ASKEP CKR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

A.

PENGKAJIAN

1.

IDENTITAS  A. Identitas klien

 Nama

: An. An. F

Umur

: 8 Tahun

Alamat

: Taman Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 – Tambun Selatan

Status erka!inan

: Belum "a!in

A#ama

: Islam

$endidikan

: S% &kelas '(

$eker)aan

: Sis!a

%ia#nosa medis

: Cedera "eala *in#an &C"*(

Tan##al Tan##al masuk *S

: 1+ Aril ',1- $ukul : ,-.+, IB

Tan##al Tan##al en#ka)ian en#ka)ia n : 1/ Aril ',1- 0am ,.,, IB  No *2

: ,,++3+-88

 B. Penanggung jawab

 Nama

: Ny. * 

Umur

: /- Tahun Tahun

0enis kelamin

: $eremuan

$eker)aan

: $eda#an#

Alamat

: Taman Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 – Tambun Selatan

4ubun# 4ubun#an an d#n klien klien : Ibu Ibu "andu "andun# n# 2. STATUS STATUS KESE KESEHATA HATAN N a.

Stat Status us Ke Kese seha hata tan n Saa Saatt Ini Ini

1. Kelu Keluh han uta utama

Saat 2* 2*S

: Ny Nyeri ke keala se setelah ke ke5elakaan la lalu lilintas

Saat $en#ka)ian : $usin# dan mual muntah 2. Alasan Alasan masuk masuk Rumah Rumah Sakit Sakit dan perjalanan perjalanan Penyakit Penyakit saat ini

$asien datan# ke I*% *SU$ San#lah dalam keadaan sadar den#an keluhan nyeri keala setelah ke5elakaan lalu lintas. $asien sedan# ber)alan kaki kemudian ditabrak motor dari samin#6 asien )atuh membentur asal. *i!ayat in#san &7(6 ri!aya ri!ayatt muntah muntah &7(6 luka luka ada ada keal kealaa ba#ian ba#ian kanan kanan &7(. Setela Setelahh dilaku dilakukan kan  emeriksaan6 CT S5an dan en#obatan6 klien dira!at di *uan# *atna untuk obserasi selan)utnya. Uaya yan# dilakukan untuk men#atasinya : $asien lan#sun# diba!a ke I*% *SU$ San#lah +. Status Status "eseh "esehata atann 2asa 2asa 9alu 9alu  $enyakit yan# yan# ernah dialami "lien tidak ernah men#alami enyakit yan# berat 6 hanya ;lu dan demam biasa. *i!ayat 2*S &<(. *i!ayat %2 &<(6 sakit )antun# &<(6 asma &<(6 hiertensi &<(  Aler#i *i!ayat aler#i terhada makanan6 obat dan benda lain &<(  "ebiasaan :&merokok3koi3 :&merokok3koi3 alkohol3lain
*i!ayat $enyakit "eluar#a : *i!ayat %2 &<(6 hiertensi &<(6 asma &<(6 sakit )antun# &<(.

d. %ia#nosa 2edis dan theray %ia#nosa medis : C"* 7 Sus. Fraktur Basis Cranii Theray

: I=F% Na C9 ,6 > '8 tts3mnt In). Tyason + ? 1 #r I= In). *emoain +? 1 #r I= In). Bralin

+? 1 am I=

3.

POLA UNGSI KESEHATAN !11 P"#a un$si"na# G"%&"n'

a.

$emeliharaan dan ersesi terhada kesehatan

Bila men#alami sakit biasanya klien berobat ke $uskesmas atau bidan. Bila sakit rin#an seerti masuk an#in kadan# – kadan# klien membuat )amu sendiri. "lien tidak ernah  berobat ke dukun atau en#obatan alternati; lainnya. "lien men#atakan kesehatan adalah hal yan# entin# dan in#in 5eat sembuh a#ar bisa beker)a la#i.  b.

$ola Nutrisi3metaboli5

Sebelum 2*S klien biasa makan + kali sehari6 minum @<8 #elas sehari.Se)ak 2*S klien men#atakan tidak bisa makan dan minum karena mual
$ola eliminasi

Sebelum 2*S klien biasa BAB 1 kali sehari6 BA"  – 8 kali sehari &  1',,<1/,, 55(. Se)ak 2*S di *uan# *atna klien sudah BA" ' kali den#an )umlah  ',, 55 setia kali BA"  men##unakan isot di atas temat tidur. Se)ak 2*S klien belum BAB. d.

$ola aktiitas dan latihan "emamuan era!atan diri

,

1

'

2akan3minum

?

2andi

?

Toiletin#

?

+

-

Berakaian

?

2obilisasi di temat tidur

?

Berindah

?

Ambulasi *2

?

,: mandiri6 1: alat bantu6 ': dibantu oran# lain6 +: dibantu oran# lain dan alat6 -: ter#antun# total.   ki#enasi: "lien berna;as sontan tana memakai oksi#en. "eluhan sesak &<( e.

$ola tidur dan istirahat

Sebelum 2*S klien biasa tidur @< )am sehari dan tidak biasa tidur sian#. Setelah 2*S klien men#atakan serin# terban#un karena mual dan sakit keala serta situasi rumah sakit yan# ramai. ;.

$ola ko#niti;<ersetual

"lien mamu berkomunikasi den#an suara yan# elan tetai )elas. "lien men#atakan  en#lihatan 5uku )elas tetai tidak bisa membuka mata lama
$ola ersesi diri3konse diri "lien mamu menyebutkan identitas diri dan oran# di sebelahnya.

h.

$ola seksual dan reroduksi

"lien sudah ti#a tahun menikah tetai belum dikaruniai anak. 2enstruasi teratur setia '8 <+, hari sekali. "lien tidak memakai alat kontrasesi. i.

$ola eran
Saat ini klien ditun##u oleh suaminya dan hubun#an mereka terlihat baik. "eluar#a besar klien ada di 0a!a. %i Bali klien unya beberaa ;amili dan teman
 ).

$ola mana)emen koin# stress

Bila memunyai masalah klien men#atakan biasa ber5erita dan minta endaat dari suami dan teman
$ola keyakinan
"lien dan suami bera#ama Islam dan biasa sholat setia hari. Setelah 2*S klien hanya  berdoa dari temat tidur. (.

a.

PE)ERIKSAAN ISIK 

"eadaan umum

: 9emah

Tin#kat kesadaran : komosmentis DCS

: erbal : / sikomotor : @ mata: -

 b. Tanda
"eadaan ;isik &I$$A(

1( "eala dan leher  Inseksi : luka robek yan# sudah dihe5tin# ada re#io arietal de?tra &7( sean)an# / 5m tana erdarahan akti;6 brill hematome &<(6 battle si#n &<(6 rhinore &<(6 tamak otore !arna kunin# ber5amur sedikit darah keluar dari telin#a kiri6 )e)as di daerah !a)ah dan leher &<(6  uil isokor den#an re;leks 7376 anemis &<(6 deiasi trakea &<( $alasi : 5ehal hematome ada re#io arietal de?tra &7( den#an nyeri tekan &7(6 kreitasi &<(6 nyeri tekan ada leher &<( '( %ada Inseksi : #erak dada simetris6 retraksi otot bantu na;as &<(6 )e)as &<( $alasi : bentuk simetris6 ben)olan &<(6 kreitasi &<(6 nyeri tekan &<( $erkusi : Suara sonor6 kanan kiri sama Auskultasi : $aru<aru : suara na;as esikuler6 ron5hi<3<6 !heeEin# <3<

0antun# : S1 S' tun##al re#uler6 murmur &<( +( $ayudara dan ketiak Bentuk simetris6 )e)as &<(6 massa3ben)olan &<( -( Abdomen %istensi &<(6 )e)as &<(6 hear tak teraba6 bisin# usus kuat 6 eristaltik 8<1, ?3mnt. /( Denetalia Bentuk normal6 )e)as &<(6 hematome &<( @( Inte#umen arna kulit sa!o matan#6 kebersihan 5uku6 kelainan ada kulit &<(. ( kremitas  Atas $ada daerah siku dan len#an ba!ah namak luka le5et sean)an#  + 5m tana erdarahan akti;6 *2 bebas3normal6 kreitasi &<(6 sianosis &<( 6akral han#at6 kekuatan motorik /// G /// /// G ///  Ba!ah 0e)as&<(6 *2 bebas3normal6 kreitasi &<(6 sianosis &<( 6akral han#at6 kekuatan motorik /// G /// /// G /// 8( $emeriksaan neurolo#is  Status mental dan emosi "lien terlihat 5uku tenan# !alauun merasa masih trauma den#an ke5elakaan yan# dialami.  $en#ka)ian sara; kranial

$emeriksaan sara; kranial I s3d HII masih dalam batas normal.  $emeriksaan *e;leks *e;leks ;isiolo#is &7(6 re;leks atolo#is &<(. *.

PE)ERIKSAAN PENUNJANG

a.

%ata laboratorium yan# berhubun#an

4asil 9ab %arah 9en#ka t#l +, Setember ',, : BC : 1'6' #3d9 4b

: 1+6+ #3d9

45t : +86' > $lt

: ''@

 b.

$emeriksaan *adiolo#i

*o Skull : Cheal hematome &7( CT S5an : 5heal hematome &7(6 intra5ranial bleedin# &<(6 eidural hematome

&<(

ANALISA DATA

 N o

TD9 %ATA

INT*$*TASI

2ASA9A4

Trauma ada keala J %S :

"erusakan seluler 

Sakit keala berdenyut
J

% :

1 kt 1 '

',,  1 kt ',, 

$eleasan histamin6  bradikinin6dan kalium di nosisetor 

< 9uka robek ada re#io  arietal de?tra sean)an# / 5m den#an nyeri tekan &7(.

J

< N :' ?3mnt T%: 11/3, mm4#

J

Imuls sara; menyebar di sean)an# serabut sara; < Cheal hematome ada re#io  eri;er a;eren  arietal de?tra J < Skala nyeri -
 Nyeri terutama di daerah trauma

Nyeri akut

%S :

Trauma ada keala

 Nausea

< 2en#eluh mual
J

< 2untah - kali se)ak 2*S

*an#san#an ada usat muntah di medula

% :

J

< 2untah &7( berisi sisa

makanan < $orsi makan tidak habis

2ual
%S : < Telin#a kiri terasa enuh  berisi 5airan % : < tore &7( ada telin#a kiri 1 kt + -

< 4asil CT S5an : Fraktur Basis Cranii

',, < 9uka robek ada re#io   arietal de?tra sean)an# / 5m 1 kt ',, 

9uka robek di keala J Barrier ertahanan tubuh terbuka J $ort de entre masuknya kuman J *isiko in;eksi

%S : < *i!ayat )atuh den#an keala membentur asal < *i!ayat in#san &7(

Trauma ada keala J Cheal hematome J

*isiko In;eksi $" : $enin#katan Tekanan Intrakranial

Bila hematome meluas J 2endesak ruan#an intrakranial J $enin#katan TI"  %:

J

< 4asil ;oto skull : 5heal hematome < 4asil CT S5an : Fraktur Basis Cranii < tore &7(

2en#uran#i aliran drh ke otak J $er;usi )ar. 5erebral ter#an##u

%S : Sakit keala berdenyut
',, 

 Nyeri dan usin# bila  ber#erak J

< Tamak merin#is bila  ber#erak < "ebutuhan sehari
Tidak mamu memenuhi kebutuhan se5ara mandiri %e;isit  era!atan diri

J A%9 dibantu

B. %IADNSA "$*AATAN &B*%ASA*"AN $*I*ITAS( TD9  N. %H

2UNCU 9

%IADNSA

TD9

"$*AATAN

T*ATASI TT

1

'

1 kt ',,

 Nyeri akut b3d a#en 5edera ;isik & trauma ada keala( d3d men#eluh sakit keala6luka robek  ada re#io arietal6 tamak merin#is saat  ber#erak6 skala nyeri -
1 kt ',,

 Nausea b3d ;aktor ;isik & enin#katan TI" ( ditandai den#an men#eluh mual6 muntah - kali se)ak 2*S6 tidak mau makan.

1 kt +

',,

*isiko in;eksi b3d trauma

-

1 kt ',,

$" : $enin#katan Tekanan Intrakranial %e;isit era!atan diri &makan6 mandi6toiletin#6  berakaian( b3d nyeri ditandai den#an ma3mi 6 mandi6 toiletin#6 berakaian dibantu

1 kt /

',,

C. $*NCANAAN  N  4A*I3 TD9 "amis131 ,3 ',,

% H 1

*NCANA "$*AATAN TU0UAN K"*IT*IA 4ASI9 Setelah diberikan tindakan ke. selama 'L'- )am diharakan nyeri  berkuran#

INT*=NSI

*ASINA9

a. "a)i keluhan nyeri baik kualitas mauun kuantitas

a.2eruakan hal entin# utk men#ealuasi kee;ekti;an terai.

 b. bserasi adanya tanda
 b. 2eruakan indikator3dera)at nyeri tidak lan#sun#. 5. 2embantu men#uran#i3men#alihkan nyeri dan menin#katkan rasa er5aya diri klien d. Anal#etik men#uran#i

mobilisasi bertaha. < Skala nyeri menurun

d. "olaborati;  emberian anal#etik

nyeri dan ke#elisahan.

a. "a)i keluhan mual dan ;aktor< ;aktor yan# merin#ankan3mem er 

"amis 131,3 ',,

'

"amis

+

131,3 ',,

Setelah diberikan tindakan era!atan   berat. selama 'L'- )am diharakan nausea  b. "olaborati; den#an etu#as #iEi  berkuran#. tt# diet yan# "riteria hasil : ditoleransi klien. < 2elaorkan 5. An)urkan makan  en#uran#an rasa den#an orsi ke5il mual. serin# < Tidak ada muntah d. "olaborati; < mamu  emberian men#habiskan min. antiemetika bila M orsi makan yan# mual
a.2en#etahui intensitas mual dan men#hindari ;aktor yan# memerberat.  b.2enyediakan makanan yan# disukai klien. 5.2en5e#ah distensi #aster yan# daat menin#katkan mual. d. 2en#uran#i mual< muntah den#an menekan re;lek muntah

Setelah diberikan a. Berikan tamn a.2en#uran#i risiko tindakan era!atan  ada telin#a masuknya kuman dari luar. selama +L'- )am  b.bserasi  b. 2en#etahui diharakan tidak  en#eluaran otore6  erkemban#an keadaan ter)adi in;eksi. tanda
5.Batasi  en#un)un# terutama yan# men#alami IS$A d.Berikan  era!atan luka dan tamn se5ara asetik6  enyebab in;eksi. < tidak ada tanda<  ertahankan teknik tanda in;eksi 5u5i tan#an yan# d.Cara ertama untuk menin#eal  baik. men#hindari ter)adinya in;eksi nosokomial. & tidak ada ke)an#6 e. %ele#ati; kaku kuduk6 demam  emberian e. Tindakan ro;ilaksis tin##i( antibiotika untuk men5e#ah in;eksi < Tidak ada tanda< tanda in;eksi ada luka.

Setelah diberikan tindakan era!atan selama +L'- )am diharakan era!at daat meminimalkan komlikasi dari  enin#katan TI"  "riteria hasil :

"amis 131,3 ',,

-

"amis

/

Tanda
a. 2enin#katkan aliran  balik ena dari keala sh# men#uran#i kon#esti dan a. Beri osisi edema atau risiko keala lebih tin##i &  enin#katan TI". "eala head u +,,( dan yann# mirin# ada salah  ertahankan satu sisi menekan ena keala3leher ada  )u#ularis dan men#hambat  osisi ten#ah3netral aliran ena sh# meO TI".  b. bserasi ketat tanda
 b. 2en#etahui se5ara tanda
5. 2enin#katkan 5. %ele#ati; metabolisme )arin#an  emberian Citi5olin serebral a. "a)i kemamuan a.2embantu klien melakukan men#antisiasi3meren5anak

selama +L'- )am diharakan klien mamu memenuhi  kebutuhan sehari< hari se5ara bertaha "riteria hasil:

aktiitas sehari< hari.

< "ebutuhan sehari<  b.9atih klien hari terenuhi memenuhi <"lien mamu kebutuhan sehari< melakukan aktiitas hari se5ara bertaha  era!atan diri  bila tidak ada sesuai kemamuan kontraindikasi

131,3 ',,

an emenuhan kebutuhan se5ara indiidual  b.2elatih kemandirian 6 memertahankan har#a diri dan menin#katkan  emulihan

%. I2$92NTASI 4ari

 No

T#l

0am

%?

"ami s

1/., ,

131,3

1@., ,

16'6+6-  2en#ka)i keluhan nyeri baik "lien masih men#eluh kualitas mauun kuantitas nyeri keala dan usin# 16+62en#obserasi adanya tanda< "lien tamak merin#is ' tanda nyeri nonerbal seerti  bila ber#erak6dia;oresis ' eksresi !a)ah6 #elisah6 &<(6 kadan#
',,

1.+ , 18., , 18.+ , 1., ,

Tindakan era!atan

*eson "lien

2emberi osisi keala head u +,,

"esadaran baik6  bradikardi&<(6ke)an# &<(

2en#obserasi tanda
*eaksi aler#i &<(

 2elaksanakan tindakan

"eluhan mual
TT

dele#ati; emberian anal#etik dan antibiotika :*emoain 1 amul6 tyason 1 #r dan 5iti5hlin 1 am "a)i keluhan mual dan ;aktor< ;aktor yan# merin#ankan3memer   berat. 2emindahkan klien ke TT lain 2elaksanakan tindakan kolaborati; den#an etu#as #iEi tt# diet yan# ditoleransi klien.

TT suaya )auh dari kamar mandi. "lien minta makan 5air3)ui5e3susu.

2en#an)urkan makan den#an  orsi ke5il serin#

$etu#as #iEi akan men##anti diet sesuai  ermintaan klien

2en#obserasi mual
/

"lien men#atakan akan  berusaha menuruti an)uran era!at "lien muntah
2en#ka)i kemamuan klien "lien men#atakan belum melakukan aktiitas sehari<  bisa ber#erak sendiri 16'6+6hari. karena masih usin# 16+62en#an)urkan keluar#a untuk "eluar#a menyatakan

,.1 /

membantu klien memenuhi kebutuhan sehari
'

2en#ka)i keluhan nyeri baik kualitas mauun kuantitas

 bersedia membantu klien S : +@6, C N : 88 ?3mnt6 T% : 1,,3, mm4#6 otore &<( 9uka masih basah6 tanda< tanda in;eksi &<(. Tanda
"esadaran baik6 2en#an)urkan teknik relaksasi  bradikardi &<(6 ailedema dan distraksi seerti teknik &<( na;as dalam "eluhan nyeri berkuran# 2elaksanakan tindakan dibandin#kan hari dele#ati; emberian anal#etik kemarin. dan antibiotika :*emoain 1 "lien sudah bisa mirin#< amul6 tyason 1 #r dan mirin# sendiri tana 5iti5holin 1 am keluhan nyeri. 2en#obserasi mual
"lien sudah minum susu dari a#i 1/, 556 air utih 1,, 55

2elaksanakan tindakan dele#ati; emberian anal#etik

S : +@6, C N : 88 ?3mnt6 T% : 1,,3, mm4#6 otore

&<(6 9uka masih basah6 tanda< tanda in;eksi &<(. Tanda
,8., , ,., , 1,., , 1-.+ , 1@.+ , 1., , 18.,

/

2en#ka)i kemamuan klien melakukan aktiitas sehari< 16'6+6hari. + 2en#obserasi en#eluaran 16+6- otore6 tanda
"eluhan nyeri sudah  berkuran#6 skala nyeri +<&sedan#(6 mual&7(6 muntah &<( *eaksi aler#i &<( "lien bisa mobilisasi duduk den#an dibantu dan sudah bisa minum sendiri. "lien sudah bisa duduk dan berdiri tana bantuan "lien sudah bisa ber)alan ke kamar mandi den#an  bantuan S : +@6/, C N : 8- ?3mnt6 T% : 11,3, mm4#6 otore &<( 9uka masih basah6 tanda< tanda in;eksi &<(6 balutan leas

16+6-

2era!at luka se5ara asetik

/

2elaksanakan tindakan dele#ati; emberian anal#etik Tanda
'

,

5iti5holin 1 am 2en#obserasi mual
"eluhan nyeri sudah  berkuran#6 skala nyeri 1<'  usin#&<( 9uka tera!at baik6 tanda in;eksi &<( *eaksi aler#i &<( 2ual &7(6 muntah &<( . 2inum susu ',, 55 se)ak  a#i. S : +@6@, C N : 8@ ?3mnt6 T% : 11,3, mm4#6 otore &<( 9uka mulai men#erin#6 tanda
mandi6BAB6BA" den#an  bantuan suami. 2ual&7(6 muntah &<(6 na;su makan kuran#. %ari  a#i hanya minum susu ' #elas dan air utih ' #elas. E. E+ALUASI !CATATAN PERKE),ANGAN' HARI N O

TGL

NO JA)

D

E+ALUASI

S : "lien men#atakan nyeri berkuran# : – "lien tamak tenan# dan rileks Sabtu

– Skala nyeri menurun men)adi 1<' &rin#an(

+ kt 1

',,

A: Tu)uan ter5aai6 masalah teratasi 1-.+,

1

$ : 9an)utkan Aske S : "eluhan mual &7(  : – Tidak ada muntah – Belum mamu men#habiskan min. M orsi makan yan# disediakan& hanya minum susu ' #elas dan air utih 1 #elas( A : Tu)uan ter5aai seba#ian6 masalah belum teratasi

Sabtu

$ : 9an)utkan aske

+ kt 2

',,

18.,, '

"olaborati;den#an dokter untuk emberian antiemetika oral

+

Sabtu6

1-.+, +

S:<

+ kt

: – Suhu +@<+ , C

TT

– Nadi @,<1,, ?3mnt – Tidak ada tanda
*en5ana a;; he5tin# hari ke
-

Sabtu

: Tanda
+ kt

A: 2asalah tidak ter)adi

',,

1-.+, -

$: 9an)utkan aske S: : <"ebutuhan sehari
/

Sabtu6

A: Tu)uan ter5aai6 masalah teratasi

+ kt

$: 9an)tutkan aske

',,

Anak 2enan#a

1.,, /