Anca Bacârea
FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ
2013
Anca Bacârea Anca Bacârea
FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ
2013
Editor: University Press Târgu Mureș
Autor: Șef lucrări Dr. Anca Bacârea
Co-autori: Conf. Dr. Bacârea Vladimir, Asist. Univ. Dr. Buda Brânduşa, Asist. Univ. Dr. Ghica Dana, Asist. Univ. Dr. Gliga Florina, Asist. Univ. Dr. Stoian Adina Referenți:
Conf. Dr. Monica Tarcea, UMF Tg Mureș Șef lucrări Dr. Claudia Bănescu, UMF Tg Mureș Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
BACÂREA, ANCA Fiziopatologie generală/ Anca Bacârea ; co-autori: Bacârea
Vladimir, Buda Brânduşa, Ghica Dana, ... - Târgu-Mureş : University Press, 2013 Bibliogr. ISBN 978-973-169-217-3
I. Bacârea, Vladimir II. Buda, Brânduşa III. Ghica, Dana 616-092
Editura University Press Târgu Mureș Director de editură: Prof. Univ. Dr. Mărușteri Marius Corespondență / comenzi: UMF Târgu Mureș, Romania Direcția editurii: Târgu Mureș, Str. Gheorghe Marinescu nr. 38, cod 540130 Email:
[email protected] Tel: 0265215551-233, Fax: 0265215551
Anca Bacârea
FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ
Lista co-autorilor
în ordine alfabetică
Bacârea Vladimir Buda Brînduşa
Ghiga Dana Gliga Florina Stoian Adina
In memoriam Prof. Dr. Alexandru Şchiopu
CUPRINS
Capitolul 1 ...................................................................................................... 12 Anca Bacârea, Brânduşa Buda Introducere în fiziopatologie. Etiologie generală ....................................... 12 1.Definiție ...............................................................................................12 2. Starea de boală ...................................................................................13 3. Clasificarea etiologică a bolilor ........................................................... 13 4.Clasificarea bolilor după evoluție ........................................................ 14 5.Etiopatogenie ...................................................................................... 14 5.1.Factori exogeni ............................................................................. 15 5.2.Factori de risc ............................................................................... 16 5.3.Particularităţi reactive .................................................................. 16 6. Etapele de evoluție ale bolii ............................................................... 17 6.1 Manifestări ale bolilor ..................................................................18 6.2 Diagnosticul bolilor .......................................................................18 Capitolul 2 ...................................................................................................... 19 Anca Bacârea Inflamaţia ................................................................................................... 19 1. Definiţie ..............................................................................................19 2. Etiologie ..............................................................................................19 3. Semnele cardinale ale inflamaţiei ...................................................... 20 4. Mecanismul inflamaţiei ...................................................................... 20 4.1 Răspunsul celular - vascular - celular ...........................................20 4.1.1 Mediatorii inflamaţiei şi efectele lor ..................................... 20 4.1.1.1 Citokinele........................................................................21 4.1.1.2 Fracţiunile complementului ........................................... 21 4.1.1.3 Prostaglandinele.............................................................22 4.1.1.4 Leucotrienele..................................................................22 4.1.1.5 Histamina ....................................................................... 22 4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF) .......................... 23 4.1.1.7 Proteazele plasmatice .................................................... 23 4.1.1.8 Factorii de coagulare ...................................................... 23 4.1.2 Faza vasculară a inflamaţiei..................................................23 4.1.3 Răspunsul celular .................................................................. 24 4.1.3.1 Pavimentarea ................................................................. 24
4.1.3.2 Migrarea şi chemotaxia .................................................. 25 4.1.3.3.Fagocitoza ...................................................................... 25 4.2 Modificări metabolice ..................................................................25 4.2.1.Metabolismul proteinelor ..................................................... 25 4.2.2.Metabolismul glucidic ........................................................... 26 4.2.3 Metabolismul lipidic .............................................................. 26 4.2.4 Metabolismul mineral ........................................................... 26 4.2.5 Echilibrul acido-bazic ............................................................. 26 4.3 Repararea tisulară ........................................................................27 4.3.1 Factori ce afectează vindecarea............................................ 28 4.3.1.1 Malnutriţia ...................................................................... 28 4.3.1.2 Fluxului de sânge şi oxigenul disponibil ......................... 29 5. Stingerea procesului inflamator ......................................................... 29 5.1 Producţia de lipoxine anti-inflamatorii ........................................ 30 6. Manifestări sistemice ale inflamaţiei ................................................. 30 6.1 Reacţia de fază acută.................................................................... 30 7. Evoluţia procesului inflamator ...........................................................31 7.1. Rezoluţia procesului inflamator .................................................. 31 7.2. Fibroza ......................................................................................... 31 7.3. Formarea unui abces ................................................................... 32 7.4. Inflamaţia cronică ........................................................................ 32 Capitolul 3 ...................................................................................................... 33 Florina Gliga Ateroscleroza..............................................................................................33 1. Definiţie ..............................................................................................33 2. Factori de risc ..................................................................................... 33 3. Patogeneză .........................................................................................36 3.1 formării plăcii......................... de aterom: ........................... .................... 36 3.2 Etapele Mecanisme patogene .......................... ................36 3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri:...40 4. Manifestări clinice ..............................................................................41 4.1 Boala coronariană ........................................................................ 42 4.1.1. Infarctul miocardic acut (IMA) ............................................. 44 4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale...............................................46 4.3 Boala arterială periferică .............................................................. 47 5. Profilaxia şi tratamentul aterosclerozei ............................................. 48 5.1 Profilaxia primară .........................................................................48 5.2 Prevenţia secundară ..................................................................... 48 5.3 Tratamentul medicamentos.........................................................50
5.3.1 Medicaţia antilipidică ............................................................ 50 5.3.2 Tratamentul hipertensiunii ................................................... 51 5.4 Tratamentul chirurgical ............................................................ 52 Capitolul 4 ...................................................................................................... 53 Vladimir Constantin Bacârea Sindromul infecţios .................................................................................... 53 1. Definiţie ..............................................................................................53 2. Boala infecţioasă ................................................................................ 53 2.1 Relaţia gazdă - agent patogen ...................................................... 53 2.2 Agentul cauzal .............................................................................. 54 2.3 Rezervorul / Sursa de infecție / Sursa de contaminare ...............54 2.4 Poarta de ieşire ............................................................................ 55 2.5 Modul de transmitere .................................................................. 56 2.6 Poarta de intrare .......................................................................... 57 2.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea ...................................... 57 3. Factorii de risc ai procesului infecţios ................................................ 58 3.1 Slăbirea mecanismelor de apărare ..............................................58 3.2 Factori de mediu .......................................................................... 59 3.3 Factori de dezvoltare ....................................................................59 3.4 Caracteristicile agentului patogen ............................................... 60 3.4.1. Specificitatea ........................................................................ 60 3.4.2. Invazivitatea ......................................................................... 60 3.4.2.1 Enzimele bacteriene ....................................................... 61 3.4.3. Cantitatea ............................................................................. 61 3.4.4. Virulenţa ............................................................................... 61 3.4.5. Adezivitatea ..........................................................................62 3.4.6. Antigenitatea ........................................................................62 3.4.7. Viabilitatea ............................................................................ ........................................................................... 62 62 3.4.8. Toxicitatea 3.4.8.1 Exotoxinele .....................................................................62 3.4.8.2 Endotoxinele .................................................................. 63 4. Interacţiunea agentului patogen cu organismul gazdă ...................... 64 4.1 Dublu beneficiu ............................................................................ 64 4.2 Beneficiu unilateral ...................................................................... 64 4.3 Interacţiune parazitară ................................................................. 64 5. Stadiile bolii infecţioase ..................................................................... 64 5.1 Etapa de incubaţie ........................................................................ 64 5.2 Etapa prodromală ......................................................................... 65 5.3 Etapa de boală acută .................................................................... 65
5.4 Etapa de convalescenţă ................................................................ 65 6. Semne şi simptome ............................................................................65 6.1 Semnele cardinale ale inflamaţiei ................................................ 65 6.2 Febra.............................................................................................66 6.3 Leucocitoza ...................................................................................66 6.4 Comparaţie între infecţia virală şi bacteriană .............................. 67 7. Diagnosticul bolii infecţioase ............................................................. 67 8. Infecţia cronică ...................................................................................68 8.1 Infecţia de focar (localizată) ......................................................... 68 9. Sepsisul ............................................................................................... 69 10. Alte forme de infecţie ...................................................................... 70 10.1 Infecţia secundară ...................................................................... 70 10.2 Infecţia subclinică ....................................................................... 70 10.3 Infecţia şi cancerul ...................................................................... 70 Capitolul 5 ...................................................................................................... 72 Adina Stoian, Anca Bacârea Febra........................................................................................................... 72 1.Termoreglarea .....................................................................................72 1.1.Mecanisme termogenetice .......................................................... 73 1.2.Mecanisme termolitice ................................................................ 73 2. Febra ...................................................................................................75 2.1 Mecanismele febrei......................................................................76 2.2 Etapele febrei ............................................................................... 76 2.3 Cauzele febrei ............................................................................... 77 2.3.1 Febra neurogenă ...................................................................78 2.4 Manifestări clinice ale febrei ........................................................ 78 2.5 Efectele febrei .............................................................................. 79 2.6.Complicaţiile febrei ....................................................... ............... 3. Tipuri de febră .............................................. .......................... ............80 81 4. Febra de srcine necunoscută ............................................................ 82 5. Principii de tratament ........................................................................ 82 6. Febra la copii ...................................................................................... 83 7. Febra la vârstnici ................................................................................ 86 8.Hipertermia ......................................................................................... 86 9.Hipotermia .......................................................................................... 87 9.1.Hipotermia terapeutică ................................................................ 88 9.2.Hipotermia accidentală ................................................................ 88 Capitolul 6 ...................................................................................................... 91 Adina Stoian
Fiziopatologia durerii.................................................................................. 91 1.Definiţie ...............................................................................................91 2.Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie a senzaţiei dureroase ..............92 3.Sistemul senzorial al durerii ................................................................ 93 3. Integrarea şi procesarea supraspinală a informaţiei nociceptive ...... 95 3.1 Regiuni ale SNC implicate în modularea durerii ........................... 95 4.Neuromodularea durerii ..................................................................... 95 4.1 Sensibilizarea periferică ...............................................................95 4.2.Sensibilizarea centrală .................................................................. 96 5. Evaluarea durerii ................................................................................ 98 5.1 Evaluarea intensităţii durerii ........................................................ 98 5.2 După localizarea durerii ...............................................................98 5.3 Principalele tipuri de durere ........................................................ 98 5.4 Aspecte psihologice ale durerii .................................................. 100 6. Algii ale extremităţii cefalice ............................................................100 6.1 Nevralgia trigeminală clasică (primară)......................................100 6.1.1.Mecanisme fiziopatologice ................................................. 101 6.1.2.Tratament............................................................................102 6.2 Migrena ...................................................................................... 102 6.2.1.Mecanisme fiziopatologice ................................................. 103 6.2.2 Tratament ............................................................................103 7. Tipuri speciale de durere .................................................................. 104 7.1.Durerea de membru fantomă .................................................... 104 7.2. Durerea din cancer .................................................................... 106 8. Terapia durerii .................................................................................. 107 8.1 Tratamentul farmacologic .......................................................... 107 8.2 Tratamentul nefarmacologic ...................................................... 107 Capitolul 7 .................................................................................................... 109 Anca Bacârea Reacţii imune patologice ..........................................................................109 1.Definiţie .............................................................................................109 2.Clasificare .......................................................................................... 109 3. Reacţia imună de tip I, IgE-mediată .................................................109 3.1 Mediatorii reacţiei imune de tip I şi efectele lor ........................ 110 3.2 Manifestări clinice ......................................................................111 3.2.1 Reacţia anafilactică sistemică .............................................. 111 3.2.2 Reacţiile atopice localizate .................................................. 111 3.2.2.1 Alergiile alimentare ......................................................112 4. Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II .....................112
5. Reacţia imună patologică de tip III, cu complexe imune .................113 6. Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular ............114 6.1 Boala gazdă versus grefă ............................................................114 6.2 Boala grefă contra gazdă............................................................115 7. Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice ........ .....116 Capitolul 8 .................................................................................................... 117 Anca Bacârea Şocul ......................................................................................................... 117 1.Definiţie .............................................................................................117 2.Clasificare .......................................................................................... 117 3. Şocul hipovolemic............................................................................. 118 3.1 Modificări hemodinamice în şocul hipovolemic ..... ...................118 3.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor ţintă .........120 5.2 Şocul anafilactic ......................................................................... 123 5.3 Şocul septic .................................................................................123 6.Complicaţiile şocului .........................................................................125 6.1 Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) .......................125 6.2 Insuficienţa renală acută ............................................................ 125 6.3 Ulceraţii gastrointestinale .......................................................... 125 6.4 Coagularea intravasculară diseminată (CID) ..............................126 6.5 Sindromul disfuncţiei multiple de organ .................................... 126 7.Principii de tratament în şoc .............................................................126 Capitolul 9 .................................................................................................... 128 Anca Bacârea Sindromul anemic .................................................................................... 128 1.Definiţie .............................................................................................128 2. Simptomele şi semnele sindromului anemic ................................... 128 3. Clasificarea etiopatogenică a sindromului anemic 3.1 Anemii determinate de scăderea producţiei de......................... eritrocite ......... 130 130 3.1.1.Afectarea măduvei osoase (MO) hematogene ................... 130 3.1.2 Deficit de factori de formare ............................................... 132 3.2 Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară .............. 133 3.2.1.Pierdere de sânge - Hemoragii acute şi cronice................. 133 3.2.2.Creşterea distrucţiei de eritrocite – sindrom hemolitic (icter prehepatic) ................................................................................... 133 3.3.Mecanisme combinate ...............................................................135 4. Consecinţele / complicaţiile sindromului anemic ............................135 5. Diagnosticul sindromului anemic ..................................................... 138 6. Forme particulare de anemie ........................................................... 141
6.1. Anemia feriprivă ........................................................................ 141 6.2 Anemia din bolile cronice ...........................................................143 6.3 Anemia megaloblastică ..............................................................145 Capitolul 10 .................................................................................................. 151 Anca Bacârea Modificările hemostazei şi coagulării sângelui ........................................151 1.Stările de hipercoagulabilitate ..........................................................151 1.1 Condiţii asociate cu funcţie plachetară crescută .......................151 1.2 .Condiţii care cauzează activitate crescută a sistemului de coagulare ..........................................................................................152 1.2.1 Trombofiliile ........................................................................ 152 1.2.2 Factorul V Leiden .................................................................153 1.2.3 Deficitele congenitale ale proteinelor C şi S .......................153 1.2.4 Deficitul de antitrombină III ................................................ 154 2.Afecţiuni hemoragice ........................................................................154 2.1 Alterări plachetare .....................................................................154 2.1.1 Purpura trombocitopenică idiopatică ................................. 155 2.1.2 Purpura trombotică trombocitopenică ............................... 156 2.1.3 Trombocitopatiile ................................................................157 2.2.Defecte de coagulare ................................................................. 157 2.2.1 Hemofilia A .......................................................................... 158 2.2.2 Boala von Willebrand .......................................................... 158 2.2.3 Coagularea intravasculară diseminată (CID) .......................159 3.Afecţiuni vasculare ............................................................................160 Capitolul 11 .................................................................................................. 162 Dana Ghiga Fiziopatologia cavităţii bucale ..................................................................162 1.Leziuni ale mucoasei orale ................................................................ 163 1.1 Maculă ................................................ ........................................163 1.2 Papulă .........................................................................................163 1.3 Placă ........................................................................................... 164 1.4.Nodul .......................................................................................... 164 1.5.Veziculă/Bulă .............................................................................. 164 1.6.Eroziune ......................................................................................165 1.7.Pustulă ........................................................................................165 1.8.Leziuni ulcerative........................................................................165 1.9.Purpură .......................................................................................166 1.10. Leziune albă ............................................................................. 166 1.11.Leziune pigmentată ..................................................................167
1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet ..................................167 1.11.2.Leziuni pigmentate maro .................................................. 167 1.12.Leziune eritematoasă ...............................................................168 1.13.Stomatită .............................................................................. 168 1.13.1.Stomatita aftoasă ..............................................................168 1.13.2Stomatita herpetică ........................................................... 168 2.Afectări ale limbii .............................................................................. 168 2.1 Senzaţie de arsură ......................................................................168 2.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii .............................................. 169 2.3 Glosită atrofică ...........................................................................169 2.4.Glosita migratoare benignă ........................................................ 169 2.5 Leucoplazia orală păroasă .......................................................... 170 3.Afectări ale parodonţiului marginal .................................................. 170 3.1 Gingivită ......................................................................................170 3.2 Gingivita descuamativă ..............................................................171 3.3 Parodontită .................................................................................171 4.Afectări ale glandelor salivare ........................................................... 172 4.1 Creştere în volum a glandelor salivare ....................................... 172 4.2 Xerostomie ................................................................................. 172 4.3 Sialoree .......................................................................................173 5.Afectări dentare ................................................................................ 173 5.1 Eroziuni dentare ......................................................................... 173 5.2 Carie dentară .............................................................................. 174 5.3 Odontalgie .................................................................................. 174 6.Anomalii dentare ............................................................................... 174 7.Mobilitate şi migrare dentară ...........................................................175 8.Afectări ale buzelor ...........................................................................175 8.1 Cheilită angulară ......................................................................... 175 Bibliografie selectivă .................................................................................... 176
Capitolul 1 Introducere în fiziopatologie. Etiologie generală Anca Bacârea, Brânduşa Buda
1. Definiție
Fiziopatologia se ocupă cu studiul mecanismelor de producere ale bolilor şi reacţiile de răspuns ale organismului la acţiunea agenţilor patogeni. Din punct de vedere etimologic termenul provine din cuvintele greceştii PHYSIS (viață, ființă), PATHOS (suferință) şi LOGOS (știință). Termenul a fost introdus de Jean Fernel în anul 1544. Pentru a defini boala trebuie să definim starea de sănătate. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) starea de sănătate este stare de bine completă din punct fizic, psihic și social și nu numai absența bolii sau a infirmității. Această definiţie presupune mai multe elemente: lipsa bolii, confort psihic, funcționare normală a organismului, activitate fizică și psihică normală. Homeostazia este un termen de referinţă în raport cu noţiunile de sănătate şi boală şi constă în menţinerea constantă a unor parametri ce caracterizează mediului intern al orgasmului (temperatură, echilibru acidobazic, echilibru hidro-electrolitic etc.) Homeostazia se află sub controlul unui număr extrem de mare şi de variat de mecanisme de control şi reglare. Alterarea oricăruia dintre aceste mecanisme poate genera starea de anormalitate sau de boală. Controlul homeostaziei se realizează în principal prin intermediul sistemului nervos şi a sistemului endocrin. Diferenţele între cele două sisteme se pot vedea în tabelul 1.1.
12
Tabel 1.1 Diferenţele între sistemul nervos şi cel endocrin de control a homeostaziei
Tip de legare Efectori Efect
Sistem nervos
Sistem endocrin
„Wired” Neurotrasmițători Efect rapid și de scurtă durată
„Wireless” Hormoni Acțiune tardivă și durată lungă de acțiune
2. Starea de boală
Starea de boală înseamnă depăşirea echilibrelor homeostazice sau alterări structurale. Boala presupune o agresiune patogenică eficientă, adică existenţa unor factori etiologici, determinanți (acțiune de tip „cauza - efect“) necesari, indispensabili, nu întotdeauna suficienți, presupune un complex de condiții, de factori favorizanți asociaţi cu creșterea riscului statistic de a dezvolta o afecțiune şi presupune particularități reactive ale organismului gazdă (teren, predispoziție). 3. Clasificarea etiologică a bolilor
Boli ereditare, familiale
Transmitere genetică o Boli moleculare - afectarea unui singur de tip de celule (ex. anemia falciformă) Boli congenitale: boala prezentă la naștere Intoxicații Boli infecțioase o Cauzate de patogeni: bacterii, virusuri, fungi, protozoare Traumatisme Boli degenerative o Frecvent asociate îmbătrânirii (ex. osteoporoza) 13
Boli imunologice Boli nutriționale o Deficitul de proteine, calorii, vitamine (ex. malnutriția) o Exces alimentar Boli metabolice (diabetul zaharat, guta ş.a.) Boli neoplazice Boli psihogenice o ex schizofrenia, demența Boli profesionale o Boli cauzate de expuneri la factori nocivi prezenţi în desfăşurarea activităţii profesionale Boli iatrogenice o Boli cauzate de sistemul / personalul sanitar Boli idiopatice o Boli de cauze necunoscute
4. Clasificarea bolilor după evoluție
În funcţie de modul de evoluţie bolile se clasifică în:
Boli acute o cu durată de câteva zile Boli cronice: cu durată de săptămâni, luni, ani cu o perioade de remisiuni (fără manifestări clinice aparente) perioade de acutizări temporare (pusee) Boli fulgerătoare o
5. Etiopatogenie
În raport cu natura factorilor etiologici implicaţi în producerea bolilor întâlnim următoarele categorii:
Afecţiuni cu determinism pur exogen (traumatisme, intoxicaţiile acute) 14
Afecţiuni cu determinism predominat exogen (bolile infectocontagioase) Afecţiuni cu determinism mixt (diabetul zaharat, HTA, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, bolile psihice, cancerele etc) Afecţiuni cu determinism predominant endogen (afecţiuni generate de alterarea genomului dar care se manifestă numai în anumite condiţii de mediu) Afecţiuni cu determinism pur genetic (hemofilia, talasemia, sindromul Down, sindromul Klinefelter, sindromul Turner) 5.1 Factori exogeni
Factori fizici
Agenţi mecanici o traumatisme Agenţi termici o căldura, frigul Electricitatea Energia radiantă o raze ionizante şi neionizante Factorii meteorologici o hipobarismul o hiperbarismul Factorii de mişcare o kinetoze
Factori biologici
Microbi Virusuri Ciuperci Paraziţi Prioni 15
Factori chimici
Toxice exogene Medicamente Factori alimentari (prin exces ori prin lipsă)
Factori psiho-sociali
Condiţiile de viaţă, locul de muncă, propria locuinţă şi relaţiile sociale
5.2 Factori de risc
Vârsta, sexul Statusul mental Cultură Religie Statusul socio-economic Stilul de viață: obiceiuri alimentare, sedentarism etc. Profesie, ocupație Accesul la sistemul sanitar
5.3 Particularităţi reactive
Terenul - totalitatea particularităților structurale și funcționale ale unui organism Predispoziţia - configurația terenului (alterat, patologic) anterior apariției bolii prin cumul cantitativ temporar al factorilor de risc
16
6. Etapele de evoluție ale bolii
În evoluția unei boli se disting mai multe perioade: 1. Perioada de latenţă sau incubaţie reprezintă timpul scurs între momentul acţiunii agentului patogen şi producerea stării de boală. Nu există semne clinice de boală, iar durata este variabilă de la câteva secunde în traumatismele majore şi intoxicaţiile acute la ani în infecţia HIV. 2. Faza prodromală sau de invazie se caracterizează prin prezenţa semnelor şi simptomelor clinice sunt nespecifice (febră, astenie, anorexie, rinoree, etc.) 3. Perioada de stare se caracterizează prin apariţia semnelor şi simptomelor caracteristice bolii respective, ceea ce atrage de multe ori şi stabilirea diagnosticului. Durata acestei etape depinde de natura agentului etiologic. 4. Perioada de convalescență reprezintă o perioada de tranziție dintre sfârșitul unei boli şi/sau al tratamentului ei şi revenirea la starea de sănătate psihică şi fizică. 5. Terminarea procesului morbid se poate realiza în mai multe moduri:
Vindecare cu restitutio ad integrum - restabilirea integrităţii funcţionale şi morfologice a tuturor ţesuturilor şi organelor. Vindecarea cu sechelă, adică dezvoltarea unei leziuni sau a unei afecțiuni durabile consecutiv unui proces patologic Terminarea bolii prin moarte (încetarea tuturor funcţiilor biologice)
17
6.1 Manifestări ale bolilor
Diferitele boli se manifestă prin: Simptome: modificări ale funcției normale percepute de pacient (greața, durere) Semne: modificări care pot fi observate de către medic (febră, eritem, edem) Leziuni: modificări structurale demonstrabile produse în cursul unei boli, care pot fi macroscopice, microscopice Complicațiile reprezintă modificarea evoluției inițiale a bolii datorită bolii, rezultate prin agravarea unor anumite procese care fac parte din tabloul bolii sau complicaţii datorate unor procese patologice cu totul diferite. Moartea clinică este o situație la limita dintre viață și moarte, pacienții având funcțiile biologice vitale abolite pentru anumite perioade de timp. Morţii clinice ireversibile îi urmează instalarea morţii biologice. Moartea subită survine în 24 de ore de la debutul simptomelor, se produce rapid, este naturală (în opoziţie cu moartea accidentală sau suicidul), neaşteptată, iar cauza este sau nu cunoscută. 6.2 Diagnosticul bolilor
Diagnosticul unei boli se bazează de obicei pe însumarea de către medic a manifestărilor clinice cu datele investigațiilor paraclinice imagistice sau de laborator. Chiar dacă ponderea investigațiilor paraclinice tinde să fie tot mai mare, semiologia și înțelegerea mecanismelor de producere a bolilor rămân esențiale atât pentru diagnostic cât și pentru alegerea unui tratament corect, adresat mecanismelor fiziopatologice.
18
Capitolul 2 Inflamaţia Anca Bacârea
1. Definiţie
Sindromul inflamator este o reacţie imună nespecifică a organismului, care încearcă să localizeze agentul patogen şi constă în modificări vasculare, metabolice, celulare, declanşate de intrarea agentului patogen în ţesuturile sănătoase ale organismului. 2. Etiologie
Cauzele inflamaţiei sunt numeroase şi variate:
Cauze exogene: o o o o
Agenţi fizici: agenţi termici (arsuri, îngheţare) Agenţi mecanici: fracturi, corp străin (ex. nisip, etc) Agenţi chimici: gaze toxice, acizi, baze Agenţii biologici: bacterii, virusuri, paraziţi
Cauze endogene: o o
o
Tulburări de circulaţie: tromboză, hemoragie Necroză - activarea unor enzime (pancreatită acută), infarctizări Depunerea unor produşi de metabolism - acid uric, uree
19
3. Semnele cardinale ale inflamaţiei
Celsus a descris reacţia locală la injurie, semnele celsiene fiind cunoscute sub numele de semnele cardinale ale inflamaţiei. Aceste semne sunt:
Rubor – roşeaţă Tumor – tumefiere Calor – căldură Dolor – durere Functio laesa - pierderea funcţiei (în secolul al doilea, medicul grec Galen a adăugat acest semn cardinal)
4. Mecanismul inflamaţiei
Reacţia inflamatorie are loc la nivelul microcirculaţiei şi reprezintă succesiunea următoarelor evenimente, ce au loc imediat după producerea injuriei tisulare: 4.1 Răspunsul celular - vascular - celular 4.2 Modificări metabolice 4.3 Repararea tisulară (refacerea integrității tisulare) 4.1 Răspunsul celular - vascular - celular 4.1.1 Mediatorii inflamaţiei şi efectele lor
Modificările încep aproape imediat după injurie. Datorită acţiunii agentului patogen, în ţesutul afectat sunt eliberaţi mediatori responsabili pentru următoarele evenimente ale inflamaţiei. Macrofagele tisulare, monocitele, mastocitele, trombocitele şi celulele endoteliale prezente în ţesuturile lezate vor recunoaşte antigene prin intermediul receptorilor ce recunosc tipare antigenice şi sunt capabile să producă citokine. Factorul de necroză tisulară (TNF-alpha) şi interleukina 1 (IL-1) sunt eliberate primele şi
20
au capacitatea de a iniţia sinteza altor mediatori, ca IL-6, IL-8 şi gamma interferon. Interleukinele proinflamatorii, fie prin efect pe ţesut, fie prin intermediul mediatorilor secundari, activează cascada coagulării, cascada complementului, eliberarea de oxid nitric, a factorului de activare trombocitar, prostaglandinelor şi leucotrienelor. Efectele acţiunii acestor mediatori vor fi vasodilataţie la nivelul microcirculaţiei, creşterea permeabilităţii capilare și chemotaxie (atragerea altor leucocite spre teritoriul lezat). 4.1.1.1 Citokinele
Interleukinele (IL1, IL 6, IL8) o
o o o
Stimulează chemotaxia, degranularea neutrofilelor şi activitatea lor fagocitară Induc extravazarea granulocitelor Induc febra IL-6 în special, stimulează eliberarea reactanţilor de fază acută, cum ar fi proteina C reactivă (PCR).
Factorul de necroză tumorală (TNF alpha) şi IL 8 sunt implicate în producerea o o o
Leucocitozei Febrei Stimularea producţiei de prostaglandine
4.1.1.2 Fracţiunile complementului
Au efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor şi monocitelor Fracțiunile C3a, C5a cresc permeabilitatea vasculară
21
4.1.1.3 Prostaglandinele
Prostaglandinele sunt molecule omniprezente, lipide solubile derivate din acidul arahidonic, un acid gras eliberat din fosfolipidele membranei celulare, sub acţiunea ciclooxigenazei. Prostaglandinele contribuie la vasodilataţie, creşterea permeabilităţii capilare, la durerea şi febra care însoţesc inflamaţia. Prostaglandinele PGE1 şi PGE2 induc inflamaţia şi pot potenţa efectele unor mediatori proinflamatori (de exemplu histamina). Provoacă dilatarea arteriolelor precapilare (important în producerea edemului inflamator), scad tensiunea arterială, modulează activitatea receptorilor şi afectează activitatea fagocitară a leucocitelor. Tromboxanul A2 promovează agregarea trombocitelor şi vasoconstricţia. 4.1.1.4 Leucotrienele
Leucotrienele sunt formate din acid arahidonic, dar prin calea lipoxigenazei. Histamina şi leucotrienele sunt complementare în acţiune (au funcţii similare). Leucotrienele sunt sintetizate mai lent, însă efectul lor este mai puternic. Leucotrienele C4 şi D4 sunt recunoscute ca fiind componentele primare ale slow reacting substance of anaphylaxis (SRS-A) care provoacă constricţia lentă dar susţinută a bronhiolelor. Leucotrienele afectează permeabilitatea venulelor postcapilare, proprietăţile de adeziune ale celulelor endoteliale, stimulează chemotaxia şi extravazarea neutrofilelor, eozinofilelor şi monocitelor. 4.1.1.5 Histamina
Se găseşte în concentraţie ridicată în trombocite, bazofile şi mastocite. Determină dilatarea şi creşterea permeabilităţii 22
capilarelor (prin dilatarea arteriolelor precapilare, contracţia celulelor endoteliale şi dilatarea venulelor postcapilare). Acţiunea histaminei se produce prin intermediul receptorilor H1. 4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF)
Factorul de activare trombocitar induce agregarea plachetară şi afectează o varietate de tipuri celulare: activează neutrofilele şi este un puternic chemoatractant pentru eozinofile. Deasemenea contribuie la extravazarea proteinelor plasmatice şi astfel la edem. 4.1.1.7 Proteazele plasmatice
Kininele plasmatice o
Bradikinina determină creşterea permeabilităţii capilare (implicată în producerea hipertermiei şi roșeții) şi în producerea durerii.
4.1.1.8 Factorii de coagulare
Sistemul de coagulare contribuie la faza vasculară a inflamaţiei, în special prin intermediul fibrinei care se formează în timpul etapelor finale ale procesului de coagulare. 4.1.2 Faza vasculară a inflamaţiei
Faza I este de vasoconstricţie (constricţia momentană a vaselor mici de sânge în zona). Contracţia vasculară începe foarte repede (30 sec.) şi durează câteva minute. Mecanismul vasoconstricţiei este nervos, prin intermediul catecolaminelor eliberate de la nivelul terminaţiilor nervoase simpatice. Faza II, de vasodilataţie, se datorează produşilor catabolism care acţionează prin intermediul receptorilor şi stimulează direct dilatarea 23
vasculară (mecanism nervos). Astfel se explică dilatarea arteriolelor şi capilarelor cu roşeaţă (rubor), iar creşterea fluxului sanguin dă senzaţia pulsatilă. Hiperemia activă în teritoriul cutanat şi metabolismul local crescut duc la creșterea temperaturii locale cu apariția senzaţiei de căldură (calor). Datorită creşterii permeabilităţii vasculare şi alterării structurale a vaselor de sânge, în mod progresiv lichidele trec dinspre vase spre ţesuturi şi determină tumefierea acestora (tumor), durere şi afectare funcţională (funcțio leasa). Pe de altă parte mişcarea fluidului din capilare în ţesuturi diluează agentului patogen. Pe măsură ce fluidele ies din capilare, apare stază şi coagularea sângelui în capilarele mici la locul injuriei. Acest lucru ajută la localizarea procesului, oprind răspândirea/diseminarea agentului agresor (ex. microorganismele). 4.1.3 Răspunsul celular
Răspunsul celular în inflamaţie este marcat de circulaţia fagocitelor în zona de injurie. Două tipuri de leucocite participă în răspunsul inflamator acut - granulocitele şi monocitele. Succesiunea de evenimente în răspunsul celular în inflamaţie include: pavimentarea, migrarea, chemotaxia şi fagocitoza. 4.1.3.1 Pavimentarea
Eliberarea de mediatori chimici (histamină, leucotriene, citokine şi kinine) induc creşterea expresiei moleculelor de adeziune la suprafaţa leucocitelor şi celulelor endoteliale (selectine – P selectine, E-selectine; intergrine). Pe măsură ce acest lucru se produce, începe fenomenul de marginaţie leucocitară, adică leucocitele încep să se deplaseze de-a lungul pereţilor vaselor de sânge. Leucocite sunt slab legate astfel încât sunt uşor detaşabile în cazul în care să nu sunt activate de către citokinele produse în ţesutul lezat. Activarea însă, creşte afinitatea pentru receptorii de pe suprafaţa celulelor endoteliale, legarea devenind mai puternică.
24
4.1.3.2 Migrarea şi chemotaxia
Migrarea este un mecanism prin care leucocitele extind pseudopode, trec prin pereţii capilarelor prin mişcări ameboide şi migrează în ţesuturi. Migrarea leucocitelor poate fi însoţită uneori şi de o trecere a hematiilor. După ce au ieşit din capilare, leucocitele se mişcă prin ţesuturi ghidate de citokinele secretate, de resturile bacteriene şi celulare, precum şi de fragmentele de complement (C3a, C5a). Procesul prin care leucocitele migrează, ca răspuns la un semnal chimic se numeşte chemotaxie. 4.1.3.3 Fagocitoza
În ultima etapă a răspunsului celular, neutrofilele şi macrofagele vor îngloba şi degrada bacterii şi resturi celulare într-un proces numit fagocitoză. Fagocitoza implică trei etape distincte:
Aderenţă şi opsonizare o În cazul în care antigenul este legat cu anticorpi sau cu complementul, aderarea sa la fagocite va fi crescută. Acest proces se numeşte opsonizare. Internalizare Distrugere intracelulară cu ajutorul enzimelor, a speciilor reactive, toxice de oxigen şi azot, produse pe căi metabolice oxigendependente (oxid nitric, peroxid de hidrogen, acid hipocloros). 4.2 Modificări metabolice
În cursul inflamației se produc o serie de modificări metabolice: 4.2.1.Metabolismul proteinelor
Metabolismul proteinelor este crescut, distrugerea celulară, produşii metabolici formaţi producând o creştere a presiunii 25
osmotice în spaţiul interstiţial, care atrage apă şi contribuie la producerea exudatului inflamator şi a edemului (tumefiere tumor). Catabolismul musculaturii scheletice, furnizează aminoacizi care pot fi utilizaţi în susţinerea răspunsului imun şi pentru procesele reparatorii tisulare. 4.2.2 Metabolismul glucidic
Utilizarea anaerobă a glucozei este crescută din cauza hipoxiei cu formare de acid lactic şi piruvic.
4.2.3 Metabolismul lipidic
Creşterea formarea de corpi cetonici şi de acizi graşi
4.2.4 Metabolismul mineral
Creşte concentraţia K + extracelular
4.2.5 Echilibrul acido-bazic
Acidoză metabolică (corpi cetonici, acid lactic)
Evenimentele din inflamaţie
Etapa I: În urma unei injurii, sunt produse citokine locale cu scopul de a induce un răspuns inflamator, de a promova vindecarea şi de a recruta celulele sistemului reticulo-endotelial. Etapa II: Cantităţi mici de citokine sunt puse în circulaţie pentru a îmbunătăţi răspunsul local. Acest lucru duce la stimularea unor factori de creştere şi recrutarea de macrofage și trombocite. Acest răspuns sistemic este de 26
obicei bine controlat printr-o scădere a mediatorilor proinflamatorii şi prin eliberarea de antagonişti endogeni, cu scopul de a asigura homeostazia. Etapa III: Dacă homeostazia nu este restabilită, apare o reacţie sistemică semnificativă. Eliberarea masivă de citokine are mai degrabă efect distructiv decât protectiv. O consecinţă a acestui fapt este activarea a numeroase cascade umorale şi activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea ulterioară a integrităţii vaselor. În cazuri severe pot să apară chiar şi disfuncţii de organ. 4.3 Repararea tisulară
Obiectivul principal al procesului de vindecare este de a umple golul creat prin distrugerea ţesutului afectat şi de a restabili continuitatea şi structura vătămată, adică restitutio ad integrum. Concomitent cu leziunea tisulară, la periferia procesului inflamator începe procesul de reparare. Procesele reparatorii sunt:
Proliferarea celulelor Proliferarea ţesutului conjunctiv Angiogeneza (vase de sânge de neoformaţie) Drenajul limfatic al exudatului format Fagocitoza
Ţesuturile lezate sunt reparate prin regenerarea celulelor parenchimatoase sau prin reparare cu ţesut conjunctiv (ţesutul cicatricial înlocuieşte celulele parenchimatoase şi poate duce la tulburări funcţionale ale organelor prin fibrozarea acestora). Mediatorii chimici şi factorii de creştere orchestrează procesul de vindecare. Unii factori de creştere acţionează ca chemoatractanţi, favorizând migrarea leucocitelor şi a fibroblaştilor spre locul leziunii, iar alţii 27
acţionează ca mitogeni, determinând proliferarea crescută a celulelor care participă la procesul de vindecare (de exemplu, factorul de creștere derivat din trombocite, eliberat din trombocitele activate, atrage leucocitele şi acţionează ca un factor de creştere pentru vasele de sânge şi pentru fibroblaşti). Fibroblaştii şi celulele endoteliului vascular încep să prolifereze pentru a forma un tip specializat de ţesut moale, de culoare roz, granular, numit ţesut de granulaţie. Acest ţesut serveşte ca fundament pentru dezvoltarea ţesutului cicatricial. Este fragil şi sângerează cu uşurinţă, din cauza numeroaselor capilare nou dezvoltate. Vasele de sânge nou formate sunt permeabile şi permit proteinelor plasmatice şi leucocitelor să treacă în ţesuturi. în acelaşi timp, celulelespre epiteliale la periferia leziunii încep săAproximativ se regenereze şi să se deplaseze centruldeleziunii, formând un strat de suprafaţă nou. Pe măsură ce faza proliferativă avansează se produce și proliferarea fibroblaștilor cu o acumulare continuă de colagen. Sinteza de colagen atinge un vârf în termen de 5 până la 7 zile şi continuă pentru mai multe săptămâni, în funcţie de mărimea leziunii. În a doua săptămână, leucocitele au părăsit în mare parte zona, iar edemul diminuă. 4.3.1 Factori ce afectează vindecarea 4.3.1.1 Malnutriţia
Deficienţa de proteine prelungeşte faza de vindecare, afectează proliferarea fibroblaştilor, sinteza de colagen, sinteza proteinelor matriciale, angiogeneza şi remodelarea. Carbohidraţii sunt necesari ca sursă de energie pentru leucocite. Lipidele sunt componente esenţiale ale membranelor celulare şi sunt necesare pentru sinteza de noi celule. Vitaminele A şi C s -au dovedit a juca un rol esenţial în procesul de vindecare. Vitamina C este necesară pentru sinteza colagenului, iar vitamina A are funcţii de stimulare şi de sprijinire a epitelizării, a formării capilarelor şi a sintezei de colagen. 28
Vitaminele B sunt cofactori importanţi în reacţii enzimatice care la rândul lor contribuie la procesul de vindecarea. Vitamina K are un rol indirect în vindecarea rănilor prin prevenirea sângerării. 4.3.1.2 Fluxului de sânge şi oxigenul disponibil
Fluxul sanguin şi oxigenul disponibil pot fi alterate în cazul existenţei altor afecţiuni preexistente. Oxigenul molecular este necesar pentru sinteza colagenului. A fost demonstrat faptul că, chiar şi o lipsă temporară de oxigen poate duce la formarea de colagen mai puţin stabil. Leziunile unui ţesut ischemic se infectează mai frecvent. Polimorfonuclearele şi macrofagele au nevoie de oxigen pentru distrugerea microorganismelor. 5. Stingerea procesului inflamator
Răspunsul inflamator trebuie să se stingă atunci când nu mai este necesar, pentru a preveni deteriorarea inutilă a ţesuturilor "spectator". Altfel procesul poate deveni cronic, iar distrugerea celulară continuă. Rezoluţia procesului inflamator are loc prin mecanisme diferite în diferite ţesuturi. Mecanisme care servesc la stingerea inflamaţiei includ:
Timp de înjumătăţire scurt al mediatorilor inflamatori in vivo; Producţia şi eliberarea factorului de creștere (TGF) beta din macrofage; Supresia sintezei unor molecule pro-inflamatorii, cum ar fi leucotrienele; Stimularea sintezei moleculelor anti-inflamatorii, cum ar fi antagonişti ai receptorilor pentru factorul de necroza tumorală şi IL1; Apoptoza celulelor pro-inflamatorii; IL-4 şi IL-10 sunt citokine responsabile pentru reducerea producţiei de TNF-alpha, IL-1, IL-6 şi IL-8.
29
5.1 Producţia de lipoxine anti -inflamatorii
Dovezile actuale sugerează că există un program activ, coordonat de rezoluţie a procesului inflamator, iniţiat în primele ore după ce răspunsul inflamator începe. După intrarea în ţesuturi, granulocitele determină comutarea sintezei din acid arahidonic spre sinteză de lipoxine, care iniţiază secvenţa de stingere a inflamaţiei. Recrutarea de neutrofile încetează şi moartea programată a acestora (apoptoza) este activată. Aceste evenimente coincid cu biosinteza, din acizi graşi omega-3 polinesaturaţi, de rezolvine şi protectine, care scurtează critic perioada de infiltrare cu neutrofile prin iniţierea apoptozei. Ca urmare, neutrof ilele apoptotice vor fi fagocitate de către macrofage, ceea ce duce la clearance-ul zonei şi eliberarea de citokine anti-inflamatorii şi reparatorii, cum ar fi factorul de transformarea β1. Programul anti-inflamator se încheie cu plecarea macrofagelor prin vasele limfatice. 6. Manifestări sistemice ale inflamaţiei
În condiţii optime, răspunsul inflamator rămâne limitat la o zonă localizată. În unele cazuri reacţia locală poate fi însoţită de manifestări sistemice pe măsură ce mediatorii inflamatori sunt puşi în circulaţie. Manifestările sistemice ale inflamaţiei sunt:
Reacţia de fază acută Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SRIS) care se asociază cu manifestări sistemice severe ale sindromului inflamator.
6.1 Reacţia de fază acută
De obicei, începe în termen de ore sau zile de la debutul de inflamaţiei sau infecţiei şi include:
30
Modificări ale concentraţiilor proteinelor plasmatice - ficatul creşte în mod dramatic sinteza proteinelor de fază acută, ca de exemplu fibrinogenul şi proteina C reactivă Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută Febră Numărul de leucocite creşte Se intensifică catabolismul muşchilor scheletici
Aceste răspunsuri sunt generate după eliberarea unor cantităţi importante de citokine (IL-1, IL-6, TNF) în circulaţie. Aceste citokine afectează centrul de termoreglare din hipotalamus şi produc febră. IL-1 precum şi alte citokine determină o creştere a numărului de neutrofile, precum şi prezenţa în circulaţie a formelor imature a neutrofilelor prin stimularea producţiei lor în măduva osoasă. PGE este implicată în producerea febrei. Letargia, o trăsătură comună a răspunsul din faza acută, este rezultatul acţiunii IL-1 şi TNF asupra sistemului nervos central. 7. Evoluţia procesului inflamator 7.1 Rezoluţia procesului inflamator
Acest lucru înseamnă restaurarea completă a ţesutului inflamat. În situaţiile în care inflamaţia este limitată sau de scurtă durată rezoluţia este de obicei rezultatul. 7.2 Fibroza
Când distrugerea sau deteriorarea tisulară este extinsă ori ţesuturile sunt în imposibilitatea de a se regenera, organismul nu poate regenera complet zona afectată. Vor apare zone de cicatrizare fibroasă, formând cicatrici compuse în principal din colagen. Cicatricea nu va conţine structuri specializate şi prin urmare, pot să apară insuficienţe funcţionale.
31
7.3 Formarea unui abces
Abcesul reprezintă o cavitate care conţine puroi, un fluid opac format din leucocite moarte, bacterii şi resturi rezultate din celulele distruse. 7.4 Inflamaţia cronică
În cazul în care agentul patogen persistă, inflamaţia acută se va transforma în inflamaţie cronică. Acest proces, marcat de o inflamaţie de durată (luni sau chiar ani), poate duce la formarea unei leziuni cronice. Inflamaţia cronică se caracterizează prin prezenţa dominantă a macrofagelor, limfocitelor în ţesutul lezat. Aceste celule sunt puternici agenţi de apărare ai organismului, dar prin eliberarea de toxine (inclusiv specii reactive de oxigen) alterează integritatea ţesuturilor. În consecinţă, inflamaţia cronică este aproape întotdeauna însoţită de distrugerea ţesutului.
32
Capitolul 3 Ateroscleroza Florina Gliga
1. Definiţie
Termenul ‚,ateroscleroză’’ provine din cuvintele greceşti atheros (însemnând "pastă") şi scleroza (care înseamnă "duritate") şi denotă formarea de leziuni fibrogrăsoase în intima arterelor mari şi mijlocii, cum ar fi aorta si ramurile sale, arterele coronare şi vasele mari care irigă creierul. Există o diferenţă între ateroscleroză (întărire a pereţilor vasculari în urma formării plăcii ateromatoase) şi arterioscleroză sau arterioloscleroză (scădere a elasticităţii pereţilor arteriali la aortă şi ramurile ei, sau la arteriole, ce pot apărea în contextul altor boli generale). La ora actuală, la nivel mondial, în special în țările occidentale, ateroscleroza contribuie la mortalitatea şi morbiditate mai mult decât orice altă afecţiune. 2. Factori de risc
Etiologia aterosclerozei nu au fost determinată cu certitudine; majoritatea cercetărilor presupun ca şi cauză iniţială o injurie la nivel endotelial vascular, evoluţia ulterioară până la formarea plăcii ateromatoase fiind precipitată de anumiţi factori de risc. Studiile epidemiologice au identificat factori de risc care pot fi modificaţi şi care nu pot fi influenţaţi.
33
Printre factorii de risc nemodificabili se enumeră:
Vârsta Sexul masculin. Bărbaţii sunt supuşi unui risc mai mare decât sunt femeile aflate în premenopauza, datorită efectelor protectoare ale estrogenilor naturali. Antecedentele familiale de boli coronariene precoce Afecţiuni genetice ale metabolismul lipoproteinelor şi colesterolului Factori de risc modificabili – factori legaţi de stilul de viaţă:
Hiperlipidemia. Prezenţa hiperlipidemiei, atât cea primară cât şi cea secundară, este cel mai puternic factor de risc pentru ateroscleroză la persoanele mai tinere de 45 de ani. cresc riscul. În cadrul profilului lipidic fracţiunile LDL şi VLDL colesterol crescute sunt asociate cu risc major de ateromatoză. Fumatul Hipertensiunea arterială (prin stres mecanic pe endoteliul vascular). Acesta este un factor major de risc pentru ateroscleroză în toate grupele de vârstă şi poate fi la fel de important sau mai important decât hipercolesterolemia după vârsta de 45 de ani. Diabetul zaharat favorizează creşterea nivelul lipidelor din sânge şi riscul de ateroscleroză. Hipotiroidismul, şi/sau aportul insuficient de iod modifică metabolismul lipidic în sensul creşterii colesterolului total, în special a fracţiunii LDL colesterol. Sindromul Cushig. Nivelele ridicate de glucocorticoizi determină creşteri ale fracţiunilor VLDL col, LDL colesterol şi trigliceride. Sindromul nefrotic se asociază cu hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie. Bolile hepatice. Cresc nivelul de lipoproteine prin afectarea sintezei de apoproteine, precum şi prin scăderea clearence-ului lipoproteinelor estrogenii cresc sinteza de VLDL si HDL.
34
Alcoolul in exces are efect inhibitor asupra oxidării acizilor grași liberi şi creşte concentraţia trigliceridelor. Regim alimentar dezechilibrat, cu aport crescut de acizi graşi saturaţi, supraponderea şi obezitatea. Activitatea fizică redusă (sedentarismul). Un stil de viaţă stresant. Alţi factori de risc:
Pe lângă factorii menţionaţi mai sus se pare că există o corelaţie pozitivă între apariţia aterosclerozei şi:
Niveluri ridicate ale homocisteinei serice. Homocisteina este un derivat din metabolizarea metioninei. Homocisteina inhibă elemente ale cascadei anticoagulării fiind asociată cu lezarea endoteliului vascular. Niveluri serice crescute ale proteinei C reactive. În această situaţie poate creşte probabilitatea de formare a trombilor. Fiind ştiut faptul că poate servi ca marker al procesului inflamator în placa de aterom, dozarea acesteia poate fi folosită ca predictor al complicaţiilor în placa ateromatoasă (formarea de trombi). Lipoproteina (a). Lp(a) reprezintă o subclasă de lipoproteine; este constituită dintr-o particulă de LDL modificat (LDL like) ce conţine apoproteina (a) cu structură similară plasminogenului, favorizând depunerea de colesterol prin inhibarea formării plasminei (si deci a fibrinolizei). Agenţi infecţioşi. Prin imunocitochimie a fost demonstrată prezenţa unor microorganisme (Chlamydia pneumoniae, herpesvirus hominis, citomegalovirus) în leziunile ateromatoase, dar o relaţie cauză-efect nu a fost stabilită exact. Microorganismele pot juca un rol important în dezvoltarea leziunilor aterosclerotice prin iniţierea şi amplificarea răspunsului inflamator. Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)
35
3. Patogeneză 3.1 Etapele formării plăcii de aterom:
Lezarea peretelui arterial Formarea striaţiunilor lipidice (constituite din celule spumoase şi limfocite); sunt prezente încă din primii 10-20 de ani de viaţă, iar evoluţia lor poate fi progresivă, stagnantă sau chiar regresivă; Formarea plăcilor fibro-ateromatoase ( constituite dintr-un nucleu lipidic protejat de un înveliş extern fibros) cu evoluţie progresivă spre ocluzie arterială; Apariţia complicaţiilor pe leziunilor anterioare – eroziune, fisurare şi ruptura plăcilor ”vulnerabile”.
3.2 Mecanisme patogene
Există tot mai multe dovezi că ateroscleroza este cel puţin parţial rezultatul următoarelor mecanisme patogene: 1. Microleziuni endoteliale cu adeziune leucocitară (în special limfocite şi monocite), cu aderare şi agregare trombocitară; 2. Migraţie şi proliferarea celulelor musculare netede; 3. Ingerarea de lipide de către macrofagele activate; 4. Dezvoltarea ulterioară a unei plăci aterosclerotice cu miez lipidic. Cea mai vehiculată dintre ipotezele de formare a plăcii ateromatoase sugerează că leziunea endoteliului este factorul de iniţiere în dezvoltarea aterosclerozei, printre posibilii agenţi agresori fiind:
Metabolici - hiperlipidemia; Mecanisme imune (citokine) – întreţin inflamaţia, element extrem de important în cazul leziunilor aterosclerotice avansate; Stres mecanic, cum ar fi hipertensiunea arterială; Produşi asociaţi cu fumatul. 36
Microleziunile endoteliale iniţiale etalează structurile subendoteliale
favorizând aderarea trombocitelor, monocitelor şi limfocitelor T; procesul este accelerat şi agravat de un posibil dezechilibru în coordonarea tonusului vascular şi a agregării trombocitare, proces modulat sistemul oxid nitric – endoteline , respectiv de sistemul prostacicline – tromboxani . Atât oxidul nitric (NO), cât şi endotelinele (ET) sunt produşi sintetizaţi de endoteliu vascular. Prostaciclinele (PGI) şi tromboxanii (TXA) sunt derivaţi ai acidului arahidonic, obţinuţi pe calea ciclooxigenazei, aflaţi în mod normal într-un echilibru homeostatic în sistemul circulator. Fiziologic, NO, inhibă proliferarea/migrarea celulelor musculare netede vasculare, şi împreună cu PGI determină vasodilataţie şi inhibă aderarea trombocitelor şi a monocitelor. ET au efecte inverse: activează proliferarea/migrarea celulelor musculare plachetară; netede vasculare, împreună cu TXA accelerează aderarea şi agregarea în plusşi au un efect proinflamator (cresc citokinele TNF-α şi factorii de creştere) Patologic la nivelul leziunilor endoteliale creşterea producţiei de radicali liberi ai oxigenului inactivează oxidul nitric, diminuând astfel efectele sale protectoare, si favorizând spasmul arterial; pe de altă parte şi particulele de LDL oxidat scade formarea oxidului nitric şi activează sinteza de endoteline. De asemenea în condiţiile lezării endoteliului vascular: scade sinteza de prostacicline (prin diminuarea activităţii prostaciclin sintetazei) şi creşte sinteza de tromboxani. Prin urmare leziuni minime ale endoteliului vascular atrag după sine prin dezechilibrele celor două sisteme descrise mai sus, determinând procese de vasoconstricţie locală, cu favorizarea concomitentă a aderării şi agregării plachetare şi inițiind un proces proinflamator. Hiperlipidemia, în special LDL cu conţinutul său ridicat de colesterol,
joacă un rol activ în patogeneza leziunilor aterosclerotice.
37
Lipoproteina cu densitate joasă (LDL) este eliminată din circulaţie fie de către receptorii pentru LDL, fie de către celulele ”gunoier”, cum ar fi monocitele sau macrofagele. Aproximativ 70% din LDL este eliminat prin calea dependentă de receptorii LDL. Deşi receptorii LDL sunt larg distribuiţi, aproximativ 75% sunt situaţi pe hepatocite şi astfel ficatul joacă un rol extrem de important în metabolizarea LDL colesterolului. Ţesuturile cu receptori LDL pot controla aportul de colesterol lor prin adăugarea sau eliminarea receptorilor LDL. Celulele ”gunoier”, monocitele şi macrofagele, au receptori ce leagă molecule de LDL care au fost modificate chimic (oxidare sau alte modificări biochimice). Cantitatea de LDL eliminată pe această cale, este direct legată de nivelul colesterolului plasmatic. Atunci când există o scădere a receptorilor LDL sau atunci când nivelurile de LDL depăşesc disponibilitatea receptorilor, cantitatea de LDL eliminată de celule ”gunoier” este mult crescută. Asimilarea de LDL de către macrofagele din peretele arterial poate duce la acumularea de esteri insolubili de colesterol, formarea de celule spumoase şi la dezvoltarea aterosclerozei. Unul dintre primele răspunsuri la nivelul ridicat de colesterol este creşterea expresiei moleculelor de adeziune. Ca răspuns la prezenţa moleculelor de adeziune, monocitele sunt atrase în peretele vascular, internalizate, iar apoi se diferenţiază în macrofage. Macrofagele activate vor elibera radicali liberi, care oxidează LDL. LDL oxidat nu este recunoscut la nivelul receptorilor celulari şi astfel nu poate fi internalizat persistând mai mult timp în fluxul sanguin. Deasemenea LDL oxidat este toxic pentru endoteliul vascular, cauzând pierderea de celule endoteliale şi expunerea ţesutului subendotelial componentelor sanguine. Limfocitele T, în special tipul 1 de limfocite T helper sunt recrutate în spaţiul subendotelial, unde produc citokine ce pot iniţia un răspuns inflamator sistemic. Acest lucru are drept urmare:
Activarea chemotactismului pentru limfocite şi monocite; 38
Activarea chemotactismului pentru celulele musculare netede din media arterială şi stimularea producţiei de factor stimulator al coloniilor de monocite – macrofage (MG-CSF), a producţiei de citokine şi molecule de adeziune în endoteliul; Inhibarea factorului de relaxare derivat din endoteliul (EDRF), favorizând vasospasm; Stimularea sistemului imun specific (producerea de anticorpi împotriva LDL oxidat).
Afectarea integrității endoteliale duce la adeziunea trombocitelor, agregarea lor şi la depunere de fibrină. Trombocitele şi macrofagele activate eliberează diverşi factori care la rândul lor promovează alţi factori de creştere ce modulează proliferarea celulelor musculare netede şi depunerea matricei extracelulare în leziuni: elastină, colagen, proteoglicani. Macrofagele activate ingeră, deasemenea, LDL oxidat pentru a deveni celule spumoase, care sunt prezente în toate etapele de formare a plăcii aterosclerotice. Lipidele eliberate din celulele spumoase necrotice se acumulează pentru a forma nucleul lipidic al plăcii aterosclerotice instabile. Glicozilarea şi ateroscleroza
Glicozilarea este un proces care afectează lipoproteinele, proteinele circulante, precum şi proteinele componente ale peretelui arterial. Efectele glicozilării sunt:
Glicozilarea LDL stimulează agregarea trombocitelor şi formează legături covalente cu proteinele din peretele arterial. HDL glicozilat blochează efluxul colesterolului din celule. Glicozilarea colagenului creşte rigiditatea peretelui arterial, activează macrofagele şi stimulează adeziunea lipoproteinelor.
39
Proteinele glicozilate reprezintă antigene circulante, care generează producţie de anticorpi şi de complexe imune circulante, care la rândul lor vor duce la dezvoltarea altor leziuni arteriale. Ca urmare a celor prezentate mai sus, ateroscleroza poate fi definită
ca proces vicios cu componentă inflamatorie importantă. 3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri: 1. Striurile grăsoase 2. Placa fibroasă ateromatoasă 3. Leziuni complicate
Cele două din urmă sunt responsabile pentru manifestările semnificative clinic ale bolii. 1. Striurile grăsoase
Striurile grăsoase sunt decolorări subţiri, plate, de culoare galbenă ale intimei, care se măresc treptat, devenind mai groase şi uşor înălţate pe măsură ce cresc în lungime. Ele sunt constituite din macrofage şi celulele musculare netede, care s-au dilatat prin acumulare de lipide şi formează celule spumoase. Aceste leziuni se produc indiferent de aria geografică, sex, rasă. Ele cresc în număr până la vârsta de aproximativ 20 de ani, iar apoi stagnează sau regresează. La ora actuală există multiple controverse cu privire la posibilitatea ca striurile grăsoase, să fie precursori ai leziunilor aterosclerotice. 2. Placa fibroasă ateromatoasă
Placa fibroasă ateromatoasă este leziunea de bază a aterosclerozei manifeste clinic. Aceasta se caracterizează prin acumularea de lipide intracelular şi extracelular, proliferarea celulelor musculare netede vasculare şi formarea de ţesut cicatricial. Leziunile încep ca o îngroşare a intimei vasculare, cu un miez lipidic extracelular (în principal colesterol, care de 40
obicei este complexat de proteinele), acoperit de un capac fibros de ţesut conjunctiv şi muscular neted. Pe măsură ce leziunile cresc în dimensiuni afectează lumenul arterelor şi, eventual, pot obstrua vasele interesate sau predispun la formarea trombilor, determinând o reducere a fluxului sanguin. 3. Leziuni complicate
Ruptura, eroziunea sau fisura cu tromboză reprezintă complicaţia plăcii aterosclerotice. Aceasta este cauzată de încetinirea şi turbulenţa fluxului de sânge în regiunea deja modificată morfologic, şi de ulceraţiile plăcii ateromatoase. Din punct de vedere al aspectului plăcii ateromatoase în raport cu riscul apariţiei complicaţiilor se descriu două forme :
Placă stabilă - cu nucleu central redus, cu puţine celule inflamatorii, şi un înveliş extern voluminos; Placa vulnerabilă - cu nucleu central bine reprezentat, încărcat cu lipide şi cu celularitate abundentă; un înveliş extern îngust; prezenţa unui proces inflamator difuz. 4. Manifestări clinice
Manifestările clinice ale aterosclerozei depind de vasele implicate şi gradul lor de obstrucţie. Leziunilor aterosclerotice produc efectele lor prin:
Îngustarea vaselor şi ischemie; Obstrucţie vasculară neaşteptată cauzată de hemoragie sau ruptură în placă; Tromboză şi formarea de emboli care rezultă din deteriorarea endoteliul vascular;
41
În vasele mari, cum ar fi aorta, complicaţii importante sunt formarea trombilor şi slăbirea peretelui vasului prin afectarea calităților sale primare. În artere de mărime medie, cum ar fi arterele coronare şi cerebrale, ischemia şi infarctul cauzate de ocluzia vasului sunt mai frecvente. Deşi ateroscleroza poate afecta orice organ sau ţesut, arterele care irigă inima, creierul, rinichii, membrele inferioare şi intestinul subţire sunt cel mai frecvent implicate. În funcţie de localizarea şi extinderea plăcilor de aterom la nivelul patului vascular se disting câteva sindroame clinice importante:
Angină pectorală şi infarct miocardic Atacuri ischemice cerebrale tranzitorii şi stroke Claudicaţie intermitentă şi gangrena membrelor Ischemie mezenterică şi infarct intestinal Dilataţii anevrismale aortice ce predispun la disecţie sau ruptura de aortă Ischemie renală cu apariţia unei forme aparte de hipertensiune arterială 4.1 Boala coronariană
Boala coronariană descrie boli cardiace cauzate de afectarea fluxului de sânge coronarian. În cele mai multe cazuri aceasta este cauzată de ateroscleroză. Afectarea arterelor coronare pot provoca:
Angina pectorală Infarct miocardic Aritmii Defecte de conducere Insuficienţă cardiacă Moarte subită
42
Inima este irigată prin cele două artere coronare mari, şi deşi nu există legături prestabilite între ele, există canale anastomotice care unesc arterele mici. Factorul primar responsabil pentru perfuzia a arterelor coronare este presiunea arterială aortică. Modificări ale presiunii aortice produc paralel schimbări ale fluxului sanguin coronarian. Miocardul influenţează propria aprovizionare cu sânge prin comprimarea vaselor intramiocardice şi subendocardice. Ca urmare, irigarea inimii se face în principal în timpul diastolei. Astfel, există risc crescut de ischemie subendocardică atunci când un ritm cardiac rapid reduce timpul petrecut în diastolă şi atunci când o creştere a presiunii diastolice intraventriculare este suficientă pentru a comprima vasele de la nivelul plexului subendocardic. Fluxul sanguin este decondiţii obicei normale reglat dedenecesitatea de extrage oxigen şia muşchiului cardiac. Chiar şi în repaus, inima foloseşte între 60% şi 80% din oxigenul disponibil în sângele coronarian, comparativ cu 25% până la 30% extras de către muşchii scheletici. Deoarece rezerva de oxigen în sânge este redusă, ischemia miocardică se dezvoltă atunci când arterele coronare sunt în imposibilitatea de a se dilata şi creşte fluxul sanguin în timpul perioadelor de activitate crescută sau stres. Muşchiului inimii se bazează în primul rând pe metabolismul aerob al acizilor graşi pentru a-şi satisface nevoile energetice. Deşi inima se pot angaja în metabolismul anaerob, acest proces se bazează pe livrarea continuă de glucoză şi duce la formarea unor cantităţi crescute de acid lactic. Ateroscleroza este de departe cea mai frecventa cauză a bolii coronariene, iar alterările plăcilor aterosclerotice cea mai frecventă cauză de infarct miocardic şi moarte subită. Mai mult de 90% din persoanele cu boală coronariană au ca substrat ateroscleroza coronariană. Cele mai multe, dacă nu toate, au una sau mai multe leziuni ce cauzează o reducere de cel puţin 75% în secţiunea arterială transversală, la momentul în care creşterea fluxului de sânge prin vasodilataţie compensatorie nu mai este în măsură să susţină nici măcar creşteri moderate a metabolismului. 43
Există o corelaţie între aspectul plăcii ateromatoase şi consecinţele simptomatice:
Placa fixă sau stabilă, care obstruează fluxul sanguin şi este frecvent
implicată în boala cardiacă ischemică cronică: angina pectorală stabilă, angina vasospastică sau ischemia miocardică silenţioasă. Placa instabilă sau vulnerabilă, care se poate complica cu ruptură şi cu aderenţa trombocitelor şi formarea trombilor, frecvent implicată în angina instabilă şi infarctul miocardic.
Afectarea plăcii poate să apară cu sau fără tromboză. Trombocitele joacă un rol major în legătura dintre afectarea integrităţii plăcii ateromatoase şi sindromul coronarian acut. Ca parte din răspunsul la afectarea integrităţii plăcii, trombocitele aderă, agregă şi eliberează substanţe care vor promova în continuare agregarea plachetară, vasoconstricţie şi formarea trombilor. Datorită rolului pe care îl joacă trombocitele în patogeneza bolii coronariene, antiagregantele plachetare (de exemplu, doze mici de aspirina) sunt frecvent folosite pentru prevenirea infarctului miocardic acut. 4.1.1 Infarctul miocardic acut (IMA)
Infarctul miocardic acut cunoscut ca atacul de cord, este caracterizat prin ischemia necrotică a ţesutului miocardic asociat cu boală aterosclerotică a arterelor coronare. Diagnosticul IMA se bazează pe triada: 1. Durerea. Durerea de obicei este severă, adesea descrisă ca fiind constrictivă, sufocantă. Acesta poate radia în braţul stâng, epigastru, gât sau maxilar. Tulburări gastro-intestinale sunt comune. Se poate asocia cu o senzaţie de disconfort epigastric, greţurile şi vărsăturile pot şi ele să apară.
44
2. ECG. Supradenivelarea segmentului ST, indică de obicei un afectare miocardică acută. Atunci când segmentul ST este ridicat fără undă Q asociată, indică un infarct non-Q. 3. Diagnostic enzimatic Mioglobina este o proteină care transportă oxigenul, similar cu
hemoglobina, care este prezentă în mod normal în mușchiul cardiac şi muşchii scheletici. Aceasta este o moleculă mică, care este eliberată rapid din ţesutul miocardic infarctizat şi devine crescută în termen de 1 oră după moartea celulelor miocardice, cu nivelurile maxime atinse între 4 şi 8 ore. Se elimină rapid prin urină (greutate moleculară mică). Deoarece mioglobinei este prezentă atât în muşchiul cardiac cât şi în muşchii scheletici, ea nu este specifică miocardului. Creatinkinaza (CK), denumită anterior creatinfosfokinază, este o
enzimă intracelulară care se găseşte în celulele musculare. Muşchii, inclusiv muşchiului cardiac, utilizează ATP-ul ca sursă de energie. Creatina, care serveşte ca formă de stocare de energie în mușchi, folosește CK pentru a converti ADP la ATP. CK depăşeşte limitele normale în decurs de 4 la 8 ore de la leziunea miocardică şi scade la normal în termen de 2 până la 3 zile. Există trei izoenzime ale CK, izoenzima MB (CK-MB), fiind specifică pentru un lezarea celulară la nivelul ţesutului miocardic. Complexul troponinei este format din trei subunităţi (troponina C,
troponina I şi troponina T), care reglează contracţia calciu mediată în celula musculară. Aceste subunităţi sunt eliberate în timpul infarctului miocardic. Formele musculare cardiace de troponina T şi troponina I sunt utilizate în diagnosticul infarctului miocardic. Troponina I (şi troponina T) cresc mai lent decât mioglobina şi pot fi utile pentru diagnosticul de infarct, chiar până la 3 la 4 zile după eveniment.
45
Consecinţa biochimică principală a IMA este trecerea de la metabolismul aerob la cel anaerob, cu producţie inadecvată de energie pentru a susţine funcţionarea normală a miocardului. Zona ischemică încetează să funcţioneze în termen de câteva de minute, iar dauna ireversibilă a celulelor miocardice apare după 20 - 40 de minute de ischemie severă. Termenul de reperfuzie se referă la restabilirea fluxului de sânge prin utilizarea unui tratament trombolitic sau a procedurilor de revascularizare. Reperfuzie precoce după debutul ischemiei poate preveni necroza tisulară. Reperfuzia după un interval mai lung de timp, poate salva doar o parte din celulele miocardice. 4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale
Ateroscleroza arterelor cerebrale este prezentă în 50-70% din cazurile de tulburare majoră a dinamicii circulaţiei cerebrale. Manifestările clinice apar în urma stenozării sau obturării vaselor intracerebrale sau, în majoritatea cazurilor, a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide, sistemul vertebrobazilar). În raport cu teritoriul şi cu importanţa modificărilor vasculare apar sindroame clinice variabile: insuficienţa circulatorie cronică (cu simptomatologie discretă) şi insuficienţa circulatorie acuta (cu simptomatologie de focar, uneori dramatică) cunoscută şi sub denumirea de accident vascular cerebral AVC. Ele sunt consecinţa hipoperfuziei tisulare prin scăderea debitului sangvin, cu hipooxigenare consecutivă a celulei nervoase. Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficienţa circulatorie cerebrală intermitentă care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale, accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebrală) care ar fi echivalentul infarctului miocardic şi sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde miocardiopatiei cronice.
46
Ischemia cerebrală cronică se poate manifesta prin cefalee, ameţeli şi chiar şi sincopă. Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic este însoţit de cefalee acută, ameţeli, vărsături, pareze, hemianopsie, afazie şi pierderea stării de conştienţă. Ischemia microvasculară multiplă poate cauza tulburări de memorie şi concentrare, tulburări de personalitate până la demenţa. 4.3 Boala arterială periferică
Boala arterială periferică se referă la obstruarea arterelor mari, dar nu în cadrul vascularizaţiei coronariene, creierului sau arcului aortic. Poate fi rezultatul aterosclerozei, proceselor inflamatorii care duc la stenoza, unui embolism, sau formării trombilor. Ischemia poate fi acută sau cronică. Adesea boala arterială periferică este un termen folosit pentru a desemna blocajele aterosclerotice găsite la nivelul membrelor inferioare. Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea bolii arteriale periferice sunt aceiaşi ca şi cei pentru ateroscleroză. Riscul de apariţie al acestei boli creşte la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, de sex masculin, obezi, fumători, sau cu antecedente familiale de boli vasculare, atac de cord sau accident vascular cerebral. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu boală arterială periferică ușoară pot fi asimptomatici. Manifestările clinice includ:
Claudicaţie - durere, slăbiciune, amorţeală, sau crampe la nivelul muşchilor din cauza fluxului de sânge scăzut Răni, ulcere care se vindeca lent sau deloc Schimbare notabilă de culoare (paloare, cianoză) sau de temperatura (tegumente reci), în comparaţie cu alt membru Afectarea fanerelor (pilozitate, unghii) la nivelul membrului afectat
47
5. Profilaxia şi tratamentul aterosclerozei 5.1 Profilaxia primară
Profilaxia primară a aterosclerozei are ca scop evitarea unui eveniment cardiovascular la un pacient asimptomatic. Aceasta presupune adoptarea unui stil sănătos de viaţă, şi se referă la alimentaţie (dietă săracă în grăsimi saturate, poli şi mononesaturate, reducerea aportului de carbohidraţi şi limitarea consumului de proteine animale) , evitarea fumatului şi combaterea sedentarismului. Prevenţia începe din copilărie şi constă în adoptarea unor principii alimentare echilibrate, alături de un stil de viaţă activ. Evaluarea riscului cardiovascular a fost pus la punct de către Societatea Europeană de Cardiologie şi porneşte de la premiza că factorii de risc cardiovascular ai unui pacient se potenţează reciproc, riscul cumulat devenind mai mare decât suma fiecărui factor de risc luat individual. Sistemul SCORE apreciază riscul cardiovascular prin alinierea unor factori de risc: vârsta, sexul, statutul fumător/nefumător, valoarea colesterolului şi tensiunea arterială sistolică. Valoarea SCORE reprezintă riscul de deces după 10 ani ca urmare a unei cauze cardiovasculare şi este considerat crescut de către Societatea Europeană de Cardiologie la o valoare peste 5%. Există o cartografiere a ţărilor europene în funcţie de riscul global pentru ateroscleroză evaluarea conform hărţii SCORE făcându-se diferit; astfel printre ţările cu risc scăzut se numără Franţa, Belgia, Italia, Spania, iar printre cele cu risc crescut Rusia, Bulgaria, România (fig. 3.1). 5.2 Prevenţia secundară
Prevenţia secundară se aplică la pacienţii simptomatici sau asimptomatici diagnosticaţi cu ateroscleroză, sau cei care au suferit deja o complicaţie a bolii şi se referă la:
Stoparea fumatului şi/sau a expunerii la fum; 48
Menţinerea unui profil lipidic cu LDL colesterol ˂100mg/dL, sau dacă trigliceridele sunt ˃200mg/dL valoarea non HDL colesterol trebuie să fie mai mică de 130mg/dL;
Fig.3.1 Diagramă pentru evaluarea riscului cardiovascular prin ateroscleroză (adaptată după SCORE chart preluată de pe http://www.escardio.org/)
Menţinerea valorilor TA ˂ 140/90 mmHg, respectiv TA ˂ 130/80 mmHg pentru pacienţii diabetici sau cu patologie renală cronică; Păstrarea unui IMC (indice de masă corporală) între 18,5-24,9kg/m2; circumferinţa taliei trebuie să fie sub 100cm la bărbaţi şi 89cm la femei;
49
Efectuarea a cel puțin 30 minute de activitate fizică pe zi, 5-7 zile/săptămână; Valoarea HbA1c ˂ 7% Administrarea de agenţi antitrombotici: aspirină 75 – 160 mg/zi la toţi pacienţii; clopidrogel 75mg/zi + aspirină la pacienţii cu sindrom coronarian acut sau implant de stent coronarian până la 12 luni; anticoagulante orale (INR expectat 2-3) pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială sau post IMA. 5.3 Tratamentul medicamentos 5.3.1 Medicaţia antilipidică Statinele sunt inhibitori ai HMG-CoA reductazei, blocând sinteza de
colesterol. De asemenea stimulează captarea de LDLcol din plasmă prin intermediul unor receptori specifici. Au rol antiinflamator prin reducerea nivelelor plasmatice de CRP, IL-6 şi TNF; în plus inhibă metaloproteazele MMP (enzime proteolitice ce intervin în erodarea capului fibros al plăcii ateromatoase). Exemple: mevastatina, pravastatina, simvastatina, lovastatina, atorvastatina. Derivaţii de acid fibric cresc activitatea lipoprotein lipazei care
hidrolizează trigliceridele din chilomicroni şi VLDL, au efect modest în ceea ce priveşte reducerea colesterolului plasmatic total;la tratament prelungit induc creșterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil. Chelatorii de acizi biliari sunt răşini chelatoare de ioni, ce fixează
acizii biliari la nivel intestinal, cu blocarea circuitului enterohepatic a acizilor biliari şi creşterea eliminării fecale de colesterol. Reduce colesterolul plasmatic total, scade fracţiunea HDL colesterol, şi într-o mai mină măsură creşte HDL colesterol. Exemple: colestiramina şi colestipol. Derivații de acid nicotinic (vitamina B3) inhibă secreţia hepatică a LDL
şi VLDL-colesterolului, inhibă lipoliza din ţesutul adipos, reduce nivelul total al colesterolului şi trigliceridelor, cu creşterea HDL colesterol; în plus are 50
efect antiaterogen prin reducerea concentraţiei plasmatice de fibrinogen. Niacina este eficientă in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a demonstrat că scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% si creşte pe cel de HDL-colesterol la 43%. Antiagregante plachetare
Aspirina acționează la doze mici (75-160 mg/zi) prin acetilarea ireversibilă a ciclooxigenazei necesară producerii de tromboxan A2, promotor al agregabilității plachetare. Clopidogrel poate fi folosit in caz de alergie la aspirina. Antioxidanţii
Includ vitamina E, A, C si beta-carotenul. Aceştia reduc LDL oxidat, inhibă acumularea lipidelor in pereţii vasculari şi îmbunătățesc funcţia endotelială, reducând mortalitatea prin evenimente cardiovasculare. 5.3.2 Tratamentul hipertensiunii Nitraţii şi nitriţii produc coronarodilataţie cu redistribuirea sângelui
spre zonele ischemiate, zona epicardică şi colaterale. Este consecinţa efectului venodilatator (la doze mari şi arteriodilatator), de scădere a stresului parietal diastolic şi a consumului de O 2 indus de aceste preparate la nivel periferic. Medicaţie: nitroglicerina, isosorbidmononitratul, isosorbiddinitratul. Betablocantele se utilizează in profilaxia de durată. Prin blocarea
receptorilor beta este diminuat răspunsul cardiac la catecolamine având efect cronotrop, dromotrop, batmotrop şi inotrop negativ; reduce astfel frecvenţa cardiacă şi contractilitatea miocardică, cu scăderea consecutivă a consumului de O2. Există două categorii mari de beta-blocante: neselective: (propanolol, timolol, sotalol) şi selective (atenolol, metroprolol, bisoprolol, nebivolol).
51
Inhibitorii enzimei de conversie scad rezistenţa arterială periferică;
reduc sinteza de endotelină şi ameliorează disfuncţia endotelială, inhibă degradarea bradikininei şi scad tonusul nervos simpatic şi scad secreţia de aldosteron; de asemenea reduc acţiunea proliferativă a AG II asupra celulelor endoteliale vasculare şi a celulei cardiace. Exemple: captopril, enalapril, perindopril, ramipril). Antagoniştii angiotensinei II (AG II) inhibă contracţia musculaturii
netede, secreţia de aldosteron, eliberarea de catecolamine şi au efect antiproliferativ celular (ex: iosarta, ibesartan, valsartan). decuplează excitaţia de contracţie prin blocarea transportului activ de Ca în interiorul celulelor miocardice. Exemple: nifedipina, amlodipina, felodipina, verapamil, diltiazem, cinarizina. Blocanţii canalelor de calciu
Tipul medicaţiei folosite, precum şi asocierile intre preparate se individualizează pentru fiecare pacient în relaţie cu tipul hipertensiunii, simptomatologie, posibilele complicaţii anterioare şi patologia asociată. 5.4 Tratamentul chirurgical
În cazul severităţii manifestărilor clinice ale aterosclerozei, sau apariţia complicaţiilor vasculare se poate opta pentru o intervenţie chirurgicală minim invazivă sau chirurgie deschisă Din prima categorie fac parte angioplastia percutană (remodelarea lumenului arterial prin endoprotezare temporară, biodegradabilă sau metalică acoperită cu polimeri – stent), retunelizarea cu laser, retunelizarea prin aterectomie şi angioplastia cu microunde. Metodele chirurgicale deschise cuprind by-passul vascular şi simpatectomia cervicală toracoscopică. Complicaţiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile şi moartea cardiacă subită, claudicaţia, gangrena, atacul cerebral, atacul ischemic tranzitor, insuficienţa renală şi cardiacă, necesită investigaţii şi tratamente specifice severităţii acestora.
52
Capitolul 4 Sindromul infecţios Vladimir Constantin Bacârea
1. Definiţie
Infecţia constă în procesele biologice cauzate de penetrarea şi multiplicarea unui agent patogen în organism. Un agent patogen este de obicei considerat un organism microscopic, incluzând paraziţi, ciuperci, virusuri, prioni, bacterii şi virusuri. În infecţie, agentul patogen infectant urmăreşte să utilizeze resursele gazdei pentru multiplicare. Răspunsul gazdei la infecţie este inflamaţia. 2. Boala infecţioasă
Infecţia nu este acelaşi lucru cu boala infecţioasă, deoarece există infecţii fără boală infecţioasă. Boala infecţioasă se caracterizează prin tulburări funcţionale cauzate de pătrunderea agentul patogen. 2.1 Relaţia gazdă - agent patogen
Boala apare doar în cazul în care agentul patogen începe să se multiplice şi produce simptome, respectiv atunci când mecanismele de protecţie (mecanismele imune) eşuează sau sunt compromise. Unii agenţi patogeni se multiplică la locul iniţial de intrare. Alţi agenţi patogeni pătrund prin barierele naturale ale organismului - pielea, mucoasele, ţesutul conjunctiv, bariera limfatică şi intră în sânge. Multe microorganisme invadează şi încep să se multiplice în diferite organe, caz în
53
care devin greu de detectat. Unii patogeni cresc în interiorul celulelor gazdă, iar alţii cresc în mod liber în sânge. Pentru ca infecţia să fie transmisă, următoarele trebuie să fie prezente:
Agent cauzal
Sursa de infecție
Rezervor infecţios cu poartă de ieşire
Mod de transmitere
Poartă de intrare în organismul gazdă
Gazdă sensibilă / receptivitatea 2.2 Agentul cauzal
Un agent cauzal este un agent patogen capabil de a produce boală Agenţii infecţioşi care provocă boli la om includ bacterii, virusuri, paraziţi, fungi. 2.3 Rezervorul / Sursa de infecție / Sursa de contaminare
Rezervorul este mediul sau un obiect în sau pe care, un microorganism poate supravieţui şi în unele cazuri, se multiplică. Obiectele neînsufleţite, fiinţele umane, animalele, pot servi ca rezervoare, oferind condiţiile esenţiale pentru ca un microorganism să supravieţuiască în etapele specifice ale ciclului său de viaţă. De exemplu, unele organisme trăiesc în apă (Mycobacterium tuberculosis), unităţi de aer condiţionat (Legionella), mobilier (virus) sau în căpușă (boala Lyme). Oamenii sunt rezervor pentru virusul rujeolic, deoarece acest virus nu infectează alte mamifere. Virusul rabiei este purtat de multe mamifere mici şi câini sălbatici.
54
Sursa de infecție se definește prin două elemente: 1. Localizarea epidemiologică specifică, adică locația anatomică a organismului gazdă unde are loc înmulțirea agentului patogen și apoi eliminarea lui în mediul extern. 2. Calea de eliminare care este în directă relație cu localizarea epidemiologică. Pot exista mai multe căi de eliminare dar o singură localizare epidemiologică. Sursa de infecție care posedă localizare epidemiologică caracteristică dar și cale de eliminare este definită ca sursă de infecție completă. Lipsa căii de eliminare definește sursa de infecție incompletă. Sursele de infecție pot fi umane (bolnavi, infectați inaparenți, purtători cronici, temporari sau criptici) și extraumane (animale domestice, peridomestice, sălbatice, viețuitoare acvatice, artropode). Sursa infectat, de contaminare este reprezentată de aliment infectat, rezervor alimentar etc. 2.4 Poarta de ieşire
Aceasta este calea prin care un agent infecţios părăseşte rezervorul. Portalul de ieşire variază de la un agent infecţios la altul. De obicei, această poartă este locul în care organismul creşte. Spre exemplu la om, pot servi drept porţi de ieşire:
Tracturile respirator, genito-urinar şi gastro-intestinal Pielea şi mucoasele Placenta (transmiterea bolii transplacentar la făt) Produse biologice: sânge, scaun, urină, secreţii genitale, spută, vomă ş.a.
55
2.5 Modul de transmitere
Modul de transmitere este mijlocul prin care agentul infecţios trece de la poarta de ieşire la organismul gazdă susceptibil. Organismele infecţioase pot fi transmise prin contact direct sau indirect. Transmiterea directă are loc atunci când o persoană intră în contact
cu sursa de infecție. O modalitate directă, frecvent întâlnită este contactul direct în cursul activităţii sexuale (sex oral, vaginal sau anal), când transmiterea se face fără intervenția niciunui element din mediul extern. Transmiterea indirectă simplă înseamnă şi inhalarea organismelor
infecţioase aflate în aerosolii emişi prin strănut sau tuse. Acest lucru poate însemna atingerea lichidelor infectate, consumarea apei contaminate sau a fi muşcat de câine (transmiterea se face prin intermediul unui singur element al mediului extern). Transmiterea indirectă complexă apare atunci când organismul
patogen este capabil să reziste în condiţii grele de mediu, în afara gazdei pentru perioade lungi de timp şi rămâne infecţios atunci când apare oportunitatea specifică. Obiecte neînsufleţite, care sunt frecvent contaminate includ jucării, mobilier, mânerele uşilor, tampoane, produse de îngrijire personală ale unei persoane infectate. Consumarea de produse alimentare şi lichide care au fost contaminate prin contact cu un organism infectat este un alt caz de transmitere a bolii prin contact indirect (transmiterea se face prin intermediul a mai multor elemente ale mediului extern). Transmiterea poate fi: Orizontală, în cazul în care organismul infectant se transmite de la
persoană la persoană în aceeaşi generaţie. 56
Verticală, de la mamă la copil în timpul naşterii sau a dezvoltării
fetale. Infecţii frecvent transmise în acest mod includ HIV, hepatită, herpes, citomegalovirus. Transmiterea microorganismelor se poate evalua prin:
Indicele de contagiozitate – proporția de persoane receptive la care se poate transmite infecția în perioada de timp. Difuzibilitatea – viteza de răspândire a unei infecții într-o anumită populație.
2.6 Poarta de intrare
Organisme infectante au nevoie de o poartă de intrare în organismul gazdă. Intrarea în organismul gazdei, se produce în general, prin orificiile naturale, cum ar fi cavitatea bucală, orificii nazale, ochi, organe genitale, anus sau răni deschise. Alte microorganisme intră prin piele, de exemplu, în cazul unei incizii chirurgicale. Uneori, în practica medicală, este necesară introducerea unor tuburi de dren sau a unor catetere în vezica urinară, care pot servi drept porţi de intrare şi pot provoca infecţii (ex. infecţia tractul urinar). Chiar şi o linie intravenoasă se poate infecta la locul de intrare a acului în piele. 2.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea
Este proporția dintr-o populație care poate fi afectată de o anumită infecție. Receptivitatea omului față de agenți patogeni este generală. Receptivitatea la boală este definită de proporția persoanelor care dezvoltă clinic manifest boala. Majoritatea oamenilor nu se infectează uşor. Microorganismele provoacă infecţii, de obicei, la persoanele debilitate, la subnutriţi, la cei cu boli cronice (cancer, diabet zaharat) sau sunt imunodeprimate. Majoritatea
57
infecţiilor cronice sau persistente apar la persoanele care au alterate mecanismele de apărare imunologică. Receptivitatea poate fi generală (rujeolă) aceasta neimplicând declanșarea bolii. 3. Factorii de risc ai procesului infecţios
Organismul unei persoane sănătoase îndepărtează de obicei infecţiile cu ajutorul mecanismelor de apărare fizice (bariere anatomice), umorale şi celulare:
Piele, mucoase intacte; Structuri defensive, cum ar fi cilii care mătură corpii străini din căile respiratorii; Flora normală care populează pielea şi flora diferitelor organe; Lizozimul (enzimă care poate distruge unele microorganisme, în special bacterii gram pozitive), aflat în lacrimi, secreţia nazală, stomac şi secreţie genito-urinară; Sistemul imunitar; În cazul în care apare un dezechilibru, creşte potenţialul de infecţie. Factorii de risc pentru dezvoltarea infecţiei includ:
Slăbirea mecanismelor de apărare
Factorilor de mediu şi de dezvoltare
Caracteristicile agentului patogen 3.1 Slăbirea mecanismelor de apărare
Această situaţie se referă la cei imunocompromişi. Alterarea funcţiei leucocitare, scăzute de limfocite T şi B, caracterizează imunodeficienţă poate fi congenitală (cauzată de 58
imunodeficienţi sau precum şi nivelurile imunodeficienţa. O un defect genetic şi
prezent de la naştere) sau dobândită (dezvoltată după naştere). Imunodeficienţele dobândite pot rezulta din cauza altor infecţii, malnutriţiei, stresului cronic. Afecţiuni cronice ca diabetul zaharat, insuficienţa renală, ciroza hepatică se pot asocia cu supresia răspunsului imun. Unele tratamente, cum ar fi corticoterapia, chimioterapia au şi ele efect imunosupresor. 3.2 Factori de mediu
Igienă necorespunzătoare o
Subnutriţia o
Pielea neigienizată corespunzător oferă un mediu propice pentru colonizarea bacteriană;
Organismul are nevoie de o dietă echilibrată pentru a oferi nutrienţii de care un sistem imunitar eficient are nevoie. Malnutriţia proteică inhibă producerea de anticorpi, fără de care organismul nu poate monta un atac eficient împotriva invaziei microbiene. Organismul are nevoie de un aport adecvat de vitamine şi minerale (cofactori în reacții enzimatice necesare în susţinerea răspunsului imun ex. fagocitoza, răspunsul umoral nespecific ex. activarea coagulării, activarea sistemului complement).
Lezarea barierelor naturale (tegumente, mucoase) Stres emoţional şi fizic Tratamentele medicale şi chirurgicale Imunizare inadecvată 3.3 Factori de dezvoltare
Cei foarte tineri şi cei vârstnici sunt supuşi unui risc de infecţios crescut. Sistemul imunitar nu se dezvoltă pe deplin până la aproximativ 59
vârsta de 6 luni. Expunerea la boli transmisibile continuă pe tot parcursul copilăriei, în legătură şi cu expunerea în comunităţi (grădiniţă, şcoală). Accidentele sunt frecvente în copilărie, excoriațiile, rănile vor deschide calea pentru invazia microorganismelor. Lipsa de imunizare, de asemenea, contribuie la incidenţa crescută a bolilor copilăriei. Înaintarea în vârstă, pe de altă parte, este asociată cu un sistem imunitar în declin, în parte ca urmare a reducerii funcţiei timusului. Bolile cronice, cum ar fi diabetul şi ateroscleroza, frecvente la vârste înaintate, pot slăbi apărarea prin hipoxie şi lipsa de nutrienţi în sistemele organismului. 3.4 Caracteristicile agentului patogen
Un microb trebuie să fie prezent în cantitate suficientă pentru a provoca o boala într-un organism sănătos. Numărul de microorganisme necesar pentru a provoca o boală variază de la un microb la altul şi de la gazdă la gazdă şi poate fi afectat de modul de transmitere. Severitatea unei infecţii depinde de mai mulţi factori, inclusiv patogenitatea, adică probabilitatea ca agentul să provoace modificări patogene sau boală. Factorii care afectează patogenitatea includ: 3.4.1 Specificitatea
Specificitatea se referă la potenţialele gazde pe care le poate avea un microorganism. Unele microorganisme pot fi atrase de la o gamă largă, atât oameni cât şi animale, în timp ce altele selectează doar gazde umane sau doar gazde animale. 3.4.2 Invazivitatea
Invazivitatea (denumită uneori infecţiozitate) este capacitatea unui microorganism de a invada ţesuturile. Unele pot intra prin pielea intactă; altele pot intra doar în cazul în care există soluţii de continuitate la nivelul
60
pielii sau mucoaselor. Unii microbi produc enzime care le facilitează invazia în ţesuturi. 3.4.2.1 Enzimele bacteriene
Unele bacterii, cum ar fi Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus şi Pseudomonas aeruginosa, produc o varietate de enzime care cauzează leziuni ale ţesuturilor gazdă. Astfel de enzime pot fi:
Hialuronidaza, care descompune componenta ţesutului conjunctiv acidul hialuronic; O serie de proteaze şi lipaze; o
Unele bacterii, cum ar fi Streptococcus pyogenes (agentul cauzator de scarlatină şi a multor alte patologii), sunt capabile să distrugă imunoglobulinele gazdei, folosind proteaze.
DNAzele, care descompun ADN-ul Hemolizinele care descompun o varietate de celule gazdă, inclusiv hematiile din sânge. 3.4.3 Cantitatea
Cantitatea se referă la numărul de microbi care reuşesc invadarea şi reproducerea în organism. 3.4.4 Virulenţa
Virulenţa se referă la gradul de severitate al bolii pe care un agent patogen o poate produce. Virulenţa poate varia în funcţie de apărarea gazdei; orice infecţie poate pune viaţa în pericol în cazul unui pacient immunodeficient. Infecţia cu un agent patogen cunoscut a fi deosebit de virulent necesită diagnosticarea şi tratamentul precoce.
61
3.4.5 Adezivitatea
Adezivitatea este capacitatea agentului patogen de a se ataşa la ţesuturile gazdă. Unii agenţi patogeni secretă substanţe lipicioase care îi ajută să adere la ţesuturi şi în acelaşi timp îi protejează de mecanismele de apărare ale gazdei. 3.4.6 Antigenitatea
Antigenitatea este gradul în care un agent patogen poate induce un răspuns imun specific. Microbii care invadează şi se localizează în ţesuturi stimulează iniţial un răspuns celular; cele care difuzează rapid în organismul gazdă vor induce un răspuns imun cu sinteză de anticorpi. 3.4.7 Viabilitatea
Viabilitatea este capacitatea unui agent patogen de a supravieţui în afara organismului gazdă. Cei mai mulţi microbi nu pot trăi şi nu se pot multiplica în afara unui rezervor. 3.4.8 Toxicitatea
Toxicitatea este legată la virulenţă. Acesta descrie potenţialul unui agent patogen de a deteriora ţesuturile gazdă prin producerea şi eliberarea toxinelor. Bacteriile dăunează ţesuturilor organismului prin interferarea cu funcţii esenţiale celulare sau prin eliberarea de exotoxine sau endotoxine, care la rândul lor determină deteriorarea celulelor. 3.4.8.1 Exotoxinele
În timpul creşterii bacteriene se eliberează exotoxine, enzime care fie distrug celulele gazdă, fie le alterează funcţia. Enterotoxinele sunt un tip specific de exotoxină secretate de bacterii care infectează tractul gastrointestinal, cu efect asupra centrului vomei din creier şi care produc gastroenterită acută. Exotoxinele, pot provoca de asemenea, reacţii difuze, 62
cum ar fi inflamaţie, sângerare, coagulare, şi febră. Cele mai puternice două exotoxine cunoscute la om sunt toxina tetanică (tetanospasmină) secretată de Clostridium tetani şi toxina botulinică secretată de Clostridium botulinum. Exotoxinele sunt extrem de puternice şi pot provoca daune majore organismului gazdă. Ele poate fi secretate, sau, similar cu endotoxine le, pot fi eliberate în cursul lizei bacteriene. Acestea pot exercita efectul lor pe plan local sau pot produce efecte sistemice. Stimulează sistemul imunitar să producă anticorpi, însă uneori sunt atât de toxice încât pot fi fatale, înainte ca sistemul imunitar să aibă şansa de a monta răspunsul imun. Cele mai multe exotoxine pot fi distruse prin încălzire. Sub acţiunea temperaturii şi a formolului, exotoxinele pot fi transformate în anatoxine, substanţe care şiau pierdut toxicitatea, dar sunt imunogene. 3.4.8.2 Endotoxinele
Endotoxine sunt cuprinse în pereţii bacteriilor gram-negativ şi sunt eliberate în timpul lizei bacteriene. O endotoxină este o moleculă structurală bacteriană, care este recunoscută de către sistemul imunitar. Acestea diferă de exotoxine prin faptul că nu sunt produse de bacterii pentru a avea un efect dăunător asupra gazdei. Exemplul tipic este endotoxina numită lipopolizaharid (LPS). Endotoxinele sunt în mare parte responsabile de manifestările clinice dramatice ce însoţesc infecţiile cu bacterii patogene Gram-negative, cum ar fi Neisseria meningitidis (provoacă boala meningococică). La om, LPS se leagă de proteina ligand pentru lipide (LBP) prezentă în ser, care va transfera LPS pe CD14 situat pe membrana macrofagelor, şi care, la rândul său, transferă LPS unei altă proteine (MD2), care se asociază cu receptorul Toll-like-4 (TLR4). CD14 şi TLR4 sunt prezente în mai multe celule sistemului imunitar (inclusiv macrofage şi celulele dendritice), declanşând cascada de semnalizare pentru macrofage/celulele endoteliale de a secreta citokinelor pro-inflamatorii şi oxid nitric. Când reacţia este exacerbată se poate ajunge chiar la şoc endotoxinic. 63
4. Interacţiunea agentului patogen cu organismul gazdă
Interacţiunea cu organismul gazdei poate fi de tip: 4.1 Dublu beneficiu
Unele dintre microorganismele din flora normală interacţionează cu organismul în moduri reciproc avantajoase. De exemplu Escherichia coli, o parte din flora intestinală normală, obţine nutrienţi de la gazdă şi în schimb secretă vitamina K, de care organismul uman are nevoie pentru procesul de coagulare a sângelui. 4.2 Beneficiu unilateral
Alţi microbi din flora normală au o interacţiune comensală cu corpul uman, adică beneficiază una dintre părţi (în acest caz, microbi), fără însă a dăuna organismului. 4.3 Interacţiune parazitară
Unii patogeni, cum ar fi viermii intestinali sunt paraziţi, adică beneficiază de interacţiunea lor cu gazda şi în acelaşi timp dăunează gazdei. 5. Stadiile bolii infecţioase
Dezvoltarea unei infecţii, trece de obicei prin patru etape: 5.1 Etapa de incubaţie
Prima etapă, de incubație, ar putea fi aproape instantanee sau poate dura ani de zile. În acest timp, agentul patogen se replică şi persoana infectată este contagioasă.
64
5.2 Etapa prodromală
În etapa prodromală (etapa a doua) gazda încă contagioasă se va plânge de unele semne şi simptome comune, nespecifice, cum ar fi febra, dureri musculare, dureri de cap, letargie, lipsa stării de bine. 5.3 Etapa de boală acută
În etapa a treia, cea de boală acută (faza de stare), microbii distrug activ celulele gazdă şi afectează sistemele specifice ale gazdei. Pacientul recunoaşte care zonă a corpului este afectată şi apar semne şi simptome specifice. 5.4 Etapa de convalescenţă
Etapa de convalescenţă (etapa a patra), începe atunci când mecanismele de apărare ale organismului au oprit invazia microbiană, iar procesul de vindecare a ţesutului afectat progresează. Expresiile clinice ale bolii infecţioase variază în funcţie de agentul patogen implicat şi de organul afectat. Cele mai multe dintre semne şi simptome rezultă din răspunsurile gazdei, care pot fi similare sau foarte diferite de la gazdă la gazdă. Cu toate acestea, anumite boli rămân asimptomatice şi sunt detectate numai prin teste de laborator. 6. Semne şi si mptome
Inflamaţia acută este răspunsul imediat al organismului la leziune sau la moartea celulară. 6.1 Semnele cardinale ale inflamaţiei
Semnele cardinale ale inflamaţiei includ roșeața, căldura, durerea, edemul şi afectarea funcţională a părţii implicate.
65
Roşeaţa (rubor) este rezultatul obţinut prin dilataţie arteriolară şi prin intensificarea circulaţiei. Căldura (calor), apare din cauza vasodilataţiei locale şi datorită intensificării proceselor metabolice locale. Durerea (dolor) apare atunci când sunt stimulaţi receptorii durerii prin tumefiere, modificările locale de pH şi metaboliţii formaţi în timpul procesului inflamator. Edemul (tumor) este cauzat de vasodilataţie locală, scurgerea de lichid în spaţiul interstiţial şi blocajul drenajului limfatic. Pierderea funcţiei (funcțio laesa), se produce în principal ca urmare a edemului şi durerii. 6.2 Febra
Creşterea temperaturii este un mecanism de apărare al organismului, deoarece multe microorganisme sunt în imposibilitatea de a supravieţui într-un mediu cu temperatură ridicată. Pe de altă parte, când temperatura corpului creşte excesiv (peste 40-41oC), celulele organismului, în special cele ale sistemului nervos, pot fi deteriorate (denaturarea termica a proteinelor). Diaforeza este metoda organismului de a-şi coborî temperatura. Metodele artificiale de reducere a febrei uşoare pot afecta de fapt apărarea organismului împotriva infecţiei. 6.3 Leucocitoza
Organismul răspunde la intrarea agenţilor patogeni prin creşterea numărului de leucocite circulante (ca răspuns la eliberarea mediatorilor proinflamatori). Acest proces se numeşte leucocitoză. În faza acută creşte numărul de neutrofile. Măduva osoasă începe să elibereze leucocite imature, deoarece neutrofilele existente nu pot satisface cererea organismului.
66
6.4 Comparaţie între infecţia virală şi bacteriană
Simptomele clasice ale unei infecţii bacteriene sunt localizate şi reprezentate de roşeaţă, căldură, tumefiere şi durere. Unul din semnele distinctive ale unei infecţii bacteriene locale este durerea, care este de obicei localizată într-o anumită parte a corpului. În general, infecţiile virale sunt sistemice. Acest lucru înseamnă semne şi simptome din partea mai multor sisteme ale organismului (ex. rinoree, congestia mucoasei nazale, tuse, dureri musculare, cefalee). Durerea este dificil de localizat de către pacient (există şi excepţii – ex. infecţia cu herpes virus), iar uneori este descrisă ca senzaţie de mâncărime sau de arsură. 7. Diagnosticul bolii infecţioase
Evaluarea corectă ajută la diagnosticul bolilor infecţioase, la un tratament adecvat şi la evitarea complicaţiilor. Ea începe cu obţinerea istoricului medical complet a pacientului, efectuarea unui examen fizic amănunţit şi efectuarea testelor paraclinice adecvate. Testele care pot ajuta la identificarea şi măsurarea gradului de extindere al unei infecţii includ teste de laborator, explorări radiologice:
Numărul de leucocite şi formula leucocitară; Frotiu periferic Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) ; Frotiul colorat Gram; Cultură din diferite probe biologice: sânge, urină, scaun, lichid cefalorahidian, spută, secreţie faringiană, nazală, secreţie de pe piele, rană, etc. Serologie pentru identificarea antigenelor virale sau a anticorpilor antivirali Culturi pentru identificarea fungilor 67
Detectarea infecţiilor parazitare conform ciclului de viaţă a acestora Radiografii, CT, RMN 8. Infecţia cronică
O reacţie inflamatorie care durează mai mult de 2 - 3 săptămâni este considerată drept o inflamaţie cronică. Acesta poate urma sau nu unui proces acut. Organismul va izola un agent patogen pe care nu îl poate distruge, cum este cazul micobacteriilor în tuberculoză. Virusuri comune care pot provoca infecţii cronice includ virusul rujeolei, hepatitei, prionii, herpes virus, citomegalovirus). Bacteriile pot provoca şi ele infecţii cronice în special persoanelor cu diferite afecţiuni cronice (ex. diabet zaharat). Un proces inflamator cronic, infecţios sau nu, reprezintă o stimulare antigenică continuă pentru organism care se poate solda cu apariţia unor afecţiuni autoimune (ex. cardita reumatismală după infecţia cu streptococ beta hemolitic). Procesele inflamatorii cronice nu cedează la AINS, fiind necesară corticoterapia pentru stingerea lor. 8.1 Infecţia de focar (localizată)
Infecţia de focar este o infecţie localizată, cu evoluţie cronică, cu modificări minime locale, asociate cu manifestări clinice generale (ex. febră, stare de rău, mialgie) şi sindrom inflamator paraclinic (VSH, fibrinogen crescute). Infecţia de focar este de obicei asociată cu sfera stomatologică, infecţiile dentare localizate fiind legate de manifestări sistemice ale aparatului cardiovascular, osteo-muscular şi ale sistemului nervos. Se crede că aceste condiţii sunt cauzate prin difuzarea microorganismelor sau a produselor lor toxice de la nivelul infecţiilor dentare, ale gingiilor şi / sau amigdalelor în circulaţie.
68
9. Sepsisul
Sepsisul este o condiţie medicală gravă, care se caracterizează printrun răspuns inflamator sistemic şi prezenţa unei infecţii cunoscute sau suspectate. Sepsisul poate duce la şoc septic, disfuncţie multiplă de organ şi deces. Sepsisul presupune prezenţa :
Porţii de intrare
Focarului septic
Bacteriemiei - prezenţa de bacterii viabile în sânge
Metastazelor septice
Conceptul actual asupra sepsisului constă în faptul că răspunsul imunitar al gazdei la infecţie cauzează cele mai multe dintre simptome, ele fiind consecinţa modificărilor hemodinamice şi leziunilor de organ. Acest răspuns al gazdei a fost numit sindromul de răspuns inflamator sistemic (SRIS) şi se caracterizează prin:
Un ritm cardiac accelerat (peste 90 bătăi pe minut) Frecvenţa respiratorie ridicată (peste 20 respiraţii pe minut) Valori crescute ale numărului de leucocite (peste 12000/microlitru) Temperatură corporală crescută sau redusă (peste 38 ° C sau sub 36 ° C).
Sepsisul este diferenţiat de SRIS prin prezenţa unui agent patogen cunoscut. De exemplu, SRIS şi o cultură de sânge pozitivă pentru un agent patogen indică prezenţa sepsisului.
69
10. Alte forme de infecţie 10.1 Infecţia secundară
Infecţia secundară este o infecţie care apare în timpul sau după tratamentul efectuat pentru o altă infecţie. Aceasta poate fi rezultatul tratamentului în sine sau consecinţa imunosupresiei datorate primei infecţii. De exemplu, o infecţie micotică vaginală care apare după tratamentul cu antibiotice pentru o infecţie bacteriană este o infecţie secundară sau dezvoltarea unei pneumonii bacteriene ca urmare a unei infecţii virale ale tractului respirator superior. 10.2 Infecţia subclinică
O infecţie subclinică este o infecţie asimptomatică (fără semne clinice aparente) determinată de un agent (microb, parazit intestinal, sau un virus), care de obicei este patogen şi care, cel puţin la unele persoane va produce boală. Mulţi agenţi patogeni sunt răspândiţi silenţios de către gazdele lor. Un exemplu de o infecţie asimptomatică este o răceală uşoară, care nu este observată de persoana infectată, dar este răspândită de aceasta şi va produce boală altor persoane. Aceste infecţii, pot deasemenea, cauza probleme clinice ce nu au legătură directă cu infecţia. De exemplu, o infecţie netratată a tractului urinar la femei, poate provoca naştere prematură. 10.3 Infecţia şi cancerul
Există mai multe cauze posibile de infecţie, la pacientul cu cancer. Anumite tipuri de cancer interferă cu răspunsul sistemului imunitar (infiltrarea măduvei osoase), ceea ce duce la un risc crescut de infecţie a pacientului. Aceste tipuri de cancer includ leucemia acută, leucemia limfocitară cronică, mielomul multiplu, boala Hodgkin şi limfom nonHodgkin.
70
Anumite terapii utilizate pentru tratarea cancerului, cum ar fi chimioterapia (care suprimă producţia în măduva osoasă de leucocite, hematii şi trombocite), radioterapia, transplantul de măduvă osoasă, tratamentele care folosesc corticosteroizi, pot duce la creşterea riscului infecţios la pacientul cu cancer. Mielosupresia este termenul folosit pentru a descrie scăderea numărului leucocite, hematii şi trombocite din sânge circulant. Mielosupresia este adesea un efect secundar al chimioterapiei şi / sau radioterapiei. În acest context, neutropenia este cel mai mare predictor al infecţiei la pacienţii cu cancer. Doi factori cheie sunt importanţi în estimarea potenţialului ca un pacient să experimenteze un episod infecţios atunci când este în mielosupresie. Aceşti factori includ: 1. Gradul şi anume, cu cât de neutrofile este mai mic,decuneutropenie, atât mai probabil pacientul va numărul avea o infecţie; 2. Durata neutropeniei, adică, cu cât mai mult timp pacientul este neutropenic, cu atât mai mare este probabilitatea de infecţie; Malnutriţia proteică pe care o au unii pacienţi cu cancer poate avea ca rezultat suprimarea sistemului imunitar, ceea ce duce la un risc crescut de infecţie. Mulţi pacienţi cu cancer dezvoltă infecţii din cauza procedurilor care întrerup integritatea pielii, reprezentând porţi de intrare pentru microorganisme. Aceste proceduri includ intervenţii comune în îngrijirea pacienţilor cu cancer, cum ar fi puncţiile venoase, biopsiile, inserarea de catetere urinare, precum şi utilizarea pe termen lung a cateterelor venoase centrale. Rata de infectare asociată cu utilizarea pe termen lung a cateterelor venoase centrale la pacienţii cu cancer este estimată a fi aproximativ 60%.
71
Capitolul 5 Febra Adina Stoian, Anca Bacârea
1. Termoreglarea
Temperatura centrală este menţinută în condiţii normale între 36.0°C şi 37.5°C cu o medie de 37°C. Între aceste limite există variaţii diurne şi individuale. Temperatura centrală atinge valori maxime după amiaza spre seară şi valori minime în primele ore ale dimineţii. Temperatura corporală reflectă diferenţa dintre producerea şi pierderea de căldură. Căldura este generată prin procese de metabolism la nivelul ţesuturilor şi este transferată prin sânge la suprafaţa corpului şi eliberată prin piele în mediul înconjurător în care se află organismul. Centrul de termoreglare se află la nivelul hipotalamusului şi funcţionează pentru a modifica producerea şi pierderea de căldură ca mijloc de termoreglare. Centrul de termoreglare hipotalamic reglează temperatura centrală şi nu temperatura de la suprafaţa corpului. Acest centru integrează impulsuri de la receptorii pentru cald şi rece răspândiţi în organism şi generează răspunsuri în sensul conservării temperaturii corporale sau în sensul creşterii disipării acesteia - punct de setare termostatic. Când temperatura corporală începe să ascensioneze deasupra valorilor normale întră în acţiune mecanismele de termoliză, iar când valorile temperaturii corporale scad sub limitele normale sunt iniţiate mecanismele de termogeneză. O temperatură centrală mai mare de 41°C sau mai mică de 34°C indică de obicei alterarea capacităţii de termoreglare a organismului
72
1.1.Mecanisme termogenetice
Mecanismele implicate în producerea de căldură sunt următoarele:
Vasoconstricţia vaselor de sânge superficial (cutanate), fluxul de sânge fiind conservat la nivelul organelor interne; Piloerecţia (contracţia muşchilor care înconjoară rădăcinile firelor de păr de la nivel cutanat) reduce pierderea de căldură la suprafaţa pielii; Abordarea poziţiei ghemuite cu extremităţile aproape de corp reduce suprafaţa corporală la nivelul căreia se fac pierderile de căldură; Tremuratul creşte producţia de căldură la nivelul muşchilor, fiind iniţiat de impulsuri de la nivel hipotalamic; Creşterea producţiei de epinefrină creşte producerea de căldură asociată cu intensificarea metabolismului; Creşterea producţiei şi eliberării hormonilor tiroidieni este un mecanism de durată care intensifică metabolismul şi producţia de căldură. 1.2 Mecanisme termolitice Vasodilataţia
la nivel cutanat aduce sângele care eliberează căldura produsăVasodilatația la nivelul ţesuturilor la periferie unde este disipată (prin mecanisme de radiaţie, conducţie şi convecţie). La nivel cutanat există numeroase şunturi arterio-venoase care permit sângelui să treacă de la nivel arterial direct la nivelul circulaţiei venoase. Când aceste şunturi sunt deschise căldura organismului este disipată liber spre piele şi mediul înconjurător. Când şunturile sunt închise căldura este reţinută în organism. Fluxul sangvin în şunturile arterio-venoase este controlat aproape exclusiv de către ţesutul nervos simpatic ca răspuns la modificările temperaturii centrale şi a
73
temperaturii mediului înconjurător. Transpiraţia creşte pierderea de căldură prin evaporare. Radiaţia
Radiaţia implică transferul de energie termică prin aer sau prin vid. Căldura de la soare este disipată prin radiaţie. Organismul uman radiază căldură în toate direcţiile. Capacitatea de-a disipa căldură prin radiaţie depinde de temperatura mediului înconjurător. Temperatura mediului înconjurător trebuie să fie mai mică decât temperatura corporală ca să apară pierderea de căldură. Conducţia
Conducţia implică transferul direct al căldurii de la o moleculă la alta. Sângele poartă căldura de la interiorul corpului spre suprafaţa cutanată . De aceea conducţia de căldură la suprafaţa corpului este influenţată de volumul de sânge. Astfel în anotimpul cald organismul tinde să-şi crească volumul sangvin ca mijloc de disipare al căldurii. Expunerea la frig produce diureză şi o reducere a volumului sangvin ca mijloc de reducere a transferului de căldură la suprafaţa corporală. Convecția
Convecția este transferul căldurii prin curenți de gaz sau lichide. Este de mare ajutor în pierderea de căldură la suprafața corpului prin eliberarea căldurii în aerul înconjurător cu temperaturi mai scăzute. Convecția apare pasiv pe măsură ce aerul cald din jurul corpului este înlocuit de aer cu temperaturi mai scăzute, proces ce poate fi favorizat de curenții de aer. Scăderea tonusului muscular
Pentru scăderea producției de căldură tonusul muscular poate fi moderat redus.
74
Evaporarea
Evaporarea transpirației de la suprafața corpului este un mijloc important de reducere a temperaturii corporale. Pierderile nesesizabile (în absența transpirației perceptibile) de apă prin transpirații sunt de circa 600 ml/zi. Căldura se pierde pe măsură ce transpirația este convertită în abur deci cu cât pacientul transpiră mai abundent cu atât se pierde o cantitate mai mare de căldură. Se pot pierde până la 2,2 litri lichide/oră prin transpirații; în paralel se pierd și electroliți. Pierderile semnificative de lichide prin transpirație pot conduce la reducerea volumului plasmatic, scăderea TA, senzație de slăbiciune, leșin. Stimularea transpirației apare ca răspuns la activarea sistemului nervos simpatic și depinde de diferența de temperatură dintre corp și mediul înconjurător și de umiditatea relativă a aerului. Creșterea ventilației pulmonare
Schimbul de gaze cu mediul înconjurător cu ajutorul ventilației pulmonare normale realizează o oarecare pierdere de căldură, deși minimă la oameni. Aerul inhalat este încălzit la nivelul alveolelor pulmonare și apoi eliminat în mediul înconjurător. În caz de febră apare hiperventilație. Mecanisme voluntare
Acestea includ înlăturarea hainelor groase cu creșterea suprafeței corporale disponibile pentru pierdere de căldură prin convecție, conducție și evaporare. 2. Febra
Febra, sau pirexia, descrie creşterea temperaturii corporale cauzată de citokine care induc resetarea centrului de reglare hipotalamic cu deplasarea în sus a valorii acestuia. Febra reglată de hipotalamus de obicei nu se ridică peste 41°C (mecanism de siguranţă).
75
Febra poate fi produsă de un număr de microorganisme sau substanţe denumite colectiv pirogeni (majoritatea proteine, produşi de degradare ai proteinelor, toxine lipopolizaharidice eliberate de la nivelul membranelor bacteriene). Unii pirogeni pot acţiona direct asupra centrului de termoreglare hipotalamic cu creşterea valorii punctului de setare al acestuia, în timp ce alţi pirogeni, denumiţi uneori pirogeni exogeni acţionează indirect şi pot avea nevoie de câteva ore pentru producerea efectului. 2.1 Mecanismele febrei
Pirogenii exogeni acţionează asupra macrofagelor tisulare care eliberează mediatori denumiţi pirogeni endogeni (printre care interleukina 1α, 1β, IL-6, IL-8, IL-11, interferon α2, interferon γ, TNFα, etc.) cu rol în producerea febrei. endogeni mediazăcare o serie de altealte răspunsuri. exemplu, IL-1 estePirogenii un mediator inflamator produce semne De de inflamaţie precum leucocitoză, anorexie şi letargie. Fagocitoza bacteriilor şi eliberarea produşilor de fagocitoză în circulaţie conduc la eliberarea secundară a pirogenilor endogeni. Pirogenii endogeni cresc valoarea punctului de setare al centrului de reglare hipotalamic prin intermediul prostaglandinei E. Ca răspuns la creşterea bruscă a valorii punctului de setare al hipotalamusului, acesta iniţiază mecanisme de termogeneză (tremor şi vasoconstricție) care cresc temperatura până la noua valoare setată şi astfel apare febra. 2.2 Etapele febrei
(1) Etapa de latenţă: presupune acţiunea pirogenilor exogeni, sinteza pirogenilor endogeni de la nivelul celulelor inflamatorii, resetarea centrului termostatic hipotalamic la o valoare mai înaltă (prodrom). Clinic apar piloerecţie, vasoconstricţie cutanată, frison.
76
(2) Perioada de creştere a temperaturii se caracterizează printr-un dezechilibru temporar între termogeneză şi termoliză cu intensificarea termogenezei. Clinic apar senzaţia de frig, frisonul continuă până când temperatura organismului atinge noua valoare de set-point. (3) Perioada de stare durează atât cât noul punct homeotermic este stabilizat, cu restabilirea echilibrului între termogeneză şi termoliză dar cu posibilităţi limitate de termoreglare. (4) Perioada de scădere a temperaturii este caracterizată de un nou dezechilibru în favoarea termolizei. Când factorul piretogen a fost îndepărtat nivelul set-pointului hipotalamic revine la o valoare normal: vasodilataţie, fluxul sangvin cutanat creşte, ceea ce produce senzaţie de căldură şi sudoraţie abundentă şi temperatura corporală coboară. Scăderea febrei se poate realiza:
in lisis adică lent şi progresiv
in crisis adică rapid şi brusc cu vasodilataţie cutanată şi
transpiraţii profuze cu pierdere de electroliţi, favorizând dezechilibre hidro-electrolitice. În funcţie de cât de mult creşte temperatura corporală, întâlnim:
Starea subfebrilă (o temperatură de peste 37,5 °C)
Febră moderată (o temperatură între 38 °C şi 39 °C)
Febră ridicată (o temperatură între 39 °C şi 40,5 °C)
Hiperpirexie (o temperatură de peste 40,5 °C), care reprezintă o
urgenţă medicală şi apare cel mai frecvent în hemoragii intracerebrale, sepsis, sindrom neuroleptic malign, sindrom serotoninergic, uneori tireotoxicoză severă cu şoc tireotoxic. 2.3 Cauzele febrei
Febra de tip central (febra neurogenă) 77
Febra de tip non-central: o o
Boli infecţioase Boli ne-infecţioase:
Distrucţii tisulare: infarct miocardic, traumatisme, intervenţii chirurgicale, hemoliză Embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă Neoplazii (celulele maligne din leucemii, boala Hodgkin produc pirogeni) Tulburări metabolice (gută sau porfirie) Boli autoimune (ex. lupus eritematos sistemic)
2.3.1 Febra neurogenă
Febra neurogenă este cauzată de obicei de leziuni la nivelul hipotalamusului precum:
Traumatisme ale SNC Hemoragii intracerebrale Sindrom de hipertensiune intracraniană Medicamente (anestezice)
Febra neurogenă este caracterizată de temperatură ridicată rezistentă la terapia antipiretică şi nu este asociată cu transpiraţie. 2.4 Manifestări clinice ale febrei
Febra apare în 4 stadii succesive, însă nu toate persoanele trec obligatoriu prin toate cele 4 stadii de dezvoltare ale febrei: 1. Prodromul
Acuze nespecifice, precum cefalee uşoară şi oboseală, stare generală de rău, dureri difuze 78
2. Stadiul de creştere al temperaturii
Vasoconstricţie şi piloerecţie Frisoane şi tremor generalizat cu senzaţia de frig Paloare tegumentară
Când frisoanele au produs creşterea temperaturii corporale până s-a atins noua valoare setată la nivelul hipotalamusului, acestea încetează şi apare senzaţia de căldură. 3. Stadiul de roşeală tegumentară
Vasodilataţie cutanată cu creșterea temperaturii cutanate şi roşeaţă tegumentară
4. Stadiul de defervescenţă
Este iniţiată transpiraţia
2.5 Efectele febrei
Valoarea febrei constă în rolul său în combaterea infecţiei, rol realizat prin:
Creşterea funcţiei sistemului imun prin creşterea motilităţii şi activităţii leucocitelor, stimularea producţiei de interferon şi activarea celulelor T. Inhibarea creşterii şi multiplicării unor agenţi microbieni. Mulţi agenţi patogeni care produc infecţii cresc mai bine la temperatură normală a corpului, iar creşterea lor este inhibată de creşterea temperaturii (rinovirusurile care cauzează gripa sezonieră sunt cultivate cel mai bine la 33°C). Efect distructiv asupra unor agenţi bacterieni. Scade concentraţia plasmatică a unor metale esenţiale pentru reproducerea acestora precum fierul, zincul, cuprul. Din aceste motive agenţii 79
antipiretici ar trebui administraţi doar atunci când este pericol ca febra să inducă convulsii febrile (de exemplu la sugari, epileptici) sau când agravează prognosticul bolnavului (accident vascular cerebral). 2.6.Complicaţiile febrei
Datorită transpiraţiei pot să apară deshidratarea, dezechilibre hidro-electrolitice. Scad secreţiile digestive cu constipaţie şi tulburări de absorbție; Pot să apară halucinaţii; La copiii cu vârstă cuprinsă între 6 luni şi 5 ani pot să apară convulsii febrile; Creşterea metabolismului energetic determină fatigabilitate, dureri articulare, cefalee, intensificarea somnului cu unde lente (cu efect tonifiant asupra funcţiei cerebrale), în anumite situaţii tulburări ale stării de conştienţă (delir febril), precum şi convulsii;
Efecte metabolice o
Creşterea nevoilor de oxigen
o
Tahicardie (creşterea temperaturii cu un grad determină creşterea frecvenţei cardiace cu 15 bătăi/minut; toxinele sau degenerescenţa miocardului determinată de febra de lungă durată pot determina extrasistole sau alte tulburări de ritm cardiac); Polipnee (scade hematoza la nivel pulmonar ceea ce reprezintă un factor care limitează intensificarea metabolismului general);
Creşterea utilizării lipidelor, proteinelor ca sursă energetic
După perioade prelungite de febră apare o reducere semnificativă a depozitelor endogene de grăsimi; 80
În timpul febrei metabolismul virează de la utilizarea glucozei (mediu excelent pentru creşterea bacteriană) la metabolismul bazat pe arderea proteinelor şi a lipidelor. Modificările metabolice amintite alături de anorexie determină scădere ponderală; Dacă arderile lipidelor sunt rapide poate rezulta acidoză metabolică.
3. Tipuri de febră
Febra intermitentă o
Febra remitentă o
Temperatura nu revine la normal şi variază cu câteva grade în sens ascendent sau descendent. Este asociată cu infecţii virale de tract respirator superior, infecţii cu Legionella şi Mycoplasma.
Febra susţinută sau continuă o
Temperatura revine la normal cel puţin o dată la fiecare 24 de ore. Apare de obicei asociată cu septicemii cu germeni gram negativi /pozitivi, abcese.
Temperatura rămâne deasupra valorilor normale pe tot parcursul zilei cu variaţii minime de maxim 1 grad C in 24 ore. Apare în pneumonie lobară, infecţii de tract urinar.
Febra cu recăderi şi remisiuni o
Unul sau mai multe episoade de febră, fiecare cu durată de câteva zile, cu una sau mai multe zile cu temperatură normală între episoade. Poate fi produsă de infecţii precum tuberculoză, infecţii fungice, boala Lyme, malarie. 81
Febra Pel-Ebstein este un tip specific de febră asociată cu limfomul
Hodgkin, temperatura fiind ridicată pentru aproximativ o săptămână şi normală în următoarea săptămână; există totuşi discuţii dacă acest tip de febră există într-adevăr sau nu.
Febra neutropenică, denumită și neutropenia febrilă, este o febră
care apare în absenţa unui sistem imun integru. Datorită deficitului de neutrofile care au rol de apărare anti-infecţioasă, infecţiile bacteriene se pot răspândi rapid. Apare de exemplu la persoane care primesc terapie citostatică imunosupresivă. 4. Febra de srcine necunoscută
Febra de srcine necunoscută este definită ca o creş tere a temperaturii corporale peste 38.3°C, cu durată de peste 3 săptămâni sau mai mult. În urma investigațiilor amănunțite printre cauze se citează:
Tumori maligne (limfoame, metastaze hepatice sau ale sistemului nervos central); Infecţii precum: HIV, TBC, infecţii abcedate Febra indusă de medicamente Ciroză hepatică 5. Principii de tratament
febraal este unprimare. semn/simptom al unei boli, apariţia ei cauzei necesităDeoarece un tratament Acţiuni terapeutice:
Modificări ambientale care să favorizeze transferul de căldură dinspre organism către mediul înconjurător Susţinerea statusului hipermetabolic care acompaniază febra Protecţia organelor şi sistemelor vulnerabile ale organismului Tratamentul infecţiilor şi al cauzelor care produc febra 82
Medicaţia antipiretică
Medicaţia antipiretică precum aspirina şi acetaminofenul (paracetamolul), sunt utilizate adesea pentru ameliorarea disconfortului creat de febră şi protecţia organelor vulnerabile, precum creierul, de creşterea extremă a temperaturii corporale. Aceste medica mente acţionează resetând central hipotalamic de control al temperaturii la un nivel mai scăzut, se presupune prin blocarea ciclooxigenazei, enzimă necesară pentru conversia acidului arahidonic în prostaglandina E. Febra de tip central nu va reacţiona la antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). 6. Febra la copii
Mecanismele de control ale temperaturii corporale nu sunt bine dezvoltate la copil. La copiii cu vârsta sub 3 ani o creştere uşoară a temperaturii corporale (de exemplu o temperatură rectală de 38°C) poate indica o infecţie serioasă, uneori ameninţătoare de viaţă. Cele mai frecvente cauze de febră la copii sunt infecţii minore dar pot fi şi infecţii mai grave ale sistemului respirator, sistemului urinar, tractului gastrointestinal sau ale sistemului nervos central. La acest grup de vârstă poate să apară bacteriemia ocultă sau meningita şi de aceea acestea trebuie luate întotdeauna în calcul ca şi diagnostic diferenţial. Febra la bebeluşi şi copii poate fi clasificată ca febră cu risc scăzut sau febră cu risc crescut, în funcţie de probabilitatea infecţiei de-a evolua spre becteriemie şi meningită. Semnele de risc crescut sunt letargia, lipsa poftei de mâncare, hipoventilaţia, oxigenarea tisulară scăzută şi cianoza. Hemocultura, urocultura, radiografia toracică, puncţia lombară pentru recoltarea lichidului cefalorahidian sunt efectuate la copiii cu risc crescut pentru a determina cauza febrei. La unii copii pot să apară convulsiile febrile. Convulsiile febrile sunt asociate cu o creștere semnificativă a temperaturii corpului. Ele apar cel mai frecvent la copiii cu vârste cuprinse intre 6 luni si 5 ani şi sunt de două ori 83
mai frecvente la băieţi decât la fete. Cauza poate fi prezenţa unei hipersensibilităţi a hipotalamusului. Hipotalamusul la copiii mici este încă în curs de dezvoltare, ceea ce înseamnă că poate fi sensibil chiar şi la creşteri uşoare ale temperaturii corporale. Cauza directă a unei convulsii febrile nu este cunoscută, cu toate acestea, aceasta este de obicei precipitată de o infecţie recentă a tractului respirator superior sau gastrointestinal. Cauza este mai degrabă o crește bruscă a temperaturii ( > 39 °C), mai degrabă decât o febră care a fost prezentă pentru o perioadă prelungită de timp. Convulsiile febrile reprezintă punctul de întâlnire dintre un prag convulsiv redus (determinat genetic și de vârstă; unii copii au o tendinţă mai mare de a avea convulsii în anumite circumstanțe) și un declanșator, care este febra. Diagnosticul trebuie stabilit prin eliminarea cauzelor grave, în special meningita şi encefalita trebuie să fie luate în considerare. Pericolul în caz de convulsii febrile, în special dacă sunt repetate este formarea şi consolidarea unor scurtcircuite neuronale anormale cu apariţia ulterioară a epilepsiei. Există două tipuri de convulsii febrile: O criză simplă durează mai puțin de 15 minute (de obicei, mult mai puțin decât atât), nu se repetă în 24 de ore, și implică întregul corp (convulsie tonico-clonică generalizată). O criză complexă se caracterizeazăprin durata mai lungă, recurență, sau manifestare doar pe o anumită parte a corpului. Convulsiile febrile simple nu produc vătămări permanente ale creierului, nu au tendința de a se repeta frecvent şi nu favorizează dezvoltarea epilepsiei la vârsta adultă (aproximativ 3-5% comparativ cu publicul larg de aproximativ 1%).
84
Copiii sunt mult mai susceptibili la episoade epileptice în viitor dacă au avut convulsii febrile complexe, un istoric familial de convulsii febrile la rude de gradul I (un părinte sau un frate), sau antecedente de preconvulsii, sau semne neurologice date de întârzierea în dezvoltare. În timpul unei convulsii febrile simple, corpul va deveni rigid, iar brațele și picioarele vor prezenta spasme. Pacientul își pierde cunoștința, deși ochii rămân deschişi. Respiraţia poate fi neregulată. Pacientul poate deveni incontinent, pot să apară vomismente, sau creştere a producţiei de secreții (spume la gură). Episodul în mod normal durează mai puțin de cinci minute. Într-o astfel de situaţie părinţii ar trebui să facă următoarele:
Să aşeze copilul în poziţie de siguranţă pe sol; Să îndepărteze obiectele ascuţite din preajma copilului; Să elibereze copilul de hainele prea strânse; Nu se plasează nimic în gura copilului;
Remedii la domiciliu pentru prevenţia apariţiei convulsiilor febrile şi prevenţia complicaţiilor:
Hidratare corespunzătoare pentru prevenţia deshidratării; la copiii sub 1 an se pot administra soluţii de rehidratare orală;
Copilul trebuie să stea în organismului; repaus complet deoarece orice activitate poate creşte temperatura Copilul nu trebuie îmbrăcat excesiv pentru a preveni supraîncălzirea; În caz de temperaturi foarte înalte copilul trebuie scufundat în apă călduţă timp de aproximativ 10 minute pentru favorizarea pierderilor de căldură. Dacă copilul începe să tremure se opreşte baia şi se usucă, deoarece tremuratul muşchilor generează căldură.
85
7. Febra la vârstnici
La persoanele în vârstă chiar şi creşteri minore ale temperaturii corporale pot indica infecţii sau boli subiacente serioase. Aceasta se datorează faptului că vârstnicii au o temperatură bazală mai redusă. Variaţiile circadiene ale temperaturii corporale şi temperatura corporală normală sunt adesea alterate la vârstnici. De aceea absenţa febrei poate întârzia diagnosticul. Modificările inexplicabile ale capacităţii funcţionale, alterarea statusului mental, senzaţia de slăbiciune şi oboseală, scăderea ponderală pot fi semne de infecţie la vârstnici. Creşterile moderate ale temperaturii corporale pot fi urmate de confuzie şi delir. Alterarea sesizării temperaturii de către centrul termoreglator de la nivelul hipotalamusului se datorează alterării eliberării pirogenilor endogeni, eşecului în producerea unorcreşterii răspunsuri precum de vasoconstricţie nivelul vaselor cutanate, alterării producţiei căldură şi a laapariţiei frisonului care ar creşte temperatura corporală în timpul răspunsului febril. Datorită preluării reduse a oxigenului la nivelul pulmonar la vârstnici, funcţia pulmonară poate fi un factor limitant în producerea hipermetabolismului. Hipoxia cerebrală este reflectată de confuzie, agitaţie. 8. Hipertermia
Spre deosebire de situația în care există febră valoarea de referință a termostatului este nemodificată şi apare în cazul desfășurării unui efort fizic intens (cu producție crescută de căldură) și/sau într-un mediu foarte cald (pierderea de căldură este scăzută) (hipertermia accidentală). Pericolul mare apare atunci când temperatura centrală atinge 40,5 0C deoarece creierul nu poate tolera astfel de valori și apare șocul termic: activitatea centrului de termoreglare încetează, procesul de sudorație se oprește, apare edemul cerebral iar afectarea SNC conduce la deces. Hipertermia terapeutică este o formă de hipertermie locală sau
generală indusă terapeutic. Scopul este distrugerea microorganismelor 86
patogene sau a celulelor tumorale facilitând procesele naturale imune ale gazdei prin creșterea temperaturii corporale. Hipertermia malignă este o complicație potențial letală a unei boli
neuromusculare care apare la administrarea de anestezice volatile și agenți blocanți neuromusculari. Hipertermia malignă este produsă fie de eliberare crescută de calciu sau preluare redusă a acestuia cu contracții musculare. Crește nivelul intracelular al calciului producând contracții musculare susținute, necoordonate cu consum crescut de oxigen și acidoză lactică. Ca urmare a acestor contracții susținute crește temperatura corporală (poate crește chiar și cu 10C la fiecare 5 minute); circa 5% dintre cei care dezvoltă hipertermie malignă nu supraviețuiesc. Hipertermia malignă apare mai ales la copii și adulți tineri imediat după inducerea anesteziei. Răspunsul simpatic și acidoza produc tahicardie și aritmii cardiace, urmate de hipotensiune arterială, scăderea debitului cardiac și în cele din urmă stop cardiac. Temperatura crescută, acidoza, hiperpotasemia și hipoxia produc la nivelul SNC simptome asemănătoare comei (inconștiență, areflexie, pupile fixe, apnee, uneori chiar EEG izoelectric). Anuria și oliguria sunt obișnuite, probabil secundar șocului, ischemiei și debitului cardiac scăzut. Tratamentul include retragerea anestezicelor volatile și administrarea de dantrolem sodium (un relaxant al musculaturii scheletale care inhibă eliberarea de calciu în timpul contracției musculare), procainamida pentru tratamentul aritmiilor cardiace și bicarbonatul de Na + pentru acidoză. Temperatura corpului se poate scădea prin aplicare de gheață, prișniț. 9. Hipotermia
Hipotermia se caracterizează prin scăderea temperaturii centrale sub 35 C şi este cauzată de expunerea îndelungată la frig. Se produce vasconstricţie, tremor, alterări la nivelul microcirculației, cu procese de coagulare și leziuni ischemice tisulare. În situații controlate precum 0
87
proceduri chirurgicale, majoritatea țesuturilor tolerează temperaturi de până la 330C. În hipotermia severă (sub 280C) apare reducerea ratei reacțiilor chimice, crește vâscozitatea sângelui, se reduce fluxul sangvin la nivelul microcirculaţiei, sunt facilitate procesele de coagulare a sângelui și apar fenomene de vasconstricție intensă. Hipotermia poate fi accidentală sau terapeutică. În hipotermia accidentală rezervele de ATP sunt epuizate în timp ce în hipotermia terapeutică sunt conservate. 9.1 Hipotermia terapeutică
Hipotermia terapeutică este utilizată pentru încetinirea metabolismului și conservarea țesutului ischemic după traumatisme craniocerebrale sau în timpul intervențiilor neurochirurgicale, după stop cardiac sau în caz de encefalopatie hipoxică neonatală. Hipotermia protejează creierul prin reducerea consumului metabolic, reducerea consumului de ATP și a stresului oxidativ, reducerea pragului critic de furnizare a oxigenului, modularea neurotransmiţătorilor excitotoxici, prezervarea sintezelor proteice, a barierei hematoencefalice, reducerea formării edemului și modularea răspunsului inflamator. Supraviețuirea în urma hipotermiei accidentale a fost raportată la indivizi cu o temperatură centrală de 16 0C și la cei cu hipotermie terapeutică de minim 90C temperatură centrală. 9.2 Hipotermia accidentală
Hipotermia accidentală (temperatura corporală sub 35 0C) poate să apară prin imersia bruscă în apă rece sau expunerea prelungită la temperaturi ambientale scăzute. Persoanele cu risc crescut sunt copiii și persoanele vârstnice deoarece aceste categorii de pacienți au mecanismele de termoreglare alterate. Alte categorii de persoane la risc sunt cei cu abilitate diminuată de-a produce căldură: hipotiroidism, hipopituitarism, malnutriție, boala Parkinson. Alți factori de risc includ vasodilatația cronică
88
crescută și scăderea controlului termoreglator produs de leziuni cerebrale, cetoacidoză, uremie, supradoză de droguri. În hipotermia acută vasoconstricția periferică închide șunturile vasculare în efortul de-a reduce pierderile de căldură ceea ce produce ischemie tisulară periferică. Reperfuzia intermitentă a extremităților (fenomenul Lewis) ajută la păstrarea oxigenării periferice. Perfuzia periferică intermitentă continuă până când temperatura centrală scade dramatic. Centrul hipotalamic de termoreglare stimulează tremuratul în încercarea de-a crește producția de căldură. Frisonul sever apare când temperatura centrală scade la 350C și continuă până la 30-320C. Frisonul prelungit poate conduce la epuizarea rezervelor de glicogen hepatic. Gândirea devine lentă și coordonarea diminuă la 340C. Pe măsura agravării hipotermiei poate săhipotalamic apară o dezbrăcare paradoxală pacienților deoarece se pierde controlul al vasoconstricției și aapare vasodilatația cu pierderea căldurii centrale la periferie. Cu toate acestea individul cu hipotermie poate să se simtă brusc încălzit și să înceapă să-și înlăture hainele. La 300C pacientul devine stuporos, scade frecvența cardiacă și respiratorie, scade debitul cardiac, scade debitul sangvin cerebral, scade rata metabolismului ceea ce duce la scăderea în continuare a temperaturii centrale corporale. În hipotermia severă 26-280C pulsul și respirația pot fi nedetectabile, acidoza este moderată spre severă, apare fibrilația ventriculară și asistolia. Dacă hipotermia este ușoară poate fi suficientă reîncălzirea pasivă cu haine calde, uscate, băuturi calde. Dacă hipotermia este mai severă dar cu temperaturi peste 300C este necesară încălzirea pasivă și activă. Reîncălzirea presupune băi cu apă caldă, pături calde, lichide calde pe cale orală dacă individul este conștient. La temperaturi sub 300C sau în caz de apariție a anomaliilor cardiovasculare severe se practică reîncălzirea activă cu administrarea de soluții călduțe intravenoase, spălături gastrice cu apă caldă, lavaj peritoneal 89
cu apă caldă, inhalații de gaze calde și în cazuri extreme exsangvinotransfuzie cu încălzirea sângelui într-un circuit exterior și lavaj mediastinal. Reîncălzirea nu trebuie să depășească câteva grade/oră pentru prevenția complicațiilor.
90
Capitolul 6 Fiziopatologia durerii Adina Stoian
1. Definiţie
Durerea este unul dintre cele mai neplăcute simptome ale experienţei umane, expresie a suferinţei fizice şi psihice, ceva ce omul detestă foarte mult. Durerea este o senzație care evocă un răspuns emoțional și implică o interacțiune complexă între periferie, măduva spinării, trunchiul cerebral și centrii corticali superiori. Durerea o percepem ca pe o senzaţie neplăcută de intensitate variabilă, rezultând prin excitarea receptorilor de către stimuli care lezează sau ameninţă ţesuturile cu distrugerea. S-au întâmpinat greutăţi în definirea durerii: „senzaţie neplăcută”, „emoţie opusă celei plăcute”, „mecanism protector împotriva agenţilor nocivi”, semnalizând existenţa unei spine iritative. Pentru doctor durerea este un semnal avertizator care necesită decodare sub forma unui diagnostic. Definiţia Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Durerii defineşte durerea drept o senzaţie neplăcută, o experienţă emoţională asociată cu leziuni tisulare reale sau potenţiale. Efecte ale durerii asupra organismului:
Protejează ţesuturile (dispariţia sensibilităţii duce la lezarea şi distrugerea acestora) Intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ: creşte TA, creşte frecvenţa cardiacă, creşte diametrul pupilei, creşte nivelul cortisolului plasmatic 91
Creşte tonusul reflex muscular (în special durerea profundă) Produce modificări în psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate, insomnie)
2. Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie a senzaţiei dureroase
Nocicepţia este durerea normală care rezultă din stimularea nociceptorilor sănătoşi de către factori noxici intenşi cu percepţia senzaţiei dureroase. Stimulii nociceptivi puternici, susţinuţi, repetaţi afectează sistemul durerii determinând sensibilizarea sa, ceea ce duce la amplificarea durerii, adică durere patologică. Există cel puţin 3 procese fiziopatologice care determină modificarea funcţiei normale a nervilor periferici sau a căilor de prelucrare centrală: 1. Sensibilizarea terminaţiilor nervoase nociceptive din piele sau alte ţesuturi
produsă prin mediatori inflamatori (PG, bradikinină) în acest fel stimuli mai puţin nocivi sau chiar inofensivi activează nociceptorii şi determină apariţia durerii (de exemplu: pielea arsă de soare când durerea severă poate fi produsă printr-o palmă uşoară pe spate sau printr-un duş cald)
2. Durerea poate apărea şi când neuroni senzitivi, altfel normali, devin hiperexcitabili şi descarcă impulsuri de la diferite nivele (ectopice): de exemplu în caz de leziuni ale nervilor sau la nivelul ganglionilor rădăcinii dorsale. Aceasta este durerea neuropată periferică. 3. Amplificarea la nivelul circuitelor de prelucrare din măduvă şi creier se numeşte sensibilizare centrală. Injuria directă a creierului, traumatismele măduvei spinării pot fi triggeri pentru sensibilizarea centrală. În acest caz amplificarea nu este dependentă de intrările nociceptive venite din periferie iar rezultatul este durerea centrală.
92
3. Sistemul senzorial al durerii Nociceptorii sunt receptori specializaţi (receptori încapsulaţi sau
terminaţii nervoase libere ale fibrelor aferente) aparţinând sistemului nervos periferic care detectează stimulii nociceptivi. În funcţie de tipul stimulării deosebim:
receptori mecano – termici: o
o
tip C: au un prag termic intermediar (41-49 grade C0), viteză lentă de conducere tip A:
I: cu un prag termic ridicat (>53 grade C 0) şi viteză de
conducere mare: 30 – 55 m/secundă II: cu prag termic redus, viteză lentă de conducere: 15 m/secundă
receptori nespecifici: o stimulaţi de temperaturi scăzute şi de diverse molecule: bradikinina, serotonina, histamina, acidul arahidonic şi metaboliţii săi (prostaglandine, leucotriene), H+, K+, ATP, radicali liberi, acetilcolina, adrenalina
Localizarea nociceptorilor:
la nivelul ţesutului cutanat alte ţesuturi: corneea, pulpa dentară, muşchi, articulaţii, sistemul respirator, cardiovascular, digestiv, aparat urogenital, meninge Inflamaţia indusă de receptor
Majoritatea nociceptorilor conţin mediatori polipeptidici ce sunt eliberaţi din terminaţiile lor periferice când sunt activaţi: de exemplu 93
substanţa P, peptid format din 11 aminoacizi ce produce: vasodilataţie, degranulare mastocitară, funcţie chemotactică pentru leucocite şi eliberarea mediatorilor inflamaţiei (depleţia de substanţă P din articulaţii reduce severitatea artritei). 1. Fibrele aferente primare sunt axoni ai neuronilor din ganglionii
spinali, respectiv din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni V, VII, IX şi X. Sunt două tipuri de fibre:
Fibre nemielinizate C, cu viteză lentă de conducere (0,5-2 m/secundă), transmit 80-90% din aferenţele nociceptive primare, cu rol în transmiterea durerii lente, cu caracter de arsură, slab localizată (protopatice) Fibre Aδ, mielinizate, groase, cu viteză mare de conducere (5-30 m/secundă), cu rol în transmiterea durerii rapide, bine localizate (epicritice)
Axonii nociceptorilor pătrund în măduva spinării prin rădăcina dorsală, traversează substanţa albă sub forma tractului Lissauer care urcă 1-2 segmente până fac sinapsă cu al doilea neuron, localizat în cornul dorsal al substanţei cenuşii medulare. Numeroşi mediatori acţionează la nivelul măduvei spinării:
neurotransmiţători: acţionează rapid şi au o durată scurtă de acţiune neuropeptide: cu latenţă mai lungă şi acţiune prelungită şi pot fi excitatori sau inhibitori 2. Tracturile ascendente sunt reprezentate în principal de către
tractul spinotalamic controlateral care se găseşte în substanţa albă anterolaterală a măduvei spinării, în partea laterală a punţii a mezencefalului. Întreruperea acestei căi produce deficite permanente în perceperea durerii şi a temperaturilor. Axonii tractului spinotalamic se 94
conectează cu neuronii talamici ce se proiectează mai departe spre alte arii corticale. 3. Integrarea şi procesarea supraspinală a informaţiei nociceptive 3.1 Regiuni ale SNC implicate în modularea durerii
Există câteva regiuni ale creierului active ca răspuns la stimuli dureroși. Acestea includ:
cortexul somatosenzitiv: rol în localizarea şi discriminarea durerii. Aria SI are rol în localizarea durerii iar aria SII răspunde de intensitatea durerii, de atenția direcționată spațial (tactil, vizual) la durere. cortexul cingulat: lezarea sa induce modificarea comportamentului la durere şi determină o oarecare analgezie prin modularea durerii; funcţii mai puţin cunoscute în nocicepţie. cortexul prefrontal: evaluarea anticipativă a durerii, emoțională, modularea durerii. În caz de leziuni la nivelul cortexului prefrontal cu întreruperea proiecției de la nivel talamic pacienții recunosc prezența durerii dar această stare nu pare să-i deranjeze (la fel se întâmplă în distrucţii talamice bilaterale). hipotalamusul: contribuie la evocarea reacţiilor vegetative la durere sistemul limbic: implică aspecte motivaţionale şi emoţionale ale durerii 4.Neuromodularea durerii 4.1 Sensibilizarea periferică
Există o serie de neurotransmițători care modulează transmiterea durerii la nivel de periferie, măduva spinării și creier. Neurotransmițătorii durerii pot fi clasificați ca și inflamatori, excitatori și inhibitori.
95
Excitația directă apare când nociceptorii răspund prin depolarizare în urma acțiunii unor stimuli precum temperaturi crescute, radiații, substanțe chimice, traumatisme tisulare. Excitația indirectă apare prin eliberarea de mediatori inflamatori după producerea leziunilor tisulare. Acești mediatori sunt: PGE2, PGI2, TNFα, NO, bradikinină, histamină. În plus, activarea nociceptorilor duce la eliberarea de substanță P, neurokinina A, CGRP, ATP, care promovează extinderea locală a durerii și contribuie în continuare la vasodilatație, creșterea permeabilității vasculare, degranulare mastocitară. Toate acestea determină scăderea pragului de depolarizare produsă de stimuli nociceptivi determinând sensibilizarea periferică și amplificarea durerii – hiperalgezie (de exemplu după o expunere la soare cu arsura tegumentelor apare o suprasensibilitate locală la stimuli care în mod normali nu sunt nocivi – atingere, duș călduț). În mod obișnuit fenomenul de sensibilizare periferică dispare treptat pe măsură ce țesuturile se vindecă și inflamația dispare. Dacă funcția aferentă primară este alterată de o manieră îndelungată de leziuni sau boli ale sistemului nervos, hiperalgezia poate persista și să fie rezistentă la tratament. 4.2.Sensibilizarea centrală
Un nivel crescut de activitate în aferențele nociceptice poate duce la o creștere dependentă de activitate a excitabilității neuronilor din coarnele dorsale ale măduvei. Glutamatul, care se acumulează în coarnele dorsale înlocuiește ionul de Mg 2+ care are rolul de-a bloca receptorii de NMDA ceea ce duce la sensibilizare la nivelul SNC. Ca răspuns la această sensibilizare centrală (excitabilitate crescută a neuronilor), nivele de stimulare care era subliminare devin suficiente pentru a provoca durere. Deși sensibilizarea centrală este declanșată la nivelul neuronilor din coarnele dorsale prin activarea nociceptorilor, activarea fibrelor care 96
transmit senzații preluate de la mecanoreceptori cu prag scăzut de stimulare (de exemplu atingerea ușoară cu u tampon de vată a suprafeței tegumentare) va activa deutoneuronii dând naștere la o senzație neplăcută de durere. Declanșarea durerii de stimuli considerați în mod normal ca inofensivi sau nedureroși poartă denumirea de allodinie și reprezintă uneori o trăsătură caracteristică a durerii neuropate. Tabelul 6.1 include o parte dintre neurotransmiţătorii senzației dureroase. Tabel 6.1 Neurotransmiţătorii senzației dureroase
Mediatori inflamatori
Neurotrasmiţători
Neurotransmițători
excitatori
inhibitori
Bradikinina
Glutamat (durerea rapid Acidul gamma-aminobutiri
Leucotriene
N-methyl-D-aspartate
(GABA)
Prostaglandine
(NMDA)
Receptori α2
Serotonină
Neurokinina A
pentru norepinefrină
Substanța P
Neurokinina B
Serotonină
Interleukine
Substanța P
Opioide endogene (pentru
Tumor necrosis
Calcitonin gene
receptori μ, δ κ):
factor-alfa (TNF-α)
related peptide (CGRP)
Endorfine
Oxid nitric (NO)
Somatostatine
Enkefaline
Dinorfine
ATP (adenozin trifosfat) Neurokinine Calcitonin gene related peptide (CGRP)
97
5. Evaluarea durerii 5.1 Evaluarea intensităţii durerii
Evaluarea intensităţii durerii este o chestiune subiectivă, depinde de aprecierea pacientului şi de evaluarea de către examinator prin prisma emotivităţii pacientului. Cele mai utilizate metode sunt:
Scala Vizuală Analogă, unde pe o bucată de hârtie marcată în cm de la 1 la 10 pacientul trebuie să noteze intensitatea durerii resimţite; 0 = fără durere; 10 = cea mai înfiorătoare durere imaginabilă. Scala faciesului dureros este utilizată la copii şi la pacienţi cu probleme de dezvoltare mentală sau probleme psihice datorită inabilităţii acestora de-a descrie durerea sau de-a înţelege metodele de evaluare. Faciesul se apreciază după 5 grade: fericit, zâmbitor, indiferent, trist, îngrozit. 5.2 După localizarea durerii
Durerea poate fi localizată când provine dintr-o zonă bogată în nociceptori (derm, mucoase, pulpa dentară) sau referită când radiază din structurile profunde sau viscere: difuză, slab localizată, de multe ori nu corespunde proiecţiei pe suprafaţa corpului a organului incriminat. 5.3 Principalele tipuri de durere
1. Durerea nociceptivă este durerea generată de activarea nociceptorilor din diverse ţesuturi şi organe cu excepţia SNC şi direct proporţională cu intensitatea stimulului nociceptiv. Poate fi acută sau cronică (neoplazică, postoperatorie). Acest tip de durere poate genera reacții adaptative precum retragerea în flexie a unui membru la contactul cu stimulul nociceptiv și are rol în protejarea organismului de injurii. Durerea poate avea și rol homeostatic: un nivel redus de durere este necesar pentru a ne informa, de exemplu, despre nivelul de tensiune musculară indus de anumite mișcări sau posturi. Chiar și în timpul somnului nociceptorii 98
funcționează determinându-ne să ne schimbăm poziția pentru prevenția escarelor și a întinderilor musculoscheletale. 2. Durerea neuropatică este durerea determinată de lezarea nervilor periferici sau a centrilor şi căilor centrale de transmitere. 3. Cauzalgia (distrofia simpatică reflexă) este durerea provocată de leziunea unui nerv periferic, asociată cu alodinie (durere provocată de stimuli non-nociceptivi), hiperpatie (creşterea responsivităţii la stimuli repetitivi, non-nociceptivi), senzaţie de arsură, modificări vasomotorii. 4. Durerea de dezaferentare nociceptive către SNC.
rezultă din dispariţia aferenţelor
5. Nevralgia este durere lancinantă determinată de leziunea sau iritaţia unui nerv periferic sau a teritoriului său de distribuţie (exemplu: nevralgia trigeminală). 6. Radiculopatia este durerea determinată de compresia unei rădăcini nervoase (de exemplu hernia de disc). 7. Durerea centrală este generată de leziuni ale SNC de-a lungul căilor spino-talamo-corticale (vezi infarctul talamic) şi are caracter de arsură. 8. Durerea psihogenă, fără suport anatomopatologic este greu de interpretat şi tratat. 9. Durerea referită este de srcine la nivelul viscerelor, radiind la depărtare de organul incriminat. Mecanismul său implică convergenţa aferenţelor somatice şi viscerale la nivelul căilor de transmisie spinotalamice. Este însoţită de hiperalgezie cutanată şi profundă (creşterea sensibilităţii la stimuli dureroşi) şi contractură musculară.
99
5.4 Aspecte psihologice ale durerii
stările depresive perturbările de somn reducerea resimţită activităţii şi centrarea preocupărilor înspre durerea o scăderea libidoului o oboseala 5.5 Investigaţiile diagnostice specifice pentru investigarea unui
sindrom dureros cuprind:
radiografia convenţională ecografia CT, IRM mielografia electroneurografia electromiografia 6. Algii ale extremităţii cefalice 6.1 Nevralgia trigeminală clasică (primară)
Este o afecţiune unilaterală caracterizată prin dureri de scurtă durată (secunde, minute), lancinante, violente, fulgurante, ca un „şoc electric”, cu debut şi sfârşit brusc, limitate în teritoriul senzitiv de distribuţie al nervului trigemen (una sau două dintre ramurile acestuia). Durerea este paroxistică, de o violenţă extremă. În intervalele intercritice nu există nici o formă de durere reziduală şi în nici un moment al evoluţiei nu apar semne de suferinţă organică a nervului. Declanşarea durerii survine mai rar în mod aparent spontan, în general este declanşată de excitarea unei zone trigger (de către curenţi de
100
aer, masticaţie, deglutiţie, vorbire, spălat pe dinţi), situată pe teritoriul de distribuţie al uneia dintre ramurile trigeminale ale nervului (obraji, buze). 6.1.1 Mecanisme fiziopatologice A. Teoria centrală
Perturbare funcţională a sistemului nervos central cu hiperexcitabilitate a nucleului trigemen, de tip epileptiform; B. Teoria periferică
Perturbare funcţională a sistemului nervos periferic pe rădăcina nervului V determinată de demielinizarea segmentară care generează scurtcircuite şi descărcări dureroase nevralgice; Leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de factori mecanici compresivi (compresie vasculară, mai ales arterială, ocazional și venoasă) în contact cu rădăcina nervului trigemen la intrarea în trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici; Pulsaţiile vaselor irită nervul V, produc modificări funcţionale cu sinapse artificiale rapide între fibrele pentru tact şi fibrele pentru sensibilitatea dureroasă, ce determină paroxismul dureros; Ca urmare a conflictului neurovascular rădăcina trigeminală generează impulsuri ectopice, compresia radiculară determinând o alterare a aferenţelor din fibrele senzitive cu dezinhibiţia circuitelor pentru durere din nucleul trigeminal (cu rol în modularea durerii), cu apariţia durerii. C. Teoria mixtă:
Hiperexcitabilitate a nucleului nervului V combinată cu un factor mecanic periferic.
101
6.1.2 Tratament
Prima linie de tratament este farmacologic cu Carbamazepină, cu o eficiență raportată la 60-80% din cazuri. Baclofen-ul (agonist de receptori GABA ) sau lamotigina (un anticonvulsivant ce inactivează anumite canale B de Na+) pot fi luate în considerare, precum și antagoniștii de receptori NMDA (de exemplu Dextrometorfan). În lipsa eficienței medicamentoase sau pierderea graduală a efectului se pot tenta intervenții chirurgicale de decompresie vasculară, uneori cu rezultate discutabile. 6.2 Migrena
Migrena este o afecțiune cronică neurovasculară, cu caracter familial, care constă din atacuri recurente de cefalee severă, cu topografie frecvent unilaterală, pulsatilă, cu debut în copilărie sau adolescenţă sau la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă o dată cu înaintarea în vârstă, asociată cu fenomene oculare (dureri orbitare, fotofobie, scotoame scintilante, tulburări de câmp vizual), vegetative (greţuri, vomă) și disfuncții de sistem nervos autonom. Atacurile de migrenă pot fi declanșate de o serie de triggeri: sarcină, ciclu menstrual, exces de somn sau deprivare de somn, exerciții fizice, stres, oboseală. Migrena poate fi:
cu aură: simptomatologie neurologică variată – simptome vizuale, senzoriale sau motorii - care precede criza cefalalgică, instalată progresiv „în pată de ulei” într-un interval de timp mai mare de 5 minute şi total reversibilă într-un interval de 1 oră (circa 20% din pacienți). Când urmează cefalee aceasta apare în decurs de o oră de la sfârșitul aurei. fără aură
102
6.2.1 Mecanisme fiziopatologice
Fiziopatologia migrenei este doar parțial cunoscută. Există o componentă genetică poligenică puternică. Factorii declanşatori (hipoglicemie, stres) produc o supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral (care în mod fiziologic modulează nocicepţia extremităţii cefalice). Creşte activitatea la nivel de locus coeruleuas cu eliberare crescută de NA şi a nucleului dorsal al rafeului cu eliberare crescută de serotonină. Proiecţia acestor căi monoaminergice la nivel central determină, vasoconstricție în circulaţia corticală la nivelul lobului occipital, care se propagă către lobul frontal cu o viteză de 2-6 mm/minut („hipoperfuzie invadantă”) fără a respecta o topografie arterială precisă. Scăderea debitului sangvin cerebral determină o suferinţă neuronală focală, cu expresii clinicesediferite, constituind migrenoasă. Concomitent, la nivelul lobului occipital, produce o scădere aura a activităţii neuronale, o depresie electrică ce se propagă. Extensia acestui fenomen depolarizează terminaţiile nervoase trigeminale ce înconjură vasele piale cu eliberare peptide neuromediatoare: substanţă P, peptidul dependent de gena calcitoninei şi neurokinina 1. Acestea produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculare şi extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de către macrofage, activează limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare de histamină rezultând o inflamaţie aseptică neurogenă algogenă. Principalele elemente implicate în generarea durerii sunt vasele sangvine cerebrale, inervațiile trigeminale ale vaselor de sânge, dura mater. 6.2.2 Tratament
non – farmacologic: evitarea factorilor triggeri farmacologic: aspirină, paracetamol, alte AINS, opioide, combinații de analgezice în caz de grețuri: metoclopramid medicația specific antimigrenoasă cuprinde derivați de ergot (induc vasoconstricție generalizată și abuzul poate produce ergotism și cefalee 103
de rebound la tentativa de oprire a medicației) și triptani (produc vasoconstricție, inhibiție neuronală periferică și inhibiția transmiterii prin cel de-al doilea neuron al complexului trigemino-cervical). 7. Tipuri speciale de durere 7.1 Durerea de membru fantomă
Este durerea pe care un individ o percepe după amputarea unui membru (operatorie sau traumatică) după vindecarea în totalitate a bontului de amputație; poată să apară și în urma unor avulsii (smulgerea rădăcinilor nervoase). Senzații nedureroase de membru fantomă apar la majoritatea pacienților cu amputații dar aceste senzații se reduc în intensitate cu timpul. Acestea trebuie distinse de sindromul dureros de membru fantomă. Frecvent apare la indivizi care au avut dureri înainte de amputație la nivelul membrului respectiv (de exemplu pacienți cu arteriopatie cronică obliterantă, cu ischemie critică la nivelul membrelor inferioare care ajung în final la amputație) (memorie dureroasă?). Senzația dureroasă apare când o arie integră a corpului este stimulată (atinsă) dând naștere la senzații dureroase pe care pacientul le percepe ca având srcinea la nivelul membrului amputat. De exemplu atingerea la nivelul feței poate da naștere la dureri percepute ca având srcinea la nivelul unui membru superior amputat sau atingerea la nivelul organelor genitale poate produce dureri de membru fantomă în cazul unui membru inferior amputat. Se ridică întrebarea dacă creierul are o hartă înnăscută a percepției senzoriale sau dacă proiecția corpului la nivel creierului este generată ca urmare a impulsurilor provenite de la nivelul sistemului senzitiv periferic. Una dintre teorii sugerează că creierul conține o hartă înnăscută a imaginii corporale, o rețea nervoasă care este genetic determinată dar modulată de către percepțiile din mediul înconjurător.
104
Mecanismele care stau la srcinea „durerii de membru fantomă” sunt incomplet înțelese dar par să implice procese de plasticitate la o serie de nivele ale sistemului nervos. Aceasta este ipoteza de „reorganizare a schemei corporale” (remapping). Leziunile la nivelul nervilor periferici cauzează sindromul de dezaferentare cu lipsa impulsurilor aferente. Durerea spontană se consideră că apare fie de la nivelul protoneuronilor din ganglionii spinali fie prin scurtcircuitări cu descărcări anormale de impulsuri în absența aferențelor. Sindromul de dezaferentare produce modificarea balanței care există între impulsurile excitatorii și inhibitorii. Lipsa inhibiției produce demascarea unor sinapse silențioase adiacente nervilor integri care în codiții normale descarcă impulsuri subliminare. În urma leziunilor aceste impulsuri subliminare devin supraliminare și produc potențiale de acțiune la nivelul neuronilor ca răspuns la stimulările din periferie. Cortexul somatosenzitiv și motor conține harta distorsionată a corpului – homunculus – pentru impulsurile senzitive aferente și motorii eferente. Cortexul adiacent cortexului dezaferentat „invadează” gradual regiunea silențioasă și devine responsiv la noile impulsuri. În caz de amputație la nivelul membrului superior, cortexul somatosenzorial al feței, adiacent cortexului membrului superior în homunculusul senzitiv activează aria cortexului responsivă anterior de proiecția membrului superior. Astfel, un stimul la nivelul feței produce senzații care sunt percepute ca având srcinea la nivelul feței dar și a membrului superior amputat. Creșterea activității celulelor din cortexul motor dezaferentat poate fi responsabilă de senzația de crampe dureroase la nivelul membrului amputat. Acestea se consideră că apar ca urmare a intensificării impulsurilor aferente care nu primesc feed-back. Intensitatea semnalelor crește în scopul obținerii unui răspuns, înrăutățind astfel situația. Durerea de membru fantomă este o durere greu responsivă la medicație și foarte dificil de tratat.
105
7.2 Durerea din cancer
Simptomul cel mai temut de bolnavii de cancer este durerea severă . Durerea este primul simptom în 25-50% dintre pacienți și circa 2/3 dintre aceștia necesită tratament antialgic pe durata bolii, incidența crescând în stadiile terminale. Există 3 categorii de sindroame dureroase care apar la bolnavii cu cancer: 1. Durerea atribuibilă progresiei bolii 2. Durerea asociată cu tratamentul bolii (unele citostatice produc neuropatii severe de sistem nervos periferic cu durere neuropată consecutivă) 3. Durerea atribuibilă entităților coexistente, fără legătură cu boala canceroasă (osteoartrite) Durerea poate fi cauzată de infecție și inflamație, creșterea presiunii produsă de tumora în creștere asupra terminațiilor nervoase, distrucții tisulare, întinderi ale suprafețelor viscerelor sau obstrucții la nivelul ductelor, intestinelor. Durerea osoasă este una dintre cele mai comune dureri din cancer și apare ca urmare a metastazelor osoase; bolnavii relatează fluctuații ale intensității durerii, de la o durere surdă, continuă până la o durere extremă. Descoperiri noi în înțelegerea durerii canceroase au apărut odată cu modelele animale cu cancer osos la care intensitatea durerii este direct relaționată cu degenerarea osoasă. Durerea apare prin eliberarea de către celulele tumorale de citokine și factori de creștere care activează osteoclastele. Degenerarea osoasă este asociată cu eliberarea de mediatori inflamatori și scăderea pH-ului extracelular care conduce la activarea și sensibilizarea fibrelor aferente de la nivelul periostului osos. Analgezice non-opioide, opioide ușoare, ulterior mai puternice și combinații de analgezice
106
8. Terapia durerii 8.1 Tratamentul farmacologic
Opioidele: cele mai puternice droguri analgezice disponibile în mod
curent (codeină, oxicodonă, morfină, meperidină, fentanyl). Se utilizează în caz de durere severă având drept efect analgezia, sedarea. Efecte adverse: greţuri, vărsături, depresie respiratorie, mioză, încetinesc evacuarea gastrică, tranzitul intestinal, reduc contractilitatea uterină). Antagonişti: naloxona, naltrexona Antiinflamatoare nesteroidiene: inhibă ciclooxigenaza, deci sinteza periferică de prostaglandine. Reacţii adverse: ulcer, precipită criza astmatică, insuficienţă hepatică şi renală Antidepresivele triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina, maprotilina: inhibă recaptarea de NA şi 5-HT, substanţe cu rol în modularea senzaţiei dureroase. Efecte adverse: cardiovasculare (aritmii, hipotensiune ortostatică), neurologice (tremor, sedare), anticolinergice (ileus paralitic, retenţie de urină) Anticonvulsivantele: fenitoina (efect stabilizator de membrană), carbamazepina (inhibă recaptarea de NA), acidul valproic, lamotrigina, pregabalin, gabapentin, clonazepamul
Corticosteroizii
Clonidina este α2 agonist central, blochează eliberarea de NA şi
substanţă P
Benzodiazepinele: inhibă eliberarea de NA şi 5-HT Anestezicele locale: reduc rata descărcării în anumiţi neuroni activi:
lidocaina, mexiletina 8.2 Tratamentul nefarmacologic
excită neuronii intercalari de la nivelul măduvei spinării care exercită o influenţă inhibitoare la nivelul celui de-al doilea neuron TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)
107
Acupunctura este opioid mediată, eficace în tratamentul durerilor de
amploare medie
Fizioterapia
Psihoterapia
Tehnici de blocaj nervos (prin anestezie regională) Tehnici neurochirurgicale: tehnici ablative
108
Capitolul 7 Reacţii imune patologice Anca Bacârea
1. Definiţie
O reacție imună patologică se traduce într-un răspuns imun exagerat la un agent străin având ca rezultat lezarea organismului gazdei. Tulburările alergice sau de hipersensibilitate sunt cauzate de răspunsul imun la antigenele din mediu, exogene şi endogene, care produc inflamaţie şi pot provoca vătămări ale ţesuturilor. În contextul unui răspuns alergic, aceste antigene, de obicei, sunt denumite alergeni. Alergenii sunt substanţe străine care pot induce un răspuns imun. Expunerea la alergen poate fi prin inhalare, ingestie, injecţie, sau contactul cu pielea. 2. Clasificare
Reacţia imună de tip I, IgE-mediată Reacţia imună de tip II, mediată de anticorpi (citotoxică) Reacţia imună de tip III, mediată de complexe imune Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular
3. Reacţia imună de tip I, IgE-mediată
Reacţia imună IgE-mediată este declanşată de legarea unui alergen la IgE specifice, care se găsesc pe suprafaţa mastocitelor având drept urmare degranularea mastocitelor sau bazofilelor. Mastocitele sunt distribuite în mod normal, de-a lungul ţesutului conjunctiv, în special în zonele de sub piele, în mucoasele tractului respirator, gastro-intestinal, genito-urinar, precum şi în apropierea vaselor sanguine şi limfatice, adică suprafeţe care sunt expuse la antigenelor din mediu. Mastocite şi bazofilele au granule care 109
conțin mediatori puternici ai reacţiilor alergice. Aceşti mediatori sunt preformaţi în celulă sau activaţi prin prelucrare enzimatică. În urma sensibilizării sau expunerii primare imunoglobulinele E alergen specifice se ataşează de receptorii de pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor. La o expunere ulterioară la alergenul sensibilizant (secundară sau multiplă), prin legarea acestuia la IgE, se declanşează o serie de evenimente intracelulare care duc în cele din urmă la degranularea mastocitară şi eliberarea mediatorilor ce vor fi responsabili pentru manifestările specifice reacţiei imune de tip I. 3.1 Mediatorii reacţiei imune de tip I şi efectele lor Histamina este un vasodilatator puternic care creşte permeabilitatea
capilarelor şi venulelor, produce bronhoconstricţie şi creşterea secreţiei de mucus. este responsabilă pentru producerea contracţiei musculaturii netede bronhice şi vasodilataţiei la nivelul microcirculaţiei. Acetilcolina
Adenosina are un efect chemotactic, favorizând recrutarea şi
activarea unei varietăţi de celule inflamatorii. Proteazele neutre generează kinine şi fracţiuni ale complementului pentru a
produce suplimentar mediatori cu efect chemotactic şi inflamator. Mediatorii secundari, leucotrienele şi prostaglandinele, sunt generaţi din acid arahidonic în membrana mastocitelor, având efecte similare cu cele ale histaminei şi acetilcolinei, dar mai întârziate şi mai de lungă durată. Factorul de activare plachetară (PAF), alt mediator secundar, produce agregare plachetară, eliberare de histamină, bronhospasm şi este factor chemotactic pentru neutrofile şi eozinofile.
110
3.2 Manifestări clinice
Reacţia imună patologică de tip I se poate prezenta ca o afecţiune sistemică (anafilaxie), sau ca o reacţie localizată (atopie). 3.2.1 Reacţia anafilactică sistemică
Reacţia anafilactică sistemică rezultă adesea ca urmare a injectării unor alergeni ca de exemplu penicilina, substanţe de contrast, înţepături de albine sau viespi. Mai rar, aceste reacții pot rezulta prin ingerarea alergenilor (fructe de mare, nuci, leguminoase). La persoanele sensibilizate, doar o cantitate mica de alergen pot fi necesară pentru a produce reacţia. Anafilaxia are un debut rapid, de multe ori în câteva minute, şi se manifestă cu mâncărime, urticarie, crampe gastro-intestinale, dificultate în respiraţie cauzată de bronhospasm, angioedem (umflarea feţei şi a gâtului) provocând obstrucţia căilor aeriene superioare. Vasodilataţia masivă poate duce la acumularea de sângelui în periferie, o scădere profundă a tensiunii arteriale şi chiar şoc circulator. 3.2.2 Reacţiile atopice localizate
Reacţiile localizate, în general, apar atunci când antigenul (alergenul) se limitează la un anumit situs, de obicei, legat de calea de expunere. Termenul de atopie este adesea folosit pentru a sugera o predispoziţie ereditară la astfel de reacţii. Persoanele cu tulburări atopice sunt de obicei alergice la mai mult de un singur alergen, şi adesea la mulţi alergeni din mediu. Aceste persoane tind să aibă un titru mai ridicat de IgE serice şi un număr crescut de bazofile şi mastocite. Deşi răspunsul IgE mediat este probabil să fie un factor cheie în fiziopatologia reacţiei, acesta nu este singurul factor. Este posibil ca persoanele cu tulburări atopice să fie hiperreceptive la mediatorii chimici ai reacţiei alergice, mai degrabă decât că au un răspuns imun hiperactiv IgE mediat. 111
Tulburări atopice includ alergii alimentare, rinita alergică (febra fânului), dermatită alergică, anumite forme de astm bronşic. 3.2.2.1 Alergiile alimentare
Practic, orice aliment poate produce alergie. Alergenii sunt de obicei proteine alimentare şi produse alimentare parţial digerate. Localizările de elecţie ale alergiilor alimentare sunt pielea, tractul gastro-intestinal sau sistemul respirator. La copii alimentele cele mai frecvent implicate sunt laptele, ouăle, alunele, soia, nucile, peştele, crustaceele şi moluştele. La adulţi, aceste alimente sunt alunele, crustaceele, peştele. Alergenicitate unui aliment poate fi modificată prin încălzire sau gătire (de exemplu o persoană poate fi alergică la laptele proaspăt, dar poate să nu aibă simptome atunci când laptele este inclus în alimente gătite). Reacţia alergică apare după contactul dintre alergenii alimentari specifici şi celulele mastocitare IgE sensibilizate situate în mucoasa intestinală, provocând eliberarea locală şi sistemică a histaminei, dar şi a altor mediatori implicaţi în reacţia alergică. Diagnosticul unei alergii alimentare, de obicei, se bazează pe anamneza alimentară atentă şi teste de provocare. 4. Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II
Acest tip de reacţie imună apare prin formarea de anticorpi (IgG, IgM) împotriva antigenelor celulare de supraf aţă, fiind mediată de sistemul complement. Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II este rezultatul final al interacţiunii directe între IgG şi IgM şi antigenele de suprafaţă tisulare sau de celulare, cu activarea ulterioară a complementului (citotoxicitatea celulară anticorp mediată).
112
Exemple de reacţii citotoxice sunt anemia hemolitică autoimună, boala hemolitică a nou-născutului cauzată de incompatibilitate ABO sau Rh, transfuzii cu sânge incompatibil. 5. Reacţia imună patologică de tip I II, cu complexe imune
Reacţia apare prin formarea de anticorpi (IgG, IgM, IgA), care interacţionează cu antigenele exogene sau endogene pentru a forma complexe antigen - anticorp. Ca şi trigeri ai acestor reacţii pot fi antigene exogene, cum ar fi proteinele virale şi bacteriene, antigene endogene, cum ar fi auto - antigene asociate cu tulburări autoimune. Prototipul reacţiei imune patologice de tip III este boala serului. Alte exemple sunt bolile autoimune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă), anumite forme de glomeruloscleroză acută (infecţia streptococică). Tulburările sistemului imunitar sunt mediate de formarea de complexe antigen - anticorp insolubile care activează complementul. Activarea complementului generează mediatori chemotactici şi vasoactivi care produc leziuni tisulare: modificări de flux sanguin cu creşterea permeabilităţii vasculare și activarea celulelor inflamatorii. Reacţia se produce atunci când legarea antigenului cu anticorpul se realizează în circulaţie (complexe imune circulante) sau la nivelul situsurilor extravasculare, în cazul în care antigenul este deja depus (glomerul renal, venulele cutanate, plămâni, sinoviala articulară). Odată depuse, complexele imune produc un răspuns inflamator cu activarea complementului, ceea ce duce la recrutarea de neutrofile şi a altor celule inflamatorii. Efectele nocive ale reacţii de tip III sunt indirecte, secundare răspunsul inflamator indus de complementul activat.
113
6. Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular
Limfocitele T sensibilizate eliberează citokine şi să produc citotoxicitatea celulară T mediată (CD8c). Trigerul reacţiei de tip IV, este de obicei un antigen mare, insolubil şi dificil de a eliminat. Exemple:
Tuberculoza - test cu tuberculină Dermatita de contact Reacţia de respingere a grefei - boala gazdă versus grefă
Reacţia apare de obicei la 24 - 72 de ore după expunerea unui individ sensibilizat la antigenul cauzator, fiind mediată de către limfocitele T (CD8) sau de mediatorii inflamatori secretaţi de limfocite TCD4, care cauzează modificări tisulare. Aceşti mediatori atrag antigen specific şi antigen nonspecific limfocitele B şi T, precum şi monocite, neutrofile, eozinofile, bazofile. Unele dintre citokine promovează diferenţierea şi activarea macrofagelor, care funcţionează ca celule prezentatoare de antigen. Activarea cascadei de coagulare va duce la formarea şi depunerea de fibrină. Macrofagele acumulate sunt adesea transformate în celule epitelioide. O agregare microscopică a celulelor epitelioide, care de obicei sunt înconjurate de un strat de limfocite, formează un granulom. Inflamaţia care caracterizează acest tip de hipersensibilitate de tip IV este numită inflamaţie granulomatoasă. 6.1 Boala gazdă versus grefă
Celulele imunitare ale gazdei atacă celulele din organul transplantat. De obicei reacţia se limitează la transplanturi de organe alogene. Acesta este un proces complex mediat celular şi umoral: activarea celulelor CD8 T citotoxice şi a celor CD4 T helper apare ca răspuns la antigenele HLA ale donatorului. Apoi pe seama proliferării celulelor B apare producerea de anticorpi şi o reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat. Ţinta iniţială a 114
anticorpilor gazdei este vascularizaţia grefei. Anticorpii pot produce afectarea organul transplantat prin citotoxicitate mediată de complement, prin generarea complexelor antigen-anticorp sau prin citoliză mediată de anticorpi. Există trei tipare ale reacţiei: Reacţia hiperacută. Apare aproape imediat după transplant (de
exemplu, transplantul de rinichi) şi este produsă de anticorpii gazdei faţă de grefă cu iniţierea unei reacţii imune de tip III în vasele grefei. Reacţia acută. Apare în primele luni după transplant. Respingere
acută implică atât răspunsul umoral cât şi cel celular. Reacţia cronică. Apare după o perioadă îndelungată de timp şi se
manifestă prin fibroza densă a stratului intimal a vaselor de sânge în organul transplantat. 6.2 Boala grefă contra gazdă
Reacţia apare mai ales la pacienţii care suferă transplant de măduvă osoasă şi la pacienţii sever imunodeprimaţi, care au primit sânge cu limfocite HLA-incompatibile. Aceasta poate să apară, deasemenea, după transplantul de organe solide bogate în celule limfoide (de exemplu, ficat) sau după transfuzii cu sânge neiradiat. Trei cerinţe de bază sunt necesare pentru ca boala gazdă versus grefă să se dezvolte: 1. Măduva osoasă a donatorului trebuie să aibă o componentă imună celulară funcţională 2. Ţesut gazdei trebuie să poarte antigene străine faţă de ţesutul grefei 3. Imunitatea gazdei trebuie să fie compromisă, astfel încât să nu poată distruge celulele transplantate
115
Celulele T ale donatorului recunosc şi atacă antigenele HLA ale gazdei. Cu cât este mai mare diferenţa dintre antigenele tisulare ale donatorului şi primitorului, cu atât mai mare este probabilitatea ca boala grefă contra gazdă să se dezvolte. 7. Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice
În tabelul 7.1 sunt prezentate principalele caracteristici ale celor patru tipuri de reacţii imune patologice. Tabelul 7.1 Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice
Caracteristici
Tip I
Tip II
Tip III
Tip IV
Anticorp
IgE
IgG, IgM
IgG, IgM
Nici unul
Antigen
Exogen
Solubil
Ţesuturi & Organe
3-8 ore
48-72 ore
Suprafaţa celulară 15-30 minute minute-ore
Timp de răspuns Manifestări Edem, urticarie Histologie
Bazofile şi eozinofile
Mediată prin
Anticorpi
Liză şi necroză
Eritem, edem, Eritem şi induraţie necroză
Anticorpi şi Complement complement şi neutrofile Anticorpi
116
Anticorpi
Monocite şi limfocite Limfocite T
Capitolul 8 Şocul Anca Bacârea
1. Definiţie
Şocul este un sindrom polietiologic determinat de o intoxicaţie endogenă masivă, care are ca mecanism de bază hipoperfuzia tisulară şi care limitează capacitatea sistemului circulator de a răspunde la stimuli reglatori. 2. Clasificare
Din punct de vedere al mecanismelor de producere şocul se clasifică în:
Şoc hipovolemic o Pierdere de sânge Hemoragie o Pierdere de plasmă Arsuri severe, extinse o Pierdere de lichid extracelular (apă şi electroliţi) Pierdere de lichide gastrointestinale prin vomismente, diaree o Pierdere lichidiană din spaţiul al treilea, cu trecerea lichidului extracelular din compartimentul intravascular în spaţiul interstiţial. Şoc obstructiv o Insuficienţă de umplere a cordului Tamponada cardiacă o Obstrucţia fluxului cardiac Embolie pulmonară 117
Mixom cardiac Pneumotorax Anevrism disecant Stenoză aortică Eviscerarea conţinutului abdominal în cavitatea toracică datorită rupturii unui hemidiafragm
Şoc distributiv o Pierderea tonusului simpatic vasomotor o Prezenţa substanţelor vasodilatatoare în circulaţie Şocul anafilactic o Prezenţa mediatorilor inflamatori Şocul septic
3. Şocul hipovolemic 3.1 Modificări hemodinamice în şocul hipovolemic
Şocul hipovolemic este caracterizat printr-o umplere vasculară inadecvată datorită diminuării volumului sanguin cu aproximativ 10 - 25%. Din punct de vedere didactic se pot diferenţia 4 stadii în evoluţia şocului, iniţial, compensat, progresiv şi ireversibil, însă procesul este complex şi continuu fără o diferenţiere facilă a celor 4 stadii.
Procesul fiziopatologic este hipoperfuzia tisulară ce apare consecutiv pierderii a 10 - 25%principal din volumul sanguin. Stadiul compensator este caracterizat prin activarea mecanismelor neurale, hormonale şi biochimice, cu ajutorul cărora organismul încearcă să compenseze scăderea volemiei. Scăderea presiunii arteriale va fi susţinută de sistemul simpatic (presoreceptori la nivelul glomusului carotidian) prin creșterea frecvenţei cardiace şi vasoconstricţie (presiunea arterială este produsul volumului de ejecţie şi a rezistenţei vasculare periferice). Baroreceptorii la nivel arterial 118
detectează hipoperfuzia şi determină eliberare de adrenalină şi noradrenalină. Adrenalină determină predominat vasoconstricţie şi o creştere uşoară a frecvenţei cardiace, pe când noradrenalina determină predominat creşterea frecvenţei cardiace, cu un efect moderat asupra tonusului vascular. Rezultanta acestor acţiuni este menţinerea presiunii arteriale. Vasoconstricţia are loc predominant în teritoriul splahnic şi cutanat, cu direcţionarea sângelui spre organele vitale (creier, inimă). Acest lucru face ca persona în cauză să fie conştientă în această fază evolutivă a şocului. Vasoconstricţia cutanată determină paloare, senzaţie de frig, transpiraţia este rece şi concentrată. Scăderea temperaturii cutanate activează receptorii nervoşi sensibili la frig, cu stimularea consecutivă a glandelor implicate în intensificarea metabolismului oxidativ şi producerea de căldură (tiroida, suprarenalele) cu creşterea utilizării oxigenului pentru producerea de căldură şi accentuarea hipoxiei celulare. În contextul scăderii volemiei, creşterea rezistenţei vasculare menţine presiunea arterială doar o perioadă scurtă de timp. Hipoperfuzia tisulară apare înainte ca hipotensiunea arterială să devină manifestă. Statusul hipoperfuzional cauzează hipoxie, cu incapacitatea mitocondriilor de a produce ATP, prin reducerea ciclului Krebs şi activarea respiraţiei celulare anaerobe. Datorită lipsei de oxigen integritatea membranelor celulare va fi afectată, scad sintezele proteice şi a altor componente cu rol plastic. Activarea metabolismului anaerob va duce la formarea şi acumularea de acid lactic şi piruvic şi consecutiv la acidoză metabolică. Procesul de înlăturare a acestor compuşi cu caracter acid din celule va fi la rândul său afectat. Consecutiv acidozei, prin hiperventilaţie organismul elimină CO2, diminuând astfel componenta acidă. Un alt mecanism compensator se realizează prin sistemul renină – angiotensină – aldosteron. Vasopresina determină retenţie lichidiană la nivel renal. Deasemenea aceşti hormoni determină vasoconstricţia arterei renale, cu diminuarea producţiei de urină. Totuşi, efectele sistemului renină – angiotensină – aldosteron necesită timp. 119
3.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor ţintă
Creier Senzaţia de sete o Creşte producţia şi eliberarea vasopresinei Sistem cardiovascular o Creşte frecvenţa cardiacă o Creşte forţa de contracţie cardiacă o Creşte rezistenţa vasculară sistemică o Scade fluxul sanguin spre rinichi, tract gastrointestinal, tegumente, muşchi scheletici o Vasoconstricţie arteriolară cu scăderea consecutivă a presiunii capilare o Constricţie la nivelul sistemului venos o
Glande adrenale o Creşte producţia şi eliberarea aldosteronului (cortexul adrenal) o Creşte producţia şi eliberarea catecolaminelor (medulara adrenală) Ficat, splină o Constricţia venelor şi sinusoidelor hepatice, contracţia splinei cu mobilizarea sângelui stocat în ficat şi splină. Rinichi o Creşte retenţia de sodiu şi apă o Scade producţia de urină. Scăderea volumului urinar sub 20 mL/oră indică şoc sever. Dacă nu se intervine rapid pentru a trata cauza, şocul va trece spre stadiul progresiv, în care mecanismele compensatorii încep să cedeze. Datorită scăderii presiunii tisulare, la nivel celular apar modificări caracteristice: datorită lipsei de ATP pompele ionice nu mai funcţionează, astfel încât Na+ rămâne intracelular (şi consecutiv apă), iar K+ iese din celule. Cum metabolismul anaerob se prelungeşte cu agravarea acidozei metabolice, muşchii netezi de la nivel arteriolar şi sfincterele precapilare se relaxează, iar sângele intră în capilare. În condiţii de acidoză se eliberează
120
enzime digestive lizozomale (activarea sistemul kininelor, histamin decarboxilazei), cu degradarea acidului arahidonic (prin intermediul fosfolipazei) şi eliberare de prostaglandine (PGE2), respectiv cu formare de histamină. Aceşti produşi vor determina relaxarea sfincterelor precapilare şi hemoragie capilară. Prezenţa aminelor biogene şi în special a histaminei suspendă răspunsul la stimuli vasoconstrictori (adrenalină), presiunea hidrostatică va creşte şi va duce la trecerea plasmei în ţesuturi, agravând hipovolemia. Pe măsură ce se pierd fluide, concentraţia şi vâscozitatea sângelui creşte cauzând îngreunarea microcirculaţiei. În plus, pe măsură ce metaboliţii toxici intră în circulaţie vor produce o intoxicaţie endogenă masivă şi suspendarea sistemelor de reglare nervoasă. Vasoconstricţia prelungită va altera organele. Astfel, în condiţiile în care ischemia la nivelul tractului gastrointestinal este suficient de severă, va permite colonizarea endotoxinic.
bacteriană
cu
apariţia
complicaţiilor
şocului
În final apare insuficienţa organelor vitale, iar în această fază şocul devine ireversibil. Pe măsură ce şocul progresează şi fluxul cerebral scade, apare apatia, stuporul şi în final coma. Decesul devine iminent. 4. Şocul obstructiv Termenul de şoc obstructiv este folosit pentru a descrie şocul circulator ce apare datorită unei obstrucţii mecanice a fluxului sanguin la nivelul circulaţiei centrale (vene mari, inimă, plămâni). Consecinţa fiziopatologică a obstrucţiei va fi creşterea presiunii în cavităţile drepte ale inimii şi afectarea întoarcerii venoase spre inimă. Vor apărea semnele insuficienţei cardiace drepte, cu creşterea presiunii venoase centrale şi distensia venelor jugulare. În caz de tamponadă cardiacă apare pulsul paradoxal. În rest manifestările sunt cele întâlnite în şocul hipovolemic.
121
5. Şocul distributiv
Şocul distributiv se caracterizează prin pierderea tonusului vascular, dilatarea compartimentului vascular şi dirijarea volumului vascular spre alte zone decât cele centrale. Pierderea tonusului vascular are două cauze principale: scăderea controlului simpatic asupra tonusului vascular şi prezența substanţelor vasodilatatoare în circulaţie. Întoarcerea venoasă scade şi duce la scăderea volumului cardiac, dar fără scăderea volumului sanguin total. Sunt descrise două stări de şoc ce se asociază cu caracteristicile şocului distributiv:
Şocul neurogenic Şocul anafilactic Şocul septic împrumută multe din caracteristicile şocului distributiv. 5.1 Şocul neurogenic
Şocul neurogenic este rar şi de obicei tranzitor. Este cauzat de scăderea controlului simpatic asupra tonusului vascular, datorită afectării centrului vasomotor sau a influxurilor nervoase spre vasele de sânge. Cauze:
Traumatism cerebral sau medular Acţiunea supresivă a unor droguri Anestezia generală (în special în perioada de inducţie datorită interferenţelor cu funcţia sistemului nervos simpatic) Hipoxia Hipoglicemia (ex, reacţia la insulină) Leşinul atribuit unor cauze emoţionale
122
Fără stimularea nervoasă simpatică, vasele se relaxează incontrolabil, cu scăderea bruscă rezistenţei vasculare periferice şi consecutiv cu vasodilataţie şi hipotensiune. În consecinţă, faţă de şocul hipovolemic, frecvenţa cardiacă este de obicei scăzută sau normală, iar tegumentele sunt calde şi uscate. 5.2 Şocul anafilactic
Şocul anafilactic se caracterizează prin vasodilataţie masivă, blocarea sângelui în sistemul vascular periferic şi permeabilitate capilară crescută. Acest tip de şoc este o manifestare a anafilaxiei sistemice, fiind produs printr-o reacţie imună patologică de tip I, în care substanţe vasodilatatoare ca histamina, serotonina ş.a. sunt eliberate în circulaţie prin degranularea mastocitelor. Aceste amine determină dilataţia arteriolelor şi venulelor şi creşterea vascular este frecvent asociat cu permeabilităţii bronhospasm, capilare. contracţiaRăspunsul musculaturii netede gastrointestinale, uterine, urticarie şi angioedem. Debutul anafilaxiei depinde de sensibilitatea persoanei şi de rata şi cantitatea expunerii antigenice. Şocul anafilactic se dezvoltă dintr-o dată şi moartea poate să se producă în câteva minute dacă nu se intervine prompt. Printre semnele şi simptomele care indică instalarea şocului anafilactic se enumeră: puls slab şi rapid, tuse, senzaţie de sufocare, wheezing, senzaţie de constricţie toracică, dificultate în respiraţie datorită îngustării căilor aeriene, crampe abdominale, senzaţie arsură tegumentară, mâncărime, urticarie. Prezenţa acestora trebuie să ridice întotdeauna suspiciunea instalării unui şoc anafilactic şi impune măsuri rapide specifice. 5.3 Şocul septic
Acest tip de şoc se asociază cu infecţie severă şi răspuns sistemic la infecţie. Cel mai frecvent se asociază cu becteriemie cu bacterii gram negative (Escherichia coli, Proteus species, Klebsiella pneumoniae), care eliberează endotoxine capabile să producă efecte adverse biochimice, 123
imunologice şi neurologice. Poate fi cauzat şi de bacili gram pozitivi, coci şi alte microorganisme ca fungii (poartă un risc de mortalitate ridicată), precum şi de toxinele bacteriilor gram pozitive. Şocul septic se prezintă frecvent cu hipovolemie, datorită vasodilataţiei arteriale şi venoase şi scurgerii plasmei în spaţiul interstiţial. Şocul septic împărtăşeşte caracteristicile socului hipovolemic şi a celui distributiv. Se crede că dezvoltarea şocului septic este în relaţie cu mediatorii răspunsului inflamator. Deşi răspunsul imun şi răspunsul inflamator sunt destinate să lupte împotriva infecţiei, alterarea reglării în eliberarea mediatorilor inflamatori cum ar fi factorul de necroză tumoral (TNF), interleukinele (IL) poate iniţia şocul septic. Aceşti mediatori eliberaţi în prezenţa toxinelor bacteriene, favorizează adeziunea endotelială leucocitelor, eliberarea unor proteaze şi prostaglandine ce afecteazăa integritatea celulară şi activarea cascadei coagulării. Prostaglandinele participă la generarea febrei, tahicardiei, anomaliilor de ventilaţie – perfuzie şi la instalarea acidozei lactice. Endotoxinele pot singure să activeze căi, cum este coagularea, cascada complementului, să producă injurie vasculară (endotelială) şi eliberarea prostaglandinelor vasodilatatoare. Printre manifestările şocului septic se enumeră:
Febră Hipotensiune Tegumente calde şi umede Contractilitate cardiacă scăzută Hiperventilaţie moderată Alcaloză respiratorie Modificări de personalitate Coagulare intravasculară diseminată
124
6.Complicaţiile şocului 6.1 Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)
Simptomele SDRA de obicei apar după 24-48 de ore de la evenimentul iniţiator, uneori chiar mai târziu. Rata respiratorie şi efortul respirator cresc, iar analiza gazelor arteriale demonstrează prezenţa hipoxemiei profunde şi hipercapniei. Se crede că neutrofilele joacă un rol cheie în patogenia SDRA. Activarea şi acumularea citokin mediată a neutrofilelor în vasele pulmonare şi leziunile endoteliale consecutive determină trecerea plasmei în spaţiul interstiţial şi alveolar. Acest fapt va interfera cu schimbul gazos şi va face ca plămânii să fie noncomplianţi. Anomaliile în producerea, compoziţia şi funcţiile surfactantului pot contribui la colaps alveolar şi anomalii ale schimbului gazos. 6.2 Insuficienţa renală acută
Insuficienţa renală acută este o importantă cauză de deces tardiv în şoc. Gradul afectării renale este legat de severitatea şi durata şocului. Rinichiul normal tolerează ischemia severă pe o perioadă de 15-20 de minute. Tubulii renali sunt în mod special sensibili la ischemie, de aceea cea mai cunoscută leziune renală este necroza tubulară acută. Aceasta este de obicei reversibilă, deşi restabilirea funcţiei normale necesită săptămâni sau luni. Monitorizarea nivelurilor serice ale creatininei şi ureei furnizează informaţii importante legate de funcţia renală. 6.3 Ulceraţii gastrointestinale
Tractul gastrointestinal este vulnerabil la ischemie datorită modificărilor de distribuţie sanguină. Leziuni superficiale ale mucoasei stomacale, duodenale pot să se dezvolte în câteva ore. Sângerările sunt o altă manifestare frecventă în şoc. Hemoragia debutează după 2-10 zile, după evenimentul iniţial, frecvent fără nici un semn care să îi indice apariţia. Hipoperfuzia permite bacteriilor intestinale să intre în circulaţie şi să contribuie la apariţia sepsisului. 125
6.4 Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Coagularea intravasculară diseminată este caracterizată prin activarea diseminată a factorilor de coagulare cu formare de microcheaguri şi ocluzie trombotică a vaselor mici şi mijlocii. Alterarea coagulării şi fibrinolizei se crede a fi mediată de mediatori inflamatori. Depleţia factorilor de coagulare şi a plachetelor creşte riscul de hemoragie. Depunerea fibrinei la nivelul microcirculaţiei în organe contribuie în plus la afectarea ischemică şi insuficienţa acestora. 6.5 Sindromul disfuncţiei multiple de organ
Sindromul disfuncţiei multiple de organ constă în alterarea funcţiilor organelor la un pacient în stare acută, astfel încât homeostazia nu mai poate fi menţinută fără intervenţie. Sindromul include afectarea rinichilor, plămânilor, ficatului, creierului şi inimii. Este o complicaţie foarte gravă a şocului, în special a celui septic, cu rate de mortalitate ce variază între 30 100%, în funcţie de numărul organelor afectate. 7. Principii de tratament în şoc
Majoritatea formelor de şoc răspund iniţial la administrare intravenoasă de fluide. Restabilirea perfuziei tisulare este scopul principal, prin menţinerea volumului sanguin circulant, oxigenarea corespunzătoare şi menţinerea presiunii arteriale. Astfel se menţine o funcţie cardiacă bună şi se previne apariţia complicaţiilor.
Alte mijloace terapeutice: Introducerea terapiei cu oxigen Ventilaţia mecanică Tratamentul specific al cauzei: o Administrarea drogurilor vasoactive (agenţi adrenergici) capabile să producă vasoconstricţie;
126
o
o o
Intervenţii chirurgicale (ex. embolectomie pulmonară, pericardiocenteză pentru tamponadă cardiacă); Corticosteroizi în şocul anafilactic; Administrarea antibioticelor specifice faţă de diferiţi agenţi infecţioşi în şocul septic.
127
Capitolul 9 Sindromul anemic Anca Bacârea
1. Definiţie
Sindromul anemic se defineşte ca sindrom polietiologic caracterizat prin scăderea concentraţiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile minime normale (Tabel 9.1). Tabel 9.1 Concentraţia minimă normală a hemoglobinei
*
Adulţi (>15ani) Femei* Bărbaţi13.0 Copii Copii pana la 5 ani Copii pana la 15 ani
Hb (g/dl)
Hb (mmol/l)
12.0
7.4 8.1
Hb (g/dl)
Hb (mmol/l)
11.0 12.0
7,1 7.4
* Femei gravide 11.0 g /dL, 6.8 mmol/L 2. Simptomele şi semnele sindromului anemic
Prezenţa în antecedente a hemoragiilor (nu în toate cazurile) Dispnee (iniţial de efort) Paloare / icter Ameţeli Subfebrilitate Sindrom compensator hemodinamic 128
o o o
Modificări ventilatorii o
Polipnee
Modificări ale activității sistemului nervos periferic determinate de hipoxia neuronală o o o o o o o o
Tahicardie Sufluri Palpitaţii
Parestezii Cauzalgii Distonie neurovegetativă Modificarea reflexelor osteotendinoase Semn Babinski pozitiv Ataxie Incontinenţă sfincteriană Modificarea simţurilor
Modificări ale activităţii sistemului nervos central determinate de hipoxia neuronală o o o o o o o o o o o
Fatigabilitate Astenie Irascibilitate Scăderea capacităţii de concentrare Insomnii Depresie, suicid - anemii prin deficit de vit. B12 Paranoia - anemii prin deficit de vit. B12 Halucinaţii - anemii prin deficit de vit. B12 Psihoze - anemii prin deficit de vit. B12 Atacuri de panică - anemii prin deficit de vit. B12 Modificări de personalitate - anemii prin deficit de vit. B12
o
Scăderea forţei musculare - anemii prin deficit de vit. B12 129
o
Tulburări trofice ale mucoaselor o o o o
Glosită Esofagită Gastrită Sindrom dispeptic
Tulburări trofice ale pielii şi fanerelor o o o o o
Impotenţă - anemii prin deficit de vit. B12
Păr friabil Coilonichie Hipocratism digital Pete pigmentare Ulcere gambiere
Dureri osoase 3. Clasificarea etiopatogenică a sindromului anemic
Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară Anemii determinate de mecanisme combinate 3.1 Anemii determinate de scăderea producţiei de eritroci te 3.1.1.Afectarea măduvei osoase (MO) hematogene a. Procese distructive:
Factori fizici: radiaţii ionizante Factori chimici: droguri (citostatice, antiinflamatoare – fenilbutazonă, cloramfenicol, fenitoin), toxice industriale (benzen), insecticide; 130
Factori biologici: unele virusuri (virusul Epstein – Barr, virusul hepatitei C, parvovirus, virusul imunodeficienţei umane); Boli imune: timom, reacție grefă contra gazdă, fasciită eozinofilică De cauze necunoscute
b. Procese infiltrative medulare:
Tumori ale măduvei osoase (MO): leucemii, limfoame, mielom multiplu (MM) Metastaze în MO Sarcoidoză Fibroză medulară Boli de stocaj (glicogenoze, lipidoze - boala Gaucher) Necroză medulară Infecţii medulare: septicemie, tuberculoză miliară, infecţii fungice
c. Producţie scăzută de eritropoietină:
Anemia din bolile cronice (inflamaţii cronice, infecţii cronice, cancere) unde citokinele inflamatorii (IL1, IL 6, TNF α) suprimă sinteza de eritropoietină şi cresc rezistenţa la acţiunea eritropoietinei; Boli renale (insuficienţă renală cronică) în care producerea insuficientă de eritropoietină este datorată leziunilor renale; Boli hepatice cu insuficienţă hepatică parenchimatoasă (ciroză hepatică, hepatita toxică, hepatita cronică agresivă, etc) când se reduce sinteza de er itropoietină şi precursori de hemoglobină; Hipofuncţie pluriglandulară. Producţia de eritrocite este influenţată de hormonii tiroidieni, t estosteron, glucocorticoizi.
131
3.1.2 Deficit de factori de formare
Deficit proteic o
Prin aport redus de proteine
o
o
o
Prin sinteză redusă de proteine – insuficienţă hepatică parenchimatoasă; Prin consum suplimentar de proteine – capcana proteică din procesele tumorale în stadiu terminal; Pierderi crescute de proteine (boli diareice, arsuri, sindrom nefrotic)
Deficit de sinteză a derivaţilor purinici şi pirimidinici (acizi nucleici, fosfaţi macroergici): o o o
Malnutriţie – inaniţie, alimente cu conţinut redus în proteine; Maldigestie – insuficienţa pancreasului exocrin, deficit de săruri biliare, gastrectomie; Malabsorbţie – rezecţii intestinale, boli diareice bacteriene, virale (scade timpul de contact al alimentelor cu mucoasa intestinală), parazitoze intestinale;
Deficit de vitamină B12 Deficit de acid folic (B9) Alte deficite vitaminice - deficit de vitamine liposolubile (A, D, K, E, F), deficit de vitamine hidrosolubile - B tiamina (B1) , riboflavina (B2), niacina (B3), piridoxina (B6), acid pantotenic (B5), biotina (B7);
Anemii determinate de deficit de fier (anemii feriprive)
132
o o o o
Pierdere de sânge Aport inadecvat Necesităţi crescute Tulburări în metabolismul fierului
3.2 Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară 3.2.1.Pierdere de sânge - Hemoragii acute şi cronice 3.2.2.Creşterea distrucţiei de eritrocite – sindrom hemolitic (icter prehepatic)
Cauze extraeritrocitare: o
Factori fizici
Mecanici
Anemia hemolitică mecanică de cauze cardiace (dobândite sau congenitale) – stenoză aortică, coarctaţie de aortă, insuficienţă mitrală, anevrism aortic, valve cardiace; Termici – căldură Ultrasunete Radiaţii - ultraviolete (fotodermatoze), radiaţii ionizante de mare energie; Factori chimici Exogeni - arsenic, cupru, plumb etc. Endogeni - anemia hemolitică din retenţia azotată (insuficienţa renală); Factori biologici Paraziţi - Malarie (Plasmodium falciparum), babesioză (genul Babesia) o
o
o
133
Bacterii - toxine bacteriene (Clostridium, E. Coli, Streptococ), Viruşi (Epstein Bar, herpes, virus encefalitic);
o
o
Toxice - veninuri (şarpe, scorpion, păianjen), Anemii hemolitice autoimune: Incompatibilitate sanguină incompatibilitate Rh, reacţii transfuzionale; Anemii cu autoanticorpi la cald: infecţii virale (mononucleoză, citomegalovirus, herpes, varicela, gripă, paramixovirusuri, coxackie), droguri (antibiotice – penicilină, cefalosporine; procainamidă etc.), din bolile autoimune, din boli hematologice (leucemie limfatică cronică, limfoame, mielom multiplu), din cancere (ovarian, renal, mamar); Anemii cu autoanticorpi la rece: boli autoimune, leucemie limfatică cronică, infecţii (citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, influeza, gripă, HIV); Hipersplenism - Funcţie hemolitică crescută
o
Îndepărtarea eritrocitelor defecte Răspuns la infecţii bacteriene, virale, parazitare Boli autoimune Boli metabolice Tumori
Anemii hemolitice prin mecanisme combinate – coagularea vasculară diseminată (CID)
134
CID este un sindrom clinic polietiologic (infecţii, cancere, veninuri, boli autoimune, traume, arsuri, cauze obstreticale etc.), caracterizat prin coagulare intravasculară, cu formare de tromboze şi necroze, însoţit de fibrinoliză secundară şi consumul de factori de coagulare, cu hemoragii.
Cauze intraeritrocitare: o
Deficite enzimatice-metabolice:
La nivelul glicolizei - deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenază (G6PDH), deficit de piruvat kinază, etc; La nivelul ciclului glutationului - deficit de glutation sintetază, deficit de glutation reductază; Deficit de sinteză a hemului (porfirii); Deficit de sinteză a globinelor (globinopatii); Deficit de sinteză a hemoglobinelor (hemoglobinopatii)
3.3.Mecanisme combinate
4. Consecinţele / complicaţiile sindromului anemic
Scăderea Hb reduce aportul de oxigen spre ţesuturi cu hipoxie consecutivă. Suferinţa celulelor datorită hipoxiei depinde de necesităţile acestora (celula nervoasă şi musculară au necesităţi mai mari), respectiv de rata de proliferare celulară din ţestul respectiv, cu afectarea capacităţii funcţionale. Reducerea capacităţii de transport a oxigenului determina reducerea aportului de oxigen la nivel tisular cu următoarele consecinţe: 135
Modificări hemodinamice:
Are loc redistribuirea debitelor sanguine preferenţial spre organele vitale (catecolaminele determină vasoconstricţie în teritoriul splahnic şi cutanat). Reducerea debitului sanguin cutanat determină paloare, scăderea temperaturii cutanate, senzaţie de frig, frison termic, modificări tegumentare trofice. Instalarea simptomelor amintite depinde de amploarea şi durata sindromului anemic. Apare hiperkinezie hemodinamică compensatorie manifestată prin: tahicardie, creşterea vitezei de circulație, sufluri, creşterea debitului circulator. Compensarea de tip hiperkinetic determină creşterea consumului
de oxigen care poate să ducă în timp la decompensare cardiacă cu dispnee, edeme, transudate etc. În cazul în care preexistă o obstrucţie coronariană, anemia, respectiv pot duce a la apariţia sindromului anginos, tahicardia la creştereacompensatorie, frecvenţei de manifestare acestuia, la instabilizarea anginei sau chiar la infarct miocardic. Modificări respiratorii:
Polipnee compensatorie
Modificări metabolice:
Se reduce activitatea ciclului Krebs datorită reducerii aportului de oxigen. Consecutiv se reduce sinteza de fosfaţi macroergici cu rol plastic şi energetic (se reduce activitatea lanţului respirator Warburg cu reducerea producerii de căldură şi de fosfaţi macroergici). Creşte activitatea glicolitică cu acumulare de acizi organici nevolatili (acid lactic, acid piruvic etc.) care aplatizează curba de disociere a hemoglobinei (oxigenul este eliberat mai ușor la nivel tisular). Scade capacitatea de metabolizare a ficatului.
136
Modificări renale
Hipoxia renală la rândul său, va activa factorul de transcripţie indus de hipoxie 1 (FIH -1) cu stimularea producerii de eitropoietină. FIH-1 funcţionează ca un reglator a răspunsurilor adaptative induse de hipoxie, deoarece activează transcripţia a peste 40 de gene, incluzând cele responsabile de sinteza eritropoietinei, transportorilor de glucoză, a enzimelor glicolitice, a factorului de creştere vasculo – endotelial (VEGF) şi a altor proteine ce facilitează adaptări metabolice la hipoxie. Dezechilibru hidroelectrolitic Modificarea perfuziei tisulare
Se modifică activitatea vasomotorie şi angiogeneza. Promovarea angiogenezei se realizează prin intermediul factorului de creştere vasculo – endotelial (VEGF). Modificări ale tegumentelor şi mucoaselor (acestea sunt ţesuturi cu turn-over celular crescut): o o o
Modificări le fanerelor o
Paloare, icter Glosită, esofagită, gastrită Ulcere gambiere, pete pigmentare
Păr friabil, coilonichie, hipocratism digital
Creşterea producţiei de eritrocite o Stimularea activităţii genei ce codifică eritropoietina prin intermediul factorului de transcripţie 1 indus de hipoxie (FIH1), are ca efect creşterea sintezei de eritropoietină. o Creşterea producţiei de eritrocite este eritropoietin mediată. Rata de sinteză a eritropoietinei este în relaţie inversă cu 137
concentraţia Hb. Concentraţia eritropoietinei poate creşte şi de 1000 de ori în anemia severă. Intensificarea producerii medulare lărgeşte spaţiul medular, posibil cu sensibilitate sternală sau dureri osoase difuze.
o
Numărul de reticulocite va creşte, iar uneori în anemie severă, pe frotiul periferic se pot observa eritroblaşti. Modificări ale sistemului imun
Scade capacitatea de apărare a sistemului imun, mai ales apărarea locală legată de protecţia mucoaselor: o o
Glosită, esofagită, gastrită, bronşită, vulvovaginită Predispoziţie la infecţii
Modificări ale aparatului reproducător
Modificări ale ciclului menstrual Amenoree Sterilitate Impotenţă 5. Diagnosticul sindromului anemic
Schema de investigare a sindromului anemic este prezentată în Tabelul 9.2. Medicul de familie trebuie să recunoască sindromul anemic şi să îndrume pacientul spre medicul specialist pentru investigaţii suplimentare.
138
Tabel 9.2 Investigarea sindromului anemic
Procese dislocative ale MO Procese infiltrative ale MO Ret scăzute
Semne şi simptome sugestive pentru sindromul anemic /
Deficit de factori de formare Producţie scăzută de eritropoietină Deficit de
Deficit de fier Deficit de sinteză a acizilor nucleici Anemia din bolile cronice Boli renale Boli hepatice Boli endocrine Deficit proteic
Ret factori de formare normale
Deficit de fier Deficit de sinteză a acizilor nucleici Pierdere de sânge
Examinare hematologică de rutină cu Hb scăzută
Sindrom hemolitic
Bilirubina serică neconjugată (indirectă) şi totală crescute Haptoglobina plasmatică scăzută (hemoliză intravasculară) Hemosiderina urinară prezentă (hemoliză intravasculară) Hemoglobina urinară prezentă Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH) serice crescută
Ret crescute
139
Printre explorările efectuate de medicul specialist / primar utile în investigarea sindromului anemic sunt:
Examenul microscopic frotiului din sânge periferic , care este util
pentru diagnosticul: o o o o
Proceselor dislocative ale MO Anemiei feriprive Anemiei megaloblastice Anemiei hemolitice
Examenul microscopic al măduvei osoase care este util pentru
diagnosticul: o o o o
Electroforeza Hb care este utilă pentru diagnosticul: o
Anemiilor hemolitice – este scăzută în sferocitoză, talasemii
Test Coombs la cald si rece este util pentru diagnosticul: o
Hemoglobinopatiilor cantitative si calitative
Rezistenţa osmotică care este utilă pentru diagnosticul: o
Proceselor dislocative ale MO Proceselor infiltrative ale MO Mielofibroză Boli de stocaj
Anemiilor hemolitice auto-imune
Teste enzimatice care sunt utile pentru diagnosticul: o
Enzimopatiilor
140
Teste hepatice, renale, endocrine, autoanticorpi, markeri tumorali, VSH care sunt utile pentru diagnosticul: o
Anemiilor din bolile cronice
6. Forme particulare de anemie 6.1 Anemia feriprivă
Deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie. 20% dintre femei (50% dintre gravide) şi 3% dintre bărbaţi nu au suficient fier în organism. Sindromul feripriv determină perturbarea metabolismului Hb precum şi perturbarea activităţii citocromilor (respiraţia celulară). Fierul se obţine prin aport alimentar calitativ (muşchi, ficat) iar pentru absorbţie Fe necesită prezenţa HCl şi a transferinei. Cauzele deficitului de fier:
Pierdere de sânge: o
Hemoragii
o
Flebotomii frecvente
o
Pierderi menstruale
Policitemia vera (PV) - în scop terapeutic Donatorii de sânge
Neoplasme
Aport inadecvat: o
Regim alimentar vegetarian 141
o
Malabsorbţie globală / selectivă pentru fier
Aclorhidrie Stomac rezecat Boala celiacă Parazitoze Tulburări în metabolismul fierului
o
Deficit de transferină
o
Congenital Insuficienţă hepatică Sindrom nefrotic
Defect / deficit de receptori de transferină
Necesităţi crescute: sarcină, lactaţie, gemelaritatea, prematuritatea, sport de performanţă. Diagnostic
Hb scăzută Reticulocite în număr normal sau scăzut Sideremia scăzută Feritina scăzută Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) şi transferina crescute Rezerve medulare de fier absente (coloraţia Perls) Modificări ale frotiului periferic (FP) (fig 9.1) o o
Microcite hipocrome Anizocitoză (variaţie de mărime), poikilocitoză (variaţie de formă)
142
Modificări în hemoleucogramă: o o o o
VEM, HEM, CHEM reduse Curba Price Jones deplasată la stânga Număr de leucocite normal sau uşor scăzut Frecvent trombocitoză
Modificări ale măduvei osoase (MO) – hiperplazia seriei roşii, cu eritroblaşti feriprivi
Fig. 9.1 Anemie feriprivă FP Principii de tratament
Determinarea cauzei deficitului de fier şi tratarea ei: oprirea sângerărilor, tratarea infecţiilor Corectarea hipoacidităţii gastrice – acidifierea mâncării Corectarea dietei Tratament substitutiv cu preparate de fier până la refacerea rezervelor de fier 6.2 Anemia din bolile cronice
Este o anemie normocromă, normocitară sau hipocromă, microcitară ce se dezvoltă prin mecanisme multiple. Numele mai nou anemia asociată 143
este mai reprezentativ deoarece reflectă mecanismele fiziopatologice. Apare secundar în: inflamaţii cronice (infecţii, TBC, endocardite, supuraţii cronice), colagenoze (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă), boli maligne (carcinoame, mielom multiplu, inflamaţiei
limfoame), anemia vârstnicului. Patogenie
Acest tip de anemie se caracterizează prin incapacitatea organismului de a creşte producţia de eritrocite pentru a compensa o distrucţiei eritrocitară mai mult sau mai puţin crescută. Stimularea susţinută a sistemului monocito-macrofagic datorită procesului inflamator cronic infecţios, autoimun sau tumoral, duce la scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor prin creşterea fagocitozei. În cursul inflamaţiei eliberarea fierului macrofage6 (IL-6) şi de produsă la nivelul hepatice estesinteza mult inhibată.din Interleukina în depozitelor cursul inflamaţiei induce hepcidinei (hormon reglator al fierului), care la rândul ei inhibă eliberarea fierului din macrofage şi hepatocite, cu scăderea consecutivă a sideremiei. Hepcidina se leagă de moleculele de feroportin membranare, molecule responsabile de exportul fierului, determinând internalizarea şi degradarea lor intracelulară. În acest mod fierul rămâne blocat în macrofage şi nu poate fi folosit în sinteza Hb. Un alt mecanism mediat prin intermediul mediatorilor inflamației (IL1, interferon alpha) este scăderea capacităţii de compensare prin intermediul eritropoietinei, prin scăderea sintezei acesteia. În concluzie are loc scăderea fierului seric şi din precursorii eritrocitari, cu creşterea rezervelor de fier. Durata de viaţă a hematiilor scade, fără o compensare adecvată prin creşterea producerii de eritrocite. Diagnostic
Hb scăzută Reticulocite în număr normal sau scăzut 144
Sideremie scăzută Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) scăzută sau normală Feritina crescută MO la coloraţia Perls, arată reducerea numărului de sideroblaşti în prezenţa creşterii cantităţii de hemosiderină în macrofage. Frotiu periferic – la început hematiile sunt normocite normocrome, iar dacă boala de bază progresează devin microcite, hipocrome (ceea ce face dificil diagnosticul diferenţial cu anemia feriprivă). Principii de tratament
Tratarea bolii de bază - tratament aniinflamator, antiinfecţios, antitumoral Administrarea de preparate de eritropoietină este eficientă în unele cazuri 6.3 Anemia megaloblastică
Este o anemie caracterizează prin asincronism de maturaţie nucleocitoplasmatică, datorită deficitului în sinteza ADN, cu sinteza normală de ARN şi proteine (nuclei imaturi şi citoplasmă matură), definită prin creşterea VEM peste 100 fl şi macrocite (uneori megalocite) la examenul frotiului periferic. Macrocitoza apare tipic în anemii megaloblastice, alcoolism, hepatopatii. Cea mai frecventă cauză este deficitul de vit B 12 şi/sau acid folic. În zona noastră cea mai frecventă afecţiune determinată de deficitul de B 12 este anemia Biermer. Aceasta se crede că apare prin mecanism mediat imun prin anticorpi anti factor intrinsec (FI) sau / şi anti celule parietale gastrice. Astfel tulburarea de absorbţie a vitaminei B12 este secundară lipsei Factorului intrinsec (FI).
145
Acidul folic
Rezerva totală este de până 5 mg, adică necesarul pe 3-4 luni. Nivelul seric normal este de 5-20 ng/ml.
Se în produse proaspete, ficat. Necesarul zilnicacest este de găseşte aproximativ 100 μg,vegetale dieta normală asigurând cu mult peste necesar. Se absoarbe la nivelul jejunului proximal. Cauzele deficitului de acid folic
Aport deficitar: o o
o o o o
Dietă săracă în vegetale Alcoolism – alcoolul interferă cu metabolismul acidului folic şi creşte degradarea sa Sugari, prematuri Vârstnici – aport scăzut şi alte afecţiuni asociate Condiţii sociale precare Absorbţie inadecvată Afecţiuni gastrice cu producere scăzută de acid clorhidric Insuficienţă pancreatică Boli intestinale
Boala celiacă Sprue tropical Infecţii bacteriene, parazitare
Alte deficite - zinc, riboflavin (vitamina B2), niacina (vitamina B3), vitamina B12. Aceste deficite pot afecta absorbţia şi metabolismul folatului. Medicamente - pot afecta absorbţia şi metabolismul folatului
146
Anticonvulsivante – fenitoin Metformin Sulfasalazină Triamteren Methotrexat
Necesităţi crescute o o o o
Sarcină Copilărie Malignităţi Hematopoeză intensă
o o
Anemie hemolitică Hemodializă
Exfolieri cutanate cronice (psoriazis) Afecţiuni hepatice
Vitamina B12
Sursele în alimentaţia umană sunt produsele animale. Nivelul seric al vitaminei B12 este de 200-600 pg/ml. Absorbţia B12 are loc la nivelul ileonului terminal. Necesarul zilnic este de 1μg, rezervele hepatice de B12 fiind suficiente pentru 3 - 5 ani. Absorbţia se face numai în prezenţa factorului intrinsec (FI), glicoproteină produsă de celulele parietale gastrice. Cauzele deficitului de B12
Aport deficitar o o
Malnutriţie Vegetarieni 147
o
Malabsorbţie:
Producţie inadecvată de FI
o
Anemia pernicioasă – anticorpi anti factor intrinsec Gastrectomie Deficit congenital
Aclorhidrie – vârstnici, indusă medicamentos prin inhibitori de pompă de protoni Insuficienţă pancreatică Sindromul Zollinger-Ellison – cantitatea mare de acid nu poate fi neutralizată de secreţia pancreatică Boli ale ileonului terminal: boală celiacă, boala Crohn, rezecţii intestinale, neoplasme intestinale, malabsorbţie selectivă de B12; Consum intestinal de B12 - paraziţi, bacterii Medicamente ce interferează cu absorbția vitaminei B12 neomicina
Deficit al transportului şi utilizării B12:
Deficit congenital de transcobalamină II (TC) Exces de TC I şi III Deficite enzimatice
Diagnostic
Hemoglobină scăzută Reticulocite scăzute ca număr – datorită distrugerii precursorilor eritroizi anormali (fragili) Modificările frotiului periferic (fig. 9.2)
148
o o o
Modificările hemoleucogramei o o o
Macrocite, megalocite, macroovalocite Neutrofile hipersegmentate (peste 5 lobi) Anizocitoză (variaţie de mărime), poikilocitoză (variaţie de formă)
VEM > 100 fl Leucopenie, trombopenie moderată Curba Price Jones deviată la dreapta
Examenul măduvei osoase (MO) – hiperplazică, predominant pe seria eritrocitară cu asincronism de maturaţie la nivelul precursorilor hematopoetici Cobalamina serică scăzută < 100 pg/ml în caz de deficit de B12 Titru crescut al anticorpilor anti factor intrinsec şi anti-celule parietale în caz de anemie pernicioasă Alte modificări: o
o
o
o
o
Lactat dehidrogenaza crescută - datorită distrugerii intramedulare crescute a precursorilor eritroizi. Ambele izoenzime LDH 1 şi LDH 2 sunt prezente în hematii şi sunt crescute datorită turnoverului crescut al precursorilor eritroizi. Faţă de alte tipuri de anemii, în anemia megaloblastică activitatea LDH 1 este crescută faţă de cea a LDH 2. Fierul seric crescut sau normal deoarece fierul nu este încorporat corespunzător în precursorii eritrocitari (turnover crescut al fierului). Bilirubina indirectă este crescută datorită distrugerii intramedulare crescute a precursorilor eritroizi. Test Schiling pozitiv – lipsa excreţiei vitaminei B12 marcată radioactiv în caz de deficit de B12 Atrofia mucoasei gastrice la endoscopie 149
Fig. 9.2 Anemie megaloblastică FP Principii de tratament
Identificarea şi tratarea bolii de bază (primare) Corectarea deficitelor vitaminice Tratament substitutiv cu B12 şi / sau acid folic Transfuzii cu masă eritrocitară
150
Capitolul 10 Modificările hemostazei şi coagulării sângelui Anca Bacârea
1. Stările de hipercoagulabilitate
Hipercoagulabilitatea reprezintă o hemostază într-o formă exagerată şi predispune la tromboză. Trombii arteriali sunt determinaţi de turbulenţe şi sunt compuşi din agregate plachetare, iar cei venoşi, cauzaţi de stază sunt în mare parte compuşi din agregate plachetare şi complexe de fibrină. Există două forme generale de hipercoagulabilitate 1.1 Condiţii asociate cu funcţie plachetară crescută
Acestea favorizează adeziunea trombocitară, formarea unui cheag de trombocite, precum şi perturbarea fluxului sanguin. Cauzele asociate funcţiei plachetare crescute sunt perturbări ale fluxului sanguin, leziunile endoteliale, precum şi sensibilitatea crescută la factorii care favorizează aderenţa şi agregarea trombocitelor: ateroscleroza, diabetul zaharat, fumatul, creşterea concentrației plasmatice a colesterolului, numărul crescut de plachete sanguine. Ateroscleroza provocă leziuni endoteliale şi promovează adeziunea trombocitelor. Fumatul, nivelul crescut al colesterolului din sânge cauzează stres hemodinamic, iar prin intermediul mecanismelor imune pot provoca leziuni ale vaselor, aderenţa trombocitelor şi în cele din urmă, tromboză. Unele tipuri de cancer sunt asociate cu un număr ridicat de trombocite şi cu potenţial ridicat de tromboză (bolile mieloproliferative).
151
1.2 Condiţii care cauzează activitate crescută a sistemului de coagulare
Activitatea crescută a sistemului de coagulare se datorează unor factorii care cresc activarea sistemului de coagulare, inclusiv staza fluxului sanguin şi alterările componentelor coagulării. Staza fluxului sanguin determină acumularea de factori de coagulare activaţi precum şi a trombocitelor şi opreşte interacţiunile lor cu factorii inhibitori. Fluxul lent şi perturbat reprezintă o cauză frecventă de tromboză venoasă la pacienţii imobilizaţi sau postoperator. Insuficienţa cardiacă deasemenea, contribuie la congestia venoasă şi tromboză. Nivelurile crescute de estrogen favorizează creşterea sintezei hepatice a multor factorii de coagulare şi favorizează scăderea sintezei de antitrombina III. O reducere a substanţelor anticoagulante, cum ar fi antitrombina III, proteina C, proteina S predispune la tromboză venoasă. Sindromul antifosfolipidic (sindromul Hughes), este o afecţiune autoimună, asociată cu un status de hipercoagulabilitate, cauzat de anticorpi împotriva fosfolipidelor membranare, care provoacă tromboză atât la nivel arterial cât şi venos, precum şi complicaţii legate de sarcină, cum ar fi avortul spontan, naşterea unui copil mort, naştere prematură sau preeclampsie. De obicei acest sindrom apare în contextul altor boli autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic. Stări asociate cu activitate crescută a sistemului de coagulare sunt sarcina, utilizarea contraceptivelor orale, postchirurgical, imobilizările prelungite, insuficienţa cardiacă congestivă, neoplaziile. 1.2.1 Trombofiliile
Trombofiliile sunt stări patologice asociate cu risc crescut de tromboze, în primul rând venoase. Acestea pot fi primare (defecte congenitale a unor mecanisme anticoagulante) şi mai frecvent secundare, 152
când apar în contextul altor afecţiuni (neoplazii, boli inflamatorii cronice, sarcină, utilizarea contraceptivelor orale, obezitatea, dislipidemiile). 1.2.2 Factorul V Leiden
În mod normal, factorul V funcționează ca un cofactor pentru a permite factorului Xa să activeze trombina. Trombina, la rândul său descompune fibrinogenul pentru a forma fibrina, care polimerizează pentru a forma reţeaua de fibrină. Proteina C activată este un anticoagulant natural care acționează pentru a limita gradul de coagulare prin clivarea şi degradarea factorului V. Factorul V Leiden reprezintă un defect molecular al factorului V, care îşi menţine rolul procoagulant, dar este rezistent la acţiunea inhibitorie a proteinei C activate, cu creşterea riscului de apariţie a trombozelor în special venoase. Riscul de embolie pulmonară este deasemenea ridicat. Afecţiunea se transmite autozomal dominant, cu o frecvenţă în populaţia generală cuprinsă între 5-15%. La heterozigoţi riscul de tromboză este de până la 4 ori mai mare, iar la homozigoţi este de până la 80 de ori mai mare. Femeile cu factor V Leiden au un risc substanţial crescut de coagulare în timpul sarcinii sub formă de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară. 1.2.3 Deficitele congenitale ale proteinelor C şi S
Proteinele C şi S sunt sintetizate de ficat, iar activitatea lor, dependentă de vitamina K, este de a neutraliza activitatea factorilor V şi VIII prin proteoliză. Proteina C are rol profibrinolitic şi prin acţiunea sa de a bloca inhibitorii activării plasminogenului (PAI). Deficienţele ereditare de proteină C şi S se vor asocia cu o stare de hipercoagulabilitate şi risc trombotic. Manifestările clinice apar la niveluri sub 50% din normal de proteină C sau S. Tratamentele cu vitamina K în cazul deficitului de proteină C se fac după administrare prealabilă de heparină, pentru a preveni formarea de microtrombi în circulaţie.
153
1.2.4 Deficitul de antitrombină III
Deficitul de antitrombină III este o afecțiune ereditară cu transmitere autozomal dominantă, asociată cu activitate crescută a factorilor II şi X şi tendinţă crescută de tromboză. Antitrombina III este o glicoproteină produsă de ficat, dar şi de celulele endoteliale, a cărei activitate este potenţată de heparină. Manifestările clinice apar la vârstă tânără (20-30 de ani) la heterozigoţi, şi la nou născut sau imediat în perioada următoare la homozigoţi şi se caracterizează prin tromboze venoase recidivante. 2. Afecţiuni hemoragice
Afecţiunile hemoragice pot să apară când este afectat oricare dintre factorii care contribuie la hemostază. Defectele sunt asociate cu alterări ale trombocitelor, ale factorilor de coagulare şi a integrităţii vasculare. 2.1 Alterări plachetare
Trombocitele oferă unul dintre primele mecanisme de apărare împotriva hemoragiei. Sângerarea poate apărea ca urmare a unei scăderi a numărului de trombocite circulante sau ca urmare a alterării funcţiei plachetare. Epuizarea trombocitară trebuie să fie relativ severă (10.000 la 20.000/mm3, în raport cu valorile normale de la 150000 la 400.000/mm3) înainte ca tendinţele hemoragice sau hemoragiile spontane să devină evidente. Hemoragia care rezultă ca urmare a unui deficit de trombocite apare de obicei în vasele mici şi se caracterizează prin peteşii (pete punctiforme, roşii-purpurii) şi purpură (zone purpurii) pe braţe şi coapse. Sângerările mucoaselor nazale, gastrointestinale, vaginale sunt caracteristice. Sângerările vaselor intracraniene reprezintă un pericol, dar apar rar în asociere cu depleţie plachetară severă. 154
Alterarea formării cheagului alb trombocitar apare din cauza scăderii numărului plachetelor, pe seama:
Producţiei inadecvate de trombocite (disfuncţia măduvei osoase)
Distrugerii a trombocitelor (ex. trombocitopenie imună) Tulburărilorexcesive de funcţie plachetară (trombocitopatie) Defectelor de factor von Willebrand
Printre cauzele trombocitopeniei se enumeră:
Scăderea producţiei de trombocite în măduva osoasă Distrugere crescută de plachete în splină Timp trombocitar de viaţă scăzut prin mecanisme imune Trombocitopenie prin diluţie, care poate rezulta în urma unor transfuzii masive de sânge, deoarece sângele depozitat pentru mai mult de 24 de ore practic nu are trombocite. Administrarea unor droguri - unele medicamente, cum ar fi chinina, chinidina, şi unele antibiotice, pot induce trombocitopenie. Aceste medicamente acţionează ca haptene şi induc o reacție antigen-anticorp cu formarea de complexe imune care provoacă liza trombocitelor complement-mediată. La astfel de persoane apare o scădere rapidă a numărului de trombocite în decurs de 2 până la 3 zile de reluarea utilizării unui medicament sau a 7 sau mai multe zile (timpul necesar pentru a monta un răspuns imun) după prima utilizare a unui medicament. Numărul de trombocite va creşte rapid după ce consumul drogului respectiv este întrerupt. 2.1.1 Purpura trombocitopenică idiopatică
Purpură trombocitopenică idiopatică este o boală autoimună, cu formare de anticorpi faţă de trombocite şi distrugerea în exces a acestora. Aceste trombocite devin mai sensibile la fagocitoză din cauza anticorpilor formaţi şi vor fi distruse în splină. 155
Purpură trombocitopenică idiopatică acută este mai frecventă la copii şi urmează de obicei după o infecţie virală. Se caracterizează prin debut brusc cu peteşii şi purpură, dar este o tulburare auto-limitantă, fără nici un tratament. În schimb, forma cronică este de obicei întâlnită la adulţi şi urmează rareori unei infecţii. Este o boală a tinerilor, cu vârful de incidenţă între 20 şi 50 de ani, şi este de două ori mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Tratamentul include utilizarea iniţială de corticosteroizi, de multe ori urmat de splenectomie şi utilizarea de medicamente imunosupresoare. 2.1.2 Purpura trombotică trombocitopenică
Purpura trombotică trombocitopenică (PTT) este o combinaţie de trombocitopenie, anemie hemolitică, semne de ocluzie vasculară, febră şi manifestări neurologice. Debutul este brusc, iar rezultatul poate fi fatal. Ocluziile vasculare se datorează formării de trombi în arteriolele şi capilarele mai multor organe, inclusiv în inimă, creier, rinichi. Manifestările clinice includ purpură şi peteşii şi simptome neurologice care variază de la dureri de cap la convulsii şi alterarea stării de conştienţă. Evenimentul iniţiator pare să fie leziunea endotelială extinsă şi activarea trombozei intravasculare. Toxinele produse de anumite tulpini de Escherichia coli (de exemplu, E. coli O157: H7) sunt un trigger pentru dezvoltarea leziunilor endoteliale. Purpura trombotică trombocitopenică (PTT) este cauzată în majoritatea cazurilor de apariţia de autoanticorpi care inhibă enzima de clivare a multimerilor factorului vonWillebrand (vWF), iar persistenţa exagerată a multimerilor de vWF determină agregarea diseminată a trombocitelor, cu apariţia unui tablou clinic caracterizat prin tromboze diseminate şi hemoragii prin trombocitopenie de consum. Evoluţia naturală a bolii este gravă, dar prin plasmafereză urmată de transfuzii masive de
156
plasmă (plasma exchange) şi tratament imunosupresiv se poate obţine vindecarea în majoritatea cazurilor. 2.1.3 Trombocitopatiile
Printre cauzele bine cunoscute se enumeră:
Tulburări moștenite ale funcţiei de adezivitate (boala vonWillebrand, caracterizată prin deficienţa factorului vonWillebrand; trombastenia Glanzmann caracterizată prin deficitul glicoproteinei IIb/IIIa – receptorul pentru fibrinogen; boala Bernard Soulier caracterizată prin deficitul glicoproteinei Ib, receptorul pentru factorul vonWillebrand) Defecte dobândite cauzate de droguri, boli, sau de circulație extracorporală Uremia By-passul cardiopulmonar provoacă defecte trombocitare și distrugere plachetară Utilizarea aspirinei şi a altor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) este cea mai frecventă cauză de afectare a funcției plachetare. 2.2 Defecte de coagulare
Deprecierea funcţiei de coagulare a sângelui apare prin deficiența unuia sau mai multor factorii de coagulare. Deficiențele pot apărea din cauza deficitului de sinteză, defectelor moștenite sau consumului crescut de factori de coagulare. Sângerarea, rezultată din deficitul de factori de coagulare apare de obicei, după leziuni sau traumatisme. Apariţia hematoamelor sau sângerărilor prelungite ale tractului gastro-intestinal sau urinar sau sângerările articulare sunt manifestări comune.
157
2.2.1 Hemofilia A
Hemofilia A, cauzată de deficitul de factor VIII, este o tulburare recesivă X-linkată, care afectează în primul rând bărbaţii. Deși este o afecţiune ereditară, nu există nici un istoric familial de boală în aproximativ o treime din cazurile nou diagnosticate, sugerând că această afecţiune a apărut ca o mutație de novo în gena factorului VIII. Aproximativ 90% dintre persoanele cu hemofilie produc cantităţi insuficiente de factor VIII, iar 10% dintre persoanele cu hemofilie produc o formă defectivă a factorului VIII. Procentul din activitatea normală factorului VIII în circulație depinde de defectul genetic și determină severitatea hemofiliei (între 6% şi 50% în hemofilia ușoară, între 2% şi 5% în hemofilia moderată, iar 1% sau mai puțin în formele severe de hemofilie). În formele uşoare sau moderate ale bolii, decum obicei, nu apare decât dacă există leziuni sau traumatisme, ar sângerarea fi intervențiile chirurgicale sau procedurile dentare. În hemofilia severa, sângerarea apare de obicei în copilărie și este spontană și severă. Caracteristic, sângerarea apare în țesuturile moi, în tractul gastro-intestinal, articulațiile șoldului, genunchiului, cotului, gleznei. Există, deasemenea, riscul de hemoragie intracraniană. 2.2.2 Boala von Willebrand
Boala von Willebrand este de obicei diagnosticată la vârsta adultă şi este cea mai frecventă afecţiune ereditară hemoragică. Se transmite autozomal şi este cauzată de o deficienţă sau un defect de factor von Willebrand (vWF), ceea ce are ca urmare o aderență redusă a trombocitelor. Există multe variante ale bolii, precum și manifestări variabile de la ușoare până la severe. Deoarece vWF transportă factorul VIII, deficitul acestuia poate fi însoțit de niveluri reduse ale factorului VIII cu formare defectuoasă a cheagurilor.
158
Simptomele includ hematoame, flux menstrual excesiv, precum și sângerări nazale, gingivale, dar şi ale tractului gastrointestinal. Multe persoane cu această tulburare au diagnosticul ca urmare a unei intervenții chirurgicale sau a unei extracţii dentare asociate cu sângerare prelungită. Cele mai multe cazuri sunt ușoare și ca atare rămân netratate. 2.2.3 Coagularea intravasculară diseminată (CID)
Coagularea intravasculară diseminată este un paradox în secvența hemostatică și se caracterizează prin coagulare intravasculară diseminată și hemoragie. Nu este o manifestare primară, ci apare ca o complicație la o mare varietate de condiții. CID începe cu activare masivă a secvenței de coagulare, ca urmare a formării excesive a trombinei, rezultând în formarea sistemică de fibrină. În plus, nivelurile anticoagulantelor majore sunt reduse. Formarea de microtrombi duce la ocluzia vasului şi la ischemie tisulară. Se poate instala chiar insuficienţa multiplă de organ. Formarea de cheaguri consumă toţi factorii de coagulare disponibili precum și trombocitele și ca atare în această fază apar manifestări hemoragice severe. Tulburarea poate fi inițiată de activarea caii intrinseci sau extrinseci, ambele implică formarea de trombină. Inițierea CID prin calea extrinsecă, aşa cum se întâmplă în traumă sau cancer, începe cu eliberarea factorului tisular. Calea intrinsecă poate fi activată în asociere cu leziuni endoteliale extinse cauzate de infecţii virale, mecanisme imune, sau de stază. Tulburările obstetricale care implică formarea de țesut necrotic placentar sau fetal de obicei sunt asociate cu CID (factorul tisular eliberat din ţesutul necrozat fetal sau placentar poate intra în circulație). Alte condiții clinice includ traumatisme masive, arsuri, sepsis, șoc, meningococemie și afecţiuni maligne. Indiferent de evenimentul iniţial, CID poate fi văzută ca o afecţiune inflamatorie sistemică, cu eliberarea masivă
159
de citokine proinflamatorii, care mediază tulburările de coagulare dar și de fibrinoliză. Tratamentul CID este îndreptat spre gestionarea bolii primare, înlocuirea componentelor de coagulare și prevenirea activării în continuare a mecanismelor de coagulare. Transfuziile cu plasmă proaspătă-congelată, trombocite, fibrinogen sau crioprecipitat pot corecta deficienţa factorilor de coagulare. Heparina poate fi administrată pentru a reduce coagularea sângelui, realizând astfel întreruperea procesului de coagulare. 3. Afecţiuni vasculare
Sângerările care apar la nivelul vaselor mici de sânge se pot datora unor afecţiuni vasculare. Aceste tulburări pot să apară din cauza unei structuri slabe a pereţilor vaselor sau din cauza deteriorării vaselor pe fond inflamator sau imun mediat. Printre tulburările vasculare care determină sângerare se enumeră:
Teleangiectazia, o afecţiune rară, autozomal dominantă, caracterizată prin pereţi subţiaţi şi dilataţii ale capilarelor și arteriolelor. Deficitul de vitamina C, care duce la sinteza unui colagen defectuos și la o cimentare necorespunzătoare a celulelor endoteliale, ceea ce are ca urmare o structură vasculară fragilă. Boala Cushing, unde pe seama excesului de cortizol se asociază o pierdere de proteine precum și pierderea ţesutului de suport vascular. Purpura senilă (echimoze la persoanele în vârstă), este cauzată de procesul de îmbătrânire. CID, ca urmare a prezenței de microtrombi şi terapiei cu corticosteroizi. 160
Alterările vasculare sunt caracterizate de apariția facilă a echimozelor şi de apariţia spontană a peteșiilor și a purpurei la nivelul tegumentelor şi a mucoaselor. La persoanele cu tulburări hemoragice cauzate de defecte vasculare, numărul de trombocite și rezultatele altor teste de coagulare sunt de obicei normale.
161
Capitolul 11 Fiziopatologia cavităţii bucale Dana Ghiga
Cavitatea bucală reprezintă o structură complexă cu rol în masticaţie, deglutiţie, respiraţie şi vorbire. În cele mai multe cazuri, leziunile cavității bucale reflectă procesele de la nivel local, dar, ocazional, acestea sunt manifestări ale bolilor sistemice. Cavitatea bucală a fost denumită „oglinda” organismului. La acest nivel pot fi observate indicii în diagnosticul mai multor boli sistemice, care pot fi primele sau singurele indicii ale unei condiţii sistemice. În ultimul deceniu au fost semnalate tot mai multe dovezi care să documenteze relaţia dintre sănătatea orală şi bolile sistemice. Mucoasa bucală poate fi afectată de o varietate de boli cutaneomucoase mai frecvente (lichen plan, pemfigus cicatricial, şi pemf igus vulgar), şi altele mai puţin frecvente (lupusul eritematos, pemfigusul bulos şi epidermoliza buloasă dobândită). Alte afecţiuni sistemice care au fost raportate a fi asociate cu sănătatea orală includ diabetul zaharat, SIDA, osteoporoza, bolile respiratorii şi vasculare, osteoartrita şi artrita reumatoidă. De asemenea la examenul oral pot fi descoperite semne şi simptome ale unor boli imunologice, boli endocrine, afecţiuni hematologice, infecţii sistemice şi a unor boli de nutriţie.
162
1. Leziuni ale mucoasei orale
La nivelul cavităţii orale pot fi detectate numeroase leziuni orale (leziuni veziculare, buloase, ulcerative, albe, pigmentare,etc.). Leziunile pot fi clasificate în funcţie de aspectul clinic astfel: 1.1 Maculă
Leziunile sub formă de maculă sunt leziuni plate, circumscrise; de culoare roşie datorită prezenţei inflamaţiei sau a leziunilor vasculare, sau pigmentate datorită prezenţei melaninei şi hemosiderinei. Leziuni orale sub formă de maculă pot fi întâlnite în:
Infecţie HIV/SIDA, în care sunt detectate leziuni sub formă de macule
roşii-albăstrui care progresează spre noduli de culoare violet Herpangină 1.2 Papulă
Leziunile sub formă de papulă sunt leziuni solide elevate deasupra suprafeței mucoasei, sub 1 cm în diametru. Leziuni orale sub forma de papulă pot fi detectate în:
Lichen plan: prin unirea papulelor apar striaţiile Wickham cu „aspect în ferigă”; leziuni albe dantelate situate bilateral pe mucoasa bucală, frecvent retromolar, iar la nivelul mucoasei obrajilor se extind dinspre posterior spre anterior; Sifilis: şancrul sifilitic începe ca o papulă; leziuni asimptomatice, uşor elevate, cu o suprafaţă ulcerată; Herpangină
163
1.3 Placă
Leziunile sub formă de placă sunt leziuni solide elevate deasupra suprafeței mucoasei, peste 1 cm în diametru. Leziuni orale sub formă de plăci pot fi decelate în lupus eritematos, unde pot fi observate plăci în formă de fagure de miere (plachete cicatriciale de culoare alb-argintiu), plăci cu un grad ridicat de keratinizare (lupus eritematos verucos) şi eritem nespecific. 1.4 Nodul
Leziuni orale sub forma de noduli pot fi detectate în:
Boala Crohn: fibroza secundară poate duce la apariţia de polipi sau noduli; Infecţie HIV/SIDA: în urma progresiei leziunilor sub formă de maculă; Sifilis 1.5 Veziculă/Bulă
Leziunile sub formă de veziculă sunt leziuni circumscrise cu conţinut lichidian, sub 1 cm în diametru. Leziunile sub formă de bulă sunt leziuni circumscrise cu conţinut lichidian, peste 1 cm în diametru. Leziuni orale sub formă de vezicule, bule se pot întâlni î n următoarele afecţiuni sistemice:
Lichen plan; Pemfigus cicatricial; Pemfigus vulgar; Sindrom Stevens-Johnson; Infecţia cu virusul Herpes simplex; Varicelă; Boala mână-gură-picior; Herpangină;
Rubeolă
164
1.6 Eroziune
Eroziunea este o leziune umedă, roșie datorată rupturii veziculelor sau bulelor, sau a unor traumatisme. Leziuni orale sub formă de eroziuni se pot întâlni în:
Pemfigus vulgar: eroziuni dureroase cu margini neregulate ca urmare a spargerii leziunilor sub formă de bule; Sindrom Stevens-Johnson: eroziuni dureroase acoperite de pseudomembrane, sângerânde, localizate pe mucoasa jugală, gingii, limbă sau văl palatin; Leucemie acută mieloidă. 1.7 Pustulă
Leziunile sub formă de pustule sunt leziuni elevate cu conținut purulent. Ele se pot întâlni în boala Crohn, unde se pot observa pustule miliare suprapuse peste o mucoasă eritematoasă şi tumefiată. Acestea se pot rupe dând naştere la ulceraţii. 1.8 Leziuni ulcerative
Leziunile ulcerative sunt reprezentate de leziuni circumscrise subdenivelate. Leziuni orale ulcerative pot fi detectate în următoarele afecţiuni:
Lichen plan: ulceraţii mari înconjurate de margini hiperemice, cu suprafaţa acoperită de depozite fibrinoase alb-gri; Boala Crohn: ulceraţii liniare ale mucoasei bucale (aspect de „pietre de râu” datorită cutelor existente); Sindromul Behçet: ulceraţii dureroase, superficiale sau profunde, cu o bază centrală necrotică de culoare galbenă; izolat sau în grupuri, localizate oriunde în cavitatea bucală; 165
Sifilis: ulceraţii nedureroase cu o suprafaţă netedă, de culoare gri; Gonoree: ulceraţii dureroase; Tuberculoză: ulceraţii cronice indurate; Sindrom Reiter; Eritem multiform: ulceraţii superficiale, dureroase, răspândite; Lupus eritematos: ulceraţii înconjurate de striaţii albe, radiante; Neutropenie ciclică: ulceraţii orale care apar cu periodicitate; Carcinom cu celule scuamoase: ulceraţii nedureroase, indurate. 1.9 Purpură
Purpura este o leziune plată, de culoare roşie-mov. Aceste leziuni pot fi clasificate în peteşii (leziuni purpurice cu 1-2 mm în diametru) şi în echimoze (leziuni purpurice mai mari). Leziuni purpurice pot fi întâlnite în:
Lupus eritematos; Trombocitopenie: traumatismele minore la nivelul mucoasei orale în timpul proceselor de rutină (masticaţie, deglutiţie), pot produce diverse tipuri de leziuni hemoragice, inclusiv peteşii, purpură şi echimoze; Leucemie acută mieloidă. 1.10 Leziune albă
Leziuni albe pot fi întâlnite în următoarele boli sistemice:
Lichen plan; Discheratoză intraepitelială benignă ereditară: plăci albe, groase, plicaturate, moi, asimptomatice; Nev alb spongios: leziuni albe, catifelate ale mucoasei bucale, bilaterale, simetrice.
166
1.11 Leziune pigmentată
Leziunile pigmentate sunt împărţite în leziuni albastre, maro şi negre, culoarea acestora datorându-se depunerilor de pigmenţi endogeni sau pigmenţi exogeni. Pigmentaţia endogenă este cauzată de prezenţa:
Hemoglobinei: o coloraţie roşie sau albastră a mucoasei orale; Hemosiderinei: coloraţie maro; Melaninei: coloraţie maro, neagră sau gri. 1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet
Leziuni pigmentate albastre/violet pot fi detectate în următoarele afecţiuni:
Hemangiom: în funcţie de nivelul la care are loc proliferarea vasculară, leziunile pot fi de culoare roşie-albăstruie sau albastru intens; Boală varicoasă: varicele pot fi de culoare roşie, albastră sau violet; cel mai frecvent apar la nivelul feţei ventrale a limbii, dar au fost decelate şi la nivelul mucoasei bucale şi a buzelor; Angiosarcom; Telangiectazie hemoragică ereditară: leziuni ovale sau rotunde, de culoare violet, sub 0,5 cm în diametru. 1.11.2 Leziuni pigmentate maro
Leziuni pigmentate maro pot fi detectate în următoarele afecţiuni:
Sindromul Peutz-Jeghers: dimensiunea maculelor pigmentate cu melanină variază de la 1 la 5 mm şi pot apare la nivelul vermilionului buzelor, mucoasei labiale, palatului şi limbii; Boala Addison: leziunile pigmentate pot fi difuze sau localizate, la nivelul mucoasei bucale şi al gingiilor.
167
1.12 Leziune eritematoasă
Leziuni eritematoase se întâlnesc în:
Psoriazis: leziuni eritematoase cu margini neregulate, elevate, de culoare alb-gălbui; Limfom Non-Hodgkin: leziuni eritematoase, nedureroase 1.13 Stomatită
Pentru oricare inflamaţie a mucoasei orale este utilizat termenul de stomatită. 1.13.1 Stomatita aftoasă
Stomatita aftoasă sau aftele bucale sunt ulcere superficiale sau profunde care pot apare oriunde pe mucoasa cavităţii bucale. Aceasta poate fi întâlnită în:
Anemie; Boala Crohn; Sindromul Behçet 1.13.2 Stomatita herpetică
Stomatita herpetică apare în infecţia cu virusul Herpes simplex şi se prezintă sub formă de vezicule. În urma spargerii veziculelor apar eroziunile care sunt extrem de dureroase. 2. Afectări ale limbii 2.1 Senzaţie de arsură
În următoarele afecţiuni sistemice, pacienţii au semnalat senzaţii de arsură la nivelul limbii: 168
Anemie; Psoriazis; Boala refluxului gastroesofagian 2.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii
Leziuni ulcerative recurente, la nivelul limbii, pot fi detectate în sindromul Behçet şi în infecţia HIV/SIDA. 2.3 Glosită atrofică
Glosită atrofică reprezintă o modificare a aspectului şi culorii limbii, care devine roşie, dureroasă şi depapilată. Această afecţiune poate fi decelată în:
Anemie: glosită cu diferite grade de atrofie a papilelor linguale; Glosita atrofică este o constatare nespecifică care poate apărea î n asociere cu anemia cu deficit de fier, anemia pernicioasă, deficienţele de complex vitamina B, precum şi diverse alte condiţii. Atrofia se poate observa cel mai uşor la nivelul limbii dorsale; Sindromul Peutz-Jeghers; Enteropatie glutenică; Diabet: atrofie generalizată a papilelor limbii; Infecţie HIV/SIDA; Sifilis 2.4 Glosita migratoare benignă
Glosita migratoare benignă (limba geografică sau eritem migrator) este o zonă de eritem, cu atrofia papilelor filiforme ale limbii, înconjurată de o margine hiperkeratozică, albă. Aceasta poate fi detectată în psoriazis.
169
2.5 Leucoplazia orală păroasă
Leucoplazia orală păroasă se prezintă sub formă de pete albe, asimptomatice, proeminente, situate pe marginile laterale ale limbii (putând implica şi faţa ventrală şi dorsală a limbii), care nu pot fi îndepărtate prin ştergere. Infecţia cu virusul HIV este cea mai des asociată cu apariţia leucoplaziei orale păroase. 3. Afectări ale parodonţiului marginal
Parodonţiul reprezintă un complex morfologic funcţional care asigură fixarea dinţilor în oasele maxilare. Parodonțiul este alcătuit din două componente: parodonțiul marginal superficial sau de înveliş şi parodonțiul profund, de susţinere sau „funcţional”. Parodonțiul marginal superficial este alcătuit din epiteliul gingival, corion gingival şi ligamente supraalveolare. 3.1 Gingivită
Gingivita se referă la inflamaţia gingiei, aceasta modificându-şi culoarea, de la roz până la roşu închis. Aceasta poate fi întâlnită în:
Diabet; Leucemie acută mieloidă: gingivita se asociază cu gingivoragie spontană şi hiperplazie gingivală care este caracterizată prin creşterea în volum progresivă a papilelor interdentare, gingiei marginale şi a gingiei fixe. În forma sa gravă se poate observa acoperirea coroanelor dentare de către gingie; Infecţie HIV/SIDA; Mielom multiplu: gingivita se asociază cu gingivoragie; Trombocitopenie: gingivita se asociază cu gingivoragie care poate rezulta în urma unui traumatism minor sau poate să apară spontan
170
3.2 Gingivita descuamativă
Gingivita descuamativă este caracterizată de gingii roşii, dureroase care sângerează uşor. Veziculele pot precede descuamarea. Gingiile sunt catifelate datorită celulelor keratinizate care rezistă abraziunii prin particulele alimentare. Gingivita descuamativă poate fi întâlnită în:
Lichen plan; Pemfigus cicatricial; Psoriazis; Lupus eritematos: gingivita descuamativă se asociază cu senzaţii de arsură sau durere. 3.3 Parodontită
Parodontita sau boala parodontală reprezintă inflamația țesuturilor de susținere a dinților și este o leziune ireversibilă, care în timp duce la pierderea dinților de pe arcadele dentare. Aceasta poate fi detectată şi în următoarele afecţiuni sistemice:
Diabet. Pacienţii cu diabet zaharat necontrolat prezintă o pierdere semnificativ mai mare a ataşamentului parodontal, comparativ cu pacienţii cu diabet zaharat bine controlat sau cu cei fără diabet. În plus, boala parodontală severă poate reprezenta un factor predictor al diferitelor complicaţii diabetice (nefropatie, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, angină pectorală, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă); Infecţie HIV/SIDA
171
4. Afectări ale glandelor salivare 4.1 Creştere în volum a glandelor salivare
Creşterea în volum a glandelor salivare se poate datora inflamaţiei, infiltrării ţesutului glandular sau datorită obstrucţiei şi poate fi detectată în următoarele afecţiuni:
Bulimie: cea mai frecventă afectare este cea a glandei parotide, bilateral, sialadenita afectând aproximativ 25% dintre pacienţii cu bulimie; Anorexie; Diabet: sialadenita se asociază cu disfuncţia glandelor salivare; Infecţie HIV/SIDA: sialadenită acută supurativă; sarcomul Kaposi cauzează creşterea în volum a glandelor salivare. Sarcoidoză: creşterea în volum a glandelor salivare cel mai frecvent este bilaterală, dar poate fi şi numai unilaterală, dureroasă, cu scăderea funcţiei salivare la glandele afectate; Boala Mikulicz’s: afectarea glandelor salivare poate să fie unilaterală sau bilaterală; datorită debitului salivar scăzut, pacienţii pot suferi infecţii ale glandelor salivare; Sindromul Sjögren: pot apare infecţii/obstrucţii la nivelul glandelor salivare; Tuberculoză: cu formarea de granuloame sau chisturi în glanda salivară afectată; în unele cazuri au fost raportate modificări la nivelul glandelor salivare în absenţa simptomelor sistemice. 4.2 Xerostomie
Xerostomia reprezintă scăderea cantităţii de salivă la nivelul cavităţii orale. Xerostomia apare atunci când producţia de salivă scade sub 0,2 ml / minut, ceea ce reprezintă aproximativ 5% din cantitatea medie secretată pe minut de o persoană normală.
172
Xerostomia poate fi întâlnită în:
Boala refluxului gastroesofagian; Bulimie; Anorexie; Infecţie HIV/SIDA; Sarcoidoză: xerostomia este rezultatul scăderii producției salivare datorate înlocuirii parenchimului glandular cu țesut sarcoid granulomatos; Sindromul Sjögren; Tuberculoză 4.3 Sialoree
Termenul de sialoree reprezintă producţia excesivă de salivă. Sialoreea este semnalată în următoarele afecţiuni:
Maladia Parkinson; Accident vascular cerebral; Demenţă; Diverticuli Zenker 5. Afectări dentare
5.1 Eroziuni dentare
Eroziuni dentare sunt decelate în:
Boala refluxului gastroesofagian: se observă un tipar al eroziunilor, acestea apărând mai frecvent la nivelul suprafeţelor ocluzale ale dinţilor mandibulari posteriori şi pe suprafeţele linguale ale dinţilor maxilari anteriori. Dinţii afectaţi, la care se observă smalţul lucios şi uzat, pot să prezinte culoare galbenă şi să devină sensibili la schimbările de temperatură datorită faptului că dentina este expusă; 173
Bulimie: eroziunile dentare tind să apară la nivelul suprafeţelor linguale ale dinţilor maxilari anteriori şi, în cazuri severe, pe suprafeţele bucale ale dinţilor mandibulari posteriori; Anorexie; Sindromul Sjögren: datorită debitului salivar scăzut.
5.2 Carie dentară
Caria dentară este rezultatul atacului bacteriilor din cavitatea bucală. Aceste bacterii în combinaţie cu zaharurile din alimente produc acizi, care atacă şi distrug smalţul dentar. Saliva prin proprietăţile sale tampon şi de curăţare reprezintă unul din factorii protectori împotriva formării cariei dentare. Carii dentare multiple pot fi întâlnite şi în următoarele afecţiuni sistemice:
Bulimie: datorită pierderii proprietăţilor tampon şi de curăţare ale salivei; Anorexie; Sindromul Sjögren: datorită debitului salivar scăzut; Diabet: datorită faptului că pacienţii prezintă un sistem imun deficitar. 5.3 Odontalgie
Odontalgiile pot fi acuzate de pacienţii în următoarele boli sistemice:
Leucemie acută mieloidă; Mielom multiplu 6. Anomalii dentare
În sifilisul congenital apar anomalii dentare de formă (incisivi Hutchinson - incisivi permanenţi centrali conici, cu crestarea marginii 174
incizale) şi anomalii dentare de număr (defecte ale molarilor cu apariția de cuspizi multipli supranumerari). Anomalii dentare de număr (dinţi supranumerari sau/şi neerupţi) mai apar şi în sindromul Gardner. 7. Mobilitate şi migrare dentară
Mobilitate şi migrare dentară poate să reprezinte un semn oral al mielomului multiplu. Mobilitatea dentară este cauză a leziunilor osteolitice de la nivelul maxilarelor. Mandibula este mai des afectată faţă de maxilar. 8. Afectări ale buzelor 8.1 Cheilită angulară
Cheilita angulară este o infecţie a buzelor cauzată de Candida albicans sau Staphylococcus aureus care apare sub formă de eritem, fisuri, şi cruste la nivelul colţurilor gurii. Aceasta poate fi întâlnită în:
Anemie: cheilită angulară sub formă de eritem, fisuri, şi cruste; Lupus eritematos; Boala Crohn; Infecţie HIV/SIDA; Sindromul Sjögren.
175
Bibliografie selectivă Băjenaru Ovidiu, Ghiduri de diagnostic și tratament in neurologie, Almatea, 2005 Dobreanu M, Fodor Marta Andrea, Anca Bacârea, Concepte de bază în Imunologie, 2006 Dobreanu Minodora, Biochimie clinică. Implicaţii practice, ediţia a II-a, Editura Medicală, 2010 Dobreanu Minodora, Biochimie clinică. Implicaţii practice, Editura University Press, Tg. Mureş, 2006 Fauci, Braunwald, Isselbacher et al, Harrison Principiile Medicinei interne, ediţia a II-a în limba română, Teora, 2001 Genest J, McPherson R, Frohlich J et al, Canadian CardiovascularSociety / Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia andprevention of cardiovascular disease in the adult - 2009 recommendations Greenberg MS, Glick M. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and Treatment, 10th edition, BC Decker Inc, Ontario, Canada, 2003 http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_dis orders/lipid_disorders/hypolipidemia.html IDF Clinical Guidelines Task Force. IDF guideline on oral health for people with diabetes. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009 Ivan Aurel, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, editura Polirom, 2002
176
Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ et al, Williams Hematology, seventh edition, Mc Graw Hill, 2006 McCance Kathryn L., Huether Sue E., Brashers Valentina L., Rote Neal S.. Pathophisiology. The Biologic basis for disease in Adults and Children. Sixth Edition, Mosby Elsevier, 2010 McCance KM, Huether RN, Brashers V, Rote NS, Study Guide for Pathophysiology: The Biological Basis for Disease in Adults and Children, 6e, Mosbz Elsevier, 2009 Michael-Titus Adina, Revest Patricia, Shortland Peter, The Nervous System. Basic Science and Clinical Conditions. Second Edition, Elsevier Limited, 2010 Petrov L, Cucuianu A, Anca Bojan, Laura Urian, Hematologie clinică, Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2009 Porth Mattson Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, second edition, Lippincott William Wilkins, 2006 Regezi JA, Sciuba JJ, Jordan RCK. Oral pathology Clinical Pathologic Correlations, 4th edition, Saunders, USA, 2003
177
ISBN 978-973-169-217-3
