FORMULIR MTBS

FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Tanggal Kunjungan : 20-4-2016 Umur : 15 bulan BB : 10.2 Kg PB/TB : 40 cm Suhu : !"2 0#

 Nama anak : _____________ L/P Tan$akan Tan$akan : anak %ak&' a(a ) Batuk 

Kunjungan (*r'ama)  Ya  Ya Kunjungan ulang ) +

P*n&la&an ,l&ngkar& %*mua g*jala $ang &'*mukan PENILAIAN MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM T&ak b&%a m&num a'au a'arg&% a'au '&ak • • m*n$u%u %aar *mun'ahkan %*muan$a • K*jang •

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS )

•

Suah b*ra(a lama ) ___ 3ar&

Ya •

•

•

APAKAH ANAK DIARE ) Suah b*ra(a lama) •  ______ har&

•

akah arah alam '&nja) ,b*rakn$a b*rarah

•

•

•

•

'&ak _____  3&'ung na(a% alam 1 m*n&' *+ kal&/m*n&'.  Na(a% c*(a' ) &ha' 'ar&kan &n&ng aa k*alam *ngar aan$a %'r&r 

a____ T$dak  _____   _____  &ha' k*aaan umum anak - *'ar 'arg&% a'au '& '&ak %aar  - 7*l&%ah %ah a'au r*8*l &ha' a(akah ma'a c*kung) B*r& anak m&num : - T&ak b&%a m&num a'au mala% m&num - 3au%" m& m&num *ngan laha( #ub&' kul&' (*ru'" a(akah k*mbal&n$a : - Sanga' lamba' ,l*b&h ar& 2 *'&k)

KLASIFIKASI a 'ana baha$a umum) a ___ '&ak __  Ingatlah adanya tanda ahaya u!u! dala! !"n"ntukan kla#$%$ka#$

Batuk ukan (n"!,n$

TINDAKAN Ingatlah untuk  !"&u'uk #"t$a( anak yang !"!(unya$ tanda ahaya u!u!

1. B*r& P*r*a '*nggrkan an P*r*a  ba'uk $ang aman 2. &ka &ka ba'uk a'uk l*b l*b&h ar&  m&nggu" rujuk un'uk    (*m*r&k%aan lanju'an . Na%*ha'& ka ka(an k*mbal& %*g*ra 4. Kunjungan ulang 5 har&  j&ka '&ak aa  (*rba&kan

PENILAIAN

-

KLASIFIKASI

TINDAKAN

D"!a! Mungk$n Bukan Mala&$a

1. B*r& %&%  (*r'ama  (ara%*'aml"  j&ka *mam '&ngg& ,9!.5# 2. ba'& (*n$*bab la&n ar& *mam ,cam(ak . &ka *mam '&a( har& %*lama ; < har&" =UUK un'uk   (*m*r&k%aan lanju'an 4. Na%&ha' ka(an k*mbal& %*g*ra 5. Kunjungan ulang 2 har&  j&ka '*'a( *mam

amba')

APAKAH ANAK DEMAM ) Ya---- '&ak   ----  0 ,namn*%&% TU '*raba (ana% TU %uhu 9 <"5 # T*n'ukan a*rah r*%&k malar&a : '&ngg& + R"ndah + Tan(a =*%&k &ka r*%&k r*nah a'au 'an(a r*%&k malar&a" 'an$akan : (akah anak b*rkunjung k*luar a*rah &n& alam 2 m&nggu '*rakh&r) T$dak  .$ka ya" '*n'ukan a*rah r&%&k %*%ua& '*m(a' $ang &kunjung&. A!$l #"d$aan da&ah : ,'&ak &lakukan un'uk a*rah 'an(a r*%&k P*r&k%a =T j&ka b*lum (*rnah &lakukan alam 2! har& '*rakh&r TU P*r&k%a m&kr%k(&% arah j&ka %uah &lakukan =T lm 2! har& '*rakh&r

Suah b*ra(a lama anak *mam) 2 Ha&$ &ka l*b&h ar& < har&" • a(akah *mam '*rja& %*'&a( har&) (akah anak (*rnah • m*na(a'kan an'& malar&a alam 2 m&nggu '*rakh&r) (akah anak m*n*r&'a • cam(ak alam  bulan '*rakh&r) .$ka anak #ak$t /a!(ak #aat $n$ atau dala! * ulan t"&akh$& 0 •

•

• •

•

•

•

&ha' an raba aan$a kaku kuuk  &ha' aakah (&l*k ) &ha' 'ana-'ana #PK: - =uam m*rah &kul&' $ang m*n$uruh N - Salah %a'u ar& :  ba'uk" (&l*k a'au ma'a m*rah &ha' aan$a luka &mulu'. .$ka ya" a(akah alam a'au lua%) &ha' aakah nanah & ma'a &ha' aakah k*k*ruhan & krn*a

Kla#$%$ka#$ d"!a! "&da&ah '$ka d"!a! 2 ha&$ #a!(a$ d"ngan  ha&$ •

•

•

•

•

(akah *mam m*naak '&ngg& an '*ru% m*n*ru% (akah aa (*rarahan ar& h&ung a'au gu%& $ang  b*ra' ) (akah anak mun'ah) &ka $a : - (akah %*r&ng) - (akah  b*rarah/%*(*r'& k(&) (akah b*rakn$a b*r8arna h&'am) (akah n$*r& ulu ha'& a'au g*l&%ah)

•

•

•

P*rha'&kan 'ana-'ana %$k: Ujung *k%'r*m&'a% '*raba &ng&n an na& %anga' l*mah a'au '*raba &ha' aan$a  (*rarahan ar& h&ung a'au gu%& $ang b*ra' &ha' aan$a b&n'&k  (*rarahan &kul&' ,(*'*k&* &ka %*&k&' an '&ak aa 'ana la&n ar& B" lakukan uj&

1a!(ak 

B*r& >&'am&n  1 %&%

D"!a! !ungk$n 1. ba'& ukan DBD  (*n$*bab

la&n ar& *mam 2. B*r& %&%&  (*r'ama  (arac*'aml"  j&ka *mam '&ngg& ,9!.5#" '&ak bl*h glngan %al&%&la' an &bu(r?*n . Na%&ha' ka(an k*mbal& %*g*r  4. Kunjungan

PENILAIAN

KLASIFIKASI

Trn&k*' j&ka mungk&n.

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELIN3A)

T$dak  (akah aan$a n$*r& • '*l&nga )

•

ulang 2 har&  j&ka '*'a( *mam

a _____

&ha' aan$a nanah/ca&ran k*luar ar& '*l&nga. =aba aan$a  (*mb*ngkakan $ang n$*r& & b*lakang '*l&nga

akah nana/ca&ran k*luar • ar& '*l&nga) &ka $a" %uah b*ra(a lama)  ___3ar& MEMERIKSA STATUS 3I4I &ha' a(akah anak 'am(ak kuru% a'au %anga' kuru% • &ha' aan$a (*mb*ngkakan & k*ua (unggung kak& • T*n'ukan b*ra' baan m*nuru' (anjang baan a'au '&ngg& •  baan : - BB/TB ,PB - S ______________  - BB/TB ,PB 9 - S - -2 S _____________  - BB/TB ,PB - 2 S - C2 S  SD 6 2 SD •

TINDAKAN

N,&!al

1. B&la aa ma%alah  (*mb*r&an makan" lakukan kn%*l&ng g&@& an kunjungan ulang 5 har&. 2. B&la '&ak aa ma%alah  (*mb*r&an makan" anjurkan un'uk  m*n&mbang  b*ra' baan %*cara '*ra'ur. . njuran makan un'uk anak   %*ha' mau(un %ak&' umur 15  bulan. - T*ru%kan  (*mb*r&an SA - B*r&kan makanan k*luarga %*cara  b*r'aha( %*%ua& *bgan k*mam(uan anak. - B*r&kan  kal& %*har&" %*ban$ak 1/  (r%& makan rang *8a%a '*r&r& ar& na%& lauk (auk" %a$ur an

PENILAIAN

KLASIFIKASI

-

-

-

-

-

MEMERIKSA ANEMIA &ha' aan$a k*(uca'an (aa '*la(ak 'angan : • - Sanga' (uca' - gak (uca' MEMERIKSA STATUS IMUNISASI ,&ngkar& &mun&%a%& $ang &bu'uhkan har& &n& B#7 3B-0 3B-1 3B-2 3B-

PT-1

PT-2

PT-

#am(ak

T$dak An"!$a

TINDAKAN  buah. B*r&kan makanan %*l&ngan ka$a g&@& 2D %*har& &an'ara 8ak'u makan., b&%ku&' an ku*. P*rha'&kan >ar&a%& makanan. #uc&lah 'angan  (ak* %abun %*b*lum m*n$&a(kan makanan anak  an b&a%akan anak m*ncuc& 'angan %*b*lum makan. akanan $ang  ba&k an aman aalah makanan %*gar"  b*r>ar&a%&" '&ak  m*nggunakan  (*n$*a("  bumbu $ang 'ajam" @a'  (*nga8*' an  (*8arna. 7unakan  (*rala'an ma%ak an makan $ang  b*r%&h *ngan cara m*ma%ak  $ang b*nar . T&ak (*rlu '&nakan

Amun&%a%& $ang &b*r&kan har& &n&:

 _______________   _ 

PENILAIAN Pl&-1 Pl&-2 Pl&-  Pl& 4 MEMERIKSA PEMBERIAN 7IT8 &bu'uhkan >&'am&n  : a ______ '&ak ______ 

KLASIFIKASI

TINDAKAN

(akah &b*r& >&'.  har& &n& ) a _____ '&ak  ____ 

MENILAI MASALAH9KELUHAN LAIN LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN: '$ka anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR ;2 TAHUN dan t$dak akan d$&u'uk #"g"&a a ______ '&ak _____ (akah &bu m*n$u%u& anak • &n&) &ka $a" b*ra(a kal& alam 24 jam) ____ kal& (akah m*n$u%u juga & malam har& ) $a _____ '&ak  _____  (akah anak m*na(a' makanan/m&numan la&n) a __ • '&ak ____ &ka $a" makanan a'au m&numan a(a)

B*ra(a kal& %*har&) ____ kal& la' a(a $ang &gunakan un'uk m*mb*r& makanan/m&numan anak) •

&ka anak kuru% : B*ra(a ban$ak makanan/m&numan $ang &b*r&kan (aa anak) (akah anak m*na(a'kan makanan '*r%*n&r&) a ____ '&ak ___  S&a(a $ang m*mb*r& makanan an baga&mana caran $a)

•

S*lama %ak&' &n& a(akah aa (*rubahan (*mb*r&an makanan (aa anak) a ____ '&ak _____ j&ka $a" baga&mana)  Na%*ha'& ka(an k*mbal& %*g*ra Kunjungan ulang : 5 har&