ASKEP RUANG OPERASI

RUMAH SAKIT SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA SANGATTA Jl.Yos Sudarso I No.01 Sangatta,Kutai Timur Timur  – Kalimantan Timur Telephone : 0549  – 5525555 , Faximile : 0549 - 24524 Email : [email protected] [email protected],, web : www.rspkt.com

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF NAMA : TGL LAHIR : PRE OPERATIF PENGKAJIAN Jam : 1. Breathing Spontan dibantu Resp rate ………….x/mnt Saturasi O² ……………. % 2. Blood Tekanan Darah………….mmHg Nadi ……….x/mnt Suhu ……….®C Canula intra vena □ Terpasang □ Tidak 3. Brain Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □Somnolen □ Stupor □ Koma Status emosi : □ Cemas □ Tenang PENILAIAN NYERI Nyeri : □ Tidak □ Ya Pencetus : Gambaran Nyeri : Lokasi Nyeri : Durasi : Skala Nyeri : (Metode VAS/BPS/FLACC)

NO. RM : RUANGAN :

L/P MASALAH Cemas Kurang pengetahuan Gangguan Integritas kulit Penurunan kesadaran Risiko gangguan cairan Nyeri Resiko cedera ………………………………….. …………………………………

RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

□ Laksanakan protap interaksi social □ Cek kelengkapan dokumen pre operasi

□ Perkenalan diri petugas OK ke pasien □ Operan pasien dan kelengkapan dokumen

□ Ya

□  Tidak

□ Lengkap

□ Tidak

□ Laksanakan orientasi pre operasi HE prosedur tindakan

□ Memberikan orientasi dan informasi lingkungan dan proses operasi

□ Pasien mengerti

□ Tidak

□ Observasi vital sign dan keadaan umum pasien

□ Mengobservasi vital sign dan keadaan umum pasien

□ Stabil

□  Tidak

□ Kolaborasi pemasangan cairan intra Vena

□ Memasang akses intra Vena

□ Lancar

□ Tidak

□ Berikan posisi nyaman

□ Memberikan posisi yang nyaman

□ Supine □Lateral

…………………

□ Siapkan mesin anesthesia

□ Menyiapkan mesin anesthesi

□ Siap

□ Tidak

□ Siapkan Alat dan obat-obatan anesthesi

□ Menyiapkan alat dan obat anesthesi

□ Siap

□ Tidak

□ Kolaborasi pemberian premedikasi

□ Membantu pemberian premedikasi dan mengobservasi efeknya

□ Ya

□ Tidak

PENGKAJIAN 4.

5.

6.

MASALAH

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

RENCANA TINDAKAN

Bladder Pakai dower kateter Jumlah Urine Lainnya…… Bowel BB : Kg TB : cm □ Puasa □ distensi □ Mual □ muntah Sulit menelan Bone Integritas kulit □ Utuh □Tidak Tulang □ patah □ Tidak

□ Monitor efek pemberian Premedikasi

□ Memonitor efek pemberian Premedikasi

□ Pasien kooperatif □ Pasien gelisah

□ Siapkan alat dan obat sesuai pembedahan

□ menyiapkan alat dan obat sesuai pembedahan

□ Ya

□ Tidak

□ Lakukan sign In

□ Melakukan sign In

□ Ya

□ Tidak

□ Kolaborasi pemberian antibiotika

□ Memberian antibiotika sesuai instruksi dokter

□Ya

□Tidak

…………………………………………….

Jenis……….. …………………. Dosis……………………………..

………………………………………………

INTRA OPERATIF PENGKAJIAN Jam masuk OK : Jam keluar OK : Anesthesi Mulai jam : Selesai jam : Jenis: □GA □RA □LA □Blok Fleksus Nama tindakan operasi :……………………………………… ………………………………………. Mulai jam : Selesai Jam : 1. Breathing □Spontan □dibantu □Resp rate ………….x/mnt □Saturasi O² ……………. %

MASALAH

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

RENCANA TINDAKAN

Resiko Infeksi

□ Siapkan lingkungan kamar operasi

□ Menyiapkan lingkungan kamar operasi

□ Siap

□ Tidak

Resiko injury

□ Pasang alas penghangat

□ Memasang alas penghangat

□Ya

□Tidak

Resiko Hipotermi

□ Siapkan pasien dimeja operasi

□ Menyiapkan pasien dimeja operasi

□ Siap

□ Tidak

Cemas

□ Observasi vital sign

□ Mengobservasi vital sign

TD: mmHg □ Resp rate : □ Suhu : □Saturasi O²:

ND: x/mnt x/mnt ®C %

□ Siapkan instrument dan linen

□ Menyiapkan instrument dan linen

□ Ya

□ Tidak

□ Asisteni dokter anesthesi untuk

□ Mengasisteni dokter anesthesi untuk

□ Ya

□ Tidak

GA/RA

GA/RA

□ Posisikan pasien sesuaikan pembedahan

□ Memposisikan Pasien sesuai Pembedahan

Gangguan Integritas kulit Kebersihan jalan nafas tidak efektif Resiko gangguan cairan Nyeri ……………………………………… ………………………………………

□ Terlentang □ Tengkurap □ Lateral kanan

□ Lithotomy □ Lateral kiri

RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA Jl.Yos Sudarso I No.01 Sangatta,Kutai Timur  – Kalimantan Timur Telephone : 0549 – 5525555 , Faximile : 0549 - 24524 Email

NAMA : TGL LAHIR : PENGKAJIAN 2.

Blood Tekadan darah : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ®C Canula intra vena : □ Terpasang □ Tidak 3. Brain Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Delirium □Somnolen □ Stupor □Koma Status emosi : □ Cemas □Tenang PENILAIAN NYERI Nyeri: □ Tidak □ ya Pencetus :………………………………… Lokasi Nyeri :………………………….. Durasi ;………………………………….. Skala Nyeri :…………………………… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) Bladder □ Pakai dower kateter Jumlah Urine cc Lainnya……………………… Bowel □ Mual/muntah □ Distensi

: [email protected], web : www.rspkt.com

L/P MASALAH

RENCANA TINDAKAN

NO. RM : RUANGAN : TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

□ Laksanakan standart precaution pembedahan □ Lakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya

□ Melaksanakan standart precaution pembedahan □ Melakukan penghitungan awal instrument, gaas dan kelengkapannya

□ Ya

□ Tidak

□ Lengkap

□ Tidak

□ Observasi pemasangan packing ditenggorokan

□ Mengobservasi pemasangan packing ditenggorokan

□ Ya □Tidak Jam dikeluarkan ;

□ Observasi pemakaian tourniquet

□ Mengobservasi pemakaian tourniquet

Lokasi □ Lengan kanan □ Kaki kanan Jam mulai : Jam Selesai : Tekanan :

□ Pasang Diametry dan awasi kondisi kulit tempat pemasangan

□ memaasang Diametry dan mengobservasinya

□ Monopolar

□ Lakukan skin preparation

□ Melakukan skin preparation

□ Lakukan Time Out

□ Melakukan Time Out

Posisi Diametry : □ Lengan kanan □ Lengan kiri □ Paha kanan □ Paha kiri lainnya…………………….. kondisi kulit post pemasangan diametry : □ Utuh □ Tidak □ Povidine iodine □ Alcohol Lainnya……………………………. □ Ya □ Tidak

□ Lengan kiri □ kaki kiri

□ bipolar

Bone Integritas kulit Tulang

□ Monitor intake out put

□ Memonitor intake out put

□Utuh □ Tidak □Patah □Tidak

PENGKAJIAN

MASALAH

RENCANA TINDAKAN

cc cc cc cc

Out put □ Perdarahan □ Urine □ Lainnya

cc cc cc

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

□ Cuci Luka

□ Mencuci Luka

□ Lakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya

□ Melakukan penghitungan akhir instrument, gaas, dan kelengkapannya

□ Lakukan sign Out □ Rawat luka

□ Melakukan sign Out □ Merawat luka

□ Asistensi pengakhiran anesthesi

□ Mengasistensi pengakhiran anesthesi □ Merapikan alat anesthesi □ Mengecek bahan Spesimen ……………………………………………..

□ Rapikan alat anesthesi □ Cek bahan Spesimen ……………………………………………..

Intake □ Kristaloid □ koloid □ Darah □ Lainnya

□ Normal saline □ Povidne iodine □ Lainnya □ Lengkap □ Tidak □X-Ray yang dilakukan ……… Insiden Report □ Ya □ Tidak □ Tulle □ Wound Dress Lainnya…………….. □ Ya

□ Tidak

□ Ya □ Tidak □ Ada, …………………………… □ Tidak

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN JENIS YANG DIHITUNG Gausa Kecil Gausa besar Kacang Gausa raytec Scalpel Blade Needle Atraumatik Needle Ordenary Siringe Needle Arteri Klem

PENGHITUNGAN AWAL

PENAMBAHAN SELAMA OPERASI

TOTAL PENGHITUNGAN KEDUA

PENAMBAHAN

PENAMBAHAN

TOTAL

PENGHITUNGAN TERAKHIR

RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA Jl.Yos Sudarso I No.01 Sangatta,Kutai Timur  – Kalimantan Timur Telephone : 0549 – 5525555 , Faximile : 0549 - 24524 Email

NAMA : TGL LAHIR : POST OPERATIF PENGKAJIAN Masuk ruang pemulihan Tgl : jam : Keluar ruang pemulihan Tgl : jam : 1. Breathing □ Spontan □ dibantu Resp rate x/mnt 2. Blood Tekadan darah mmHg Nadi x/mnt Suhu ®C 3. Brain Kesadaran : □ Composmentis □ apatis □ Delirium □ Somnolen □ Stupor □ Koma Status emosi : □Cemas Tenang PENILAIAN NYERI Nyeri: □ Tidak □ ya Pencetus :………………………………… Lokasi Nyeri :………………………….. Durasi ;………………………………….. Skala Nyeri :…………………………… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) 4. Bladder □ Pakai dower kateter Jumlah Urine cc Lainnya………………………

: [email protected], web : www.rspkt.com

NO. RM : RUANGAN :

L/P MASALAH Nyeri Bersihan jalan napas Resiko Injury Resiko Hopotermi Cemas Gangguan Integritas kulit Resiko gangguan cairan ......................................... .........................................

RENCANA TINDAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

□ Kaji Skala Nyeri

□ Mengka ji Skala Nyeri

□ Observasi Vital Sign

□ Mengobservasi Vital sign

□ Beri Posisi yang nyaman

□ Memberi posisi yang nyaman

□ Observasi kondisi Luka Operasi □ Beri selimut hangat

□ Mengobservasi kondisi Luka Operasi □ Memberi Selimut hangat

□ Observasi intake Out put

□ Mengukur intake out put

PENILAIAN NYERI Nyeri : □ Tidak □ Ya Lokasi :……………………… Intensitas (0-10)……………….. Jenis : □ Akut □Kronis Skor ; ……………………………… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) TD: mmHg ND: x/mnt Resp rate : x/mnt Suhu : ®C Saturasi O² : % □ Ya □ Tidak □ Terlentang □ Lithotomy □ Tebngkurap □ Lateral kiri □ Lateral kanan Perdarahan: □Ya □Tidak Menggigil: □Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak Intake □ Kristaloid cc □ koloid cc □ Darah cc □ Lainnya cc Out put □ Perdarahan cc □ Urine cc □ Lainnya cc

PENGKAJIAN

MASALAH

□ Kolaborasi pemberian therapy O² □ Kolaborasi pemberian Analgetik

5.

Bowel □ Mual/muntah □ Distensi 6. Bone Integritas kulit □ Utuh □Tidak Tulang □Patah □Tidak

PETUGAS

□ Serah terima dengan petugas ruangan ……………………………………… ………………………………………..

Tanda Tangan

□ Melakukan kolaborasi pemberian O² □ Melakukan kolaborasi pemberian Analgetik

□ Ya

□ Tidak

□ Ya

□ Tidak

□ Melakukan serah terima dengan petugas ruangan ……………………………………….. ………………………………………..

□ Ya

□ Tidak

FASE INTRA OPERATIF

PRE OPERATIF Instrumentator

Nama Perawat

TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

RENCANA TINDAKAN

Sirkuler

POST OPERATIF Perawat Anesthesi