ASKEP RUANG VK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS FAKULTAS ILMU I LMU KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN DAN KESE KESEHATA HATAN N PROGRAM STUDI S1 KEPERAW KEP ERAWA ATAN PROFESI NERS

FORMAT FORM AT ASUHAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN MATERNITAS (PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)

Tanggal masuk

: 5 Januari 2017

Jam masuk

: 16.00 Wita

Ruang/Kelas

: Vk Bersalin / 6

Kamar No.

:6

Jam

: 07.00 Wita

engka!ian tanggal : 6 !anuari 2017 2. IDENTITAS

 Nama "asien : N#. $

 Nama suami "asien

: Tn. '

%mur

%mur

: 0 Ta&un

'uku/B 'uku/Bang angsa sa : Ban!a Ban!arr / (n)one (n)onesia sia

'uku/Bangsa

: Ban!ar/ (n)onesia

*gama

: (slam

*gama

: (slam

en)i)ikan

: '+ '+T*

en)i)ikan

: '-*

eker!aan

: (,u Ruma& Tangga

eker!aan

: (RT

*lamat

: Jl. -a&ligai

*lamat

: Jl. -a&ligai

+ama menika&

: 7 Ta&un Ta&un

: 27 Ta&un

'tatus "erkainan: -enika& iagnosa me)is : $1 0 *0 2  No. Register

: 2333333

3. RIWA RIWAYAT KEPERAWA KEPERAWATAN

1.

Ria#at 4,stetri Ria#at -enstruasi asien men)a"atkan &ai) "ertama kali "a)a umur 1 ta&un )engan siklus 2 &ari. asien ,iasn#a ganti "em,alut  kali "er&ari )engan lama 10 &ari setia" kali menstruasi. T "a)a tanggal 21 e,ruari )an ti)ak memiliki kelu&an selama &ai). Ria#at Ke&amilan8 "ersalinan8 ni9as #ang lalu  "asien ti)ak memiliki ria#at "ersalinan #ang lalu

. $enogram:

ersalinan 'ekarang 1; %sia ke&amilan :  minggu

Taksiran "ersalinan: 08 018 2017

2; Kelu&an &is Klien mulai mengalmi kontraksi se&ari se,elum masuk ruma& sakit8 (nter
Kala ersalinan Kala ( +ama kala 1 sekitar 10 !am 0 menit )engan )i,erikan tera"i R+.

,;

Kala (( -ulai "ersalinan "a)a tanggal 6 Januari Jam 0.00 )engan lama kala (( sekitar kurang le,i&  !am 5 menit )ikarenakan kontraksi #ang !elek8 )an )iatasi )engan ara
;

Kala ((( +ama "engeluaran "lasenta sekitar 0 menit setela& )i,erikan o3itoin8  "engeluaran "lasenta )engan manual "lasenta )ikarenakan kotile)on )an sela"ut ti)ak lengka"8 "engo,atan #ang )i)a"at : Keterola8 >e9tria3one

);

Kala (V : Kea)aan umum "asien lema& )engan tan)a 8 kontraksi uterus lema&8 "asien mengalami luka e"isiotomi. 6;

Kea)aan Ba#i

a;

BB

: 000 gram

,;

B

: ? m

;

usat

);

eraatan tali "usat : menggunakan kasa steril.

e;

*nus

: anus ,a#i ,erlu,ang.

9;

'u&u

: 6o>

g;

+ingkar ke"ala

: 

&;

+ingkaran '4B

: 2 m

i;

+ingkaran 4

:  m

;

+ingkaran -4

: ? m

k;

Kelainan ke"ala

: tali "usat ,a#i la#u

= @ ; >a"ut sue)aneum = ; i)roe"alus = ; *n ene"&alus

= ; >e"&al &ematoma = ; -iroe"&alus

e. Renana eraatan ,a#i : Tera"i 'inar untuk "eng&angatan )i ruang ,a#i Kesanggu"an )an "engeta&uan i,u tentang : 

Breast >are

: i,u kurang mengeta&ui tentang tentang ,reast are8 )an mengatakan ti)ak

 "erna& melakukan "eraatan "a#u)aran#a 



erineal are : i,u mem,ersi&kan "erineal setia"  Nutrisi

: kurangn#a "engeta&uan i,u mengenai asu"an nutrisi #ang ,aik saat

ke&amilan

2.



'enam ni9as : i,u ti)ak mengeta&ui tentang senam ni9as



KB

: "asien ti)ak menggunakan k, a"a"un selama "erkainan

Ria#at Keluarga Berenana asien mengatakan ia ti)ak "erna& menggunakan KB

.

Ria#at Kese&atan asen mengatakan ia ti)ak "erna& )io"name )i ruma& sakit )an !uga ti)ak "erna& mengalami "en#akit serius8 ka)ang &an#a mengalami sakit ,iasa )an ,isa sem,u& sen)iri tan"a )io,ati. asien mengatakan a#a&n#a "erna& mengalami "en#akit "aru )an !uga &i"ertensi

.

Ke,utu&an asar K&usus ola Nutrisi asien makan  kali se&ari )engan na9su makan #ang ,aik8 ,iasan#a "asiean makan makanan se"erti sa#uran8 )engan lauk "auk8 nasi )an ,ua& ka)ang ka)ang8  "asien mengalami alergi teta"i ti)ak tau alergi a"a ola Aliminasi Bisan#a klien B*K 56 kali "er&ari )engan arna ,ening kekuning kuningan )an B*B 12 kali se&ari )engan arna kuning keoklatan8 ,er,au 9ees normal8 )engan konsistensi keras lunak. ola ersonal #giene asien man)i 2 kali se&ari )engan menggunakan sa,un )an s&am"oo ti)ak lu"a  !uga menggosok gigin#a setia" man)i. ola (stira&at )an Ti)ur  +ama ti)ur "asien sekitar 6!am/ &ari8 siang : 12!am8 malam: 5 !am se,elum mela&irkan i,u mengalami kesulitan ti)ur karna mena&an kontraksi "a)a "erut. ola akti9itas )an lati&an asien a)ala& seorang i,u ruma& tangga #ang ti)ak memiliki "eker!aan8 i,u  ,iasan#a &an#a ,erakti
ola Ke,iasaan eng -em"engaru&i Kese&atan

(,u ti)ak menrokok )an ti)ak ketergantungan o,at o,atan a"a"un sse,elum )an selama &amil. 5.

emeriksaan isik   Kea)aan umum

: asien terli&at lema&8 "uat8 kon!ungti
Kesa)aran

: >om"osmentis

Tan)atan)a
:

Tekanan )ara& : 11/70 mmg

 Na)i : 3/menit

Res"irasi Berat ,a)an

'u&u : 6 0 > TB : 15 m

: 13/menit :  kg

Ke"ala Bentuk

: Normal

Kelu&an

: asien mengelu& "using )an sulit untuk ,angun

-ata Kelo"ak mata : kelo"ak mata normal )an ti)ak a)a "tosis

Kon!unti
: 'klera tam"ak ikterik  

u"il

: isokor  

i)ung Reaksi alergi : asien memiliki alergi teta"i "asien ti)ak mengeta&ui "en#e,a, alergin#a 'inus

: Ti)ak a)a sinusitis

+ainn#a se,utkan

: asien mengalami ,atuk "ilek  

-ulut )an Tenggorokan $igi geligi

: $igi lengka"

Kesulitan menelan

: ti)ak a)a kesulitan menelan

a)a )an *3illa 

-ammae

: mem,esar = @ ; #a = ; ti)ak 



*reola mammae

: &itam keoklatan



a"ila mammae

: terli&at ,ersi& )an menon!ol



>olostrum

: ti)ak keluar  



Jalan na9as

: Ti)ak a)a sum,atan

erna9asan 'uara na9as

: normal =
-engunakan otototot Bantu na9as : ti)ak menggunakan otot ,antu na9as 'irkulasi Jantung Kee"atan )en#ut a"ial 

: 63/menit

(rama

: irregular  

6. emeriksaan enun!ang emeriksaan la,oratorium : 20 esem,er 2016



Hem!"#"

%$H&%#

S!'

N"m#

+eukosit Aritrosit emoglo,in ematokrit ->V -> ->> Trom,osit

?.5 .6 10. 7.2 ?5. 2.1 .5 27

10C/u+ 10C6/u+ ?/)+ E 9+ g g/)+ 10C/u+

. D 10. .7 D 6.10 12.0 D 16.0 7.0 D 7.0 7?.0 D ??.0 27.0 D 1.0 0 D 7.0 150 D 50

Tera"i #ang )i)a"at

: keterola 1  )ia"lus )engan aFua)es se,an#ak  8

e9tria3one 1mg8 tera"i airan R+ 20 t"m ANALISIS DATA

 N4

Tanggal/Jam

1

6 !anuari 2017

ata okus ': 1. Klien mengatakan tangan )an kakin#a gemetar 2. Klien mengatakan n#eri )i  ,agian ,ekas luka e"isiotom#  : n#eri terasa saat ,ergerak mau"un ti)ak G: se"erti )itusuk tusuk R: )i ,agian kemaluan = "erineum; ': 6= se)ang; T: seringkali

Atiologi

ro,lem

*gen "en#e,a, i)era 9isik =luka e"isiotom#;

 N#eri akut

4: 1. Klien terka)ang tam"ak meringis kesakitan 2. Kaki klien tam"ak tremor . Klien tam"ak gelisa& . Klien "ost "artum )engan =VA


aktor resiko 1. Klien kurang "engeta&uan tentang "ersonal &#giene #ang &arus )ilakukann#a 2.  !am se,elum ke R' klien mengatakn a)a air merem,es kelua )ari
6 !anuari 2017

6 !anuari 2017 1. 2. . . 5. 6. 7. . ?.

Resiko (n9eksi

' : 1. klien tam"ak "uat )an lesu 2. Kon!ungti

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN =)i,uat

Ke&ilangan
urutan/"rioritas )iagnosa #ang &arus

)iatasi terle,i& )a&ulu; 1. N#eri akut ,er&u,ungan )engan agen "en#e,a, i)era 9isik ="ost "artum )engan VA )an luka e"isiotom# )era!at 2; 2. Kekurangan
 N o

 No iagnos a Ke"era atan

1

iagnosa

 Neri akut  ,er&u,ungan )engan agen  "en#e,a, i)era 9isik "ost "artum )engan VA

0012

2

Nursing 4utome

Tu!uan :

Kekurangan Tu!uan :
Resiko in9eksi

1. Ka!i tingkat n#eri klien

1. N#eri ,erkurang setela& )i,erikan 2. Ka!i TTV  "eraatan 13 !am . *tur "osisi Kriteria &asil : sen#aman mungkin  -ela"orkan ,a&a n#eri ,erkurang . *!arkan teknik relaksasi )an  -am"u mengontrol )istraksi n#eri 5. Kola,orasi  TTV )alam ,atas  "em,erian normal analgetik 

Kriteria &asil:

.

Nursing (nter


T8 Na)i 'u&u tu,u& )alam ,atas normal



Ti)ak a)a tan)a tan)a )e&i)rasi8 elastisitas turgor kulit ,aik8 mem,rane mukosa lem,a,8 ti)ak a)a rasa &aus #ang  ,erle,i&an.

Tu!uan : 

'etela& )ilakukan  "eraatan selama 13

-ana!emen airan : 1.tim,ang "em,alut  !ika )i"erlukan 2. monitor
Rasional 1. -engeta&ui  ,agaimana rasa n#eri #g )irasakan klien 2. -engeta&ui kea)aan 9isik )asar "asien . -engurangi n#eri "a)a klien . -engali&kan  "er&atian klien serta mengurangi n#eri. 5. -engurangi rasa n#eri #ang )irasakan klien 1.mengukur  !umla& &ilangn#a )ara& 2. ke&ilangan  ,an#ak airan =)ara&; )a"at )ili&at )ari
1. antau tan)a ge!ala in9eksi 2. (ntruksikan

1. -engeta&ui tan)a tan)a ter!a)in#a in9eksi

 !am 9ator resiko akan &ilang

untuk men!aga &#giene  "ersonal

Kriteria &asil:  

Klien ter,e,as )ari tan)a ge!ala in9eksi

. engen)alian in9eksi =N(>; :  ,erikan tera"i anti,ioti

Klien mem"erli&atkan &#giene "ersonal #ang a)ekuat

2. -elin)ungi tu,u& ter&a)a" in9eksi = misaln#a menui tangan; . -engurangi resiko ter!a)in#a in9eksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

ari /Tanggal: 6 Januari 2017  Nomor  Jam  N iag. Tin)ak  4 an  N*N* 1

Tin)akan

A
1. -engka!i tingkat 1.  : n#eri terasa saat ,erakti9itas n#eri klien mau"un ti)ak.

0012

2. -engka!i TTV

G: se"erti )itusuk tusuk 

. -engatur sen#aman mungkin

R: ,agian "erinium

"osisi

': 6= se)ang;

T: seringkali . -enga!arkan teknik relaksasi 2. T: 10/?08 T: 786 )an )istraksi

2 5. ,erkola,orasi  "em,erian analgetik  analgetik 

 

. osisi semi 9oler . (,u merasa rileks setela& )ia!arkan ara melakukan )ikstraksi )an relaksasi 5. Ketorola 1mg )i a"lus )engan aFua)es  

5 1

0002

1.menim,ang  "em,alut )an mengo,ser
1. em,alut tam"ak "enu& )engan )ara& mera& keoklatan 00 

ara9  

2

 "en)ara&an

2. T: 10/?08 T: 786o>

2. memonitor
. asien ter"asang in9use R+ 20 t"m

 . ,erkola,orasi )alam  "em,erian airan i<



1

1. -emantau tan)a ge!ala in9eksi 2. -enginstruksikan untuk men!aga &#giene "ersonal

2

0017 

 No

1.

Jam A
1. Resiko lingkungan #ang terkontaminasi8 ,ekas )ara& )i tem"at ti)ur8 2. Klien mema&ami t"i ,elum mam"u melaksanakn 3. asien )i,eri in!eksi e9tria3one 1mg )ia"lus )engan aFua)es 10 

. -elakukan engen)alian in9eksi =N(>; :  ,erikan tera"i anti,ioti

 No iag.  N*N* 0012

Res"on

Res"on

'u,!ekti9 =';

4,!ekti9 =4;

': 1. Klien mengatakan kaki )an tangan masii& gemetar 2. Klien megatakan neri

1. Klien masi& tam"ak  meringis kesakitan 2. Kaki klien masi& gemetar . T:

*nalisis -asala& =*; -asala& n#eri teratasi se,agian

erenanaan 'elan!utn#a =; +an!utkan inter
2. s .  "

 : n#eri terasa saat ,erakti9itas atau"un ti)ak . G: se"erti )itusuktusuk  R: )i ,agian kemaluan ="erineum; ': 6= se)ang; T: seringkali

': 2. 0000

100/708 T:786o>

4:

. Kola,orasi  "em,erian analgetik 

' : 10. 1. klien masi& tam"ak  "uat 11. 2. Klien masi& merasa &aus 12. . Klien masi& tam"ak gelisa&

.

1.0

1. 1.

4: 1. Klien tam"ak "uat 15. 2. Bi,ir klien tam"ak kering 16. Klien sering kening 17. . TTV 8T: 100/708 T: 685

00027

1.

-asala +an!utkan (nter
1. 2.

Ban!armasin8 17 esem,er 2016

rese"tor aka)emik8

=H.....HHHHHHHH. ;

rese"tor Klinik8

=HHHHHHHHHHH;