KASUS KELOLAAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL MEDIKAL BEDAH BEDAH PADA Ny”J” DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CRONIC KIDNEY DESEASES (CKD) DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR (RSSA) MALANG TANGGAL 4-8 MARET 2014
DISUSUN OLEH NYOMAN VENI TRISNA DEWI NPM : 07.01.0702
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN KEPERAWATAN ANGKATAN IX B SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM MALANG 2014
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Kelolaan ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny “J” DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CRONIC KIDNEY DESEASES DI RUANG HEMODIALISA RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR (RSSA) MALANG TANGGAL 4-8 MARET 2014
Telah diperiksa dan disetujui pada: Hari / tanggal
:
Tempat
: NYOMAN VENI TRISNA DEWI 07.01.0702
Figure 1
Pembiming Lahan
Pembimbing Akademik
(.......................)
(.......................)
Mengetahui Kepala Ruangan
(.......................)
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian No. RM
: 11049254
Ruang
: Hemodialisa
Tggl MRS/Jam
: 05-03-2014/10.30 WIB
Tggl Pengkajian
: 05-03-2014/10.30 WIB
Diagnosa Medis
: CKD
1. Identitas a. Biodata klien
Nama
: Ny.”J”
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 51 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SD
Alamat
: Sadan Timur Kalirejo Pasuruan
b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama
: Ny.”M”
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 54 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Pendidikan
: SD
Alamat
: Sadan Timur Kalirejo Pasuruan
Hub. Dgn klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama 1) Data Subyektif Pasien sudah
mengatakan
melakukan
makan
dan
HD
kadang
badannya
selama mual
2
saat
terasa
lemas,
tahun,kurang makan,BB
nafsu
setelah
hemodialisa (BB kering) 38 kg dan BB sekarang 38 kg 2) Data Obyektif: a) Keadaan umum klien lemah b) Konjungtiva pucat c) BB 38 kg d) Mukosa bibir kering e) TTV TD : 80/50 mmhg N
: 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt S
: 36,5˚C
3. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Alasan 1) Alasan Masuk Rumah sakit Pasien
akan
melakukan
proses
Hemodialisa
dengan jadwal yang telah diberikan.
sesuai
2) Keluhan Saat Di Data Klien
mengatakan
badannya
terasa
lemas,
serta
kurang nafsu makan dan kadang mual pada saat makan
4. Riwayat Penyakit dahulu Klien mengatakan pernah mengalami penyakit batu ginjal selama 6 tahun dan telah operasi sejak 2 tahun yang lalu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga
klien
mengatakan
tidak
ada
anggota
keluarga yang mengalami masalah seperti yang di derita klien sekarang ini.
Genogram
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki Meninggal : Perempuan meninggal : Garis Pernikahan
: Garis Keturunan : Tinggal Serumah : Pasien
6. Data Psikologis a. Status Emosi Emosi
klien
labil,
tampak
pasrah
dan
lemah
dengan kondisinya sekarang selama perawatan.
b. Konsep Diri 1) Body Image Pasien
menyadari
kalau
usianya
sudah
tua
dan akan mengalami perubahan fisik
2) Self Ekstrem Pasien hanya bisa pasrah dengan masalah yang ia hadapi sekarang dan umur yang sudah lanjut serta hanya bisa menuruti apa kata keluarganya.
3) Role Pasien
mengatakan
tidak
mampu
melakukan
fungsinya sebagai orang tua,apalagi dengan kondisi sekarang ini.
4) Identity Pasien dulu,dirinya
mengatakan hanya
dirinya
seorang
yang
tidak
seperti
tidak
berdaya
karena kondisi yang sudah tua dan penyakitnya.
7. Data sosial a. Pendidikan Pendidikan terakhir klien adalah SD
b. Sumber Penghasilan Sumber penghasilan
penghasilan suaminya
klien
sebagai
adalah
supir
dan
dari dirinya
sebagai buruh di pabrik.
c. Pola Komunikasi Komunikasi menjawab
setiap
verbal
klien
pertanyaan
baik,
yang
klien
diberikan
mampu oleh
perawat.
d. Peran Sosial Pasien baik
dengan
mengatakan orang
selalu
lain
baik
menjaga itu
di
hubungan tempat
tinggalnya dulu maupun di ruang perawatan (dengan pasien dan keluarga pasien).
8. Data Spritual Klien mengatakan kalau dirinya rajin beribadah shalat 5 waktu sesuai dengan ajaran agamanya.
9. Pola Aktivitas NO 1
POLA AKTIVITAS Pola Nutrisi Makan
2
Minum
Eliminasi BAB
BAK
SEBELUM SAKIT
SELAMA SAKIT
1. Makan 3x1, Lauk, pauk yang tersedia dirumah dengan porsi sedang (1 piring), kadangkadang nambah.
1. Klien mengatakan kurang nafsu makan, porsi makan sedikit (1/2 piring) kadang tidak dihabiskan
2. Klien mengaku jarang minum air putih dan lebih sering minum jamu yang diracik sendiri
2. Minum ±8 gelas/hari
1. 1x/hari, warna kuning, dan bau khas feses.
1. 1x/hari,kadangkadang tidak pernah BAB/24 jam. warna kuning, bau khas feses. 2. 5-6 kali sehari, warna kuning, bau khas urine
2. 4-5x/hari, warna kuning, bau khas urine
3
Aktivitas
1. Klien sebagai pabrik
bekerja buruh
1.Klien masih bekerja sebagai buruh pabrik,klien mengatakan mudah lelah dan badannya sering terasa lemas
4
Istirahat/Tidur
Klien mengatakan tidur pada malam hari pukul 21.00 hingga 05.00 WIB
5
Personal Hygine
Klien mandi 2x sehari pagi dan sore hari,menggunakan sabun, menggosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2x dalam seminggu
Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu, klien biasa tidur jam 21.00 hingga 05.00 WIB Klien mandi 2x sehari pagi dan sore hari, menggunakan sabun, menggosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2x dalam seminggu
6
Ketergantungan
klien bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa di bantu untuk ADLnya dapat terpenuhi secara mandiri
Klien masih bisa melakukan aktivitasnya sendiri, hanya saja klien mengaku mudah lelah dalam beraktivitas
10. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum
: Sedang
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Keadaan fisik
GCS: E4 V5 M6
: Lemah
d. Tanda-tanda vital : TD
: 80/50 mmhg
Nadi: 80x/mnt S
: 36,5 0C
RR
: 20x/mnt
e. Kepala 1. Wajah 1. Wajah Tampak simetris, tidak ada nyeri tekan
2. Rambut Distribusi rambut merata, warna hitam.
3. Kulit Kepala Tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan
4. Mata 4. Mata Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
tidak
tampak
nyeri tekan pada palpebra
strabismus,
tidak
ada
5. Hidung Simetris,
tidak
terdapat
polip
dan
tidak
terdapat nafas cuping hidung.
6. Telinga Simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi
7. Mulut 7. Mulut Mukosa bibir kering, gusi tidak ada tandatanda
inflamasi,
karies
gigi
ada
pada
rahang
atas dan bawah, tidak ada nyeri tekan.
8. Lidah Tampak bersih,
9. Leher Tidak
ada
pelebaran
vena
jugularis,
dan
tidak terdapat nyeri tekan.
f. Dada dan Torak 1. Inspeksi Tidak
tampak
retraksi
dinding
dada,
RR:20x/menit, tidak ada lesi.
2. Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus sejajar antara dektra dan sinistra.
3. Perkusi Sonor
4. Auskultasi 4. Auskultasi Denyut
jantung
sama
dengan
denyut
nadi,
bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak terdapat Wheezing, dan tidak ada ronchi.
g. Abdomen g. Abdomen 1. Inspeksi Bentuk
simetris
semua
kuadran
dan
tidak
ada lesi.
2. Auskultasi 2. Auskultasi Bising usus 8x/menit.
3. Perkusi Dulnes
Timpani
Timpani
Timpani
4. Palpasi Tidak ada nyeri tekan
h. Ekstremitas 1. Atas 1. Atas Akral
hangat,
tidak
ada
oedem
dan
tidak
ada
nyeri tekan Kekuatan otot : 5
5
2. Bawah Tidak ada oedem, terdapat nyeri tekan pada kedua kaki Kekuatan otot : 5
5
i. Genitalia Klien
mengatakan
tidak
ada
masalah
pada
genitalianya.
11. DATA SENJANG (PRE HD) a. Data Subyektif
Klien
Klien mengeluh kurang nafsu makan
Klien mengeluh mudah lelah saat beraktivitas
Klien
mengeluhkan badannya terasa lemas
mengatakan
berat
badannya
saat
ini
dengan berat badannya sesudah HD yang lalu
b.
Data Obyektif
Keadaan umum klien sedang
Mukosa bibir kering
BB kering 38 kg dan BB pre HD 38 kg
TTV TD : 80/50 mmhg N
: 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt S
: 36,5˚C
sama
ANALISA DATA (PRE HD)
Nama
No 1
Tgl 2
:Ny”J”
Ruang: Hemodialisa
Analisa Data 3
1 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan kurang nafsu makan dan kadang mual Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang (1/2 piring) Klien mengatakan BB post HD terakhir sama dengan BB saat ini Data Objektif: Keadaan umum klien sedang Mukosa bibir kering BB kering 38 kg BB Pre HD 38 kg
No.RM : 11049254
Etiologi 4
Masalah 5
CKD
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Sekresi protein terganggu
Sindrom uremia
Produksi asam lambung
Mual, muntah
Aliran darah ginjal turun
RAA turun
Retensi Na dan H2O
Proses Hemodialisa
II. Data Senjang (Intra HD) a. Data Subjektif Klien mengatakan badannya masih terasa lemas dan
tidak pusing b. Data Objektif Keadaan umum klien sedang Tampak dilakukan hemodialisa (11.30 WIB)
QD
:
150,
UF
Goal
:
0,40,
UF
Rate
:
0,10,
UF
Removed : 0,13 Klien tampak meringis P : penusukan jarum VABL
Q : seperti di tusuk-tusuk R : pada daerah penusukan S : 3 (1-10)nyeri ringan T : pada saat penusukan dan hilang timbul selama proses hemodialisa TTV
TD: 90/60 mmHg N : 64x/mnt RR: 20x/mnt S :36,5
o
C.
ANALISA DATA (INTRA HD)
Nama
No 1
Tgl 2
:Ny”J”
Ruang: Hemodialisa
Analisa Data 3
1 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
No.RM : 11049254
Etiologi 4 Proses Hemodialisa
Masalah 5 Hipotensi
Pemakaian dialisa asetat Data Objektif: Keadaan umum klien sedang TTV TD : 90/60 mmhg N : 64 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5˚C
Adanya Ultrafiltrasi yang tinggi
Penarikan cairan berlebihan dan cepat ke dalam dialyzer
Cairan dan elektrolit dalam tubuh
Hipovolemik
2 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah penusukan Data Objektif: Klien tampak meringis P : penusukan jarum VABL
Proses Hemodialisa
Penusukan jarum VABL
Zat
Gangguan rasa nyaman nyeri
Q : seperti di tusuk-tusuk R : pada tanga kanan klien S : 3 (110)nyeri ringan T : pada saat penusukan
Bradikinin,dan serotonin
Merangsang reseptor nyeri
Saraf asenden
Hypotalamus
Nyeri
III. Data Senjang (Post HD) pukul 15.00 WIB
a. Data Subjektif Klien mengatakan badannnya masih lemah setelah
melakukan hemodialisa Klien mengatakan tidak pusing
b. Data objektif Keadaan umum klien sedang Tampak terpasang balutan pada tangan kanan klien
(lokasi penusukan) TTV
TD N RR S
: : : :
90/60 mmhg 72 x/mnt 20 x/mnt 36,5˚C
ANALISA DATA (POST HD)
Nama
:Ny”J”
Ruang: Hemodialisa
1 05-03- Data Subjektif: 2014 Klien mengatakan badannya masih terasa lemas Data Objektif: Terdapat balutan pada tangan kanan klien(lokasi penusukan VABL)
No.RM : 11049254
Proses Hemodialisa
Resiko Perdarahan
Pemberian Antikoagulasi
Post Hemodialisa
Pencabutan jarum VABL
Perdarahan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia , mual dan muntah
2. Gangguan
rasa
nyaman
nyeri
berhubungan
dengan
hipotensi
berhubungan
dengan
penusukan jarum VABL
3. Resiko
terjadinya
ultrafiltrasi pada tindakan hemodialisa
4. Resiko
perdarahan
pembukaan VABL
berhubungan
dengan
proses
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (PRE HD) Nama Umur NO 1
: 51 Tahun DIAGNOSA KEP. 2
1
Ketidakseimbangan
Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RASIONALISASI RASIONALISASI 5
: Ny. “J”
nutrisi dari
kurang kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia,
mual dan muntah muntah
TUNJUAN 3
RENCANA KEP. KEP. 4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,diharapka klien dapat mempertahanka nutrisi yang adekuat. Dengan criteria hasil : Mukosa bibir lembab Konjungtiva tidak anemis BB dalam batas normal
1. Kaji status nutrisi klien
1. Sebagai data awal untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi
2. Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi
2. Menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet 3. Mendorong peningkatan masukan diet
3. Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet 4. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea serta kadar kreatinin
4. Meningkatkan pemahaman paien tentang hubungan antara diet, urea, kadar kreatinin dengan penyakit renal
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTRA HD) Nama Umur NO 1 2
: 51 Tahun DIAGNOSA KEP. 2 Gangguan
rasa
nyaman
nyeri
berhubungan dengan
penusukan
jarum VABL
3
Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RASIONALISASI RASIONALISASI 5
: Ny. “J”
TUNJUAN 3
RENCANA KEP. KEP. 4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam,diharapkan klien dapat mempertahanka nutrisi yang adekuat. Dengan kriteria hasil : klien mampu mengontrol nyeri Klien melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri dilakukan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 3. Ajarkan klien dalam menggunakan tekhnik manajemen nyeri (Non farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan relaksasi
Resiko terjadinya
Setelah
hipotensi
tindakan keperawatan
Jelaskan
pada
berhubungan
selama
komplikasi
apa
dengan
diharapakan
1
x
4
jam
1. Health
dapat
education: pasien saja
terjadi
1. Menyediakan informasi dalam penanganan nyeri yang dialami klien 2. mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dialami klien 3. pengurangan nyeri klien secara non farmakologi
1. Peningkatan pengetehauan
pada
yang
pasien
akan
membantu
pada
pasien
lebih
mengenal
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTRA HD) Nama Umur NO 1 2
: 51 Tahun DIAGNOSA KEP. 2 Gangguan
rasa
nyaman
nyeri
berhubungan dengan
penusukan
jarum VABL
3
Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RASIONALISASI RASIONALISASI 5
: Ny. “J”
TUNJUAN 3
RENCANA KEP. KEP. 4
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4 jam,diharapkan klien dapat mempertahanka nutrisi yang adekuat. Dengan kriteria hasil : klien mampu mengontrol nyeri Klien melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 3. Ajarkan klien dalam menggunakan tekhnik manajemen nyeri (Non farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan relaksasi
Resiko terjadinya
Setelah
hipotensi
tindakan keperawatan
Jelaskan
pada
berhubungan
selama
komplikasi
apa
dengan
diharapakan
ultrafiltrasi
hipotensi
pada
terjadi
tindakan
hemodialisa
dilakukan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
1
x
4
jam
1. Health
dapat
tidak
education: pasien saja
terjadi
1. Menyediakan informasi dalam penanganan nyeri yang dialami klien 2. mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dialami klien 3. pengurangan nyeri klien secara non farmakologi
1. Peningkatan pengetehauan
pada
yang
pasien
akan
membantu
pada
pasien
lebih
mengenal
akibat
dari
penyakit
hemodialisa
dengan
yang
dideritanya
kriteria hasil:
sehingga
lemah berkurang,
kooperatif
TTV normmal:
tindakan
TD :
yang diberikan
-
Sistolik
:
90-
130 -
2. Kolaborasi:
turunkan
QB
pada alat hemodialisa
RR: 18-24x/mnt,
lebih dalam
keperawatan
2. Peningkatan
QB
dapat
memperbesar kesempatan
Diastol: 70-90
N: 60-100x/mnt,
akan
terjadinya hipotensi 3. Berikan
posisi
yang
nyaman bagi pasien
3. Posisi
yang
dapat
nyaman
memberikan
ketenangan/ selama
rileks tindakan
keperawatan dilakukan 4. Observasi TD, N, RR, dan S,
1
jam
berlangsung
selama
HD
4. Tekanan
darah
hemodialisa berubah
sesuai
keeadaan pasien
saat dapat dengan
ultrafiltrasi
hipotensi
pada
terjadi
tindakan
hemodialisa
tidak
hemodialisa
akibat
dengan
dari
yang
penyakit
dideritanya
kriteria hasil:
sehingga
lemah berkurang,
kooperatif
TTV normmal:
tindakan
TD :
yang diberikan
-
Sistolik
:
90-
130 -
2. Kolaborasi:
turunkan
QB
pada alat hemodialisa
dalam keperawatan
2. Peningkatan
QB
dapat
terjadinya hipotensi 3. Berikan
RR: 18-24x/mnt,
lebih
memperbesar kesempatan
Diastol: 70-90
N: 60-100x/mnt,
akan
posisi
yang
nyaman bagi pasien
3. Posisi
yang
dapat
nyaman
memberikan
ketenangan/
rileks
selama
tindakan
keperawatan dilakukan 4. Observasi TD, N, RR, dan S,
1
jam
selama
HD
berlangsung
4. Tekanan
darah
saat
hemodialisa berubah
dapat
sesuai
dengan
keeadaan pasien
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (POST HD) Nama Umur NO 1
: 51 Tahun DIAGNOSA KEP. 2
4
Resiko perdarahan
Setelah
berhubungan
tindakan keperawatan
pembukaan
dengan
selama 1 x 15 menit
dilakukan
Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RASIONALISASI RASIONALISASI 5
: Ny. “J”
proses
pembukaan VABL
TUNJUAN 3
RENCANA KEP. KEP. 4
dilakukan
1. Jelaskan
prosedur VABL
yang
akan
1. Memberikan tentang
informasi
tindakan
yang
dilakukan pada pasien
diharapakan perdarahan terjadi
tidak dengan
kriteria hasil: Tidak terjadi perdarahan pada luka bekas tusukan, luka bekas tusukan tertutup plester dan kasa, darah tidak keluar dan merembes pada kasa
2. Gunakan pada
metode proses
steril
2. Mencegah
pembukaan
infeksi
pemberian
3. Mengurangi
terjadinya
VABL 3. Kolaborasi: anti
nyeri
jika
nyeri
yang
dirasakan pasien
diperlukan 4. Tutup steril
luka
dengan
kasa
4. Mencegah kotoran luka
menempelnya pada
bekas
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (POST HD) Nama Umur NO 1
: 51 Tahun DIAGNOSA KEP. 2
4
Resiko perdarahan
Setelah
berhubungan
tindakan keperawatan
pembukaan
dengan
selama 1 x 15 menit
dilakukan
Ruangan : Hemodialisa No. RM : 11049254 RASIONALISASI RASIONALISASI 5
: Ny. “J”
proses
pembukaan VABL
TUNJUAN 3
RENCANA KEP. KEP. 4
dilakukan
1. Jelaskan
prosedur VABL
yang
akan
1. Memberikan tentang
informasi
tindakan
yang
dilakukan pada pasien
diharapakan perdarahan terjadi
tidak dengan
kriteria hasil: Tidak terjadi perdarahan pada luka bekas tusukan, luka bekas tusukan tertutup plester dan kasa, darah tidak keluar dan merembes pada kasa
2. Gunakan pada
metode proses
steril
2. Mencegah
pembukaan
infeksi
pemberian
3. Mengurangi
terjadinya
VABL 3. Kolaborasi: anti
nyeri
jika
nyeri
yang
dirasakan pasien
diperlukan 4. Tutup
luka
dengan
kasa
steril
4. Mencegah kotoran
menempelnya pada
bekas
luka
5. Observasi luka/perban
keadaan bekas
pasienkadar kreatinin
VABL
5. Mengetahui darah
merembes
atau tidak
apakah keluar
5. Observasi luka/perban
keadaan bekas
pasienkadar kreatinin
VABL
5. Mengetahui darah
apakah
merembes
keluar
atau tidak
IMPLEMENTASI (PRE HD)
Ruangan: Hemodialisa
Nama: Ny. “J”
NO 1 1
2
TANGGAL 2
JAM 3
NO.DX 4
05-032014
10.30 WIB
I PRE HD
05-032014
11.30 WIB
II INTRA HD
No. RM: 11049254
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI 5 1.Mengkaji 1.Mengkaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi Respon Hasil : klien sering mual jika makan 2.Menganjurkan 2.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet Respon Hasil : keluarga tampak kooperatif 3.Menjelaskan 3.Menjelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea serta kadar kreatinin Respon Hasil : keluarga dan klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Respon Hasil : P : penusukan jarum VABL Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tangan kanan klien S : 3 (1-10) nyeri ringan T : pada saat penusukan dan hilang timbul selama proses hemodialisa 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Respon Hasil :klien tampak meringis
PARAF 6
IMPLEMENTASI (PRE HD)
Ruangan: Hemodialisa
Nama: Ny. “J”
NO 1 1
2
TANGGAL 2
JAM 3
NO.DX 4
05-032014
10.30 WIB
I PRE HD
05-032014
11.30 WIB
II INTRA HD
No. RM: 11049254
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI 5
PARAF 6
1.Mengkaji 1.Mengkaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi Respon Hasil : klien sering mual jika makan 2.Menganjurkan 2.Menganjurkan keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet Respon Hasil : keluarga tampak kooperatif 3.Menjelaskan 3.Menjelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea serta kadar kreatinin Respon Hasil : keluarga dan klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Respon Hasil : P : penusukan jarum VABL Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tangan kanan klien S : 3 (1-10) nyeri ringan T : pada saat penusukan dan hilang timbul selama proses hemodialisa 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Respon Hasil :klien tampak meringis
3. Ajarkan klien dalam menggunakan tekhnik manajemen nyeri (Non farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan relaksasi Respon Hasil : klien tampak kooperatif
11.45 WIB
III
1. Health education: Menjelaskan pada klien komplikasi apa saja yang dapat terjadi pada hemodialisa Respon
Hasil
:
klien
tampak
kooperatif
dan
memperhatikan penjelasan perawat 2. Kolaborasi: menurunkan QB pada alat hemodialisa Respon Hasil : QB : 150 3. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien Respon Hasil : klien dengan posisi semi fowler 4. Observasi
TD,
berlangsung Respon Hasil : TD : 90/60 mmhg N
: 64 x/mnt
RR : 20 x/mnt S
: 36,5˚C
N,
RR,
dan
S,
1
jam
selama
HD
3. Ajarkan klien dalam menggunakan tekhnik manajemen nyeri (Non farmakologi), yaitu tekhnik distraksi dan relaksasi Respon Hasil : klien tampak kooperatif
11.45 WIB
III
1. Health education: Menjelaskan pada klien komplikasi apa saja yang dapat terjadi pada hemodialisa Respon
Hasil
:
klien
tampak
kooperatif
dan
memperhatikan penjelasan perawat 2. Kolaborasi: menurunkan QB pada alat hemodialisa Respon Hasil : QB : 150 3. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien Respon Hasil : klien dengan posisi semi fowler 4. Observasi
TD,
N,
RR,
dan
S,
1
jam
selama
HD
berlangsung Respon Hasil : TD : 90/60 mmhg N
: 64 x/mnt
RR : 20 x/mnt S
2
05-032014
15.00 WITA
IV
: 36,5˚C
1. Jelaskan prosedur pembukaan VABL yang akan dilakukan Respon Hasil : klien tampak kooperatif 2. Gunakan metode steril pada proses pembukaan VABL Respon
Hasil
:
perawat
menggunakan
APD
pada
saat
pembukaan VABL 3. Kolaborasi: pemberian anti nyeri jika diperlukan Respon Hasil : klien tidak diberikan anti nyeri 4. Tutup luka dengan kasa steril Respon
Hasil
:
terdapat
klien (luka post HD)
balutan
pada
tanga
kanan
2
05-032014
15.00 WITA
IV
1. Jelaskan prosedur pembukaan VABL yang akan dilakukan Respon Hasil : klien tampak kooperatif 2. Gunakan metode steril pada proses pembukaan VABL Respon
Hasil
:
perawat
menggunakan
APD
pada
saat
pembukaan VABL 3. Kolaborasi: pemberian anti nyeri jika diperlukan Respon Hasil : klien tidak diberikan anti nyeri 4. Tutup luka dengan kasa steril Respon
Hasil
:
terdapat
balutan
pada
tanga
kanan
klien (luka post HD)
EVALUASI
Nama : Ny. “J”
NO 1 1
Ruangan:Hemodialisa
TANGGAL 2
JAM 3
NO.DX 4
05-032014
10.50 WIB
I
No. RM: 11049254 EVALUASI 5
S: -
PRE HD -
Klien mengatakan badannya masih terasa lemas Klien mengatakan sering terasa mual pada saat makan Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat dan akan menjalankan anjuran perawat dirumah
O: -
-
Keadaan umum klien sedang Mukosa bibir kering Klien dapat menjelaskan kembali penjelasan perawat yang telah diberikan Mukosa bibir kering BB Pre HD 38 kg BB Post HD 38 kg
EVALUASI
Nama : Ny. “J”
NO 1 1
Ruangan:Hemodialisa
TANGGAL 2
JAM 3
NO.DX 4
05-032014
10.50 WIB
I
No. RM: 11049254 EVALUASI 5
S: -
PRE HD -
Klien mengatakan badannya masih terasa lemas Klien mengatakan sering terasa mual pada saat makan Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat dan akan menjalankan anjuran perawat dirumah
O: -
-
Keadaan umum klien sedang Mukosa bibir kering Klien dapat menjelaskan kembali penjelasan perawat yang telah diberikan Mukosa bibir kering BB Pre HD 38 kg BB Post HD 38 kg
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan - Menganjurkan keluarga klien untuk menyediaan makanan kesukaan klien yang masih berada dalam batas-batas diet klien 2
05-032014 INTRA HD
12.00 WIB
II
S : klien mengatakan terasa nyeri pada daerah penusukan VABL O : k/u sedang klien tidak tampak meringis P : penusukan VABL Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada tangan kanan klien S : 2 (1-10)nyeri ringan T : hilang timbul selama proses hemodialisa A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dipertahankan - Menganjurkan klien untuk melakukan manajemen nyeri secara non farmakologi (distraksi dan relaksasi)
3
05-032014
12.15 WITA
III
S: Klien mengatakan badannya masih terasa lemas dan tidak merasa pusing
O: K/U pasien sedang TTV
TD N RR S
: : : :
90/60 mmhg 64 x/mnt 20 x/mnt 36,5˚C
A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan - Mengobservasi TTV klien setiap 1 jam - Kolaborasi dalam penurunan kecepatan QB
4
05-032014 POST HD
15.00 WIB
IV
S: pasien mengatakan badannya masih lemas dan tidak pusing O: -
K/U klien sedang
-
tampak
bekas
tangan
VABL
sebelah
di kanan
terbalut perban -
TTV:
TD:
72x/mnt, 36,5
o
90/60 RR:
mmHg,
N:
20x/mnt,
S:
C BB post HD: 38 kg
A: masalah teratasi P: Intervensi dihentikan(pasien pulang)
