Contoh Form Asuhan Pasien 04-14

WS Persiapan Dokumen Akreditasi

CONTOH-CONTOH

ASUHAN PASIEN

Dr. NicoA. Lum enta,K.Nefro,MM, MHKes Komisi Akredi tasi Rumah Sakit KARS, Nico A. Lumenta

1

Model Patient Centered Care (Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration) DPJP Perawat • Clinical/Team Leader • Review Asuhan

Fisio terapis

Apoteker

Pasien,

Ahli Gizi

Keluarga

• Secara kolaboratif & integrasi asuhan pasien

a o grafer

Analis Lainnya

1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah bagian dari tim 2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg memadai, sa ma pentingnya pada kontribusi p rofesinya, tugas mandiri, delega tif, kolaboratif, merupaka n model Tim Interdisiplin 3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi asuhan pasien, Koor dinasi (dapat oleh PP A lain) KARS Dr.Nico Lumenta 4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan RS

Proses Asuhan Pasien 1

2 “blok” kegiatan

Patient Care

Asesmen Pasien n a h u s A ir e ) mP e P P ( l a in s e f o r P

(IAP)

(Skrining , “Periksa Pasien”)

S O

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

A

2. Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi,

P

A s e

s m e n U la n g



3. Susun Rencana Pelayanan/Care Pl an : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

2

*Implementasi Rencana

(IM)

*Monitoring KARS, Nico Lumenta A.

3

Asuhan Pasien Patient Care 1

Asesmen Pasien (S krin ing , “Periksa Pasien”)

1.Pengumpulan Informasi : 2.Analisis informasi : dihasilkan Dia nosis Problem Kondisi

(IAP)

3.Susun Rencana Pelayanan/Care Plan : 2

*Implementasi Rencana *Monitoring KARS, Nico A. Lumenta

(IM)

4

Elemen-elemen dalam Rekam Medis dengan Pola PCC 

Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb



Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll



Proses Asuhan Pasien :



Asesmen Ulang – Evaluasi



Asesmen Gizi



Asesmen Nyeri



Asesmen Fungsional / Risiko jatuh



Asesmen Pasien Terminal



Pelayanan AnestesKARS, i - Se si Nico A.da Lumenta

6







Prosedur, Tindakan



Monitoring



Transfer intrahospital



Discharge planning



Pasien pulang



Pasien dirujuk

Area – Lokasi  IGD 

Rawat Jalan



Rawat Inap

Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan 

Komunikasi – Informasi – Edukasi



Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian KARS, Nico A. Lumenta

7





Asesmen Awal : Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat o o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat Jalan/Summary List Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien o Unsur-unsur IAP, o Asesmen Ulang Semua PPA o CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated sesmen z Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional o Asesmen Gizi Lanjutan, o Tindak lanjut, Monitoring o Asesmen Nyeri Asesmen Awal Nyeri o Asesmen Ulangan Nyeri o NRS, Wong Baker FRS, FLACC o Intervensi o o



KARS, Nico A. Lumenta

8







Asesmen Fungsional / Risiko jatuh o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy o Asesmen Pasien Terminal Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga o o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP Pelayanan Anestesi – Sedasi Asesmen Pra anestesi  Pre op visit sesmen ra n u s o Monitoring durante anestesi Asesmen-monitoring pasca anestesi  RR o Termasuk pelayanan sedasi o Pelayanan Bedah o Asesmen Pra bedah Anestesi local  monitoring tanda vital + o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP o o o

o

KARS, Nico Lumenta A.

9



Unit2 khusus, intensif



Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR



Discharge Plan



o

Pada awal admisi rawat inap, update

o

Selama dirawat

Proses Pulang o

Resume pasien pulang

o

Instruksi



o

RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien

o

Form rujukan

Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan o

Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga

o

Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

o

Komunikasi – Edukasi

o

Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian  Informed concent KARS, Nico A. Lumenta 10



CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated o

o

o

Semua PPA mencatat pd form ini yang efektif



sarana komunikasi

Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu DPJP mereview untuk koordinasi komunikasi ba ian dari asuhan terintegrasi

o

Perintah / Plan pada suatu lokasi

o

SBAR


11

Beberapa metode pencatatan asesmen

 



SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation DART : Description, Assessment, Response, Treatment

Asesmen IGD

1/4


13

2/4


14

3/4


15

4/4


16

Asesmen IGD-1/2


17

Asesmen IGD-2/2


18

Asesmen IGD 1/2

(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)


19

(DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD 2/2

(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)


20


21

Asesmen Awal Rawat Inap

PENGKAJIAN MEDIS

1/8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN


2/8

22

PENGKAJIAN UMUM Pengkajian Fungsi

3/8

4/8 KARS, Nico A. Lumenta

23

5/8


6/8

24

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawa ban “Ya” dari kriteri a tsb diatas, maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

7/8 KARS, Nico A. Lumenta

8/8

25

Asesmen Awal Medis-1/2


26

Asesmen Awal Medis-2/2


27

Asesmen Awal Pwt-1/6


28



29


Lanjut Pengkajian Nyeri Komprehensif


30



31



32



33

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Nama Pasien : ……… Tanggal Jam

10/5/13 7.30

(Tepi utk) Dokter

(Tepi utk)

Staf Klinis lainnya S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb .. O ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq

Nama Ttd

Prwt..

8.15 S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk.. ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp

9.10

S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxx A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc. P Rrrrr llll hhhh wwww

Dr..

Ahli Gizi..

Dst… (Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta

34


35


36


37

KARS Nico A. Lumenta

Bagian dari Form Asesmen Awal



Asesmen Nyeri


41

Asesmen Ulang Nyeri


42

Asesmen Restrain


43

Rujuk ke RS lain


44

Transfer Intra Hospital


45

Transfer Intra Hospital


46

Lap Operasi 1/2


47

Lap Operasi 2/2


48

Monitoring pd Operasi dgn Anestesi Lokal


49

Monitoring pd Anestesi Lokal


50

Askep PeriOp 1/5

Askep PeriOp 2/5


51

Askep PeriOp 3/5

Askep PeriOp 4/5


52

Askep PeriOp 5/5


53

PERIOPERATIVE NCP (Nursing Care Plan) Pre-Op 1/3


54

Intra-Op 2/3


55

Post-Op 3/3


56

Form Daftar DPJP Diagnosa

DPJP Nama

TglMulai

DMT2

DrA SpPD

1/2/14

Sinusitis

Dr B

3/2/14

teroma

SpTHT r p

Stroke H

Dr D SpS

DPJPUtama TglAkhir

Nama

DrASpPD

3/2/14

TglAkhir

10/2/14

9/2/14 DrDSpS

(Masuk ICU 12-214)

Tgl Mulai

Ket

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn, 12-2-14 KIC


57

Form Resum e Rawat J alan Namapasien

Alergi 2/3/10 Amoxycillin

Tgl

NamaDr/Klinik r p

No MR

Rawat Inap – Operasi 16-21/3/11 DemamTifoid 1-4/7/13 Apendektomi

Diagnosis urun e

Terapi pro oxacn 2X500mg

PascaDemam Tifoid, Gastritis

Ranitidin 2x150 mg

28/3/11

DrBSpPD

11/7/13

DrCSpB

Pasca Apendektomi

6/8/13

DrDSpS

Polineuropati


Ket

Methycobal3 x250mcg

58

CONTOHFORM ULIR PERINTAHSAN LI Namapasien Ruangan

NO

TGL/ JAM

ISI PERINTAH

No MR

PENERIMA PERINTAH (TTD)


PEMBERI PERINTAH (TTD)

PELAKSANA PERINTAH (TTD)

KET

59

CONTOH FOR MULIR KOM UNIKASI -EDUKASIHARIAN Namapasien Ruangan

Tgl jam

Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi

No MR

Pemberi Penjelasan

Pasien/Keluarga

Paraf


60

CONTOH FOR MULIR KOM UNIKASI -EDUKASIHARIAN


61


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

No.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN EP

PIC

KET

PPS: Perencanaan Perbaikan Strategis

EP

STANDAR APK 1.1 EP3 Tingkatkan impementasi sesuai regulasi

EP4

Tingkatkan

regulasi EP 7 Masih ada staf yang belum sepenuhnya memahami STANDAR APK 1.1.1 EP 2 Tingkatkan pelatihan agar semua staf dilatih. Sebagian Perawat memahami ATS melalui membaca panduan

Langkah Pemenuhan

Metode Perbaikan

Indikator Perbaikan

Waktu Pencapa ian

PJ

Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti implementasi penerimaan pelatihan sesuai regulasi pasien gawat darurat ke rawat inap

Feb-13 Ka IGD Ka. IRNA

Meningkatkan

Pelatihan

Adanya bukti

Feb-13 Ka. IGD

sesuair egulasi Meningkatkan implementasi sesuai regulasi

pasien Pelatihan admisi & registrasi

Adanya bukti pelatihan

Feb-13

Meningkatkan pemahaman staf tentang kriteria ATS

Pelatihan kriteria ATS

Adanya bukti pelatihan

Feb-13 Ka. IGD


Ka. Rekam Medis

Ket

EP

Langkah pemenuhan

Metode perbaikan

Indikator Perbaikan

Waktu Pencapai an

PJ

STANDAR TK P 1.4 EP 2

Penilaiankinerja Memastikanadaregulas i Revisi Terdapatdokum en Jan-13PJ Bab direkturbeum mengenai penilaiankinerja corporate revisicorporatebylaws TKP dilakukan direksi didalamcorporate bylaws dan penilaiankinerja bylaws direktur EP 3 Penilaiankinerja Memastikanadaregulas i Penilaian Ada penilaian kinerja Jan-13PJ Bab direksi perlu mengenai penilaiankinerja kinerja dir eksi direksi minimal 1 tahun TKP dilakukan setahun direksi didalamcorporate dilakukan sekali sekali bylaws dilengkapidengan setahun 1 kali waktupenilaian STANDAR TKP 33. EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasiproses Penyusunan Terdapat dokumenApr-13 PJ Bab klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk regulasi regulasi proses kontrak TKP kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja sesuai klinisi sesuai kebutuhanpasien standar EP 4 KSM berperan dan Dijelaska n perandan Penyusunan Terdapat dokumenApr-13 PJ Bab ikut bertanggung tanggungjawab KSM regulasi regulasi proses kontrak TKP jawab dalam dalamregulasi proses sesuai klinisi kontrak klinisi kontrak klinisiyangakan standar dibuat


Ket

Contoh Form Asuhan Pasien 04-14

Recommend Documents