DESCRIBIR LOS SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
Inmediatamente después de la salida del feto, el útero ha de adaptarse a su nuevo contenido, y lo hace gracias a la capacidad de retracción de la musculatura uterina. Las contracciones uterinas continúan mientras haya contenido uterino, aunque estas son menos intensas. Es muy posible que el despegamiento comience ya al nal del perodo e!pulsivo. e!pulsivo. En cualquier c ualquier caso, se acelera cuando todo el feto ha sido e!pulsado e!pulsado.. La separación placentaria se efectúa a la altura de la capa espon"osa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques determina la formación de cavidades que inmediatamente se llenan de sangre. #or la unión de estas cavidades se constituye un auténtico hematoma retroplacentario. Este he$ matoma, cada ve% mayor, contribuir& a su ve% a aumentar el despegamiento placentario. 'ra ' radi dici cion onal alme ment nte e se ad admi mite ten n do doss me meca cani nism smos os en la se sepa para raci ción ón placentaria(
e
a) *eca *ecanism nismo o de +chu +chult% lt% ( el desprendimiento se inicia en la parte media de la supercie de implantación. El hematoma retroplacentario va despe de spega gando ndo la tot total alida idad d de la pla placent centa, a, que qued qu eda a so sost sten enid ida a só sólo lo po porr la lass me memb mbra rana nas. s. espu e spués és aq aquél uélla la com comien ien%a %a a de desce scend nder er y se invier inv ierte te com como o un ded dedo o de guan guante. te. -es -escie ciende nde primero la cara f tal)
e
a
*ecanismo de unc n( El despegamiento co$ mien%a por un borde placentario, prefer pr eferente entement mente e el bor borde de infer inferior, ior, desp despega$ ega$ mien mi ento to qu que e po poco co a po poco co se va co comp mple leta tand ndo o totalmente en la placenta, y simult&neamente en las membranas m&s pró!imas. l descenso de la placenta se vericar& como un desli%amiento progresivo. -esciende primero la cara m tern )
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a
#ar ara a va valo lora rarr si e!i !ist ste e se sepa para raci ción ón pl plac acen enta tari ria a co cont ntam amos os co con n lo loss siguientes signos( a)
+ignos uterinos(
El fondo uterino adquiere una gran movilidad y asciende hasta / ó 0 cm por por encima encima del ombligo. ombligo. Ello es debido debido a que al desple desplegar garse se el segmento inferior asciende el cuerpo uterino vaco. 1dem&s, en mu$ chas ocasiones el globo uterino se desva considerablemente hacia la derech derecha. a. #or últi último mo,, obse observ rvan ando do cu cuid idad ados osam amen ente te el abdo abdome men n puede apreciarse un abombamiento conve!o suprapúblico sobre el que se delim delimita ita un anillo anillo retra etrad do2 o2 el cu cuerp erpo o uterino uterino queda queda como como montado sobre el segmento inferior que alberga la placenta, y el con$ "unto "unto adqu adquier iere e una una form forma a de de ocho ocho.. b)
+ignos del cordón( +igno +igno de 1hlfel 1hlfeld. d. 3na ve% ve% despe despegad gada a la plac placent enta, a, apar aparec ece e por por la vulva un segmento nto mayor ayor de cord ordón. #ara ara comprobarlo arlo
adecuadamente es aconse"able, una ve% seccionado el cordón tras el nacimiento del ni4o, colocar una pin%a en el cordón a ras de vulva. +igno de 56stner. +e comprime el vientre encima del pubis con el borde cubital de una mano. +i la placenta est& adherida, el cordón asciende hacia la vagina, pero si ya se ha desprendido, el cordón queda como estaba o desciende un poco. +igno de 5lein. +e pide a la parturienta que contraiga enérgicamente la prensa abdominal. 7on ello suele descender algo el cordón, pero si la placenta permanece adherida, asciende de nuevo al cesar el pu"o. +igno de +trassmann( +e golpea suavemente el útero cogiendo con la otra mano el cordón, si la placenta no se ha desprendido se pueden sentir las vibraciones a través del cordón. #or último la ob"etivación de sangre por la vagina puede ser un signo de desprendimiento de placenta. +e considera normal una pérdida
sangunea de unos /88 ml a través de vagina durante el alumbramiento y puerperio inmediato si el parto ha sido vaginal y generalmente estas pérdidas suelen ser bien toleradas por mu"eres sanas.
En caso de duda puede recurrirse nalmente a un tacto vaginal, pero es preciso no prodigarlo por el riesgo de facilitar el ascenso de gérmenes que puedan propiciar una infección. espués del alumbramiento el útero se palpa como una masa globulosa redondeada, cuyo fondo se locali%a a la altura del ombligo, esta altura puede variar dependiendo de la anterior altura uterina, si la ve"iga est& llena también puede situar el útero por encima del ombligo. El desprendimiento de la placenta puede durar desde / a 98 minutos consider&ndose m&s de 98 patológico
E+7:I;I: L1+ *1
17ILI'1: L1 E?#3L+I@< E L1 #L17E<'1 A +3 :E7=BI1 Una vez que se ha comprobado el desprendimiento de la placenta, podemos practicar una serie de maniobras que facilitarán su expulsión: •
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Invitar a la mu"er a que realice pu"os similares a los que ha reali%ado durante el traba"o de parto. :eali%ar un masa"e manual sobre el fondo uterino para estimular la contracción uterina, al tiempo que se e"erce una suave compresión que ayude a la e!pulsión de la placenta. *aniobra de ;rant$ 1ndreCs( 1provechando una contracción, con una mano se comprime el segmento inferior del útero en dirección al ombligo, al tiempo que con la otra se tracciona suavemente del cordón umbilical. Esta maniobra no debe hacerse antes del desprendimiento de la placenta. +us complicaciones son la rotura del cordón y la involución uterina.
1l e!pulsarse la placenta, cuando sale por la vulva, la de"aremos caer por su propio peso en nuestras manos, que estar&n en un plano inferior al introito vulvar. espués reali%aremos la maniobra de ublin, que consiste en girar lentamente la placenta sobre si misma para que se enrollen las
membranas sobre s misma. +i las membranas quedan tirantes , se puede reali%ar una ligera tracción con unas pin%as de 5ocher, coloc&ndolas en tramos m&s altos sucesivamente 1unque no entra dentro de este apartado s cabe rese4ar que hay literatura que describe que el drena"e del cordón umbilical acorta el tiempo del alumbramiento -http(DDCCC.cochrane.orgDrevieCsDesDab8800/.html )
DESCRIBIR DATOS A RECOGER EN LA REVISIÓN DE LA PLACENTA, ANEJOS Y CORDÓN UMBILICAL TRAS EL ALUMBRAMIENTO eberemos revisar la integridad de la placenta y de las membranas, la retención de una membrana o e un cotiledón puede causar una hemorragia grave. +e revisar& la cara materna de la placenta, con una compresa limpiaremos de co&gulos de la placenta, comprobaremos que no falte ningún cotiledón. :evisaremos la cara fetal de la placenta, veremos si alguno de los vasos desaparece de los bordes de las membranas, lo cual indicara la presencia de cotiledones aberrantes. 7omprobaremos la integridad de las membranas. 'omaremos la placenta por el cordón umbilical y la de"aremos colgar por su peso, las membranas se e!tienden y pueden ser e!aminadas E!aminaremos las caractersticas del cordón umbilical( •
punto de inserción( lo habitual es que este insertado en la %ona central de la placenta, pero hay inserciones anómalas( o
o
o
Inserción marginal del cordón(en el borde periférico a menos de F,/ cm - placenta en raqueta) Inserción velamentosa( en ve% de insertarse en la placenta lo hace en las membranas sin la protección de la gelatina de Charton, dentro de esta inserción se encuentra la vasa previa, la zona de las membranas por donde discurren los vasos se situa en la parte inferior del útero cerca del cervix. Inserción funiculi forcata: +e trata de una anomala e!tremadamente rara, en la que los vasos del cordón se separan unos G cm antes de su inserción en la placenta, quedando e!puestos a compresiones o roturas vasculares .
longitud ( normal de /8 a 08 cm, realmente se habla de acortamiento del cordón cuando es menor de 8 cm. 7uando es corto puede presentar problemas para el descenso de la presentación y dicultad circulatoria del mismo, cuando es demasiado largo pueden aparecer nudos, circulares o bandoleras y procidencia de cordón
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grosor número de vasos( lo normal dos arterias y una vena, la presencia de arteria única est& asociada a anomalas cromosómicas, digestivas. = musculoesqueléticas posibles nudos ( los nudos se crean al principio de la gestación, normalmente la gelatina de Hharton amortigua la presión con lo que a pesar del nudo la circulación permanece intacta. #uede haber nudos dobles, triplespara relacionar una muerte perinatal con un nudo tiene que e!istir una disminución de la gelatina y la presencia de trombosis total o parcial de los vasos de cordón)
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:eali%aremos una inspección macroscópica de la placenta( valoraremos aquellos indicios que puedan tener una signicación clnica( tama4o, peso, calcicaciones, antiguos trombos.
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