PPI . FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT.docx

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT JIWA Dr SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA

BULAN / TAHUN

:

RUANGAN

:

SURVEYOR

:

DIVISI / DEPARTEMEN

:

TGL

S

U

JK

DX. MEDIS

TINDAKAN UC

INFEKSI RUMAH SAKIT

IVL

ISK

PLEBITIS

KETERANGAN S : Suhu

Dx Medis: Diag!sa Medis

U : Usia

U%

: U&ie Ka"e"e&  

'K: 'eis Ke(a)i

IVL

: I"&a Vea Lie

AB

: A"i#i!"i$  

SCABIES

HASIL KULTUR 

AB

MACAM ANTIBIOTIK TAB

1

2

3

J ENIS KUMAN >3

URINE

DARAH

HASIL SCABIES