CONTOH-CONTOH
FORM DI REKAM MEDIS ASUHAN PASIEN
1
(Interdisciplinary Team Team Model – Interprofessional Collaoration!
Perawat • Clinical"Team #eader • Re$iew As%han • &ecara kolaoratif melak%kan sintesa ' integrasi as%han pasien
Apoteker Ahli Gizi
Fisio terapis
Radio grafer
Analis #ainnya
Pasien
adalah agian dari tim dgn kompetensi yg memadai sama sama pentingnya pada kontri%si profesinya t%gas mandiri delegatif kolaoratif mer%pakan model Tim Interdisiplin melak%kan Re$iew &intesa Integrasi as%han pasien )oordinasi (dapat oleh PPA lain! s%dah men*adi trend global dalam dalam
Proses suhan Pasien 1
2 “blok” Patient kegiatan
Care (-P)
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Pengum Pengumpula pulan n Inform Informasi asi : Anamnesa, : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb 2. Anali Analisis sis inform informasi asi : dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi, identifikasi Kebutuhan an Pasien
3. Susun Rencana Rencana Pelaya Pelayanan/ nan/are are Plan Plan : untuk memenu!i Kebutuhan a an n Pasien
2
(-M)
suhan Pasien Patient Care 1 (Skrining, “Periksa Pasien”)
2
!Peng"#$"lan In%o&#a'i ( 2!Anali'i' in%o&#a'i ( dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi )!S"'"n Ren*ana Pela+anan,Ca&e Plan ( I#$le#enta'i Ren*ana Monito&ing
(-P)
(-M)
Profesional Pem"eri Asu!an : #P$P% Pera&at% Apoteker% A!li 'i(i% Fisioterapis% Analis% Radiografer ds"
ase )anager/ )ana*er Pelayanan Pasien% dll
Proses Asu!an Pasien :
Asesmen A&al
Asesmen +lang , -aluasi
Asesmen 'i(i
Asesmen yeri
Asesmen Fungsional / Risiko *atu!
Asesmen Pasien 0erminal
Pelayanan Anestesi Sedasi
Prosedur% 0indakan
)onitoring
0ransfer intra!ospital
#isc!arge planning
Pasien pulang
Pasien diru*uk
Area , okasi
I'#
Ra&at $alan
Ra&at Inap
Partisipasi Pasien keluarga dalam Proses asu!an
4omunikasi , Informasi , -dukasi
Persetu*uan / penolakan : tindakan% donasi organ% penelitian
Asesmen Awal : o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter Perawat o Di !awat "alan : oleh Dokter Perawat, !esume !awat "alan/#ummar$ %ist o Di !awat Inap : oleh Dokter Perawat, Dietisien o &nsur'unsur IAP% Asesmen &lang o #emua PPA o (PP) * (atatan Perkembangan Pasien )erintegrasi / Integrated Asesmen Gi+i o Asesmen Awal Gi+i, !isiko nutrisional o Asesmen Gi+i %anjutan, o )indak lanjut, onitoring Asesmen -$eri o Asesmen Awal -$eri o Asesmen &langan -$eri o -!#, .ong aker F!#, F%A(( o Inter0ensi
Asesmen Fungsional / !isiko jatuh o Asesmen #ensorik'Kogniti1'otorik2 arthel Inde3 o orse Fall #, 4umpt$ Dumpt$, %ittle #5hmid$ Asesmen Pasien )erminal o Asesmen awal : In1o'Analisis'Plan 6IAP7 bersama keluarga o Asesmen &lang : Kaji respons bersama keluarga, IAP Pela$anan Anestesi * #edasi o Asesmen P!a anestesi P!e op 0isit o Asesmen P!a Induksi o onitoring durante anestesi o Asesmen'monitoring pas5a anestesi !! o )ermasuk pela$anan sedasi o Pela$anan edah o Asesmen P!a bedah o Anestesi lo5al monitoring tanda 0ital 8 o Asesmen pas5a bedah semua PPA terkait o Perawat : Perioperati0e, Intraoperati0e, Postoperati0e -(P
9
&nit9 khusus, intensi1
)rans1er intrahospital : a,l2Form dgn metode #A!
Dis5harge Plan
o
Pada awal admisi rawat inap, update
o
#elama dirawat
Proses Pulang o
!esume pasien pulang
o
Instruksi
Poses !ujukan o
!# $g dapat memenuhi kebutuhan pasien
o
Form rujukan
Partisipasi Pasien keluarga dalam Proses asuhan o
Asesmen kebutuhan pendidikan pasien' keluarga
o
Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o
Komunikasi * dukasi
o
Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian In1ormed 5on5ent
10
(PP) * (atatan Perkembangan Pasien )erintegrasi / Integrated o
#emua PPA men5atat pd 1orm ini $ang e1ekti1
sarana komunikasi
o
Pen5atatan se5ara kronologis, sesuai urutan waktu
o
DP"P mere0iew, untuk koordinasi, komunikasi, bagian dari asuhan terintegrasi
o
Perintah / Plan pada suatu lokasi
o
#A!
11
sesmen -D
13'
12
23'
13
"3'
14
15
sesmen -D132
e T r i a g
e n A s e s m n w a t a ) e p e r a
16
sesmen -D232 e n A s e s m M e d i s
17
n a s i e P 1 4 o r m u l a n s m b d i
KARS !i"o A# $%men&a
1'
sesmen 6al .a6at -nap
P+,G)A-IA, M+.I&
135
P+,G)A-IA, )+P+RA/ATA,
19
P+,G)A-IA, 0M0M Pengka*ian 1%ngsi r i k & e n s o
t i f ) o g n i i k M o t o r
'35
20
21
P+R+,CA,AA, P0#A,G " .I&C2ARG+ P#A,,I,G )riteria .ischarge Planning
3ila salah sat% *awaan 45a6dari kriteria ts d iatas maka akan dilan*%tkan dgn perencanaan s7
935
22
sesmen 6al Medis132
23
sesmen 6al Medis232
24
sesmen 6al P6t138
25
sesmen 6al P6t238
26
sesmen 6al P6t"38
#an*%t Pengka*ian ,yeri )omprehensif
27
sesmen 6al P6t'38
2'
sesmen 6al P6t738
29
sesmen 6al P6t838
30
: C P P
Tanggal -am
Catatan Perkemangan Pasien Terintegrasi ,ama Pasien 7 888 (Tepi utk) .okter
(Tepi utk)
Sta% Klini' lainn+a S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn 10/5/13 bbbbbbbbbb .. 7.30 ( ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq 8.15 S """"" hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk.. ( ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp 9.10 S Ttttt ff ppppp kkkkkk yyyyyy O Eee ddddd xxxxx A Aaaaa dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd !!!! ccc. Dst… " #!!!! $$$$ hhhh %%%% (Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini, semua PPA membaca se
,ama Ttd
Prwt..
Dr..
Ahli Gizi..
31
: C P P
32
: C P P
KARS !i"o A# $%men&a
33
: C P P
34
sesmen ;yeri
35
sesmen /lang ;yeri
36
sesmen 6al i
37
sesmen &an=utan i
3'
sesmen &an=utan i
39
sesmen i
40
sesmen i
41
sesmen i
42
sesmen .estrain
43
Monitoring pd nestesi &o!al
44
Monitoring pd nestesi &o!al
45
.u=u! !e .* lain
46
:ransfer -ntra >ospital
47
P0.-+P0.:-?0 ;CP 6-ursing (are Plan7 Pre5p
4'
Intra5p
49
Post5p
50
1orm .aftar .P-P .iagnosa
.P-P Nama
Tgl Mulai
DMT
Dr A !"PD
1//1#
!i$usitis
Dr % !"T&T
3//1#
At'r(ma
Dr ) !"%
*//1#
!tr(k' &
Dr D !"!
9//1#
+Masuk ,)- 1 1#
.P-P 0tama Tgl Akhir
Nama
Tgl Mulai
)et Tgl Akhir
Dr A !"PD
3//1#
10//1#
Dr D !"!
10//1#
1//1#
Dr !"A$ 2,)
11#
8//1#
51
1orm Res%me Rawat -alan Nama "asi'$
N( M
Alergi /3/10 Am(:6illi$
Tgl
,ama .r " )linik
Rawat Inap – 9perasi 1*1/3/11 D'mam Ti4(i 1#/7/13 A"'$'kt(mi
.iagnosis
Terapi
/3/10
Dr A !"22
uru$k'l
)i"r(4l(a6i$ 500mg
8/3/11
Dr % !"PD
Pas6a D'mam Ti4(i Gastritis
a$itii$ 150 mg
11/7/13
Dr ) !"%
Pas6a A"'$'kt(mi
*/8/13
Dr D !"!
P(li$'ur("ati
M'th:6(;al 350m6g
)et
52
)
,9
TG#" -AM
I&I P+RI,TA2
N( M
P+,+RIMA P+RI,TA2 (TT.!
P+M3+RI P+RI,TA2 (TT.!
P+#A)&A,A P+RI,TA2 (TT.!
)+T
53
)
Tgl *am
0raian Pen*elasan" Isi )om%nikasi
N( M
Pemeri Pen*elasan ,ama
Paraf
Pasien")el%arga
,ama
Paraf
54
