Form Discharge Planning APK

RAHASIA CONFIDENTIAL

Nomor rekam medis

:

Nama Pasien

:

Jenis Kelamin :□L DISCHARGE PLANNING KEPERAWATAN Tgl Lahir : (Diisi dalam 24 Jam setelah asie! mas"# $a%at i!a& Tanggal Masuk : Unit : Alamat : Diagnosa : Rencana Pulang : Tanggal DPJP : PPJP :

□P

Umur >! tahun □ "a □ Tidak Keter#atasan Mo#ilitas □ "a □ Tidak Pera$atan atan Pengo#atan lan%utan □ "a □ Tidak &antuan untuk melakukan ak'(tas sehari)hari □ "a □ Tidak Jika satu sa%a %a$a#an *"a+ maka ,asien memerlukan ,erencanaan ,emulangan khusus Pe$e!'a!aa! Pem"la!a! Kh"s"s □ Pera$atan Pera$atan diri- &A&.&AK □ Pemantauan ,em#erian o#at □ Pemantauan diet- %enis diet ///////////////////////////// □ Pera$atan Luka □ La'han (sik lan%utan □ 01ek sam,ing o#at 2rang 3ang mendam,ingi di rumah /////////////////////

Jad$al Kontrol Tanggal :

Tem,at :

□ □ □ □

Pendam,ingan Pendam,ingan tera,i khusus dirumah &antuan medis di rumah. rumah. 4ome 5are &antuan La'han 6isik Jika 'm#ul 'm#ul n3eri.rasa n3eri.rasa sakit 'dak #erkurang 7egera datang ke R7 □ Ak'(tas 3ang #oleh dilakukan ////////////////////////   //////////////////////////////////////////////////////////////////////// Dokter : 8/ 9/

Rincian Pemulangan 8/ Tang angal Pulan ulang g 9/ Pendam,ing / Tem,a em,att Pemu Pemula lang ngan an ;/ Trans, rans,ort ortasi asi 3ang 3ang digu digunak nakan an !/ Keada Keadaan an umum umum saat saat ,emula ,emulang ngan an / Pengg Penggun unaa aan n alat alat #ant #antu u
NAMA 2&AT

@ND@KA7@

/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Kursi roda. Tongkat. =alker. /////////////////////////////// Kateter. Kateter. NT. 2ksigen. Dou#le Lumen./////////////// //////////// ////////////////// //////////// //////////// //////////// /////////// //////////// //////////// //////////// //////////// //////////// //////////// /////// // /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// DAFTAR O)AT*O O)AT*O)AT )ATAN AN D27@7 5ARA M@NUM =AKTU M@NUM JUMLA4 2&AT

5ATAT 5ATATAN AN P0RU&A4A P 0RU&A4AN N P0MULANAN P0MU LANAN 5ATATAN

TL.JAM

Pasien.Keluarga  

//// ////// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //

NAMA ? TTD PPA

7erang- ///////////////////////////////////////////////9/// Pera$at.&idan //// ////// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// //// // RM-137