ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPOTENSI BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang Kesehatan di Indonesia masih buruk, buktinya Indonesia menjadi salah satu negara terburuk dalam bidang kesehatan di Asia. Tidak hanya dipandang dari keadaan jasmaninya saja tetapi juga dilihat dari keadaan yang lain seperti keadaan rohani,ekonomi dan sosial dan itulah definisi kesehatan menurut WHO bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera seseorang baik jasmani, rohani, ekonomi maupun sosial. Semua hal itu harus seimbang, artinya semuanya terkontrol dengan baik. jika salah satu nya timpang (tidak dalam keadaan baik/sejahtera), maka kondisinya tidak sehat (sakit). Lihat kondisi Indonesia sekarang, selain jasmani rakyatnya lemah, iman mereka lemah, pergaulan remaja pun semakin jauh dari kategori generasi negeri yang berpendidikan. Tidak hanya itu,
B. Rumusan masalah Setelah dilakukan pembelajaran mengenai Asuhan Keperawatan tentang hipotensi, diharapkan mahasiswa mampu: 1. Memahami tentang pengertian dari hipotensi 2. Memahami tentang klasifikasi dari hipotensi 3. Memahami tentang etiologi dari hipotensi 4. Memahami tentang manifestasi klinis dari hipotensi 5. Memahami tentang patofisiologi/pathway dari hipotensi 6. Memahami tentang pemeriksaan penunjang dari hipotensi 7. Memahami tentang penatalaksanaan medis dari hipotensi 8. Memahami tentang komplikasi dari hipotensi 9. Memahami tentang pengkajian keperawatan hipotensi 10. Memahami tentang diagnosa keperawatan pada hipotensi 11. Memahami tentang intervensi keperawatan dan rasionalnya hipotensi
B. Rumusan masalah Setelah dilakukan pembelajaran mengenai Asuhan Keperawatan tentang hipotensi, diharapkan mahasiswa mampu: 1. Memahami tentang pengertian dari hipotensi 2. Memahami tentang klasifikasi dari hipotensi 3. Memahami tentang etiologi dari hipotensi 4. Memahami tentang manifestasi klinis dari hipotensi 5. Memahami tentang patofisiologi/pathway dari hipotensi 6. Memahami tentang pemeriksaan penunjang dari hipotensi 7. Memahami tentang penatalaksanaan medis dari hipotensi 8. Memahami tentang komplikasi dari hipotensi 9. Memahami tentang pengkajian keperawatan hipotensi 10. Memahami tentang diagnosa keperawatan pada hipotensi 11. Memahami tentang intervensi keperawatan dan rasionalnya hipotensi
BAB II KONSEP MEDIS
A. Definisi Hipotensi atau tekanan darah rendah adalah suatu keaadan dimana tekanan darah lebih rendah dari nilai 90/60 mmHg atau tekanan darah cukup rendah, sehingga menyebabkan gejala-gejala seperti pusing dan pingsan, (A.J Ramadahan, 2010). Hipotensi atau tekanan darah rendah terjadi jika terdapat ketidakseimbangan antara kapasitas vaskuler vaskuler darah dan volume volume darah atau jika jantung terlalu lemah untuk menghasilkan tekanan darah yang dapat mendorong darah (Sherwod. 2002) Hipotensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah rendah dari 90/60 mmHg sehingga menyebabkan keluhan. Namun, jika tidak terjadi keluhan dapat dikategorikan kondisi yang normal. Sedangkan tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan diastolic adalah
memastikan distribusi darah ke otak dalam jumlah cukup. Pada hipotensi postural, tekanan darah turun karena jantung tidak memompa cukup darah sehingga terjadi kekurangan oksigen diotak, yang menyebabkan timbulnya gejala pusing bahkan pingsan. 2. Hipotensi postprandial Hipotensi postprandial adalah turunnya tekanan darah secara mendadak setelah mengkonsumsi makanan. Setelah makan darah mengalir cepat ke saluran pencernaan, dan untuk mengkompensasi penurunan mendadak dalam pembuluh darah, laju detka jantung meningkat dan beberapa pembuluh darah menyempit. Ini merupakan respon yang otomatis, namun dengan sebagian orang orang dengan kelainan syaraf tertentu seperti pada penderita Parkinson, tubuhnya tidak dapat segera mengatasi aliran darah mendadak ke perut. Akibatnya orang tersebut akan mengalami pusing dan kadang-kadang pingsan. 3. Hipotensi karena syaraf
dengan tekanan yang cukup, dinding arteri terlalu melebar, atau tidak ada cukup cairan intravaskuler . 1. Jantung Jantung adalah pompa listrik. Masalah dengan baik pompa atau listrik dapat menyebabkan masalah dengan tekanan darah rendah. Jika jantung berdetak terlalu cepat, tekanan darah bisa turun karena tidak ada cukup waktu bagi jantung untuk mengisi diantara setiap denyut. Jika jantung berdetak terlalu lambat, mungkin ada terlalu banyak waktu yang dihabiskan didiastol ketika darah tidak mengalir. Jika otot jantung telah rusak atau jengkel, mungkin tidak ada cukup kekuatan memompa untuk mempertahankan tekanan darah. Dalam serangan jantung (infark miokard) otot jantung cukup mungkin akan terkejut sehingga jantung terlalu lemah untuk memompa secara ef ektif. Katup jantung memungkinkan darah mengalir hanya satu arah. Jika katup gagal, darah akan memutar mundur, meminimalkan jumlah yang akan
D. Manifestasi Seseorang yang mengalami tekanan darah rendah umumnya akan mengeluhkan keadaan sering pusing, sering menguap, penglihatan terkadang dirasakan kurang jelas (kunang-kunang) terutama sehabis duduk lama lalu berjalan, keringat dingin, merasa cepat lelah tak bertenaga, bahkan mengalami pingsan yang berulang. Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah, penderita tampak pucat, hal ini disebabkan suplai darah yang tidak maksimum keseluruh jaringan tubuh.
E.
Patofisiologi Patofisiologi tekanan pada perubahan posisi tubuh misalnya dari tidur ke
berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. Pada orang dewasa normal, tekanan darah arteri rata-rata pada kaki adalah 180-200 mmHg. Tekanan darah arterisetinggi kepala adalah 60-75 mmHg
kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. Sekresi zat vasoaktif
berupa
katekolamin,
pengaktifan
system
Renin-Angiostensin
Aldosteron, pelepasan ADH dan neurohipofisis. Kegagalan fungsi reflex autonomy inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik, selain oleh factor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravascular baik yang relative maupun absolute. Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan: (Andhini Alfiani Putri F, 2012). 1. Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses atheroskleosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta, hal iniakan menyebabkan tak berfungsinya reflex vasokontriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri. 2. Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot eksremitas inferior
ataupun menjalani pengobatan yang intensif untuk tidak memperburuk keadaan penderitanya. 2. Hipotensi ringan Cara lain untuk mengatasi hipotensi, yaitu menambahkan elektrolit. Penambahan elektrolit untuk diet dapat meringankan gejala dari hipotensi ringan. a. Minum kopi. Dosis kafein dipagi dapat memberikan efek karena kafein dapat memacu jantung untuk bekerja lebih cepat. b. Pemberian posisi trendelenburg. Pada kasus hipotensi rendah dimana pasien masih merespon dengan meletakkan posisi kaki lebih tinggi dari pada punggung ( posisi trendelenburg.) posisi itu akan meningkatkan aliran balik vena, sehingga membuat banyak darah memenuhi organorgan yang membutuhkan seperti bagian dada dan kepala. c. Klien yang sedang mengalami hipotensi, diharuskan banyak istirahat, dan membatasi aktifitas fisiknya selama keadaan ini.
yang telah dicoba seperti indometasin Penanganan hipotensi yang dilakukan sendiri (lionel ginsberg, 2005). a. Perbanyak asupan cairan terutama air minum. b. Tambahkan lebih banyak garam pada makanan, kecuali sudah konsisi lain yang tidak memperbolehkannya. c. Terarur berolahraga untuk membuat kondisi jantung dan pembulu darah menjadi lebih sehat. d. Berhenti merokok dan jauhi asap rokok orang lain ( Dr.Indra k.Muhtadi,2013)
G. Pemeriksaan penujang Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi terus menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah. Tes mungkin berguna dalam membedakan hipotensi
ortostatik
dari
gangguan
lain
yang
hadir
dengan
gejala
1. Pingsan : hipotensi yang menyebabkan tidak cukupnya darah yang mengalir ke otak, sel-sel otak tidak meneri,a cukup oksigen dan nutrisinutrisi. Sehingga mengakibatkan pening bahkan pingsan. 2. Stroke : hipotensi yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dan oksigen yang menuju otak sehingga mengakibatkan kerusakan otak. Sehingga menimbulkan kematiain pada jaringan otak karena arteri otak tersumbat (infark serebral) atau arteri pecah (pendarahan). 3. Anemia : hipotensi pada tekanan darah 90/80 menyebabkan produksi sel darah merah yang minimal atau produksi sel darah merah yang rendah sehingga mengakibatkan anemia. 4. Serangan jantung : hipotensi yang mengakbatkan kurangnya tekanan darah yang tidak cukup untuk menyerahkan dara ke arter-arteri koroner (arteri yang menyuplai darah ke otot jantung) seingga menyebabkan nyeri dada yang mengakibatkan serangan jantung. 5. Gangguan ginjal : ketika darah yang tidak cukup dialirkan ke ginjal- ginjal,
BAB III KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian 1.
Aktifitas dan Istirahat Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kesadaran, letarghi, hemiparesis, quadreplagia, ataksia, cara berjalan tak tegap,
masalah
dalam
keseimbangan,
cedera
(trauma)
ortopedi,
kehilangan tonus otot dan spastik otot. 2.
Sirkulasi Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi dan distritmia).
3.
Integritas Ego Gejala: Perubahan tingkah laku / kepribadian (demam). Tanda.: Cemas, mudah tersinggung, delrium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
lemah dan tidak seimbang. Reflek tendon dalam tidak ada / lemah, apiaksia, hemiparesis, quadreplagia, postur (dekortikasi deselerasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh dan kesulitan menentukan posisi tubuh. 7. Nyeri / kenyamanan Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda dan biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik ada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat dan mer intih. 8.
Pernafasan Tanda : perubahan pola nafas (apneu yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi, menghi positif (kemungkinan karena aspirasi).
9.
Keamanan Gejala : trauma karena kecelakaan. Tanda : fraktur / dislokasi dan gangguan penglihatan gangguan rentang gerak, kekuatan secara umum
C. Intervensi keperawatan No.
1
Tujuan Penurunan
NOC curah NOC:
jantung (00029)
Domain: 4 aktivitas dan
istirahat Kelas:
respon
4
Cardiac pump effect
Cardiac Care
tiveness
1. Evaluasi
Circulation status
Vital sign status
adanya
nyeri
dada
tindakan
Ketidak adekuatan darah
selama…x24
1.
(intensitas, lokasi, durasi)
lokasi serta durasi nyeri yang
2.
jam 3. Catat adanya tanda dan gejala masalah
3.
penurunan cardiac output
Tanda
vital
4. Monitor dalam
Batasan
rentan
Karaktekristik:
(tekanan darah, nadi,
1. Perubahan frekuensi
respirasi)
irama jantung
Bradikardia
Dapat
mengetahui
adanya
cardiac output
pada klien.
metabolic Kriteria hasil:
tubuh
untuk
penurunan
jantung untuk memenuhi teratasi kebutuhan
mengetahui adanya ganguan dalam irama jantung.
keperawatan
oleh diharapkan
Untuk mengetahui intensitas,
klien rasakan.
dilakukan 2. Catat adanya disritmia jantung
Setelah
Definisi:
dipompa
Rasional
NIC:
kardiovascular/pulmonal
yang
NIC
status
4.
kardiovaskuler
mengetahui
kardiovaskuler keadaan
normal
mentoleransi
untuk
status
klien dalam
normal
atau
mengetahui
status
abnormal. 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
5.
untk apakah
klien
mengalami
gagal jantung.
13
Palpitasi jantung
aktivitas, tidak ada 6. Monitor
Perubahan
kelelahan
(EKG) (mis,
paru,
perifer
aritmia,abnormalita
tidak ada asites
s konduksi,
iskemia)
6.
7.
untuk mengetahui terjadinya perubahan
tekanan
darah
pada klien. 8.
darah
untuk
mengetahui
efek
adanya
samping
pada
pengobatan antiaritmia.
Takikardia
Distensi
untuk mengetahui terjadinya komplikasi penyakit lain.
dan
Tidak ada penurunan 8. Monitor adanya perubahan tekanan kesadaran
2. Perubahan preload:
edema 7. Monitor balance cairan
ada
sebagai
indicator penurunan perfusi
Tidak
elektrokardiogram
abdomen
vena
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia 10. Atur periode latihan dan istirahat
jugular
untuk menghindari kelelahan
Edema
Keletihan
Murmur jantung
Peningkatan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
Peningkatan CVP
Peningkatan PAWP
untuk mengurangi kelelahan yang dirasakan oleh klien.
10. Untuk mengetahui aktivitas yang dapat di lakukan pasien. 11. Untuk
mengetahui
kelainan
pada
adanya status
pernafasan.
berat
badan
9.
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu
12. stress
dapat
memperparah
penyakit. Jadi di anjurkan untuk pasien
menurunkan
stress.
14
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Penurunan
pulmonary
klien, apakah dalam keadaan
artery
wedge
13. untuk memantau vital sign
normal atau tidak.
pressure
(PAWP)
Vital Sign Monitoring
Vital Sign Monitoring
Penurunan tekanan
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
1. untuk
mengetahui
apakah
vena sentral (central
terjadi fluktuasi tekanan darah
venous
pada klien.
pressure,
CVP) 3. Perubahan afterload:
Dispnea
Kulit lembab
Oliguria
Pengisian kapiler memanjang
Peningkatan PVR
Peningkatan SVR
Penurunan nadi
perifer
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
2. untuk mengetahui apakah vs klien sama pada saat duduk dan berbaring.
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
3. untuk
mengetahui
perbandingan TD klien pada lengan kiri dan kanan.
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
4. untuk
mengetahui
perubahan sebelum
TD dan
adanya
pada
klien
sesudah
beraktivitas. 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
5. untuk mengetahui kualitas nadi klien.
15
Penurunan
6. Monitor kualitas dari nadi
6. untuk mencegah secara dini terjadinya komplikasi.
resistansi vascular paru ( pulmonary
7. Monitor adanya pulsus paradokus
vascular resistance,
apakah berada pada keadaan
PVR)
normal.
Penurunan
8. Monitor adanya pulsus alterans
8. untuk
sistemik ( systemic
adanya
9. Monitor jumlah dan irama jantung
9. untuk
mengetahui
apakah
vascular resistance,
warna dan kelebaban kulit
SVR)
berada dalam keadaan normal.
Perubahan tekanan darah
mengetahui
suara tambahan pada paru.
resistansi vascular
7. untuk memantau suara jantung
10.identifikasi
penyebab
perubahan vital sign
dari
10.
untuk
mengetahui
penyebab dari perubahan VS.
Perubahan warna kulit (mis: pucat, abu-abu, sianosis)
4. Perubahan kontraktilitas
Batuk
16
Bunyi
nafas
tambahan
Bunyi S3
Bunyi S4
Dispnea
paroksismal nocturnal
Ortopnea
Penurunan
fraksi
ejeksi
Penurunan
indeks
jantun
Penurunan
left
ventricular
stroke
work
index
(LVSWI)
Penurunan
stroke
volume index (SVI)
17
5. Perilaku/emosi
Ansietas
Gelisa
Faktor yang berhubungan:
Perubahan afterload
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup
2
Resiko ketidakefektifan
1. Perfusi jaringan: selebral
Manajemen Edema Serebral
Manajemen Edema Serebral
Observasi:
Observasi
1. Monitor status Neurologi dengan ketat dan bandingkan
1. Dengan memantau status
18
perfusi jaringan otak
2. Koagulasi darah
(00201)
3. Status sirkulasi
Domain 4 Aktivitas /
Tujuan & kriteria hasil
Istirahat
Setelah dilakukan
Kelas 4 Respons
tindakan keperawatan
Kardiovaskular /
selama…x24 jam resiko
Pulmonal
ketidakefektifan perfusi
Definisi: Rentan
jaringan otak teratasi
mengalami penurunan
dengan
sirkulasi jaringan otak
Indicator
yang dapat mengganggu
1. Perfusi jaringan:
kesehatan
Kesadaran
-
Saat dilakukan penilaian kekuatan otot
Tekanan darah sistolik (4)
composmentis
Tekanan intracranial (4)
DO:
2. Monitor CVP, PAWP, dan PAP sesuai kebutuhan
selebral
-
DS: -
dengan nilai normal
-
Tekanan darah diastolic (4)
Catatan:
3. Monitor TTV
neurologis seperti amnamnesa status GCS status mata, verbal dan motorik klien dan bandingan dengan nilai kisaran normal. Klien yang stroke biasanya memiliki kesadaran penuh namun terkadang pingsan terutama (saat masa golden period) 2. Dengan memantau CVP (Central Venous Pressure), PAP (pulmunoray Arterial Preasure) dan PAWP, perawat dapat mengetahui fungsi peredaran darah pada jantung. Klien yang Stroke biasanya memiliki hipertensi sebagai resiko penyebabnya. 3. Tanda-tanda vital juga berhubungan penyakit stroke yaitu klien stroke biasanya mengalami
19
didapatkan
1= devisiasi berat dari
ekstremitas
kisaran normal
kanan bisa
2= devisiasi yang cukup
diangkat tetatpi
besar dari kisaran nirmal
langsung
3= devisiasi sedang dari
terjatuh,
kisaran normal
sedangkan
4= devisiasi ringan dari
ekstremitas kiri
kisaran normal
mampu
5= tidak ada devisiasi
4. Monitor TIK klien dan respon neurologi akibat aktivitas perawatan
diangkata dengan dari kisaran normal kekuatan otot (3) Mandiri:
1. Lakukan latihan ROM pasif
tekanan darah tinggi, nadi cepat karena terjadinya penyempitan pembuluh darah 4. Normal TIK ialah 0-15 mmHg (Morton, 2005) bila tekanan di atas 15 maka terjadi hipertensi intrakranial maka, klien yang strok memiliki tanda nyeri akibat TIK yang meningkat sehingga respon neurologi nyerinya biasanya meringis saat dilakukan perawatan Mandiri
1. ROM pasif ialah latihan gerakan dengan bantuan perawat terhadap klien dengan stroke yang belum mampu melakukan gerakan/ masih lemah. Misalnya menekuk atau meluruskan siku dengan cara meregangkan otot dan sendi lengan atau
20
2. Berikan metode komunikasi
3. Berikan kebutuhan
sedasi,
alternatif
sesuai
4. Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
5. Berikan aroma terapi
bagian ekstremitas yang terkena 2. Klien yang sulit berkomunikasi akan sulit mengatakan hal-hal yang dibutuhkan maka perawat melakukan alternatif komunikasi mislanya gambar/kertas tertulis ya dan tidak kemudian perawat bertanya semua pertanyaan seputar kebutuhan klien 3. Dengan memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman bagi klien stroke maka, akan mengurangi rasa cemas klien 4. Fleksi pada leher atau bagian panggul akan memperparah persyarafan klien, karena saraf pada bagian leher dan pinggul akan terjepit bila dipaksakan 5. Berdasarkan penelitian dari IGA Prima Dewi AP Bagian Farmasi Fakultas Kedokteran Universitas
21
HE:
Udayana dalam penelitiannya dikatakan bahwa Kandungan utama dari bunga lavender adalah linalil asetat dan linalool Linalool adalah kandungan aktif utama yang berperan pada efek anti cemas (relaksasi) pada lavender.
1. Berikan informasi kepada HE keluarga tentang penyakit yang di 1. Keluarga perlu diberikan derita klien penjelasan dan informasi mengenai penyakit stroke serta bagaimana penyebab dan cara mencegahnya dengan memberikan penyuluhan tentang pola hidup sehat untuk mengcegah hipertensi dan arteriosklerosis Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter dan tim kesehatan lain untuk tindakan selanjutnya bila keadaan klien belum membaik
Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi seperti Dalam tindakan selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui secara
22
Monitor TIK (Tekanan Intrakranial) Observasi:
1. Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
Mandiri:
1. Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan
2. Jaga tekanan arteri sistemik dalam jangkuan tertentu
lengkap klien ,engalami stroke hemoragik atau non hemoragik agar dapat menentukan intervensi selanjutnya Monitor TIK(Tekanan Intrakranial) Observasi
1. Dengan
memantau kualitas dan karakteristik TIK, Perawat dapat mengetahui apakah TIK klien meningkat atau menurun
Mandiri
1. Pertahankan kebersihan atau sterilisasi agar selama memantau, agar klien terhindar dari kontaminasi 2. Menjaga tekanan arteri sistemik agar tidak terjadi hipertensi. Misalnya menjaga pola makan yang tidak memicu hipertensi (hidari makanan yang
23
3. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
HE:
1. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
berkolestrol dan yang mengandung kafein) 3. Menyesuaikan posisi kepala klien stroke (sesuai indikasi) HE:
1. Agar klien dan keluarga mengetahui prosedur tindakan yang akan dilakukan. Untuk mencegah terjadinya kebingungan dan kecemasan saat tindakan yang akan dilakukan
1. Beritahukan dokter untuk Kolaborasi peningkatan TIK yang tidak 1. Agar klien bisa ditangani lebih lanjut untuk menstabilkan TIK bereaksi sesuai perawatan Perawatan Jantung Observasi :
Perawatan Jantung Observasi :
1. Monitor distritmia jantung, 1. Untuk mengetahui apakah termasuk gangguan ritme dan pada klien terjadi gangguan konduksi jantung ada ritme dan konduksi jantung. 2. Monitor toleransi aktivitas pasien 2. Agar dapat mengetahui aktivitas klien yang dapat meningkatkan tekanan darah,
24
Mandiri :
dan untuk membatasinya agar tidak terjadi kenaikan darah pada klien. Mandiri :
1. Pastikan aktivitas klien yang tidak 1. Untuk menjaga aktivitas klien berpengaruh terhadap kenaikan agar tidak terjadi kenaikan darah darah pada klien 2. Lindungi klien dari kecemasan 2. Karena seseorang yang cemas dan depresi dan depresi dapat mengakibatkan terjadi kenaikan darah, olehnya itu perawat harus melindungi klien agar tidak terjadi depresi dan kecemasan pada klien 3. Susun waktu latihan dan istirahat 3. Agar waktu latihan klien bisa terstuktur untuk tidak mengganggu waktu istirahat klien. HE:
HE:
1. Intruksikan kepada keluarga agar sesalu didekat klien
1. Dukungan keluarga juga sangat membantu dalam proses penyembuhan klien, olehnya itu keluarga harus selalu didekat klien untuk menyemangati klien saat sakit.
Kolaborasi:
Kolaborasi:
2. Kolaborasikan dengan dokter bila, 3. Agar klien dapat ditangani lebih lanjut, dan untuk tekanan darah klien tidak kembali menormalkan kembali tekanan normal setelah dilakukan tindakan 25
darah klien 3
Intoleran aktivitas
NOC
(0092)
Domain: 4
aktivitas/istrirahat
Kelas: 4 respons
NIC:
Energy
Activity Therapy
conservation
1. Kolaborasikan dengan tenaga
Activity tolerance
Setelah
dilakukan
kardiovaskular/pulmonal
tindakan
keperawatan
Definisi:
selama…x24
masalah
psikologis atau fisiologis teratasi untuk
mempertahankan Kriteria hasil:
atau
menyelesaikan
rehabilitasi Medik dalam
penanganan
lebih lanjut
merencanakan program terapi yang tepat
jam 2. Bantu klien untuk
Ketidakcukupan energy diharapkan
1. Mendapatkan
2, 3 dan 4 Mengetahui aktivitas
mengidentifikasi aktivitas yang
yang tidak membebani klien,
mampu dilakukan
dan aktifitas yang bisa di
3. Bantu untuk memilih aktivitas
lakukan klien, sumber data
Berpartisipasi dalam
konsisten yang sesuai dengan
yang
kehidupan
aktivitas fisik tanpa
kemampuan fisik, psikologi dan
menjadi perbandingan aktifitas
sehari-hari yang harus
disertai peningkatan
social
yang dapat beresiko.
atau
tekanan
aktivitas
yang
ingin
dilakukan.
Karaktekristik:
Dispnea
Mampu
mendapatka sumber yang melakukan
aktivitas sehari-hari setelah
untuk
darah,nadi, 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
RR
Batasan
dikumpulkan
secara mandiri
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. Bantu untuk mendapatkan alat
5.
menentukan alat bantu yang
26
beraktivitas
Tanda-tanda
vital
cocok untuk membantu dalam
roda, krek.
melaksanakan
aktifitas,
Keletihan
Ketidaknyamanan
Energy psikomotor
tidak
setelah beraktivitas
Level kelemahan
menghambat aktifitas
Perubahan
Status
normal
bantuan aktivitas seperti kursi
elektrokardiogram
kardiopolmunai
(EKG)
adekuat
(mis.,
aritmia.,
abnormalitas.,
respirasi(pertukaran
konduksi., iskemia)
gas)
Respons
frekuensi
jantung
abnormal
terhadap aktivitas
Status
Respons darah
tekanan abnormal
terhadap aktivitas Factor berhubungan :
6. Bantu untuk mengidentifikasi
6. Menentukan aktifitas
aktivitas yang disukai 7. Bantu klien untuk membuat
atau
yang
membuat klien nyaman 7.
jadwal latihan diwaktu luang 8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengurangi
dan
Memanajemen waktu dalam jeda untuk melatih fisik
8. Mengetahui
hambatan
mengidentifikasi kekuranga dalam
kendala
beraktivitas
untuk penanganan lebih lanjut
9. Sediakan penguatan positif bagi
9
dan
yang aktif beraktivitas
dalam
atau
10
Memotifasi
dan
dorongan
serta
memberikan
10. Bantu pasien untuk
beraktifitas
kekuatan klien saat terhambat
mengembangkan motivasi diri dari
dalam aktifitasnya untuk terus
dan penguatan
berlatih, mencari jati diri untuk terus bangkit.
yang
11. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
11.
Mengetahui
latihan
dan
sejahu
penanganan
mana dan
27
Gaya hidup kurang
apakah masi ada hambatan dan
gerak
kendala
Imobilitas
intervensi lebih lanjut
Ketidakseimbangan
untuk
melakukan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
4
Tirah baring
Resika cedera (00035) Domain
:
11,
1. Fungsi
sensori Observasi
1. Identifikasi kebutuhan keamanan 1. Fungsi kognitif ini merupakan
penglihatan
Keamanan/Perlindungan Kelas : 2, Cedera fisik
Setelah
dilakukan
Definisi : Rentan rentan tindakan
mengalami cedera fisik jam akibat
pasien berdasarkan fungsi fisik
kemampuan seseorang untuk
dan kognitif serta riwayat perilaku
menerima,
di masa lalu.
menyimpan dan mengunakan
cedera
kembali
kondisi teratasi dengan
lingkunagn berinteraksi sumber
selama…X24
resiko
Observasi
adaptif
dan penglihatan
sumber definsif individu, 1. Ketajaman
semua
masukan
sensorik secara baik
yang Kriteria hasil: dengan Fungsi
mengolah,
2. Monitor sensori
lingkungan
terjadinya keselamatan.
perubahan
terhadap 2. Karena status
dengan
lingkungan
memonitor
maka
proses
penyembuhan dapat berjalan dengan baik.
28
yang dapat menggangu
pandangan di garis Mandiri
Mandiri
kesehatan.
tengah (kiri) (4)
3. Karena dengan menyediakan
Batasan karakteristik: E ksternal
1. Ganguan
pandangan fungsi
kognitif internal
2. Disfungsi efektor 3. Disfungsi integritas sensori
2. Ketajaman digaris
3. Sediakan alat untuk beradaptasi (misalnya, kursi untuk pijakan dan
alat
pegangan tangan).
dapat melakukan aktivitasnya
tengah (kanan) (4) 3. Lapang
sendiri
pandang
5. Respon
terhadap
sehingga
pasien
tidak
ataupun keluarga
pandang 4. Letakkan
pusat (kanan) (4)
maka
membebani tenaga kesehatan
pusat (kiri) (4) 4. Lapang
tersebut
jangkauan pasien.
benda-benda yang
mudah
dalam 4. Agar pasien dapat menjangkau bagi
benda
tersebut
sehingga
pasien tidak perlu lagi bangun
stimulus pandangan
dari tempat tidurnya. Karena
(4)
penderita katarak salah satu
6. Pandangan kabur (4)
manifestasinya
7. Penglihatan tergangu
pandangan kabur. Maka, jika
(4)
itu
adalah
meletakkan benda di tempat
8. Sakit kepala (4)
yang jauh dari jangkauannya
9. Pusing (4)
maka
Catatan :
memmbahayakan
4 = sedikit terganggu
tersebut
otomatis
bisa klien
29
5. Sediakan pegangan
pada tangga 5. Dengan meyediakan pegangan
dan pegangan tangan yang dapat
pada
tangga
maka
dapat
dilihat pasien.
mengurangi resiko jauth pada pasien
6. Bantu klien menata lingkungan
6. Memfasilitasi
kemandirian
dan menurunkan resiko cedera 7. Orientasi klien pada ruangan
7. Meningkatkan
keamanan
mobilitas dalam lingkungan 8. Tidak memberikan tekanan pada mata yang terkena trauma.
8. Tekanan
pada
mata
menyebabkan
dapat
kerusakan
serius lebih lanjut. 9. Gunakan prosedur yang memadai 9. Cedera ketika memberikan obat mata
mengenai
kejadian
keluarga 10. Cara menurunkan resiko jtauh
faktor-faktor
jatuh
bila
Health Education
anggota
berkontribusi
terjadi
wadah obat menyentuh mata.
Health Education
10. Ajarkan
dapat
terhadap dan
yang adanya
bagaiman
pada
pasien
yaitu
dengan
meletakkan benda yang ia perlukan berada di dekatnya.
keluarga bisa menurunkan risiko
30
