LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA
_______________________ ___________________________________ _______________________ ___________________ ________ dr. Sigid Djuniawan,spB Djuniawan,spB No register pasien : I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. Salamin (L)
Umur Umur
: 27 tahu tahun n
Alamat
: Bangkalan
MRS Tgl : 1 juli 2012
Suku bangsa/ bangsa/ Agama : Madura / Islam Pekerjaan
: swasta
II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : perdarahan dan nyeri di bawah hidung dan pelipis kanan 2. Fundamental Fundamental I (Riwayat (Riwayat Penyakit Sekarang) Sekarang) : Pasien datang ke rumah sakit karena perdarahan di bawah hidung kanan dan pelipis kanan setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai sepeda motor, jatuh sendiri karena tergelincir dan jatuh ke arah kanan dengan posisi kepala membentur aspal. Pada saat jatuh helm tidak lepas. Setelah jatuh, pasien sadar, merasa pusing dan sempat muntah 1 kali dalam perjalanan menuju RS. 3. Fundam Fundament ental al II ( Riway Riwayat at Penyak Penyakit it Dahulu Dahulu)) : Pasien Pasien tidak tidak pernah pernah mengal mengalami ami trauma sebelumnya 4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) : Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit serius sebelumnya. 5. Fundamental IV ( Riwayat sosial) : Pasien tidak suka minum minuman beralkohol.
PRIMARY SURVEY
A Airway
: Bebas, tidak ada hambatan, stridor (-), gargling (-)
B Breathing : Pergerakan dada simetris, RR : 18x/menit C
Circulation : Tensi : 140/70 mmHg, nadi : 84 x/menit, capillary refill : 1 detik, akral hangat, external bleeding pada regio parietal dextra dan nasolabial
D Disability : GCS : 4-5-6 Reflek cahaya +/+, pupil isokor 3mm/3mm E Eksposure : Tidak ada jejas di regio Thorak, abdomen, maupun pelvic inguinal.
SECONDARY SURVEY
III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : 140/70 Nadi : 84 x/mnt RR : 19 x/mnt temp aksila :36,2°C GCS : 456 Pupil : 3 mm/ simetris/ refleks cahaya (+) Lateralisasi : (-) 2. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala –Maksilofascial- Leher : a/i/c/d : -/-/-/-, nyeri tekan dan V.app di regio regio parietal dextra ± 4 cm dan di nasolabial ± 2 cm Thoraks – Kardiovaskular
: jejas (-), cor : murmur (-), pulmo : rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen – Pelvic – Inguinal : jejas (-)
Urogenital - Perineum
: DBN
Anal –Perianal - RT
: DBN
Ekstremitas Atas – Axilla
: akral hangat +/+, edema -/-, vulnus ekskoriatum pada regio humerus dextra
Ekstremitas Bawah
: akral hangat +/+, edema -/-, vulnus ekskoriatum pada regio patela sinistra
3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) : Inspeksi : vulnus appertum di regio parietal dextra dan regio nasolabial, vulnus ekskoriatum di regio humerus dextra dan regio patela sinistra Palpasi : nyeri tekan di regio parietal dextra dan regio nasolabial, vulnus ekskoriatum di regio humerus dextra dan regio patela sinistra
IV. RESUME 1. Resume Anamnesa : Pasien laki – laki 27 tahun datang ke rumah sakit dengan perdarahan di bawah hidung kanan dan pelipis kanan setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai sepeda motor, jatuh sendiri karena tergelincir dan jatuh ke arah kanan dengan posisi kepala membentur aspal. Pada saat jatuh helm tidak lepas. Setelah jatuh, pasien sadar, merasa pusing dan sempat muntah 1 kali dalam perjalanan menuju RS. 2. Resume Pemeriksaan Fisik : - GCS : 4 5 6 - nyeri tekan dan vulnus appertum di regio parietal dextra dan regio nasolabial, vulnus ekskoriatum di regio humerus dextra dan regio patela sinistra
V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING 1. Diagnosa Utama
: Cedera Kepala Ringan dengan GCS 4 5 6
2. Diagnosa Penyulit
:
3. Diagnosa Penyerta
: vulnus appertum di regio parietal dextra dan regio nasolabial, vulnus ekskoriatum di regio humerus dextra dan regio patella sinistra
VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA 1. Laboratorium
: DL. BT, CT
2. Radiologi
: skull foto AP/Lat, X-Ray humerus dan patella
3. Biopsi / PA
;-
4. Lain-lain
:-
VII. USULAN TERAPI - Pasang infus RL
-
Rawat luka + hecting
-
Medikamentosa : inj. Neurotam 1 gram 3x/hr (iv), Analgesik, Antibiotik
-
Inj. ATS (profilaksis tetanus)
IX. PROGNOSA Dubia ad Bonam
