60
7.6.4
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
61
7.6.4
Data hasil Analisis pencapaian indikator & tindaklanjutnya
62
7.6.5
Bukti identifikasi, analisis, tindak lanjut penanganan keluhan pelanggan
63
7.6.7
Bukti pelaksanaan pemberian informasi pada pasien
64
7.6.7
Bukti pemberian informasi alternatif pelayanan & pengobatan
65
7.7.1
Bukti pencatatan tindakan sedasi & anestesi lokal
66
7.7.2
Bukti kajian sebelum pembedahan
67
7.7.2
Bukti penjelasan pembedahan pada pasien (inform consent)
68
7.8.1
Bukti penyuluhan pada RM
69
7.8.1
Monitoring & evaluasi efektifitas pendidikan/penyuluhan
70
7.9.1
Jadwal pemberian nutrisi disertai nilai kalori
71
7.9.1
BUkti Pertemuan penyusunan rencana asupan gizi & kebutuhan pasien
72
7.9.1
Daftar menu pilihan
73
7.9.1
Bukti Edukasi pada keluarga
74
7.9.2
Bukti penyiapan dan distribusi makanan
75
7.9.2
Jadwal distribusi makanan
NO
FORMAT2
1
7.1.1
Format Survey Kepuasan Pelanggan
2
7.2.1
Formulir kajian awal medis
3
7.2.1
Formulir kajian keperawatan
4
7.3.1
Format pendelegasian wewenang
5
7.4.1
Form layanan terpadu
6
7.4.2, 7.6.7
Formulir inform consent
7
7.5.1
Formulir rujukan
8
7.5.3
Format resume rujukan (kondisi pasien, prosedur atau tindakan klinis, dll)
9
7.5.4
Format monitoring selama proses rujukan
10
7.7.2
Cek lis monitoring status fisiologis pasien pembedahan
11
7.7.2
Formulir Informed consent pembedahan
12
7.9.1
Formulir pemesanan makanan
13
7.9.2
Bukti penyiapan dan distribusi makanan
NO
SK
1
SK tentangpelayanan laboratorium
2
SK tentang pelaksana Laboratorium
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
7.6.5
SK identifikasi & penanganan penanganan keluhan
SPO identifikasi keluhan SPO penanganan keluhan
SK untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SK ttg layanan klinis yang menjamin kesinambungan kesinambungan layanan SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
7.6.6 7.6.6 7.6.6 7.6.7 KRITERIA
7.6.7
7.6.7
7.7.2 7.8.1 7.9.1
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas SK pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluhan pada pasien SK petugas pemberi gizi, kompetensi petugas SK pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap
SPO mencegah pengulangan yg tidak perlu SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan kesinambungan layanan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SPO tindakan pembedahan SPO pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyuluhan pada pasien
7.10.1
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pemulangan pasien pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat ina SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
8.1.1
SK tentang pelayanan laboratorium
SPO pemeriksaan laboratorium
7.9.1
SPO permintaan pemeriksaan SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan specimen
PANDUAN/PEDOMAN
SOP
SPO pemeriksaan laboratorium (per parameter)
BUKTI
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, Bukti kompetensi, analis &upaya Brosur pelayanan lab
FORMAT
REFERENSI 1
KMK No. 298 ttg Pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan
2
PMK No. 37 ttg Penyelenggaraan Laboratorium PUSKESMAS PUSKESMAS
3
PMK No. 43 ttg Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
4 5
KMK No. 370 ttg Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan Pedoman-Teknik-Dasar-Laboratorium, (Manual of Basic Techniques for A Health Laboratory), Drs. Chairlan, M. Biomed, Dra. Estu Lestari, MM
NO
KRITERIA
SK
NO
KRITERIA
PANDUAN/PEDOMAN PANDUAN/PEDOMAN
1
9.1.1.
Panduan Manajemen risiko klinis
2
9.1.1.
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien
3
9.1.3.
4
9.1.3.
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
5
NO 1
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Panduan Praktik Klinis
KRITERIA
SOP
2 3
NO
KRITERIA
BUKTI
1
9.1.1.
indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
2
9.1.1.
data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
3
9.1.1.
Bukti monitoring, evaliasi, anlisis layanan klinis & tindaklanjutnya
4
9.1.1.
Pelaksanaan identifikasi KTD, KPC, KNC
5
9.1.1.
Bukti analisis & tindaklanjut penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
6
9.1.1.
bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
7
9.1.1.
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
8
9.1.1.
9
9.1.1.
10
9.1.2
11
9.1.2
12
9.1.3
13
9.2.1.
14
9.2.1.
15
9.2.1.
16
9.2.1.
17
9.2.1.
Bukti Pelaksanaan program keselamatan pasien, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Bukti Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut Perencanaan Program keselamatan pasien Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut perilaku petugas dalam pelayanan klinis Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu (ide2 dr petugas2)/pertemuan Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Proses Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
18 19 20
9.2.1. 9.3.1. 9.3.1.
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis
9.3.1.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis(daftar tilik pelaksanaan layanan)
9.3.2.
Proses penetapan target yang akan dicapai
9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik (prosesnya)
21
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
9.3.3 9.3.3
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
9.3.3
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
9.4.1
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1
Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.2
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik Hasil analisis penyebab masalah, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring pmkp,
9.4.2 9.4.2
Rencana program pmkp
9.4.2
Penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pmkp
9.4.2 9.4.3
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan pmkp
9.4.3
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien
37
9.4.3
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
38
9.4.4
Bukti Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil PMKP
9.4.4
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil PMKP Bukti Sosialisasi dan komunikasi evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
39 40
9.4.4
REFERENSI
NO
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
KETERANGAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1
7.1.1
SPO Pendaftaran
2
7.1.1
SPO Penilaian Kepuasan Pelanggan
3
7.1.1
SPO Identifikasi Pasien
4
7.1.2
SPO Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
5
7.1.3
SPO tatacara penyampaian informasi
6
7.1.3
SPO koordinasi & komunikasi pendaftaran dengan unit-unit lain
7
7.1.3
SPO rapat antar unit kerja
8
7.1.3
SPO transfer pasien
9
7.1.4
SPO alur pelayanan pasien
10
7.1.4
SPO Proses rujukan (klinis, diagnostic, konsultatif)
11
7.1.5
SPO untuk mengidentifikasi hambatan
12
7.2.1
SPO pengkajian awal klinis
13
7.2.1
SPO Kajian awal pasien
14
7.2.1
SPO pelayanan medis
15
7.2.1
SPO asuhan keperawatan
16
7.2.1
SPO mencegah pengulangan yg tidak perlu
17
7.2.3
SPO Triase
18
7.2.3
SPO rujukan pasien emergensi
19
7.3.1
SPO Pembentukan Tim Interprofesi
20
7.3.1
SPO Perkesmas
21
7.3.1
SPO pendelegasian wewenang
22
7.3.2
SPO Pemeliharaan peralatan
23
7.3.2
SPO sterilisasi alat
24
7.3.2
SPO Pemeliharaan gedung
25
7.4.1
SPO evaluasi kesesuaian layanan, daftar tilik kesesuaian
26
7.4.2
SPO keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana layanan
27
7.4.2
SPO proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan pasien
28
7.4.3
SPO layanan terpadu
29
7.4.3
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
30
7.4.3
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
31
7.4.4
SPO informed consent
32
7.4.4
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
NO
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
KETERANGAN
33
7.5.1
SPO rujukan
34
7.5.1
SPO persiapan pasien rujukan
35
7.6.2
SPO Layanan Klinis (sesuai dengan penyakit masing-masing
36
7.6.2
SPO penanganan pasien gawat darurat
37
7.6.2
SPO penanganan pasien beresiko tinggi
38
7.6.2
SPO kewaspadaan universal
39
7.6.5
SPO identifikasi & penanganan keluhan
40
7.6.6
SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
41
7.6.6
SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
42
7.6.7
SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
43
7.6.7
SPO alternatif pelayanan & pengobatan
44
7.7.1
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
45
7.7.1
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
46
7.7.2
SPO tindakan pembedahan
47
7.8.1
SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
48
7.9.1
SPO pemberian nutrisi pada pasien
49
7.9.1
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien
50
7.9.1
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
51
7.9.2
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
52
7.9.2
SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
53
7.9.2
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
54
7.10.1
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
55
7.10.1
56
7.10.1
57
7.10.3
SPO tranportasi rujukan
58
8.1.1
SPO pemeriksaan laboratorium
59
8.1.2
SPO permintaan pemeriksaan
60
8.1.2
SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan specimen
61
8.1.2
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
62
8.1.2
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
63
8.1.2
SPO prosedur pemeriksaan di luar jam
64
8.1.2
SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
65
8.1.2
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
66
8.1.2
SPO penggunaan alat pelindung diri
67
8.1.2
SPO pemantauan terhadap penggunaan APD
68
8.1.2
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
69
8.1.2
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
70
8.1.2
SPO pengelolaan limbah
71
8.1.3
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat
72
8.1.4
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
73
8.1.4
SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
74
8.1.4
SPO monitoring pelaksanaan pelayanan lab
75
8.1.5
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
76
8.1.5
SPO pelabelan
77
8.1.6
SPO evaluasi terhadap rentang nilai
78
8.1.7
SPO pengendalian mutu laboratorium
79
8.1.7
SPO kalibrasi dan validasi instrument
80
8.1.7
SPO perbaikan
81
8.1.7
SPO rujukan laboratorium
82
8.1.7
SPO PMI dan PME
83
8.1.8
SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens
84
8.1.8
SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
85
8.1.8
SPO penerapan manajemen risiko lab
86
8.1.8
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
87
8.1.8
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru
88
8.2.1
SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat
89
8.2.1
SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat
90
8.2.1
SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
91
8.2.1
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
92
8.2.1
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
93
8.2.1
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
94
8.2.2
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
95
8.2.2
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
96
8.2.2
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
8.2.2
SPO penyimpanan obat
8.2.3
SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
8.2.3
SPO pemberian informasi penggunaan obat
8.2.3
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat
8.2.3
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
8.2.3
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.4
SPO pelaporan efek samping obat
8.2.4
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
8.2.4
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
8.2.5
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.6
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
8.2.6
SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
8.3.1
SOP pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
8.3.2
SOP pengamanan radiasi
8.3.2
SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
8.3.2
SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
8.3.2
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
8.3.2
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
8.3.2
SOP program orientasi
8.3.2
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
8.3.6
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
8.3.6
SOP monitoring ketersediaan perbekalan
8.4.2
SPO tentang akses thd rekam medis
8.4.3
SPO penyimpanan rekam medis
8.4.4
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
8.4.4
SPO kerahasiaan rekam medis
8.5.1
SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas
8.5.1
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
8.5.1
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
8.5.1 8.5.1 NO
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
KETERANGAN
8.5.2
SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.2
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
8.6.1
SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
8.6.1
SPO sterilisasi
8.6.1
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
NO
8.6.1
SPO tentang bantuan peralatan
8.6.2
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
9.1.1.
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.3.1.
SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
9.3.1.
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
KETERANGAN
1
7.6.2
Panduan Kewaspadaan Universal
2
7.9.1
Panduan diit pasien
KRITERIA
KERANGKA ACUAN
7.2.3
KAK pelatihan Triase
NO 1 2
KAK Layanan terpadu
NO
KRITERIA
BUKTI-BUKTI
1
7.1.1
Bukti Pertemuan Penyusunan SK Layanan Klinis, Notulen & absensi
2
7.1.1
Bagan alur pendaftaran
3
7.1.1
Bukti Pemahaman Petugas terhadap prosedur pendaft
4
7.1.1
Bukti pelanggan memahami alur pendaftaran
5
7.1.1
Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
6
7.1.1
Rencana tindak lanjut survey
7
7.1.1
Bukti pelaksanaan pendaftaran yg menjamin keselamatan pelanggan
8
7.1.2
Media informasi di tempat pendaftaran
9
7.1.2
Hasil Evaluasis terhadap penyampaian informasi
10
7.1.2
Daftar Tarif Pelayanan
NO
KRITERIA
11
7.1.2
Jenis-jenis Pelayanan
12
7.1.2
Informasi ketersediaan tempat tidur
13
7.1.2
Data informasi fasilitas rujukan
14
7.1.2
MOU Dinkes dg BPJS tentang fasilitas rujukan
15
7.1.2
MOU Dinkes rujukan Ibu Hamil
16
7.1.3
Informasi tentang hak dan kewajiban
BUKTI-BUKTI
17
7.1.3
Bukti Pemberian informasi hak & kewajiban pasien
18
7.1.3
Jadwal harian penyampaian informasi
19
7.1.3
Bukti Pemberian informasi hak & kewajiban pasien
20
7.1.3
Jadwal harian penyampaian informasi di ttd petugas
21
7.1.3
Analisa kebutuhan petugas pendaftaran
22
7.1.3
Bukti rapat penyusunan SPO koordinasi antar unit
23
7.1.5
Bukti pemberian informasi Alur Pelayanan Pasien
24
7.1.5
25
7.1.5
26
7.1.5
Bukti tindak lanjut mengatasi hambatan dalam pelayanan
27
7.2.1
pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
28
7.2.2
Bukti catatan kajian awal
29
7.2.3
Alur Triase
30
7.2.3
Kompetensi Petugas Triase &analisanya
31
7.2.3
Pelatihan penggunaan triase & Bukti pelatihan
32
7.2.3
Bukti Pelaksanaan (Register UGD)
33
7.3.1
Bukti proses penyusunan Kajian Interprofesi
34
7.3.1
Pola ketenagaan & persyaratan kompetensi interprofesi
35
7.3.1
Pelatihan untuk mendukung pendelegasian wewenang
36
7.3.2
Daftar peralatan per Yannis sesuai standar PMK 75 & analisanya
37
7.3.2
Jadwal pemeliharaan peralatan per Yannis (jenis pemeliharaan) & Bukti
38
7.3.2
Jadwal pemeliharaan gedung & Bukti
Bukti pertemuan identifikasi hambatan & penyusunan SPO identifikasi Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
39
7.4.1
Daftar diagnosis penyakit untuk layanan terpadu
40
7.4.1
41
7.4.1
42
7.4.2
Pertemuan penyusunan rencana layanan yg melibatkan pasien
43
7.4.2
Pertemuan penyusunan rencana layanan yg melibatkan pasien
NO
KRITERIA
44
7.4.2
Bukti pelaksanaan rencana layanan yg melibatkan pasien/inform konsen
45
7.4.3
Jadwal pelaksaan layanan terpadu
46
7.4.3
Bukti pelaksanaan layanan terpadu
47
7.4.3
Identifikasi resiko layanan terpadu
48
7.4.3
Bukti penyampaian informasi layanan terpadu
49
7.4.4
Bukti pemberian informasi inform consent
50
7.4.4
Bukti pelaksanaan inform consent, evaluasi & tindak lanjut
51
7.5.1
52
7.5.2
53
7.5.3
Bukti resume rujukan (contoh salah 1 pasien)
54
7.5.4
Bukti pelaksanaan monitoring
55
7.5.4
Syarat kompetensi petugas yang melakukan monitoring
56
7.6.1
Pertemuan penyusunan SPO layanan klinis dan penerapan layanan
57
7.6.1
Bukti pelaksanaan sesuai dengan SPO (catatan RM)
58
7.6.2
Bukti pelaksanaan kewaspadaan Universal, evaluasi & tindaklanjut
59
7.6.4
Pertemuan penentuan indikator indikator pemantauan dan penilaian layanan klinis
Identifikasi ketidaksesuaian rencana layanan, kebijakan dan prosedur Evaluasi ketidaksesuaian & Tindak lanjut ketidaksesuaian, Bukti tindak lanjut evaluasi
BUKTI-BUKTI
Bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan Bukti penyampaian informasi rujukan pada pasien dan/keluarga pasien
SPO asuhan keperawatan SOP pendelegasian wewenang SPO informed consent SPO evaluasi informed consent 7.1.3
SK Penyampaian hak & kewajiban
SPO tatacara penyampaian informasi
7.1.5
SK tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan dalam pelayanan
SPO untuk mengidentifikasi hambatan
7.2.3
SK Tim Petugas Triase
SOP Triase SOP rujukan pasien emergensi
7.3.1
SK Tim Interprofesi
7.4.1
SK Pelayanan Klinis Terpadu
SOP penyusunan rencana layanan medis SOP penyusunan rencana layanan terpadu
7.4.2
SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
7.5.1
SK Rujukan
SPO rujukan SPO Proses rujukan SPO persiapan pasien rujukan SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SPO tranportasi rujukan
7.6.2
SK penanganan pasien gawat darurat/beresiko tinggi
SPO penanganan pasien gawat darurat SPO penanganan pasien berisiko tinggi SPO kewaspadaan universal
7.6.3 7.6.4
SK penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena SK Pelaksanaan pemantauan dan penilaian layanan klinis
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
SPO pemantauan pelaksanaan p rosedur pemeriksaan lab SPO untuk pemeriksaan yang berisiko berisiko tinggi SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes SPO monitoring pelaksanaan pelayanan lab 8.1.1
SK tentang pelaksana Laboratorium
8.1.2
SK pemeriksaan di luar jam kerja
KRITERIA
8.1.2
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO prosedur pemeriksaan di luar jam KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SPO penggunaan alat pelindung diri
8.1.3 8.1.3 8.1.5
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat SPO penyimpanan dan distribusi reagensia SPO pelabelan
8.1.5
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
8.1.6
SK rentang nilai yang menjadi rujukan
SPO evaluasi terhadap rentang nilai
8.1.7
SK pengendalian pengendalian mutu laboratorium
SPO pengendalian pengendalian mutu laboratorium SPO kalibrasi dan validasi instrument SPO PMI dan PME
8.1.8
SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun SK tentang keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan laboratorium
8.2.1
SPO pelaporan program keselamatan SPO penerapan manajemen risiko lab SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru
KRITERIA
8.2.1
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
SK Pelayanan obat
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
SPO menilai dan mengendalikan penyediaan & penggunaan obat SPO penyediaan & penggunaan obat SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium SPO penyimpanan obat SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SPO pemberian informasi penggunaan obat SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah SPO pelaporan efek samping obat SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, termasuk kesalahan pemberian obat SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.1
SK Penanggung jawab pelayanan obat
8.2.1
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium 8.2.1
SK tentang pelayanan obat 24 jam SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan pengelolaan obat
8.2.2 8.2.2 8.2.2 KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
8.2.2
SK peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
8.2.2
SK penanganan penanganan obat kedaluwarsa/ rusak
8.2.5
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
8.2.5
SK obat emergensi di unit pelayanan
8.3.1
SK pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
SPO peresepan psikotropika dan narkotika SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan penggunaan psikotropika dan narkotika SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja SOP pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik SOP pengamanan radiasi
8.3.2 8.3.2
SK tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik SK tentang penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya (8.5.2) SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
SK tentang keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan radiodiagnostik
8.3.2
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas petugas pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3 8.3.3
SOP program orientasi SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
KRITERIA
8.3.3
8.3.3 8.3.4 8.3.6
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan SOP monitoring ketersediaan perbekalan
8.4.1
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
8.4.2
SK tentang akses thd rekam medis
8.4.3 8.4.3
SPO tentang akses thd rekam medis
SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi SK tentang sistem pengkodean, pengkodean, penyimpanan, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
8.4.3
SK penyimpanan rekam medis
SPO penyimpanan rekam medis
8.4.4
SK tentang isi rekam medis
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis SPO kerahasiaan rekam medis
8.5.1
SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas
SOP pemeliharaan sarana/gedung SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
8.5.1
SOP pemeliharaan peralatan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi SPO perbaikan alat laboratorium SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
KRITERIA
8.5.2 8.5.3
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
SK inventarisasi, pengelolaan, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
8.6.1
SK pemisahan peralatan
8.6.1
SK petugas pemantau
8.6.1
SK tentang bantuan peralatan
8.6.2
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.7.2
SK tim kredensial
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
SPO pemantauan berkala pemeliharaan dan sterilisasi instrumen SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SPO pemakaian APAR SPO memisahkan alat
SPO tentang bantuan peralatan
SPO kredensial SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan SPO peningkatan kompetensi SPO proses evaluasi
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
8.7.2/ 9.1.1
8.7.4
SK tentang pemberian kewenangan
9.1.1
SK Tim Mutu
9.1.1.
SK penanganan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SURAT KEPUTUSAN
9.3.1.
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
9.3.1.
SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1. 9.4.1 9.4.1 9.4.2
9.4.4
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien SK peningatan mutu puskesmas & keselamatan pasien SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis
SOP penanganan penanganan KTD, KTC, KPC, KNC KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
SPO
NO
KRITERIA
NOMOR DOKUMEN
KETERANGAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1
7.1.1
SPO Pendaftaran
2
7.1.1
SPO Penilaian Kepuasan Pelanggan