yang bertahan. ! memberi hasil pada melanosit yang bermutasi lebih banyak dibandingkan yang diperlihatkan oleh radiasi 7@ dosis) rendah (kolom D!. 2aris menunjukkan akibat pemaparan dosis)rendah kedua pada kulit dalam periode fotoproteksi yang dirangsang ketika kulit menjadi coklat)kemerahan dan memiliki peningkatan
kapasitas untuk memperbaiki D"<. #onten melanin yang meningkat, menyerap radiasi ultraviolet lebih banyak, mengurangi kerusakan awal terhadap D"<. %ebagai tambahan, seperti yang terlihat dalam 2aris , meningkatnya kapasitas untuk memperbaiki D"< menghasilkan perbaikan yang mendekati komplit, meskipun pembelahan sel distimulasi oleh radiasi 7@ dapat memperlihatkan hasil pada ekspansi klonal sel)sel yang telah bermutasi.1 7ntuk kedua keratinosit dan melanosit, kombinasi kerusakan awal ringan dan perbaikan yang mendekati komplit memberi hasil pada kemajuan malignansi yang sangat lambat, sebagaimana dijelaskan pada teori multistep dari proses awal dan perkembangan kanker. Dalam kasus melanosit, bagaimanapun, jumlah sel yang berada pada resiko untuk untuk kanker lebih tinggi pada kulit yang mendapat dosis)tinggi awal radiasi 7@ (kolom >! dibandingkan pada kulit yang tidak mendapatkannya (kolom D!. Melacynotic nevi atau biasa disebut tahi lalat adalah salah satu tumor berpigmen yang sifatnya jinak. 2iasanya baru mulai terlihat saat anak)anak dan remaja. ela#%noti# nevi ini sebenarnya bukan masalah, tetapi jika jumlahnya banyak dan bentuknya irreguler atau ukurannya besar, kemungkinan menjadi MM lebih besar. #ulit putih, fre#kles, rambut berwarna kuning atau merah &ernah menderita MM sebelumnya. Bmunosupresi- %istem imun dalam keadaan lemah atau sedang mendapat terapi obat yang menekan sistem imun. 0enis kelamin, sebelum usia : tahun MM banyak ditemukan pada wanita dan setelah usia : tahun MM banyak ditemu)kan pada pria. /enetik (mutasi gen >D#"a 2. 5iwayat #eluarga 7@)dimediasi induksi melanoma diyakini sebagai akibat dari kerusakan pada D"< melanosit. %el melanoma ini aneuploid, sedangkan melanosit yang normal diploid. tiologi genetic melanoma berasal dari perubahan kromosom lengan pendek kromosom 1 dan kedua lengan kromosom 6 dan 9 telah diidentifikasi dalam baris sel melanoma, baik yang berasal dari melano ma primer atau metastases. p1 telah menjadi common apparent. Jang terjadi juga pada kromosom 1: dan Ap, bersama dengan iitu di nomor salinan kromosom 9, A, 6p, 1, :, 19. &ada 1A:, "orris
mendokumentasikan bentuk
diwariskan melanoma maligna. 'ebih dari 1$: tahun berlalu sebelum munculnya laporan lain kekeluargaan tertentu lebih rentan terhadap perkembangan kelainan Kenetic yang terkait dengan melanoma. D#!
telah diidentifikasi dalam keluarga melanoma? pada pasien tersebut, mempunyai kecenderungan untuk melanoma.
II., Pato'isiologi
&atofisiologi dari melanoma maligna belum dapat diketahui dengan jelas.&eningkatan intraselular)spesies oksigen reaktif akan menyebabkan kerusakan D"<.
awal perkembangan melanoma yaitu Iksidasi melanin semakin mengarah ke generasi redoks) aktif Tautomer (Luinone)imina!, siklus redoks intraselular (ditingkatkan den gan logam atau bahan lain terikat oleh melanin! dengan melanosomal dan kerusakan D"<, transkripsi faktor aktivasi dan perangkat tambahan, dan aktivasi dari antiapoptotic (obat)resistant! fenotipe dari melanosit.
II. - e/ala Klinis (an Pemeriksaan &isik
&ada saat melakukan anamnesis /ejala klinis melanoma maligna adalah apabila adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang berubah seperti -
a. &erubahan dalam warna b. &erubahan dalam ukuran ( pertumbuhan yang cepat ! c. Timbulnya gejala ( gatal, rasa terbakar atau panas, dan sakit! d. Terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar. e.&erubahan pada permukaan atau perubahan konsistensi lesi berpigmen f. 2erkembangnya lesi satelit g. Disamping itu gejala seperti tahi lalat atau tanda lahir mudah berdarah apabila digaruk, dan kemerahan disekitarnya merupakan ciri lesi melanoma maligna. #eluhan tersebut dapat pula terjadi pada kulit tanpa tahi lalat atau tanda lahir.
&emeriksaan pada melanoma maligna didasari oleh pengamatan secara periodik selama hitungan minggu dari pertumbuhan tahi lalat atau tanda lahir. 8asil pemeriksaan merupakan perubahan yang terjadi dalam waktu pengamatan dan dicirikan dengan aturan <2>D (0he !B$D/1s of elanoma! , yaitu•
/ambar .1 •
2N Border atau garis
batas
yang
mengalami perubahan menjadi tidak rata dan tidak jelas.
•
/ambar .1$ >N $olor atau perubahan warna yang tidak sama dalam satu lesi. 2isa kecoklatan sampai hitam, biru maupun kemerahan. Dapat pula disertai pigmentasi yang menyebar ke kulit sekitartahi lalat atau tanda lahir
•
/ambar .1 DN Diameter,
dimana
terjadi
pertumbuhan lesi pada kulit dari garis tengah lebih dari 6 mm dapat dicurigai sebagai keganasan 1
•
/ambar .1 N /volution, atau terjadi perubahan sifat dan konsistensi pada lesi seperti- penebalan pada kulit disekitar, menjadi rapuh dan mudah berdarah, serta terbentuknya lesi satelit berbentuk pigmentasi pada sekitar tahi lalat atau tanda lahir.1
II. 0 Bentuk Melanoma maligna 1. %uperficial %preading Melanoma ( %%M 2
&ada umumnya timbul dari nevus atau pada kulit normal ( de novo ! Merupakan yang paling sering ditemukan ( 9:* dari semua kasus!. Melanoma ini timbul pada kelompok usia lebih muda dibandingkan dengan ( lentigo elanoma aligna 2 yaitu berkisar : 4 : tahun.&erbandingan antara pria dan wanita hampir sama. 2entuk kelainan berupa - lesi berupa plak archiformis berukuran :. 4 $ cm dengan tepi meninggi dan irregular. &ada permukaannya terdapat campuran dari bermacam 4 macam warna seperti coklat, abu 4 abu, biru, hitam, dan sering kemerahan. 7mumnya pada wanita ditemukan lebih banyak punggung, tungkai bawah, sedangkan pria di abadan dan leher. )pidermis Melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri 4 sendiri atau berkelompok • &ada umumnya sel 4 sel tersebut tidak tampak pleomorfik • )Dermis Melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin atipik • Didalam sel 4 sel tersebut terdapat butir 4 butir melanin • Dapat pula ditemukan melanosit berbentuk kumparan dan sel 4 sel radang •
amar 2.1, Melanoma Su"er'isial
1. 'entigo Melanoma Maligna ( 'MM !
'MM menduduki * dari melanoma kulit, terutama terjadi pada orang tua. &erbandingan antara pria dan wanita sebesar 1 - $. 'MM biasanya berupa bercak makula kecil, berwarna coklat gelap, coklat atau hitam. &ada permukaannya dapat dijumpai bercak pigmentasi yang tersebar tidak teratur. 'esi meluas secara perlahan dan irregular. Dapat berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasif dan agak hiperkeratotik. pidermis - Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pelomorfik dengan inti
-
yang atipik %el 4 sel yang dijumpai berbentuk kumparan Dermis Bnfiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin
/ambar .19 .
pada daerah macula berpigmen.
Tampak pemanjangan rete ridge dan proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal. %el 4 sel dapat penetrasi ke epidermis di atas taut dermo 4 epidermal.
$
/ambar .1A $. 2entuk nodular (melanoma dOemblPe!. Merupakan benjolan berwarna biru kehitaman dengan batas tegas serta mempunyai variasi bentuk, umumnya ditemukan pada daerah telapak kaki bentuk yang terbatas di daerah epidermal dengan permukaan licin • nodul yang menonjol dipermukaan kulit dengan bentuk yang tidak tera tur • bentuk eksofilik disertai ulserasi •
amar 2.1
Melanoma No(ular II. Klasi'ikasi
&ada melanoma maligna mengklasifikasianya dibagi menjadi 1. #lasifikasi #linik . #lasifikasi >lark $. #lasifikasi 2reslow . #lasifikasi T"M . #lasifikasi ommittee In >ancer ( <0>>! modifikasi dari #lasifikasi T"M #egunaan system kalsifikasi tersebut yaitu 1 -
-
7ntuk menentukkan tindakan pengobatan 7ntuk menentukkan prognosis 7ntuk membandingkan hasil pengobatan antara berbagai klinik
1. #lasifikasi #linik standar melanoma maligna, terdiri dari tiga stadium klinik yaitu
%tadium klinik B Melanoma maligna local tanpa metastasis jauh atau ke kelenjar limfe regional. Termasuk kedalam stadium B adalah melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsy eksisi, melanoma rekuren local yang berada dalam jarak cm dari lesi primer, melanoma primer multiple. %ampai saat ini pembedahan dengan eksisi luas masih merupakan pengobatan melanoma maligna yang terbaik. &enentuan batas tepi eksisi optimal dan pertimbangan
pengangkatan kelenjar limfe regional sebagai tindakan profilaksis
terutama tergantung pada jenis dan lokasi melanoma maligna, tingkat invasi >lark dan kedalaman 2relow. 5ekomendasi terakhir yang dilaporkan oleh day dkk ( 1A ! dan sober ( 1A$ !menganjurkan batas tepi eksisi adalah sebagai berikut - 7ntuk lesi dengan kedalaman lebih dari :.A mm adalah $ cm - 'esi dengan kedalaman kurang dari :.A mm adalah 1. cm - 7ntuk lesi dengan kedalaman antara :.A 4 1.6 mm dan lesi tersebut tidak terletak di region 2ans yaitu bagian atas punggung, bagian posterolateral lengan, leher, atau kulit kepala. 2atas tepi eksisi adalah 1. cm &egangkatan kelenjar limfe regional terutama dilakukan pada semua lesi melanoma maligna dengan kedalaman:. mm atau lebih pada semua tingkat invasi. &engangkatan kelenjar limfe regional biasanya tidak dilakukan pada keadaan sebagai berkut &enderita dengan usia lanjut &enderita dengan sangat lemah dengan penyakit yang sering kambuh 4 kambuhan %udah ada metastasis jauh
-
melanoma
maligna
kulit
karena
radioresisten.
"amun
penggunaannya
dapat
dipertimbangkan bagi penderita lanjut usia dan pada lesi metastasis ( otak dan hati !. Dosis yang dianjurkan adalah :: 4 ::: rads %tadium klinik BB %udah terjadi metastasis yang terbatas pada kelenjar limfe regional. Jang termasuk kedalam stadium BB adalah melanoma primer yang mengadakan metastasis secara simultan, melanoma primer yang terkontrol, dan kemudian terjadi metastasis, melanoma rekuren lokal dengan metastasis. %tadium klinik BBB
Melanoma diseminata dimana sudah terjadi metastasis yang jauh. Termasuk kedalam stadium BBB apabila sudah terjadi metastasis ke alat 4 alat dalam dan atau subkutan. &ada 4 $: * penderita melanoma maligna sudah menunjukkan adanya metastasis ke kelenjar limfe. 2. #lasifikasi tingkat invasi menurut >lark
>lark membagi melanoma maligna menurut kedalaman invasinya didalam lapisan kulit atas tingkat -
/ambar . 1. %el melanoma berada di dalam epidermis, tetap tidak menebus membrane basal . $. . .
(karsinoma in situ! Melanoma sampai ke stratum papilare Melanoma masuk antara di dermis papilare dan dermis retikulare Melanoma masuk ke dalam dermis retikular Melanoma masuk ke dalam jaringan subkutis.
$ . #lasifikasi kedalaman menurut 2reslow 2reslow membagi melanoma maligna dalam $ golongan /olongan B - Dengan kedalaman ( ketebalan ! tumor Q :.96 mm /olongan BB - Dengan kedalaman ( ketebalan ! tumor antara :.96 4 1. mm /olongan BBB - #edalam tumor antara 1.9: 4 $.6 mm #edalaman tumor menurut 2reslow, diukur secara langsung menggunakan micrometer okuler, dari atas lapisan granuler sampai sel 4 sel melanoma paling dalam serta merupakan metode objektif untuk menentukkan prognosis. %edangkan
tingkat invasi
menurut clark merupakan cara pengukuran tumor secara tidak langsung. 8ubungan antara tingkat invasi menurut clark dan kedalaman tumor menurut 2reslow. Melanoma maligna dengan kedalaman sampai :.6 mm menurut klasifikasi 2reslow sesuai dengan tingkat BB menurut klasifikasi menurut klasifikasi >lark 1 . #lasifikasi <0>> modifikasi T"M Stage
NM 3lassi'i4ation
Histologi453lini4al &eatures
)67ear Sur+i+al
6
*ate8 9
:
Tis ": M:
Bntraepithelialin situ melanoma
1::
B<
T1a ": M:
1 mm without ulceration and mitotic rate Q1mm
9
B2
T1b ": M: Ta ": M:
1 mm with ulceration or mitotic rate 1mm
1)
BB<
Tb ": M: T$a ": M:
1.:1) mm with ulceration .:1) mm without ulceration
9)A
BB2
T$b ": M: Ta ": M:
.:1) mm with ulceration mm without ulceration
6A)91
BB>
Tb ": M:
R mm with ulceration
$
BBB<
T1)a "1a M: T1)a "a M:
%ingle regional nodal micrometastasis, nonulcerated primary )$ microscopic positive regional nodes, nonulcerated primary
9A
BBB2
T1)b "1a %ingle regional nodal micrometastasis, ulcerated primary M: )$ microscopic regional nodes, nonulcerated primary T1)b "a %ingle regional nodal macrometastasis, nonulcerated M: primary T1)a "1b )$ macroscopic regional nodes, no ulceration of primary M: Bn)transit met(s!S andor satellite lesion(s! without T1)a "b metastatic lymph nodes M: T1)ab "c M:
)
BBB>
T1)b "a M: T1)b "b M:
%ingle macroscopic regional node, ulcerated primary )$ macroscopic metastatic regional nodes, ulcerated primary or more metastatic nodes, matted nodesgross e;tracapsular e;tension, or in)transit met(s!satellite lesion(s! and metastatic nodes
:
B@
Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal 'D8 levels 'ung mets with normal 'D8
Q:
1.:1) mm without ulceration
II. 1: Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan histopatologi (biopsi! kulit, dan radiologi. Dari anamnesis diperoleh informasi kapan lesi kulit tersebut
9
pertama kali muncul, perubahan ukuran atau bentuknya, gejala gatal, perih, berdarah dan lainnya, paparan terhadap faktor risiko kanker kulit termasuk pajanan sinar matahari, riwayat keluarga yang pernah menderita penyakit sama.&emeriksaan fisik dilakukan dengan bantuan alat dermoskopi. Dengan dermoskopi dapat dinilai ukuran, warna, dan tekstur lesi.Tujuh acuan diagnostik MM dibagi menjadi kriteria mayor dan kriteria minor. #riteria mayor antara lain&erubahan ukuran lesi 2entuk lesi tidak beraturan &erubahan warna lesi. #riteria minor antara lain'esi berdiameter R9 mm Terdapat proses infl amasi 2erkrusta atau berdarah
2agan .1 A
II. 11 Diagnosa an(ing • • • •
nevus pigmentosus keratosis seboroika karsinoma sel basal tipe pigmen granuloma piogenikum
II.1$ Pengoatan
$:
Tindakan yang dilakukan pada penderita kanker melanoma maligna ini adalah pengangkatan secara komplit jaringan kanker dengan jalan pembedahan, apabila telah diketahui terjadi penyebaran maka dibutuhkan operasi lanjutan untuk mengangkat jaringan di sekitarnya. 7ntuk pengobatan secara medikomentosa dengan kemoterapi (obat)obat anti kanker! yang dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu-
alkylating agents,
antimetabolit, alkaloid tanaman, antibiotik antitumor, en+im, hormon dan pengubah respon biologis. Dan pengobatan secara nonmedikomentosa meliputi radioterapi, pembedahan dan terapifisik. &embagian terapi berdasarkan stadium melanoma
%tadium #linik B Melanoma Maligna
%ampai saat ini metode pembedahan dengan eksisi luas masih tetap merupakan cara pengobatan melanoma maligna yang terbaik. &enanganan pada lesi tipe <'M lebih memerlukan tindakan khusus dibandingkan jenis yang lainnya, yaitu-
$1
-
untuk lesi yang terletak pada dasar kuku (melanoma subungual! dan jari tangan atau kaki bagian distal, dilakukan disartikulasi metakarpal atau metatarsal.
-
untuk lesi yang terletak di jari tangan atau kaki bagian proksimal, dilakukan amputasi karpometakarpal atau tarsometatarsal
-
untuk lesi yang terletak pada telapak tangan atau kaki (palmar atau plantar melanoma!, dilakukan eksisi luas dengan batas tepi eksisi yang disesuaikan dengan anatomi dan fungsinya
-
&enentuan batas tepi eksisi optimal dan pertimbangan pengangkatan kelenjar limfe regional sebagai tindakan profilaksis, terutama tergantung pada jenis dan lokasi melanoma maligna, tingkat invasi >lark dan kedalaman (ketebalan! 2reslow.
%tadium #linik BB Melanoma Maligna
ksisi luas disertai pengangkatan kelenjar limfe regional.
%tadium #linik BBB Melanoma Maligna
1. #emoterapeutik sistemik arbo;amide (DTB>!. Dapat diberikan tersendiri atau dikombinasi dengan obat kemoterapeutik sistemik lainnya. 5espon pengobatan dengan DTB> terjadi pada :) * penderita. #emoterapeutik sistemik yang direkomendasikan adalah- DTB>- ::)$:: mgm (intravena! selama hari, diulang tiap $) minggu. "itrosourea- :: mgm dosis tunggal (oral!, diulang tiap 6 minggu. dan nitrosourea. . Bmunoterapi 2>/ Merupakan imunoterapi aktif non spesifik, terutama digunakan untuk pengobatan melanoma maligna yang mengadakan metastasis ke kulit. Diberikan secara intralesi dan memberikan pengaruh yang cukup bermanfaat. 8asilnya tidak menentu, tergantung pada sistem imunitas penderita.
diinkubasi dengan interleukin), untuk membentuk sel pembunuh yang mengaktifkan limfokin ('<#!, dan kemudian sel)sel '<# diinfuskan kembali bersama pemberian interleukin). &engobatan
dengan
disertai
keuntungan
dan
kerugiannya-
) #uretase dan elektrodesikasi. >ara ini biasanya digunakan untuk membuang pertumbuhan sel kanker. #anker diambil dengan kurette, satu alat yang berbentuk sudu tajam dan seterusnya dialirkan arus elektrik dari suatu mesin khas untuk mengawal pendarahan dan membunuh sel kanker yang tinggal di sekitar bagian itu. #euntungannya adalah sebagai berikut) Teknik sederhana ) Meninggalkan luka yang teratur dan kering. %edangkan #erugiannya adalah sebagai berikut ) Tidak efektif, hanya bisa di lakukan pada jenis kanker karsinoma sel basal. ) Tidak didapat konfirmasi pada batas tepi pembuangan jaringan yang adekuat .$.
2edah eksesi.
#euntungannya adalah sebagai berikut )
&enyembuhannya
cepat
dengan
luka
yang
teratur
dan
kering.
#erugiannya adalah sebagai berikut ) Membutuhkan waktu dan biaya mahal ) &engambilan jaringan normal dapat berlebihan. . 5adioterapi. %inar tenaga tinggi digunakan untuk merusakkan sel)sel kanker dan menghentikan pertumbuhan.#euntungannya adalah sebagai berikut ) 2ermanfaat pada daerah anatomis yang sulit diterapi dengan metode pembedahan. $$
) 2ermanfaat bagi penderita dengan lesi yang luas memungkinkan dilakukan anestesi umum. #erugiannya adalah ) Memerlukan peralatan yang mahal ) Memerlukan kunjungan yang berulang kali. ) Memberikan efek samping yang signifikan. . 2edah beku. #euntungannya adalah sebagai berikut ) Tekniknya cepat. ) &eralatan yang dibutuhkan sederhana. ) Tidak mempengaruhi syaraf pembuluh darah besar, tulang rawan, dan sistem saluran air mata. #erugiannya adalah sebagai berikut )5asa nyeri dan edema serta dapat terjadi hipopigmentasi. 6. 2edah mikrogafik mohs. Teknik ini adalah untuk pertumbuhan kanker yang besar dan sukar dirawat. 'apisan kulit dibuang lapis demi lapis dan dilihat di bawah mikroskop sehingga tidak ada sel kanker yang tertinggal. #euntungannya adalah evaluasi histopatologi pada tepi irisan mendekati 1::* dibandingkan dengan teknik seksi vertikal tradisional.dengan analisa tepi irisan yang lengkap
dapat
diketahui
dan
ditelusuri
semuafokus)fokus
kanker
yang
masih
tertinggal.5eseksi hanya pada daerah kanker, sehingga dapat menghemat jaringan atau meminimalkan jaringan yang hilang.#erugiannya adalah memerlukan dokter dan petugas laboratorium histopatologi yang terlatih serta biayanya mahal. 1
$
II. 12 Prognosis
&rognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh banyak faktor, diantaranya 11. %ifat tumor jenis tumor 7ntuk 'MM mempunyai prognosis paling baik, kemudian %%M, sedangkan "M dan <'M mempunyai prognosis yang paling buruk. 'okasi tumor- lesi pada ekstremitas mempunyai prognosis lebih baik daripada dibadan.Tingkat invasi dan kedalaman (kete balan!makin
dalam
invasi
tumor,
prognosis
makin
buruk.
. %tadium klinis
$.
-
%tadium B (penyakit terbatas pada kulit!- A:)A*
-
%tadium BB (mengenai limfonodi regional!- $6*
-
%tadium BBB (penyakit disseminata!- kurang dari *
'okasi metastasis
. .3aktor penderita Bmunitas keadaan umum jenis kelamin, prognosis pada wanita lebih baik daripada pria
$
Da'tar Pustaka
1.
2ader ,5obert %. 2asal cell carcinoma homepage on internetU. Btalia7pdated-
cited-%ep
1:,::U.
at
-
http-emedicine.medscape.comarticle2asal cell carcinoma .
Djuanda,
$.
5omli, Muchlis. 7mbas, 5ainy.(::!. Deteksi Dini +anker . 0akarta - 2alai 3#7B.96)A
.
%abiston,D.>.(1!. Buku !5ar Bedah.2agian 1.0akarta- &enerbit 2uku #edokteran />. $6:)$61
.
%chwart+,%.,%pencer.(:::!. Bntisari rinsip-rinsip lmu Bedah. disi @B.0akarta- &enerbit 2uku #edokteran />.1)
6.
Tambunan, /ani. (11!. Diagnosis dan 0atalaksana Sepuluh 6enis +anker 0erban%ak di ndonesia. 0akarta- &enerbit 2uku #edokteran />. A),6)66
9.
V/uidelineW "ational >omprehensive >ancer "etwork. ">>" >linical &ractice /uidelines
A.
.
in
Incology-
Melanoma.
Dapat
diakses
pada-
httpwww.nccn.orgprofessionalsphysicianXgls&D3melanoma.pdf. #antor 0, #antor D. 5outine dermatologist)performed full)body
skin
e;amination
and
early
melanoma
detection.
Dermatol.
::?1(A!-A9$)6. ancer %ociety (::6!. >ancer 3acts and 3igures ::6, pp. 146.
>ancer
%ociety.
Dapat
diakses
pada-
1:.
http-www.cancer.orgdocroot%TTsttX:.asp. Desmond 5<, %oong %)0- pidemiology of malignant melanoma. %urg>lin "orth
11.
1.
, et al. (::A!. >utaneous melanoma. Bn # Yolff et al., eds., 3it+patrickZs Dermatology in /eneral Medicine, 9th ed., vol. 1, pp. 11$4119. "ew JorkMc/raw)8ill Medical.
$6
