Roberto Alejandro Vàzquez Gòmez
LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA HISTÓRICA DE LA SALUD PÚBLICA!
Introducción
Se distinguen dos grandes etapas en la evolución de la promoción y conservación de la salud: la etapa de la higiene individual y la de la higiene pública que se dan antes y después de la obra de Johann Peter Frank a finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX. En la primera etapa se dan las prácticas sociales encaminadas a combatir el máximo peligro sanitario público: las epidemias. Los principales protagonistas de esta etapa son los organismos políticos de las ciudades y los de las naciones, que aplican las teorías científicas que intentan explicar el fenómeno de las endemias. En la segunda etapa surge el nacimiento de la salud pública donde confluyen la vertiente científica de la obra de Johann Peter Frank y la vertiente política con la revolución francesa y finalmente la revolución industrial. Esta etapa la protagonizará la interacción completa entre ciencia, sociedad y política.
EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS RELATIVOS DE LA HIGIENE ANTERIORES A LA OBRA DE PETER FRANK Sociedades primitivas
La sociedad paleolítica que estaba basada en grupos de cazadores y recolectores de menos de cien miembros con movilidad estacional y adaptados a los recursos disponibles de la zona tenían un perfil epidemiológico caracterizado por la ausencia de epidemias, una esperanza de vida relativamente elevada y enfermedades derivadas de la exposición a las inclemencias atmosféricas y al desarrollo de una actividad física. Tenían una visión totémica de las enfermedades como resultado de la actuación de múltiples espíritus malignos a los que se tenían que neutralizar con invocaciones y remedios. La sociedad neolítica tenía una estructura social dependiente del cultivo y la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada y organizada en sociedades. Los factores como el contacto con el aguay el ganado, las deficiencias nutritivas, el desarrollo del comercio y la adopción de hábitos higiénicos y alimentarios, así como la introducción de alimentos azucarados, darán lugar a la aparición de nuevas enfermedades. Este perfil epidemiológico se caracteriza por la recurrencia de epidemias, epizootias y plagas y la aparición de la violencia. Su marco religioso veía a las enfermedades como castigo divino a conductas reprobables.
Culturas arcaicas y clásicas. El paradigma Galeano
Se mantiene inalterada la interpretación familiar e individual de la responsabilidad moral y la visión somática de la salud y la enfermedad. La medicina hipocrática ocupa como modelo científico esta primera etapa, se afirmaba que el castigo era enviado por las divinidades por un pecado, su correlato biológico es la enfermedad, consecuencia del desorden en el equilibrio de humores, facultades y propiedades. La medicina galénica consagrara la higiene individual como conjunto de medios a adoptar voluntariamente por los individuos, esto se plasma en el genero Regimina Sanitis, que trata de mantener la salud y evitar la enfermedad con medidas relativas al aire y al ambiente, a la comida y a la bebida, al movimiento y al descanso, el sueño y la vigilia, a las excreciones y secreciones y a los afectos del ánimo.
Sucesivas modificaciones del paradigma clásico. El auge de las ciudades en la Baja Edad Media y en el Renacimiento, y su influencia en la higiene. Las primeras modificaciones del paradigma clásico galénico tendrán lugar a lo largo de la baja edad media por la consolidación de las ciudades, así surgen las primeras medidas publicas relacionadas con las epidemias de peste aparecidas.
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La aparición de epidemias de peste en etas ciudades da lugar a las primeras organizaciones públicas sanitarias, los consejos de salud municipales, así como a las primeras medida públicas para intentar atajarlas: las cuarentenas y los lazaretos. Las intervenciones sanitarias publicas estaban a cargo de organizaciones políticas que representan a la sociedad burguesa de los municipios y de asociaciones económicas, privadas, benéficas o laicas, o profesionales. El dinamismo económico permite el descubrimiento de América y así el encuentro de dos culturas biológico-sociales distintas: la euroasiática y la precolombina. Esto unido a la actividad bélica y socioeconómica colonizadora originó el debilitamiento y la desaparición de comunidades indígenas y promueve la aparición y difusión entre los europeos de la sífilis, asimismo enfermedades como la viruela o el paludismo alcanzan una acusada malignidad.
Teorías alternativas al galenismo relativas a la causa de las enfermedades contagiosas surgidas en el renacimiento.
En el renacimiento se inicia el desmantelamiento de la visión clásica de la medicina galénica pero no se encuentra una alternativa satisfactoria. Se comienzan a practicar necropsias a los apestados como base para la comprensión y el estudio de medidas a adoptar ante la peste, tal como hace Juan Tomás Porcel en 1565 o Francisco Gavaldá en 1651. También surge la teoría apuntada por Fracastoro en 1546, basada en la noción del contagio elaborada a partir de observaciones y conclusiones científicas. Según esto las epidemias se desencadenarían por la acción de semillas vivas procedentes del estancamiento y putrefacción de materias orgánicas en confluencia con situaciones de naturaleza astrológica. Esta teoría no prosperara ni con los intentos de Cardano en 1557 ni con los de Kircher en 1658, la razón, la vigencia de la teoría de la generación espontanea, donde afirma que estos seres vivos serian en todo caso consecuencia de las enfermedades o epidemias pero nunca causa. Otro de los mecanismos explicativos de esta época, más congruente postula la existencia de factores procedentes del medio ambiente y se encuentra aceptada en el mundo científico la posibilidad de que las emanaciones posean una acción a distancia y de que surjan de condiciones atmosféricas, coyunturas astrológicas, constituciones telúricas, o de la acumulación de heterogéneas sustancias orgánicas en descomposición.
Nuevas formas de organización sanitaria en el Renacimiento.
La transformación radical de la mentalidad cristiana resta importancia a los principios éticos y morales de la pobreza y la caridad frente a los de la riqueza y el esfuerzo recompensado. Esto modifica las relaciones entre los individuos. La pobreza y la enfermedad dejarán de tener matices positivos para adquirir connotaciones negativas que deben ser evitadas. En el siglo XVI se crean instituciones de ámbito nacional, como el protomedicato, destinadas al control de las profesiones sanitarias.
El mercantilismo y la consolidación de los nuevos conceptos en los siglos XVII y XVIII. La salud pública entre el municipio y el estado.
A lo largo de los siglos XVII y XVIII se van consolidando los modernos estados. Se configuran en Europa dos modelos de intervención en materia de salud: el municipalista y el estatal. El municipalista se desarrolla en los países que han ido superado el feudalismo y descansa en la autoridad de los ayuntamientos y el gobierno local. El estatal se implanta en los países en los que persiste la estructura feudal, en este el poder central trata de asumir las responsabilidades en materia de salud pública y el monarca es el responsable del bienestar del pueblo.
De la cronología a la geografía. Racionalismo, estadística demográfica y salud publica. La sociedad inglesa en el siglo XVII. La preeminencia social, económica y militar que va adquiriendo Inglaterra en el siglo XVII, despertará el interés por el papel que desempeña la población en la consecución de la riqueza.
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Ello tendrá su correlato en el campo de la higiene, en los trabajos de William Petty y John Graunt, fundadores de la Royal Society, sobre la mortalidad, que van también encaminados a valorar las condiciones que posee la población inglesa para enfrentarse al esfuerzo de construir una nación potente. La preocupación por la riqueza y bienestar individual obedecen las primeras tablas de vida publicadas en 1693 por el astrónomo Halley. Desde el punto de vista científico, el fracaso de la teoría humoral en la explicación de las fiebres conduce a Sydenham a recuperar el ambientalismo hipocrático y establecer conexiones entre el medio ambiente y las enfermedades febriles. Se pone en marcha el género Topografías Medicas que tendrá un gran desarrollo en el siglo XVIII.
El siglo XVIII y el nacimiento de la higiene pública.
El siglo XVIII es crucial en la historia de la salud pública en Europa por tres factores: el auge económico, la casi desaparición de las epidemias de peste y la configuración de una mentalidad ilustrada. Se estrechó la relación entre actividad económica, vida urbana y mentalidad ilustrada. Las endemias palúdicas exigirán una especial atención, que encontrará en el ambientalismo neo hipocrático una explicación científica: la teoría miasmático-telúrica que se complementa con la interpretación social, que destaca las consecuencias negativas de las difíciles condiciones de vida, y la práctica sanitaria de la administración publica, encaminada a limpiar los entornos causantes de esas fiebres, de aquí el florecimiento de las topografías medicas. En España, Gaspar Casal, demuestra la confluencia del neohipocratismo ambientalista y de las condiciones sociales en la aparición de las endemias. La importancia otorgada a los ambientes limpios favorece la aparición de estudios sobre las condiciones padecidas por colectivos concretos, o los múltiples estudios llevados a cabo en Francia, Inglaterra y España sobre la situación de los hospitales, manicomios, orfelinatos y prisiones.
La salud pública en la España de los siglos XVII y XVIII.
Las nuevas ideas comienzan a introducirse a través de los novatores. El siglo XVIII fue en general, para España, una época de relativa calma epidémica y ello unido al auge económico general posibilitó un importante crecimiento demográfico. Así cobra relevancia la existencia de sucesivas endemias de paludismo, y, a finales de siglo, las de fiebre tifoidea, así como la recurrencia de las epidemias de viruela. Estas endemias centrarán la atención de la ciencia médica. La causa de estas epidemias y endemias ya no se encuentra en el exterior sino en el propio medio ambiente de las ciudades y sus alrededores. De ahí la importancia que adquiere la limpieza y la inspección. Desde el punto de vista de la práctica sanitaria, también las ciudades adoptan regulaciones y medidas públicas en consonancia. A finales de siglo Joseph Masdevall destacó por sus aportaciones, estas son: en primer lugar, proponer una estructura sanitaria pública, de corte moderno, formada por médicos de sanidad con funciones de recogida de estadísticas e información sanitaria; en segundo lugar, llevar a cabo u profundo estudio de las fiebres podridas; y, por ultimo, realizar el primer análisis moderno sobre la implantación de la industria textil en España. Una de las figuras creadas, en el último tercio del siglo XVIII, y ante la continua sucesión de epidemias, es la del inspector de epidemias.
El nacimiento de la higiene pública. La obra de Johann Peter Frank.
Johann Peter Frank a partir de la elaboración de su tesis doctoral donde analiza científicamente la relación entre pobreza y enfermedad, avanza en la construcción de una ciencia con pretensiones prácticas, destinada precisamente a erradicar las causas de la enfermedad. Su estancia en Milán le ayuda a constatar que de poco sirven las mejoras hechas en los hospitales si el pueblo sigue hambriento y pobre.
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Su obra System einer vollstandignen medizinishen polizey es el puente de arranque de la higiene pública y cada uno de sus seis volúmenes esta dedicado a repasar de forma completa y científica las circunstancias que afectan la salud. El primero versa sobre el casamiento y reproducción; el segundo sobre las relaciones sexuales, enfermedades venéreas, aborto, etc.; el tercero sobre la nutrición, vivienda y vestido; el cuarto sobre las instituciones de seguridad, accidentes y delitos; el quinto sobre la muerte y el sexto sobre el arte de curar en general y las instituciones de educación médica.
La industrialización paulatina de occidente como factor decisivo en la constitución de la salud pública.
La naturaleza política de la actividad y de los conceptos relativos a la salud pública se hará patente en la influencia que sobre la misma tendrán, a lo largo del siglo XIX en Inglaterra, asistamos a un avance significativo de la salud pública como practica sanitaria. En Francia se crea la primera cátedra de higiene pública, la primera revista científica de la especialidad y la primera sociedad profesional. En Alemania se instaura, con el auge del socialismo Alemán, el primer seguro obligatorio de enfermedad, y se configura además la base científica y metodológica de la higiene publica. La debilidad del proceso de industrialización en España, así como la fragilidad de la democracia y la escasa representación obrera explican la lenta evolución de la salud pública en nuestro país.
La salud pública en Inglaterra durante el siglo XIX.
La revolución industrial origina: en primer lugar, la transformación de una población rural en otra urbana, localizada alrededor de los centros fabriles, que da lugar al crecimiento vertiginoso de suburbios sin condiciones sanitarias, al hacinamiento y a la pobreza y marginación; en segundo lugar, el cambio del perfil epidemiológico, con sucesivas oleadas de epidemias de cólera, endemias de fiebre tifoidea y tifus exantemático, así como extensión de la tuberculosis y del paludismo; en tercer lugar, la configuración de un nuevo concepto de estado, y, por ultimo, el nacimiento de la mentalidad positivista en el campo de la ciencia.
Consecuencias demográficas
En el seno de la sociedad inglesa se produce un crecimiento acelerado de los suburbios y se dan situaciones de hacinamiento, trabajo infantil, paro y sus correlatos sanitarios: desnutrición, tuberculosis, enfermedades psiquiátricas, etc. Asimismo la masa trabajadora se organiza y lucha por un cambio profundo de la sociedad, exigiendo unas condiciones de vida dignas así como el derecho de participar e la vida política. La primera de estas etapas responde a la ley del más fuerte ante la escases y limitación de los recursos naturales. La segunda etapa, de conciencia obrera, se reflejará en primer lugar, en la importancia que adquiere dentro de la ciencia medica la patología social; en segundo lugar, en la nueva conciencia social que se traduce en la práctica sanitaria, en la configuración de la State Medicina sobre la vigilancia, prevención y promoción de la salud. El traslado de millones de negros desde áfrica hasta América del centro y del norte, o las modificaciones de las condiciones de vida en la india dan como resultado que en Europa aparezcan sucesivas epidemias de cólera procedentes de la India, o, en América, epidemias de fiebre amarilla.
Consecuencias sanitarias
El impacto de estas epidemias de cólera será de tal magnitud que pone en marcha modificaciones básicas en la configuración del estado. Tras el fracaso de la estructura sanitaria, el parlamento Inglés adopta una política de intervención del estado en las condiciones de vida de la población: lo que se conoce como modelo sanitarista. Comienza así una eficaz Reforma Sanitaria o Ingeniería Sanitaria, basada en la limpieza de las ciudades, construcción de conducciones de agua y
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alcantarillado, eliminación de basuras y excrementos, aporte de alimentación básica a la infancia, atención al estado de las viviendas, etc. Que se efectuarán a través de los municipios. La figura clave de estas reformas fue Edwin Chadwick que consiente de la relación entre pobreza y enfermedad, preocupado por conseguir las mejores condiciones de producción de riqueza y bienestar para su país, llevo a cabo un informe-encuesta de Las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña, consagrando científicamente el Sanitarismo. Según este, las enfermedades proceden de las malas conductas higiénicas.
La salud publica en Francia. Influencia de las circunstancias políticas. Industrialización y ciencia.
En Francia, la higiene pública surge tras la Revolución Francesa. En su primer momento, la constitución de la higiene pública en Francia se encuentra bajo la influencia de los enciclopedistas, y en un segundo momento bajo la de los socialistas utópicos. Esta conjunción entre ciencia y política da lugar a que en Paris se creen las primeras cátedras, asociaciones científicas, revistas especializadas, teorías y modelos de referencia. En primer lugar aparece la obligación del Estado de garantizar el derecho de los pobres a la salud. En 1970 se crea el Comité de Salud. Tras varios intentos legislativos se crea el sistema de Beneficencia Pública, con una estructura jerarquizada y distribuida territorialmente, y una red unificada e integral de hospitales generales, con una serie de médicos asignados a cada colectividad. A partir de 1848 se constituye un Consejo Nacional de Salud y Consejos Sanitarios locales. La primera cátedra de higiene se crea con la nueva facultad de medicina de París tras la revolución en 1794. La dirige Jean Noel Hallé. La primera revista especializada aparece en 1829, Annales d´Hygiene publique Medicine Légale. Entre los higienistas de esta primera mitad del siglo XIX destacan Parent Duchatelet, Tanquerel des Planches, Benoiston de Chateauneuf, Foderé y Jules Guerin. Surge en 1848 el termino Medicina Social acuñado precisamente por Michel Levy y Jurles Guerin para explicar los condicionantes sociales presentes en la enfermedad. El principal higienista francés será el profesor Louis René Villermé. Un resultado importante de toda una serie de estudios elaborados en Francia fue la creación de la estadística médica como instrumento privilegiado de análisis. Las obras de Jules Gavarret y Adolphe Quetelet establecieron las bases de la moderna estadística sanitaria.
La obra de Pasteur: la fase bacteriológica de la higiene pública.
En la segunda mitad del siglo XIX francés resulta determinante la influencia del proceso industrializador, una consecuencia es el alcoholismo del proletariado. El aumento del consumo de bebidas alcohólicas da lugar a la extensión del cultivo de la viña y a la aparición de problemas económicos por el incremento de los volúmenes de vino almacenados y para evitar las pérdidas económicas los fabricantes recurren a Louis Pasteur. Este había definido el fenómeno de la acción levógira de ciertas moléculas como algo consustancial de la vida. Pasteur identifica la naturaleza microbiana de la pebrina, del ántrax, del cólera de las gallinas, de la septicemia de las fiebres puerperales, etc. Estas investigaciones le llevan a descubrir las vacunas, con lo que da sentido a la práctica de vacunación antivarilosa. También identifica el germen causante de la pebrina. Con la obra de Pasteur se inicia una etapa decisiva dentro de la higiene pública, conocida como bacteriológica. Pasteur y su equipo patentan y producen vacunas a gran escala y crean el instituto Pasteur.
Roberto Alejandro Vàzquez Gòmez
La Salud Pública en Alemania. Influencia del movimiento obrero en la práctica social. Efectos del positivismo en la teoría científica. El desarrollo del movimiento obrero da lugar a que los trabajadores, gracias a su nueva conciencia de clase, pasen de ser sujetos pasivos del fenómeno industrializador a protagonistas directos del mismo. Así pues, será en la Alemania de Bismarck donde se establezca el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad, por razones exclusivamente políticas. La evolución sanitaria alemana tiene como telón de fondo, en primer lugar, la obra de J. P. Frank, en segundo lugar, la herencia del intervencionismo público en asuntos sanitarios y, por ultimo la influencia del pensamiento revolucionario surgido alrededor de 1848Rudolph Virchow afirma que las causas de la epidemia son tanto sociales y económicas como físicas y propone como remedio la prosperidad, la educación y la libertad. Solomon Newmann plantea la necesidad de constituir una estructura sanitaria pública, ya que es el Estado el encargado de proteger la salud que permita a los trabajadores disponer de la única propiedad privada que poseen: la fuerza del trabajo. En 1871 se instauró un Ministerio de Salud.
Positivismo, ciencia y sociedad. La obra de Max von Pettenkofer.
Max von Pettenkofer trasladada y aplica a la higiene las normas y métodos de la ciencia experimental y los postulados del positivismo. Siendo ya catedrático de higiene experimental en 1865, somete todos los aspectos de la higiene del análisis de laboratorio realizo un estudio sobre el coste que supuso la fiebre tifoidea en la ciudad de Múnich y era tal su confianza depositada en esta doctrina, que su resistencia a aceptar la teoría microbiológica, le llevó a probar sus acertos con la ingestión en publico de un cultivo de vibriones de cólera, constatando en su propio cuerpo la inocuidad de los mismos.
La teoría microbiológica. La obra de Robert Koch.
La obra de Koch abre una nueva era para la higiene. La localización y especificación del fenómeno morboso se corresponde con una similar especificidad e individualidad biológica, recuperando el concepto de transmisión biológica, recuperando el concepto de transmisión biológica acorde con Darwin. La triada clásica, consiste e la asociación de un cuadro clínico especifico con la especificidad de la reproducción de la enfermedad en animales de laboratorio, la especificidad morfológica del tipo de germen reproducible en cultivos y la identificación de tal especificidad en gérmenes extraídos de las lesiones del enfermo, fueron el dogma de la ciencia microbiológica. En poco más de diez años, entre 1880 y 1894, se descubrieron los agentes etiológicos de las principales enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea, lepra, malaria, tuberculosis y cólera, difteria, estreptococia, estafilococia, tétanos, coli, neumonía, peste y disentería. En esta década hay que mencionar dos hechos significativos: el descubrimiento, por el cubano Carlos Finaly, del papel del mosquito Culex, Aedes aegypti en la transmisión de la fiebre amarilla dentro de una concepción contagiosa de la enfermedad y la experimentación de la vacuna contra el cólera llevada a cabo por Ferrán en la epidemia de Valencia de 1885.
Desaparición del componente social de la salud y consolidación de la versión tecnocrática y tecnológica de la salud publica.
La influencia del avance logrado por la teoría microbiológica fue tremenda, dio lugar a la introducción de laboratorios microbiológicos destinados a la identificación y control de estas enfermedades en todas las estructuras sanitarias existentes. El cambio de rumbo dado por la social-democracia a este final del siglo XIX, lleva a consolidar la estructura y funcionamiento de ese Estado, con su aparato y burocracia profesionalizada. La salud pública, en cuanto práctica sanitaria, se adaptará a estas condiciones e implantará y consolidará un funcionariado destinado a tales menesteres, diferente de los profesionales dedicados a la práctica asistencia clínica, directa.
Roberto Alejandro Vàzquez Gòmez
LA SALUD PÚBLICA EN EL SIGLO XX. EPIDEMIOLOGIA, ESTADO DEL BIENESTAR Y CRISIS DE LA SALUD PÚBLICA. El desarrollo de la salud pública en el siglo XX va unido, en cuanto practica sanitaria, a la evolución de la construcción del Estado, a las consecuencias del avance industrializador, a los profundos cambios surgidos tras la Segunda Guerra Mundial y a la presión sindical y política de los trabajadores. En cuanto a ciencia, la salud publica dependerá de la formulación positivista en su versión naturalista, biológica, sin tomar en consideración, las dimensiones sociales de la salud. Se pueden distinguir tres etapas de la historia de la salud pública en el siglo XX. La primera, hasta la Segunda Guerra Mundial, se caracteriza por: 1. La construcción de la epidemiologia como disciplina científica basada en la microbiología. 2. La separación entre actividad curativa y actividad preventiva. 3. La extensión del pensamiento socialista entre los profesionales de la salud. La segunda etapa, de construcción del estado de bienestar se distingue por: 1. La configuración de la nueva epidemiologia, que aplica el modelo anterior a las enfermedades no infecciosas. 2. El desarrollo, bajo la presión de los sindicatos y partidos de izquierda, de los servicios Nacionales de salud. 3. La creación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) La tercera etapa, desde 1973 hasta la actualidad se caracteriza por: 1. La crisis del Estado de Bienestar a causa de las contradicciones del capitalismo. 2. La profunda crisis de identidad en la práctica y teoría de la salud pública. 3. El desarrollo de la metodología y conceptualización de la epidemiologia critica.
Primera etapa. Epidemiología, modelo biológico-positivista y conflictos sociales.
En la primera etapa, se configura el modelo naturalista de la epidemiologia, bajo la influencia de la microbiología, con el auge de la clínica y el declive de la dimensión social de la enfermedad. Se separa la acción colectiva del Estado, a través de leyes sociales, de la acción sanitaria, individualizada, a través de la prevención personal. La epidemiologia se desarrolla como disciplina positiva. En un ambiente de crisis económica, se produce un aumento de la protesta obrera a principios de siglo en Inglaterra, la comisión Parlamentaria, emite dos informes: el mayoritario (favorable al esquema de Seguro Obligatorio) y el minoritario (propone un esquema de Servicio Nacional de Salud, universal y gratuito) En 1911 es aprobado por el Parlamento el Seguro de Enfermedad y, en los próximos años, irán aprobándose propuestas similares. En los años veinte, tiene lugar una nueva crisis económica que se manifestara en un aumento de la presión sindical y política, este ambiente explica la penetración de las ideas socialistas entre los médicos ingleses. La deficiente condición de los soldados británicos rechazados por sus pésimas cualidades físicas, da lugar a la formación de la Comisión sobre el Deterioro Físico y la propuesta de ayuda a la nutrición de los escolares, así como la la creación de los servicios médicos escolares.
La Salud Pública y la Revolución Bolchevique.
En el transcurso de la Primera Guerra Mundial se produce la Revolución Bolchevique en Rusia que adopta cambios profundos en la sanidad del país. Se aprecia la influencia de los médicos progresistas de la Sociedad de Pirogov que promueven reformas sanitarias, educación para la salud y el carácter público de la medicina. La organización Zemstvo integraba en un servicio público y gratuito las prestaciones asistenciales y las preventivas y sociales, con la participación
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de la población, así surgen los principales dirigentes y teóricos médicos de la nueva etapa, entre ellos Semashko, quien junto con Soloviov organiza la nueva estructura sanitaria. Lenin propone cuatro objetivos básicos: 1. La seguridad social que cubra a todos los trabajadores, a los incapacitados, desempleados y necesitados. 2. autogestión por los asegurados en todos los centros del seguro. 3. financiación de este sistema por las empresas. 4. prestación sanitaria gratuita universal por parte de los servicios públicos a cargo de las administraciones locales y regionales. En el congreso de Departamentos Médico-Sanitarios de 1918 se informa de la creación de una Comisaria de Salud del Pueblo y se propone: 1. la protección de la salud de los trabajadores como deber del estado Soviético 2. la unificación de todos los servicios médicos y su conversión en públicos 3. la gratuitidad y calidad de las prestaciones dadas por los servicios sanitarios públicos 4. la participación de los obreros en el funcionamiento de la estructura sanitaria publica. Esta estructura sanitaria no se adopta sin problemas, puesto que los médicos se enfrentan a la decisión de la gratuitidad sanitaria a través de un servicio publico. Esto conduce al exilio a buena parte de los mismos y obliga a desarrollar programas especiales de formación de médicos. Esta nueva estructura sanitaria tiene que hacer frente a una situación verdaderamente caótica: alta mortalidad infantil, cifras elevadas de fiebre tifoidea, casos de disentería, tifus exantemático, fiebres recurrentes, paludismo, tuberculosis, enfermedades venéreas, difteria, escarlatina, sarampión, epidemias de cólera, peste, viruela, además de las consecuencias de la guerra y el hambre producidas por el gran descenso de la economía. La situación era angustiosa desde el punto de vista sanitario.
La Salud Pública en los Estados Unidos de Norteamérica.
El hecho mas llamativo de la historia de la salud publica norteamericana es la profunda división existente entre las vertientes preventiva y curativa de la medicina. La asociación Americana de Salud Pública surgió en 1872 en Nueva York como resultado del esfuerzo progresista y multidisciplinar de médicos asistenciales dedicados a la higiene, así como de profesionales y políticos. El otro fenómeno es la ausencia de un modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Dos experiencias sufridas por los norteamericanos en el pasado del siglo XIX al XX dan lugar a la consolidación de la salud pública como ciencia positivista y como actividad estatal, independiente de la medicina curativa. La primera de ellas es la incidencia de la fiebre amarilla entre los soldados durante la Guerra de Cuba, y la segunda, los efectos de la anquilostomiasis entre los campesinos del Sur, mermando su rendimiento laboral. Tras cinco años de trabajo se transformaron las estructuras sanitarias y se organizó con éxito el sistema de saneamiento público. Se comprobó que no se podía confiar en los sanitarios con dedicación parcial ni en los médicos locales preocupados por sus consultas particulares y se propuso la creación de una nueva profesión de funcionarios de salud pública con dedicación plena. Se crearon las Escuelas de Salud Pública con una orientación basada en la ingeniería sanitaria y en la bacteriología, rente a las tendencias que valoraban la reforma social, los componentes políticos y las ciencias sociales y se admitió no solo a médicos sino también a químicos, ingenieros, enfermeras, abogados, bacteriólogos, estadísticos, etc. Los que finalizaran los estudios en estas escuelas encontrarán trabajo en diversas estancias, desde públicas hasta privadas. A partir del símil establecido por Hubert Winslow Hill entre el epidemiólogo y un cazador buscando el lobo que mató a una oveja se consolida una Salud Pública orientada a las enfermedades infecciosas.
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Dificultad de una fundamentación científica del componente social de la salud publica. Desde principios de siglo no se dispone de una interpretación científica, objetiva y eficaz, para demostrar las causas sociales de la enfermedad. El estudio social de la enfermedad ponía en evidencia la lucha de clases, el conflicto de intereses y las contradicciones del sistema. En el campo de las ciencias sociales, toda la primera mitad del siglo XX está dedicada a la elaboración de un paradigma interpretativo para ofrecer el método sociológico que permita la integración de los individuos y de los grupos en el sistema social o en el mundo de valores imperantes. Talcott Parsons formula metodologías que toman como referencia el grado de integración al sistema social. Según su análisis, el medico desempeña una función de control social al tratar de reinsertar al enfermo en el sistema social para restableces el equilibrio. Las diversas y sucesivas mejoras técnicas van aplicando estos principios: indicadores de distribución desigual de posesiones o bienestar social, o su traslación a la economía.
Segunda etapa. Nueva epidemiologia, Estado de Bienestar y Servicios Nacionales de Salud.
La segunda etapa de la salud publica en el siglo XX esta influida por las ideas sociales y políticas del fortalecimiento del movimiento obrero que conduce a la Segunda Guerra Mundial tras desarrollar el estado de bienestar y la aparición de los Servicios Nacionales de Salud en el Occidente europeo. La instauración de los Servicios Nacionales de Salud es consecuencia de la presencia en los parlamentos europeos, así como de las propuestas de grupos profesionales sanitarios progresistas. El Estado de Bienestar es la construcción y funcionamiento de múltiples hospitales, con tecnologías y recursos crecientes. La nueva epidemiologia La revolución mas importante en el campo de la epidemiologia consiste en la aplicación de los conceptos y metodología desarrollada en esta ciencia, a las enfermedades crónicas, esto se debe a la pervivencia de la dimensión social entre los higienistas y sobre toso, a la mayor prevalencia que van adquiriendo estas enfermedades e la medida en que disminuyen las infecciones como causa de mortalidad. La nueva epidemiologia se debe a que los precios de los alimentos obligan a la persona, a la familia y a las instituciones a reducir los elementos mas caros de la alimentación y a subsistir en mayor o menor medida, especialmente durante el invierno, por los cereales mas baratos, los carbohidratos y verduras y grasas que pueden procurarse fácilmente. En Gran Bretaña el pensamiento socialista adquiere especial importancia en el desarrollo de esta orientación epidemiológica. A pesar de la influencia de la vertiente social, la epidemiologia sigue sujeta al modelo biológico medico hegemónico. Como señala Nájera la epidemiologia que estaba llamada a ser el eje de la Salud Publica no lo fue nunca, solo desempeñó un papel secundario: el de ayudar a investigar los problemas tal y como la medicina lo define, a nivel individual clínico. Se puede afirmar que no es la simple existencia de un problema de salud en la colectividad lo que lo convierte en objeto de medidas de salud pública.
Política, Economía y Salud en el Estado del Bienestar
A pesar de sus insuficiencias, el National Health Service supuso una profunda transformación del panorama sanitario, si bien la salud pública quedó atrapada en él. En Inglaterra la orientación social llega a la Salud Pública desde fuera de su ámbito; desde el mundo académico.
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En Gran Bretaña los MOH se integran en el recién creado Servicio Nacional de Salud en tareas administrativas y de dirección, desviando su atención globalizadora. También en Estados Unidos surge, tras la Segunda Guerra Mundial, la atención a la Medicina Social como un intento e encontrar nuevas orientaciones a la Salud Pública, una vez agotada la trayectoria clásica de la epidemiologia de las enfermedades infecciosas. Winslow señaló en 1948 que se concedía mucha importancia a los factores biológicos en la formación de los salubristas pero escasa a los medioambientales, sociales, económicos, educativos, históricos, de enfermería, etc. Habían pasado treinta años desde su afirmación, de que la Salud Pública había superado la etapa bacteriológica para adentrarse en la avenida de la prevención y promoción a través de la educación e higiene personal. Sin embargo, esta denuncia no induce a un aumento de la intervención en salud pública.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) como referencia sanitaria internacional
La primera conferencia sanitaria internacional se celebra en 1851, en Paris, motivada por las oleadas de cólera, y la preocupación por las epidemias. En 1907 se crea la Oficina internacional de Higiene Publica, que asume aspectos relativos a las estadísticas sanitarias, clasificación de enfermedades, establecimiento de normas internacionales, estandarización de sustancias biológicas, etc. La sociedad de Naciones crea, en 1920, la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones y la Oficina Sanitaria Panamericana. La constitución de la ONU al término de la Segunda Guerra Mundial da pie a que en 1946 se apruebe la creación de la OMS como organización intergubernamental de dirección y coordinación sanitaria internacional, que entra en vigor en 1948. La OMS ha sido de máxima importancia en: vigilancia epidemiológica, notificación de mortalidad y morbilidad, clasificación de enfermedades y causas de muerte, formación de profesionales, propuestas organizativas sanitarias, campañas de erradicación de enfermedades como la viruela, etc. Pero lo más significativo fue su definición de la salud de forma positiva: no como la mera ausencia de enfermedad sino como equilibrio y armonía biológica, psicológica y social.
Tercera etapa. Crisis del Estado del Bienestar y crisis de la Salud Pública. La epidemiologia critica.
En la tercera etapa de la epidemiologia que abarca desde la crisis fiscal del Estado, en 1973, hasta la actualidad se combinan el cambio demográfico de occidente con la crisis del modelo económico del capitalismo y del socialismo real, dando lugar a la ofensiva neoliberal de desmantelamiento del Estado de Bienestar. Paralelamente, se configura una Nueva Salud Pública. Se supera en occidente la medición del nivel sanitario por medio de indicadores negativos, adoptando indicadores positivos sobre la calidad de vida. Se insiste en los estilos de vida como factor clave para modificar los patrones de morbilidad y mortalidad. Por otra parte, la OMS desarrolla además un nuevo modelo de servicio sanitario basado en la integración de la promoción y la prevención con la curación. El desarrollo del Estado de Bienestar trajo consigo un crecimiento importante de los servicios asistenciales y curativos. Pero el énfasis puesto en la igualdad de acceso a estos servicios otras mas de treinta años de fundamentación del NHS en Gran Bretaña, no solo no han desaparecido sino que han aumentado, en estos años van adquiriendo importancia los problemas sanitarios derivados de las enfermedades crónicas degenerativas y de las conductas no saludables como las toxicomanías y el SIDA, esto dará lugar a una situación de cierta perplejidad porque el motivo del nuevo perfil epidemiológico se encuentra en la estructura social. Cobran preeminencia conceptos como estilos de vida, conductas de riesgo, factor de riesgo, modo de enfermar, etc.
Roberto Alejandro Vàzquez Gòmez
El informe Lalonde del gobierno de Canadá en 1974 dice que debe ponerse mas énfasis en la prevención de la salud y por ello en los aspectos sociales, tomando en consideración el medio ambiente, los estilos de vida y la estructura sanitaria. con las condiciones de explotación y depauperación, encaminados a una teoría alternativa de la salud publica. De esta forma surge la epidemiologia crítica.
CONCLUSION A lo largo de la historia la salud publica ha sufrido gran variedad de cambios, asimismo los perfiles epidemiológicos que van a depender de la forma de vida, hábitos alimenticios y posición económica del individuo. Desde el inicio de los tiempos han existido las enfermedades pero conforme han avanzado los años estás han ido creciendo, haciéndose mas pero también en la actualidad hay mas instituciones que las atienden y previenen. Se puede ver como antes la mayoría de muertes eran en la gente pobre o de bajos recursos económicos ya que los médicos no estaban acostumbrados a regalar su trabajo pero eso también cambió y gracias a muchos personajes e instituciones ahora hay grandes posibilidades en cuanto a salud se refiere, para toda la población.
BIBLIOGRAFIA Martínez Navarro F. “Salud Pública”
Mc. Graw Hill, Interamericana España 1988 p.1 – p.22
