Askep distosia BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar belakang belakang Distosia yang secara literatur berarti persalinan yang sulit, memiliki karakteristik
kemajuan persalinan yang abnormal atau lambat. Persalinan abnormal atau lambat umum terjadi bila ada disproporsi antara ukuran bagian terbawah janin dengan jalan lahir. Pada presentasi kepala, distosia adalah indikasi yang paling umum saat ini untuk seksio sesaria primer. CPD(cephalopelvic CPD(cephalopelvic disproportion) adalah akibat dari panggul sempit, ukuran kepala janin yang besar,atau lebih sering kombinasi ko mbinasi dari kedua di atas. Setiap penyempitan diameter panggul yang mengurangi kapasitas pelvis dapat mengakibatkan distosia selama persalinan. Panggul sempit bisa terjadi pada pintu atas panggul, midpelvis, atau pintu bawah panggul, atau umumny umumnyaa kombin kombinasi asi dari dari ketiga ketiganya nya.. Karena Karena PD bisa bisa terjadi terjadi pada pada tingkat tingkat pelvic pelvic inlet,outlet dan midlet,diagnosisnya bergantung pada pengukuran ketiga hal tersebut yang dikombinasik dikombinasikan an dengan evaluasi ukuran kepala janin.Panggul janin.Panggul sempit disebut!se disebut!sebut but sebagai sebagai salah satu kendala dalam melahirkan melahirkan secara normal karena menyebabkan menyebabkan obstructed obstructed labor yang insidensinya adalah "!#$ dari persalinan. %pabila %pabila persalinan persalinan dengan panggul sempit dibiarkan dibiarkan berlangsung berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. &ahaya pada ibu dapat dap at berupa partus lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan in'eksi intrapartum intrapartum,rupt ,ruptur ur uteri mengancam mengancam serta resiko resiko terjadiny terjadinyaa 'istula 'istula vesikoservi vesikoservikalis kalis,, atau 'istula vesikovaginalis,atau 'istula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul.Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal,dan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan 'raktur pada os parietalis. leh sebab itu, penatalaksanaan keperawatan yang tepat akan sangat membantu mengurangi mengurangi dan memperbaiki memperbaiki masalah!masal masalah!masalah ah yang berhubungan dengan resiko tinggi tinggi
persalinan pada distosia.Dimana dengan perencanaan yang tepat akan memberikan hasil yang lebih baik. 1.2 Rumusan masala ". %pakah de'inisi dari distosia *. %pa saja klasi'ikasi distosia #. &agaimana etiologi distosia +. &agaimana mani'estasi klinis distosia . %pa saja komplikasi distosia -. &agaimana penatalaksanaan medis dan keperawatan distosia . &agaimana pengkajian asuhan keperawatan dari distosia
1.! "u#uan %dapun tujuan dari penulisan makalah ini yaitu / ". 0ntuk mengetahui de'inisi dari distosia *. 0ntuk mengetahui klasi'ikasi dari distosia #. 0ntuk memahami etiologi dari distosia +. 0ntuk memahami mani'estasi klinis dari distosia . 0ntuk mengetahui komplikasi dari distosia -. mengidenti'ikasi penatalaksanaan medis dan keperawatan distosia . mengidenti'ikasi pengkajian asuhan keperawatan distosia
BAB II
PE$BAHA%AN
2.1 De&inisi Distosia
Persalinan distosia adalah persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan dari konsep eutosia #P (power,passage,passenger).(manuaba,"112). 3enurut rustam mochtar,"112 adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Secara har'iah diartikan sebagai persalinan sulit yang ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat (%l!'athdry,*44*). 2.2 'lasi&ikasi distosia
". distosia karena kelainan presentasi malpersentasi adalah semua persentasi janin selain verte5 sementara malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik re'erens,masalah 6janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama. Kelainan letak, persentasi atau posisi a). Posisi oksipitalis posterior persisten 7aitu persalinan persentasi belakang kepala b). Presentasi puncak kepala &ila de'leksinya ringan sehingga 00& merupakan bagian terendah c). Presentasi 3uka Dimana kepala dalam kedudukan de'leksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung. d). Presentasi Dahi Kedudukan kepala berada antara 'leksi maksimal dan de'leksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah
e). 8etak sungsang 9anin terletak memanjang dengan kepala di 'undus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri '). 8etak lintang Sumbu memanjang janin menyilang, sumbu memanjang ibu tegak lurus atau mendekati 14 derajat g). Presentasi :anda Keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan di samping bokong janin dijumpai tangan *. Distosia Kelainan ;enaga dan < =is a. >nersia uteri atau Hypotonic uterine countraction. Kontraksi uterus lebih lemah, singkat dan jarang daripada normal. Keadaan umum biasanya baik, dan rasa nyeri tidak seberapa. b. =is terlampau kuat atau Hypertonic uterine contraction (tetania uteri) =is yang terlalu kuat dan sering menyebabkan persalinan berlangsung singkat tanpa relaksasi rahim. =al ini dapat membahayakan bagi ibu karena terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir (dapat menyebabkan ruptura uteri) sedangkan bayi bisa mengalami perdarahan dalam
tengkorak karena mendapat tekanan kuat
dalam waktu singkat. c. %ksi uterus inkoordinasi atau uncoordinate hypertonic uterine contraction. Si'at his yang tidak berubah dimana tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian!bagiannya. 9adi kontraksi tidak e'isien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin. #. Distosia karena alat kandungan dan jalan lahir 3eliputi alat kelamin luardan dalam,adapun yang bisa mempengaruhi kemajuan persalinan dapat dijabarkan sebagi berikut / a. Pada vulva
•
edema ditemukan pada persalinan lama yang disebabkan pasien dibiarkan
•
mengedan terus,jarang mempengaruhi kelangsungan persalinan. Stenosis pada vulva yang diakibatkan oleh radang dapat sembuh dan meninggalkan jaringan perut sehingga mengalami kesulitan pada kala
pengeluaran sehingga diperlukan episiotomy yang cukup luas. ;umor dalam bentuk neoplasma. • b. Pada vagina Septum vagina yang tidak lengkap menyebabkan kadang!kadang menahan • •
•
turunnya kepala janin sehingga harus dipotong dahulu. Stenosis vagina yang tetap kaku menyebabkan halangan untuk lahirnya janin perlu dipertimbangkan seksio sesaria ;umor vagina menyebabkan rintangan
persalinan
pervaginam,beresiko
kelancaran persalinan pervaginam. c. Pada uterus Posisi anterversio uteri (posisi uterus ke depan)pada kala " pembukaan kurang • lancar sehingga tenaga his salah arah,ajurkan ibu untuk tidur pada posisi •
terlentang. Kelainan uterus seperti uterus sub septus dan uterus arkuatus yang menyebabkan terjadinya letak lintang dan tidak bisa dikoreksi.biasanya jalannya partus kurang
lancar dan his kurang lancar yang menyebabkan 'ungsi uterus kurang baik. d. Kelainan pada ovarium Kista ovarium,jika tempatnya di daerah 'undus maka persalinan dapat • •
berlangsung normal 9ika kedudukan kista di pelvis minor,maka dapat menganggu persalinan dan persalinan diakhiri dengan seksio saesaria.
+. Distosia karena kelainan janin Klasi'ikasi / ! Distosia kepala / hydrose'alus (kepala besar,hygromonas koli < tumor leher) ! Distosia bahu / bahu janin lebar seperti anak kingkong ! Distosia perut / hydro post 'etalis,asites,akardiakus ! Distosia bokong / meningokel,spina bi'ida dan tumor pada bokong janin ! Kembar siam (double monster) ! 3onster lainnya. a. Pertumbuhan janin yang berlebihan (janin besar ) Dikenal dengan makrosomia,atau giant baby adalah bayi dengan berat badan diatas + kilogram. b. hydrose'alus
adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam pentrikel otak,sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran sutura! sutura dan ubun!ubun.cairan yang tertimbun dalam pentrikel biasanya antara 44!"44 ml,akan tetapi kadang!kadang dapat mencapai liter.hydrose'alus seringkali disertai kelainan bawaan lain seperti misalnya spinabi'ida. c. %nence'alus Suatu kelainan congenital dimana tulang tengkorak hanya terbentuk dari bagian basal dari os 'rontalis,os parietalis,dan os oksipitali,os orbita sempit hingga ?ampak penonjolan bola mata. d. Kembar siam ;erjadi pada janin kembar ,melekat dengan penyatuan janin secara lateral.pada banyak kasus biasanya terjadi persalinan premature.apabila terjadi kemacetan dapat dilakukan tindakan vaginal dengan merusak janin atau melakukan section saesaria. e. :awat janin ;erjadi bila janin tidak menerima cukup oksigen,sehingga mengalami hipoksia . . Distosia karena kelainan panggul 9enis kelainan panggul (aldwell moloy) / ! Panggul ginekoid ! Panggul anthropoid ! Panggul android ! Panggul platipeloid Perubahan panggul menurut munro kerr ! Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intruretin ! Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul dan atau sendi ! Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang ! Perubahan bentuk karena penyakit kaki Perubahan bentuk Karena kelainan pertumbuhan intrauretin ! Panggul naegele ! Panggul @obert ! Split pelvis ! Panggul asimilasi Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang panggul dan atau sendi / ! ! !
@akitis steoplasma ?eoplasma
! ! !
Araktur %tro'i Penyakit sendi
2.! Etiologi Distosia
Distosia dapat disebabkan oleh / ". Distosia karena kelainan presentasi malpersentasi adalah semua persentasi janin selain verte5 sementara malposisi adalah posisi kepala
janin
re'erens,masalah
relative terhadap
6janin
yang
dalam
pelvis keadaan
dengan
oksiput sebagai
malpresentasi
dan
titik
malposisi
kemungkinan menyebabkan partus lama *. Distosia karena kelainan posisi janin a.letak sunsang disebabkan oleh prematuritas karena bentuk rahim relative kurang lonjong,air ketuban masih banyak dan kepala relative besar,hidramion anak mudah bergerak,plasenta previa Karena mengahalangi turunnya kepala kedalam pintu atas panggul,bentuk rahim yang abnormal,kelainan bentuk kepala seperti amemse'alus dan hidrose'alus (obsteri patologi6"#+) b. letak lintang disebabkan oleh 'iksasi kepala tidak ada indikasi PD, hidrose'alus,anse'alus,plasenta previa,dan tumor pelvis ,janin mudah bergerak karena hidramion,multiparitas,pertumbuhan janin terhambat, atau janin mati,gemeli, kelainan uterus,lumbar skoliosis, monster, pelvic kidney,dan kandung kemih serta rectum penuh. #. Distosia karena kelainan tenaga< =is Disebabkan oleh sering dijumpai pada primigravida tua dan inersia uteri sering dijumpai
pada multi gravid,'actor herediter,emosi dan kekuatan ,salah pimpinan
persalinan pada kala >> atau salah pemberian obat seperti oksitosin dan obat penenang. +. Distosia karena kelainan alat kandungan dan jalan lahir &erkaitan dengan variasi ukuran dan tulang pelvis ibu atau keabnormalan saluran reproduksi yang dapat mengganggu dorongan atau pengeluaran janin
. Distosia karena kelainan janin ". &ayi besar a. Diabetes mellitus D3 mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar dengan berat lahir mencapai +444! 444 gram atau lebih b. Keturunan Seorang ibu gemuk berisiko + sampai "* kali untuk melahirkan bayi besar c. 3ultiparitas dengan riwayat makrosomia sebelumnya &ila bumil punya riwayat melahirkan bayi makrosomia sebelumnya,maka ia berisiko !"4 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan makrosomia dibandingkan wanita yang belum pernah melahirkan bayi makrosomia karena umumnya berat seorang bayi yang akan lahirv berikitnya bertambah sekitar 24! "*4 gr. *. =ydrose'alus ;erjadi penyumbatan aliran cairan serebrospinal pada salah satu tempat antara tempat pembentukan SS dalam sistem ventrikeldan tempat absorpsi dalam ruang subaraknoid. #. %nense'alus Disebabkan 'actor mekanik,'actor in'eksi,'actor obat,'actor umur ibu,'actor hormonal. +. Kembar siam ;erjadi apabila Bigot
dari bayi
kembar identik gagal terpisah secara
sempurna.karena terjadinya pemisahan yang lambat,maka pemisah anak tidak sempurna dan terjadi kembar siam (0?P%D "112). . :awat janin a. >n'usiensi uteruplasenter akut (kurangnya aliran darah uterus plasenta dalam waktu singkat) berupa / aktivitas uterus,yang berlebihan,dapat dihubungkan dengan
pemberian
oksitosin,hipotensi
ibu,kompresi
venakava,posisi
terlentang,perdarahan ibu,solusio plasenta,plasenta previa. b. >n'usiensi uteruplasenter kronik (kurang aliran darah uterus plasenta dalam waktu lama) berupa penyakit hipertensi, c. Diabetes melliltus Pada ibu penderita D3 maka kemungkinan pada bayi akan mengalami hipoglikemia karena pada ibu yg diabetes mengalami toleransi glukosa terganggu,dan dan seringkali disertai hipoksia. d. >soimunisasi rh,postmaturnitas atau dismaturnitas,kompresi (penekanan)tali pusat.
2.( $ani&estasi 'linis Dapat dilihat dan diraba,perut terasa membesar kesamping Pergerakan janin pada bagian kiri lebih dominan • ?yeri hebat dan janin sulit untuk dikeluarkan • ;erjadi distensi berlebihan pada uterus • Dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, •
teraba bagian C bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada.
2.) 'omplikasi
Distosia yang tidak ditangani dengan segera dapat mengakibatkan komplikasi antara lain / a. Pada ibu akan terjadi ruptur jalan lahir akibat his yang kuat sementara kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dan juga dapat mengakibatkan terjadinya 'istula karena nekrosis pada jalan lahir b. Pada janin distosia akan berakibat kematian karena janin mengalami hipoksia dan perdarahan
2.* Penatalaksanaan $edis dan 'epera+atan
a. Aase laten yang memanjang / Selama ketuban masih utuh dan passage serta passanger normal,pasien dengan 'ase laten memanjang sering mendapat man'aat dari hidrasi dan istirahat terapeutik. %pabila dianggap perlu untuk tidur,mor'in(" mg) dapat memberikan tidur -!2 jam. %pabila pasien terbangun dari persalinan,diagnosa persalinan palsu dapat ditinjau kembali,berupa perangsangan dengan oksitosin. b. protraksi / Dapat ditangani dengan penuh harapan,sejauh persalinan mau dan tidak ada bukti disproporsi sevalopelvik,mal presentasi atau 'etal distress. Pemberian oksitosin sering berman'aat pada pasien dengan suatu kontrakti hipotonik. c. Kelainan penghentian / %pabila terdapat disproporsi sevalopelvik dianjurkan untuk dilakukan seksio sesarea.perangsangan oksitosin hanya dianjurkan sejauh pelviks memadai untuk dilalui janin dan tidak ada tanda!tanda 'etal distress
2., Pemeriksaan Diagnostik
;es Prenatal / 0ntuk memastikan penyulit persalinan seperti / janin besar, malpresentasi
Pelvimetri sinar / 3engevaluasi arsitektur pelvis, presentasi dan posisi janin
Pengambilan sample kulit kepala janin / mendeteksi atau mencegah asidosis
*.2 Pengka#ian Asuan 'epera+atan A. LANDA%AN "E-RI"I% A%UHAN 'EPERAA"AN DA"A 'LINI%
?ama
/
?o @3
0sia
/
;anggal 3asuk /
%lamat
/
Pekerjaan
/
%gama
/
;&
/
&&
/
Suhu
/
?adi
/
@@
/
/
Penanggung jawab / 0mur
/
=ubungan
/
Dll.
B. Pengka#ian ". @iwayat kesehatan sekarang &iasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti / Kelainan letak janin (lintang,
sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll.
*. @iwayat kesehatan dahulu 7ang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya, biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit, biasanya ada riwayat D3, biasanya ada riwayat kembar dll. #. @iwayat kesehatan keluarga %pakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, D3, eklamsi dan pre eklamsi. /. Pemeriksaan 0isik ". Kepala rambut tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe *. 3ata &iasanya konjungtiva anemis #. ;horak >npeksi perna'asan / Arekuensi, kedalam, jenis perna'asan, biasanya ada bagian paru
yang tertinggal saat perna'asan +.
%bdomen Kaji his (kekuatan, 'rekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal persalinan atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal atau tidak, raba 'undus keras atau lembek, biasanya anak kembar< tidak, lakukan perabaab pada simpisis biasanya blas penuh< tidak untuk mengetahui adanya distensi
usus dan kandung kemih. . Eulva dan Eagina 8akukan E; / biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem pada vulva< servik, biasanya teraba promantorium, ada< tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba jaringan plasenta untuk mengidenti'ikasi adanya plasenta previa -. Panggul 8akukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentuk panggul dan kelainan tulang belakang D. Pola &ungsional ordon ". Pola persepsi!menajemen kesehatan
klien terkadang tidak mengetahui bagaimana penatalaksaan terhadap sakitnya ini *. Pola nutrisi C metabolik &iasanya pada klien terdapat penurunan na'su makan karena sakit yang ia alami #. Pola eliminasi biasanya pada klien ini distensi usus atau kandung kemih yang mungkin menyertai
+. Pola latihan dan aktivitas keadaan biasanya pada klien ini mengalami keletihan,kurang energi,letargi,penurunan penampilan . Pola istirahat dan tidur biasanya pada klien ini istriharatnya terganggu karena sakit yang dirasakan. -. Konsep diri merasa stress dengan keadaan penyakitnya ini. . Pola peran dan hubungan biasanya ada sedikit masalah karena klien merasa rendah diri karena selalu merasa bergantung kepada orang di sekitarnya 2. Pola reproduksi uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel. 1. Pola kogniti'!perseptual biasanya tidak ada masalah dengan indra. "4. Pola coping klien biasanya tampak cemas dan keakutan "". Pola keyakinan pada keadaan ini klien susah menjalankan kewajibannya dalam beribadah karena sakit yang ia alami E. Perumusan NANDA N-/ NI/ No "
Nanda Resiko
•
'ekurangan 7olume /airan
! !
b
! •
•
airan ! ;D normal Palpasi nadi peri'er
•
!
masukan.
perhatikan
berat jenis urin. %njurkan klien
hari " "<* jam Pantau suhu setiap + jam lebih sering bila tinggi. Pantau tanda!
dan airan ! >ntake makanan
mencukupi =idrasi Pengeluaran
Pantau
kemih sedikitnya sekali setiap
3akanan !
dan
Ni3 4inter6ensi5 3anajemen airan
untuk mengosongkan kandung
normal =; normal Status ?utrisi/ >ntake
kehilangan cairan
No3 4out3ome5 Keseimbangan
cairan !
tanda vital< D99 sesuai indikasi &eri cairan jernih dan es batu
!
sesuai iBin. Kaji praktik budaya mengenai
urine
masukan.
!
D&? =idrasi
!
!
normal Kelembaban
Pantau kadar =ematokrit ;erapi >ntra Eena • &erikan bolus cairan parentral
kulit !
membrane mukosa normal
sesuai indikasi. Pemantauan airan • ! Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi 3onitor warna dan kuantitas
!
*
'erusakan
Status
•
Pertukaran as
@espiratori/
Pertukaran :as ! ;idak
resiko
tinggi terhadap
berhubungan
!
ada
!
kegelisahan ;idak ada
!
sianosis 3udah berna'as
janin
urin ! &eri cairan 3onitor @espiratori • 3onitor 'rekuensi, rata!rata, irama, kedalaman dan usaha berna'as !
atat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, otot
dengan
penggunaan
tambahan,
dan
supraklavikula dan retaksi
kontraksi uterus
otot intercostal
yang lama
!
3onitor bising perna'asan seperti ribut atau dengkuran
•
-
;erapi ksigen &erikan terapi oksigen sesuai
indikasi Pemberian Posisi • - Posisikan klien miring kiri gunakan baji di bawah bokong kanan bila klien terlentang atau tinggikan klien pada posisi semi duduk. #
Resiko /edera
%tatus 'eamanan8
tinggi terhadap
/edera 0isik 'ontrol Resiko 3enunjukan D99 dan
janin
!
!
Peningkatan 'eamanan 3elakukan manuver leopold
untuk
menemukan
posisi
berhubungan
variasi denyut
dengan
perdenyut dalam
hipoksia
batas normal tidak
jaringan, penekanan
janin, berbaring dan presentasi 'ontrol Resiko Dapatkan data dasar
D99
ada perubahan
secara
atau
periodik yang
elektronik.
menyenangkan dalam
sering. Perhatikan variasi D99
panggul, partus
respon terhadap
dan perubahan periodik pada
lama, PD.
kontraksi uterus.
respon
kepala
pada
!
! !
manual
dan
Pantau
terhadap
dengan
kontraksi
uterus atat kemajuan persalinan atat D99 bila ketuban pecah, kemudian setiap " mnt 5#. Pantau
perubahan
periodik
pada D99 setelah ruptur
BAB III
PENU"UP
Persalinan tidak selalu berjalan lancar, terkadang ada kelambatan dan kesulitan yang dinamakan distosia. Salah satu penyebab distosia itu adalah karena kelainan his yaitu suatu keadaan dimana his tidak normal, baik kekuatannya maupun si'atnya sehingga menghambat kelancaran persalinan. Setelah rencana tindakan keperawatan disusun secara sistemik. Selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam bentuk kegiatan yang nyata dan terpadu guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan yang diharapkan. %khir dari proses keperawatan adalah ketentuan hasil yang diharapkan terhadap perilaku dan sejauh mana masalah klien dapat teratasi. Disamping itu perawat juga melakukan umpan balik atau pengkajian ulang jika tujuan ditetapkan belum berhasil< teratasi.
DA0"AR PU%"A'A
Prawirohardjo S.*44-.&uku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.jakarta/ 7&P!SP Prawirohardjo
Sarwono,*44*,ilmu
kebidanan,9akarta6
yayasan
bina
pustaka
prawirohardjo Sastrawinata,Sulaeman.obstetri 'isiologis.'akultas kedokteran 0?P%D/9akarta."12 8adewig Patricia F.*44-.asuhan keperawatanibu!bayi baru lahir.G: / 9akarta Pusdiknaskes.*44#.asuhan antenatal.F=!9=P>G:
sarwono
