Sop Rekam Medik

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/500

0

1/2

Tanggal Terbit STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Ditetapkan Oleh Direktur RSU Harapan Ibu

01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan PENGERTIAN

memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah

TUJUAN

pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga. Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya

KEBIJAKAN

satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. 1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.

PROSEDUR

2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga. 3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.

1

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/500

0

2/2


01-01-2012

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau lembaran sebagai berikut : a. Kartu Identitas berobat ( KIB ). b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ). PROSEDUR

c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan d. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap jika pasien membutuhkan perawatan ( rawat inap ). 5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis

2

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/501

0

1/3

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan selanjutnya

TUJUAN

Agar Rekam Medis yang terisi dengan cepat, teapat, akurat dan sesuai dengan kewenangan dan dapat dipertanggungjawabkan 1. Semua data medis maupun non medis harus terekam dengan benar dan jelas dalam dokumen rekam medis

KEBIJAKAN

2. Untuk pelayanan medik yang diberikan oleh dokter atau paramedik harus di tulis dengan jelas dan lengkap dengan disertai tanda tangan, nama terang, pihak yang berwenang A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 1. Data Identitas pasien dan data sosial (lembar keluar masuk ) diisi oleh petugas rekam medis di loket pendaftaran

PROSEDUR

2. Penulisan Diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat

3. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien 4. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien.

3


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/501

0

2/3


01-01-2012

5. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat 6. Surat Pernyataan diisi oleh petugas penerimaan pasien 7. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik perjalanan penyakit dan tanda tangan diisi oleh dokter uyang merawat pasien. 8. Membuat Grafik suhu dan nadi catatan perawatan/bidan, PROSEDUR

blangko setiap persetujan tindakan medis dan penolakan tindakan medis diisi oleh perawat/bidan yang merawat 9. Resume akhir rawat inap dan tanda tangan yang merawat pasien diisi oleh dokter 10. resume akhir perawatan langkap dengan tanda tangan perwat yang malakukan Askep 11. Catatan fisioterapi diisi oleh ahli fisioterapi/ Rehabilitasi Medis 12. Lembar Askep diisi oleh perawat

4


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/501

0

3/3


PROSEDUR

01-01-2012

B. Rekam Pembedahan : 1. Formulir Anesthesi 2. Informasi ulang dan checking tindakan operasi, kelengkapan dan tanda tanagn diisi oleh dokter yang akan melakukan tindakan bedah. 3. Laporan Operasi tanda tangan dan nama terang dokter yang melakukan tindakan operasi 1. Instalasi Rekam Medis 2. Kepala Ruang rawat Inap 3. Dokter dan paramedic

UNIT TERKAIT

5

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/502

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan maupun instalasi gawat darurat

TUJUAN

Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan

KEBIJAKAN

Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis dan pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien.

PROSEDUR

1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di loket registrasi pasien. 2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone. 3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Nomor register Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan berkas RM 6 b. Nama pasien Penulisannya mengacu pada protap tata cara system penamaan pasien. c. Alamat pasien d. Umur e. Jenis kelamin f. Pekerjaan

6

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/502

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012 4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat RSU Harapan Ibu Purbalingga 5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Tanggal b. Anamnesa / pemeriksaan fisik Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat diperiksa. 6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen rekam medis rawat jalan meliputi : a. Diagnosa penyakit ( Diisi oleh dokter ) b. Terapi ( Diisi oleh dokter ) 7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait. 1. Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi 3. Instalasi Terkait

7

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/503

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Mencatat identitas bayi baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga, yaitu mengisi data Rekam Medis pada formulir RM bayi, berupa data sosial bayi dan ibu dengan dilengkapi stempel ibu jari tangan kanan bayi, stempel telapak kaki kanan bayi serta data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang lengkap dengan tanda tangan nama terang Dokter/bidan yang bertugas.

TUJUAN

Untuk memberikan informasi lengkap sebagai data outentik tentang bayi baru lahir dan untuk melanjutkan perawatan/tindakan terhadap bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Mencatat identitas bayi baru lahir pada lembar rekam medis bayi, baik data sosial bayi maupun ibu 2. Melengkapi stempel ibu jari kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi pada lembar rekam medis bayi 3. Mencatat data perkembangan bayi, perawatan, tindakan sampai bayi pulang, lengkap dengan tandatangan , nama terang, dokter/bidan yang bertugas 1. Mencantumkan nama ibu dan No. RM ibu serta mencantumkan nama ayah bayi pada Dokumen RM bayi; 2. Tuliskan nama bayi yang bersangkutan bila sudah diberi nama, dan menggunakan nama ibu (Bayi Ny…..) bila bayi belum bernama 3. Cantumkan nama terang berikut tanda tangan dokter/bidan/perawat penolong persalinan dan yang merawat ibu serta bayi 4. Beri nomor rekam medis baru bagi bayi baru lahir 5. Cantumkan tanggal lahir bayi

8

PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIK BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/503

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012 6. Tuliskan jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, 7. Cantumkan diagnosa bayi 8. Bubuhkan stempel ibu jari tangan kanan ibu, stempel telapak kaki kanan bayi 9. Pada waktu bayi pulang/ dipulangkan cantumkan tanggal pulang, nama terang dan alamat lengkap berikut tanda tangan penanggung jawab bayi disaksikan oleh perawat/ bidan dengan turut membubuhkan nama terang dan tanda tangan 10. Apabila bayi meninggal tulis ikhtisar sebab kematian pada balik lembar RM bayi. 1. Kepala Ruang Rawat Inap 2. Ruang Bersalin

9

PEMBUATAN SURAT KETERANGAN LAHIR


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/504

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Surat keterangan yang berisi tentang penjelasan kelahiran bayi yang dilahirkan di RSU Harapan Ibu Agar pasien yang telah dilahirkan langsung mendapatkan surat kelahiran. Surat kelahiran di berikan khusus bagi pasien yang dilahirkan din RSU Harapan Ibu  Pasien , keluarga pasien membawa kartu control dan atau surat bukti dari VK / bangsal  Petugas Rekam medis meregistrasi formulir surat keterangan lahir di lampiri Dokumen Rekam Medis  Mengacu pada Dokumen Rekam Medis petugas rekam medis mengetik formulir surat keterangan lahir dan menandatanganinya rangkap dua.  Setelah di cap / di stempel RSU harapan ibu lembar 1 di berikan kepada yang bersangkutan dengan menandatangani buku register pengambilan.  Lembar ke dua surat keterangan lahir disimpan petugas rekam medis sebagai arsip  VK  Instalasi rekam medis

10

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/505

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan

TUJUAN

Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang dibutuhkan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik 2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien. 1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD 2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit, anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital lainnya. 3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa dilakukan oleh dokter yang memeriksa 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent) 5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di rekam medis gawat darurat

11

PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/505

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012 6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit menular tertentu 7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah diteruskan rawat inap, dirujuk atau kontrol 8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien dirujuk 9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum masuk IGD Instalasi Gawat Darurat / IGD

12

SISTEM PENAMAAN PASIEN


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

0

1/4

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi petugas rumah sakit, petugas rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu maupun berkas rekam medis pasien.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien harus lengkap dan jelas, minimal dua suku kata. 1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi pelayanan kepada pasien di rumah sakit baik instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, IGD, instalasi penunjang medis, serta berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi. 2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan lain-lain ). 3. Petugas rumah sakit dalam menuliskan nama pasien menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan ejaan baru yang telah disempurnakan. 4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.

13



No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

0

2/4

Tanggal Terbit 01-01-2012

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru lahir. 6. Nama wanita Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah Nama : Ny. Sri Lestari Nama Suami : Ir. Budi Raharjo Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny ) PROSEDUR 7. Nama bayi Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita. Adapun penuliasannya yaitu Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani Nama Ayah : Soetarjo Nama Ibu : Indah Werdhani Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani

14


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

0

3/4


01-01-2012

8. Gelar-gelar a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen, Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad. Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr ) Nama Di indeks

: Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )

PROSEDUR b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien. Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr ) Nama Nama Ayah Di indeks

: Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H. : KH. RM. Bambang, BSc. : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR, Dr, MPH, Prof )

15


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/506

0

4/4

Tanggal Terbit


01-01-2012

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri, diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri. Nama : Robert Kennedy Di indeks : Kennedy, Robert 10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama orang Indonesia. Nama : Akhmad Albar Di indeks : Akhmad Albar Nama Di indeks

: Mahatma Gandhi : Mahatma Gandhi

Nama Di indeks

: Tan Po Guan : Tan Po Guan

1. 2. 3. 4. 5.

Pelaksana Registrasi Instalasi Rekam Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap Instalasi Gawat Darurat 6. Instalasi Penunjang Medis

16

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING REKAM MEDIS


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

1/8

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran indek..

TUJUAN

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkahlangkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang kesehatan. 2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing. 1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu : 1.1 Indek penyakit 1.2 Indeks operasi 1.3 Indek kematian 1.4 Indek Bayi Baru Lahir 1.5 Indek Dokter 2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian, maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter rumah sakit, jika mengiri, pasien ke rumah sakit.


17

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

2/8


PROSEDUR

01-01-2012

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi, diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek dokter. 4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,) pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek. 5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah : 5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolomkolomnya meliputi : 5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose penyakit utama. 5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan. 5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor register pasien


18

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

3/8


01-01-2012 5.1.4

PROSEDUR

Kolom tanggal masuk rumah sakit, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat. 5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat. 5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat 5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat 5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin 5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai penyakit utama 5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic 5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si pasien dirawat. 5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang ke rumah sakit, pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.

19


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

4/8


PROSEDUR

01-01-2012 5.2 Indeks Operasi/tindakan 5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi yang dilakukan 5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi berdasarkan kode ICOPIM 5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan operasi 5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register pasien 5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat. 5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama yang telah dilakukan. 5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit ICD-10 pada diagnosa utama. 5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang tempat pasien dirawat. 5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang kerumah sakit . Pengisian yang mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS.


20

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

5/8


PROSEDUR

01-01-2012 5.3 Indeks Kematian 5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa penyakit yang mendasari kematian : 5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian. 5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor register pasien. 5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat. 5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien setelah dirawat 5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat 5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat 5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada saat dirawat perjenis kelamin 5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan komplikasi yang tidak mendasari kematian 5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan 5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang sipasien dirawat.


21

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

6/8


PROSEDUR

01-01-2012 5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang kerumah sakit. Pengisianya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medic. 5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10 5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama diagnose utama. 5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD10 5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor register pasien. 5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal masuk pasien dirawat. 5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal pasien setelah dirawat 5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat. 5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat. 5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin. 5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan komplikasi yang mendasari kematian.


22

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

7/8


PROSEDUR

01-01-2012 5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai kode operasi/tindakan medic yang dilakukan 5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang sipasien dirawat. 5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke rumah sakit. Pengisiannya mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS 5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter rumah sakit yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS 5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS yang mengirim pasien. 5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang bersangkutan. 5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register pasien saat masuk RS 5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal masuk pasien saat dirawat. 5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.


23

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/539

0

8/8


01-01-2012 5.5.6

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat dirawat 5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis kelamin pasien . 5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap pasien yang dirawat. 5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan pencatatan. Lembar indek dokter berwarna biru. 6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat inap yang telah dikode kepada petugas penyimpanan. 1. Petugas koding 2. Petugas Indexing 3. Petugas Penyimpanan

24

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/507

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi

TUJUAN

Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

KEBIJAKAN

Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalan. 1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei 2012.

PROSEDUR

2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir – formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

25

PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM MEDIS MENJADI SENTRALISASI

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/507

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder.

1. 2. 3. 4. 5.

Pelaksanan Registrasi Instalasi Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Inap

26

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen 01/ADM 5/508


Tanggal Terbit :

No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/3



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5 tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara dibakar, dengan terlebih dahulu direktur rumah sakit membentik tim pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang pemusnahan dokumen rekam medis. Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah. Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip dokumen rekam medis. 1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai mana rincian sebagai berikut : Aktif Inaktif No Kelompok RJ RI RJ RI 1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th 3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th 4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th 5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th 7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th 8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th kemudian dilakukkan penilaian.

27




PROSEDUR

No. Revisi 0

Jumlah Halaman 2/3

Tanggal Terbit : 01-01-2012 2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai guna :  Primer o Administrasi o Hukum o Keuangan o Iptek  Sekunder o Pembuktian o Sejarah 3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam medis inaktif adalah : a. Ringkasan masuk keluar b. Resume c. Lembar observasi d. Identifikasi bayi e. Lembar persetujuan f. Lembar kematian 4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan. 5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior, dan saksi 6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. Tim membuat perelaahan.

28


No. Dokumen

No. Revisi 0

Jumlah Halaman 3/3

01/ADM 5/508


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Tanggal Terbit : 01-01-2012 7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut : a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim Pemusnah. b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit. c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke2 dikirim kepada pemilik RSU Harapan Ibu Purbalingga 1. Komite Medis 2. Komite Rekam Medis 3. Tim Pemusnahan Dokumen

29

PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF

No. Dokumen


Jumlah Halaman

No. Revisi

01/ADM 5/509

0

Tanggal Terbit :


1/1


PENGERTIAN

Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang terpisah.

TUJUAN

Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif.

KEBIJAKAN

Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari kunjungan terahir.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih aktif. 2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan tanggal terakhir berobat. 3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical filling. Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.

30

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/510

0

1/1



01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem

PENGERTIAN

Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM,

TUJUAN

dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut. Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan. Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,

KEBIJAKAN

PROSEDUR

pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling. 1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap. 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir. 3. DRM disimpan ke rak filing.

UNIT TERKAIT

TPPRI, TPPRJ, IGD

31

PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/1



PENGERTIAN

Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam rumah sakit maupun luar rumah sakit.

TUJUAN

Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai permintaan.

KEBIJAKAN

Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan, kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.

PROSEDUR

1. Unit / bagian pihak rumah sakit yang memerlukan data rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam Medik. 2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik RSU Harapan Ibu Purbalingga dapat dilayani dengan persetujuan Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga.

UNIT TERKAIT

Instalasi Rekam Medik

32

PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/512

0

1/3

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis, pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis lama yang telah disimpan dan dijajarkan.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.

KEBIJAKAN

1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi pelayanan kesehatan rumah sakit. 2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penyimpanan. 1.

PROSEDUR

Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. 2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.

33


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/512

0

2/3


01-01-2012

3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat inap dilakukan apabila ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname (rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam medis. 4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas pasien secara lengkap. PROSEDUR

5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran / penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas DRM yang akan dipinjam. 6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam medis tersebut dipinjam oleh pihak luar. 7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen rekam medis.

34


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/512

0

3/3


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen rekam medis. 9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan dokumen rekam medis. 10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan. 1. Pelaksana registrasi 2. Penanggungjawab failing 3. Instalasi rawat Inap 4. Instalasi Rawat Jalan 5. Instalasi Gawat Darurat

35

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG KURANG LENGKAP


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/513

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat inap yang telah pulang atau telah selesai perawatan medisnya. Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien dapat dipertahankan. Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan informasi kesehatan yang akurat  Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif  Setiap dokumen pasien rawat inap yang sudah lengkap diserahkan ke Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien tersebut pulang.  Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat pada buku analisis rekam medis kurang lengkap  Dokumen terkait antara lain:  Berkas pasien rawat inap  Buku catatan ketidak lengkapan isi  Ruang rawat inap  Instalasi rekam medis

36

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2



PENGERTIAN

TUJUAN

Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.

Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.

KEBIJAKAN

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien dari ruangan penyimpanan. 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik. 4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur.

PROSEDUR

1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan. 2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien dari ruang penyimpanan. 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian / keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik pasien.

37

KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK


UNIT TERKAIT

0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit


PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012 4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis pasien / direktur pada hal-hal tertentu. 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.

Instalasi rekam medik

38

KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/1



PENGERTIAN

Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah milik rumah sakit, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak pasien.

TUJUAN

Untuk melindungi kepentingan pasien dari rumah sakit akan informasi medis, dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.

KEBIJAKAN

Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka Rumah Sakit menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.

PROSEDUR

1. Setiap pasien yang datang berobat kerumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap akan disiapkan dokumen rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas Rumah sakit (Rekam Medis) ke tempat pelayanan. 2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka akan diberikan resume medis. 3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi dipegang oleh petugas Rumah Sakit ( Rekam Medis, Perawat, dokter ). 4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan penelitian harus dengan ijin Direktur.

UNIT TERKAIT


39

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/516

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi

1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di KEBIJAKAN

instalasi Rawat Jalan / poloklinik

2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap

PROSEDUR

Pasien Baru 1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan 2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis 3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB 4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer 5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasien umum 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya B. Pasien Lama 1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama 2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak penyimpanan dokumen rekam medis 3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak penyimpanan. 4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya

40

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/516

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

5. Data pasien dicatat pada komputer 6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan pemeriksaan selanjutnya 7. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat inap, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap sesuai yang di butuhkan Instalasi Rawat Inap Pelaksana Registrasi

41

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/517

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus gawat darurat

1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan KEBIJAKAN

PROSEDUR

di instalasi gawat darurat 2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam medis dengan benar, jelas dan lengkap Pasien Baru 1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi rekam medis 2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan maupun rawat inap 3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat darurat 4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung 5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan pemeriksaan medis selanjutnya 6. Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen medis dikembalikan ke Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat inap, dokumen medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat inap, sesuai dengan yang dibutuhkan

42

PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/517

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

Pasien Lama 1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama 2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis 3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya 4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.

1. Kepala Instalasi gawat darurat 2. Loket pendaftaran 3. Kepala Ruang rawat Inap

43

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/518

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Proses pendaftaran pasien rawat inap yang me ndapatkan pelayanan di instalasi rawat inap

TUJUAN

Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan pelayanan di instalasi rawat inap bagi pasien umum maupun peserta asuransi yang dilayani selama 24 jam

KEBIJAKAN

1. Proses pendaftaran pasien rawat inap yang mendapatkan pelayanan di Instalasi rawat inap 2. Pencatatan semua data pasien dalam dokumen rekam merdis dengan benar, jelas, dan lengkap A. PASIEN BARU

PROSEDUR

1. Setiap pasien yang dating dicatat datanya melalui loket pendaftaran baik yang melalui TPPRJ maupun IGD dilembar rekam medis rawat inap dengan nomor yang telah disediakan oleh Seksi Rekam Medis (computer) 2. Data sosial dan data medis pasien dicatat di computer pendaftaran rawat inap. 3. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan membeli karcis bagi pasiem umum 4. Pasien beserta dokumen rekam medis diantar ke ruang perawatan

44

PROSEDUR TENTANG PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/518

0

2/2


01-01-2012

B. PASIEN LAMA

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Pasien lama yang didaftar melalui TPPRJ maupun IGD dicatat di computer rawat inap 2. kartu identitas berobat pasien lama dicari diruang penyimpanan rekam medis untuk mengambil dokumen lama 3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen lama di rak penyimpanan Bagian Rekam Medis dengan membawa kartu berobat ulang/KIB 4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data pasien di chek dikomputer untuk mengetahui nomor medis lamanya 5. Data pasien dicatat pada computer rawat inap 6. Rekam medis dan pasien diantar ke ruang perawatan sesuai dengan permintaan pasien atau keluarganya oleh perawat IGD 1. Instalasi Gawat Darurat 2. Loket Pendaftaran Pasien Rawat Inap 3. Ruang Rawat Inap

45

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET REGISTRASI


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/519

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan di loket registrasi untuk berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga dimana yang bersangkutan tidak bertatap muka secara langsung dengan petugas registrasi tetapi melalui pesawat telephone.

TUJUAN

Memberikan acuan yang baku kepada pelaksana registrasi mengenai langkahlangkah penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone.

KEBIJAKAN

Penerimaan registrasi pasien rawat jalan melalui telephone dilakukan oleh pelaksana registrasi dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

PROSEDUR

1. Registrasi pasien rawat jalan melalui pesawat telephone dilakukan di loket registrasi. 2. Pelaksana registrasi harus menanyakan identitas pasien tersebut secara lengkap. 3. Data yang harus dicatat meliputi : a. Tanggal dan jam pendaftaran b. Nama pasien ( ditanyakan nama pasien secara lengkap ) c. Umur pasien atau tanggal lahir pasien d. Jenis kelamin e. Pekerjaan f. Agama g. Alamat ( tanyakan alamat pasien secara lengkap dengan nama jalan atau dukuh, nomor rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten / Kotamadya, dan nomor telephone jika ada ) h. Nama keluarga terdekat / orang tua yang dapat dihubungi. ( dapat diisi Ayah / Ibu, nama suami/isteri, jika sudah meikah ) 4. Identitas pasien dicatat dalam lembar KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien ) dan dokumen rekam medis rawat jalan ( kartu poliklinik ). 5. Pasien baru rawat jalan melalui telephone harus mendaftar ulang di loket registrasi pada saat tiba di RS.

46

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN MELALUI TELEPHONE DI LOKET PENDAFTARAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/519

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

6. Pemberian nomor rekam medis untuk pasien baru rawat jalan diberikan pada saat pasien datang untuk mendaftar ulang untuk dibuatkan KIB ( kartu Identitas Berobat ) dengan pesan setiap kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga pasien atau keluarga pasien harus membawa KIB. 7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ke unit pelayanan yang dituju setelah menyelesaikan biaya administrasi. 8. Pelaksana registrasi menyerahkan dokumen rekam medis rawat jalan ke perawat poliklinik. 9. Pelaksana registrasi memasukkan data identitas pasien pada : a. Buku register pendaftaran pasien/ per dokter. b. Buku sensus harian instalasi gawat darurat. c. Data KIUP elektronik atau computer ( LAN ). 10. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan menjadi tanggung jawab Pelaksana registrasi. 11. Selesai pemeriksaan dokumen rekam medis dikembalikan kepada Penanggungjawab failing. 1. Pelaksana registrasi 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat

47

TATA CARA PASIEN PULANG RAWAT INAP


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/520

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Suatu proses / suatu rangkaian kegiatan dari Dokter yang merawat memperbolehkan pasien pulang yang telah dirawat 1. Sebagai acuan yang baku bagi perawat di ruang perawatan mengenai langkah – langkah pasien pulang dari rawat inap di Rumah Sakit 2. Sebagai acuan yang baku bagi bagian farmasi untuk menyiapkan obat bagi pasien yang akan pulang di ruang rawat inap 3. Sebagai acuan yang baku bagi Administrasi untuk mengitung total biaya perawatan Pemulangan pasien rawat inap harus melengkapi semua persyaratan administrasi sesuai dengan jenis pembayaran ke ruang perawatan 1. Dokter memperbolehkan pasien pulang 2. Petugas perawat mengecek persyaratan administrasi pasien yang akan pulang 3. Petugas perawat membawa Dokumen Rekam Medis ke Instalasi Farmasi untuk mengecek obat yang akan dibawa pulang pasien berdasarkan saran Dokter. 4. Petugas Farmasi membawa Dukumen Rekam Medis ke bagian Administrasi 5. Dibagian Administrasi setelah selesai menghitung kemudian memanggil perawat untuk mengkonfirmasi kepada pasien bahwa Administrasi sudah siap untuk dibayarkan 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Farmasi 3. Kasir

48

RUJUKAN PASIEN MASUK


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/521

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dikarenakan keterbatasan alat, sarana atau keadaan pasien yang memerlukan penanganan yang lebih canggih.

TUJUAN

Menerangkan langkah pelayanan pasien yang dirujuk ke RSU Harapan Ibu Purbalingga

KEBIJAKAN

1. Memberikan pelayanan kepada pasien yang memerlukan penanganan yang lebih baik 2. Mencatat data pasien, dokter, instansi pengirim perlu mendapat balasannya

PROSEDUR

1. Pasien datang membawa surat rujukan dari instansi yang mengirim 2. Jika pasien datang pada pagi hari, maka pasien harus mendaftar sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan diarahkan kebagian spesialis yang terkait. Sedangkan untuk pasien yang gawat darurat, maka penanganan pasien dilakukan di instansi gawat darurat. 3. Pasien yang memerlukan perawatan dari poliklinik maupun instalasi gawat darurat langsung dikirim untuk dirawat sampai sembuh, atau dikembalikan ke pengirim dengan memberi surat balasan untuk ditindak lanjuti, selanjutnya bila pasien meninggal diberikan surat keterangan kematian. 4. Bila pasien borobat jalan, pasien diarahkan sesuai dengan jenis penyakitnya.

UNIT TERKAIT

Loket Registrasi IGD

49

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/522

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar rumah sakit yang lebih tinggi

TUJUAN

Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Pasien dirujuk ke luar RSU Harapan Ibu Purbalingga yang lebih tinggi dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik sehingga dapat menunjang perawatannya 2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung pengobatan selanjutnya RAWAT JALAN 1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada. 2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita. 3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan Rumah sakit tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke Rumah sakit yang lebih tinggi. 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit pasien yang terakhir. 5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register. 6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu

50

PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/522

0

2/2


01-01-2012

RAWAT INAP

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Pasien yang akan dirawat inap mendaftar ke Loket registrasi sesuai dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien Askes/Asuransi lainnya 2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang lebih baik 3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya 4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien tersebut ke Rumah Sakit yang dituju 5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan PT Aske/Asuransi lainnya 6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat inap Semua Unit Pelayanan

51

PENERBITAN SURAT KEMATIAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/523

0

1/1


PENGERTIAN


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Surat kematian diberikan kepada pasien yang meninggal di RSU Harapan Ibu

TUJUAN

Peningkatan pelayanan keluarga pasien untuk mendapatkan surat keterangan kematian pasien

KEBIJAKAN

Pengembalian status ke Instalasi rekam medis apabila pasien meninggal di buatkan surat kematian melekat di map status pasien.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

 Kepala bangsal / ruang keperawatan memberikan informasi atas pasien yang meninggal kepada perawat ruangan..  Perawat ruangan menyediakan blanko surat keterangan kematian pada status pasien yang bersangkutan dan melengkapi datanya.  Perawat ruangan menyediakan status pasien kepada dokter yang mengetahui saat meninggal.  Dokter mencatat penyebab kematian dan menanda tangani surat kematian. .

 Ruang rawat inap  Instalasi rekam medis

52

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/524

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Tata cara atau prosedur pasien yang Pulang / keluar rumah sakit atas permintaan dan persetujuan pasien sendiri atau keluarga pasien sebelum ada perintah pulang dari dokter.

TUJUAN

Agar pasien mendapatkan layanan medis maupun Informasi medis sesuai dengan hak dan kewajibanya.

KEBIJAKAN

1. Permenkes no 269/MENKES/ PER/ III/2008 2. SK Pemberian informasi rumah Sakit Kepada Masyarakat No. 099/RSHI/KEP/II/2010 RAWAT INAP

PROSEDUR

1. Pasien yang Sudah dirawat inap atau keluarga terdekat menyampaikan keinginanya untuk pulang atas permintaan sendiri ke dokter yang bertanggung jawab. 2. Apabila dokter yang bertanggung jawab tidak ada , pasien atau keluarga pasien bisa minta izin ke perawat jaga dan perawat jaga menyampaikan informasi Pulang atas permintaan sendiri Tersebut ke dokter penanggung jawab lewat telephone. 3. Dokter yang merawat pasien akan memberikan intruksi ke perawat jaga untuk menyuruh pasien atau keluaraga pasien untuk mengisi fom Pulang atas permintaan Sendiri.

53

PENATALAKSANAAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/524

0

2/2


01-01-2012

1. Formulir pulang atas permintaan sendiri di isi oleh pasien atau PROSEDUR

keluarga pasien dan di bubuhi tandatangan dan saksi. 2. Setelah semua di cek dan terisi lengkap pasien atau keluarga pasien dapat mengurus administrasi ke kasir dan boleh pulang.

UNIT TERKAIT

Instalasi Rawat Inap

54

PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/1



PENGERTIAN

Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan / alergi terhadap obat.

TUJUAN

Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu mendapat perhatian khusus.

KEBIJAKAN

Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan. 1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah satu jenis obat. 2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan menggunakan warna hitam. Contoh : Alergi Ampicillin. 3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain. 1. Pelayanan Rawat jalan 2. Pelayanan rawat Inap 3. IGD

55

RESUME MEDIS

No. Dokumen


PENGERTIAN

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/526

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya, pemaparan isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa ijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

TUJUAN

Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut.

KEBIJAKAN

Pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain tidak boleh membawa dokumen rekam medisnya, karena dokumen rekam medis milik rumah sakit. Pasien hanya boleh membawa resume medis, ini sudah cukup sebagai komunikasi bagi dokter / paramedic di RS / institusi lain.

PROSEDUR

Pasien yang dinyatakan sembuh / APS pada saat pulang diberi resume akhir. Bagi pasien yang mendapat perawatan lanjutan di RS / institusi lain berguna untuk memberikan informasi medis pada dokter atau paramedis RS tujuan.pasien hanya membawa resume medis karena berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan sehingga tidak boleh dibawa oleh pasien.

UNIT TERKAIT

Instalasi RM, IGD, dan Ruang Rawat Inap

56

INFORMED CONSENT


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/527

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Inform consent adalah suatu persetujuan / perjanjian khusus dimana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis RSU harapan ibu termasuk resiko yang tejadi. Hal ini dipergunakan bilamana pasien akan dilakukan tindakan medis / dioperasi. Untuk menjaga kemungkinan – kemungkinan yang tidak diinginkan baik untuk pihak pasien / keluarga maupun pihak rumah sakit  Semua tindakan medik / operasi di RSU harapan ibu , harus mendapat persetujuan terlebih dahulu dari pihak pasien atau keluarga pasien  Persetujuan dapat dilakukan secara tertulis dan apabila pasien / keluarga pasien tidak dapat baca tulis, maka pengisian inform consent dibantu pihak rumah sakit dan pihak pasien / keluarga membubuhi cap ibu jari tangan kiri.  Persetujuan khusus (infrorm consent ) yaitu sebelum dilakukan suatu tindakan medis di luar pelayanan rutin seperti pembedahan.  Dokter menginformasikan kepada pasien / keluarga pasien tentang tindakan medis/ operasi / pembedahan yang akan dilakukan dan semua resiko- resiko yang mungkin terjadi kepada pasien , dengan disaksikan oleh pihak ketiga sebagai saksi.

57

INFORMED CONSENT

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/527

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

 Dokter menanyakan pada pasien / keluarga pasien tentang pemahamannya mengenai semua informasi yang telah diterangkan.  Dokter menayakan terhadap pasien / keluarga pasien atas rencana tindakan medis / operasi / pembedahan yang dilakukan.  Tanggapan dari pasien diisikan pada formulir inform consent yang telah disediakan oleh perawat , kemudian dibubuhi tanda tangan oleh pasien / keluraga pasien dan juga dibubuhi tanda tangan dari saksi.  Apabila pasien tidak mamu baca dan tulis maka tanda tangan diganti dengan cap ibu jari tangan kiri/  Inform consent disimpan dalam dokumen rekam medis.    

Instalasi gawat darurat Insatalasi rawat jalan Instalasi rawat inap Instalasi rekam medis

58

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/528

0

1/2

Tanggal Terbit



TUJUAN

Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri , kepolisian , dan asuransi. Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.

KEBIJAKAN

Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri , kepolisian dan asuransi

PENGERTIAN

PROSEDUR

 Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan kepada Direktur RSU harapan Ibu  Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien yang dimaksud.  Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan konsep visum et repertum.  Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh dokter yang merawat.  Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter terkait disertai status pasien.  Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.  Petugas membrikan nnomor visum et repertum.

59

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/528

0

2/2

Tanggal Terbit


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

 Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan dokter yang bersangkutan.  Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.  Instalasi rekam medis  Dokter.

60

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing ruang rawat inap mengenai jumlah pasien yang berada di ruangan bersangkutan. 1. Untuk mengetahui jumlah pasien yang masuk dan keluar pada hari itu. 2. Untuk mengetahui pasien yang mati < 48 jam dan > 48 jam pada hari itu. 3. Untuk mengetahui jumlah lama dirawat pasien pada hari itu. 4. Untuk mengetahui pasien pindahan dan dipindahkan pada hari itu. 5. Untuk mengetahui jumlah pasien per kelas perawatan. 6. Untuk mengetahui BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR masing – masing ruang setiap bulannya. Mengumpulkan sensus harian rawat inap dari masing – masing ruangan ke bagian koding / indeksing.

1. Pada tepat jam 00.00 wib setiap ruangan perawatan membuat sensus harian secara lengkap. 2. Diserahkan ke Seksi Rekam Medik pada esok hari jam 08.00 wib. 3. Dilakukan Checking mengenai masuk keluar pasien. 4. Dilakukan perekapan data dn disusun setiap bulan dalam triwulan.

61

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT INAP


UNIT TERKAIT

0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit


PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012

5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. 6. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan kegiatan rumah sakit setiap tribulan ( RL 1 ). 1. Unit Rawat Inap 2. Instalasi Rekam Medik.

62

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2



PENGERTIAN

Kegiatan pencatatan yang dilakukan oleh masing – masing perawat poliklinik mengenai jumlah pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu.

TUJUAN

1. Untuk mengetahui pasien rawat jalan yang berobat pada hari itu. 2. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien lama yang berobat pada hari itu. 3. Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien baru yang berobat pada hari itu. 4. Untuk mengetahui diagnosa penyakit pasien yang berobat pada hari itu. 5. Untuk mengetahui cara pembayaran pasien yang berobat pada hari itu. Sebagai dasar dalam pembuatan RL 1 dan RL 2b

KEBIJAKAN

Mengumpulkan sensus harian rawat Jalan setiap hari ke bagian EDP.

PROSEDUR

1. Setiap hari setelah pelayanan pasien rawat jalan selesai perawat poliklinik membuat sensus harian rawat jalan. 2. Petugas rekam medik koding / indexing dibantu EDP mengambil sensus harian yang telah dibuat setiap hari. 3. Dilakukan Checking mengenai kelengkapan isi sensus harian rawat jalan. 4. Dilakukan perekapan data dan disusun setiap bulan dan triwulan.

63

PENGUMPULAN SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

No. Dokumen

No. Revisi

01/ADM 5/530


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit 01-01-2012 5. Rekapitulasi sensus harian dilaporkan setiap bulan ke Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. Rekap sensus harian dikumpulkan untuk bahan pelaporan data kegiatn rumah sakit setiap triwulan ( RL 1 ) dan keadaan morbiditas pasien rawat jalan ( RL 2b ). 1. Poliklinik 2. Instalasi Rekam Medik

64

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2




PROSEDUR

Kegiatan pembuatan grafik efisiensi rumah sakit berdasarkan data rekapitulasi sensus harian rawat inap Untuk memberi gambaran tentang efisiensi pelayanan RSU Harapan Ibu Membuat dan menyajikan grafik barber Johnson sebagai gambaran tentang keadaan efisiensi pemakaian tempat tidur di RSU Harapan Ibu  Rekapitulasi sensus harian rawat inap yang telah dijumlah , kemudian digunakan untuk menghitung BOR , LOS , TOI , BTO.  Disiapkan media untuk membuat grafik tersebut dengan menggunakan kertas milligram , dengan membuat dua sumbu X untuk TOI dan sumbu Y untuk LOS  Pada TOI 1-3 hari ditarik garis lurus dan pada LOS 9 hari ditarik garis hingga dua titik tersebut bertemu , maka garis tersebut adalah daerah efisiensi  Untuk garis BOR ditarik dari angka 0 pada sumbu X , dan pada sumbu Y disesuaikan dengan rumus yang telah ada.  Bila telah diketahui berapa jumlah BOR ,LOS , TOI , dan BTO maka dari keempat parameter tersebut ditarik garis keatas , sehingga dapat diketahui apakah keempat parameter tersebut berada didalam atau diluar daerah efisiensi , kemudian di analisa berdasarkan standarisasi yang telah ditetapkan.

65

PEMBUATAN GRAFIK BARBER JOHNSON


UNIT TERKAIT

0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit


PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012

 Grafik dibuat setiap setahun sekali  Bila telah dikoreksi kemudian dimintakan tanda tangan kepada direktur

Instalasi rekam medis

66

PEMBUATAN LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT (RL 1 )


PENGERTIAN

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/532

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Pembuatan laporan mengenai hasil pelayanan rumah sakit selama tri bulan

TUJUAN

Untuk melaporkan hasil kegiatan pelayanan rumah sakit baik pasien rawat inap , rawat jalan , IGD, dan penunjang medis lainnya.

KEBIJAKAN

Laporan RL .1 merupakan laporan seluruh kegiatan rumah sakit yang dilaporkan secara berkala tiap 3 bulan satu kali

PROSEDUR

 Data dihimpun dari rekapitulasi sensus harian bulanan dan tribulan  Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai bahan mengisi halaman 1  Kegiatan rawat jalan dihimpun dari laporan bulanan dari masing masing poli klinik  Untuk kegiatan pembedahan , penunjang medis lain, PKMRS, PKBRS, data di himpun dari rekapitulasi laporan bulanan dari masing masing unit  Data data yang sudah masuk kemudian di konsep dan di ketik pada formulir RL 1 yang telah di sediakan oleh dirjen yanmed  Laporan tersebut dilanjutkan kepada direktur untuk ditandatangani  Laporan dikirim ke dinkesprop , dinkeskab, dan arsip

UNIT TERKAIT

Penanggung jawab Analising Reporting

67

PEMBUATAN LAPORAN DATA MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP (RL 2a,2a1 ,RL2b , 2b1 )



No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/533

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Kegiatan pembuatan laporan penyakit berdasarkan kelompok umur , baik rawat jalan maupun rawat inap Untuk memenuhi laporan sesuai permintaan dan Dinas Kesehatan Propinsi Data morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap perlu dilaporkan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas agar dapat digunakan untuk pengambilan keputusan bidang kesehatan dalam rangka penaggulangan penyakit.  Data indeks penyakit harus sudah diisi lengkap  Data rekap bulanan kemudian dimasukan pada formulir :

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

 RL 2a adalah formulir mibiditas rawat inap  RL 2b adalah formulir morbiditas rawat jalan  RL 2a1 adalah formulir morbiditas penaykit tertentu rawat inap  RL 2b1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan  Setelah selesai dikonsep , kemudian diketik  Sebelum dimintakan tanda tangan kepada direktur, terlebih dahulu dikoreksi oleh Ka Instalasi rekam medis mengenai kebenaran hasil laporan  Laporan dibuatkan surat pengantar oleh bagian Pelaporan untuk kemudian dikirim ke dinkes propinsi tembusan dinkes kabupaten dan arsip Penanggung jawab Analising Reporting

68

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2



PENGERTIAN

Kegiatan pembuatan laporan inventaris rumah sakit.

TUJUAN

Untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis - jenis pelayanan di RSU harapan Ibu purbalingga.

KEBIJAKAN

Dengan mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi rumah sakit, pemilikan rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perincian dan jenis pelayanan di rumah sakit sehingga dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan kebijakan.

PROSEDUR

1. Data dihimpun berdasarkan profil RSU harapan Ibu Purbalingga terbaru. 2. Data yang telah terkonsep dicek kebenarannya ke masing – masing instalasi. 3. Bila sudah benar data dimasukan dan diketik kedalam formulir data inventaris RSU Harapan Ibu Purbalingga (RL 3 ).

69

PENGISIAN LAPORAN INVENTARIS RUMAH SAKIT ( RL 3 )

No. Dokumen

No. Revisi

01/ADM 5/534

0

Jumlah Halaman 2/2


01-01-2012

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

4. Data dibuat tahunan per 31 Desember dan dapat dilaporkan sewaktu – waktu dibutuhkan. 5. data diteliti oleh Ka Instalasi Medis dan kemudian dimintakan tanda tangan Direktur. 6. Data dikirim ke Dinas Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip. 1. Instalasi rekam medis 2. Bagian ketenagaan

70

PENGISIAN LAPORAN DATA KETENAGAAN ( RL 4 )



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/1



PENGERTIAN

Kegiatan pembuatan laporan mengenai jumlah, tingkat pendidikan dan spesialisasi karyawan yang bertugas di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

TUJUAN

Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU Harapan Ibu Purbalingga dan untuk memenuhi permintaan dari Dinkes Propinsi.

KEBIJAKAN

Untuk mengetahui tenaga yang dimiliki RSU harapan Ibu Purbalingga. 1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Data dihimpun dengan mengadakan koordinasi dengan subbag umum. 2. data dimasukan kedalam formulir RL 4 hal 1 sampai hal 6. 3. Data diketik dan hasilnya diteliti oleh Ka Seksi Rekam Medik. 4. Laporan dibuatkan surat pengantar dan dikirim ke Dinkes Propinsi, tembusan Dinkes Kabupaten dan arsip. 1. Instalasi rekam medis 2. Bagian ketenagaan

71

PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT



PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi 0

Jumlah Halaman 1/1


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat inap dan rawat jalan terbanyak berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat. 10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.  Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap berdasarkan kelompok jenis penyakit  Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data morbiditas bulanan.  Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak.  Kemudian data diketik  Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan dimintakan tanda tangan kepada direktur  Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan arsip  Penanggungjawab koding / indexing  Penanggungjawab analising Reporting

72

PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2



PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga. Agar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti penanganannya. Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa ( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh Dinas Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut harus segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten  Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di ruang rawat inap , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau dokter yang merawat.  Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat inap / IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan nomor ……….  Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin , tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat inap , dan memberi kode pada formulir yang telah disediakan.

73

PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)


0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit


PROSEDUR

No. Revisi

01-01-2012  Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip

UNIT TERKAIT

   

Ruang rawat inap IGD Penanggungjawab koding / indexing Penanggungjawab Analising Reporting

74

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT DI BAGIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/538

0

1/4

Tanggal Terbit




PENGERTIAN

Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis oleh dokter yang bersangkutan

TUJUAN

Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan pengkodingan diagnosa penyakit.

KEBIJAKAN

Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang bersangkutan. Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut No

PROSEDUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Singkatan A.F AGN ALL AMI ASD AP ATHA BBLR BrPn CC CHF CKB CKS COPD CPC CPD CRF CVA

Kepanjangan Atrial Fibrilation Acute Glomeluro Nepjritis Acute Leucemia Lymphocitic Acute Myocard Infark Atrial Septal Defect Angina Pectoris Automune Hemolitik Anemia Berat Badan Bayi Rendah Broncho Pneumonia Commotio Cerebri Congestive Heart Failure Cedera Kepala Berat Cedera Kepala Ringan Chronic Obstructive Pulmonal Disease Cor Pulmonale Chronicum Cephalo Pelvic Dysporpotion Chronic Renal Failure Cerebro Vasculer Accident 75

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

19 DBD DHF DM DR DS DSS DTA EDH Fr. GE GGA HHD HNP HP HT ICH IDDM IHD ISK ISPA IUFD KDS KET KMK KP KPD

DB Dehidrasi Berat Demam Berdarah Dengue Dengue Hemorrhagic Fever Diabetes Mellitus Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dengue Shock Syndrome Deep Transver Arrest Epidural Hematom Facture Gastro Enteristis Gagal Glomerulo Akut Hypertensive Heart Disease Hernia Nucleus Pulposus Hyperplasia Prostat Hypertensive Intra Cerebral Haemorrhagic Insuline Dependent Diabetic Mellitus Ichemic Heart Disease Infeksi Saluran Kemih Infeksi Saluran Pernafasan Atas Intra Uterine Fetal Tuba Kejang Demam Sementara Kehamilan Extra Tuba Kurang Masa Kehamilan Koch Pulmonum Ketuban Pecah Dini

PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT DI BAGIAN REKAM MEDIS No. Dokumen 01/ADM 5/538 No. Revisi 0 Jumlah Halaman 2/4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit 01-01-2012

PROSEDUR


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/538

0

3/4

76


01-01-2012

77

PROSEDUR

Left Bundle Branch Block

50 51 52 53

46

LBBB

47

LBP

Low Block Pain

48

LHP

Left Heart Failure

49

LM

Lymphoma Maligna

LMNH LVH MI MS

Lympoma Maligna Non Hodgkin Left Vertrikle Hypertropy Mitral Insuficiency Mitral Stenosis 78

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

MVP NIDDM OMA OMP PEB PJR PPOM RBBB RDS RVH SOL

Mitral Valve Prolape Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus Otitis Media Acute Otitis Media Perforata Pre Eclampsia Berat Penyakit Jantung Reumatic Penyakit Paru Obstrusi Menahun Right Bundle Branch Block Respiratory Distress Syndrome Fight Vertrikel Hyperthropy Space Occupying Lession


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/538

0

4/4


01-01-2012

79

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

65 66 67 68 69 70

UTI UAP VDS VE VES VL

Urinary Tract Infection Unstable Angina Pectoris Vertrikel Septum Defect Vulnus Extraction Vertrikel Ekstra Sistole Vulnus Laceration

 Instalasi rawat inap  Instalasi Rekam Medik

ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK

No. Dokumen 01/ADM 5/41 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Tanggal Terbit

No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah

80

NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Melakukan kegiatan orientasi kepada karyawan baru di Instalasi Rekam medik agar karyawan tersebut dapat mengenali dan memahami uraian tugas secara keseluruhan, agar dihasilkan kesiapan tenaga rekam medik yang bermutu melalui pemberdayaan.

TUJUAN

Agar pegawai baru diseksi rekam medik mengetahui uraian tugas Instalasi Rekam medik keseluruhan dan lebih mendalami fungsi Instalsi rekam medik dan dalam rangka pemberdayaan karyawan rekam medik.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Program orientasi bagi karyawan baru perlu dilakukan agar karyawan tersebut mengenal secara jelas rekam medik serta program – program kerja. 1. Pegawai baru yang bertugas di Instalasi rekam medik agar dilakukan orientasi keseluruhan bidang. 2. Pengenalan program kerja rekam medik agar dimengerti dan dilaksanakan secara bersama untuk satu tujuan. 3. Untuk mendapatkan / menghasilkan karyawan baru dengan bobot pengetahuan berkualitas di bidang rekam medik. 4. Penempatan tenaga yang tepat guna sesuai dengan keahlian yang dimiliki pegawai baru.

ORIENTASI KARYAWAN BARU REKAM MEDIK


No. Revisi 0

Jumlah Halaman 2/2

81

Tanggal Terbit


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

5. Memudahkan rotasi kerja Instalasi rekam medik dan penggantian tugas yang lain berhalangan. 6. Kebijakan ini berlaku setelah tanggal ditetapkan dan dapat direvisi sewaktu-waktu diperlukan. Karyawan Baru

ASSEMBLING REKAM MEDIK


No. Revisi 0

Jumlah Halaman 1/2

STANDAR

82

Tanggal Terbit OPERASIONAL PROSEDUR



PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya. Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas. Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur. 1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan oleh petugas ruang rawat inap dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian dokumen rekam medik.

PROSEDUR

2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam medik.

ASSEMBLING REKAM MEDIK


STANDAR OPERASIONAL

No. Revisi 0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit

83

PROSEDUR

01-01-2012 3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang

PROSEDUR

merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis. 4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.

UNIT TERKAIT

Petugas Filling Seksi Rekam Medik

PENATAAN ARSIP LAPORAN


Tanggal Terbit

No. Revisi 0

Jumlah Halaman 1/1


84

01-01-2012

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Mengurutkan semua arsip laporan yang sudah ada sesuai dengan periode laporan per jenis laporan.

TUJUAN

Agar memudahkan dalam pencarian apabil sewaktu - waktu akan digunakan lagi.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Memilah – milah arsip laporan sesuai dengan jenis laporn dengan benar sehingga tidak tercampur dengan laporan lain. 1. Laporan yang telah dikirim, tembusan arsip dipisah – pisahkan sesuai jenisnya. 2. Dimasukan dalam box file. 3. Ditata pada rak penyimpanan yang aman. 4. Box file diberi label atau tulisan. Petugas Analising Instalasi Rekam Medik

RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK


Tanggal Terbit

No. Revisi 0

Jumlah Halaman 1/1


01-01-2012 85

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas pokok fungsi dan evaluasi tugas.

TUJUAN

Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis rumah sakit.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan penyelenggaraan kegiatan rumah sakit. 1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan. 2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu ke dua. 3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan oleh sekertaris. 4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting. 5. anggota menanggapi agenda rapat. 6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi. 7. Penutup. Instalasi rekam medik

EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/1



86

PENGERTIAN

Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya perubahan.

TUJUAN

Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.

KEBIJAKAN

Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan jaman.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun sekali. 2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan dicari penyebabnya. 3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan. 4. Disusun SOP yang telah direvisi. 5. Diusulkan ke Direktur. 6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.


PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING PENGELOLAAN REKAM MEDIK



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/3



87

PENGERTIAN

TUJUAN

Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.

Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.

KEBIJAKAN

Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan untuk mengoreksi masalah yang ada.

PROSEDUR

Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya sebagai berikut ; 1. Ketetapan dokumen Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan formulir dan inform consent.




No. Revisi 0

Jumlah Halaman 2/3

Tanggal Terbit

01-01-2012

88

PROSEDUR

1. Berkas rekam medik siap pakai Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan pelayanan berkas dan lama pinjam. 2. Kerahasiaan Cek dalam lingkungan rumah sakit ( tempat sampah atau tempat lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir rekam medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam medik yang dibawa keluar rumah sakit / dibawa pilang atau dipakai oleh orang yang tidak berhak. 3. Keamanan Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik. 4. Penomoran Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel. 5. Hasil penunjang medis pasca rawat Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan berkas induk. 6. Penyajian informasi Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.




No. Revisi 0

Jumlah Halaman 3/3

Tanggal Terbit

01-01-2012

89

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Koding Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X . 2. Peningkatan Mutu Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan. 3. Penyimpanan Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan kehilangan.

Instalasi rekam medik

PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK


Tanggal Terbit

No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/2


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah

90

NIK. 05.05.01.067

PENGERTIAN

Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur rumah sakit sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.

TUJUAN

Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak berwenang.

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut. 1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak mengambilnya serta bersifat rahasia. 2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan Pimpinan Rumah Sakit / Direktur RSU Harapan Ibu Purbalingga. 3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas dokumen adalah milik rumah sakit, dan hanya dokter yang berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis dari pasien. 4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum, Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

PEMBERIAN INFORMASI ISI REKAM MEDIK



No. Revisi 0

Jumlah Halaman 2/2

Tanggal Terbit

01-01-2012

91

PROSEDUR

UNIT TERKAIT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

5. Berkas dokumen rekam medik tidak diperbolehkan PENYERAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS dibawa keluar RSU Harapa Ibu Purbalingga seijin Direktur. SETELAH PASIEN SELESAI tanpa PELAYANAN 6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak atau difotocopi. 7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh No. pihak Dokumen No.maka Revisidokumen ituJumlah yang meminjam segeraHalaman dikembalikan ke Instalasi 01/ADM 5/548 Rekam Medik 0untuk disimpan kembali. 1/1 8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila diperlukan. Ditetapkan Oleh Tanggal Terbit 1. TPPRJ Direktur RSU Harapan Ibu 2. IGD 3.01-01-2012 Instalasi Rekam Medis 4. Ruang Rawat Inap dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu yang telah ditentukan. Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang. 1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke Seksi RM. Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi 2. Dokumen RMpenunjang harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam. 3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat inap maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.

UNIT TERKAIT

92

ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

No. Dokumen


PENGERTIAN

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/549

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.

TUJUAN

1. Untuk bahan perencanaan rumah sakit 2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit. 3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

KEBIJAKAN

Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan rumah sakit untuk dihimpun, diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen rumah sakit dan memenuhi laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES propinsi dan DINKES kabupaten.

PROSEDUR

Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen rumah sakit.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi RM 2. Poliklinik 3. IGD 4. rawat inap

93

PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/550

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012

PENGERTIAN

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X

TUJUAN

Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN (International Classification of Procedures ) Dan buku ICD-9 CM.  Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat alfabetikal  Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1  Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku Bantu.  Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa  Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke Penanggungjawab Analising Reporting.  Penanggungjawab Koding / indexing  Penanggungjawab Analising Reporting

94

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/551

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu

TUJUAN

Agar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan mudah dan cepat.

KEBIJAKAN

Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke Komputer. 1. 1.

PROSEDUR

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pasien baru Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor Komputer. Akan keluar menu – menu di layar Komputer Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care Muncul konfirmasi , klik ok Isi username & password , kemudian ok Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan Klik pendaftaran pasien

95

ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN KE KOMPUTER

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/551

0

2/2


01-01-2012

-

PROSEDUR

         

Entry data siap dilakukan : Isi nomor rekam medis Isi nama lengkap pasien Isi umur / tempat tanggal lahir Isi alamat lengkap pasien Isi kolom debitur / asuransi Isi kolom tujuan poliklilnik Isi kolom dokter yang menangani Isi biaya registrasi pasien Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa entry data pasien tersebut telah selesai.

2. Pasien lama  Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru  Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.

UNIT TERKAIT

 Petugas Registrasi  Instalasi Rekam Medis

96

PEMBUATAN KIB



No. Revisi

Jumlah Halaman

0

1/1


01-01-2012 dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah

PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

berkunjung / berobat ke rumah sakit dimana kartu ini akan digunakan untuk mencari berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke rumah sakit yang bersangkutan. Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat ) 1. Setiap pasien baru yang berobat di rumah sakit Harapan Ibu Purbalingga 2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran. 1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien berkunjung / berobat pertama kali ke rumah sakit, kecuali jika KIB pasien

PROSEDUR

rusak / hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali.

UNIT TERKAIT

2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas Pelaksana Registrasi.

97

ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN ASURANSI LAIN


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/553

0

1/1

Tanggal Terbit


01-01-2012

PENGERTIAN

dr. Hayati Isti fadah NIK. 05.05.01.067 Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki , baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di loket registrasi dan malam hari di IGD

TUJUAN

Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi, menghindari hilangnya data pendukung.

KEBIJAKAN

Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 – 20.00 WIB

PROSEDUR

 Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes , umum atau asuransi lain.  Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes , peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada Dokumen rawat jalan  Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples.  Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor rekam medis.  Data identitas disalin pada KIB  Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan

UNIT TERKAIT

 IGD  Loket registrasi

98

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/554

0

1/2

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan mengenai jumlah / kelengkapan dokumen dan kelengkapan pencatatan isi rekam medis oleh pihak pencatat data( Bangsal ).

TUJUAN

Sebagai acuan yang baku bagi penanggungjawab Analising Reporting untuk melakukan review atau titik balik terhadap dokumen rekam medis

KEBIJAKAN

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan

PROSEDUR

1. Pada dasarnya analisa kuantitatif dimaksudkan untuk mengidentifikasikan ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan, dan agar rekam medis lengkap dan dapat dipergunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum sesuai dengan peraturan yang ada. 2. Sewaktu berkas rekam medis tiba di Instalasi rekam medis maka petugas rekam medis yang menerimanya harus memeriksa apakah dokumen tersebut lengkap. 3. Pelaksanaan analisa kuantitatif diawali dengan mengecek jumlah lembaran kemudian kelengkapan pencatatan data yang terkandung didalam setiap lembaran. 4. Analisa kuantitatif dilakukan diinstalasi rekam medis untuk setiap 3 bulan sekali pada bulan April, Agustus dan Desember dan jumlah sample yang dibutuhkan sebanyak dokumen rekam medis pasien rawat inap yang keluar perhari selama 1 minggu dalam bulan yang bersangkutan. 5. Sebagai sarana untuk melakukan analisa kuantitatif, dibuat suatu check list untuk mengumpulkan data ketidaklengkapan yang didapatkan dari dokumen rekam medis yang dianalisa.

99

TATA LAKSANA ANALISA KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/554

0

2/2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

01-01-2012

6. Lembar check list yang digunakan meliputi :  Lembar check list formulir RM 01  Lembar check list formulir RM 01. a  Lembar check list formulir RM 05  Lembar check list formulir RM 07  Lembar check list formulir RM 08  Lembar check list formulir RM 14 7. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap setelah dianalisa kuantitatif dikembalikan ke bangsal yang bersangkutan untuk dilengkapi. 8. Hasil pengumpulan data analisa kuantitatif direkapitulasi untuk diketahui presentase ketidak lengkapan dokumen dan disosialisasikan ke instalasi yang terkait. 9. Informasi yang didapat dari analisa kuantitatif dijadikan sebagai acuan untuk mengetahui tingkat mutu kelengkapan lembar dan isi dokumen rekam medis serta evaluasi kinerja bagi instalasi pencatat data khususnya dalam melakukan perekaman data-data medis maupun non medis dari selama proses pelayanan kesehatan kepada pasien. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Direktur Kasubag Pelayanan Medis Kasi Keperawatan Instalasi Rawat Inap Penanggungjawab Analising Reporting Pelaksana Registrasi

100

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWATJALAN


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/555

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah selesai pelayanan.

TUJUAN

Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktuwaktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.

KEBIJAKAN

1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah selesai pelayanan 2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya

PROSEDUR

1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli masing-masing 2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu juga/esok harinya. 3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian dokumen rawat jalan.

UNIT TERKAIT

Penanggungjawab Filing 2. Loket Registrasi

101

PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/556

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

Tata cara pengembalian Dokumen Rekam Medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan

TUJUAN

Agar upaya pengolahan data pasien rawat inap dapat segera diolah untuk mendukung pelaporan data intern maupun eksternal

KEBIJAKAN

1. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah selesai menjalani perawatan ke Instalasi rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam 2. Pengembalian dokumen rekam medis pasien rawat inap di sertai dengan buku ekspedisi 1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pasien rawat inap yang telah selesai mendapatkan perawatan / pulang baik sembuh maupun mati, maka dokumen Rekam Medis dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis 2. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dalam waktu 2x24 jam 3. Dokumen Rekam Medis dikembalikan dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian Dokumen Rekam Medis yang di tanda tangani oleh petugas Instalasi Rekam Medis 1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Kepala Instalasi Rawat Inap

102

KIUP ELEKTRONIK


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/557

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

TUJUAN

Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ). Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis apabila pasien tidak membawa KIB.

KEBIJAKAN

Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan abadi di PC.

PROSEDUR

1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama pasien 2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak membawa KIB 3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut secara manual 4. KIUP merupakan formulir abadi

UNIT TERKAIT

1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi

103

PENYELENGGARAAN PENOMORAN DOKUMEN REKAM MEDIS


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/558

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat inap maupun rawat jalan. Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan pengadaan nomor rekam medis. Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang masing – masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda – beda.  Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor  Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan Direktur Rumah Sakit Umum Harapan Ibu Purbalingga. 1. Setiap formulir harus ada penomorannya 2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir yang sudah dilaksanakan 3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur 4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait 1. Kepala Instalasi Rekam Medik 2. Pelaksana Registrasi

104

NOMOR REKAM MEDIS GANDA


No. Dokumen

No. Revisi

Jumlah Halaman

01/ADM 5/559

0

1/1

Tanggal Terbit



PENGERTIAN

TUJUAN

Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang berkunjung / berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga. Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan

KEBIJAKAN

hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke RSU Harapan Ibu Purbalingga. 1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan kesehatan di RSU Harapan Ibu Purbalingga baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun

PROSEDUR

Penunjang Medis berlaku mulai tanggal 1 januari 1995. 2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk pasien yang baru pertama kali berobat di RSU Harapan Ibu Purbalingga.

NOMOR REKAM MEDIS GANDA

105

No. Dokumen

No. Revisi

01/ADM 5/559

0

Jumlah Halaman 2/3

Tanggal Terbit


01-01-2012 3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan

PROSEDUR

yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien. 4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor yang pertama kali digunakan.

UNIT TERKAIT

1. Pelaksana Registrasi 2. Instalasi Rekam Medis

SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN DI RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA 106

No. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

No. I 41

Kode II ab a.c. a.l. a.p.s. a.n a.i. Abd amp Ax Askes Astek Askep Alkes ATS B.a.b. B.a.k B.y Bp BB C c.m. CM ca c.c. Caps Capl C.th c.i. DX DC DD DL DH d.s.b. d.b.n. dll Dr. DSA DSB DSM

Kode II DSOD

Uraian III Antibiotic, abnormal, abortus Ante coenen / sebelum makan Antara lain Atas permintaan sendiri Atas nama Atas indikasi Abdomen Ampul/ ampere Anamnesa Asuransi kesehatan Asuransi tenaga kerja Asuhan keperawatan Alat kesehatan Anti tetanus serum Buang air besar Buang air kecil Bayi Bapak Berat badan Cor (Jantung) Compos mentis Catatan medic Calcium/ carcinoma (kanker) Centimeter cubic Capsul Caplet Cochlear thea/ sendok teh Contra indikasi Diagnose Douwer catheter Diferensial diagnose Diet lambung / darah lengkap Diet hepar / hati Dan sebagainya Dalam batas normal Dan lain-lain Dokter Dokter spesialis anak Dokter spesialis bedah Dokter spesialis mata

Uraian III Dokter spesialis obstetric ginekologi 107

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

No. I 84

DSPD DS THT Dsp Drg Dlm d/u/f Dmp Dgn EKG Eq Extr Exp F G Gr g.d.s g.d.n 2j.pp Gol drh GG H Hr Hmt Hb HDL HIV I Ig i.m i.v Inf Ins ICU IUD Intox Inj. Jln Jm/jp K Kg Krn k/p

Dokter spesialis penyaikt dalam Dokter spesialis THT Dokter spesialis Dokter gigi Dalam Darah/urine/faces Dextrometorphan Dengan Elektro kardiograf Ekuivalent Ektrermitas (anggota gerak) Expirasi Famili Gravida (hamil) Gram Gula darah sewaktu Gula darah nuchter/puasa Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial ) Golongan darah Glyseril guaja colat Hindu/hepar/hati Hari Hematoerit Haemoglobin Hight density lipoprotein Human immunodeficiency virus Islam Immunoglobulin Intra maskular Intra vena Inferior/infuse Instruksi Intensive care unit Intra uterine device Intoxicate/ keracunan Injeksi Jalan Jasa medis/ jasa pelayanan Kawin/kalium/katolik Kilogram Karena Kalau perlu

Kode II Kab

Uraian III Kabupaten 108

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126

Kec Kpd k.i k.u Kll Kommed Kel L Lat Lab M mt mg ml Max/min N Nn/ny Obs OD/OS OK/IBS Op P PL/BLPL p.c. PKM PKL PA R/ RM Ro RS RT/RW SC Sda s.k. SK SM Sol. SMF Strep Susp Synd

No. I 127 KPD

Kecamatan Kepada Kontra indikasi Keadaan umum Kecelakaan lalu lintas Kommite medic Kelurahan/ keluhan Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter Lateral Laboraturium Menstruasi Menit Milligram Milli liter Maximum/ minimum Nadi Nona/ nyonya Observasi Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri Kamar operasi/ instalasi bedah sentral Operasi Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru Pulang/ boleh pulang Post coenam/ sesudah makan Puskesmas Praktek kerja lapangan Patologi anatomi Resep Rekam medik Radiology/ rongent Rumah sakit Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga Section caesaria Sama dengan diatas Salep kulit Surat keputusan Salep mata Solution/ cairan Staf medis fungsional Streptomycin Suspect/ suspension Syndrome

Kode II

Uraian III Ketuban pecah dini 109

128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143

KET YK BK KB J Dja/ J SC VEX Ket H PAP CU V W O L

Kehamilan extopic terganggu Verlos kamer Baby kamar Keluarga berencana Jari Denyut jantung anak/ janin Section caesaria Vacuum extractie Ketuban Hodge Pintu atas panggul Corpus uteri Letak kepala Letak sungsang Pembukaan Lintang

110

Sop Rekam Medik

Recommend Documents