BAB I PENDAHULUAN
Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada Pada tahun 1999, 1999, di Amerika Amerika Serikat Serikat 44.200 44.200 orang didapati didapati mengalami mengalami melanoma invasif, dan .!00 .!00 diantaran" diantaran"aa meninggal meninggal akibat pen"akit tersebut. tersebut. #elanoma #elanoma menempati menempati urutan keenam dalam ke$adian kanker pada pria dan ketu$uh pada %anita. #elanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensin"a meningkat sampai &9 ' antara tahun 19(0)2000, 19(0)2000, lebih *epat dari proses keganasan keganasan lain. Sekitar Sekitar 10)20 ' kelainan kelainan ini ter$adi pada daerah daerah kepala dan leher. leher. #elanoma #elanoma pada rongga rongga mulut lebih sering ter$adi pada orang de%asa dan $arang di$umpai pada anak)anak diba%ah 20 tahun. #elanoma #elanoma maligna adalah tumor tumor ganas kulit "ang berasal dari sel melanosit melanosit dengan dengan gambaran gambaran berupa lesi kehitam)hita kehitam)hitaman man
pada kulit kulit atau mukosa. mukosa. #elanoma
sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan $uga dapat ter$adi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan. #elanoma pada rongga mulut ditemukan pada pasien dengan umur rata)rata (& tahun, dan lebih sering didapatkan pada laki)laki. +elainan ini sering di$umpai pada palatum durum, gingival rahang atas, lidah, mukosa mukosa bukal, dan pada bibir #elano #elanoma ma merupa merupakan kan cutane cutaneous ous pigmen pigmented ted cancer cancer "ang "ang sangat sangat agresi agresiff dan merupakan merupakan lesi primer primer intra oral dan dapat ter$adi ter$adi disebabkan disebabkan metastase metastase dari bagian tubuh lain "ang letakn"a ber$auhan. #elanoma pada rongga mulut lebih sering mun*ul pada pria dibandingkan %anita. esi biasan"a biasan "a nampak sebagai suatu daerah pigmentasi "ang "ang dalam dalam dan dan serin seringk gkali ali dise diserta rtaii ulser ulser dan dan perd perdar arah ahan an "ang "ang *ende *enderu rung ng untu untuk k meningkat se*ara progresif.
1
#enuru #enurutt -/, $umlah $umlah
kasus kasus melanoma melanoma "ang "ang ter$adi ter$adi di dunia dunia mening meningkat kat
dengan *epat dibanding dengan kasus keganasan lainn"a #etastase melanoma maligna dapat ter$adi se*ara limfogen dan hematogen. Pemeri Pemeriksaa ksaan n klinis klinis sa$a sa$a tidak tidak dapat dapat menun$ menun$ang ang diagno diagnosa sa "ang "ang tepat tepat pada pada melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penun$ang harus segera dilakukan apabila telah di*urigai adan"a melanoma. !,4
2
BAB II MELANOMA MALIGNA
2.1. Definisi
#elanoma maligna adalah neuplasma maligna dengan terdapatn"a melanosit sel sel pigmen dalam lapisan epidermis maupun dermis dan kadang kadang sel subkutan. 3runner, suddart 199 #elanoma maligna adalah tumor ganas kulit "ang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam)hitaman pada kulit atau mukosa. #elanoma sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan $uga dapat ter$adi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan. Pri*e,S"lvia 200( 2.2 Klasifikasi
+lasifikasi standar #elanoma maligna, terdiri atas ! stadium5 Stadium I5 ) ) ) )
#elanoma maligna lokal tanpa metastase $auh atau kelen$ar limfe regional #elanoma primer "ang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi #elanoma rekuren lokal "ang berada dalam $arak 4 *m dari lesi primer #elanoma primer multipel
Stadium II5 ) ) ) ) ) )
Sudah ter$adi metastase "ang terbatas pada kelen$ar limfe regional #elanoma primer "ang mengadakan metastase se*ara simultan #elanoma primer "ang terkontrol dan kemudian ter$adi metastase #elanoma rekuren lokal dengan metastasis #etastasis in)transit "ang berada di luar $arak 4 *m dari lesi primer #elanoma primer "ang tidak diketahui dengan metastase
Stadium III5 )
#elanoma iseminata,dimana sudah ter$adi metastase $auh
3
)
3ila sudah ter$adi metastase ke organ dalam atau subkutan
Pada kira)kira 2()!0' penderita melanoma #aligna sudah menun$ukkan adan"a metastase ke kelen$ar limfe regional, %alaupun se*ara klinik belum teraba pembesaran kelen$ar limfe. al ini menerangkan bah%a untuk menentukan prognosis dan tindakan pengobatann"a tidak *ukup han"a didasarkan pada klasifikasi stadium klinik sa$ a, tetapi perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik. Klasifikasi Histologik
+lasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis #elanoma #aligna. 6ikenal dua klasifikasi histologik standar "ang digunakan, "aitu5 1. Klasifikasi Tingkat Invasi en!"!t #la"k
7lark 19&9 membagi #elanoma maligna menurut invasin"a didalam lapisan kulit atas lima tingkatan, "aitu5 8ingkat I 5 Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis melanoma in situ5 intraepidermal. Sangat $arang dan tidak 8ingkat II
membaha"akan. 5 Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis
8ingkat III
dermis bagian superfisial 5 Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi
8ingkat I 8ingkat
papila dermis. 5 Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis 5 Invasi sel melanoma sampai dengan $aringan subkutan
2. Klasifikasi ke$alaan %kete&alan' t!o" en!"!t B"eslo( 3reslo% 190 membagi melanoma maligna dalam tiga golongan :olongan I 5 6engan kedalaman ketebalan tumor kurang dari 0,& mm :olongan II 5 6engan kedalaman ketebalan tumor antara 0,& 1,( mm :olongan III 5 6engan kedalaman ketebalantumor lebih dari 1,( mm
2.) Etiologi
4
a
Sinar #atahari Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet ; merupakan faktor
resiko utama ter$adin"a melanoma.
=enis dan 8ipe +ulit =enis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempun"ai peran penting
dalam ter$adin"a melanoma. 8abel 1.8ipe $enis kulit menurut >it?patri*k
@evi @evi adalah tumor $inak melanosit "ang mulai mun*ul di masa ke*il, terus berkembang di masa de%asa a%al, dan menurun se*ara bertahap pada usia 40)(0 tahun dan seterusn"a. @evi dipengaruhi oleh $enis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih ban"ak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak
5
laki)laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. @evi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, $auh lebih besar daripada resiko relatif "ang berhubungan dengan paparan sinar matahari. d
Anak)anak, +eluarga, dan +ehamilan #elanoma $arang ter$adi pada anak "ang belum pubertas.
terhadap melanoma akan meningkatkan resiko ter$adin"a melanoma ter hadap seseorang. #elanoma "ang ter$adi pada %anita hamil mempun"ai ukuran ketebalan "ang lebih besar daripada melanoma "ang ter$adi pada %anita "ang tidak hamil. e
>aktor 3iologis 8rauma mekanis "ang berkepan$angan merupakan resiko ter$adin"a keganasan
ini, misaln"a iritasi akibat pemakaian gigi tiruan "ang tidak pas. Selain itu $uga dilaporkan adan"a hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. +eadaan lainn"a "ang mempengaruhi adalah berkurangn"a ketahanan imunologik, misaln"a pada penderita pengangkatan gin$al dan $uga #. odgkin akan meningkatkan ke$adian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal $uga meningkatkan ke$adian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna. 8idak ada faktor etiologi khusus untuk melanoma rongga mulut, beberapa faktor resiko pun sulit untuk dipahami. Sama seperti melanoma "ang ter$adi di kulit, melanoma rongga mulut primer
$uga diper*a"a berasal dari nevus, pre-existing
pigmented areas atau de novo pada !0' kasus. 3eberapa melanoma rongga mulut berasal dari junctional nevi, namun $arang berkembang dari pre-existing Hutchinson`s malignan lentigo "ang diper*a"a sering hadir pada mukosa oral. 8rauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif "ang mungkin men"ebabkan melanoma rongga mulut. >aktor kebiasaan oral dan ri%a"at pengobatan diri dapat merupakan etiologi "ang signifikan pada ras Indian dan Afrika. f
>aktor :enotip genetik
6
>aktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10' dari semua kasus melanoma. #utasi gen "ang ditemukan di keluarga dengan ke*enderungan ter$adi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensin"a rendah di populasi umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A 76@+2A. 8es mutasi pada gen 76+@2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih ban"ak gen "ang dikaitkan dengan melanoma mempun"ai kontribusi "ang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan men"ebabkan melanoma. #utasi pada beberapa lokus genetik, 76@+2A p1&I@+ dan p14A<> dan Cyclin-dependent kinase 4 76+4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan ri%a"at melanoma. +eragaman faktor molekuler pen"ebab melanoma dan penelitian "ang ada menemukan bah%a pigmentasi, $enis kulit, dan kebiasan paparan sinar matahari memegang peranan penting sebagai pen"ebab ter$adin"a melanoma pada populasi keluarga tertentu.
2.* Manifestasi Klinis 1. Superfi*ial spreading melanoma SS# #erupakan $enis melanoma terban"ak "ang ditemukan di Indonesia 0'.
Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia !0)(0 tahun. Pada umumn"a SS# timbul pada kulit normal de novo, berupa plak ar*hiformis berukuran 0,( ) ! *m dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaann"a terdapat *ampuran dari berma*am)ma*am %arna, seperti *oklat, abu)abu, biru, hitam dan sering kemerahan esi ini meluas se*ara radial. Pada umumn"a mempun"ai ukuran 2 *m dalam %aktu 1 tahun, untuk melan$utkan tumbuh se*ara vertikal dan berkembang men$adi nodula biru kehitaman. 6apat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan ber*ak hipopigmentasi. Predileksin"a pada %anita sering di$umpai di tungkai ba%ah, sedangkan pada pria di badan dan leher. Se*ara histologis, ditandai buckshot pagetoid! melanosit pada epidermis.
7
A
3
Ga&a" ). A. Superfi*ial spreading melanoma psda kulit. 3. Superfi*ial spreading melanoma di palatum, lesi *oklat kehitaman dengan
batas tak beraturan, tampak lesi satelit.
2. @odular melanoma @# #erupakan $enis melanoma kedua terban"ak 1()!0', sifat lesi ini lebih agresif. 8er$adi paling sering di kaki dan badan. @odular melanoma adalah lesi berupa nodul berbentuk setengah bola dome shaped atau polipoid dan eksofitik, ber%arna *oklat kemerahan atau biru sampai kehitaman. Pertumbuhann"a se*ara vertikal, pertumbuhan pesat ter$adi beberapa minggu sampai bulan, subtipe ini bertanggung $a%ab untuk keban"akan melanoma "ang dalam. 6apat mengalami ulserasi dan mudah ter$adi perdarahan han"a dengan trauma ringan. #etastase dapat se*ara limfogen dan hematogen. Se*ara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.
A
3
Ga&a" *. @odular melanoma. A. @odular melanoma pada kulit. 3. @odular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.
!. entigo #aligna #elanoma #
8
#erupakan kelainan "ang $arang ditemukan 4)10'. Pertumbuhan lesi ini se*ara vertikal, ter$adi sangat lambat bisa sampai ()20 tahun. 3iasan"a sering ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu "ang lebih tua dengan rata) rata umur &( tahun. esi precursor in situ biasan"a besar, berdiameter lebih dari 1)! *m dengan tepi tidak teratur, telah ter$adi minimal 10)1( tahun, dan menun$ukkan pigmentasi makula dari *oklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang men$adi lentigo maligna melanoma "ang ditandai nodul biru)kehitaman dalam lesi in situ. Se*ara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit "ang predominan dan meluas sepan$ang struktur adneksa kulit. esi ini ter$adi terutama pada %anita usia lan$ut. Perbandingan antara pria dan %anita 15 2)! 4. A*ral entiginous #elanoma A# Sering di$umpai di telapak tangan, ibu $ari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa. 3iasan"a bera%al dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, "ang kemudian berkembang men$adi papula "ang invasif. Sering ter$adi didekade ke)( sampai ke) dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.
Ga&a" +. entigo melanoma maligna.
Ga&a" ,. A*ral lentiginous melanoma
2.+ Patofisiologi
Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial dan vertikal. Se*ara sederhana, pertumbuhan radial menun$ukkan ke*enderungan a%al dari suatu melanoma untuk tumbuh hori?ontal di dalam epidermis in situ dan lapisan dermal "ang dangkal, seringkali ini ter$adi untuk %aktu "ang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel)sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk
9
bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. 6engan ber$alann"a %aktu, pola pertumbuhan men$adi vertikal, tumbuh ke ba%ah ke lapisan dermal "ang lebih dalam sebagai massa "ang meluas dan kurang pematangan selular.2,, Peristi%a ini kerap di$elaskan se*ara klinis oleh perkembangan nodul "ang relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan mun*uln"a clone dari sel)sel dengan potensi metastasis. +emungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur kedalaman invasi pertumbuhan se*ara vertikal dari fase nodul di bagian ba%ah dari lapisan atas sel granular epidermis di atasn"a ketebalan 3reslo%. Indikator lainn"a adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan
ulserasi. 8idak han"a
melibatkan metastasis kelen$ar getah bening regional, tetapi $uga hati, paru)paru, otak, dan hampir semua bagian lain "ang dapat di$angkau oleh peredaran darah. 3iopsi kelen$ar getah bening sentinel
pada saat operasi memberikan informasi tambahan
tentang agresif itas biologis. 6alam beberapa kasus, metastasis mungkin mun*ul untuk pertama kalin"a bertahun)tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menun$ukkan fase dormansi "ang pan$ang.
Ga&a" 1. 8ahap perkembangan melanoma. A. kulit normal dan sebaran melanosit. b. =un*tional nevus. *. 7ompound nevus. d. Intradermal nevus. e. Intradermal nevus dengan neurotisasi pematangan.
10
B. h"perplasia lentiginous melano*"ti*. #. entiginous *ompound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal d"splasti* nevus. D. 8ahap a%al atau fase pertumbuhan radial melanoma sel gelap besar di epidermis "ang
timbul pada nevus. E. #elanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis
#orfologi sel melanoma biasan"a $auh lebih besar dari sel)sel nevus. #ereka berisi ban"ak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin "ang berkelompok. 6i pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai "cherry red"# Sel)sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang "ang buruk atau sel) sel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal #elanoma maligna dapat berkembang dari lesi "ang $inak dan $uga bisa dari pigmentasi nevus. 3eberapa peneliti men"atakan bah%a sel)sel melanoma dibentuk dari sel)sel epidernal. Sel melanosit "ang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan mengubahn"a sehingga dapat mun*ul pada pre-existing nevus, lesi) lesi melanosit. esi)lesi primer mulan"a hadir dengan variasi)variasi dari segi %arna, bentuk dan ketinggian dera$at pigmentasi dari lesi tersebut. 8ipe lesi seperti ini akan mengarah kepada maligna, biasan"a ter$adi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase. #elanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan mele%ati aliran limfa, melibatkan paru)paru dan $uga hepar. #elanoma dapat mun*ul diba%ah mukosa, sebagai suatu massa polipoid "ang melibatkan regio)regio "ang $auh. Adan"a rasa sakit biasan"a merupakan per%u$udan dari peningkatan stadium melanoma. Pada stadium a%al $arang disertai rasa sakit, sehingga biasan"a pasien baru datang ke dokter disaat stadium
lan$ut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus
limfa regional, ter$adi perdarahan dan peningkatan dera$at mobiliti gigi. 2., Pee"iksaan Diagnostik
11
Pada pemeriksaan
klinis terlihat pigmen ber%arna kehitam)hitaman pada
mukosa pasien. 6aerah mukosa "ang terlibat biasan"a linggir alveolar, lidah, dasar mulut dan dapat ter$adi pada rahang ba%ah maupun rahang atas. esi biasan"a nampak sebagai suatu daerah pigmentasi "ang dalam, sering disertai ulser dan perdarahan dan *enderung untuk meningkat se*ara progresif dalam hal ukurann"a. 1,( :e$ala "ang patut di*urigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah perubahan %arna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk men$adi tidak teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan hori?ontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan pembentukan ulser serta adan"a peradahan.1,2,( Perkembangan pigmentasi suatu melanoma mun*ul dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun sebelum penampakan ge$ala klinisn"a. #aka dalam hal ini $ika di$umpai penampakan pigmentasi melanin dalam rongga mulut dan ter$adi perubahan ukuran, kedalaman dan %arna harus segera dilakukan pemeriksaan klinis "ang serius.
A
3
:ambar &. A.Pasien pria =epang dengan makula "ang luas, hitam)berpigmen dan tidak teratur berbatasan di mukosa labial gingiva rahang atas dan garis tengah %a$ah.3 esi besar %arna biru)hitam,dengan batas tidak teratur.
Alat bantu diagnostik "ang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi5 1.
$ac%ie&s revised seven-point checklist' (lasgo) seven point checklist# ebih dari 9(' dari semua melanoma akan menun$ukkan setidakn"a satu tanda utama. 8anda minor "ang hadir sekitar !0)40' 8abel 1 dan 2.
12
Ta&el ). #a*+ies revised seven point *he*klist.
Ta&el *. (lasgo) seven point *he*klist
2. *he A+C checklist .rom the American Cancer /ociety&s
Sistem A376B A untuk asimetri, 3 ketidakteraturan tepi lesi, 7 untuk variasi %arna, 6 untuk diameter "ang lebih besar dari & mm, dan B untuk elevasi, pembesaran mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa melanoma, meskipun tidak men*erminkan perubahan "ang ter$adi pada lesi berpigmen.
)
A- Asiet"
:ambar . 3entuk tumor "ang tidak simetris
)
B- Bo"$e" i""eg!la"it
:ambar . :aris batas "ang tidak teratur
13
)
#- #olo!" va"iation
:ambar 9. 6alam satu lesi %arnan"a dapat bervariasi
)
D- Diaete"
:ambar 10. 6iameter tumor lebih besar dari & mm
)
E- Evol!tion, terdapat perubahan lesi "ang dapat diperhatikan sendiri oleh
penderita dan keluargan"a 2./ Pee"iksaan Pen!n0ang
Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah
pada lesi terdapat
ke*urigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan se*ara klinis tidak dapat memastikan tingkat keganasann"a. ;ntuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lan$ut dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi5 a 3iopsi Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukann"a biopsi pada lesi. 3iopsi eksisi dilakukan $ika tidak mema*u perkembangan terhadap metastase lesi. 8indakan biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal $aringan normal se*ukupn"a "ang
14
dapat dilakukan $ika lesi berukuran ke*il, namun pada lesi "ang *ukup besar dengan keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai. b Pemeriksaan #ikroskopis Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat. Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel)sel "ang ganas, dan tersusun rapat "ang mempun"ai variasi dalam bentuk dan ukuran. Sebagian besar melanoma oral memiliki karakteristik dari $enis acral lentiginous dan kadang super.icial spreading . Sel)sel ganas sering tampak bersarang atau berkluster dalam mode organoid, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau dispersi di dasar tumor. Sel)sel melanoma memiliki nuklei "ang besar, seringkali dengan nukleolus eosinofilik menon$ol, dan menun$ukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan membran nukleusn"a. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. +adang beberapa sel men$adi spindled sar*omatoid atau tampak nekrotik. 6alam mukosa mulut, prognosisn"a buruk $ka terdapat semua $enis arsitektur spindled, pleomorfik,dan plasma*"toid. Sering $uga ditemukan metastasis ke kelen$ar getah bening leher dan supraklavikula.
:ambar 11. Sel tumor menun$ukkan afinitas permukaan epitelium penggabungan tumor dan epitel. 6iagnosis melanoma oral
15
:ambar 12. Sarang melanosit "ang bundar dalam berbagai variasi ukuran dengan pseudoin*lusion nuklir hematoC"lin dan eosin, D40 perbesaran asli. 6iagnosis melanoma oral.
#elanoma memiliki se$umlah gambaran histopatologi, termasuk difrensiasi "ang buruk dan anaplastik sel)sel limfoma besar. Sel balon sel, sel ke*il, dan varian desmoplastik melanoma bisa primer atau merupakan metastasis di mukosa rongga mulut. 6iperlukan penggunaan teknik imunohistokimia untuk melihat
filamen
intermediate atau antigen spesifik di $alur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat men"erupai ban"ak neoplasma mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan imunohistokimia I7 untuk diagnosis. Ahli patologi akan men*ari bukti reaksi limfositik dalam $aringan ikat dan peningkatan $umlah melanosit di lapisan sel basal sebagai indikasi untuk meminta pe%arnaan I7.
A
3 :ambar 1!.
16
A #assa pol"poid. +umpulan sarang melanosit bulat mengisi $ aringan ikat dan memiliki tropisme untuk epitel permukaan #assa ini dipotong dari permukaan lingual rahang ba%ah posterior dari seorang pria tua. 3 #assa pol"poid dengan sel tumor menun$ukkan pea%arnaan "ang kuat dan positif dengan protein S)100 imunohistokimia 6iagnosis melanoma oral
Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit $aringan sehat dan lemak subkutan. al ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi dan akurasi microstaging . Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka dengan flap lokal ataupun skin graft. 3iopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi besar, atau lokasi pada daerah estetik dan fungsional #ontgomer" PE et al , 2009. Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan S) 100 protein imunofenotip, #3)4(, #el(, #art)1#elan)A, t"rosinase, melanoma cell adhesion molecule #el)7A#, and microphthalmia transcription .actor #itf 7arlson =A et al , 200!. Penilaian klinis kelen$ar limfe regional sangat penting untuk mana$emen penatalaksanaan terapi. +elen$ar limfe regio parotis harus diperhatikan se*ara seksama, karena merupakan tempat berkumpuln"a drainage kelen$ar limfe dari %a$ah, s*alp anterior, dan telinga. +elen$ar limfe oksipital dan postari*ular $uga harus diperiksa dengan seksama, begitu $uga dengan kelen$ar limfe daerah leher. +etika kelen$ar limfe level I dan level terlibat, maka kelen$ar limfe daerah aksila $uga harus diperiksa. Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum 6, dan foto thoraC, tetapi 78 s*an $uga dian$urkan pada pasien dengan risiko tinggi. Penelitian terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron PB8 untuk evaluasi pasien "ang berisiko tinggi. PB8 memiliki sensitivitas lebih baik daripada 78 dalam mendeteksi metastasis pen"akit, tapi pen*itraan positif palsu
sering ter$adi dengan PB8 "ang
berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk "ang berhubungan dengan proses pen"embuhan luka bedah #ontgomer" PE et al , 2009. 2. Kolikasi
#etastasis. Prognosis melanoma maligna berhubungan dengan dalamn"a invasi pada dermis dan tebaln"a lesi tersebut. Semakin dalam dan semakin tebal F4 mm melanoma, semakin besar kemungkinan ter$adin"a metastasis. =ika melanoma tumbuh se*ara radial hori?ontal dan ditandai oleh pertumbuhan perifer dengan
17
invasi dermal "ang minimal atau tanpa invasi dermal, maka prognosisn"a *ukup baik. +alau melanoma tersebut berlan$ut ke dalam fase pertumbuhan "ang verti*al invasi de*imal, prognosisn"a $elek. esi dengan ulserasi memiliki korelasi dengan prognosis "ang buruk. #elanoma maligna dapat men"ebar le%at aliran darah serta s"stem limpatif dan dapat bermetastasis ke setiap organ tubuh, kendati metastasisn"a terutama ter$adi pada paru)paru, hepar serta tulang. #elanoma pada batang tubuh memiliki prognosis "ang lebih buruk dibandingkan melanoma dibagian lain dan hal ini mungkin ter$adi karena $aringan limpatik pada batang tubuh memungkinkan metastasis melanoma ke kelen$ar limfe regional. 2.3 Penatalaksanaan
1. Bksisi bedah tu$uann"a untuk mengangkat keseluruhan tumor. 7ara "ang terbaik untuk mempertahankan penampilan kosmetika adalah dengan menempatkan garis insisi disepan$ang garis tegangan kulit "ang normal dan garis anatomis tubuh "ang alami. #emadain"a eksisi engan pembedahan dipastikan melalui evaluasi mikroskopik terhadap potongan potongan spesimen. +alau tumorn"a berukuran besar, pembedahan rekonstruksi dengan menggunakan skin flep. 2. Pembedahan mikrokgrafik merupakan metode pembedhan untuk mengangkat lesi kulit "ang maligna. #etode ini paling akurat dan paling men"elamatkan $aringan normal. Prosedur pembedahan tersebut mengharuskan pengangkatan tumor lapis demi lapis. apisan pertama "ang di eksisi men*akup $aringan tumor "ang terlihat $elas dan sedikit bagian tepi $aringan "ang tampak normal !. 3edah elektro merupakan teknik penghan*uran atau penghilangan $aringan dengan menggunakan energi listrik. 3edah elektro dapat di dahului oleh kuretase "ang dilaksanakan le%at eksisi tumor dengan mengerok permukaann"a memakai alat kuret. +emudian, dilakukan elektrodesikasi untuk men*apai hemostasis dan menghan*urkan setiap sel maligna "ang viabel pada dasar luka atau sepan$ang bagian tepin"a. 4. 3edah beku menghan*urkan tumor dengan dipfri?ing. Alat $arum termokopel ditusukkan ke dalam kulit, dan kemudian nitrogen *air diarahkan kepusat tumor sampai ter*apai suhu )4007 hingga )&0 07 pada dasar tumor. =aringan tumor dibeku dinginkan, dibiarkan melunak dan kemudian dibeku dinginkan kembali. okasi "ang men$alani bedah beku ini akan melunak se*ara alami serta kemudian mengalami delatinisasi dan sembuh spontan
18
BAB III KE4IMPULAN
#elanoma maligna adalah merupakan neoplasma "ang berasal dari pigmentasi melanosit, "aitu sel pigmen "ang mengandung pigmen melanin. #elanoma maligna dapat mun*ul pada kulit, mata, sistem saraf pusat dan pada rongga mulut. Pen"ebaran melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui aliran darah dan limfa. Btiologi ter$adin"a melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar matahari se*ara terus menerus. >aktor genetik $uga berperan pada mun*uln"a melanoma maligna dimana pada pasien "ang terkena melanoma maligna diperoleh adan"a insiden pada anggota keluargan"a. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal $uga berperan terhadap ter$adin"a melanoma maligna tersebut. Pada pemeriksaan klinis biasan"a terlihat lesi "ang ber%arna kehitaman pada mukosa di rongga mulut baik pada rahang atas maupun pada rahang ba%ah. esi tidak han"a berpigmen tetapi $uga disertai dengan ulser, mengalami perdarahan dan terkadang gigi $uga bisa mengalami mobiliti. 3erbagai kasus menun$ukkan bah%a keban"akan pasien tidak mengetahui akan baha"a metastase "ang disebabkan oleh melanoma maligna. Pasien sering datang dalam keadaan "ang sudah parah, sehingga prognosa dari melanoma maligna umumn"a buruk.
DA5TA6 PU4TAKA
19
1. Pour #S, #alignant melanoma of the oral *avit"5 A revie% of literature. Indian = 6ent, 19 1, 200. 2. 3u*han =,
A4UHAN KEPE6A7ATAN DALAM TEO6I Diagnosa Kee"a(atan
1. @"eri b.d tindakan eksisi dan graft kulit.
20
2. +e*emasan dan depresi b.d konsekuansi melanoma "ang dapat memba%a kematian dan menimbulkan *a*at. !. +urang pengetahuan tentang tanda)tanda dini melanoma Inte"vensi $an 6asional
1. @"eri b.d tindakan eksisi dan graft kulit 8u$uan 5 dalam %aktu 1C24 $am n"eri berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil 5 1. +lien mengatakan n"eri berkurang dengan skala 0)4 2. +lien dapat mengidentifikasi aktifitas "ang meningkatkan atau menurunkan n"eri !. +lien tidak gelisah Inte"vensi
+a$i n"eri dengan pendekatan PE
6asional
#en$adi parameter dasar untuk mengetahui se$auh mana intervensi "ang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi mana$emen n"eri kepera%atan.
+a$i faktor "ang meningkatkan dan Pengangkatan melanoma dengan menurunkan respon n"eri pada melanoma pembedahan pada berbagai tempat "ang berbeda)beda kepala serta leher, mata, batang tubuh, abdomen, ekstermitas, sistem saraf pusat akan menimbulkan berbagai tantangan dengan mempertimbangkan pengangkatan melanoma primer, pembuluh dan kelen$ar limfe "ang mengintervensi lesi tersebut, serta men$adi tempat pen"ebaran lesi metastatik. Intervensi kepera%atan pas*a bedah untuk melanoma maligna berfokus pada peningkatan rasa n"aman karena mungkin diperlukan tindakan eksisi "ang luas. :raft kulit tipe split thi*kness atau full thi*kness mungkin harus dilakukan kalau timbul defek "ang hilang akibat pembedahan untuk mengangkat
21
melanoma. =elaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda n"eri non farmakologi dan non invasif
Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan farmakologi lainn"a telah menun$ukan ke efektifan dalam mengurangi n"eri.
akukan mana$emen n"eri kepera%atan 5 •
Atur posisi fisiologis imobilisasi ekstermitas mengalami selulitis
dan Posisi psikologis akan meningkatkan "ang asupan /2 ke $aringan "ang mengalami peradangan subkutan. Pengaturan posisi idealn"a adalah pada arah "ang berla%anan dengan letak dari selulitis. 3agian tubuh "ang mengalami inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respons peradangan dan meningkatkan kesembuhan.
•
•
ingkungan tenang akan menurunkan stimulasi n"eri eksternal dan pembatasan pengun$ung akanmembantu meningkatkan kondisi /2 ruangan "ang akan berkurang #ana$emen lingkungan 5 apabila ban"ak pengun$ung "ang berada di lingkungan tenang dan batasi ruangan. pengun$ung
6istraksi pengalihan perhatian dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endofrin dan enkefalin "ang dapat memblok reseftor n"eri untuk tidak dikirimkan ke A$arkan teknik distraksi pada saat korteks serebral sehingga menurunkan n"eri persepsi n"eri.
+olaborasi analgetik.
dengan
dokter,
pemberian Analgetik memblok lintasan sehingga n"eri akan berkurang
22
n"eri,
2. +e*emasan dan depresi b.d melanoma "ang dapat memba%a kematian dan menimbulkan *a*at. 8u$uan 5 6alam %aktu 1C24 $am ke*emasan pasien berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil 5 1. +lien mengatakan ke*emasan berkurang, mengenal perasaann"a, dapat mengidentifikasi pen"ebab atau faktor "ang memengaruhin"a. 2. +lien kooperatif terhadap tindakan !. -a$ah klien tampak rileks
Inte"vensi
6asional
+a$i tanda verbal dan nonverbal
nonverbal dapat agitasi, marah dan
indari konfrontasi
+onfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan ker$asama, dan mungkin memperlambat pen"embuhan
3eri dukungan psikologis
6ukungan psikologik sangat penting $ika akan dilakukan pembedahan "ang menimbulkan *a*at. 6ukungan ini men*akup upa"a membiarkan pasien untuk mengekspresikan perasaann"a tentang keseriusan neoplasma kulit , pengertian terhadap kekesalan serta depresi "ang diperlihatkan pasien, dan pen"ampaian kesan bah%a pera%at dapat memahami semua perasaan ini. Selama proses penegakan diagnosis dan penentuan stadium kedalam tipe, serta luas tumor, pera%at harus dapat men$a%ab berbagai pertan"aan, memberikan pen$elasan mengenai informasi "ang disampaikan, dan membantu men$ernihkan kesalahpahaman. #engetahui bah%a dirin"a menderita melanoma dapat
23
membuat pasien merasa sangat takut dan sedih. Pen$elasan mengenai sumber) sumber dana pasien, mekanisme koping "ang efektif dan berbagai sistem dukungan sosial akan membantu pasien untuk mengetahui masalah "ang berkaitan dengan penegakan diagnosis, pelaksanaan terapi, dan tindakan follo% up "ang berkelan$utan. 3ina hubungan saling per*a"a
#ereka harus didorong untuk mengeksikan perasaan terhadap seseorang "ang mereka per*a"ai untuk mendengarkan keprihatinan mereka dan selalu siap untuk memberikan pera%atan "ang terampil, serta penuh kehangatan merupakan intervensi "ang penting untuk mengurangi ansietas.
3eri kesempatan kepada pasien untuk 6apat menghilangkan ketegangan terhadap menungkapkan ansietasn"a kekha%atiran "ang tidak diekspresikan. 3erika privasi untuk pasien dan orang #emberi %aktu untuk mengekspresikan terdekat perasaan, menghilangkan *emas dan perilaku adaptasi. Adan"a keluarga dan teman)teman "ang dipilih pasien mela"ani aktifitas dan pengalihan misaln"a 5 memba*a akan menurunkan perasaan terisolasi. Pengaturan agar anggota keluarga dan setiap teman dekatn"a untuk lebih ban"ak men*urahkan %aktu mereka bersama pasien dapat men$adi upa"a "ang bersifat suportif. +olaborasi 3erikan anti *emas *ontohn"a 5 dia?epam
sesuai
#eningkatkan relaksasi dan menurunkan indikasi ke*emasan
!. +urang pengetahuan tentang tanda)tanda dini melanoma
24
8u$uan 5 terpenuhin"a pengetahuan pasien tentang kondisi pen"akit dengan kriteria hasil 5 1. +lien mengungkapkan pengertian tentang proses infeksi, tindakan "ang dibutuhkan dengan kemungkinan komplikasi 2. #engenal perubahan ga"a hiduptingkah laku untuk men*egah ter$adin"a komplikasi. Inte"vensi
6asional
3eri penekanan akan pentingn"a pengenalan dini tanda)tanda melanoma.
arapan "ang terbesar untuk mengendalikan pen"akit terletak pada pendidikan pasien mengenai pengenalan tanda)tanda dini melanoma. Pasien "ang beresiko harus dian$arkan untuk memeriksa kulit dan data mereka sebulan sekali dengan *ara "ang sistemis.
Identifikasi sumber)sumber pendukung "ang memungkinkan untuk mempertahankan pera%atan di rumah "ang dibutuhkan.
+eterlibatan keluarga terhadap *ara)*ara untuk mendeteksi melanoma akan meningkatkan resiko metastasis "ang lebih berat.
A$arkan tentang melanoma.
8anda baha"a melanoma berikut ini 5 perubahan pada ukuran, %arna, bentuk, atau garis bentuk nevus, permukaan nevus atau kulit di sekitar nevus.
tanda)tanda
baha"a
25
