Disfagia, atau gangguan dalam fungsi menelan, adalah gejala umum dari sisa stroke akut. Tandatanda kesulitan menelan meliputi : ketidakmampuan untuk mengenali rasa makanan, kesulitan menempatkan makanan di mulut, batuk sebelum, selama atau setelah menelan sesuatu, batuk s ering menjelang akhir atau segera setelah makan, pneumonia berulang, air liur berlebih, peningkatan sekresi dalam faring atau dada dan keluhan kesulitan menelan (Logemann, 1998; Finestone and GreeneFinestone 2003). Groher dan Bukatman (1986) meneliti kejadian dari disfagia pada populasi orang dewasa di dua Rumah sakit Umum Manhattan, keduanya menyediakan perawatan akut untuk lebih 800 pasien. Persentase pasien dengan disfungsi menelan antara tempat tidur yang diduduki adalah 12% dan 13%, Menyoroti keberadaan sebagian besar pasien yang berpotensi bisa mendapatkan keuntungan dari diagnostik atau terapi intervensi khusus untuk gangguan menelan. Doggett et al (2001) memperkirakan bahwa sekitar 300.000-600.000 orang per tahun menderita disfagia akibat gangguan neurologis. Hanya 51.000 kasus muncul dari gangguan neurologis selain stroke. Martino dkk (2005) juga melaporkan disfagia sebagai morbiditas umum didokumentasikan didokumentasikan setelah stroke, tetapi mengakui frekuensi yang dilaporkan sangat luas, berkisar antara 19% dan 81%. Berdasarkan data dari literatur Stroke Doggett et al (2001) memperkirakan 43-54% pasien stroke dengan disfagia pengalaman aspirasi (masuknya makanan atau cairan ke dalam saluran napas bawah tingkat pi ta suara benar) (Logemann, 1998). Menelan biasa Menelan adalah perbuatan yang kompleks yang melibatkan lima saraf dan 25 otot (Palmer dan Duchane, 1991). Ini melayani dua tujuan utama. Yang pertama dan paling jelas adalah menjaga nutrisi dan hidrasi. Yang kedua adalah sebuah saluran napas perlindungan refleks. Ia mengosongkan jalan napas faring dan mencegah materi tidak berguna berguna memasuki laring, trakea dan paru-paru (Palmer dan Duchane, 1991). Tindakan deglutition (menelan) digambarkan oleh Logemann (1998) sebagai terjadi di empat fase : a. phase-food/liquid persiapan oral memasuki mulut, dan jika perlu dikunyah untuk mengurangi mengurangi kekonsistensi siap untuk menelan b. Oral fase : lidah mendorong makanan posterior sampai menelan faring dipicu c. faring fase : menelan dipicu dan bolus akan dipindahkan melalui faring d. esofagus fase-esofagus peristaltik membawa yang bolus melalui serviks dan toraks kerongkongan ke dalam perut. Tahap persiapan lisan Dari bahan saat ditempatkan di mulut, bibir dipertahankan untuk memastikan bahwa tidak ada makanan atau cairan jatuh dari mulut. Hal ini membutuhkan langit-langit lunak menjadi berada di bawah, tidak berhubungan dengan dengan faring posterior dan lateral dinding, untuk untuk memungkinkan bernapas untuk melanjutkan. Makanan atau cairan tersebut berlangsung antara langit-langit lidah dan keras dengan ujung lidah tepi ditinggikan dan lateral menangkup sekitar bolus tersebut. Bolus dapat dimanipulasi oleh memindahkan mandibula (rahang bawah) dan lidah pada tindakan memutar, menempatkan materi pada gigi untuk menghancurkan konsistensi padat dan pencampuran bahan dengan air liur. Hal ini kemudian dibawa ke sebuah bolus kohesif untuk menelan (Logemann 1998). Tahap lisan Fase oral menelan dimulai dengan posterior gerakan bolus dengan lidah (Logemann,1998). Gerakan lidah selama tahap oral sering digambarkan sebagai tindakan pengupasan, dengan garis tengah
lidah berurutan meremas bolus di posterior terhadap langit-langit keras. Sisi dan ujung lidah tetap tegas berlabuh terhadap ridge alveolar, hanya di belakang gigi atas. Selama ini, alur p usat terbentuk di lidah bertindak sebagai jalan atau saluran untuk makanan / cairan ketika bergerak melewati p osterior. Sebagai viskositas makanan meningkat sehingga tekanan yang diterapkan oleh lidah menentang kenaikan langit-langit. Tahap oral di bawah kontrol sukarela dan pernapasan berlanjut. Tahap ini biasanya memakan waktu satu detik untuk menyelesaikan. Sebuah sukses tahap lisan memerlukan labial utuh, bahasa, bukal dan palatal otot (Logemann, 1998) Fase faringeal Ketika tepi terkemuka bolus melewati titik apapun antara lengkungan faucial anterior dan titik di mana dasar lidah melintasi tepi bawah mandibula,tahap oral menelan diakhiri dan masuk tahap fase faringeal. Jika fase faring tidak dipicu oleh waktu menelan dikatakan tertunda.Sejumlah kegiatan fisiologis terjadi selama waktu ini. Langit-langit lunak mengangkat dan memendek untuk menyelesaikan penutupan nasopharnyx dan mencegah bahan untuk memasuki rongga hidung. Ada elevasi dan anterior pergerakan tulang hyoid dan laring. Selain itu,laring tutup tiga tingkat untuk mencegah bahan memasuki jalan napas: pita suara benar, pita suara pals u dengan arytenoids miring anterior, dan epiglotis. Sfingter cricopharyngeal terbuka untuk memungkinkan bahan untuk lulus dari faring ke esofagus. Dasar menarik kembali lidah kontak dengan faring posterior dinding dan atas progresif untuk kontraksi bawah dari otot-otot faring pembatas untuk mendorong bolus melalui faring (Logemann, 1998; Daniel dan Huckabee, 2008). Fase esofagus Bolus memasuki kerongkongan di cricopharyngeal sfingter dan gelombang peristaltik mendorong bolus, dilanjutkan dengan cara sekuensial melalui kerongkongan sampai sfingter esofagus bagian bawah terbuka untuk memungkinkan bolus untuk masuk perut. Ini terjadi di bawah kontrol sukarela dan pernapasan Garansi yang selama fase (Logemann, 1998; Daniels dan Huckabee, 2008).
Masalah menelan setelah stroke Stroke serebelar atau batang otak dapat menyebabkan gangguan dalam fisiologi menelan dan mungkin merusak baik atas dan bawah motorik neuron yang terkait dengan menelan (Palmer dan Duchane, 1991). Lesi ini dapat terjadi unilateral atau bilateral (Logemann, 1998). Pasien yang telah disfagia cenderung memiliki insiden yang lebih tinggi kematian, infeksi cacat (Institut Nasional untuk Kesehatan dan Klinis Excellence (NICE), 2008). Pengetahuan tentang kelainan akibat stroke di situs tertentu dalam sistem saraf pusat masih terus berevolusi. Diketahui bahwa lesi di batang otak yang lebih rendah umumnya menghasilkan lebih signifikan oro-faring akibat lokasi gangguan satu pusat utama menelan dalam medula. Pasien-pasien ini sering menunjukkan tidak ada atau sangat tertunda faring walet dengan elevasi laring berkurang dan anterior gerakan (Logemann, 1998). Lesi subkortikal dapat mempengaruhi motorik serta sensoris jalur ke dan dari korteks dan mengakibatkan keterlambatan ringan waktu transit lisan dan memicu menelan faring inisiasi. Pasien dengan otak kiri atau kanan lesi kortikal menampilkan disfagia tetapi karakteristik khusus dari berbagai daerah dalam setiap belahan tetap tidak jelas (Logemann, 1998; Daniels dan Huckabee, Pengelolaan disfagia secara akut pukulan Sejak peluncuran Strategi Stroke Nasional tahun 2007 (Departemen Kesehatan, 2007), ada banyak pedoman yang dikeluarkan untuk mendukung pengelolaan akut disfagia. Selain strategi stroke, Pedoman Klinis Nasional untuk Stroke (Intercolligate Stroke Partai Working (ISWP), 2008)
memberikan bukti praktik klinis terbaik. Khususnya, mereka merekomendasikan bahwa pasien harus dinilai untuk risiko aspirasi menggunakan menelan 50ml air divalidasi skrining oleh alat dari seorang profesional yang terlatih secara memadai. Hal ini harus dilakukan sebelum memberikan pasien makanan, minuman atau obat. Pasien harus dirujuk untuk penilaian spesialis menelan harus menunjukkan gangguan menelan potensial, idealnya dalam waktu 24 jam masuk dan paling lambat 72 jam. Orang dengan stroke akut yang tidak mampu mengambil nutrisi yang cukup dan cairan oral harus menerima tabung pengisi dengan selang nasogastrik dalam waktu 24 jam masuk dan harus dipertimbangkan untuk berperan penilaian menelan mereka untuk menentukan gangguan dalam menelan fisiologi. Ini mungkin mengambil bentuk video fluoroscopy atau evaluasi dari serat optik menelan.
menelan skrining Keselamatan menelan dapat dievaluasi menggunakan alat skrining untuk mengidentifikasi aspirasi (Daniels dan Huckabee, 2008). Skrining menelan digambarkan oleh Smithard dan Crockford (1995) yang mengembangkan cepat dan alat relatif dapat diandalkan untuk digunakan oleh staf bangsal untuk membantu dalam memutuskan pasien untuk merujuk lebih rinci penilaian dengan pidato dan terapis bahasa (SLT). Tes ini dirancang berdasarkan studi oleh DePippo et al (1992) dan menggunakan tiga sendok teh 5 ml air diikuti oleh sepertiga dari segelas air. Sebuah keputusan dibuat tentang apakah pasien batuk, memiliki perubahan suara kualitas atau pola pernapasan. Yang terakhir ini biasanya ditandai dengan tingkat pernapasan yang lebih cepat. Jika tidak ada, Smithard dan Crockford (1995) melaporan kepastian 90% pasien tidak beresiko aspirasi. Suiter dan Leder (2007) meneliti kegunaan klinis dari tes menelan ir untuk menentukan status aspi rasi pada populasi pasien yang besar (n = 3000) dan heterogen. Studi menyimpulkan bahwa lulus tes adalah baik prediktor maupun kemampuan untuk mentolerir cairan tipis (sensitivitas adalah 96,5%). Skrining menelan tidak mengambil aspirasi tertutup (aspirasi tanpa pengamatan perilaku overt). Hati-hati pengamatan klinis dan pemantauan sangat penting bahkan setelah pasien telah 'lulus' menelan (Daniels dan Huckabee 2008; ISWP, 2008).
Instrumental penilaian Skrining menelan berguna dalam menentukan manajemen awal memberi makan setelah stroke, namun tidak sangat akurat dalam isolasi. Lebih rinci teknik penilaian harus sering diharuskan (ISWP, 2008). Yang paling sering digunakan teknik berperan dalam penilaian kesulitan menelan orofaringeal adalah videofluoroscopy. Hal ini dianggap penilaian standar 'emas' untuk deteksi aspirasi dan patofisiologi yang mendasarinya (ISWP, 2008). Videofluoroscopy pemeriksaan radiologi pola pergerakan faring, rongga mulut dan kerongkongan selama menelan (Logemann, 1998) merupakan teknik satu-satunya yang dapat mengevaluasi efikasi intervensi terapi seperti teknik postural dan diet modifikasi (ISWP, 2008). Pasien duduk dan diberi berbagai radiopak padat dan makanan cair. Hal ini dapat memberikan informasi yang obyektif tentang menelan baik di lateral dan anterio-posterior dengan perhatian khusus pada episode laring penetrasi atau retensi makanan setelah menelan. Pencitraan kerongkongan disertakan untuk mengecualikan disfungsi esofagus (kotor) (Palmer dan Duchane, 1991). Videofluoroscopy digunakan jika penilaian samping tempat tidur adalah tidak meyakinkan, aspirasi diam dicurigai atau untuk menyelidiki kegunaan dari strategi menelan. Hal ini dapat memiliki beberapa keterbatasan dengan pasien stroke karena pasien harus mampu untuk duduk, ikuti petunjuk rinci dan staf terlatih khusus yang diperlukan (ISWP, 2008).
Endoskopi serat optik Evaluasi Menelan (FEES) adalah evaluasi instrumental, itu termasuk penilaian terhadap otot-otot faring dan laring, penilaian menelan fungsi dan terapi pemeriksaan untuk menentukan postural, makanan dan strategi perilaku yang mungkin lebih aman dan lebih efisien menelan (Langmore, 2001). Ini menggunakan endoskopi fleksibel dimasukkan transnasally, lebih dari langit-langit lunak dan tepat di atas epiglotis (Langmore, 2001) sehingga memungkinkan untuk melihat dasar hipofaring lidah dan seluruh laring. Antara menelan pemeriksa turun ke dalam 'pandangan dekat' dari ruang depan laring untuk melihat wilayah subglottic. Keputusan mengenai apakah FEES atau videofluoroscopic evaluasi menelan diindikasikan dibuat atas dasar pertimbangan pasien, medis dan pertimbangan klinis, pertimbangan logistik (misalnya waktu, kenyamanan, ketersediaan) dan pengalaman klinis (Langmore, 2001). Sebuah studi menelan videofluoroscopic evaluasi sering digunakan sebagai pilihan bagi pasien stroke karena memberikan komprehensif pandangan, lisan faring dan esofagus tahap menelan (Daniels dan Huckabee, 2008). Karena portabilitas, FEES dapat menguntungkan bagi penderita stroke kritis, pada perawatan intensif unit (Daniels dan Huckabee, 2008), dan pasien yang hadir dengan tanda-tanda klinis dari perubahan suara atau kualitas suara basah yang mungkin juga memiliki kelainan, lebih baik mengungkapkan dengan FEES endoskopi karena menyediakan pa ndangan yang lebih akurat dari laring dari videofluoroscopy (Langmore, 2001). Tidak mengekspos pasien untuk radiasi dan karena tidak memiliki batasan waktu dan menggunakan makanan nyata yang lebih baik dan dapat menilai Kemampuan pasien (Daniels dan Huckabee, 2008; ISWP, 2008). Beberapa kelemahan telah dilaporkan. Karena posisi endoskopi belakang langit-langit lunak, tidak memungkinkan untuk melihat tahap oral menelan (Logemann, 1998; Langmore, 2001). Selain itu, ketika faring menelan pemicu, hal ini menyebabkan faring untuk menutup sekitar endoskopi memblokir gambar selama menelan itu sendiri. Aspirasi itu harus diasumsikan dari pasca menelan pola residu dalam tekak dan laring (Langmore, 2001; Daniels dan Huckabee, 2008;ISWP, 2008). Kedua teknik mungkin sulit untuk menafsirkan dengan tidak berpengalaman oleh karena itu praktisi pelatihan khusus sangat diperlukan. Semua penilaian hanya mengungkapkan menelan pada satu saat dalam waktu sehingga semua pasien harus diawasi secara cermat, pengamatan dan penilaian ulang bila diperlukan. NICE (2008) melaporkan bahwa pasien dengan disfagia persisten beresiko kekurangan gizi dan bahwa pasien yang tetap dysphagic setelah 3 hari harus memiliki akses pemeriksaan. Rehabilitasi gangguan menelan a. Kompensasi teknik Kompensasi manajemen memungkinkan untuk segera pengurangan risiko kepada pasien tetapi tidak mengubah fisiologi mekanisme menelan itu sendiri. Aliran bolus diubah dan gejala pasien dihilangkan, misalnya aspirasi atau pasca menelan sisa (Daniels dan Huckabee, 2008). Postural perubahan, misalnya, dagu tuck atau kepala gilirannya, dirancang untuk mengubah dimensi faring dan melancarkan kembali aliran bolus. Sebuah tuck dagu memperlebar valleculae, menghasilkan ruang yang lebih besar untuk bahan sebelum faring menelan dan aspirasi menurun. Sebuah kepala berpaling ke sisi lemah dirancang untuk membersihkan sepihak faring residu pada pasien dengan hemiparesis faring (Daniels dan Huckabee, 2008). Strategi kompensasi kedua adalah modifikasi bolus. Ini mungkin melibatkan cairan atau penebalan makanan padat. Volume bahwa menelan orang serta kecepatan pengiriman bolus dapat juga dikendalikan. Meningkatkan konsistensi bolus mengurangi kecepatan transfer melalui faring. Penurunan kecepatan harus mengarah pada
peningkatan bolus kontrol prematur untuk mengurangi tumpahan dan kedalaman perjalanan bolus dalam tekak sampai faring menelan ditimbulkan. Meskipun studi tentang efektivitas cairan kental mencegah aspirasi yang kurang (Daniels dan Huckabee, 2008). Akhirnya, peningkatan kompensasi sensori melibatkan modifikasi suhu, karbonasi rasa, dan (bolus asam). Yang terakhir ini telah meningkatkan signifikansi klinis untuk populasi stroke, kepekaan rasa menurun dengan bertambahnya umur, dan kejadian Stroke meningkat dengan usia lanjut. Penelitian tentang efek dari peningkatan sensorik telah meyakinkan (Power et al, 2006; Miyaoka et al, 2006; Daniels dan Huckabee, 2008). b. fisiologis teknik Pendekatan lain untuk rehabilitasi menelan ini adalah untuk mengubah patofisiologi melalui program latihan langsung. Latihan motorik oral yang digunakan dengan tujuan meningkatkan fase oral dan menelan lidah kekuatan pendorong yang terlibat dalam tahap faring dari menelan (Daniels dan Huckabee, 2008). Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pemberian latihan ini dapat kontraindikasi dan dengan demikian, sampai data lebih lanjut muncul, pendekatan ini untuk rehabilitasi dapat dimasukkan dalam rejimen terapeutik (Daniels dan Huckabee, 2008). c. Contoh lain dari pendekatan rehabilitatif Terlihat dalam latihan angkat kepala, dijelaskan oleh Shaker et al (1997), dan dirancang untuk meningkatkan gerakan tulang hyoid anterior. Latihan ini melibatkan berbaring terlentang dan menyelesaikan serangkaian kepala mengangkat sehingga pasien dapat mengamati jari kakinya. Pasien menopang gerakan ini selama 1 menit dan mengulangi 3 kali, dilakukan 30 pengulangan singkat menaikkan dan menurunkan kepala. Latihan ini tidak memerlukan kognitif yang signifikan atau motor mengontrol untuk menyelesaikan dan dalam banyak kasus dari disfagia di stroke, akan menjadi pendekatan rehabilitasi lini pertama (Daniels dan Huckabee, 2008). Latihan lainnya termasuk manuver lidah-terus (Masako manuver) atau elevasi laring latihan (Logemann, 1998). d. Penggunaan toksin botulinium Sebuah teknik yang relatif baru, toksin botulinum telah digunakan sejak tahun 2000 untuk mengobati disfungsi esofagus atas di disfagia. Untuk tujuan terapi yang disuntikkan langsung ke dalam otot menghasilkan kelumpuhan dan atrofi. Studi umumnya lap oran ditingkatkan pada instrumen pemeriksaan menelan (Yokoyama et al, 2003; Daniels dan Huckabee 2008; Krause et al 2008). Sebagai contoh, Masiero et al (2006) dilaporkan pada dua pasien stroke dengan jangka panjang disfagia (lebih dari 6 bulan) karena criciopharyngeal sfingter disfungsi. Sebuah gabungan pendekatan toksin botulinum dengan modifikasi diet, postural teknik dan perlindungan aliran udara manuver yang digunakan. Dua bulan setelah botulinum di injeksi ke pasien, yang sebelumnya diberi makan melalui gastrostomy endoskopi perkutan, kembali ke mandiri pemberian makan oral, dan pada 6, 12 dan 24 bulan tindak lanjut, masih mampu mempertahankan asupan oral yang memadai tanpa adanya tanda aspirasi. Pemulihan menelan setelah stroke Ada sedikit data tentang pemulihan disfagia di spesifik lesi otak (Logemann, 1998). Namun, pemulihan paling cepat dalam 3 minggu pertama setelah stroke dan, secara umum, 95% pasien stroke kembali ke penuh lisan asupan dalam 3-9 minggu, terlepas dari situs lesi. Logemann (1998) menjelaskan bahwa menelan mungkin fungsional, tetapi waktu yang dibutuhkan untuk memicu dan berada dalam faring mungkin tidak sama untuk usia normal. Lesi bilateral menimbulkan lebih signifikan disfagia dari lesi unilateral tetapi hasilnya bisa sama-sama sukses dengan durasi yang lebih
lama terapi (Neumann, 1993). Daniels dan Huckabee (2008) melaporkan serangkaian uji klinis memeriksa pemulihan disfagia pada pasien stroke dan menyimpulkan bahwa dokter yakin dapat menyatakan bahwa terapi menelan terdapat manfaat dan perubahan perilaku menelan tidak dapat dipertanggungjawabkan secara eksklusif oleh pemulihan spontan. Speyer et al (2010) melakukan tinjauan sistematis terhadap efek terapi pada disfagia orofaringeal dilakukan oleh SLTs dan menemukan secara signifikan statistik positif hasil terapi, meskipun perbandingan terhalang oleh berbagai diagnosa, jenis terapi dan evaluasi teknik. Ada banyak faktor yang dapat berdampak pada rehabilitasi seorang pasien stroke. Populasi ini sering tidak enak badan, mudah lelah, kognitif dan komunikatif berkompromi, dan hadir dengan lesi yang mengganggu bermotor perencanaan dan transmisi saraf (Daniels dan Huckabee, 2008). Visual mengabaikan ke kiri atau kanan, dan hemi spasial kurangnya perhatian juga telah berkorelasi dengan kurangnya manfaat terapeutik (Neumann, 1993). Mungkin ada j uga menjadi faktor tambahan yang mempengaruhi pemulihan. Sebagai contoh,Dennis dkk (2005) melaporkan bahwa pasien yang mengakui dengan stroke dalam keadaan kurang gizi adalah lebih mungkin untuk mengembangkan pneumonia atau infeksi lain, sehingga mempengaruhi kemampuan mereka untuk melakukan terapi program. Rata-rata, 40% pasien stroke menjadi tertekan (Rudd, dkk, 2000). Antidepresan dapat memperlambat menelan koordinasi, dan menyebabkan efek samping seperti xerostomia meningkatkan keparahan gangguan menelan. kesimpulan Disfagia merupakan gejala sisa umum stroke akut. Menelan adalah perbuatan kompleks yang melibatkan 5 saraf dan 25 otot. Fisiologi menelan normal terdiri dari empat fase: lisan persiapan, mulut, faring dan esofagus. Pedoman untuk penilaian dan pengelolaan disfagia telah digariskan dalam Clinical Nasional Pedoman Stroke (ISWP, 2008). Secara khusus, ia merekomendasikan bahwa pasien harus dinilai untuk risiko aspirasi menggunakan alat skrining menelan oleh para profesional. Instrumental penilaian menggunakan videofluoroscopy dan FEES lebih lanjut dapat memandu penilaian dan pengobatan disfagia pada populasi stroke. Program rehabilitasi dapat meningkatkan menelan dan telah dianggap efektif, meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan. Poin kunci ■ ■ Para walet yang normal terdiri dari 4 tahap: persiapan oral, oral,faring dan esofagus. ■ ■ Menelan masalah setelah stroke yang umum dan laporan tentangkejadian kisaran 19-81% ■ ■ Setelah stroke, pasien harus dinilai dengan menggunakan air divalidasi menelan alat skrining dan dipertimbangkan untuk penilaian berperan menggunakan videofluoroscopy atau pemeriksaan endoskopik menelan ■ ■ Terapi pendekatan termasuk kompensasi dan fisiologis teknik dapat memiliki hasil positif pada kemampuan seseorang untuk makan dan minum dengan selamat. ■ ■ Kebanyakan pasien stroke yang kembali ke asupan oral penuh dalam waktu 3-9 minggu
