BAB I PENDAHULUAN
Gestational diabetes mellitus (GDM) didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset atau baru diakui pertama kali timbul saat kehamilan. Sedangkan pregestasional diabetes mellitus adalah diabetes mellitus melli tus yang sudah ada sejak sebelum adanya kehamilan. Gestational diabetes mellitus menyumbang 90% dari kasus diabetes mellitus pada kehamilan, sementara pregestasional diabetes mellitus 8% dari kasus diabetes mellitus pada kehamilan. Bayi dari ibu dengan diabetes mellitus yang sudah ada memiliki persentase dua kali lipat risiko cedera serius saat lahir, tiga kemungkinan kelahiran sesar, dan empat kali lipat kejadian bayi masuk ke unit perawatan intensif bayi baru lahir (NICU).
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam, ditandai adanya hiperglikemia kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1 Terdapat 4 macam klasifikasi diabetes, yaitu :
Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi absolut insulin
Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena adanya insulin yang resisten)
Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin, pankreas, atau obat-obatan)
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. Ada dua
macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu :
Perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasiona diabetes)
Perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus gestasional)1
A. Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT,GDPT,DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung. Faktor resiko terjadinya diabetes mellitus gestasional adalah sebagai berikut:
Resiko rendah: o
Usia <25 tahun
o
Berat badan normal sebelum hamil
o
Tidak ada riwayat keluarga DM
o
Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
o
Tidak ada riwayat obstetri yang buruk
2
o
Bukan dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM
Resiko tinggi: o
Usia >30 tahun
o
Obesitas
o
Polycystic ovary sindrom
o
Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
o
Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (>4000gr)
o
Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak dketahui sebabnya
o
Keluarga dengan DM tipe 2
o
Dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM, antara lain: Hispanic, African, Native American, dan South East Asian 1
Insidensi
Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada tahun 2025. Pada tahun 2002 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil yang menderita komplikasi diabetes mellitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh kelahiran hidup dan lebih dari 90%-nya menderita komplikasi diabetes mellitus gestasional. Meningkatnya prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda, menyebabkan kehamilan dengan diabetes meningkat pula. 1 B. Diabetes Mellitus Pregestasional
Diabetes pregestasional merupakan sebuah kondisi dimana pasien sudah memiliki penyakit diabetes baik tipe 1 maupun tipe 2 ( preexisting diabetes) yang kemudian pasien tersebut hamil. Secara prinsip hiperglikemia yang terjadi hampir sama namun bukan akibat proses dari kehamilan. Pasien dengan diabetes pregestasional membutuhkan penatalaksanaan lebih spesifik baik sebelum hamil, saat hamil, saat melahirkan dan saat setelah melahirkan.2
C. Pengaruh Metabolisme Selama Kehamilan Terhadap Di abetes
Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dala m dara h wa ni ta hami l me rupa kan ukuran kemampuannya untuk memberikan respon terhadap tantangan kehamilan itu. 3
Kadar glukosa darah maternal dicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh ibu atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan glukosuria. 1, 2 Perubahan
hormonal
yang
luas
terjadi
pada
kehamilan
dalam
usaha
mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin perifer dan mengkontribusi terhadap perubahan sel β pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta, kortek adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkata n progresi f dari sirkulasi estrogen yan g pertama kali dihasilkan oleh ovarium hingga minggu ke-9 dari kehidupan intra uterine dan setelah itu oleh plasenta. 1, 2 Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai efek dalam transport glukosa, tetapi mempengaruhi peningkatan insulin (insulin binding). Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu dan merupakan penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang meningkat secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga mengurangi kemampuan dari insulin untuk menekan produksi glukosa endogen. 1 ,2 Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormon plasenta penting lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu meningkat secara berlahan- lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat aterm. HPL adalah salah satu dari hormon-hormon utama yang bertanggung jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan antagonis terhadap insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal. 1 ,2
4
Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu diperkirakan 2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Beberapa peneliti melaporkan bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan se nsit ivitas insulin menurun pada pemberian sejumlah besar kortisol. Perubahan pada metabolisme karbohidrat selama kehamilan sebagai akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada saat puasa, hiperglikemia post prandial dan hiperi nsulinemia. 1 ,2 Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulin selama hamil tidak
berubah.
Peningkatan
kadar
plasma
insulin
pada
kehamilan
normal
be rhubungan deng an pe ruba han re sp on unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini konsisten dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan: 1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa 2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa 3. Penekanan respon dari glikogen
Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas insulin menurun secara signifikan (40-80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan. Fetus normal
5
mempunyai sistem yang belum matang dalam pengaturan kadar glukosa darah. Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. Glukosa melintasi barier plasenta melalui proses difusi, dan kadar glukosa ja nin sa ngat mendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi ja nin terhadap kadar maternal yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosa maternal sebesar 10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak pada 8-9 mmol/l. Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu. Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal atau tidak terkontrol akan menyebabkan dalam jumlah be sa r glukos a da ri ibu me nemb us plasenta menuju fetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Teta pi kadar insulin ibu tidak dapat mencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia yang bertanggungjawab terhadap terjadinya makrosomia oleh karena meningkatnya lemak tubuh. 1 ,2
D. Pengaruh Diabetes Terhadap Kehamilan
Pengaruh maternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinan dan selama nifas. Selama kehamilan :
‐
Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol.
‐
Preeklampsia,
kontrol
preeklampsia
berhubungan
dengan
rendahnya
mortalitas perinatal.
‐
Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol. Hal ini disebabkan plasenta yang besar, adanya malformasi kongenital dan poliuria janin akibat hiperglikemia
‐
Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan dengan meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi.
Selama persalinan :
‐
Persalinan memanjang akibat bayi yang besar
‐
Distosia bahu
6
‐
Meningkatnya tindakan operatif
‐
Ruptura jalan lahir
‐
Perdarahan postpartum
Pengaruh terhadap janin:
‐
Janin mati dalam rahim
‐
Makrosomia
‐
Maturasi paru terlambat
‐
Trauma kelahiran Cedera saat kelahiran, termasuk distosia bahu dan trauma pleksus brakialis, adalah yan g paling se ring te rjadi pada ba yi dengan ibu yan g mengalami diabetes, dan janin makrosomia adalah risiko terbesar. Kebanyakan dari cedera saat kelahiran yang terjadi pada bayi dari ibu yang mengalami diabetes berhubungan dengan persalinan pervaginam yang sulit dan distosia bahu. Walaupun distosia bahu terjadi sekitar 0.3-0.5% dari persalinan pervaginam pada ibu hamil yang sehat, kejadian ini meningkat 2-4 kali lipat pada ibu hamil yang mengalami diabetes. 1
‐
Hipoglikemia Sekitar 15-25% bayi yang lahir dari ibu yang mengalami diabetes dapat terjadi hipoglikemia segera setelah lahir. Kejadian ini lebih rendah frekuensinya ketika control gula darah yang baik dilakukan selama kehamilan dan persalinan. Hipoglikemia setelah lahir yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan kejang, koma, dan kerusakan pada otak. 1
‐
Hipokalsemia
‐
Retardasi pertumbuhan
‐
Malformasi congenital
‐
Meningkatnya kematian neonatal
‐
Postnatal hyperbilirubinemia Hiperbilirubinemia terjadi sekitar 25% pada bayi yang lahir dari ibu yang memiliki diabetes, 2 kali lipat lebih banyak dibanding dengan populasi yang sehat. Ada banyak penyebab dari hiperbilirubinemia pada bayi yang lahir dari ibu yang memiliki diabetes, tapi prematuritas dan polisitemia adalah factor penyebab paling utama. Meningkatnya kerusakan pada sel darah merah membuat risiko untuk menjadi
7
jaundice dan kernicterus. Penatalaksanaan pada komplikasi ini biasanya dengan penggunaan fototerapi, namun transfuse juga mungkin diperlukan jika kadar bilirubin meningkat jauh. 1
E. Screening dan Diagnosis
Hiperglikemia pada wanita hamil dapat disebabkan karena sebelumnya penderit a
sudah
me nderit a
diabetes
mell itus
atau
dise but
diabe te s
melitus
pregestational, atau da pat juga dise babkan karena gangguan tole ransi glukosa yang terjadi pertama kali saat kehamilan disebut diabetes melitus gestational. Diabetes melitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah dalam diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak kriteria diagnostik yang dipakai dan belum ada kesepakatan dari semua ahli tentang kriteria diagnostik mana yang terbaik. Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum yang optimum memerlukan uji diagnostik yang sensitif pada semua wanita hamil. Semua ahli sependapat bahwa skrining sebaiknya dilakukan pada semua wanita hamil, walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrining hanya dilakukan pada kelompok resiko tinggi saja maka 50% diabetes melitus gestational tidak terdiagnosis. 1 Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil denga risiko tinggi untuk DM. dengan alasan orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara (South East Asian) maka kita menganut skrining universal yakni dilakukan setiap pada ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM PraGestasi (DMpG), bila negatif, diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis DM gestasi ( DMG). 1
Cara Skrining dan Kriteria Diagnostik
1. Cara WHO Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk diabetes mellitus. Untuk mendeteksi diabetes mellitus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa selama 8-14 jam. Dinyatakan diabetes mellitus bila kadar glukosa darah puas a ≥1 26 mg/d L da n atau 2 jam setelah pembebanan >200 mg/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 24-28 minggu. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar normal dan diabetes 8
mellitus disebut kelompok toleransi glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil dengan toleransi glukosa terganggu harus diobati sebagai penderita diabetes mellitus. 1 2. Cara American Collage of Obstetricians and Gynecologists American
Collage
of
Obstetricians
And
Gynecologists
(1986)
merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 30 tahun, ada riwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayi makrosomia, bayi dengan malformasi atau ba yi lahir mati, wanita hamil yan g gem uk, hipertensi atau glukosuria. Diagnosis DMG berdasarkan hasil pemeriksaan toleransi glukosa oral dengan 100 g glukosa. Kemudian dilihat kadar glukosa puasa, 1 jam ,2 jam dan 3 jam setelah pembebanan. 1
3. Cara ASEAN Study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP) Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining positif bila kada r glukos a ve na se te la h 1 ja m pe mbeban an >130 mg /d L. Ji ka skrining positif dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral 75 gram. Kadar glukosa darah hanya diambil 2 jam setelah pembebanan. Dinyatakan diabetes mellitus gestational
apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam
setelah pembebanan >140 mg/dL. 1 4. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia Pada pasien dengan resiko DMG yang jelas perlu segera dilakukan pemeriksaan glukosa darah. Bila didapat hasil glukosa darah sewaktu ≤200 mg/dL 9
atau glukosa darah puasa ≥126 mg/dL yang sesuai dengan batas diagnosis untuk diabetes, maka perlu dilakukan pemeriksaan pada waktu yang lain untuk konfirmasi. Pasien hamil dengan TGT dan GDPT dikelola sebagai DMG. 1 Diagnosis
berdasarkan
hasil
pemeriksaan
TTGO
dilakukan
dengan
memberikan beban 75 gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam dan 2 jam setelah beban. DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa ≥95 mg/dL, 1 jam setelah beban >180 mg/dL dan 2 jam setelah beban ≥155 mg/dl. Apabila hanya dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah ≥155 mg/dL sudah dapat didiagnosis sebagai DMG. 1 ,2 F.
Pengelolaan dan Penatalaksanaan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional
1.
1
Perawatan Antenatal a.
Program
perawatan
kasus
DMG
dilaksanakan
secara
multidisiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Internis, Gizi, Anak dan Anestesi b.
Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan usia kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar gula darah terkendali dengan baik)
c.
Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puas a= 100 mg/d L da n 2 ja m PP=1 40 mg/dL yang di ca pa i dengan diet, olahra ga dan insulin
d.
Secara
Prinsip,
Pasien
DM
dengan
kehamilan
harus
mengehntikan obat oral antidiabetiknya. Obat Anti Diabetik (OAD) tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikhawatir kan efek te ratogenik dan lebih merangsang sel beta langerhans pada janin. e.
Terapi insulin 1)
Multiple insulin injection o
Prandial insulin (regular/insulin lispro) diberikan bersama saat makan 10
o
Basal insulin (Neutral Protamine Hagedorn/NPH) diberikan sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3 dosis)
2)
Continuous subcutaneous Insulin Infusion (Insulin pump) Insulin lispro diberikan secara continuous basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan tinggi
3)
Diet yang dianjurkan
‐
Rencana: 3 kali makan dan 3 kali snack
‐
Kalori : 30-35 kcal/kg normal body weight Total 2000-2400 kcal/hari
‐
Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat
‐
Protein
20%,
Lemak
30-40%
(asam
lemak
jenuh/ saturated <10%)
‐ 4)
Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg)
Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat
‐
1 unit rapid acting insulin akan menurunkan glukosa darah 30 mg/dL
‐
10g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan pada intake karbohidrat 10g)
f.
Pemantauan Janin Pemantauan
kesejahteraan
janin
antenatal
untuk
mencegah kematian janin. 1)
Profil biofisik janin
‐
Pemantauan gerakan janin sejak usia kehamilan 28 minggu
‐ Non Stress Test (NST) seti ap minggu pada usia hamil 28-30 minggu
‐ Non Stress Test (NST) dua kali se minggu pada usia hamil 32 minggu/lebih
‐ 2)
Profil biofisik janin setiap saat bila diperlukan
USG untuk memantau pertumbuhan janin
11
3)
Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 minggu
2.
Perawatan Selama Persalinan a.
Pasien dengan kadar glukosa darah terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantaua n kesejahteraan janin 2 kali seminggu.
b.
Pasien dengan hipertensi dalam kehamilan sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu.
c.
Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan Seksio Cesar elektif.
d.
Pasien dengan Diabetes Mellitus Gestational yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa darah direncanakan
program
pemantauan/evaluasi
janin
antenatal
(antepartum fetal surveillance) e.
Perawatan intensive untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia,
hipokalsemia
dan
hiperbilirubinemia
pada
neonatus. f.
Saat Persalinan: Pengelompokan resiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah resi ko terjadinya kematian janin dalam rahim 1)
Resiko rendah
‐
Regulasi baik
‐
Tidak ada vaskulopati
‐
Pertumbuhan janin normal
‐
Pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
‐
Tidak pernah melahirkan mati
12
‐
Persalinan dibolehkan sampai usia kehamilan 40 minggu
2) Resiko tinggi
‐
Regulasi jelek
‐
Ada komplikasi vaskulopati
‐
Pertumbuhan janin abnormal (makrosomia)
‐
Polihidramnion
‐
Pernah lahir mati
‐
Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamil sejak 38 minggu (bila tes maturasi paru janin positif)
1) Cara Persalinan: a)
Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif spontan pervaginum sampai dengan usia kehamilan aterm
b)
Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usia kehamilan 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Cara persalinan te rgantung indikasi obstetrik
c)
Pada kasus makrosomia dengan perkiraan berat ja ni n 4500 gr am diperkirakan untuk Seksio Cesar elektif
2)
Regulasi Glukosa Intrapartum: a ) Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL b ) Kontrol glukosa selama proses persalinan
3.
Perawatan Pasca Persalinan a.
Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap terdiri dari: 1)
Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah
13
2)
Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 gram glukosa kemudian diukur kadar glukosa pl as ma sa at puas a da n 2 jam
3)
Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa, olahraga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas
b.
Kontrasepsi oral dosis rendah dikatakan tidak pernah dilaporkan berpengaruh te rhadap kejadian intole ransi karbohidrat
c. Recurrence risk untuk DMG sekitar 60% 1, 2 Puasa (mg/dL)
2 jam (mg/dL)
Normal
<100
<140
Glucose Intolerance
100-125
140-199
DM
≥125
≥200
Tabel 2. Kadar glukosa plasma 6 minggu pasca persalinan pa da DM G 1
Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Pregestasional
Pada diabetes pregestasional, pasien yang DM kemudian ingin hamil, harus menjalani serangkaian proses pengelolaan untuk menjaga kadar gula darah agar tetap optimal untuk mencegah komplikasi yang terjadi akibat kondisi hiperglikemik. Secara prinsip tidak jauh berbeda dengan DM gestasional namun terdapat beberapa hal spesifik yang sebaiknya dijalankan untuk
mempersiapkan
kehamilan
hingga
saat
postpartum.
Untuk
penatala ksanaan sela ma hamil dan sesuda h hamil, prinsi p penatalaksanaan bersifat
sama
dengan
diabetes
gestasional,
yan g berbeda hanya pada
penatala ksaan se belum kehamila n. Kunci te rpenting dari manajeme n diabetes dalam kehamilan adalah dengan menjaga kadar gula darah sedekat mungkin dengan nilai normal.
1, 2
Sebelum Hamil a.
Melakukan
konseling
secara
komprehensif
untuk
merencanakan
kehamilan dengan tim gabungan beberapa ahli yaitu ahli kebidanan, ahli penyakit dalam, dan ahli gizi. 14
b.
Melanjutkan terapi rutin untuk mendapatkan kadar glukosa yang sedekat mungkin dengan normal, kemudian dikonfirmasi dengan memeriksakan HbA1C. Kadar yang dianjurkan adalah maksimum ≤7%.
c.
Terapi obat antidiabetik harus dihentikan karena dapat menembus barrier plas enta , dan obat anti diabetik dalam golongan D yaitu mungkin mempengaruhi pertumbuhan janin.
d.
Terapi OAD diganti menjadi insulin, oleh karena itu dibutuhkan penghitungan dosis harian insulin. Penghitungan dila kukan se bagai berikut Penghitungan Terapi Insulin Harian 3
e.
Melakukan
pemeriksaan
mata
untuk
mengetahui
kondisi
sistem
pengelihat an untuk mewaspadai apakah akan terjadi perburukan saat kehamilan akibat retinopati diabetik. f.
Screening fungsi ginjal. Bisa dengan melakukan pemeriksaan protein urin. Hal ini
juga terkait dengan kejadian preeklampsia. DM
gestasional dan pregestasional diketahui memiliki kaitan dengan pre eklampsia. g.
Konsumsi suplemen asam folat setidaknya 3 bulan prekonsepsi, selama hamil, hingga 6 minggu postpartum untuk mencukupi kebutuhan asam folat serta mengurangi komplikasi yang terjadi. 2
15
BAB IV KESIMPULAN
Gestational diabetes mellitus (GDM) didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset atau baru diakui pertama kali timbul saat kehamilan. Sedangkan pregestasional diabetes mellitus adalah diabetes mellitus yang sudah ada sejak sebelum adanya kehamilan. Gestational diabetes mellitus menyumbang 90% dari kasus diabetes mellitus pada kehamilan, sementara pregestasional diabetes mellitus 8% dari kasus diabetes mellitus pada kehamilan. Keduanya dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang menyebabkan morbiditas bahkan mortalitas yang cukup tinggi. Disebabkan oleh kadar gula darah ibu yang terlampau tinggi. Untuk mencegah terjadinya kecacatan dan kematian bayi saat hamil maupun kelahiran dibutuhkan konseling yang tepat dan juga terapi yang tepat untuk mengontrol kadar gula darah ibu dari sebelum hamil, selama hamil, dan saat melahirkan. Dengan edukasi yang baik dan juga ketaatan ibu untuk mengontrol kadar gula darah akan dapat mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi pada ibu dan janin.
16
BAB V DAFTAR PUSTAKA 1. Medscape Reference [Internet] Diabetes Mellitus and Pregnancy [Last Update
July
2,
2014.
Available
at
http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b5 2. Prince Edward Island Canada Health Services [Internet] Preexisting Diabetes In Pregnancy [Lasu Update March 7, 2013] Available at http://www.gov.pe.ca/photos/original/doh_repcar_exdm.pdf 3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PABDI) [Internet] Konsensus Panduan Tatalaksana Diabetes dengan Pemberian Insulin
[Last
Update
January
2010]
Available
At
http://www.pbpapdi.org/images/file_guidelines/13_Petunjuk%20Praktis%2 0Terapi%20Insulin%20pada%20Pasien%20Diabetes%20Melitus.PDF
17
