ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. N DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN DI RUANG NAKULA 1 K.R.M.T WONGSONEGORO OSEMARANG
Oleh : ZAINAL ARIFIN 1708218
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017
ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal No Nim I.
: Zainal arifin : Ruang Nakula 1 : 26 April 2017 : 1708218
PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 26 April 2017 di ruang Nakula 1 Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T Wongsonegoro secara alloanamnesa atau autoanamnesa. A. IDENTITAS 1. Identitas Klien a) Nama b) Umur c) Jenis Kelamin d) Agama e) Suku/Bangsa f) Status Perkawinan g) Pendidikan Terakhir h) Pekerjaan i) Alamat j) No. RM k) Tanggal Masuk RS l) Jam m) Diagnosa Medis 2. Identitas Penanggung Jawab a) Nama b) Umur c) Jenis Kelamin d) Agama e) Pendidikan Terakhir f) Alamat g) Hubungan dengan Klien
: Nn. N : 15 tahun. : Perempuan. : Islam. : Jawa/Indonesia. : Belum kawin. : SLTP : Pelajar. : Semarang. : 354687 : 26 April 2017 : 15:36. : CKR : Ny. P : 31 tahun. : Prempuan. : Islam. : SLTA. : Semarang. : Ibu.
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama. Klien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, pusing, tangan yang di infuse terasa sakit, tangannya terasa kaku, pegal, dan susah di gerakan. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang. Klien mengeluh pusing kepala bagihan belakang setelah terjatuh dari motor dan kepelanya terbentur batu, klien sempat pingsan, klien tidak mual, tidak muntah, pada saat terjatuh klien memakai helm standart dan tidak terlepas saat jatuh, kemudian klien dibawah ke UGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dan dianjurkan untuk opname. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu. Klien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit seperti yang dialami saat ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga. Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi
Ny.N 15th Keterangan : perempuan : laki-laki
: menikah : klien : tinggal serumah REVIEW of SISTEM (ROS) Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis Skala Koma Glasgow :Verbal : 4 Psikomotor : 6 Mata : 5 TTV : Nadi : 84x/menit Temp : 36o C RR : 20x/menit. Tensi : 120/80 mmHg
Sistem Pernafasan Gejala (subyektif) : Pasien mengatakan pasien tidak sesak nafas tidak batuk dan tidak pilek. Tanda (obyektif) a. Inspeksi Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, frekuensi 20x/menit. b. Palpasi Taktil fremitus normal, ekspansi paru anatara kanan dan kiri simetris. c. Perkusi Sonor. d. Auskultasi Tidak terdengar suara nafas tambahan.
Sistem Kardiovaskuler Gejala (subyektif) Nyeri Dada
: Klien mengatakan tidak ada nyeri pada dada.
Tanda (obyektif) a. Inspeksi Konjungtiva Ictus Cordis b. Palpasi 1) Heart Rate Ciri Denyutan Irama 2) Kulit c. Perkusi Bunyi perkusi jantung d. Auskultasi
: Konjungtiva tidak anemis : Ictus kordis tidak nampak.
: 84 x/menit. : Pulsus Anarkot. : reguler : kulit terasa dingin
: Bunyi perkusi redup.
Bunyi Jantung I,II Murmur
Sistem Gastrointestinal Gejala (subyektif) a. Diit Jumlah makan per hari
b. a. c. d.
: lunak : Keluarga klien mengatakan makan 3xsehari. Nafsu/selera makan : Klien mengatakan masih nafsu makan. Mual muntah : Klien mengatakan tidak mual, muntah. Masalah mengunyah/menelan:Klien mengatakan tidak ada kesulitan untuk menelan makanan. Pola BAB : Klien mengatakan BAB sehari 1-2 kali. BAB terakhir : Klien mengatakan BAB tadi siang hari.
Tanda (obyektif) a. Inspeksi Mukosa Mulut Lidah b. Auskultasi Bising usus c. Palpasi Nyeri tekan,kuadran
: BJ I,II teratur : tidak terdengar bising jantung.
: Mukosa bibir tampak lembab. : Furr nampak tipis. : 10x/mnt (kuat) : tidak ada yeri tekan pada dinding abdomen/epigastrium.
Sistem Perkemihan Gejala (subyektif) a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit ginjal. b. Kesulitan BAK : Klien mengatakan BAK normal biasa. Tanda (obyektif) a. Karakteristik urine Warna Jumlah Bau
: Urin kekuningan tua dan keruh. : Kurang lebih 500 ml/ hari. : Amoniak.
Sistem Muskuloskeletal Gejala subjektif: pasien mengatakan tangan kakannya susah digerakkan. Gejala objektif: pasien tampak susah menggerakkan tangan kanannya. Kekuatan otot :
3 5
5 5
Sistem Endokrin Gejala (subyektif) a. Susah tidur : Tidak. b. Sering merasa lemah : Iya. c. Mudah lelah : Iya. d. Sering luka : Tidak. e. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada. f. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada. g. Riwayat trauma kepala : Tidak ada. h. Riwayat pengankatan kelenjar thyroid : Tidak ada. i. Lain-Lain :-
Sistem Integumen Gejala (subyektif) Keluarga pasien mengatakan kulit pasien terasa hangat bila disentuh. Gejalah (obyektif) Kulit tersasa hangat bila disentuh, warna kulit sawo matang.
Sistem Hematologi Gejala (subyektif) Keluarga pasien mengatakan, pasien atau keluarhga tidak pernah mengalami penyakit anemia. Tanda (obyektif) Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda perdarahan,
C. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium. Tanggal 26 April 2017 PEMERIKSAAN DARAH RUTIN
HASIL
NILAI RUJUKAN
SATUAN
Hb
11,4
11.5-16,0
gr/dl
Leukosit
14,1
4,0-11
10^3/ul
Trombosit
334
150-440
10^3/ul
Hematoksit
34,6
35,0-49,0
%
Eritrosit
3,71
3,8-5,2
10^6/ul
Granulasi
87,7
50-70
%
Limfosit
7,4
20-40
%
Monosit
4,9
2-8
%
MCV
93,3
82-92
fl
MCH
30,7
27-31
pg
MCHC
31,9
32-36
g/dl
RDW
12,4
11,6-14,8
%
HITUNG JENIS
2. Pemeriksaan X-Ray: Susp fraktur os occipital dekstra. Tadak tampak kesuraman sinus. Os mandibula intake. 3. Terapi Medikasi. Infus RL 20 tmp Inj. Ranitidin 1A/12 jm. Inj. Ondancentron 1A/12 jm. Inj. Neurosanbe (drip). Orl. Citicolin 2x250mg Orl. Analsik 2x1 Orl. Suhubin 1x1
II.
ANALISA DATA NO DATA INTERPRETASI (SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) 1 Ds: Agen-agen yang - Pasien mengatakan nyeri menyebabkan kepala bagihan belakang, cedera fisik (CKR) - Pasien mengatakan pusing, P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan. Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan nyeri terdapat pada kepala bagihan belakang. S: 7 T: Pasien mengatakan nyeri
berlangsung
setiap saat. Do: -
Pasien tampak meringis kesakitan.
-
Wajah Pucat
-
terdapat
hematum
kepala -
TTV Td: 120/ 80 mmHg N: 84 x/mnit RR : 20 x/ menit
di
MASALAH (PROBLEM) Gangguan rasa nyaman nyeri
S : 36 0 C 2
Ds: -
Pasien
mengatakan
tanggan sebelah kanan
- Nyeri.
Intoleransi
- Kaku sendi atau
Aktivitass
kontraktur.
terasa pegal, dan susah di gerakan. -
Pasien
mengatakan
tangannya terasa kaku. Do: -
Pasien tampak kesulitan menggerakkan
tangan
kanannya. -
Kekuatan
otot
pada
tangan kanan 3, pasien sering memegang tangan kanan
III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH) 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cedera fisik (CKR) ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri kepala bagihan belakang, Pasien mengatakan pusing, P: Pasien mengatakan nyeri karena akibat kecelakaan. Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan nyeri terdapat pada kepala bagihan belakang. S: Pasien mengatakan skala nyeri 7 T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat. Pasien tampak meringis kesakitan, Wajah Pucat, terdapat hematum di kepala belakang, TTV Td: 120/ 80 mmHg, N: 84 x/mnit, RR : 20 x/ menit, S : 36 0 C
2. Intoleransi Aktivitass berhubungan dengan nyeri, kaku sendi atau kontraktur. yang ditandai dengan pasien mengatakan tanggan sebelah kanan terasa pegal, dan susah
di gerakan. pasien mengatakan tangannya terasa kaku. pasien tampak kesulitan menggerakkan tangan kanannya. kekuatan otot pada tangan kanan , pasien sering memegang tangan kanan IV.
RENCANA KEPERAWATAN No Tujuan & NOC DP I Setelah dilakukan Asuhan keperawatan 3 x 24 jam
NIC
Tanda Tangan Zainal
Manajemen nyeri : NIC 3 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
tingkat kenyamanan klien
komprehensif termasuk lokasi,
meningkat dg KH:
karakteristik, durasi, frekuensi,
NOC 2 : Pengendalian nyeri
kualitas dan faktor presipitasi.
dengan indikator Ekspresi
2. Observasi wajah
tenang Pasien
tidak nyeri ulu ati NOC 3 : Tingkat Nyeri dengan indikator
teknik
komunikasi
untuk
mengetahui
terapeutik pengalaman
nyeri
klien
sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri sepe
klien dapat istirahat dan tidur Klien
dari ketidak nyamanan. 3. Gunakan
mengatakan
reaksi nonverbal
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 6. Pilih dan lakukan penanganan
melaporkan
nyeri berkurang dg scala 2-3 Tanda tanda vital dalam rentang normal
nyeri
(farmakologis/non
farmakologis). 7. Ajarkan
teknik
farmakologis
non (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri. 8. Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri. 9. Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri. 10. kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain
pemberian berhasil.
analgetik
tentang tidak
Administrasi analgetik : NIC 2 1.
Cek
program
Zainal
pemberian
analgetik; jenis, dosis, dan frekuensi. 2.
Cek riwayat alergi.
3.
Tentukan rute
analgetik
pemberian
pilihan,
dan
dosis
optimal. 4.
Monitor TTV
5.
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul
Evaluasi
efektifitas
analgetik, tanda dan gejala efek samping.
II
Intoleransi Aktivitass tertasi
setelah
akan
dilakukan
NIC 1 : Energy management :
Observai
adanya
tindakan keperawatan selama
pembatasan
3x24 jam dengan kriteria
melakukan aktivitas
hasil : NOC
3
Concervation
:
klien
dalam
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Energy dengan
Zainal
Monitor
pola
lamanya
indikator :
tidur
dan
tidur/istirahat
pasien.
Berpartisipasi dalam
Zainal
aktivitas fisik tanpa NIC 2 : Activity Therapy : disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi
dalam
melakukan
secara
merencanakan
progam terapi yang tepat.
aktivitas shari-hari ( ADLS)
dengan
tenaga Rehabilitasi medik
dan RR Mampu
Kolaborasikan
Bantu
klien
untuk
mandiri
mengidentifikasi
aktivitas
yang mampu dilakukan.
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam aktivitas
Bantu
pasien
untuk
mengembangkan
motivasi
diri dan penguatan V.
CATATAN KEPERAWATAN No Hari, tgl Implementasi Respon Pasien Tanda DP Pukul Tangan I 26/04/2017 Melakukan Zainal DS: 14:10 pegkajian nyeri - Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif kepala bagihan belakang, termasuk lokasi, - Pasien mengatakan pusing, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Pasien mengatakan kualitas dan faktor nyeri karena akibat presipitasi. kecelakaan. Q: Pasien mengatakan nyeri
terasa
seperti
tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan nyeri
terdapat
pada
kepala bagihan belakang. S: 7 T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat. Do: -
Pasien
tampak
kesakitan. -
Wajah Pucat
meringis
Zainal
-
terdapat hematum di kepala
-
TTV Td: 120/ 80 mmHg N: 84 x/mnit RR : 20 x/ menit
I 14:21
Mengajarkan teknik S: relaksasi
pasien
napas melakukan
dalam
mau Zainal
mengatakan teknik
relaksasi
dengan napas dalam.
menirukan tekhnik relaksasi di ruangan O: pasien tampak mengikuti pasien
instruksi tampak
perawat. lebih
melakukan
Pasien
rileks
setelah
relaksasi
napas
dalam. Skala nyeri berkurang dari 7 menjadi 5.
II 15:00
S: pasien mengatakan mau di Zainal
Memberikan therapy
obat beri obat
ketorolak 1 ampul 2 mg
memalui O: pasien tampak kooperatif.
selang infus.
II
Menentukan tingkat S: 15:10
motivasi
Pasien
pasien melakukan
untuk
mengatakan latihan
mau Zainal
mobilitas
sendi setiap pagi dan sore.
mempertahankan mobilitas sendi dan O: Pasien tampak kooperatif
Zainal
oto ssetiap pad\gi dan sore
II
16:30
Mengajarkan
S:
Pasien
mengatakan
siap Zainal
pasien
dalam melakukan latihan ROM.
latihan
ROM
diruangan
pasien O: Pasien mengikuli latuhan
sehari
sekali ROM
untuk
meningkatkan
untuk
ketahanan dan kekuatan otot
meningkatkan
denga baik.
ketahanan
dan
kekuatan otot Zainal
S:II
17:30
Menenentukan tingkat
motivasi
pasien
degan
O: Paseien tampak kooperatif.
ceramah di ruangan pasien
untuk
mempertahankan mobilitas sendi dan otot.
No DP I
Hari, tgl Implementasi Respon Pasien Tanda Pukul Tangan 27/04/2017 Melakukan Zainal DS: 14:10 pegkajian nyeri - Pasien mengatakan nyeri secara komprehensif kepala bagihan belakang, termasuk lokasi, - Pasien mengatakan pusing, karakteristik, durasi, frekuensi, P: Pasien mengatakan kualitas dan faktor nyeri karena akibat presipitasi. kecelakaan. Q: Pasien mengatakan nyeri
terasa
seperti
tertimpah benda berat. R: Pasien mengatakan nyeri
terdapat
kepala bagihan
pada
belakang. S: 3 T: Pasien mengatakan nyeri berlangsung setiap saat. Do: -
Zainal Pasien
tampak
meringis
kesakitan. -
Wajah Pucat
-
terdapat hematum di kepala
-
TTV Td: 120/ 80 mmHg N: 84 x/mnit RR : 20 x/ menit
I 14:21
Mengajarkan teknik S: relaksasi
pasien
napas melakukan
dalam
mengatakan teknik
mau
Zainal
relaksasi
dengan napas dalam.
menirukan tekhnik relaksasi di ruangan O: pasien tampak mengikuti pasien
instruksi tampak
perawat. lebih
melakukan
Pasien
rileks
setelah
relaksasi
napas
dalam. Skala nyeri berkurang dari 7 menjadi 5.
II 15:00
Memberikan therapy
S: pasien mengatakan mau di obat beri obat
ketorolak 1 ampul 2 mg
memalui O: pasien tampak kooperatif.
selang infus.
Zainal
II
15:10
Menentukan tingkat S: motivasi
Pasien
pasien melakukan
untuk
mengatakan latihan
mau Zainal
mobilitas
sendi setiap pagi dan sore.
mempertahankan Zainal
mobilitas sendi dan O: Pasien tampak kooperatif oto ssetiap pad\gi dan sore
II
15.30
Mengajarkan
S:
Pasien
mengatakan
siap Zainal
pasien
dalam melakukan latihan ROM.
latihan
ROM
diruangan
pasien O: Pasien mengikuli latuhan
sehari
sekali ROM
untuk
meningkatkan
untuk
ketahanan dan kekuatan otot
meningkatkan
denga baik.
ketahanan
dan
kekuatan otot S:-
II 17:30
Menenentukan tingkat
motivasi
pasien
degan
ceramah di ruangan pasien
untuk
mempertahankan mobilitas sendi dan otot.
O: Paseien tampak kooperatif.
Zainal
VI.
CATATAN PERKEMBANGAN
No DP I
Hari & Tanggal Pukul Jumat 27 April 2017
Respon Perkembangan
Tanda Tangan Zainal
S:
14:45
pasien
mengatakan
mau
melakukan
teknik relaksasi napas dalam.
Pasien mengatakan sekala nyeri 3
pasien
O: tampak
mengikuti
instruksi
perawat. Pasien tampak lebih rileks setelah melakukan relaksasi napas dalam.
Pasien tampak kooperatif.
Masalah nyeri teratasi sebagihan.
Pertahankan Intervensi.
-
tekhnik relaksasi
-
terapi obat ketorolak 1 ampul 2 mg
Pasien mengatakan sendinya sudah tidak
A:
P:
II
17:10
S:
Zainal kaku.
Pasien
mengatakan
mau
melakukan
latihan mobilitas sendi setiap pagi dan sore. O:
Pasien mengikuli latuhan ROM untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan otot denga baik.
Paseien tampak kooperatif.
A:
Masalah intolerenasi aktivitas teratasi sebagihan.
Pertahankan Intervensi.
-
latihan ROM
P:
