LAPORAN KASUS STROKE HEMORAGIK
FARAH SONYA ANASTASYA 2010730036 Pembimbing : dr. Irfan Taufik sp.S
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 70 tahun Alamat : Komp. Masnaga blok A/11 RT16/03 no. 11 pulo gebang kec. Cakung jakarta timur • Status : Menikah • Agama : khatolik • Tanggal Masuk : 10 juni 2014 pukul 22.20 WIB • • • •
ANAMNESIS KU
: Pasien merasa tiba-tiba lemas ketika mandi, 2 jam SMRS
RPS : Pasien datang dengan keluhan lemas ketika mandi secara tiba-tiba 2 jam SMRS. Lemas dirasakan mendadak ketika mandi menggunakan sabun sehingga pasien terkulai dan tidak bisa bangun ataupun mengangkat gayung karena merasakan lemah juga pada ektrimitas kanan. Pasien juga merasakan bicara nya menjadi sulit dan pelo. 2 jam kemudian keluarga membawa pasien ke UGD. keluhan kejang, muntah dan nyeri kepala di sangkal. Pasien tidak mengeluh pandangannya menjadi dua ataupun pandangannya menjadi gelap secara tiba-tiba, tidak disertai rasa pusing yang berputar, telinga berdenging, ataupun tersedak. Pasien menyangkal menderita hipertensi. Pasien selama ini juga memiliki riwayat mengkonsumsi rokok dengan jumlah kurang lebih 3 batang per hari sejak pasien masih remaja. Riwayat kolesterol, penyakit kencing manis, penyakit ginjal dan riwayat stroke sebelumnya disangkal.
•
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit ginjal, dan penyakit jantung disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Istri pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga pada keluarga suaminya seperti penyakit stroke, hipertensi, kencing manis, penyakit jantung ataupun penyakit ginjal. • Riwayat Kebiasaan : Pasien adalah seorang pensiunan, dimana pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sebanyak 3 batang dalam 1 hari. Kebiasaan merokok sudah dilakukan oleh pasien sejak masih remaja hingga saat ini. • Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya, dan pasien tidak meminum obat apapun seperti obat antihipertensi.
PEMERIKSAAN FISIK • • •
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tanda-tanda Vital : - Nadi : 84 x/menit - Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 36 0C - TD : 150/100 mmHg
STATUS GENERALIS Kepala dan leher • Kepala : Normochepal • Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) • Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). • Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). • Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris(+) sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. • Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-).
Thoraks • Paru • Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-) • Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan • Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextra • Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) •
Jantung • Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra • Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra • Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra, Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra • Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen • Inspeksi : bentuk datar • Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran • Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-) • Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien, tidak teraba. Ekstremitas • Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) • Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGI • Keadaaan umum : tampak sakit sedang • Kesadaran : compos mentis RANGSANG MENINGEAL - Kaku Kuduk : (-) - Lasegue sign : tidak terbatas - Kernig sign : tidak terbatas - Brudzinski I : (-) - Brudzinski II : (-)
SARAF KRANIAL N.I (Olfaktorius) • Daya pembau
:
KANAN KIRI tidak dapat dilakukan
N.II (Optikus) KANAN KIRI • Visus : tidak dilakukan • Lapang pandang : normal • Funduskopi : tidak dilakukan
SENSORIK Nyeri : Ektremitas Atas : tidak dilakukan Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan Raba : Ektremitas Atas : ekstrimitas kiri lebih terasa dari pada yang kanan Ekstremitas Bawah : ekstrimitas kiri lebih terasa dari pada yang kanan Suhu
: Ektremitas Atas : tidak dilakukan Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan
FUNGSI VEGETATIF • Miksi : baik • Defekasi : baik FUNGSI LUHUR • tidak dilakukan REFLEK FISIOLOGI • Reflek bisep : (↑/+) • Reflek trisep : (↑/+) • Reflek brachioradialis : (↑/+) • Reflek patella : (↑/+) • Reflek achilles : (↑/+) REFLEK PATOLOGIS • Babinski : (+/+) • Chaddock : (+/+) • Oppenheim : (+/+) • Gordon : (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (10 Jni 2014) • Hb : 14,7 g/dl • Ht : 43 % • Leukosit : 7100 /ul • Trombosit: 183000 /% • GDS : 163 mg/% • Elektrolit : Na 136 mEq/L Kalium 3,19 mEq/L Cloride 104 mEq/L
CT SCAN
RESUME •
•
Pasien datang dengan keluhan lemas ketika mandi secara tiba-tiba 2 jam SMRS. Lemas dirasakan mendadak ketika mandi menggunakan sabun sehingga pasien terkulai dan tidak bisa bangun ataupun mengangkat gayung karena merasakan lemah juga pada ektrimitas kanan. Pasien juga merasakan bicara nya menjadi sulit dan pelo. Keluhan kejang, muntah dan nyeri kepala di sangkal. Pasien selama menyangkal menderita hipertensi. Pasien selama ini juga memiliki riwayat mengkonsumsi rokok dengan jumlah kurang lebih 3 batang per hari sejak pasien masih remaja. Riwayat kolesterol, penyakit kencing manis, penyakit ginjal dan riwayat stroke sebelumnya disangkal.
DIAGNOSA • Diagnosa Klinis : hemiparesis dextra Parase n.VII dan XII sinistra • Diagnosa Etiologi : stoke hemoragik • Diagnosa Lokalisasi : sist. karotis sinistra
PENATALAKSANAAN • • • • •
Head up 30o Pasang IV line Neuroprotektan : Citicolin 2x1 tab 250 mg Diet kalori 30 kkal/kgBB/hari KSR tab 1x1
TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Stroke : Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi secara mendadak, yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah)dan lebih dari 24 jam. Dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.
KLASIFIKASI Berdasarkan patalogi anatomi dan penyebabnya 1. Stroke iskemik • Serangan iskemik sepintas (Transient Ischemic Attack/TIA) • Trombosis serebri • Emboli serebri 2. Stroke hemoragik • Perdarahan intraserebral • Perdarahan subarakhnoid Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu • TIA • Stroke-in-evolutin • Completed stroke Berdasarkan sistem pembuluh darah • Sistem karotis • Sistem vertebro-basilar
Stroke Hemoragik • 20% dari total kejadian stroke • Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma • Terbagi atasi: • PIS (Perdarahan Intraserebral) Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak • PSA (Perdarahan Subarakhnoid) Perdarahan di ruang subarachnoid (antara arachnoid dan piamater Abdul Gofur. Manajemen Stroke. Evidance Based Medicine. 2009. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Pers
Strok hemoragik
PIS (Perdarahan Intra Serebral)
Hipertensi tidak terkontrol
Malformasi arterivenosa AVM, Angioma cavernosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi antikoagulan, dan angiopati
PSA (Perdarahan Subarakhnoid )
Ruptur aneurisma, angiopati amiloid, perdarahan diatesis, malformasi vaskuler, trauma,
Perdarahan Intraserebral
Perdarahan Subarachnoid
Kriteria Diagnosis Skor Stroke Siriraj (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) -12 S = Kesadaran 0 = Composmentis 1 = somnolen 2 = spoor/koma M = Muntah 0 = tidak ada 1 = ada N = Nyeri Kepala 0 = tidak ada 1 = ada D =Diastolik A = Ateroma 0 = tidak ada 1 = salah satu atau lebih: DM, angina, peny. Pembuluh darah • Skor SSS > 1 : perdarahan supratentorial • Skor SSS < -1 : infark serebri • Skor SSS -1 s/d 1 : meragukan
Gajah Mada Score
Dasar 3 gejala :
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Refleks babinski
Perdarahan Kombinasi +++, +--, -+-
Iskemik Akut / Infark Kombinasi --+, ---
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium • Pemeriksaan darah rutin • Pemeriksaan kimia darah lengkap: • Gula darah sewaktu • Ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati (SGOT/SGPT/CPK), dan profil lipid (kolesterol total, trigliserida, LDL, dan HDL) • Pemeriksaan hemostasis (waktu protrombin, APTT, kadar fibrinogen, D-dimer, INR, dan viskositas plasma) • Pemeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi (protein S, protein C, ACA, homosistein)
Pemeriksaan Kardiologi pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto thoraks: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke dan adakah kelainan lain pada jantung.
CT scan otak: pemeriksaan ini sangat penting karena perbedaan manajemen perdarahan otak dan infark otak.
Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien Stroke Non Hemoragik -
Kelumpuhan/kelemahan
Stroke Hemoragik terjadi saat pasien
-
istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien
Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien beraktivitas *
baru bangun tidur)
-
Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri
-
kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)
-
Tekanan darah tidak meningkat tinggi
Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)
-
Tekanan biasanya*
darah
meningkat
tinggi
dari
PENATALAKSANAAN •
•
Tindakan Awal • ABC Bed rest • Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 • Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen. (pemberian Oksigen 1-2 L / menit) • Pemasangan infus (RL 20 gtt/menit) • Monitor jantung (ECG) • Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT) • Pemasangan dauer kateter urin. Pada Stroke Perdarahan IntraSerebral • Hilangkan faktor-faktor yang berisiko meningkatkan tekanan darah seperti retensi urin, nyeri, febris, peningkatan tekanan intrakranial, emosional stres dan sebagainya • Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg berikan Nikardipin, Diltiazem atau Nimodipin • Bila tekanan sistolik 180-220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140mmHg atau tekanan arterial rata-rata 130mmHg : • neuroprotektan
