Discharge Planning

RU+A, SA)IT U+U+ *UN(A T,A+RIN Jln" 3ei atang #ari n$" 9.70! Medan aru Tel" (065) 9995765 ; 99957656 ; 9995765< ; 99957659 =a," (065) 8959

 ama : Umur :  $" RM :

PERENCANAAN PULANG PASIEN Tanggal Masuk

:

Rencana Tanggal Pulang

:

Rencana Jam Pulang

:

Usia Lanjut (60 tahun atau lebih)

Ya

Tidak

#ambatan M$bilisasi

Ya

Tidak

Membutuhkan ela%anan medis dan era&atan berkelanjutan

Ya

Tidak

Tergantung Tergantung dengan $rang lain dalam akti'itas harian

Jika satu saja terenuhi! berarti asien membutuhkan  erencanaan ulang khusus" khusus"

Ya Tidak Orang yang mendampingi & meraat pasien di ruma! :

Transportasi Pulang :

Pengo"atan yang dilan#ut$an di ruma! : No%

Nama O"at

umla! ' (osis

am Pem"erian

Instru$si )!usus

(iet )!usus Pasien : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Peraatan ' peralatan medis yang di$an#ut$an di ruma! :

 $"

ama lat lat Medis +,%gen P$rtable Trache$st$mi - . *ateter  /T

Alat *antu yang dipa$ai di ruma! :

$"

*ursi R$da T$ngkat T$ngkat

Pendidi$an $ese!atan untu$ di ruma! :

alutan jangan basah 1 k$t$r #indari mengangkat beban berat

Jangan mengendarai kendaraan sendiri 1 men%uir

Jangan menaiki tangga lebih dari d ua atau tiga kali sehari atasi ekerjaan rumah tangga dan kegiatan s$sial" Melakukan akti2itas secara bertaha samai kesehatan ulih kembali Jika muncul keluhan n%eri 1 rasa sakit tidak  berkurang dengan $bat anda atau atau menjadi lebih lebih  buruk! segera datang ke R3 R3

4ek Lab$rat$rium sebelum k$ntr$l

(i"eri$an $epada Pasien ' )eluarga :

 

adal )ontrol "eri$utnya :

 ama -$kter : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Tanggal Tanggal dan Jam $intment : """""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""" """""""""""""" Petugas dmissi$n : """""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""" """""""""""""" Pera&at %ang melakukan $intment """""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""" """"""""""""""

+bat . $batan Peralatan 1 barang ribadi Rese +bat #asil emeriksaan enunjang

5" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" " """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 7" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 8" """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """" "" Instru$si di"eri$an $epada : Pasien   *eluarga +rang terdekat Lain.lain! sebutkan """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""

Saya dapat menerima dan mengerti tentang instru$si pulang Pihak Pasien : Pera&at %ang menjelaskan :

(Tanda tangan dan nama jelas) #ubungan dengan Pasien : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

(Tanda tangan dan nama jelas)