LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK A. PENGERTIAN
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akib akibat at gang ganggu guan an fung fungsi si otak otak foka fokall
(glo (globa bal) l) deng dengan an geja gejala la-g -gej ejal ala a yang yang
berlan berlangs gsun ung g selam selama a 24 jam jam atau atau lebih lebih yang yang menye menyeba babka bkan n kemat kematia ian n tanpa tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain askular (Mutta!in" 2##$)%
&troke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir% 'enyebab 'enyebab stroke hemoragi antara lain lain hipert hipertens ensi" i" peca pecahny hnya a aneu aneuris risma" ma" malfo malforma rmasi si arter arterii eno enosa% sa% iasa iasany nya a kejadiannya saat melakukan aktiitas atau saat aktif" namun bisa juga terjadi saat istirahat% *esadaran pasien umumnya menurun (+ia ,rtiani" 2##)%
&troke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M% ,dib" 2##)%
Maka dapat ditarik kesimpulan bah.a stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan%
B. ETIOLOGI
'enyebab perdarahan otak yang paling la/im terjadi 0% ,neurisma Berry " biasanya defek kongenital% 2% ,neurisma fusiformis dari atherosklerosis% ,therosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah% 1inding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan % ,neurisma myocotik dari askulitis nekrose dan emboli septis% 4% Malformasi arteriovenous" adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal" terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri" sehingga darah
arteri
langsung masuk
ena" menyebabkan
mudah
pecah dan
menimbulkan perdarahan otak% 3% Ruptur arteriol serebral " akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah%
aktor resiko pada stroke adalah 0% Hipertensi 2% 'enyakit kardioaskuler arteria koronaria" gagal jantung kongestif" fibrilasi atrium" penyakit jantung kongestif) % *olesterol tinggi" obesitas 4% 'eningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 3% 1iabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 5% *ontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi" merokok" dan kadar estrogen tinggi) 6% 'enyalahgunaan obat (kokain)" rokok dan alkohol
C. PATOFISIOLOGI
,da dua bentuk 78, bleeding
STROKE
HEMORAGIK
0% 'erdarahan intra cerebral 'ecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak" membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak% 'eningkatan 9:* yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak% 'erdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen" talamus" sub kortikal" nukleus kaudatus" pon" dan cerebellum% Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2% 'erdarahan sub arachnoid 'ecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau ,8M% ,neurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi .illisi% ,8M dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan entrikel otak" ataupun didalam entrikel otak dan ruang subarakhnoid% 'ecahnya arteri dan
keluarnya
darah
keruang
subarakhnoid
mengakibatkan
tarjadinya
peningkatan 9:* yang mendadak" meregangnya struktur peka nyeri" sehinga timbul nyeri kepala hebat% &ering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya% 'eningkatam 9:* yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran%
'erdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan asospasme pembuluh darah serebral%
8asospasme ini
seringkali terjadi
-3
hari setelah
timbulnya
perdarahan" mencapai puncaknya hari ke 3-" dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-3% 9imbulnya asospasme diduga karena interaksi antara bahanbahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid% 8asospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala" penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese" gangguan hemisensorik" afasia dan lain-lain)% Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi% ;nergi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi% Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan" kekurangan aliran darah otak .alau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi% 1emikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak" tidak boleh kurang dari 2# mg< karena akan menimbulkan koma% *ebutuhan glukosa sebanyak 23 < dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh" sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 6# < akan terjadi gejala disfungsi serebral% 'ada saat otak hipoksia" tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob"yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak% Pathway Stroke Hemora!k
STROKE
HEMORAGIK
D. MANIFESTASI KLINIS
*emungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 0% 1aerah a% serebri media a% Hemiplegi kontralateral" sering disertai hemianestesi b. c% d% 2%
Hemianopsi homonim kontralateral ,fasi bila mengenai hemisfer dominan ,praksi bila mengenai hemisfer nondominan 1aerah a% *arotis interna
&erupa dengan bila mengenai a% &erebri media % a% b. c% 4% a% b% c% d% e% 3% a% b%
1aerah a% &erebri anterior Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai Incontinentia urinae ,fasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 1aerah a% 'osterior Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a% &erebri media =yeri talamik spontan Hemibalisme ,leksi bila mengenai hemisfer dominan 1aerah ertebrobasiler &ering fatal karena mengenai juga pusat-pusat ital di batang otak Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c% *elumpuhan pseudobulbar (disartri" disfagi" emosi labil)
STROKE
E. KOMPLIKASI
HEMORAGIK
&troke hemoragik dapat menyebabkan 0% 2% % 4%
:nfark &erebri Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif istula caroticocaernosum ;pistaksis
3% 'eningkatan 9:*" tonus otot abnormal
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
'enatalaksanaan untuk stroke hemoragik" antara lain 0% Menurunkan kerusakan iskemik cerebral :nfark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak" sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan" tindakan a.al difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2" glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol > memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah% 2% Mengendalikan hipertensi dan menurunkan 9:* 1engan meninggikan kepala 03-# menghindari fle?i dan rotasi kepala yang berlebihan" pemberian de?amethason% % 'engobatan a% ,nti koagulan Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut% b% Obat
anti
trombotik
'emberian
ini
diharapkan
mencegah
peristi.a
trombolitik>emobolik% c% 1iuretika untuk menurunkan edema serebral 4% 'enatalaksanaan 'embedahan ;ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak% 'enderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi" diabetes dan penyakit kardioaskular yang luas% 9indakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol entilasi yang baik dapat dipertahankan%
G. PEMERIKSAAN PENUN"ANG
0% ,ngiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arterioena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi askular% 2% @umbal pungsi 9ekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial% % 79 scan 'enindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema" posisi hematoma" adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti% 4% M+: (Magnetic :maging +esonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak% Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik% 3% ;;A 'emeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak%
H. PENGKA"IAN KEPERA#ATAN
0% ,ktiitas dan istirahat 1ata &ubyektif -
*esulitan dalam beraktiitas B kelemahan" kehilangan sensasi atau paralisis%
-
Mudah lelah" kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) 1ata obyektif
-
'erubahan tingkat kesadaran 'erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic)" paraliysis ( hemiplegia ) " kelemahan umum%
-
Aangguan penglihatan
2% &irkulasi 1ata &ubyektif
-
+i.ayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung" disritmia" gagal jantung " endokarditis bacterial )" polisitemia% 1ata obyektif
-
Hipertensi arterial
-
1isritmia" perubahan ;*A
-
'ulsasi kemungkinan berariasi
-
1enyut karotis" femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
% :ntegritas ego 1ata &ubyektif -
'erasaan tidak berdaya" hilang harapan 1ata obyektif
-
;mosi yang labil dan marah yang tidak tepat" kesedihan " kegembiraan
-
*esulitan berekspresi diri
4% ;liminasi 1ata &ubyektif -
:nkontinensia" anuria
-
1istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )" tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )
3% Makan> minum 1ata &ubyektif -
=afsu makan hilang
-
=ausea > omitus menandakan adanya '9:*
-
*ehilangan sensasi lidah " pipi " tenggorokan" disfagia
-
+i.ayat 1M" peningkatan lemak dalam darah 1ata obyektif
-
'roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
-
Obesitas ( faktor resiko )
5% &ensori neural 1ata &ubyektif -
'using > syncope ( sebelum 78, > sementara selama 9:, )
-
=yeri kepala pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid%
-
*elemahan" kesemutan>kebas" sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh>mati
-
'englihatan berkurang
-
&entuhan kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
-
Aangguan rasa pengecapan dan penciuman 1ata obyektif
-
&tatus mental B koma biasanya menandai stadium perdarahan " gangguan tingkah laku (seperti letargi" apatis" menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
-
;kstremitas kelemahan > paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke" genggaman tangan tidak seimbang" berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
-
Wajah paralisis > parese ( ipsilateral )
-
,fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa" kemungkinan ekspresif> kesulitan berkata-kata" reseptif > kesulitan berkata-kata komprehensif" global > kombinasi dari keduanya%
-
*ehilangan kemampuan mengenal atau melihat" pendengaran" stimuli taktil
- ,praksia kehilangan kemampuan menggunakan motorik -
+eaksi dan ukuran pupil tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
6% =yeri > kenyamanan 1ata &ubyektif -
&akit kepala yang berariasi intensitasnya 1ata Obyektif
-
9ingkah laku yang tidak stabil" gelisah" ketegangan otot > fasial
$% +espirasi 1ata &ubyektif -
'erokok ( faktor resiko ) 9anda
-
*elemahan menelan> batuk> melindungi jalan napas
-
9imbulnya pernapasan yang sulit dan > atau tak teratur
-
&uara nafas terdengar ronchi >aspirasi
% *eamanan 1ata Obyektif -
Motorik>sensorik masalah dengan penglihatan 'erubahan persepsi terhadap tubuh" kesulitan untuk melihat objek" hilang ke.aspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
-
9idak mampu mengenali objek" .arna" kata" dan .ajah yang pernah dikenali
-
Aangguan berespon terhadap panas" dan dingin>gangguan regulasi suhu tubuh
-
Aangguan dalam memutuskan" perhatian sedikit terhadap keamanan" berkurang kesadaran diri
0#% :nteraksi sosial 1ata Obyektif -
'roblem berbicara" ketidakmampuan berkomunikasi
00% 'engajaran > pembelajaran 1ata &ubjektif -
+i.ayat hipertensi keluarga" stroke
-
'enggunaan kontrasepsi oral
02% 'ertimbangan rencana pulang -
Menentukan regimen medikasi > penanganan terapi
-
antuan untuk transportasi" shoping " menyiapkan makanan " pera.atan diri dan pekerjaan rumah
I.
DIAGNOSA KEPERA#ATAN
0%
*etidakefektifan 'erfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2%
*erusakan komunikasi erbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
%
1efisit pera.atan diri makan" mandi" berpakaian" toileting berhubungan kerusakan neuroaskuler
4% *erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuroaskuler 3% +esiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 5% +esiko ,spirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran 6% +esiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
$% 'ola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran%
STROKE
HEMORAGIK
". RENCANA KEPERA#ATAN N D!a$o%a o Ke&erawata$ 0 *etidakefektifan % 'erfusi jaringan serebral b%d aliran darah ke otak terhambat%
T'('a$
I$ter)e$%!
&etelah dilakukan tindakan kepera.atan selama ? 241. jam" diharapkan suplai aliran darah keotak lancar 2. dengan kriteria hasil 3. =yeri kepala > ertigo 4. berkurang sampai de-ngan 5. hilang 6. erfungsinya saraf 7. dengan baik 9anda-tanda ital stabil 1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
8.
2 *erusakan komunikasi erbal b%d penurunan sirkulasi ke otak
&etelah dilakukan tindakan0% kepera.atan selama ? 24 jam" diharapkan klien 2% mampu untuk berkomunikasi lagi dengan% kriteria hasil dapat menja.ab 4% pertanyaan yang diajukan 3% pera.at dapat mengerti dan 5% memahami pesan-pesan 6% melalui gambar dapat mengekspresikan perasaannya secara erbal maupun nonerbal 1efisit pera.atan diriB &etelah dilakukan tindakan0 mandi"berpakaian" kepera.atan selama ? 242 makan" jam" diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi"
Mo$!tora$ $e'ro*o!% Monitor ukuran" kesimetrisan" reaksi dan bentuk pupil Monitor tingkat kesadaran klien Monitir tanda-tanda ital Monitor keluhan nyeri kepala" mual" muntah Monitor respon klien terhadap pengobatan Hindari aktiitas jika 9:* meningkat Obserasi kondisi fisik klien Tera&! ok%!e$ ersihkan jalan nafas dari sekret 'ertahankan jalan nafas tetap efektif erikan oksigen sesuai intruksi Monitor aliran oksigen" kanul oksigen dan sistem humidifier eri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen Obserasi tanda-tanda hipo-entilasi Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen ,njurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur @ibatkan keluarga untuk membantu memahami > memahamkan informasi dari > ke klien 1engarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian Aunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien 1orong klien untuk mengulang kata-kata erikan arahan > perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien 'rogramkan speech-language teraphy @akukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
*aji kamampuan klien untuk pera.atan diri 'antau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan" mandi" berpakaian dan toileting erikan bantuan pada klien hingga klien
4 *erusakan mobilitas fisik b%d kerusakan neuroas-kuler
3 +esiko kerusakan integritas kulit b%d immobilisasi fisik
dengan kriteria hasil *lien dapat makan dengan4 bantuan orang lain > mandiri 3 *lien dapat mandi dengan bantuan orang lain *lien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain > mandiri *lien dapat toileting dengan bantuan alat &etelah dilakukan tindakan0 kepera.atan selama ?24 jam" diharapkan klien dapat 2 melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil 9idak terjadi kontraktur otot dan footdrop 4 'asien berpartisipasi 3 dalam program latihan 'asien mencapai keseimbangan saat duduk 5 'asien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese>plegi &etelah dilakukan tindakan0 pera.atan selama ? 24 jam" diharapkan pasien mampu mengetahui dan 2 mengontrol resiko dengan kriteria hasil *lien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan *lien mampu berpartisipasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana" alih ba-ring" manajemen nutrisi" manajemen tekanan)%
sepenuhnya bisa mandiri erikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktiitas normal sesuai kemampuannya @ibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pera.atan diri klien
,jarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat ,jarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese > plegi dalam toleransi nyeri 9opang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak ,jarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien Motiasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan @ibatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
eri penjelasan pada klien tentang resiko adanya luka tekan" tanda dan gejala luka tekan" tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan) erikan masase sederhana 7iptakan lingkungan yang nyaman Aunakan lotion" minyak atau bedak untuk pelicin @akukan masase secara teratur ,njurkan klien untuk rileks selama masase Cangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler ;aluasi respon klien terhadap masase @akukan alih baring Dbah posisi klien setiap # menit- 2 jam 'ertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran atasi posisi semi fo.ler hanya # menit Obserasi area yang tertekan (telinga" mata kaki" sakrum" skrotum" siku" ischium" skapula)
4 erikan manajemen nutrisi *olaborasi dengan ahli gi/i Monitor intake nutrisi 9ingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif 3 erikan manajemen tekanan Monitor kulit adanya kemerahan dan pecahpecah eri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah Caga sprei dalam keadaan bersih dan kering Monitor aktiitas dan mobilitas klien eri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan 5 +esiko ,spirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
&etelah dilakukan tindakan ,spiration 7ontrol Management pera.atan selama ? 24 Monitor tingkat kesadaran" reflek batuk jam" diharapkan tidak dankemampuan menelan terjadi aspirasi pada pasien 'elihara jalan nafas dengan kriteria hasil @akukan saction bila diperlukan 1apat bernafas dengan Haluskan makanan yang akan diberikan mudah"frekuensi Haluskan obat sebelum pemberian pernafasan normal Mampu menelan"mengunyah tanpa terjadi aspirasi
6 +esiko :njuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
&etelah dilakukan tindakan pera.atan selama ? 24 jam" diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil bebas dari cedera mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera menggunakan fasilitas kesehatan yang ada &etelah dilakukan tindakan pera.atan selama ? 24 jam" diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa
$ 'ola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
+isk 7ontrol :njury menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera memberikan penerangan yang cukup menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien
+espiratori &tatus Management 'ertahankan jalan nafas yang paten Obserasi tanda-tanda hipoentilasi erikan terapi O2 1engarkan adanya kelainan suara tambahan Monitor ital sign
tercekik" irama nafas normal" frekuensi nafas normal"tidak ada suara nafas tambahan - 9anda-tanda ital dalam batas normal
D!%+hare &*a$$!$ ,a! &a%!e$ %troke
0% Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan 2% Memilih pera.atan" bantuan" atau peralatan khusus yang dibutuhkan % Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan) 4% 'enunjukkan health care proider yang akan memonitor status kesehatan pasien 3% Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memberikan pera.atan dan bantuan harian di rumah" dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan%
K. DAFTAR PUSTAKA
Mutta!in" ,rif% 2##$% ,suhan *epera.atan *lien dengan Aangguan &istem 'ersarafan% Cakarta &alemba Medika EEEEEEEEEEE% ,suhan *epera.atan &troke Hemoragic% 1iakses pada tanggal 5 ebruari 2#02 di http>>nursingbegin%com>askep-stroke-hemoragik> EEEEEEEEEEE% *onsep 9eori &troke Hemoragik% 1iakses pada tanggal 5 ebruari 2#02 http>>digilib%unimus%ac%id>files>disk0>0#>
