DISCHARGE PLANNING PASIEN PULANG Instruksi: Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan lengkapi format ini.
Nama pasien_________________________ Identitas _____________________ Tanggal __________________________________________________________ Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________ Pemulangan ke: (Cek semua yang dilaksanakan)
Nama Fasilitas: _________________________ Telp. Lokasi pemulangan: ________________ Hubungan pengasuh:
□ Rumah: ____ Rumah susun ____Berjalan masuk ____Tidur/mandi ____Berjalan dalam rumah
□ Pasien di rumah □ Long Term Care □ Bantuan hidup □ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □ Rumah Kelompok □ Lain-lain □ Tinggal sendiri □ Suami/isteri □ Orang yang berarti □ Wali □ Saudara laki-laki/perempuan □ Saudara kandung □ Keluarga lain □ Teman □ Tetangga
Nama pengasuh: _______________________ Alamat: _______________________________ Kota: ________________Kode Pos: _______ Telepon:_______________________________ Ketersediaan bantuan fisik: ______________
Tambahan pengasuh: ____________________ Alamat: _______________________________ Kota: ________________Kode Pos: ________ Telepon: ___________________ Ketersediaan bantuan fisik: _______________
Apakah ada masalah pada pengasuh yang harus disadari untuk bantuan anggota yang lebih baik?
□ Ya □ Tidak
Apakah ada sarana transportasi?
□ Ya □ Tidak
Deskripsikan:
Deskripsikan:
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
Jenis transportasi yang diperlukan:
□ Ambulance □ Mobil
Siap yang menyediakan transportasi:
_____________________________________
Peralatan yang diperlukan:
□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______ □ Tongkat □ Pengait □ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai □ Toilet duduk □ Pagar pengaman □ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan
Silahkan gunakan: ________________________ Telepon: ________________________________ Tingkat aktivitas/ Status mental:
Depression / Mental kecil?
□ Mandiri □Tidak bisa gerak □ Bantuan minimal □ Bantuan penuh □ Sadar □ Terorientasikan □ Kooperatif □ Bingung □ Agitasi Deskripsikan kebutuhan :
□ Ya □ Tidak Apakah pasien aman/mampu kembali ke rumah?
□ Ya □ Tidak
Perencanaan Keuangan:
□ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi □ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder □ Pelayanan proteksi orang dewasa □ Lain-lain
Jika tidak:_______________________________ Nama: _________________________________ Telepon: _______________________________
Follow Up kunjungan ke Dokter: Nama______________________________________ Tanggal______________________________ Komentar: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tanda tangan : Tanggal: _____________________________________ ___________________________________ _____________________________________ ___________________________________
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN (BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL) Sirkulasi: Kenaikan TD Distensi Vena jugularis Pucat/sianosis Akral dingin Capilarry refill < 2detik Oksigenasi : □ Sesak □ Batuk berdahak □ Batuk kering □ Ortopnea □ Lainnya : ………….. Nutrisi dan cairan: □ BB 1 bulan terakhir : ……………. □ BB saat ini
: …………….
□ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik □ Lainnya
:…………..
Neurosensori Pusing
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
Sakit kepala Penglihatan kabur, diplobia Epistaksis Perubahan proses pikir/ orientasi Gastrointestinal : □ Konsistensi BAB : ……………… Perkemihan □ Obstruksi □ Riwayat gangguan ginjal: ……… Aktivitas dan istirahat : □ Sehari tidur 8 jam □ Kurang dari 8 jam Proteksi Gangguan koordinasi Hipotensi postural Konsep diri : □ Spiritual:…………………………………………………………… □ Ideal diri:…………………………………………………………….. □ Citra diri:…………………………………………………………….. □ Strategi koping:………………………………………………………
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
Pengetahuan : □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga Lingkungan dan support system : □ Kondisi tempat tinggal:…………………………………………… □ Pekerjaan:…………………………………………………………. □ Riwayat merokok:………………………………………………… □ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: …………………….. □ Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat: …………………………………………………………………. DIAGNOSA KEPERAWATAN □ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi IMPLEMENTASI □ Pendkes
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
EVALUASI □ Pengertian □ Penyebab □ Tanda dan gejala □ Komplikasi □ Penatalaksanaan □ Pencegahan □ Diet dan Olahraga
