LAPORAN KASUS KDP
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA JEMBER
OLEH:
ACHMAD NUR MUHAIMIN, S.Kep NIM 14231110114
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI!ERSITAS JEMBER JEMBER 201"
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut dibuat oleh: Nama NIM #udul
: Achmad Nur Muhaimin, S.Kep : 142111!114" : AS$%AN K&'&(A)A*AN +AN++$AN '&M&N$%AN K&$*$%AN IS*I(A%A* *I-$( 'A-A 'ASI&N -&N+AN %I'&(*&NSI -I ($AN+ M&LA*I ($MA% SAKI* *IN+KA* III ALA-%IKA %$SA-A #&M&(
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbin pada: %ari : *anal :
#ember,
Maret 2!1/
*IM '&MIMIN+ 'embimbin Akademik,
Ns. (etno 'ur0andani, M.Kep NI'..............................................
'embimbin Klinik,
it3 (okhimatun N, S.Kep., Ners NI'............................................
DA#TAR ISI
HALAMAN JUDUL LEMBAR PENGESAHAN DA#TAR ISI LAPORAN PENDAHULUAN
A. . . -. &. . +.
-einisi +anuan Kebutuhan -asar &pidemioloi &tioloi *anda dan +e5ala 'atoisioloi dan linical 'ath0a3 'enatalaksanaan Medis 'enatalaksanaan Kepera0atan a. -ianosa Kepera0atan 3an Serin Muncul 6'&S7 b. 'erencanaan8Nursin are 'lan %. -atar 'ustaka ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN
A. . . -. &. .
'enka5ian 'roblem List (umusan -ianosa Kepera0atan 'erencanaan8Nursin are 'lan atatan Kepera0atan8Nursin Note atatan 'erkembanan8'roress Note
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI!ERSITAS JEMBER #ORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasis0a
: Achmad Nur Muhaimin
NIM
: 142111!114"
*empat 'enka5ian
: (uan Melati
*anal
: 14 Maret 2!1/
A. PENGKAJIAN I. I$e%&'&() K*'e%
Nama $mur #enis Kelamin Aama 'endidikan Alamat
: N3. ( : "" tahun : 'erempuan : Islam : S: Antiroo , #ember
No. (M 'eker5aan Status 'erka0inan *anal M(S *anal 'enka5ian Sumber Inormasi
: !91/; : Ibu (umah *ana : Ka0in : 1 Maret 2!1/ : 14 Maret 2!1/ : N3. (
II. R'+((& Ke)e-(&(%
1. -ianosa medik: %ipertensi 2. Keluhan utama: 'asien menatakan tidak bias tidur . (i0a3at pen3akit sekaran: 'asien menatakan mual dan muntah < se0aktu dirumah dan pasien membeli obat untuk menatasi mualn3a , kemudian pasien diba0a ke I+- (S *inkat III aladhika %usada #ember pukul 1.4" )I. Kemudian pasien mendapat terapi inus Aserin 14 tpm, in5eksi =ndansentron 4 m, in5eksi ranitidine "! m, in5eksi santaesik 1 ampul >ia intra>ena. 'asien pindah di ruan melati pukul 21.!!. pasien menatakan masih mual dan muntah 1 < selama di ruanan, pasien meneluh tidak bisa tidur, pemeriksaan tanda?tanda >ital *- : 19!8! N:;;<8m S:9,"@ ((:22<8m, kemudian pasien mendapt terapi , in5eksi =ndansentron 4 m, in5eksi ranitidine "! m ,pasien mendapat terapi oral. 4. (i0a3at kesehatan terdahulu: a. 'en3akit 3an pernah dialami:
Keluara menatakan pasien sudah pernah masuk rumah sakit denan keluhan 3an sama 3aitu mual, muntah dan pusin. b. Aleri 6obat, makanan, plester, dll7: 'asien menatakan tidak mempun3ai ri0a3at aleri apapun c. Imunisasi: 'asien menatakan melakukan imunisasi secara lenkap d. Kebiasaan: 'asien menatakan bah0a pasien 5aran berolahraa, tidak merokok, dan tidak pilih?pilih makanan e. =bat?obat 3an diunakan: 'asien menatakan tidak menkonsumsi obat apapun ". (i0a3at pen3akit keluara: Keluara menatakan tidak ada anota keluara 3an menalami mual muntah dan hipertensi 9. +enoram:
Keteranan : : laki?laki : perempuan : tinal satu rumah : meninal : 'asien
III. Pe%/('(% Kepe(+(&(%
1. 'ersepsi pemeliharaan kesehatan: #ika salah satu anota keluara sakit keluara menobatin3a denan memba0a ke puskemas dan dokter terdekat dirumahn3a Interpretasi : Keluara menatakan bah0a bila sakit, harus seera diatasi baik secara tradisional ataupun cara B cara modern. 'asien dan keluara 5ua men3adari bah0a kesehatan itu pentin, namun apabila tidak ada 3an memberi tahu tentan pen3akit 3an di alami, pasien dan keluaran3a tidak dapat menerti tentan pentinn3a kesehatan. 2. 'ola nutrisi8 metabolik:
a. Antopometri * : 19! cm : /! K IM* C IM* C 2/, K8m Interpretai : Kateori IM* $nder0eiht D 1;," Normal 1;,"?24, =>er0eiht E2" erdasarkan rumus IM*, pasien termasuk kateori o>er0eiht b. Biomedical sign :
Nilai hasil pemeriksaan darah tanal 1 Maret 2!1/ L&:? %emokrit :? Leukosit : 4!! Kreratinin : !,; Interpretasi : Leukosit pasein dalam batas normal 3aitu ;!!! menandakan tidak ada indikasi ineksi dan inlamasi pada pasien. c. linical sin: 'asien lemas Mual 'usin, Nasu makan menurun d. -iet pattern 6intake makanan dan cairan7 : Inus Aserin 14 tpm Nasu makan menurun. Interpretasi : ada masalah pada makan pasien dan pemenuhan cairann3a denan dibantu inus Aserin. . 'ola eliminasi: AK - rekuensi : ? kali sehari - #umlah : 1!!! cc - )arna : kunin - au : khas urin - Karakter : berbentuk cair - # :? - Alat antu :? - Kemandirian : mandiri8dibantu - Lain : A - rekuensi : 1 kali sehari - #umlah : 2!! cc - )arna : kunin - au : khas - Karakter : padat - # :? - Alat antu :?
Kemandirian : mandiri8dibantu 4. 'ola akti>itas latihan: 'asien tidak mampu melakukan A-L -
A/&''&() H('(% Activity Daily Living Ke5(5p6(% pe(+(&(% $'' 0 1 2
3
4
Makan 8 minum F *oiletin F erpakaian F Mobilitas di tempat tidur F erpindah F Ambulasi 8 (=M F Ket: !: terantun total, 1: bantuan petuas dan alat, 2: bantuan petuas, : bantuan alat, 4: mandiri Kesimpulan : pasien masih memerlukan bantuan petuas dalam pera0atan diri Status oksienasi : 'asien bernapas spontan, tampak menunakan otot?otot bantu pernapasan 6otot diaramatik7, unsi kardio>askuler : *ekanan darah saat penka5ian tanal 14 Maret 2!1/ C 14!8;! mm%, Nadi ;;<8menit *erapi oksien : 'asien tidak menunakan oksien Interpretasi : 'ola aktiitas sehari hari selama di rumah sakit klien mandi dan istirahat di tempat tidur. ". 'ola tidur istirahat: -urasi : Sebelum sakit pasien tidur ; 5am, malam sekitar pukul !.!! B !4.!! 6/ 5am7 sian 1 5am, saat sakit pasien tidak dapat tidur 6saat penka5ian, pasien han3a tidur ?4 5am pukul 2.!!?!.!! )I karena pasien menalami mual dan pusin. +anuan tidur : Sebelum sakit, pasien menatakan susah untuk memulai tidur, saat tidur pasien serin terbanun di malam hari dan susah untuk tidur kembali. 9. 'ola koniti perceptual: 'asien mampu berhitun dan meninat apa 3an telah disampaikan oleh pera0at saat dilakukan penka5ian. unsi dan keadaan indera : •
Mata : terdapat kantun mata, tidak terdapat ikterik, kon5unti>a tidak anemis,
•
pupil isokor denan diameter mm8mm, relek caha3a positi %idun: normal dapat mencium bau, tampak bersih *elina: pasien mampu mendenar suara pera0at saat dilakukan penka5ian,
•
•
tidak terdapat pembenakakan, telina simetris,tidak terdapat lesi. 'enecap: tidak terdapat de>iasi lidah, simetris
•
'eraba : normal pasien dapat membedakan u5un tumpul dan runcin
Interpretasi : 'asien tidak menalami anuan pada pola koniti dan perseptualn3a. /. 'ola persepsi diri: +ambaran diri : Sebelum M(S keluara pasien men3ampaikan bah0a pasien masih serin berakti>itas, saat sakit pasien tampak 5aran tersen3um. Identitas diri : pasien merupakan seoran ibu rumah tana, 3an sanat dicintain3a dan anak kesa3anan bai oran tuan3a. %ara diri : 'asien perca3a dirin3a dapat sembuh dan seera melakukan akti>itas sehari hari 3aitu men5alani hidup denan keluara keciln3a. Ideal -iri : 'asien inin men5adi istri 3an bertanun 5a0ab bai keluara dan bisa memberikan kasih sa3in 3an cukup untuk keluara. 'eran -iri : Sebelum sakit dapat mera0at keluaran3a, saat sakit pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan keluaran3a. Interpretasi : 'ola persepsi diri pasien tidak menalami anuan, ambaran diri pasien tidak menalami anuan. ;. 'ola seksualitas reproduksi: 'asien sudah mempun3ai anak perempuan berusia 2! tahun dan hubunan denan keluaran3a tidak ada masalah. Interpretasi: *idak ditemukan masalah kepera0atan . 'ola peran hubunan: Sebelum sakit pasien seoran istri 3an bisa mera0at keluaran3a, saat sakit pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan keluaran3a. Interpretasi : 'asien menalami anuan peran saat sakit 1!. 'ola mana5emen kopin?stress: Keluara pasien menatakan pasien seoran 3an sabar dan 5aran marah, klien 5ua kooperati denan penobatan karena inin sembuh. Interpretasi : 'ola mana5emen kopin dan stress tidak menalami anuan 11. S3stem nilai ke3akinan: Menurut keluara, pasien tidak pernah peri ke tempat penobatan alternati 5ika sakit. 'asien dan keluara akan peri ke petuas kesehatan 5ika sakit. 'asien 3akin akan sembuh dan seera dapat melakukan akti>itas sehari?hari. Interpretasi : *idak ada masalah pada sistem nilai dan ke3akinan
I!. Pe5e'/)((% #')'/
Keadaan umum: pasien lemas, tampak berbarin kesadaran kompos mentis +S 4,",9, pasien tampak kurus turor kulit baik, (* D 2 detik *anda?tanda >ital: *- : 19!8! mm%
N: ;9<8menit
(( : 22
* : 9,"@
1. Kepala: Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata ber0arna hitam, distribusi normal, tidak mudah rontok, 'alpasi
: tidak ada n3eri tekan, tidak teraba ben5olan abnormal pada kepala
2. Mata: Inspeksi : terdapat kantun mata, tidak ada edema pappebra, icterus 6?7, anemis 6?7, pupil isokor, posisi mata simetris, kondisi bersih, bulu mata rata dan hitam. 'alpasi : tidak ada n3eri tekan, tidak teraba ben5olan abnormal pada kedua mata. . *elina: Inspeksi : telina simetris, luban telina bersih tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk, 'alpasi : tidak ada n3eri tekan, tidak teraba ben5olan abnormal, tidak teraba ben5olan abnormal pada kedua telina 4. %idun: Inspeksi : hidun simetris, hidun terlihat bersih ". Mulut: Inspeksi : mukusa bibir lembab, lidah pasien bersih, mulut dan ii bersih, 'alpasi
: pasien menatakan bah0a bibirn3a tidak terasa sakit
9. Leher: Inspeksi : *idak ada pembesaran t3roid dan leher simetris, 0arna sama seperti sekitarn3a, tidak tampak pembenkakan kelen5ar lime, tidak ada distensi >ena 5uularis 'alpasi : *idak teraba adan3a pembesaran t3roid dan tidak ada retensi >ena, tidak ada n3eri tekan
/. -ada: 'aru?paru: Inspeksi : entuk dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan. 'alpasi : *idak ada n3eri tekan, >ocal remitus simetris, pererakan dan etaran simetris kiri dan kanan. 'erpuksi : 'aru kanan sonor dan kiri redup Auskultasi: Suara naas ronchi pada paru kiri #antun: Inspeksi : -ada simetris, tidak tampak 5e5as, ictus cordis tidak nampak 'alpasi : *idak teraba ben5olan atau massa, tidak ada n3eri tekan, ictus cordis teraba di IS ". 'erkusi : 'ekak, batas kiri 5antun pada IS 4,", dan ; Auskultasi: Suara 5antun S1 S2 tunal, tidak ada suara 5antun tambahan. ;. Abdomen: Inspeksi : perut cekun , dan tidak ada 5e5as, tidak ada lesi Auskultasi: peristaktik usus 1" <8menit 'alpasi : tidak ada n3eri tekan
'erkusi : timpani, pada baian hati pekak . $roenital: 'asien menatakan urin ber0arna kunin, tidak ada distensi kandun kemih, tidak ada n3eri tekan 1!. &kstremitas: Kekuatan otot: - S 4444 4444 """" """" 11. Kulit dan kuku: Inspeksi : *uror kulit baik, tidak ada lesi,kuku ber0arna pink, 'alpasi : kondisi kulit lembab, (* D2 detik, akral hanat. 12. Keadaan umum: 'asien tampak lemah, berbarin di tempat tidur, , pasien sadar compos mentis, +S 4"9. !. Te(p'
Je%') I%96) I%e/)'
N(5( O7(&
D8)')
pe57e'(%
Aserin (anitidine =ndansentrone Santaesik
14 tpm < "! m < 4 m <1 amp
IG IG IG IG
'=
!I. Pe5e'/)((% Pe%6%(% L(78(&8'65 N8
Je%') pe5e'/)((%
N'*(' %85(* 66/(% N'*('
%ematoloi 1 %emolobin L&2 Leukosit 4 %ematokrit " &ritrosit 9
*rombosit
9 / ;
S+=* S+'* Albumin
Kreatinin serum
11,2?1/, 1?1" ;!!?1!9!! 4!?"2 4,4?", 1"!!!!? 44!!!!
S(&6(%
8dL mm85am 8ul H #uta8ul 8ul
aal %ati D/ u8L D42 u8L ,2?,; m8dL aal +in5al !,;?1,4 m8dL
H()'* -(';&(%(*
18!81/ 1,4 ? 4!! 4,1; 2!.!!!
/!,2 ;9,9 !,;
#ember ,14 Maret 2!1/. 'enambil -ata
6 Achmad Nur Muhaimin, S.Kep 7 NIM 142111!114"
B. PROBLEM LIST NO
HARI; TANGGA L;JAM
DATA PENUNJANG
Ke56%/'%(% E&'8*8'
MASALAH
PARA# NAMA
1
selasa8 14 maret 2!1/ 'ukul: !".!!
-S: pasien *idak tidur menatakan tidak bisa denan kualitas tidur baik -=: - 'asien tampak emas actor eksternal - *erdapat kantun dan internal mata -
Insomnia
Insomnia
muha
2
Selasa8 14Maret 2!1/ 'ukul: !".!!
-S: Klien menatakan mual -=: - ((: 2;<.mnt - Kondisi umum lemah
&rosi mukosa lambun Me tonus dan peristaltic lambun
Ketidakseimban an nutrisi kuran dari kebutuhan tubuh
muha
+anuan rasa n3aman n3eri
muha
(eleksi isi duodenum mual ketidak seimbanan nutrisi
Selasa8 14 -S: klien menatakan Maret 2!1/ pusin. 'ukul: -=: !".!! - Kondisi umum lemah - ((: 22<8mnt - *-: 19!8! mm%
+anuan sirkulasi 'embuluh darah koroner Iskemia miokard N3eri
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PROBLEM ETIOLOGI SIGN< SIMPTOM;PES
1. 2. .
Insomnia berhubunan denan ansietas Ketidakseimbanan nutrisi kuran dari kebutuhan tubuh berhubunan denan mual dan muntah ditandai denan pasien menatakan mual dan muntah +anuan rasa n3aman n3eri berhubunan denanpeninkatan tekanan darah ditandai denan *- : 19!8! mmh.
D. PERENCANAAN ; NURSING CARE PLAN
NO
1
HARI; TANGGA L;JAM
Selasa8 14 maret 2!1/ 'ukul: !;.!!
DIAGNOSA KEPERAWA TAN
Insomnia
NOC
*u5uan: Setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama 2<24 5am diaharpakn pola tidur terpenuhi NOC: - *idur Kriteria %asil - 'erasaan sear setelah tidur - *idak ada kantun mata Lama tidur 9?/ 5am perhari.
PARA# NAMA
NIC
Muha
NIC
M(%(e5e% L'%/6%(%
1. iptakan
linkunan
3an aman bai pasien. 2. %indari dari paparan dan aliran udara 3an tiddak perlu,
terlalu
panas,
terlalu dinin. . atasi penun5un. 4. IJinkan keluara8oran terdekat untuk tinal denan pasien.
2
Selasa8 14 maret 2!1/ 'ukul: !;.!!
Ketidakseimb anan nutrisi kuran dari kebutuhan tubuh berhubunan denan mual
Status Nutrisi Status Nutrisi: Asupan nutrisi Setelah dilakukan asuhan kepera0atan selama 2<24 5am diharapkan asupan
M(%(e5e% N6&')'
Ka5i status nutrisi klien 6antropometri, tekstur kulit, mukosa mulut7 *entukan kebutuhan kalori harian 3an adekuat
Muha
dan muntah
nutrisi bertambah. -enan kriteria hasil: Adan3a peninkatan berat badan sesuai denan tu5uan minimal 1?2 k8minu erat badan ideal sesuai denan tini badan 6IM* normal 1;,"?22,7 *idak ada tanda? tanda malnutrisi 6 kuran, kulit kerin dan bersisik, reaksi lambat, imun menurun, kelemahan otot7 *idak ter5adi penurunan berat badan 3an berarti
antu klien mendapatkan posisi 3an n3aman sebelum makan dan minum iptakan linkunan 3an n3aman dan tenan 6batasi penun5un7
Selasa8 14 maret 2!1/ 'ukul: !.!!
+anuan rasa n3aman n3eri berhubunan denanpenink atan tekanan darah ditandai denan *- : 19!8! mmh
*u5uan: Setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama 2<24 5am diaharapkan akti>itas meninkat NOC: - Status 5antun paru - *anda?tanda >ital - Istirahat Kriteria %asil: - rekuensi naas 19? 2! <8mnt - Kondisi umum cukup - Kekuatan otot """"8"""" upper """"8"""" lo0er *- 11!?1! sistole /!? ! diastole
Te(p' N6&')'
An5urkan memberikan makan dalam porsi kecil tapi serin An5urkan menhidankan makan dalam keadaan hanat
M8%'&8 N6&')'
*imban berat badan setiap hari Monitor turor kulit dan mobilitas Monitor intake dan output
NIC
1.
Moni torin tanda?tanda >ital Monitor tekanan darah, nadu, suhu, dan (( denan cepat Monitorin suara paru? paru Monitorin pola pernapasan Monitorin 0arna kulit 2. *erap i oksien Monitor aliran oksien 'eriksan perankat secara berkala 'antau adan3a tanda? tanda keracunan oksien Monitor posisi perankat pemberian oksien . ant uan pera0atan diri Monitor kemampuan pera0atan diri secara mandiri. •
•
•
•
• •
•
•
•
Muha
•
•
•
•
antu pasien menerima kebutuhan terkait denan kondisi keterantunan Monitor kebutuhan pasien terkait denan alat?alat kebersihan diri. erikan peralatan kesehatan pribadi. A5arkan akti>itas secara bertahap
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N O 1
NO D= KEP
1
HARI;TGL;JA M
Selasa, 14 maret 2!1/ !;.!!
IMPLEMENTASI
1.
E!ALUASI #ORMATI#
M S: Klien menatakan
PARA# NAMA
Muha
emposisikan pasien untuk menurai sesak denan cara posisi semi o0ler.
masih tidak bisa tidur =: - lemah - *erdapat kantun 2. M mata endoron pasien - (( 29<8mnt untuk terlibat dalam A: Masalah belum perubahan posisi . M teratasi ': Lan5utkan inter>ensi emonitor status oksien pasien 1 dan 4.
2
1
Selasa, 14 maret 2!1/ 21.!!
M onitor aliran oksien Memonitor posisi perankat pemberian oksien 1. M S: Klien menatakan emposisikan pasien masih tidak bisa tidur untuk menurai =: sesak denan cara - lemah posisi semi o0ler. - *erdapat kantun 2. M mata endoron pasien - (( 24<8mnt untuk terlibat dalam A: Masalah belum perubahan posisi . M teratasi ': Lan5utkan inter>ensi emonitor status oksien pasien 1 dan 4. M onitor aliran oksien Memonitor posisi perankat pemberian oksien
Muha
#. CATATAN PERKEMBANGAN ; PROGRESS NOTE
HARI;TG L; JAM
NO. D= KEP
1
(abu 8 1" Maret 2!1/8 !".!!
1
2
Kamis 8 1" Maret 2!1/8 !.!!
1
NO
E!ALUASI SUMATI# SOAP
S: klien menatakan masih belum bisa tidur =: - *erdapat kantun mata - (( 22<8mnt - *idur pukul 2.!!?!.!! )I. A: Masalah belum teratasi ': Lan5utkan inter>ensi 1,2, S: klien menatakan sudah bisa tidur =: - *idak terdapat kantun mata - (( 22<8mnt - *idur pukul 2.!!?!.!! )I. A: Masalah teratasi ': pertahankan inter>ensi
PARA# NAMA
Muha
Muha
