Félix Velasco Alva
MANUAL DE TÉCNICA PSICOANALÍTICA
PLANETA \m . r. técnicos
MANUAL DE T: CNICA PSICOANALÍTICA
Biblioteca de psicología, psiquiatría y salud COLECCIÓN: AVANCES-CLÍNICA PSICOANALÍTICA Dirigida por: DR. JORGE MARINÉ Consejo editorial: Homero Gayosso A., Jaime Aljure B., Sandro Cohen y Myrta Sessarego Diseño de colección: Myrta Sessarego y Gerardo Islas Diseño de portada: Gerardo Islas Fotografia de portada: Photo Stock / Gerard Fritz
DERECHOS RESERVADOS // 1996, Félix Velasco Alba © 1996, Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V. Grupo Editorial Planeta de México Avenida Insurgentes Sur núm. 1162 Col. Del Valle Deleg. Benito Juárez, 03100 México, D.F. ISBN: 968-406-615-5 Primera edición: abril de 1996 Impreso y hecho en México—Printed and made in Mexico Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia, sin permiso previo del editor.
Impreso en los talleres de Impresos Integrales, S.A. Schumann, núm. 7-F Colonia Vallejo México, D.F. Esta edición consta de 2,000 ejemplares
A mis hijos, Verónica y Félix A Della; sin cuya ayuda este libro no hubiera podido escribirse
Contenido
Prólogo
•
13
Por Luis Féder Beñeraf
Introducción
21
I. ASPECTOS GENERAL c S
25
Capítulo 1: Psicoanálisis y sicoterapia Las dificultades conceptu les. La situación de la Asociación Psicoanalítica Mexicana. El riterio de la técnica psicoanalítica. El criterio procesal. La iden idad psicoanalítica. Comentarios finales.
27
Capítulo 2: Psicoterapia y tovimiento psicoanalítico en México Introducción. Los psicote apeutas y su desarrollo en México. Grupos de orientación an lítica. Comentarios finales. Capítulo 3: Técnica psicoa alítica y psicoterapia Antecedentes. El pacient analítico en la actualidad. La técnica psicoanalítica y sus aplica iones. A manera de conclusiones. Capítulo 4: Criterios para t na clasificación de las psicoterapias psicodináMicas Origen de las variedades e psicoterapias psicodinámicas. Critehos propuestos. Criterios iferenciales primarios. Criterios diferenciales secundarios. Capítulo 5: El cambio psíqt ico en las psicoterapias psicodinámicas ¿Qué cambia? ¿Cómo su• de el cambio? La evaluación del cambio. Conclusiones.
39
51
63
73
9
II. EL I'ROCESO DIAGNÓSTICO
85
Capítulo 6: La entrevista psicodinámica inicial Generalidades. Objetivos. Establecer una relación de trabajo para la entrevista. Comentarios finales.
87
Capítulo 7: El diagnóstico psicodinámico El proceso diagnóstico. La mente del analista y el proceso diagnóstico. Aplicación de los conocimientos teóricos dinámicos. Consideraciones finales. Capítulo 8: Guía para la elaboración y reporte de la formulación psicodinámica La historia clínica psiquiátrica en las psicoterapias psicodinámicas. La formulación psicodinámica. Guía para la elaboración y reporte de la clave psicodinámica. Historia clínica psicodinámica, un ejemplo. Reporte escrito de la formulación psicodinámica. Ejemplo de formulación con el mismo paciente. Formulación mediante el modelo de la psicología del yo. Formulación por medio de la teoría de relaciones de objeto.
195
99
Capítulo 14: Intervenciones de apoyo Bosquejo histórico. Hacia una definición. La experiencia emocional correctiva. Metas y objetivos. Indicaciones. Las técnicas de apoyo. Sugestión. Manipulación. Manejo de la transferencia. Manejo de las resistencias. Establecimiento de límites. Fomento de la catarsis. Conclusiones.
209
109
Capítulo 15: Técnicas en psicoterapia dinámica breve Técnica psicoanalítica y terapia breve. La focalización. El problema de la selección y las indicaciones. Duración de los tratamientos. Enseñanza de la psicoterapia breve. Un caso de terapia breve. Conclusiones.
Capítulo 9: Los arreglos iniciales El contrato terapéutico. El encuadre. Frecuencia de sesiones. Horarios y duración de las sesiones. Cancelaciones, vacaciones y llamadas telefónicas. Duración estimada del tratamiento. Los honorarios. Ausencias. Explicaciones al paciente. Confiabilidad y privacía. Entrevista de los familiares. Comentarios finales.
125
III. EL PROCESO TERAPÉUTICO
139
Capítulo 10: El proceso terapéutico Definición. Los cambios esperados. Los mecanismos. La focalización. La alianza de trabajo. La neutralidad. Conclusiones.
141
Capítulo 11: El manejo de las resistencias Introducción. Definición. Algunos datos históricos. Sobre las clasificaciones de las resistencias. Algunas formas y tipos de resistencias. El método para manejar las resistencias. Conclusiones.
157
Capítulo 12: Las intervenciones del terapeuta Intervenciones verbales generales. Conclusiones.
171
Capítulo 13: Intervenciones expresivas La clarificación. Tipos de clarificación. La confrontación. Indicaciones de la confrontación La interpretación. Antecedentes histó-
181
10
ricos. Definición. Problemas en el uso de las interpretaciones. Sobre la reconstrucción. Conclusiones.
Capítulo 16: El manejo clínico de la transferencia en las psicoterapias psicodinámicas Un problema de definición. Características de la transferencia. La dimensión interaccional. Transferencia y resistencia. La neurosis de transferencia. Algunas formas y tipos de tranferencias. El manejo clínico de la transferencia. Generalidades. Pasos técnicos. Conclusiones. Capítulo 17: Técnicas para el uso de la contratransferencia Introducción. Algunos datos históricos. La intimidad del proceso contratransferencial. Utilidad clínica. Conclusiones. Capítulo 18: La terminación de las psicoterapias psicodinámicas Indentificación de la fase de terminación. Tareas de la fase de terminación. El planteamiento de la terminación. Terminación por circunstancias externas. Terminaciones prematuras.
223
247
265
Referencias
277
Índice temático
289
11
Prólogo Las psicote apias psicodinámicas Un m nual de téénicas Haz q mis enfermos tengan confianza en mí y en mi arte y que sig n mis consejos y prescripciones. Aleja dersus lechos a los charl tanes, al ejército de parientes con sus mil consejos y a los vigila tes que siempre lo saben todo; es una casta peligrosa, ue hace fracasar por vanidad las mejores intenciones. Moisés Ben-Maimónides, el Español (Herbert Le Porrier, El médico de Córdoba, Grijalbo, Barcelona, 1977, p. 338).
Tengo ante mí el escrito del r. Félix Velasco Alva que llamaré el Manual de Velasco. Este manual, d variados usos y propósitos, es útil tanto para estudiantes de psicoterapia c mo de psicoanálisis. Por derecho propio, es un texto sobre Psicoterapia psico inámica, al mismo tiempo que un complementc auxiliar de.otros textos sob e la materia. En cada capítulo procura encontrar nuevas respuestas a vie as preocupaciones psicoterapéuticas. Con el capítulo II logra hacer un erdadero bien humanitario —tanto para el público, corno para los profe ionales — , al publicar un listado de organizaciones y grupos que se dedic n en algún aspecto a la psicoterapia. De esta manera, su contribución servi como guía para los curiosos, los angustiados, los "perplejos" y los que esta os confundidos frente a qué dirección tomar para buscar y ofrecer una decuada ayuda psicoterapéutica porque no sabemos quién es quién. El p óblema es serio y sus listas sobre grupos hacen un verdadero servicio a la nac ón. En cuanto a los aspectos clínicos y técnicos ccntenidos en ese manual, so el resultado no sólo de una experiencia clínica propia, entre otras, como di ector de posgrado de la APM, más todas las discusiones, estudios, polém as anteriores y actuales que ha suscitado la 13
enseñanza y la práctica de psicoterapias de corte psicoanalítico. Pero con su metódico e interesante manual, el Dr. Velasco nos proporciona información actualizada y observaciones vigentes. Conduce a la psicoterapia psicodinámica hacia su aspirado perfil para que logre su identidad propia al proporcionarnos sesiones clínicas de esta nueva modalidad; ilustra más y mejor el proceso clínico que le permite ir diferenciándose del psicoanálisis original técnico cuya teoría, de todas maneras, seguirá sustentando esta nueva psicoterapia. Horacio Etchegoyen declara: "No es fácil escribir un libro y menos, puedo asegurarlo, un libro de técnica psicoanalítica. Al preparar éste, me dí cuenta de por qué hay muchos artículos sobre técnica pero pocos libros". Mayor es entonces el mérito del Dr. Velasco al ingresar, con su primer texto, a esa importante pero aún escasa bibliografía. Y, debido a la proliferación de toda clase de sustancias y matices de las psicoterapias, preparar un texto así conlleva dificultades a causa de las ineludibles complicaciones locales que se suscitan cuando sólo unos cuantos organismos didácticos se reconocen como preparados y calificados, mientras que otros se sienten señalados como merolicos y charlatanes peligrosos. Aun así, Félix Velasco muestra sus dotes de ecuanimidad al omitir el nombre de tales grupos, especialmente porque su improvisación ha sido epidémica. Pero, en el mismo capítulo 2, el autor nos regala una breve y valiosa historia de la psicoterapia en México. El tema de los cambios mediante esta nueva psicoterapia se trata en el capítulo 5. En el capítulo 6, arroja nuevas luces no sólo sobre la primera consulta sino también sobre las "fantasías preconceptivas" del paciente y del psicoterapeuta. Por tratarse de una psicoterapia breve, el autor, en el capítulo 8, da útiles procesos clínicos de terminación y asoma la disyuntiva terminación o interrupción. La lectura de este texto permite convertir cada capítulo en módulo que podrá leerse a capricho del lector, si se encuentra urgido de una solución inmediata a una preocupación. Es evidente que el autor procura referirse a algunos aspectos particulares, omitidos o insuficientemente subrayados en otros textos sobre la materia. Incluye el inseparable binomio de la transferencia y la contratransferencia; permite el uso amplio, profundo y trascendente que le dio Racker, al convertir la contratransferencia en la avanzada de algo que en el futuro será la técnica, con todos sus "capítulos" auxiliares. A propósito de psicodinamia, el Dr. Velasco podría extender sus aportaciones a la percepción americana moderna, iniciada por Stoloroff y sus seguidores. Gracias a esto, la psicote14
rapia psicodinámica puede hacer del "allá y entonces" un "aquí y ahora" en el consultorio. Cada lector, y especialmente el técnico en psicoterapia o en psicoanálisis, encontrará interesantes aspectos. Personalmente agradezco la diferenciación que el Doctor hace entre psicoterapia psicodinámica y otros ramales de raíz psicoanalítica. Esta diferenciación resulta útil porque, como lo he desarrollado en algunas conferencias magisteriales sobre psicoterapia y psicoanálisis, para mí, la psicoterapia psicoanalítica es un posgrado del psicoanálisis que comparativamente, resulta ser más fácil en su aprendizaje y aplicación. Yo le doy a la psicoterapia psicoanalítica el sentido de ser una terapia que capacita porque exige ser aún más cuidadosamente selectivos en el área que se toca o se debe evitar. Brinda el refinamiento de una topectomía, si de neurología se tratara, y la precisión de una neurocirugía hecha con láser. Está implícita la siguiente pregunta, ¿qué es mejor, el psicoanálisis o la psicoterapia? Una comunicación personal del Dr. Etchegoyen, autor de uno de los más recientes y singulares textos sobre psicoterapia psicoanalítica, dice: "Los resultados de la psicoterapia tenderán a ser siempre efímeros, en tanto que los resultados de un psicoanálisis serán siempre más duraderos". Sustancialmente, estoy de acuerdo, pero cabe la aclaración de que, a veces, la atención inmediata, aunque conquiste resultados efímeros, podrá ufanarse de que ha salvado vida, relación de objetos y funciones ocupacionales y sociales del paciente. Como Alexander y French dicen, en su texto Psicoterapia psicoanalítica: "Hay pacientes que en pocas sesiones muestran cambios sorprendentes, en tanto que en otros, a pesar de los años, los cambios son bien pocos". El mismo Sigmund Freud, clínico disciplinado, que apuntaba todo, informa de un tratamiento; una breve psicoterapia de dos sesiones que consistieron, la primera, en entrevista y receta, y la segunda, en un reforzamiento de lo que se había recomendado en la primera. El paciente era el gran conductor Bruno Walter. La receta, ir al mismo lugar de veraneo que Freud frecuentaba, y el refuerzo, que cuando Walter, impresionado por la desaparición de los síntomas, quedó razonablemente satisfecho, le atacó la duda respecto de la permanencia de esta mejoría y regresó angustiado con Freud, aunque ya no tenía síntomas. En esta segunda ocasión Freud, con firmeza, declaró: "Jamás volverá usted a sentir molestia alguna". Así sucedió. Debo asentar, para algún lector entusiasta, paciente potencial o psicoterapeuta, que para realizar este tipo de sugerencia casi hipnótica, estimamos que se necesita o bien la capacidad de un brujo a quien se acude sabiendo que se va en busca de magia, o bien la ciencia, la notoriedad y la autoridad de Freud. 15
Crisis y cambios En la ya clásica obra de Alexander y French, se incluyen 11 historias clínicas que, aunque parezcan abreviadas y modificadas, son, de acuerdo con sus autores y a pesar de todo, un tratamiento psicoanalítico. El volumen de Alexander y French fue escrito durante 1938 a 1942; dentro del texto sólo hay una historia clínica del tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico de una neurosis de guerra. Señalo la fecha porque fueron precisamente los años de crisis mundial producida por el nazismo, dentro de cuya vorágine se vio arrastrado también el ejército de los Estados Unidos. Surgió la imperiosa necesidad de atender a esta gente. Resultado: el uso de psicoterapia breve y psicoterapia de grupo para cuidar el alto número de víctimas psiquiátricas. El día que empecé a leer y hacer anotaciones para este prólogo, se anunciaba la terrible devaluación de nuestra moneda mexicana, el peso. Ahora, mientras dicto la síntesis del mismo, la crisis económica se ha agravado aún más. Aquí radica su importancia y visión profética, pues es de gran utilidad ante la demanda de ayuda y el creciente índice de desempleo. La psicoterapia psicodinámica, por su bajo costo y brevedad, se hace menos prohibitiva para quien tanto la necesita. Hay que tornar en cuenta que nuestro mundo actual conoce también la ayuda que brinda la psicoterapia, aunque no puede diferenciar el sectarismo satánico, la magia y la charlatanería, de los psicoanalistas y psicoterapeutas calificados. Con el tiempo espero que el estudio del capítulo 2 pueda ser más específico y que sus admiradores contribuyan con datos más extensos y concretos. Mientras tanto, una psicoterapia breve, especialmente manejada por un psicoanalista entrenado en toda la gama del instrumental psiquiátrico, jamás pretenderá substituir o excluir al psicoanálisis, sino que, así como con la colaboración de la psiquiatría, procura un activo intercambio de los progresos y beneficios que otorgan las respectivas disciplinas. A través de casi 100 años de investigaciones clínicas, experimentales e interdisciplinarias ha habido grandes e importantes cambios en las teorías y en las técnicas psicoanalíticas. El crecimiento y progreso en lo científico es casi prodigioso. Nueve mil miembros forman la API (Asociación Psicoanalítica Internacional), cuya porción FEPAL (Federación de. Psicoanalistas de América Latina) llega a dos mil miembros. En su seno se han planteado todos los cuestionamientos que se le han hecho al psicoanálisis. Su estructura es tan amplia, dinámica y profunda que caben, a nivel teórico, todas las diferencias legítimas y las pugnas ideológicas, como también las soluciones de tensiones, polémicas y 16
conflictos anteriores, integ ados y resueltos en las conocidas ramificaciones de la técnica psicoanalítica clásica, formas más breves o individuales que se han originado en la API. r lo menos algunas se han refinado, en manos, precisamente, de psicoanal stas que se sirven de varias técnicas, pues es raro encontrar uno que haya d dicado un 100% de su práctica al psicoanálisis clásico o moderno. Han disminuido notab emente los porcentajes de personas que recaben psicoanálisis. La práctica d otros cortes psicoanalíticos es, precisamente, lo que permite invernar y sob evivir en estos tiempos difíciles. La crisis, en Estados U idos, se tradujo en un menor númeró de pacientes, de solicitantes y de can idatos a tratamiento que, desilusionados por la crisis económica, redujero el consumo de psicoanálisis.
Un fenómeno pre-psicotera étiti co ?robablemente, todos los p icoanalistas habrán notado el siguiente fenómeno: que, durante las primer s etapas del psicoanálisis, se observan especialmente síntomas somatizad s. Lo que se va descubriendo expone las capas encubiertas por los síntoma y conduce a ramales que guían al origen y a las estructuras caracterológica con las que va a tener que lidiar el psicoanálisis ulterior. Supongo que, en la hist ria de la psicoterapia, se tomó en cuenta que un suceso analítico tradicional pudo ser aislado. De ello se extrajo, se pulió, mejoró e institucionalizó u a psicoterapia de corte psicoanalítico que ha estado adquiriendo su prop perfil de identidad: la psicoterapia psicodinámica. Desde que se descu rió y popularizó el psicoanálisis, empezé la piratería de sus conceptos y 1 teatralización de sus consultorios. Desconozco a los 11 grupos omitidos po el Dr. Velasco, y si podríamos encuadrarlos en el grupo de imitadores y ch latanes. Si el autor no cae en la denuncia, si lo hace el artículo del Time ma azine (29 de noviembre de 1992), de Jaroff, que voy a citar más adelante. E este caso, se aplica la cita de la invocación de Maimónides cuando dice " asta peligrosa". Nos estamos refiriendo a los representantes de la Repre sed Memory Therapy. Parece que este grupo hubiese hecho una conjura p ra destruir personas y familias. EstoS "terape utas" utilizan supuestos psic analíticos para parecer "psicoanalistas". Para demostrar su peligro, la revi ta Time dedicó varias investigaciones. Planteó la pregunta: ¿Estará muert Freud? Abordando las dos temáticas, la crisis del psicoanálisis y la denunci del grupo de Repressed Memory Therapy con 17
el subtítulo "Las mentiras de la mente". Por supuesto, la respuesta a la primera pregunta es negativa. Freud está vigente. Porque debajo y por encima del clamor de críticos improvisados e irresponsables —que pretenden disputarse la hegemonía de la psicoterapia mcrolica — , en contraste, tanto en congresos y en publicaciones como en el consultorio, se deja escuchar la voz de la API con sus 9,000 miembros capacitados y calificados. Las corrientes destructivas, con una población actual de 5.6 billones de habitantes, el endeudamiento, la pobreza y el narcotráfico se juntan de tal manera que, a veces, traspasan las barreras de inmunidad de cualquier individuo o grupo. Es frecuente que algún paciente psicopático, maníaco o fronterizo, haya venido a tratarse con nosotros y luego haya aparecido por otro lado con nuevas "modalidades" de una psicoterapia más "progresista". Parece existir una red de alimentación negativa entre los escándalos de corrupción gubernamentales o estatales, la crisis de valores y de credibilidad, y la proliferación del sida — que ha roto las barreras de una clasificación. Podría ejercerse alguna prevención de la terrible infección, de sus consecuencias, como el estrés, la volatilidad y las explosiones afectivas; suicidios, homicidios, violencia, perversidad, pues, por otra parte, en conjunto y a su manera, piden ayuda.
Ta Repressed Memory Therapy Está devastando pacientes y familias, e intensificando las reacciones en contra de los practicantes legítimos de la higiene mental. He aquí una de tantas historias clínicas: Sufriendo una fuerte lucha con la depresión y desesperada por encontrar ayuda, Miss Melody Gavigan, 39 años, de Long Beach, California y especialista en computación, se internó en un hospital psiquiátrico de su localidad. Según recuerda, apenas entró al hospital, empezaron los problemas. Durante cinco semanas de tratamiento, un "consejero de familia y matrimonio" sugirió repetidamente que su depresión venía del incesto durante su infancia. Aunque, en un principio, Miss Gavigan no tenía ningún recuerdo de ninguna clase de incesto, el terapeuta fue pertinaz. Dice ella: "Estaba tan perturbada y tan necesitada de ayuda que, desesperada, me adherí a lo que él me estaba ofreciendo, acepté sus respuestas y, cuando mc pidieron que detallara por escrito, escribí página tras página, de lo que supuse era la aparición de memorias reprimidas". Habló de salir corriendo al patio luego de ser violada en la tina. Incorporó a esta horripilante escena de violación un incidente real de su infancia, cuando se dislocó 18
un hombro y, allí, siguió recordando cómo fue "molestada" por su padre cuando sólo tenía un año de edad y usaba pañales, y cómo fue sodomizada por él a los cinco. Miss Gavigan confrontó a su padre con estas acusaciones. Como resultado, cortó toda relación con él, se cambió de casa y formó parte de un grupo llamado "Sobrevivientes del incesto". Pero seguía intranquila. Se registró en un curso de psicología del College y tuvo la oportunidad de examinar su recientemente descubierta memoria, comprobando que todas estas historias eran falsas. Ahora, Miss Gavigan suplicaba el perdón de su padre; también, entabló un juicio en contra del hospital psiquiátrico, por el dolor sufrido por ella y su familia. Gavigan es sólo una de tantas víctimas de un molesto fenómeno psicológico en los Estados Unidos. Pregunta el reportero: "¿Pero, podrían la memoria de incesto y otros incidentes permanecer reprimidos hasta que emergen durante la terapia?" Generalmente, no a ese grado, los psicoterapeutas y psicoanalistas podemos contestar a esa pregunta a través de la historia de la transferencia y de la contratransferencia, que con la ayuda del paciente, recuperamos situaciones que no siempre son experiencias actuales sino fantasías de incesto. Esperamos que este trabajo sirva a sus propósitos y despierte inquietudes, así como polémicas, que lo conduzcan a la esperada segunda edición dedicada exclusivamente a material clínico. Creo que la defensa y utilidad de la Psicoterapia psicodinámica queda ampliamente comprobada. Agradezco se me haya invitado a la honrosa tarea de prologar este Manual, que recomiendo ampliamente. Dr. Luis Féder Beñeraf
19
troducción El psicoanálisis fue conocido en México a mediados de la década de 1950; cerro consecuencia de su Ile ada, muchas disciplinas científicas y grupos académicos 'recibieron su in encia y sus contribuciones. Entre otras, una de las más significativas aport ciones relacionadal con el tratamiento de las enfermedades mentales en el anorama mexicano, fue el énfasis que se puso en el conocimiento de las • tivaciones inconscientes y de los conflictos intersistémicos para entende la nosología psiquiátrica, en aquel momento anclada exclusivamente en u modelo descriptivo. Ha transcurrido, desde ntonces, casi medio siglo, en el que se han acumulado diversas experien ias en la práctica clínica, manifestadas por los logros terapéuticos de las ap • rtaciones a la teoría psicoanalítica, por sus aplicaciones al medio hospital rio o al manejo de pacientes graves; todo esto contrasta con la escasez de lib os publicados que permitan al estudiante o al candidato que inicia el viaje p r la disciplina psicoanalítica conocer algunos aspectos de la manera mexica a de ejercer la psicoterapia o el psicoanálisis. Si bien es cierto que el m o Sigmund Freud se mostró reacio a escribir sobre la técnica, debido al rec lo de que los legos usaran inadecuadamente sus teorías, no se puede negar • ue sus artículos de técnica, vigentes aún, son indicaciones esenciales para p der ejercer cualquier tipo de psicoterapia en el modelo psicodinámico. De sos primeros artículos se han derivado libros de técnica psicoanalítica que c nstituyen valiosos textos de consulta, que han permitido enriquecer nuestro odo de practicar el psicoanálisis. No dejamos de reconocer ue el aprendizaje de la técnica psicoanalítica es un asunto complejo que, ntre otras cosas, requiere un conocimíento profundo del marco teórico, e un análisis y muchas horas de supervisión, pero sobre todo, un contacto f ecuente y sistemáticó con el paciente, aspectos que no se construyen única ente con la lectura de los escritos freudianos y que se enb► oban con el nom re de experiencia analítica. Han f2i Lado, sin embargo, textos introductorios o manuales que permitan al estuaiante conocer los spectos básicos de la técnica psicoanalítica, libros que otorguen mayor pe o al "cómo se hace" que al "cómo es" y que, sin dejar de lado la indiscut ble importancia de la teoría, señalen más directamente la aplicación a p oblemas específicos.
21
Este manual pretende servir de guía al estudiante de psicoterapia o al candidato en entrenamiento psicoanalítico que desee encontrar respuestas al "qué hacer" con los diferentes problemas que se presentan desde que un paciente solicita una entrevista hasta que se despide y termina su tratamiento. Esto es, aquello que llamamos proceso terapéutico, que está lleno de vicisitudes, y que requiere frecuentemente una consulta que ayude al novel terapeuta a sobrepasar los múltiples obstáculos que se presentan en su ejercicio profesional. He elegido el nombre de psicoterapia psicodinámica, en lugar de psicoterapia psicoanalítica, para que un solo término pudiera agrupar los diferentes modelos que poseen ya un proceso establecido y una práctica clínica reconocida, como el tratamiento psicoanalítico, la psicoterapia psicoanalítica expresiva y de apoyo o la psicoterapia dinámica breve. Lo psicodinámico se refiere tanto a las teorías del funcionamiento psíquico como a las técnicas terapéuticas basadas en tales teorías. Como podrá apreciarse en el presente manual, me he inclinado por el criterio diferencial para distinguir las diversas estrategias psicodinámicas que se siguen en las fases del tratamiento. A mi juicio, estas diferencias son fundamentales si se considera la enseñanza de la técnica psicoanalítica, pues las intervenciones, las indicaciones, el encuadre y, en general, los procesos terapéuticos son propios de cada modalidad de psicoterapia psicodinámica, según se apreciará en los diversos capítulos de la obra. Creo, además, que para ejercer cualquier modalidad de aquéllos, el interesado debe formarse mediante un entrenamiento específico que le proporcione las herramientas adecuadas para el buen desempeño de esa actividad particular. Mis primeras letras analíticas las aprendí con la dirección de los doctores Luis Féder y Ramón Parres, maestros, supervisores y amigos, que me enseñaron no sólo la técnica psicoanalítica, sino el respeto por el psicoanálisis; así mismo despertaron en mí la inquietud por buscar alternativas dentro del marco psicodinámico que pudieran aplicarse con mayor amplitud. De ellos también aprendí la importancia del estudio del caso clínico como el más valioso instrumento de aprendizaje de cualquier disciplina psicoterapéutica; Ramón Parres me enseñó a reflexionar sobre las equivocaciones o errores que, como psicoanalista, uno puede cometer y lo valioso de reflexionar sobre ellas; Luis Feder, por su parte, me enseñó a liberar la fantasía y a ponerla al servicio del paciente. En este manual se encontrarán muchos ejemplos clínicos, pequeñas viñetas e interacciones con pacientes. Encuentros vivenciales que revelan logros y dificultades de mi práctica psicoterapéutica. 22
Mi experiencia analítica con Víctor Manuel Aíza me mostró la importancia del análisis didáctico, también fue uno de los orígenes de mi aprendizaje de la técnica, en particular todo lo que se refiere al análisis de mis propias reacciones ante el material de los pacientes. El estrecho contacto con los alumnos de las primeras generaciones de la Maestría de Psicoterapia General de la Asociación Psicoanalítica Mexicana me permitió afinar aún más la necesidad de contar con técnicas que, derivadas del psicoanálisis, pudieran emplearse con un rango mayor de pacientes. El manual se diseñó pensando en
tora de ideas y haber leído cuidadosamente cada uno de los capítulos, a los que hizo una valiosa primera corrección. México, D.F., 4 de noviembre de 1994 Félix Velasco Alva
24
1. ASPE TOS GENERALES
Capítulo 1
Psicoanálisis y psicoterapia Los límites y las relaciones, el entrenamiento requerido, las indicaciones específicas y el campo de acción del psicoanálisis y la psicoterapia continúan siendo temas de debate en los círculos especializados, nacionales e internacionales (Villarreal y Barajas, 1992; Morris, 1992; McNutt, 1992). En nuestro medio quienes ejercen estas actividades hablan de una superioridad terapéutica sobre otros sistemas de psicoterapia que no son los propios. Entre los psicoanalistas las discusiones se centran en las diferencias más que en las similitudes entre el tratamiento psicoanalítico y la psicoterapia analítica; entre las diversas agrupaciones existentes que siguen postulados freudianos, el asunto polémico medular es la denominación de psicoanalista. Consecuentemente, las dificultades para precisar las fronteras de los dos campos son frecuentes, tanto entre profesionales cercanos a estas disciplinas, como en el paciente usuario que requiere atención especializada. Estas confusiones inciden sobre el estudiante de psicología, medicina o psiquiatría, quien pretende dedicarse a alguna actividad que proporcione ayuda emocional; inciden también sobre el alumno que se encuentra en un proceso de formación para ser psicoterapeuta o psicoanalista y, en cierta medida, en el recién graduado que inicia su ejercicio profesional en cualquiera de estas especialidades. Por otro lado, en México, la mayoría de la población carece de recursos y la gente que acude a tratamientos psicoterapéuticos privados, de largo plazo, és escasa si pensamos en términos de salud comunitaria; por ejemplo, en un artículo sobre salud mental en México, que publicaron Lartigue y Vives (1990), se indica que la población de nuestro país que podría ser beneficiaria de un tratamiento psicoanalítico clásico se restringe a un millón 600 mil personas para 80 millones de habitantes. Todas estas razones obligan a conocer modelos psicoterapéuticos efectivos y útiles, que respondan a las altas demandas de atención psicológica, y
27
a revisar con mayor profundidad los diversos ángulos de estos enfoques técnicos. A continuación expondremos una serie de aspectos generales sobre las divergencias y convergencias entre el psicoanálisis y las psicoterapias individuales de corte dinámico.
LAS DIFICULTADES CONCEPTUALES El punto con el que deseo iniciar esta discusión es el referido al marco conceptual en torno a los términos psicoanálisis y psicoterapia. Strupp y Binder, dedicados investigadores del tema, cuando hablan de una definición de psicoterapia, señalan que, en función de la orientación teórica y filosófica, esta disciplina puede ser visualizada como un tratamiento psicosocial, como una forma especial de educación o como una manera de promover el crecimiento de la personalidad (Strupp y Binder, 1984). Sobre cualquiera de estas tres características y sobre el factor entrenamiento o formación se inclinan la mayoría de las definiciones. Por ejemplo, Bellak (1977), uno de los iniciadores de las terapias breves, apegado a la línea pedagógica, expresaba que la psicoterapia era simplemente un proceso que implicaba desaprender, aprender y reaprender. Dallal, que enfatiza el entrenamiento y la situación terapéutica en un trabajo inédito, señala una definición operativa mediante el enunciado de cuatro elementos indispensables para la realización de la tarea: la psicoterapia como una forma de tratamiento psiquiátrico através de medios psicológicos para producir diferentes cambios dentro en un cuerpo teórico coherente y, por último, que sea proporcionada por un especialista, Wolberg (1988)' formula una definición integrativa que insiste también en la necesidad de entrenamiento y le da un peso importante al establecimiento de una relación, calificada por él como profesional. En un trabajo previo (Velasco, 1990a), al referimos a los problemas para definir el término psicoterapia, nos mostramos partidarios de considerar que las similitudes o diferencias de todas las psicoterapias (incluido el psicoanálisis) podrían ser estudiadas de acuerdo con los siguientes factores: el proceso psicoterapéutico que siguen, el peso que otorgan a la relación terapéutica, t
La definición dice: "Psicoterapia es el tratamiento por medios psicológicos de problemas de naturaleza emocional, en donde una persona adiestrada establece deliberadamente una relación profesional con un paciente a fin de eliminar, modificar o retardar síntomas existentes, de intervenir en patrones perturbados de conducta y de promover un crecimiento y un desarrollo positivo de la personalidad". Wolberg, p. 10.
28
el sujeto con un padecimien o específico, la importancia de la catarsis y los objetivos terapéuticos. Aho a agregaría los criterios que sobre el cambio psíquico cada escuela propo e (Velasco, 1990b). Desde la perspectiva d los intentos de definición, en la posición más extrema está Szasz (1986), q ien afirma que las definiciones de psicoterapia no sólo son imprecisas, sin que las considera únicamente intervenciones metafóricas; sin embargo, en ncia una definición señalando que para él este término se refiere a lo que d s o más personas hacen para, por y entre ellas, mediante mensajes verbales no verbales. • Dentro de toda la gam de opiniones y definiciones, otra es la que expresa Pinkus (1984), pues ara él todas son deficientes en distintos grados, sin embargo, la idea del trat miento de problemas emocionales por medios psicológicos pone de acuerd a una mayoría de autores que han proporcionado algunas definiciones c lo (1958), Singer (1969), Langs (1981), Luborsky (1984) o Knobel (1 87). Siguiendo esta última lín a de conceptualización, en este trabajo conceb:mos el psicoanálisis como n tipo complejo y elaborado de psicoterapia que emplea un criterio amp io e inclusivo (Wallerstein, 1989) y como un método de tratamiento de p rturbaciones neuróticas; para esta definición nos basamos en la segunda fa osa acepción freudiana de 1923 (Freud, 1923) acerca de lo que es el psicoan lisis. Por estar fuera del alcance de este ensayo, no se analizarán aquí ni la p imera acepción, en la que habla del procedimiento que sirve para indaga procesos anímicos, ni la tercera, que se refiere a disciplina científica. Desde esta óptica, pode os señalar que el aspecto terapéutico es el factor que más une a estas d s disciplinas. Wallerstein, al hablar del nacimiento del psicoanálisis, indi que Freud dedicó toda una vida a la creación de éste como una teoría de 1 vida psíquica y una terapia sistemática de los desórdenes de la vida mental través del intercambio constante y dialéctico entre la estructura teórica y lo datos clínicos (Wallerstein, 1984, p. 300). Con estas ideas ya he planteado e otro lugar (Velasco, 1988) que hay diferentes tipos de psicoterapias individ ales que utilizan un marco teórico y técnicas emanados de los principios p icodinámicos, a saber: la psicoterapia psicoanalítica expresiva, la de apoy , la psicoterapia interactiva, las psicoterapias analíticas breves y el propio t atamiento psicoanalítico. Pero por otro lado, `Según este autor, el criterio amplio s el que considera que el tratamiento psicoanalítico es un tipo de psicoterapia, contra el criteri restringido, el cual que piensa que las psicoterapias son disrintas al psicoanálisis, p. 300. Nota p. 4.
29
también existen terapias grupales, de pareja o de familia, que usan conceptos psicodinámicos; existen, además, otros tipos de psicoterapias que emplean esquemas teóricos diferentes como son la teoría de sistemas, el conductismo, el modelo cognoscitivo, el enfoque centrado en el cliente, etc., que tienen técnicas particulares y que se dirigen a la resolución de problemas específicos.
LA SITUACIÓN EN LA ASOCIACIÓN PSICOANALÍTICA MEXICANA: ¿AMPLIO ESPECTRO O DIFERENCIACIÓN? Con la aparición de los grupos llamados paralelos (Zimerman, 1982)3 y de otras orientaciones no analíticas en México, y con la formación de psicoterapeutas en diferentes ramas en la propia Asociación; por las nuevas patologías que ahora son diagnosticadas y por la crisis económica mundial que determina que los pacientes no puedan asistir varias veces por semana a sus tratamientos, se ha hecho más evidente la necesidad de establecer qué entendemos los analistas por tratamiento psicoanalítico y qué entendemos por psicoterapia psicoanalítica. Tradicionalmente han sido dos las corrientes que han prevalecido en nuestro grupo analítico: la primera aboga por la idea del amplio espectro del psicoanálisis,' donde se usan con más frecuencia los conceptos de "parámetros", "modificaciones", "variantes", etc., que harían el tratamiento psicoanalítico más amplio, tendiente a desaparecer los límites, con indicaciones para una gama mayor de padecimientos psicopatológicos que se consideraban clásicamente no analizables, por lo que se reduciría notablemente el campo de la psicoterapia psicoanalítica. En este sentido, los analistas de nuestra Asociación han incursionado en el manejo de pacientes psicóticos (Feder, 1954; Ongay, 1975; Paz, 1987; Pérez de Pla, 1987) y de patologías • De acuerdo con Zimerman "formaciones paralelas" se refiere a grupos formados por miembros de las asociaciones psicoanalíticas, fuera de su seno y que no son reconocidas oficialmente. Esto lo señala en un trabajo titulado "A view from South America in psychotherapy: impact on psychoanalitic training", publicado en 1982 como la monografía 1 de la Asociación Psicoanalítica Internacional, sobre el impacto de la psicoterapia en el entrenamiento analítico, pp. 49-74. Esta corriente se deriva históricamente de las ideas de Franz Alexander y de Frida Fromm Reichmann que, en 1954, publicaron una serie de artículos en el Journal of the American PsychoanalyticAssociation, provenientes de tres paneles: Ampliación del campo e indicaciones del psicoanálisis, La técnica tradicional y sus variaciones y Psicoanálisis y psicoterapia dinámica: similitudes y diferencias. En estos paneles los autores eran partidarios de borrar la distinción teórica entre psicoterapia dinámica y psicoanálisis.
30
llamadas preestructurales (Palacios, 1965; Solís, 1984; Kolteniuk, 1985; Vives, 1991), pero lo han hecho poco en el terreno de las psicoterapias breves (Velasco y De la Cerda, 1990) y menos en las.psicoterapias de apoyo. Estas experiencias terapéuticas han sido indistintamente calificadas como tratamiento psicoanalítico o como psicoterapia analítica por los que reportaron sus hallazgos. La segunda corriente es partidaria de la diferenciación' y se inclina por preservar el tratamiento psicoanalítico clásico con sus indicaciones, metas y objetivos como los señaló el fundador del psicoanálisis; con esta idea se reduce la esfera de acción del psicoanálisis y se agranda el terreno de las otras psicoterapias psicoanalíticas. Dentro de esta corriente algunos piensan que las últimas no deberían ser enseñadas, supervisadas ni practicadas por los psicoanalistas y otros creen que los practicantes del psicoanálisis ganarían mucho si aprendueran -diferencialmente toda la gama de tratamientos del esquema dinámico (Kernberg, 1982; López y Velasco 1989). Para los partidarios de la primera vertiente existe un continuo entre los dos tipos de terapia que es meramente cualitativo y con límites difusos; con esta idea todo es tratamiento psicoanalítico y cualquiera que reciba preparación en técnica psicoanalítica podría tratar una amplia variedad de padecimientos psicopatológicos. En la corriente de la diferenciación se considera que también hay un continuo que va desde la psicoterapia analítica de apoyo hasta el tratamiento psicoanalítico clásico; Ornstein (1988), en relación con esta continuidad, dice que los tipos de psicoterapias teóricamente están en un cont inuo, pero que cada uno de ellos requiere de un entrenamiento especial y busca diversos niveles de profundización y de cambio psicológico y, consecuentemente, usan de maneras diversas las técnicas para lograrlo. En nuestro medio, estas dos formas de pensar apoyan sus puntos de vista en diferentes criterios que ahondan las divergencias; desde un criterio sociopolítico de primacía societaria, algunos partidarios de la diferenciación suelen pensar que la sola pertenencia a un determinado grupo o asociación capacita para ejercer el psicoanálisis o la psicoterapia analítica; éste es tal vez el criterio menos adecuado para establecer algún límite, ya que con esta idea el tratamiento psicoanalítico existiría por razones de superioridad profesional y las llamadas psicoterapias de corte dinámico se explicarían por el s Esta otra corriente, derivada también de los mismos paneles, publicó artículos en 1954, oponiéndose a los puntos de vista anteriores; estuvo encabezada por Gill. Rangel, y Stone, y pugnaba por mantener la distinción conceptual y funcional entre tratamiento psicoanalítico y psicoterapia psicoanalítica.
31
uso de criterios de exclusión, o sea, "todo aquello que no es practicado por los psicoanalistas de determinado grupo, es psicoterapia" o bien, si usamos un criterio cuantitativo simplista, las psicoterapias psicoanalíticas serían las que tienen menos fenómenos transferenciales, menos sesiones y menos regresión. Otros parámetros utilizados para apuntalar la diferenciación se básan primordialmente en algunos criterios de los llamados extrínsecos (Gill, 1954)6 como los que se refieren a la frecuencia de las sesiones y al uso del diván. Usando estos criterios, tratamiento psicoanalítico sería el que proporciona más de tres sesiones por semana y se desarrolla en el diván, en tanto que psicoterapias analíticas serían las de menos de tres sesiones por semana y que se efectúan cara a cara. A ese respecto se debe pensar que estos dos factores sólo son instrumentos necesarios para favorecer la regresión y la presentación óptima de los fenómenos transferenciales, pero de ninguna manera se pueden calificar como prioritarios para definir el tratamiento psicoanalítico. Weinshel, psicoanalista americano que viajó por diferentes lugares del mundo como secretario de la API, en un trabajo reciente sobre técnica psicoanalítica, refiere que el psicoanálisis ya no puede ser definido ni por la frecuencia ni por la duración del tratamiento, y agrega que dentro de la misma Asociación Psicoanalítica Internacional, muchos analistas y sociedades componentes han tomado la posición de que un análisis satisfactorio puede ser conducido con menos de cuatro sesiones por semana (1992, pp. 332-333), punto de vista polémico que no es compartido por los psicoanalistas europeos ni tampoco por todos los mexicanos. En mi opinión, si quisiéramos revisar el asunto con una visión más científica, tendríamos que apoyarnos en criterios más objetivos que pudieran ser evaluados, comparados y también aplicados en una u otra de las dos corrientes señaladas; mencionaremos tres posibles que creo reúnen estos requisitos: a. La técnica psicoanalítica, b. El proceso terapéutico y c. La identidad psicoanalítica. 6 En
el clásico artículo publicado en 1954 por M. Gill titulado "Psychoanalysis and exploratory psychotherapies", este autor define al psicoanálisis como aquella técnica que, empleada por un analista neutral, tiene como resultado el delarrollo de una neurosis transferencial regresiva y la resolución final de esta neurosis, que solamente se resuelve por medio de técnicas de interpretación. Con base en esta definición el autor habla de criterios intrínsecos; análisis de la transferencia, inducción de una neurosis tranferencial regresiva y resolución de la neurosis por medio de la interpretación. Los criterios extrínsecos serían la frecuencia de las sesiones, el uso del diván, un paciente bien integrado, analizable, y un psicoanalista bien entrenado.
32
EL CRITERIO DE
TÉCNICA PSICOANALÍTICA
Con un criterio técnico, el us • de ciertas intervenciones determinará lo que es tratamiento psicoanalítico; ctualmente para muchos que practican nuestra disciplina la interpretació continúa siendo el instrumento técnico principal del psicoanálisis (Orem :nd, 1991, p. 45; Wallerstein, 1989) y aunque es utilizado por las diferentes sicoterapias, en el tratamiento psicoanalítico se considera como una inform ción que pertenece al paciente (Etchegoycn, 1936; Pine, 1988, p. 152) y ue está destinada .a proporcionar insight a diferencia de otras intervenci nes técnicas que son para influir, o bien para recabar información y que ser an propias de los otros tipos de psicoterapias. De acuerdo con la definic ón técnica freudiana de psicoanálisis (Freud, 1913; 1916-1917), el manejo de la transferencia por interpretación y el análisis sistemático de las resis encias continúan siendo la columna vertebral dei psicoanálisis y el punto entral sobre el que se han establecido los diferentes intentos de definici •n del tratamiento psicoanalítico y de la psicoterapia psicoanalítica; Jaff (1991) considera que la transferencia y su clarificación son de importan a central en el proceso psicoanalítico. Ornstein (1988) piensa que cada t atamiento de la línea dinámica permite que ciertos aspectos y un cierto gra o de profundidad de la transferencia aparezcan. En las psicoterapias brev e s la focalización y el límite de tiempo son los elementos básicos y en la psic •terapia de apoyo la sugestión y el uso de la transferencia. Gill, en un trabajo que es ontinuación del que escribió en 1954, había ubicado la neurosis de transfe ncia en el centro de su definición de psicoanálisis; ahora se inclina por an pliar el rango de aplicación del mismo y por la focalización de la transfer ncia en el aquí y el ahora en oposición al empeño genético del allá y ent • nces (1984). Sin embargo, este primer criterio de la técnica psicoanalítica act almente no parece tener mucho peso, pues las diferentes técnicas y el análi is de las resistencias es efectuado por muchos psicoterapeutas que han sido nseñados por los propios psicoanalistas y lo que llamamos técnica psicoan lítica moderna, entendida no como un conjunto de reglas rígidas ni como un derivado único de las teorías y corrientes psicoanalíticas vigentes, es ap icada con diferentes niveles de efectividad tanto por estudiantes de psicot rapia como por analistas en distintos procesos terapéuticos de las terapia de la línea dinámica.
33
EL CRITERIO PROCESAL
LA IDENTIDAD PSICOANALÍTICA
En cuanto al proceso, éste implica fenómenos que se relacionan con una serie de operaciones definidas que se inician y terminan, con un desarrollo específico, en donde el factor temporalidad se encuentra implícito. Weinshel, quien recientemente ha reconocido las dificultades para establecer las actuales diferencias entre los psicoanalistas americanos, piensa que una clave principal para resolver el dilema psicoanálisis/psicoterapia radica en la naturaleza del proceso terapéutico de cada uno (1990, p. 294). Cito a continuación dos ejemplos de conceptualización sobre el proceso en el tratamiento psicoanalítico: Etchegoyen, a la vez partidario de la diferenciación, en su libro de técnica psicoanalítica señala que para él la naturaleza del proceso psicoanalítico consiste: "En levantar los obstáculos para que el analizado tome su propio camino; la creación del analista consiste en ser capaz de darle a su analizado los instrumentos necesarios para que él solo se oriente y vuelva a ser él mismo. El analista es creativo más por lo que revela que por lo que crea" (1986, p. 494). En nuestra Asociación, Dupont ha formulado la idea original del carácter ondulatorio del proceso analítico, mencionando que éste se realiza entre dos eventos: "El encuentro y la separación del analista y su paciente. Ambos aportan energía al proceso y, en diferente medida, realizan cambios en su personalidad. El encuentro de ambas personalidades, de sus finalidades, recursos y objetivos conscientes e inconscientes a lo largo del tiempo de análisis, configura el proceso analítico en un contexto referencial que es el encuadre" (1988, p. 95). Estas dos definiciones, que hablan tanto del vencimiento de las resistencias como del papel del psicoanalista y el particular encuentro analítico con la aportación de los dos participantes y el factor tiempo, podrían considerarse como un marco más preciso para englobar los diferentes eventos y situaciones que se dan en la relación psicoanalítica per se; desafortunadamente aún no se han conseguido definiciones elaboradas de los procesos de los otros tipos de psicoterapias dinámicas, que pudieran ser comparadas con el proceso psicoanalítico clásico. ¿Cómo entiende el proceso psicoanalítico cada analista de las corrientes citadas? y, sobre todo ¿cómo las pone en operación en su quehacer clínico diario?, deberían ser las dos preguntas básicas que habría que formular para definir cualquiera de las dos corrientes.
Por lo que respecta a la identidad psicoanalítica, tema muy amplio para ser revisado en este inciso, sólo comentaremos algunas ideas. Según mi punto de vista es el principal criterio para dar claridad a nuestras discrepancias. Recientemente nuestra asociación ha estado preocupada por la identidad del psicoanalista mexicano; en una reunión Vives (1991a) apuntaba que en ella intervienen numerosos determinantes como el proceso en el cual un analizando — candidato a psicoanalista — incorriora parte de su analista, en especial bajo esa forma que conocemos como la introyección de la función analítica. Aíza (1991) en esa misma reunión, se pronunciaba porque una verdadera identidad analítica es consecuencia de procesos int royectivos de maduración e insight a través de un análisis adecuado. Dallal (1988), en un trabajo no publicado, al referirse epecílicamente a la identidad del psicoanalista mexicano, señalaba que dentro de ésta hay líneas de desarrollo que podrían ser evaluadas y cuantificadas corno son: la persona del analista, su desempeño clínico en el quehacer fundamental de tratar pacientes, su labor en la enseñanza, investigación y desarrollo del pensamiento psicoanalítico, la participación societaria corno organizador y administrador y las actividades artísticas. La identidad analítica, que es producto, entre otras cosas, de una formación que tiene características únicas por estar centrada en la clásica tríada que todos conocernos, es la meta de cualquier psicoanalista y representa una congruencia entre lo que se piensa y lo que se hace en el terreno clínico, independientemente del marco teórico, ideológico o aún político que se tenga, identidad que no se daña por conocer o practicar otras psicoterapias del polo dinámico.
34
COMENTARIOS FINALES Sin proponer conclusiones definitivas en cuanto al campo conceptual de la psicoterapia, ni tampoco sobre la esencia de uno de sus más complejos tipos —el tratamiento psicoanalítico— son varios los puntos que se pueden comentar para finalizar este trabajo. En México existen 37 grupos o asociaciones de psicoterapeutas y psicoanalistas (Velasco y cols. 1991) concentradas básicamente en el D.F., en Guadalajara y Monterrey, grupos que abarcan orientación y terapia sexual, terapias de parejas, psicodrama, terapia cognoscitiva, terapia racional emo35
tiva, infantil y de adolescentes, etc., hasta distintas escuelas de psicoterapia de grupo o de familia y asociaciones de psicoanalistas, que conforman un total de aproximadamente 559 profesionistas asociados en el D.F., agrupaciones con diferentes marcos teóricos y distintos niveles de funcionamiento que se caracterizan por su incomunicación y distancia entre ellos. El psicoanálisis forma parte de la estructura teórica reconocida por muchos de estos grupos. Como disciplina terapéutica, sus postulados han influido considerablemente en la atención psiquiátrica tanto institucional como privada y en nuestros días la idea de ser psicoanalista sigue siendo una meta sobrevalorada y mítica, a pesar de ser poco conocida para el estudiante la verdadera naturaleza de su práctica clínica. En general, estos grupos conocen nuestras actividades societarias porque muchos analistas han impartido clases y han supervisado con ellos, pero nosotros sabemos poco de su manera de operar, de su formación curricular y de cómo utilizan y aplican la técnica psicoanalítica algunos de ellos y menos conocemos los procesos terapéuticos de los otros sistemas teóricos. Todo esto significa que actualmente no somos la única asociación que maneja esquemas téorico-técnicos psicoanalíticos y los aplica al tratamiento de sus pacientes, y que además conocemos muy poco de los modelos teóricos de las otras escuelas de psicoterapia. Para poder contrastarnos o diferenciarnos, sería importante conocer las características fundamentales de las otras escuelas terapéuticas que operan en el medio. En cuanto al tradicional dilema psicoanálisis o psicoterapia, éste ha cambiado en el trascurrir de los años; en los inicios de nuestra agrupación el tratamiento psicoanalítico seguía criterios cerrados y ortodoxos en su definición; años después y correspondiendo a la situación internacional, apareció la psicoterapia psicoanalítica y esos criterios se hicieron más laxos. Existe actualmente una tendencia a retomar la postura clásica incial. ¿Qué determina esta tendencia? ¿Obedecerá a las transformaciones mundiales del movimiento psicoanalítico? ¿Hay factores partiCulares de nuestra agrupación? Pueden aducirse diferentes razones para explicar estos cambios, pero no se puede negar que el enfrentarse a problemas clínicos específicos y a dificultades en la aplicación del encuadre analítico en nuestro medio, son tal vez los elementos de más peso que determinan los nuevos intentos terapéuticos y la necesidad de ampliar nuestro círculo de acción. Finalmente sobre la denominación de psicoanalista, éste es un problema interno que nos obliga a tomar una postura más definida sobre la función y el perfil del analista entre nosotros, pensando en qué estrategias se tendrían que poner en operación para alcanzar esta meta, no por formulismo u 36
"oficialidad" o como cons cuencia de crisis mundiales, sino con argumentos más científicos y sólidos e los cuales en este trabajo he propuesto tres, considerarando que la ide tidad analítica sería el más importante. Sandler (1982) a ese respecto concluía, en una monografía sobre el impacto de la enseñanza d la psicoterapia sobre la formación analítica, que no es el uso de las interp etaciones transferenciales, ni el análisis de las resistencias o las reconstr cciones genéticas o la neurosis transferencia' lo que da la definición del ps oanálisis, sino tal vez el criterio más crítico es la actitud del analista hacia s paciente, su voluntad para escuchar y esperar, su disposición para investi ar las viscicitudes de los impulsos inconscientes del paciente, la distancia a alítica y el mantenimiento de un encuadre en el cual la regresión y la trans rencia se puedan desarrollar.
Lecturas recomendadas 1.Wallerstein, R. (1988), " Un psicoanálisis o muchos?", en Libro anual de psicoanálisis, pp. 1-17. 2. (1989), "Psicoan lisis y psicoterapia: una perspectiva histórica", en Libro anual de psico nálisis, p. 300. 3. Mc Nott, R. (1992), "Ps choanalysis and psychoanalytic psychotherapy, similities and differenc s: contraindications and indications", enJournal of the American Psycho nal. Assoc., 40, pp. 223-233.
37
Capítulo 2 Psicoterapia y movimiento psicoanalítico en México' INTRODUCCIÓN En México, como en diversas partes del mundo, la psicoterapia ha tenido un desarrollo importante en las tres últimas décadas (Karasu, 1977); confundida frecuentemente con la actividad psicoanalítica, no es sino hasta los últimos años que la profesión de psicoterapeuta tiende a presentar identidad y perfil propios. Entremezclada con disciplinas como la psiquiatría, el conductismo o el psicoanálisis, la psicoterapia que se ejerce en nuestro país revela un abanico de diversas orientaciones teóricas, ideológicas e incluso políticas, con diversos sistemas de formación curricular y estilos para explicar los fenómenos psicológicos y tratar a los pacientes. Fundamentalmente, la actividad psicoterapéutica es desarrollada por profesionistas organizados en grupos o asociaciones, aunque también existe un número no determinado de profesionistas independientes. La aparición constante de nuevos grupos que ofrecen terapia emocional o capacitación para el manejo psicológico de diversos problemas es un fenómeno mundial (Karasu, 1968; London, 1982). Por ejemplo: Beitman (1989) hace una revisión comparativa de los informes de Harper, de 1959,
Este capítulo está basado en dos investigaciones: la primera, titulada "Los grupos y las sociedades de psicoterapia en México", contó con la colaboración de las psicólogas Delia de la Cerda, Sara Dweck, Mireya Zapata y del Dr. Gilberto Ríos y se encuentra publicada en la revista de Neurología, neurocirugía ypsiquiatría, V. XXXII, No, 3, 1992. La segunda, "Ubicación social de la Asociación Psicoanalítica Mexicana. Una visión actualizada", en la que colaboré con el Dr. Eduardo Dallal, se presentó en el XXXII Congreso Nacional de Psicoanálisis, celebrado en León, Guanajuato, en noviembre de 1993.
39
de 36 sistemas de psicoterapia, con las 400 escuelas que reporta Karasu en 1986. Nuestro país no es ajeno a este fenómeno, el cual se puede constatar, por ejemplo, revisando los periódicos dominicales donde aparecen constantemente anuncios ofreciendo todo tipo de ayuda psicológica. Muchos anunciantes no aceptan la denominación de psicoterapeutas y se adscriben a un grupo religioso o filosófico. Otros anuncios que aparecen ofrecen capacitación para impartir algún tipo de ayuda emocional, o bien tratamientos más directos para problemas sexuales, cursos para disminuir el estrés, psicoterapia corporal, tratamientos de fin de semana para conflictos conyugales, grupos de ayuda anónima para alcoholismo, farmacodependencia, bulimia y obesidad, grupos con orientación religiosa, así como terapias para la impotencia y el insomnio. Muchos de estos anuncios están dirigidos a un público ávido de soluciones fáciles, mágicas y baratas para resolver problemas específicos. Paralelamente a estos ofrecimientos, existen asociaciones de psicoterapeutas que tienen un reconocimiento profesiona!, con cierta antigüedad o que están avalados por algún consejo de profesionistas o institución académica. Ante este panorama tan diverso, es importante distinguir lo que es charlatanería de lo que es una actividad seria, también conocer el funcionamiento de los grupos y comparar su evolución o tener algunos parámetros para seleccionar un grupo determinado para recibir formación, incluso para elegir terapeuta. Por ello considero importante, antes de revisar los capítulos específicos sobre técnica, hacer una introducción general sobre los orígenes, evolución y estado actual de los psicoterapeutas en México, seguida de un panorama sobre el movimiento psicoanalítico y sus grupos. Este capítulo tendrá, entonces, como objetivo principal, proporcionar información general al lector interesado sobre los grupos y sociedades que ejercen la psicoterapia en México y que desarrollan actividades de formación de profesionistas especializados.
LOS PSICOTERAPEUTAS Y SU DESARROLLO EN MÉXICO Nuestro país, coma muchos pueblos latinoamericanos, tiene una vieja tradición mitológica: supersticiones, brujos y curanderos que subsisten hasta 40
nuestros días y constituyen na especie de "medicina paralela" o alternativa que no ha podido ser incor orada a la medicina institucional. La sugestión, las curaciones carismática y las llamadas "limpias" son algunos de los procedimientos a los que e somete la población de diferentes niveles culturales que, regularmen e, acude a estas consultas debido a problemas tanto físicos como emocion les. Estos sistemas alternativos han permanecido divorciados de todas las escuelas psicoterapéuticas actuales y son, sin embargo, un antecedente s ciocultural de suma importancia en en campo ce la psicoterapia de nuestr a país. • Poco tiempo después d . la Conquista y en pleno proceso de colonización, se fundó, en 1556, en la ciudad de México, capital de la Nueva España, el hospital de San Hipólito ara cuidar a los enfermos mentales. En 1690, José Sáyago fundó el hospit 1 del Divino Salvador, para mujeres dementes. Entonces, los religiosos espa oles, tomando como norma la doctrina católica, se encargaron de atende a los enfermos mentales en estos nosocomios que funcionaron hasta 1910, ño en que se inaguró el Manicomnio General de la Castañeda (que tuvo na vida de 58 años en la que varios de los fundadores de las dos asoci tejones psicoanalíticas pioneras iniciaron sus contactos con el enfermo me tal). La Castañeda fue sustituida por una red de hospitales y granjas para nfermos mentales a partir de 1966. Estas instituciones tuvie on como principal función cubrir la necesidad de la sociedad de aislar al enf rmo mental, privilegiando, a raíz de la llegada de los psicofármacos, el trata iento basado en medicamentos, en detrimento de las actividades psicoter péuticas que, en gran medida, se practican en forma privada desde entonce Llama la atención que éxico, habiendo sido el primer país del con -inente americano que fundó•i stituciones especializadas para la atención del enfermo mental, en realidad, a dedicado muy pocos recursos para atender las demandas de ayuda emo Tonal de una población que sobrepasa los 80 millones de habitantes, cuya ayoría vive en situaciones de pobreza. Si bien es cierto que en el trancurso d los años posteriores a la Conquista existieron médicos, psicólogos y otros p ofesionistas interesados en los factores emocionales que provocaban enfe edades mentales, la psicoterapia organizada en sociedades o grupos no llevó a nuestro país hasta mediados de la década de 1950. Hasta entonces, ni la ciudad, ni la provincia contaban con instituciones donde se formaran psicoterap utas. Los psiquiatras y psicólogos proporcionaban una ayuda psicológica • n la que privaba la sugestión, la intuición, el sentido común y el carisma co lo formas importantes de aliviar emocional41
mente a los pacientes. Este ejercicio sui géneris de la psicoterapia constituye el antecedente histórico de los grupos o sociedades que se fundarían años más tarde, cuando se inició la enseñanza sistematizada. El cambio entre una y otra circunstancia se dio, precisamente, con la llegada del psicoanálisis. Se inicia, entonces, el período de enseñanza sistematizada de la psicoterapia. Las ideas de los nuevos psicoanalistas, acerca de la manera de tratar a los enfermos mentales, pugnaban por el conocimiento profundo de la psicodinámica del enfermo, con marcos teóricos derivados de la psicolgía del yo y de los desarrollos iniciales de la teoría de relaciones de objeto, así como de los postulados de la llamada corriente culturalista. El estúdio y crítica de la obra de Sigmund Freud, de otros teóricos psicoanalistas y de Erich Fromm, quien llegó a México poco tiempo después, iniciaron los intentos clínicos de aplicar estas nuevas ideas en las instiuciones de salud. Existen trabajos sobre el psicólogo (Harrsch, 1983; Urbina, 1989) en cuanto a su formación, ejercicio profesional y prospectiva, así como también sobre la especialidad en psiquiatría (De la Fuente y cols. 1988), que se lleva a cabo en hospitales o en la UNAM; pero, desafortunadamente, no existen reportes globales o comparativos sobre los diferentes grupos o sociedades de psicoterapeutas o psicoanalistas que ejercen en México. En 1991, hicimos una investigación titulada "Los grupos y las sociedades de psicoterapia en México" (Velasco y cols., 1991), sobre los grupos y sociedades de psicoterapia y psicoanálisis que ejercen en el D. F., en la que se recabó información de los grupos organizados. En esa ocasión, se realizó una encuesta con un cuestionario que contiene preguntas sobre datos generales, también se exploró lo relativo a la estructura teórico-técnica de cada grupo y los datos relativos a las publicaciones y a las actividades formativas y docentes. En 1993, con la intención de conocer el perfil de los grupos y sociedades de provincia y para revisar con mayor profundidad los grupos analíticos de toda la República, se aplicó la encuesta en la provincia y se elaboró el trabajo "Ubicación social de la Asociación Psicoanalítica Mexicana" (Dallal y Velasco, 1993). Con base en estas dos investigaciones, se proporcionan, a continuación, algunos datos relevantes para este capítulo, que se aprecian en el cuadro 1.
CUADRO 1. ASOCIACIONES Y GRUPOS DE PSICOTERAPIA EN MÉXICO Número aproximado de profesionistas asociados Psicoanalistas y psicoterapeutas en la República Mexicana: Que ejercen en el Distrito Federal * Que ejercen en provincia **
,
Con orientación psicoanalítica en el Distrito Federal Con orientacion psicoanalítica en provincia Cursos en el Distrito Federal Cursos en provincia
662 559 103 309 103 40 8
* Datos obtenidos en 1991 ** Datos obtenidos en 1993 Como se puede apreciar en este cuadro, existen en la República Mexicana, aproximadamente, 662 psicoanalistas y psicoterapeutas asociados, integrados en 26 grupos o sociedades en el D. F. y 7 en la provincia,' para una población de cerca de 80 millones de habitantes; número reducido, si lo comparamos con otros lugares de Latinoamérica, como Buenos Aires, donde sólo en dos sociedades psicoanalíticas hay cerca de 822 miembros, para una población aproximada de 10 millones de habitantes. Existen, además, muchos psicoterapeutas de diferentes niveles de preparación que no están asociados y que se encuentran establecidos principalmente en el D. F. y son difíciles de contabilizar; tampoco se incluyó en este reporte un gran número de estudiantes que se están formando continuamente en las diferentes asociaciones. Además, como se observa en el cuadro, los profesionistas se encuentran concentrados en la capital debido a las posibilidades de recibir alguna formación en los diferentes cursos que se imparten y que, en su mayoría, tienen una orientación psicoanalítica predominante. Entre las conclusiones de la investigación de 1991, se comentó que, de los 26 grupos encuestados, el perfil de organización societaria era muy 2
Debido al fenómeno de la aparición constante de nuevos grupos, los datos corresponden a los años de 1991 y 1993. Seguramente, hay grupos de reciente formación que no están encuestados.
42
43
CUADRO 2. ASOCIACIONES, GRUPOS Y ESCUELAS DE PSICOTERAPIA EN El DISTRITO FEDERAL* Número de socios, cursos y antigüedad Asociación, grupo o escuela
No. de socios Cursos Fecha de fundación
95 1.Asociación Psicoanalítica Mexicana (APM) 25 Instituto Mexicano de Psicoanálisis (IMP) 2. 35 As. Mex. Psicot. Psicoanalítica (AMPP) 3. 18 Circulo Psicoanalítico Mexicano (CPM) 4. 60 5.Asoc. Mex. de Psic. Psicoanal. de Grupo (AMPAG) Facultad de Medicina (UNAM) ** 6. 22 Sociedad Psicoanalitica de Mexico (SPM) 7. 70 8.Col. Nal. de Med. Psicosomática (CNMP) 75 Instituto de la Famila (IFAC) 9. 10.Asoc. Mex. Est. Psico. Psicoa. de la Adolesc. (AMEPPA) 25 10 11.Cent. Investigacion PSiCOE nal. y Psicoter. (CIPP) 12.Facult. Psic. Universidad de las Américas (UA) ** 9 13.Cent. De Atte. Int. de Prob. de Adiccion (CHIPA) 2 14.Inst. Mex. de Psicoterapia Gestalt (IMPG) 25 15.Asoc. Mexicana Terapia de Pareja (AMTP) 5 16.Cen. Psic. de Psicoter. y Orientación (CPPO) 17.Inst. de Terapia Racional Emotiva de México (ITREM) 18 15 18.Inst. Latin. de Estudios de la Familia (ILEF) 19.Facult. de Psic. Universidad Intercontinental (UI)** 20.Asoc. Mex. de Psic. Psicoan. Inf. y Adolesc. (AMPPIA) 30 2 21.Escuela Mex. de Psicodrama y Sociometría (EMPS) 7 22.Inst. de Terapia Familiar Cencali (ITF) 7 23.Asoc. Mex. de Salud Sexual (AMSSSAC) 24.Esp. en Psicoterapia. Univ. Ibero (UIB)** 25.Centro de Estudios "Eleia" 4 26.Cent. de Psicoterapia Bre‘e de México (CPBM)
6 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 3 2 3 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1
559
42
Totales * Datos de 1991 ** Centros académicos que nc cuentan con asociados.
44
1957 1960 1965 1965 1967 197C 1972 1973 1973 1977 1979 1981 1982 1983 1983 1983 1984 1984 1984 1986 1987 1987 1987 1988 1990 1991
variable, y en algunos casos constituido por pocos socios. Es notable la ausencia de publicaciones re ulares de revistas especializadas en psicoterapia y psicoanálisis y, en caso de existir, se distribuyen casi exclusivamente entre sus asociados. Todas est s agrupaciones tienen en común el interés por la enseñanza y la formación e profesionistas. En el cuadro 2, se pued n apreciar algunos datos de estos 26 grupos encuestados, en los que enco tramos el número de asociad'os, los cursos que se imparten y su antigüedad (1 mayoría son de reciente formación en nuestro medio, comparadas con asoci ciones de otros proksionales). Los grupos se conform n de distintas especialidades, por ejemplo: pse.coterapia de niños y adoles entes, psicoterapia familiar, de pareja, orientación y terapia sexual, psicod ama, terapia cognitiva, terapia racional emotiva, centrada en el cliente, o ien, diversas escuelas de psicoterapia grupal e individual, incluyendo las as • ciaciones o grupos psicoanalíticos. Desde que se creó la prim ra asociación, en 1957, el ritmo de crecimiento de los grupos ha sido impo ante y, actualmente, a un estudiante interesado se le ofrece un abanico e posibilidades de recibir entrenamiento en distintos campos y orientacio es teóricas; puede elegir entre varios tipos de formación como cursos, diplo ados, espacialidades, maestrías y aun doctorados, o puede escogerlos con base en su duración.
GRUPOS DE II IENTACIÓN ANALÍTICA En México, el movimiento ps oanalítico tiene una historia que comienza con el interés por el estudio el psicoanálisis; toma forma de grupos de estudio a fines de 1940, y se e onsolida cuando se fundaron la Asociación Psicoanalítica Mexicana y el In tituto Mexicano de Psicoanálisis; la primera, como Sociedad componente d la Asociación Psicoanalítica Internacional y el segundo, alrededor del lide azgo de Erich Fromm, ligado oficialmente a la Facultad de Medicina de la NAM. El desarrollo, propio del psicoanálisis y la dinámica interna de las instituciones, ha dado lugar a 1 creación de más grupos y asociaciones. En los últimos diez o quince años, 1 número de estas agrupaciones, suscritas al marco teórico psicodinámico, a crecido de manera notable. Como institución fundado a del psicoanálisis, la Asociación Psicoanalítica Mexicana ha tenido que ver, de manera directa o inderecta, en la constitución de muchos de los g upos de orientación analítica que existen en el país. 45
No es la intención en este capítulo hacer una reseña histórica del movimiento psicoanalitico3 sino proporcionar información de los grupos actuales y comentar algunos aspectos de su desarrollo inicial. Con la llegada de los psicoanalistas formados en el extranjero, por el año de 1955, nació en México lo que podríamos denominar la psicoterapia formal y la formación de psicoanalistas con enfoques en distintas corrientes. Sin embargo, a más de 35 años de ese suceso, el psicoanálisis se ha desarrollado limitadamente en las instituciones de salud, lo que contrasta notablemente con la actividad extrainstitucional. A partir de entonces, se constituyeron y consolidaron varios grupos y asociaciones, algunos nacidos como producto de escisiones o conflictos intrasocietarios. Otros grupos se integraron obedeciendo a inquietudes de psicólogos y psiquiatras que, al haber estudiado en el extranjero, tuvieron la oportunidad de adiestrarse con psicoanalistas de otros países. El conocimiento de las teorías de nuevos pensadores de otras corrientes posteriores a Freud, enriqueció a los profesionistas avocados al psicoanálisis, lo que provocó que se integraran nuevas agrupaciones, algunas de ellas radicalmente opuestas a los paradigmas freudianos, o bien, contrarias al denominado psicoanálisis oficial. El grupo original de aquellos psicoanalistas que llegaron a nuestro país más o ménos simultáneamente, creció con la formación de los psicoanalistas mexicanos; actualmente, hay 120 profesionistas en las dos sociedades originales. La Asociación Psicoanalítica Mexicana cuenta con 95 socios activos y está reconocida por la Asociación Psicoanalítica Internacional; y el Instituto de Psicoanálisis está integrado por 25 miembros, aproximadamente. Otros grupos fueron fundados paulatinamente por los mismos psicoanalistas. En 1965, la fundación de la Asociación Mexicana de Psicoterapia Psicoanalítica fue promovida por Santiago Ramírez. En 1967, José Luis González, Frida Zmud, Gustavo Quevedo y Luis Feder fundaron la Asocación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo. Después de su separación de la Asocación Psicoanalítica Mexicana en 1972, Avelino González y Amapola González de Gaitán fundaron la Sociedad Psicoanalítica de México, y Enrique Torres, la Asocación Psicoanalítica Jaliciense. En octubre de 1967, Norah Gramajo y Jorge Saretta organizaron el Grupo Guadalajara de Psicoterapia Psicoanalítica. En 1977, Armando Barriguete fundó el Ins3
Una excelente reseña que se puede consultar sobre este tema, es el trabajo de Dr. Marco A. Dupont, titulado "Breve relación histórica del movimiento psicoanalítico en México", publicado en Cuadernos de psicoanálisis, V. XXIV, julio-diciembre de 1991.
46
CUADRO 3. MOVIMIENTO PSICOANALÍTICO EN MÉXICO, DISTRITO FEDERAL Fundación, socios, cursos Asociación o grupo
Fecha de fundación
Núm. cursos
Núm. socios
1. Asociación Psicoanalítica Mexicana (APM) 1957 2. Instituto Mexicano de Psicoanálisis (IMP) 1963 3. Asociación Mexicana de Psicoterapia Psicoanalítica (AMP) 1965 4. Círculo Psicoanalítico Mexicano (CPM) 1965 5. Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo (AMPAG) 1968 6. Sociedad Psicoanalítica de México (SPM) 1972 7. Instituto Mexicano de Psicoterapia Psicoanalítica de la Adolescencia (IMPPA) 1977 8. Centro Psicoanalítico de Psicoterapia y Orientación, A. C. (COPO) 1983 9 Asociación Mexicana de Psicoterapia Psicoanalítica de la Infancia y de la Adolescencia, A. C. (AMPIA) 1986
100 28
7
35 18
2 2
50 22
1 2
18
1
5
1
30
1
Totales
309
19
Total de hab. zona metrop.
22,194,625
* Fuente: Consejo Nacional de Población, Censo 1993.
tituto Mexicano de Psicoterapia Psicoanalítica de la Adolescencia. Rubén Tamez y Rubén Hinojosa fundaron el grupo de estudios de Monterrey, que
actualmente constituye la Asociación Regiomontana de Psicoanálisis, que forma parte, en la actualidad, de la Asociación Psicoanalítica Internacional. En 1986, un grupo de ex alumnas del curso de psicoterapia de niños y adolescentes de la Asociación Psicoanalítica Mexicana funda AMPIA. En 1987, se organizó la Asociación Mexicana de Psicoterapia Psicoanalítica del Bajío, en la ciudad de Querétaro, con la colaboración de José Luis González, Marco Antonio Dupont y Miguel Kolteniuk. Más recientemente, en 1981, en León, Guanajuato, Antonio Paz Encalada y otros colegas fundaron la Sociedad de Psicoterapia Psicoanalítica del Centro. 47
Como se puede observar en los cuadros 3 y 4, actualmente existen 16 grupos analíticos en México; nueve grupos en el D.F. y siete en provincia, distribuidos en Monterrey, Guadalajara y León, Guanajuato. (Con un total de 309 profesionistas con orientación analítica, organizados en nueve asociaciones que ejercen en la capital y zona metropolitana, para una población actual de 22'194,625 de habitantes.) En la provincia encontramos 103 profesionistas asociados (ver cuadro 4). En Monterrey hay tres grupos: 48 especialistas para una población de 2'823,481 habitantes (se incluye la población de 10 municipios). En Guadalajara, dos grupos, con 43 asociados, cuando esta ciudad cuenta con 3'247,509 habitantes (incluyendo la población de 7 municipios). León, Guanajuato, tiene sólo una sociedad, con 3 miembros, para 822,864 habitantes y, finalmente, Querétaro, con sólo una agrupación, de 9 miembros, para 467,396 habitantes. Con cerca de 100 miembros, la Asociación Psicoanalítica Mexicana es, hoy por hoy, la agrupación de psicoanalistas más grande del país; cuenta con el reconocimento de la Asociación Psicoanalítica Internacional, al igual que la Asociación Regiomontana de Psicoanálisis, A.C., que tiene 23 socios y que fue fundada 20 años después. Existen aspectos comunes a todos estos grupos, quizá porque la Asociación Psicoanalítica Mexicana ha desempeñado un papel importante en la iniciación de la algunas de ellas. En su organización, estos grupos han empezado por el trabajo de un líde: organizador o de un pequeño grupo que comparte ideas afines y técnicas. A su integración como Asociación, le siguen las vicisitudes de cualquier grupo: su estructura mediante la organización de responsabilidades, las luchas de poder, la rigidez conceptual, la percepción del perseguidor interno o externo, los cuestionamientos, las escisiones y las reconstrucciones.
CUADRO 4. M VIMIENTO PSICOANALÍTICO EN ÉXICO. PROVINCIA Fu dación, socios,. cursos Ascciación o grupo 1.Asociación Regiomontana d Psicoanálisis, A. C. (ARPA ), Monterrey, Nuevo León
Fecha de Núm. Núm. Núm de fundación socios cursos habitantes*
1977 23 • 2. Instituto de Psicoterapia, A. (IPAC), Monterrey, Nuevo ón. 1977 10 3. Instituto de Salud Mental de Nuevo León, Monterrey, Nu vo León. 1978 15 4. Asociación Psicoanalítica Jal sciense, A. C., Guadalajara, Jalisco. 1979 19 5 Sociedad de Psicoterapia Psi analítica del Centro (SPPC), León, G najuato. 1981 3 6. Grupo Guadalajara de Psicot rapia Psicoanalítica, A. C. (GGPA) Guadalajara, Jalisco. 1987 24 7. Asociación Mexicana de Psic terapia Psicoanalítica del Bajío, A. C. (AMPPB), Querétaro, Querétaro. 1987 9 Totales
103
1 2'823,481** 1 2
11
1 3247,509*** 1
822,864
1 3'247,509***
1
467,596
8
Fuente: Consejo Nacional d• Población, Censo 1993. ** Incluye la población de 10 unicipios. "**Incluye la población de 7 mu cipios.
COM DI TARI O S FINALES 1. Es un hecho que, desde ace 15 años, el número de agrupaciones y la cantidad de profesionist s, al igual que el surgimiento de grupos con diferentes orientaciones del psicoanálisis ha sufrido un crecimiento acelerado. El crecimiento de los grupos analíticos organizados se observa en las tres zonas urban. s más importantes de nuestro país, quedando
48
49
las zonas del norte y del sur que no cuentan con grupos representativos. En este sentido, seguimos siendo víctimas de nuestra historia como país centralista: continúa siendo pobre la distribución de nuestros colegas en el resto del país. 2. Durante los últimos años, también, se ha hecho sentir manifiestamente la necesidad de definir con mayor precisión la identidad del psicoterapeuta de orientación psicoanalítica, independiente de la del psicoanalista. 3. De la misma manera, se hace necesaria la configuración de los esquemas conceptuales o modelos de intervención terapéutica más aplicables a nuestra realidad clínica. A partir de la teoría psicoanalítica general, las técnicas específicas de psicoterapia constituyen el trabajo actual y futuro de los profesionistas de orientación analítica. Se hace necesaria una "teoría de la psicoterapia" que, derivada del modelo psicodinámico, integre y sistematice las experiencias de los analistas mexicanos y las haga útiles para enfrentar los problemas clínicos del ejercicio cotidiano. 4. En la difusión al público y en las actitudes de un número creciente de pacientes y de instituciones, la palabra psicoterapia y el quehacer del psicoterapeuta comienzan a tener sentido y aceptación, en relación directa con la evidencia de su trabajo y la claridad con la que, cada vez más, muestran su identidad.
Lecturas recomendadas 1. Velasco, F. (1990), "Pasado, presente y futuro de la psicoterapia en México", en Neurología, neurocirugía y psiquiatría, XXX, no. 3, pp. 21-28. 2. Velasco, F., D. de la Cerda, S. Dweck, M. Zapata y G. Ríos (1992), "Los grupos y las sociedades de psicoterapia en México", en Neurología, neurocirugía y psiquiatría, XXXII, no. 3, pp. 43-52. 3. Dallal, E. y F. Velasco (1993), "Ubicación social de la Asociación Psicoanalítica Mexicana. Una visión actualizada", trabajo presentado en el XXXII Congreso Nacional de Psicoanálisis, León, Guanajuato. 4. Dallal, L. y F. Velasco (1994), "Reflexiones acerca del psicoanalista de la A. P. M.", trabajo presentado en la XVII Reunión Científica Anual "Aniversario Sigmund Freud", Ixtapan de la Sal, México.
50
Capítulo 3
Técnica psicoanalítica y psicoterapia El Centro de Estudios de Posgrado,- constituido en la actualidad por 60 estudiantes además de 150 egresados, representa para algunos miembros de la APM una amenaza y una desviación de lo que consideran la única actividad educativa legítima: la formación de psicoanalistas. Para los miembros de la APM, tales alumnos se están convirtiendo en una barrera para su mercado de trabajo, lo que ha provocado que los consultorios de psicoanalistas empiecen a sufrir una merma por la disminución de pacientes analíticos; además, consideran que están mal preparados y que al ostentarse como psicoanalistas, "nos están quitando literalmente el pan de la boca". Sin embargo, otros psicoanalistas piensan que, en una institución tradicionalmente dedicada a la enseñanza del psicoanálisis, haber abierto cursos de psicoterapia psicoanalítica, de diferentes niveles, significa una oportunidad para hacer extensivos los beneficios del psicoanálisis a un sector más amplio de la población, lo que permite nutrir con pacientes analíticos a sus propios miembros, vía la fuente que ellos mismos representan y las referencias a sus maestros, analistas y supervisores, además de permitir formar un mayor número de aspirantes de mejor nivel para elegir a los futuros candidatos de su Instituto. Independientemente de que estemos de acuerdo o no con cualquiera de las opiniones arriba mencionadas, debemos reconocer que el Centro de Estudios de Posgrado permite observar desde sus orígenes el modelo de técnica que un estudiante usará en su medio de trabajo al término de su formación. t~mo dicen Sandler y cols. (1980), está formado por un vasto eón unto de int] encías: el análisis personal, las relaciones con rnaesuty.ziperylssues, la clasedep.geientes que se_atienden, la adquisición de los conocimientosde psicopatología, los conceptos que se imparte-n14re tecruca los mareos teóricos que se difunden y, fundamentalmente, los rasgos de su personal dad.
51
Por las características, momento que se vive y entorno de nuestra institución, habría que mencionar como otros factores fundamentales influyentes en dicho esquema, las fantasías y expectativas en torno al querer llegar a ser analista de la APM y cómo proyectarnos sobre estos estudiantes nuestros mitos, ambivalencias, contradicciones, envidias, conflictos narcisistas e intereses económicos. Presentar ante ustedes las actuales dificultades que afectan a los estudiantes es analizar parte de la problemática que enfrentarán los futuros candidatos y los nuevos analistas. Para ello haré un breve esbozo histórico de la práctica del psicoanálisis en México, desde sus inicios y evolución y después, desde una perspectiva técnica, revisaré algunos puntos que tienen relevancia para el tema que nos ocupa.
ANTECEDENTES Entre 1954 y 1960, con la llegada a México de los primeros analistas con entrenamiento formal, se inició en la capital del país un largo y fructífero período de la enseñanza-aprendizaje de la nueva disciplina analítica. Dentro de esta praxis , la técnica psicoanalítica se convirtió en un pilar de la enseñanza, no sólo en nuestra joven Asociación, sino también en los grupos secundarios que paulatinamente fueron formando los propios analistas. El apego a la teoría freudiana, al encuadre, al contrato y a una serie de aspectos técnicos imprescindibles hizo, desde aquel tiempo, que se nos adjudicara el calificativo de "ortodoxos", como una manera de diferenciarnos de la escuela humanista seguidora de Fromm, escuela que nunca formuló una teoría de la técnica en sus postulados centrales. Vale la pena mencionar que Dupont (1991) ha hecho recientemente una revisión histórica del movimiento psicoanalítico en México que aporta material sustantivo. _ El nuevo enfoque, que sé apegaba a los escritos técnicos de Freud sobre la transferencia, la interpretación y el análisis de las resistencias, zugnaba por el conocimiento profundo de la j psicodinámla del enfermo, ubicado en el marco teórico de la psicología del yo y por el desarrollo inicial dela teoría dé lüs relaciones de objeto. En ese entonces, e_l:So-ren' lü enseñanziele la • ,. , . técnica psicoanalítica clásica era una meta lógica, pues, además, en el medio nóseconoín otros enfoques terapéuticos; la palabrapsicoterapiaJienía un uso claro y se interpretaba despectivamente, según la corriente que surgió de aquellas históricas reuniones internacionales, de las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia (Bibring, 1954; Gill, 1954). 52
¿Qué panorama existí en cuanto a la técnica psicoanalítica que se practicaba en ese entonces' Existe un libro elaborado por varios miembros de la Asociación, que fue p blicado en 1963, titulado Psicoanálisis: la tétrica (Palaciol, 1963), producto e un congreso nacional que incluye dos trabajos de los que se extraen los en oques técnicos, la mayoría apoyados con casos clínicos. Entre las conclusio es de este libro, se destaca la importancia de, la técnica psicoanalítica y se p oponen grupos de estudio sobre este tema v se señala un grupo inicial que stuvo formado por Arizmendi, Namnum, Palacios y Valner. Con el paso d 1 tiempo surgieron nuevos teóricos que ocuparon el centro de atención de los analistas, proliferaron los grupos de estudio que se integraban para revis r a los autores novedosos y empezaron a surgir en el medio diversos grup o asociaciones que paralelamente revisaban también a los mismos teóri os analíticos. Como lo expresé en un trabajo anterior (Velasco, 1991), m chos analistas de la asociación, al participar en estos grupos, difundieron 1. obra de estos nuevos pensadores analíticos y determinaron muchas de la áreas de inquietud de sus integrantes. Como resultado de estos procesos paradójicamente, disminuyó él interés por la técnica psicoanalítica, except • por un tema que empezó a cobrar importancia en el medio: la contratransf rencia. En un trabajo realizad • junto con el Dr. D. López, (Velasco, López, 1989), que fue presentado e la reunión regional de FEPAL, sobre "Cómo leemos a Freud los hispano usohablantes", llegamos a la conclusión, después de analizar las tesis de os aspirantes presentadas durante 1980-1987, de que el interés en temas d técnica psicoanalítica había disminuido novablemente entre los estudian t s. Parecía que los nuevos t óricos, al ser introducidos en México, habían desplazado el interés en los t mas de técnica y en la obra original de Freujd. • Al mismo tiempo que la ituación de difusión y crecimiento descritos en las páginas previas, ocurrió q e el psicoanálisis y los psicoanalistas se pusieron de moda y pronto much •s estudiantes de medicina y de psicología se propusieron como meta lle 111 r a ser psicoanalistas. La imagen idealizada sobre este profesional era la de alguien que, además de poseer una superioridad un tanto mágica sob e otros colegas médicos, una amplia cultura y gozar de salud mental, obtení excelentes ingresos que le permitían disfrutar de un estándar de vida de cla e alta. A principios de la décad de 1960, cuando la Asociación contaba con 15 analistas para una población e aproximadamente cuatro millones de habitantes en la capital, y cuando a situación económica en el país era considerablemente mejor que la ac ual, existían dos grupos predominantes que 53
ejercían el psicoanálisis y la psicoterapia en nuestro país. Esa situación determinaba que hubiera suficientes pacientes y que, en gran medida, quien ingresara a la APM pudiera alcanzar pronto aquel estándar de vida, pues se daba por hecho que los propios analistas le enviarían de inmediato pacientes analizables con una situación económica que les permitiera pagar altos honorarios por tratamientos de cuatro y hasta cinco sesiones por semana. En términos generales, la agenda de la mayoría de estos primeros analistas estaba cubierta y con frecuencia era necesario estar en lista de espera si se deseaba iniciar un tratamiento psicoanalítico. Se criticaba que un analista atendiera a pacientes psiquiátricos, trabajara en una institución, ejerciera la psicoterapia de grupo, prescribiera medicamentos o tratara patologías graves, pensando que dedicarse a este tipo de manejos terapéuticos era dañino para la práctica psicoanalítica. La trayectoria económica de un estudiante que ingresaba al Instituto mostraba, al terminar su entrenamiento, una notable mejoría y, mediante el trabajo intenso, el nuevo analista se allegaba un buen número de pacientes que le permitían colocarse dentro del rango económico de sus colegas. A treinta y cinco años de haberse conocido la técnica psicoanalítica en México existen, en el D.F. 26 grupos de psicoterapia (Veláco y cols., 1992) que a veces usan el apellido psicoanalítico; imparten, entre todos, 35 cursos donde se usa terminología psicoanalítica y además se revisan artículos de técnica de actualidad. Estos grupos cuentan aproximadamente con 559 miembros asociados, aunque existen muchos más, que se anuncian como psicoanalistas, si bien no pertenencen a ninguna sociedad, reciben pacientes y también tienen contacto con la técnica psicoanalítica. Independientemente de que cuestionemos la legitimidad y la capacidad académica para formar terapeutas de algunas de estas asociaciones, no podemos negar su existencia ni tampoco el conocido fenómeno mundial de que cualquier asociación psicoterapéutica que se inicia difícilmente desaparecerá (Karasu, 1877). Tampoco podemos negar ni impedir que nuestros analistas enseñen modelos teóricos e incluso técnica psicoanalítica en ellas y en universidades. La Ciudad de México, con una población actual de alrededor de 20 millones de habitantes, nos muestra el siguiente panorama: existe una clase alta que ya no acude al psicoanalista; una clase media que apenas cuenta con recursos para solventar gastos más urgentes que el pago por atención psicoterapéutica o psicoanalítica privada y, por último, el procentaje más importante de la población es, sin lugar a dudas, la clase de escasos recursos que continúa siendo un sector que ni siquiera puede aso-, marse a nuestros"consultorios. En resumen, hay escasez de pacientes. 54
A la par del problema socioeconómico, debe considerarse la evidente inversión en la oferta y demanda provocada tanto por los grupos organizados como por los que hemos denominado "silvestres". Lo que deseo destacar con estos datos es que, comparado con el pasado, un egresado de psicología o de psiquiatría actualmente tiene diferentes opciones de formación que pueden abarcar desde tres meses hasta cinco años. Pero además, si decide ser psicoanalista, enfrentará una situación más difícil y competitiva que la que se presentaba hace veinte años. En fin, todas estas reflexiones obligan a plantearse ¿qué repercusiones tiene la situación económica, la escasez de pacientes, la proliferación de los grupos en México, los nuevos desarrollos de la teoría psicoanalítica y las patologías de moda sobre la técnica psicoanalítica que practicamos y que enseñamos? A continuación, expondré algunas consideraciones relacionadas con los problemas frecuentes a que se enfrentan los alumnos del Centro de Estudios de Posgrado y los candidatos de nuestro instituto en su práctica clínica actual.
EL PACIENTE ANALÍTICO EN LA ACTUALIDAD Como se ha anticipado, una de las quejas de los estudia, s de posgrado es su carencia de pacientes. Para muchos de ellos la fantasía de que hay un acuerdo o una obligación moral de los psicoanalistas de enviárselos se ve reforzada cuando nosotros constantemente difundimos en lo manifiesto, que sólo supervisamos y tratamos pacientes analizables. Esta situación contrasta con el hecho de que el alumno que acude a nuestro consultorio se percata de que se atiende a grupos, familias, población psiquiátrica y muchos pacientes de psicoterapia analítica. Aun así su reflexión es la siguiente: ¿qué sucede con los candidatos a psicoterapia o a consulta psiquiátrica a los que seguramente no podemos atender?, ¿son derivados a los candidatos del Instituto'?, ¿a la clínica?, ¿a otros colegas?; la realidad es que con frecuencia pasan a ser nuestros pacientes, vía la clásica racionalización de que en un tiempo estarán preparados para un tratamiento psicoanalítico. Retomando el problema de los estudiantes, la fantasía de que pronto se les enviarán pacientes, los enfrentará a una nueva contradicción cuando se lleva a cabo la primera supervisión, pues el supervisor les demandará de entrada "pacientes analíticos". ¿Y qué es "paciente analítico" actualmente?, ¿lo hemos precisado entre nosotros?, ¿lo enseñamos con claridad? ¿Son los 55
pacientes ricos?, ¿o son aquellos que acuden cuatro veces por semana y que están en un diván sin importar la indicación, la evaluación o si se han cumplido las más elementales metas terapéuticas después de muchos años de terapia pero que pueden, por otro lado, pagar los honorarios fijados sin ninguna clase de protesta? Pareciera que hemos desplazado la verdadera indicación de la práctica analítica sobre el uso del diván que, como bien señala Sandler (1988), el diván analítico no debiera..ser un lecho de Procusto que obliga al paciente a anuro-darse la técnica; nuestra téclica psiCoariáltica de.-6-¿foinar en cuenta estructuralesy eVoliftivas-dél paciente y adaptarse a ellas (P."24); o sobre la frecti¿nciagmánl.'doS VeCes por semana, ¿n-PSerin estos aspectos los puntos por donde eliamJi-descanlEaTilestra preocupación pór la escasez de pacientes analíticos? Estos criterios extrínsecos están sufriendo una serie de cuestionamientos por la dificultad para tener pacientes que puedan asistir varias veces por semana (Gill, 1984). Con este perfil ideal de paciente rico, inteligente, famoso, que paga puntualmente, que pertenece a otras épocas y a. otras añoradas realidades económicas, es factible que un alumno que recién ingresa al Centro, con poca práctica y experiencia en la elaboración de historias y diagnósticos clínicos, experimente sentimientos de frustración, cuando estas fantasías no se cumplen. Esperará, sin embargo, que algún día pueda tener suficientes pacientes de este tipo pensando más en lo que prestigian y pagan que en su indicación o aquello que se pueda investigar o aprender de ellos. Aunado a lo anterior se encuentran las dificultades para cobrar honorancrortes .o retraso en los rios dar recibos, nianerarche'qiia'slii-fo— pagos, trato con contáPres,1-Facieleff y, en general„los asuntosre.lativos al inicio y operación de un consultorio. Temas aparentemente espinosos, buro-de lado o tratados,en...secretó,sue tarde o temprano son --TTioTi-an-s(,e,e isi aprendidospor un proceso. de identificación_p_a veces 16rmim --isame 11--Cen las renci al, peróque pocas veces son incluidos como temas ialdispr alesde técnicusicoanalítice de supervisión, y que se erargaeminarrosiiiiIi21:51filisffánsmitir a JulTlqiiier piCoterapeuta que empieza su prketica clínica. Muy pronto la aspiración de obtener dinero para sufragar los gastos de la formación y alcanzar cierto estándar de vida, "el saber cobrar" como frecuentemente decimos, como lo hace el propio analista o el supervisor, se convierten en metas persecutorias que provocan actuaciones contratransferenciales que determinan que los pacientes aborten sus tratamientos. Vives (1982) en un trabajo; Dupont, Santamaría y Cueli en un pánel sobre el aumento de honorarios que se llevó a cabo en 1985, entre otros, han 56
tocado el tema de los honorarios en algunos de sus trabajos, pero en gene: al el problema ha sido escasarr.ente estudiado en relación con su magnitud y sobre todo en su perspectiva técnica. Tenemos otro aspecto del problema: si por un lado el estudiante triunfa, obedeciendo las reglas que le dictan sus procesos de identificación con la institución y con su propio analista, y pronto cobra lo mismo que éste; si tiene un consultorio más atractivp, mejor ubicado y costoso y, en general, si tiene más pacientes que los demás, la envidia y la rivalidad se presentan rápidamente y dan como rest hado interpretacionps sobre el narcisismo o la sociopatía del estudiante de posgrado, sin aceptar los propios mecanismos proyectivos y envidiosos. Si, por otro lado, el alum lo cobra honorarios bajos o pretende trabajar en una institución, obedeciendo a su realidad económica, la interpretación inmediata va dirigida hacia su pasividad y a su devaluación. Y que no se atreva siquiera a sugerir que ha decidido disminuir honorarios o atender gratuitamente porque el supervisor le señalará veladamente que éstas son maniobras poco ortodoxas.
LA TÉCNICA PSICOANALÍTICA Y SUS APLICACIONES L,cs problemas antes señalados inciden en nuestra práctica clínica y repercu:en sobre nuestras aproximaciones técnicas diseñadas en apariencia sólo para manejar pacientes idealmente analizables. Las preguntas obligadas son éstas; ¿La-téeniea-psie..parlalítica uede ser alidada-á pacientes no analíticos?, ¿a nuevas patologías? o bien ¿pilee, esiSiTrdrEida en pacientes de escasos reeilsos y al sus problema - s clínicos delivados? \--trri o de los lo' ros s' - • .1: isigueprec_isamente habei diseñado una serie clejzotegias técnicas que curiosamenténeron a iterdircln-6) -1 Zen-paciemes-Reirrtalittrizties. Ana O. y algunos casos_ de os pritLieros,hiztorillesseporta ,a+ M ¡a/tias n. agnosticlaos comoadzofrepias (1115,19.812ornótra~nítrofes co y representaron en su tiempo constelaciones clínicas complejas que fueron abordadas mediante nuevos procedimientos que arrancaron de la hipnosis, hasta dar lugar a la técnica psicoanalítica, plasmada tiempo después en los seis trabajos iniciales sobre el tema. Este nacitnientock4 tép,u,cja psicoanalítica. implicó primen un cambio de la concepción de la psicopatología .tradicional basada en las reseñas . 57
magistrales detalladas y minuciosas del padecimiento y del examen mental hasta la psicohistoria y la búsqueda de la génesis infantil de cada síntoma, dando lugar no sólo a la psicopatología dinámica, sino también a un nuevo procedimiento de reconstruir los eventos traumáticos y de esta manera favorecer los procesos de cambio o curación. r laxa enfrentar' cu ad reclínicos Es así como la téol clpsigogaiijkicueofgü de difícil comprensión, peromás-que-nadalifícil-manejo terapéutico. LOs trabajos iniciales de técnica aparecidos de 1911 a 1915 son la síntesis posterior de un arduo trabajo que fue realizado resolviendo las dificultades para comprender y ayudar a las mujeres calificadas como histéricas. /tos descubrimientos originados por esta labor fueron, por cierto, dados a conocer con recelo por Freud, pues en opinión de Strachey (1958) temía que sus ávidos lectores le dieran un uso equivocado al procedimiento. En la evolución de cualquier entidad patológica, el fenómeno es similar; primero aparece un problema o conjunto de ellos de difícil comprensión, luego aparecen los descubrimientos, las conceptualizaciones o teorías que se suceden a las primeras aproximaciones terapéuticas, sobreviene después la necesidad de una afirmación o consolidación y aparece entonces la técnica depurada y los procedimientos para llevarla a cabo óptimamente. En artículos pioneros se encuentran los principales fundamentos técnicos del método psicoanalítico y solamente voy a mencionar algunos de ellos. Cronológicamente aparecen en el uso de La intepretación de los sueños (Freud, 1911) la técnica de interpretación de los mismos y algunos principios para trabajar con las resistencias. En Dinámica de la transferencia (Freud, 1912a) la definición inicial de transferencia, las pautas de su manejo y los principios de la importancia de la alianza de trabajo y del vínculo terapéutico. En Consejos al médico que se inicia (Freud, 1912b) se señala la asociación libre y, desde la técnica del analista, la atención flotante. La importancia de la neutralidad y la abstiencia. En La iniciación del tratamiento (Freud, 1913) el encuadre analítico, los principios de la analizabilidad y el momento e indicaciones de las interpretaciones. En Recordar, repetiryreelaborar (Freud, 1914a) los fundamentos teóricos y los principios del manejo del acting-out así como la importancia de la elaboración; finalmente, en Puntualizaciones sobre el amor de transferencia (Freud, 1914b) el manejo técnico del amor de tranferencia con los primeros desarrollos de la contratransferencia. Las enseñanzas de estos primeros trabajos y las que se desprenden de los artículos de 1937, Análisis terminable e interminable (Freud, 1937a) y Construcciones en análisis (Freud, 1937b), considerados clásicos de técnica de la época final de la vida de Freud, constituyen las raíces primarias de la 58
mayoría de nuestros procedimientos técnicos actuales. Así, en nuestros días, los elementos técnicos indispensables utilizados para poder definir cualquier tipo de psicoterapia psicoanalítica, ya sea un modelo breve, un enfoque de apoyo, de intervención en crisis o aun un tratamiento psicoanalítico, serían la entrevista psicodinámica inicial, enfocada al diagnóstico y a la valoración de la analizabilidad del paciente, el man temien to de un encuadre y de la neutralidad, el manejo de las resistencias en un momento terapéutico adecuado, el uso de la interpretación, la confrontación y la clarificación como intervenciones básicas y fundamentalmente encanzadas hacia la identificación de los fenómenos transferenciales iniciales y su respectivo análisis, hasta la presentación de la neurosis de transferencia y su resolución en los tratamientos psicoanalíticos. El análisis honesto de la contratransferencia con sus respectivas contrarresistencias es un agregado reciente que también es parte crucial de las psicoterapias dinámicas. Si conceptualizamos la técnica psicnalitica como un sistema abierto,. corrtriráltrífed—e7Mrnientos integrados dentro de una teoría, diseñado para enfrentar problemas clínicos complejos en sus orígenes y no sólo como un conjunto de reglas por seguir, podemos pensar que de la combinación, ampliación o aun de la modificación de los diferentes elementos técnicos señalados en estos primeros trabajos, podríamos emprender la tarea de tratar pacientes no estrictamente analíticos o bien pacientes de bajos recursos. Aún más, las dificultades iniciales de retención o problemas de honorarios deben ser visualizados y resueltos en su contexto técnico con estrategias enfocadas a estos fines, extraídas de estos primeros trabajos. Como mencionamos en la definición que sobre el modelo de técnica señalan Sandler y cols. (p. 15), son muchos los factores que determinan el estilo con que se aplica el método psicoanalítico. Parte de la conocida metáfora del juego de ajedrez, mencionada en el trabajo sobre Iniciación del tratamiento, se puede interpretar también como las diferentes formas de ejercer estas combinaciones técnicas, donde la participación activa o vivencial del analista o psicoterapeuta que imparte los tratamientos es un factor también determinante en el éxito o fracaso de su aplicación; este último factor va más allá de la formación en un determinado instituto o centro de enseñanza o del nivel académico alcanzado. El proceso para adquirir esta peculiar destreza, que por cierto tiene muchos componentes artísticos,' se va desarrollando con muchas horas de La palabra "técnica" deriva de la griega Techne, que los latinos tradujeron por ars, "arte", "técnica" y "arte" fueron, pues, originariamente sinónimos.
59
práctica, creatividad y supervisión, enfrentando y resolviendo nuevos problemas con las técnicas ya introyectadas, proceso que se inicia desde que se realizan las primeras entrevistas y que básicamente se da con el reconocimiento y análisis de los errores o fracasos y por la capacidad de transformar los conocimientos teóricos en técnicas específicas que son aplicadas de manera atinada. Así, lo que se inició básicamente como análisis de la transferencia, visualizada como una gran resistencia, se ha ido ampliando y transformando con la noción de contratransferencia y su respectivo análisis en una técnica para examinar y analizar las interacciones, donde los distintos encuentros, (. las conductas o la misma personalidad del terapeuta determinan un papel, ',:más ahora, como un investigador participante que como un curador clásico, que era la idea tradicional. De esta manera la técnica psicoanalítica se convierte, hoy por hoy, en un instrumento articulado que permite la investigación exaustiva de los fenómenos inconscientes del paciente, pero privilegiando los del analista o terapeuta, lo que conduce a un sentimiento de mutualidad o a un sentimiento de "nosotros" en la relación terapéutica (Sander, 1988, p. 18). El visualizar ahora las interacciones en las psicoterapias psicoanalíticas \ como experiencias productoras de intensa ansiedad para ambos participantes (Strean, 1993), donde los dos actores sufren, se resisten y presentan sentimientos intensos2 mueve nuestra brújula hacia nuevos caminos y hacia una visión menos omnipotente y más realista del psicoanálisis. Esta nueva ampliación abre aún más las posibilidades de que la técnica psicoanalítica resuelva enigmas tanto tradicionales como actuales de la :"noatología y enfrente los problemas instrumentales derivados de ellos.
A MANERA DE CONCLUSIONES En mi opinión, a los alumnos del Centro de Estudios de Posgrado en sus tres ramas académicas, se les inunda rápidamente de teoría psicoanalítica, que inicialmente no es útil para enfrentarse a las necesidades clínicas reales que tiene el estudiante; esta enseñanza inicial debería estar dirigida al desarrollo 2
Vale la pena recordar el comentario que en la parte final del caso Dora hace Freud ante la interrupción prematura del tratamiento: "Quien, como yo, convoca los más malignos demonios que moran, apenas contenidos, en un pecho humano, y los combate, tiene que estar preparado para la eventualidad de no salir indemne de esta lucha". S. Freud, Sigmund Freud, Obras completas, tomo VII, p. 96, Amorrortu, 1905 [1901].
60
de sus propios recursos para stablecer la relación terapéutica en las primeras entrevistas y evitar la pér ida de pacientes. En una clase de técnica, un alumno me sorprendió con s conocimiento -de las fechas y los detalles de los textos freudianos sobre la iciación del tratamiento y las recomendaciones al médico que se inicia, pa adójicamente al terminar la clase, me explicó que iba a dejar el curso porqu el único paciente que tenía había dejado de asistir hacía tiempo y no había I grado conseguir nuevos pacientes y consecuentemente no tenía casos para su ervisión ni dinero para pagar su colegiatura. Si hemos aceptado la f rmación de psicotetapeutas con un marco psicoanalítico, nuestra tarea e estos tiempos es ayudar al alumno a integrar los conocimientos técnicos ini iales que le permitan buscar sus fuentes de referencia sin esperar pasivam nte el envío, así como seleccionar adecuadamente pacientes para las disti tas variedades de psicoterapias dinámicas y, en general, adquirir destreza ara utilizar toda la riqueza de instrumentos técnicos que actualmente ofre e el psicoanálisis. La supervisión concebida c• mo un acto de enseñanza experiencial, como lo entienden Fleming y Bened k (1983), se convierte en estos momentos en el elemento de más peso para la enseñanza de la técnica psicoanalítica alumnos de psicoterapia. Act almente cincuenta alumnos supervisan con analistas y candidatos de la a ociación, actividad que por cierto es muy solicitada abierta o veladamen e por cualquiera de nosotros; de hecho nos sentiríamos ofendidos si pidiér mos una capacitación específica para supervisar psicoterapia analítica esc dándonos en que el ser analistas ya nos ha capacitado para esta actividad, pero en realidad lo que practicamos es una "supervisión silvestre", que se onvierte más en un adoctrinamiento sobre determinadas líneas teóricas y t cnicas con las que simpatiza el supervisor y no se establecen las diferencias ntre un proceso psicoanalítico y uno psicotera?éutico. A pesar de las diferentes pu licaciones (Wallerstein, 1989; Morris, 1992) y de los criterios existentes para diferenciar lo que es tratamiento psicoanalítico de lo que es la psicoterapi analítica, lo que es un paciente analizable y lo que es un candidato a psico erapia, entre nosostros persiste una incertidumbre conceptual que se tra smite a los alumnos provocando que se perpetúe la confusión. De palabra, todos parece os estar de acuerdo en la capacitación en psicoterapia analítica entre los a umnos del Centro de Estudios de Posgrado para obtener una identidad con istente como psicoterapeuta y no un falso self de analista, pero en la prácti a la confusión, tanto en las clases como en las supervisiones, continúa sien e ls muy frecuente. 61
Estos mensajes contradictorios, transmitidos como reglas no escritas, ocasionan que el estudiante o candidato no se desarrolle con habilidad con pacientes de menores recursos que requieren distintos enfoques de psicoterapia y que redundaría en una mayor efectividad terapéutica y consecuentemente en la retención de sus pacientes. Kernberg (1982), en una monografía polémica sobre el impacto de la psicoterapia en la formación analítica, se inclina por enseñar psicoterapia analítica a los candidatos, aduciendo que esto les permitiría hacer evaluaciones más adecuadas sobre las indicaciones y contraindicaciones para psicoanálisis y desarrollaría la capacidad para entender con mayor profundidad lo que es la actitud y el proceso psicoanalítico y cómo la situación analítica contrasta con otros tipos de tratamiento. La técnica psicoanalítica moderna, entendida no como un conjunto de reglas rígidas, ni como un derivado único de las teorías y corrientes psicoanalíticas vigentes (Azevedo, 1989), sino como una metodología estructurante y viva, originalmente basada en los primeros postulados de la teoría psicoanalítica que puede aplicarse a diferentes procesos psicoterapéuticos dinámicos, permitiría tratar a muchos pacientes que requieren ayuda emocional. Esto daría a nuestros estudiantes de psicoterapia las armas técnicas necesarias para enfrentarse a la realidad de nuestra población, ingresen o no a la formación analítica, además, para tener más pacientes y lograr una mayor efectividad terapéutica y una verdadera aplicación del psicoanálisis a los problemas sociales que enfrentamos, meta que aún espera ser cumplida desde la fundación de la Asociación Psicoanalítica Mexicana.
Lecturas recomendadas 1.Estrachey, J. (1958), "Introducción a los trabajos sobre técnica psicoanalítica de S. Freud (1911-1915)", en Sigmund Freud, Obras completas XII, Amorrortu, Buenos Aires. Langs, R. (1973), "Preface" e "Introductory comments", en The technique 2. of psychoanalytic psychotherapy, Jason Aronson, Nueva York, pp. 25-32. 3. Morris, C. (1992), "Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy, similities and differences: therapeutic technique", en Journal of the American Psychoanal. Assoc., 40, pp. 211-233.
62
Capítulo 4
Criterios para una clasificación de las psicoterapias psicodinámicas Entre las dificultades para lograr una clasificación operativa y aceptada de la psicoterapia, es evidente que la división en psicoterapias individuales, de grupo y de familia se antoja como un primer paso para alcanzar este fin. La psicoterapia individual, que históricamente había tenido una evolución de muchos años de existencia, dio un salto fundamental al pasar de un período empírico a uno científico con el advenimiento del psicoanálisis. Este notable cambio, con el énfasis en los fenómenos inconscientes y el estudio del pasado, que explicaba un nuevo funcionamiento de la conducta y planteaba una alternativa de tratamiento para una serie de padecimientos mentales hasta ese momento considerados como de etiología desconocida y en cierta medida incurables, activó paralelamente el nacimiento, el desarrollo y la expansión de muchas corrientes que se abocaron al tratamiento de los problemas de salud mental tanto del individuo como de la familia y de la comunidad. Algunas de estas corrientes siguieron originalmente los fundamentos teóricos psicoanalíticos e incorporaron, en sus técnicas, otros modelos como la teoría de los sistemas, teorías de la comunicación, el conductismo, el modelo cognitivo, etc. Muchos profesionales se integraron alrededor de estos marcos teóricos referenciales y con el tiempo constituyeron grupos y sociedades organizadas que crearon sus propias normas de aceptación de estudiantes, de enseñanza y de supervisión. En lo teórico algunos de ellos continúan compartiendo el esquema psicoanalítico; otros no, pero en lo técnico han desarrollado estrategias e intervenciones especiales que les han dado un lugar significativo en el campo de la atención de los trastornos emocionales y también en la explicación de los fenómenos grupales y familiares que ocurren en determinadas sociedades. De esta manera constituyen
63
actualmente un movimiento organizado tanto de psicoterapia familiar como de grupo en distintas partes del mundo. En lo que se refiere a la psicoterapia individual, que es el área que revisaremos en este capítulo, encontramos una amplia variedad de enfoques que se originan en marcos teóricos diversos, que se adscriben a un grupo o escuela particular o que siguen los postulados de un autor determinado. De esta forma una segunda clasificación de las psicoterapias, y en especial en el terreno individual, es la que se hace siguiendo el nombre del líder que fundó una determinada escuela o ciertos postulados teóricos, así, existen "freudianos", "jungianos", "lacanianos", "frommianos", "rogerianos", etcétera. Esta división simplista muchas veces denota intentos de diferenciación y de mantener una identidad en un terreno donde no es aún clara la definición de psicoanalista y no es aceptada en muchos medios la profesión de psicoterapeuta, como lo es la del médico, el maestro o el ingeniero. Esta clasificación es utilizada hoy en muchos libros de texto, pero no permite en realidad ubicar científicamente las variedades de la psicoterapia. Los intentos de tratar problemas clínicos que no pudieron ser resueltos con el modelo clásico de psicoanálisis han sido históricamente los orígenes principales de nuevas variedades de psicoterapia; otro de ellos es la dificultad y otro, los desacuerdos para precisar conceptualmente el tratamiento psicoanalítico, y los nuevos tipos existentes, además no hay actualmente criterios unificados que permitan establecer las semejanzas o las diferencias entre estos tipos con el esquema clásico de psicoanálisis. En capítulos anteriores nos inclinamos por considerar al psicoanálisis como un tipo complejo y elaborado de psicoterapia, coexistiendo actualmente con diferentes tratamientos individuales que utilizan un marco teórico y técnicas emanadas de la metapsicología freudiana; a todos ellos los llam aremospsicoterapias psicodinámicas, aclarando, como ya señalamos, que existen otros modelos psicoterapéuticos individuales que no siguen postulados freudianos y que tienen un sustento teórico y técnicas especiales. Mencionamos también las dificultades para establecer los límites entre el psicoanálisis como tratamiento y las llamadas psicoterapias psicoanalíticas.
64
ORIGEN DE PSICOTE
E LAS VARIEDADES PIAS PSICODINÁMICAS
Para fines del presente capítulo dividiremos las psicoterapias psicodiná micas en tres grandes grupos: a) trata iento psicoanalítico clásico, b) psicoterapia psicoanalítica, subdividida a su vez en psicoterapia expresiva y en psicoterapia de apoyo, y c) psicoterapia inámica breve. Las dificultades para esta i lecer los límites en estos grupos se pueden encontrar en algunos trabajos • ioneros de S. Freud. en artículos como "Las perspectivas futuras de la psico erapia psicoanalítica" (Freud, 1910) encontramos ya algunos planteamien os para establecer modificaciones a la técnica clásica para enfrentar el pro Dienta del paciente fóbico, que en térininos de él nunca aportaría al análisi' el material necesario para su resolución... De sus discípulos, Sandor 'erenczi (por petición del maestro) continuó la línea de efectuar modificac ones a la técnica en los casos de fobias y obsesiones, así diseñó una técni a psicoterapéutica específica a la que denominó terapia activa (Ferenczi; 1 19) en la que las modificaciones a la técnica clásica propuesta por Freud y r alizadas por él, estaban dirigidas a desarrollar técnicas aplicables a tipos e pecíficos de psicopatología (fobias y obsesiones). El problema surgió cuando erenczi trató de ampliar la aplicabilidad de la técnica activa a todos los tipos psicopatológicos, con el consiguiente desacuerdo del maestro ya que la llamada "elasticidad de la técnica" fue llevada a extremos por el discíp lo húngaro. En El hombre de los lobos ( eud, 1918), Freud plantea un plazo para la terminación del tratamiento, esc ibe: "Resolví, no sin orientarme por buenos indicios en cuanto a la oportuni• ad, que el tratamiento debía terminar en cierto plazo, independientemen e de cuán lejos se hubiera llegado. Estaba decidido a respetar ese plazo" Esta modificación a su esquema clásico estuvo también motivada por la patía y dificultad del paciente para participar en el trabajo analítico. El pro blema de acortar los tratamientos, tiempo después fue ampliamente tratad en su clásico trabajo de "Análisis terminable e interminable" (Freud, 193 ) sobre la duración del análisis. En otras partes de su obra v mos también a encontrar su preocupación por definir lo que era el psico nálisis y diferenciarlo de otros tipos de psico:erapias basadas en la suge•tión directa; a ese respecto es conocida su clásica conferencia dictada preci amente en Budapest, titulada "Los caminos de la terapia psicoanalítica" publicada en 1919 (Freud, 1919), donde señala que "en la aplicación po ular de nuestros métodos, habremos de 65
mezclar quizá el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa". Esta metáfora ampliamente comentada en diferentes publicaciones hacía alusión a que la psicoterapia estaba basada en la sugestión y la hipnosis, y la consideraba como un tratamiento secundario. Otto Rank (Rank, 1923) también tomó la idea de la nueva actividad y conceptualizó la terapia dinámica de la siguiente manera: "la terapia psicodinámica se distingue de la catártica por su constructividad, yendo más lejos de la mera abreacción, y difiere de la psicoanalítica [entiéndase psicoanálisis clásico] en que permite el insight seguido de la experiencia pero no espera alteración en ella desde un conocimiento previo...". Años después Alexander y French (1946) tomaron los trabajos de Ferenczi y de Rank y propusieron modificaciones a la técnica estándar, cuestionando los postulados teóricos acerca de la duración y frecuencia de las sesiones; señalando una serie de cambios que iban desde no usar la asociación libre, variar la frecuencia de las sesiones, impartir directivas, emplear interrupciones, hasta regular la relación transferencial para hacer frente a las necesidades específicas de cada caso. En resumen, planteaban una terapia más flexible y eficiente. En realidad ellos fueron los que sistematizaron los halllazgos de los anteriores — Freud, Ferenczi y Rank — en cuanto al diagnóstico y planeación terapéutica. Otra autora, Frida Fromm Richman, publicó en 1954 una serie de trabajos, producto de sus experiencias con pacientes psicóticos, que la llevaron a proponer junto con Alexander por un lado la ampliación del campo e indicaciones del psicoanálisis, pero por otro lado se mostraron partidarios de borrar la distinción teórica entre psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis clásico lo que originó múltiples polémicas y desacuerdos en aquella época. En otra línea de desarrollo de la psicoterapia psicodinámica se encuentra el movimiento de la psicoterapia dinámica breve. Desde 1960 aparecen varias publicaciones simultáneamente en Estados Unidos y en Inglatera, en respuesta a un problema de demanda de atención psicoterapéutica para pacientes institucionales. Básicamente cinco investigadores han establecido modelos que han sido estudiados e investigados de manera sistemática, inicialmente Bellak y Small (1983) en Nueva York establecen la terapia breve y de emergencia, popular en México antes de 1980. En la clínica Tavistock, Malan (1979), influido por Balint y sus ideas del foco, establece la llamada "psicoterapia breve focal". Por la misma época Sifneos (1981), en Boston, inicia sus experiencias con la "psicoterapia breve provocadora de ansiedad", así como Mann (1973) la 66
"terapia de tiempo limitado" y Davanloo (1978) trabaja el concepto de joco
amplio. Con el transcurso del tiempo varios analistas han elaborado estudios minuciosos y cuidadosamente documentados sobre el terna de las relaciones y diferencias entre psicoterapia psicoanalítica y tratamiento psicoanalítico; entre ellos puede mencionarse a Gill, (1954a) y, por otro lado, a Wa Ilerstein (1968), quien junto con un grupo relevante de colaboradores diseñó hace años, en la Clínica Menninger, un proyecto de investigación sobre psicote-
rapia, del cual se originaron varios trabajos. De este,proyecto que estudió los tratamientos de varios pacientes, se desprendieron los términos de psicoterapia expresiva y psicoterapia de apoyo, aplicados a la psicoterapia psicoanalítica. Más recientemente, debido a la preocupación por definir el impacto de la teoría y la práctica de la psicoterapia en el adiestramiento analítico, la
Asociación Psicoanalítica Internacional publicó una monografía al respecto en 1982, producto de una reunión previa en Nueva york, en 1979. En la introducción, Limentani (1982), vicepresidente en aquel entonces, mencionaba que era difícil definir con un grado de precisión qué constituye psicoanálisis y qué constituye psicoterapia; agrega que ambas disciplinas son practicadas por psicoanalistas y que el punto por discutir en dicha reunión era la controversia sobre si era conveniente o no enseñar psicoterapia a los candidatos en adiestramiento. , Kernberg (1982), quien también ha publicado diversos artículos sobre el tema, comenta en esa monografía que la psicoterapia psicoanalítica nació como producto de dos corrientes; por un lado, la escuela de Alexander que modificó el procedimiento psicoanalítico clásico siguiendo la idea de acortar los tratamientos; la otra corriente, llamada "escuela culturalista", de Frida Fromm Reichman y Sullivan, propuso también modificaciones técnicas para pacientes psicóticos y otros enfermos clásicamente no analizables; dichas modificaciones iban más a lo interpersonal que a lo int rapsíqu ico. En términos generales, la psicoterapia psicoanalítica constituye un derivado del psicoanálisis clásico donde no se usa la asociación libre, aunque sí se emplean diversas técnicas, incluso la interpretación, para tratar a pacientes que no se consideran adecuados para el psicoanálisis. Para algunos, este tipo de tratamiento es un producto netamente estadounidense, pero no se puede negar que surge y prevalece como una respuesta práctica a las necesidades terapéuticas de una mayoría de pacientes no aptos para tratamiento analítico . en poblaciones del Tercer Mundo.
67
CRITERIOS PROPUESTOS Dada esta relación tan cercana, la psicoterapia analítica debe examinarse comparando frecuentemente sus aplicaciones técnicas con el tratamiento psicoanalítico clásico. Como tratamiento, en este capítulo vamos a considerar el psicoanálisis clásico de acuerdo con la definición de M. M. Gill (1954b), en la que, no todos los psicoanalistas están de acuerdo; sin embargo, para fines de este trabajo, se puede valorar como una definición operativa que proporciona algunos criterios para intentar una clasificación de las psicoterapias psicodinámicas. Este autor define al psicoanálisis como: "La técnica que empleada por un analista neutral tiene como resultado el desarrollo de una neurosis transferencial regresiva que se resuelve sólo con técnicas de interpretación". De acuerdo con los conceptos de esta definición, se proponen criterios diferenciales primarios y sencundarios como puntos para establecer los aspectos en los que descansaría una clasificación de las psicoterapias psicodinámicas; para ello usaremos los siguientes criterios diferenciales considerados como primarios (cuadro 1): 1. Técnicas empleadas: básicamente interpretación, confrontación, clarificación, manipulación y sugestión. 2. Actividad del terapeuta. 3. Transferencia. 4. Regresión. Y como criterios diferenciales secundarios (cuadro 2) se utilizarán: 5. La actividad del paciente. 6. El manejo de la realidad. 7. Las metas. 8. La contratransferencia. 9. La posición del paciente. 10. La frecuencia de la sesiones por semanas. 11. duración. 12. Las indicaciones.
CRITERIOS DIFERENCIALES PRIMARIOS En cuanto a las técnicas empleadas, la psicoterapia psicoanalítica se puede dividir en dos tipos: "psicoterapia expresiva" y "psicoterapia de apoyo". La primera, como su nombre lo señala, tiene como fin la expresión de conflictos, sentimientos y pensamientos, usando la interpretación en forma predominante, aunque se utilizan frecuentemente otras intervenciones terapéuticas como la confrontación y la clarificación, que en el tratamiento psicoanalítico clásico sólo se usan como elementos preliminares en apoyo del procedimiento básico que es la interpretación. La psicoterapia de apoyo utiliza como técnicas primordiales la manipulación, la catarsis y la sugestión. La psicoterapia breve utiliza todos los procedimientos técnicos básicos, aunque predominantemente los tres primeros. La actividad del terapeuta en los tratamientos 68
psicoanalíticos descansa en 1. neutralidad como elemento indispensable para la interpretación. La psic terapia expresiva, en términos de Luborsky (1934), se divide en cuatro fa es: escuchar-entender-responder-escuchar; existe una actitud neutral obj iva y empática que hace que el paciente se identifique con la función del t rapeuta, lo cual favorece la alianza terapéutica. En la psicoterapia de ap yo existe una actividad directiva tomando parido por diferentes aspectos de la realidad externa. Se trabaja mucho con base en el papel de la autoridad la dirección del terapeuta. Aquí es aplicable el término de "experiencia em • cional correctiva", Alexander (1954), lo que va a fomentar la transferencia positiva y las curas transferenciales. En las psicoterapias breves la particip ción es interrogante, activa y frecuente. La transferencia que en 1• tratamientos clásicos constituye el eje del proceso y se interpreta sistemát camente hasta llegar a una neurosis transferencial, en la psicoterapia expr siva se interpreta en el "aquí y ahora", sin penetrar en los orígenes infant . es inconscientes de los conflictos originales del paciente. En la psicoterapia e apoyo y en los modelos breves es necesario fomentar la transferencia posi iva e interpretarla en razón del momento actual, sin olvidar interpretar la ransferencia negativa. En la psicoterapia de apoyo, la finalidad principal es eforzar las defensas, no interpretarlas, y el ingrediente terapéutico común es el mantener una relación transferencial firme, incluso de dependencia que permita la satisfacción' manifiesta o encubierta de necesidades, a vea s realizando una verdadera labor educativa. La regresión, punto central el tratamiento clásico y que se fomenta por diversos mecanismos como la p • sición en el diván, la neutralidad, efe., se usa en forma graduada en los trata lentos expresivos, evitándose en las terapias de apoyo y en las terapias breve
CRITERIOS DIFE ENCIALES SECUNDARIOS La actividad del paciente, crite o diferencial secundario en el tratamiento k psicoanalítico, se centra en la a ociación libre en la psicoterapia expresiva; está encaminada a focalizar su atención en los conflictos básicos que se plantea en cada sesión. En la p icoterapia de apoyo, el paciente dirige su actividad hacia síntomas o te s específicos y en los modelos breves se focaliza la atención sobre temas conflictos identificados. En la psicoterapia expresiva, 1 analista ayuda al paciente a enmarcar su problemática dentro de un enf • ue realista, a diferencia del psicoanálisis, donde se permite y fomenta la f masía para poder analizarla. En la psicote69
CUADRO 1. PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICAS Criterios diferenciales primarios rapia de apoyo y en la psicoterapia breve se fomenta continuamente la prueba de la realidad. En cuanto a las nietas, los tratamientos psicoanalíticos tendrían como objetivo la modificación de estructuras psíquicas. En las psicoterapias expresivas y las de apoyo se señalan y se aclaran las nietas y los objetivos por desarrollar desde el principio del tratamiento. En las terapias breves, se señalan metas concretas en un plazo determinado. La contratransferencia es en todas las psicoterapias psicodinámicas, una herramienta muy útil para la comprensión del paciente y se utiliza terapéuticamente. En los tratamientó,s_psiwanalíticos, la posición del paciente es recostado on duras en un diván,la frecuencia es de cuatro veces tr2Trifme-nia. es indeterminado y a largo plazo; en los otros modelos la posición es cara a cara, la frecuencia es una o dos veces por semana, salvo la de apoyo, que puede ser cada quince días o una vez al mes. La duración de los tratamientos en los modelos breves es una de las diferencias más significativas, ya que aquí se fija una duración específica de acuerdo con los modelos desarrollados por diferentes autores, tiempo que no pasa de tres meses. Respecto a las indicaciones, tradicionalmente el tratamiento psicoanalítico está indicado para las neurosis y los trastornos de carácter y algunos trastornos narcisistas. La psicoterapia expresiva se dirige a personas que tienen una buena fortalentvoica asi como una inteligencia y tolerancia ala ansie.dadsu ficientes. es decir, sujetos que necesitan ayuda, pero no pueden ingresar a psicoaiá1i is. Es el trataynierito de ele_cción-para_personklidades limítrole.s,_. narcisistas o los llanilídos. preestructurales, para trastornos dé caraete-r.o_pacientesneurot icos y en derarrdEsTio orDes. Las indicaciones de lapsicoterapia de apoyo son para acientes suicidas, deprimidos graves, psicóticos, farmacodependientes y personalidades antisociales, así como enfermos con síndromes orgánicos cerebrales. En el presente capítulo hemos tratado de presentar de una manera esquemática diferentes criterios para clasificar a las psicoterapias psicodinámicas, desafortunadamente entre los psicoanalistas no existe aún un consenso sobre esta clasificación. En la práctica diaria, cuando nos referimos a la psicoterapia psicoanalítica, muchas veces recurrimos a técnicas de apoyo en las modalidades llamadas "expresivas" y aun, a veces, en lo que denominaríamos "tratamiento psicoanalítico", o bien, a estrategias emanadas de la psicoterapia expresiva para pacientes que se encuentran en un tratamiento de apoyo, aunque no estemos necesariamente de acuerdo con esta clasificación. 70
a. Tratamiento psicoanalftico
I. Técnicas empleadas**
b. Psicoterapia psicoanalítica Expresiva
Apoyo
c. Psicoterapia breve dinámica
Interpretación
procedimiento fundamental
se usa igual que el resto
casi no se usa
se utiliza con. frecuencia
Confrontación
se usa como preliminar
se usa frecuentemente
se usa ,frecuentemente
se usa frecuentemente
Clarificación
se usa como preliminar
se usa frecuentemente
se usa igual que el resto
se usa frecuentemente
Manipulación
se utiliza ocasionalmente
se usa frecuentemente
se usa ocasionalmente
Sugestión
se utiliza ocasionalmente
se usa frecuentemente
se usa ocasionalmente
2.Actividad
neutralidad como elemento indispensable para la interpretación
neutralidad escucharentenderresponder* objetividad, empatía
autoridad y dirección se toma partido por las necesidades emocionales de la realidad externa del paciente.
participación, interrogación activa y frecuente.
3.Transferencia
Se interpreta sistematicamente hasta llegar a la neurosis transferencial.
Se interpreta frecuentemente en el "aquí y ahora"
Se fomenta la transferencia positiva, la alianza de trabajo. Se señala la transferencia negativa en el "aquí y ahora".
Se fomenta la transferencia positiva y se interpreta en el "aquí y ahora".
4. Regresión
Se fomenta por una serie de mecanismos.
Se usa en forma graduada.
Se evita.
* Luborslcy ** Rihrino
1 Se evita.
CUADRO 2. PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICAS Criterios diferenciales secundarios
apítulo 5 a.Tratamiento psicoanalítico
b. Psicoterapia psicoanalítica Expresiva
Apoyo
c. Psicoterapia dinámica breve
5. Actividad del paciente
asociación libre
se dirige a localizar sobre conflictos dinámicos específicos
se trabaja con síntomas o temas
se focaliza sobre temas o conflictos identificados
6. Manejo de la realidad
se fomenta la fantasia
se trabaja con la prueba de la realidad
se fomenta la prueba de la realidad
se fomenta la prueba de la realidad
7. Metas
Modificación de estructuras psíquicas
se señalan y aclaran metas al principio del tratamienlo
se aclaran constantemente metas y objetivos
se señalan metas concretas en un plazo determinado
8.Contra transferencia
se identifica y se utiliza tecapéuticamente
se identifica y se utiliza terapéuticamente
se identifica y se utiliza terapéuticamente
se identifica y se utiliza terapéuticamente
9. Posición del paciente
pacientes a costados en diván
paciente sentado cara a cara
paciente sentado cara a cara
paciente sentado cara a cara
10.Frecuencia de sesiones
Cuatro o cinco veces por semana
una o dos veces por semana
una o dos veces por semana
una o dos veces por semana
11.Duración
indeterminada a largo plazo
indeterminada a largo plazo
indeterminada
se fija una duración de tiempo desde el principio
12.Indica ciones
Neurosis, algunos trastornos de carácter, algunos trastornos narcisistas personalidades histéricas
Personalidades limítrofes, trastornos narcisistas, carácter, problemas depresivos (fases no agudas)
pacientes suicidas, deprimidos graves, pacientes de psicóticos, personalidad antisocial farmacodependientes alcohólicos
72
El camb o psíquico en las psicoterap as psicodinámicas No podemos pensar en un t atamiento psicoanalítico sin considerar el problema del cambio psicoló ico. Freud (1913), en su trabajo de técnica sobre la iniciación del tratam nto, advierte, usando el símil del juego de ajedrez, acerca de las dificulta es en el estudio de las jugadas intermedias, y llama la atención, tal vez sin p usarlo, sobre un asunto no muy claro en el pensamiento psicoanalítico. te se refiere precisamente al conjunto de acontecimientos específicos q e se llevan a acabo en cada interacción terapéutica y que se traducen ge eralmente en un cambio psicológico. Cada interacción es única y diferent debido a las características particulares de cada uno de los pacientes y del analista o terapeuta. Esta especie de afinidad o •mpatibilidad terapéutica (Kantrowitz y col.. 1990) es semejante a una llave ue entra en una única cerradura, o al ácido desoxirribonucleico al duplica e, determinando lo que se puede clasificar como un éxito o un fracaso ter péutico. Para algunos autores como Greenson (1969; 1971-1978), esta af. idad es algo más amplio y complejo que el conocido paradigma transferen a-contratransferencia, que podría ser uno de los principales puntos de contact • entre la llave y la cerradura, mas no el único. En esta particular interac ión, a semejanza de un matraz químico, intervienen dos participantes e un interambio emocional intenso, generalmente regulado, que determin una serie de transformaciones finales en ambos, en el paciente y por sup esto en el analista, actor que, por cierto, no ha sido muy investigado desde 1 punto de vista de las modificaciones que ocurren en él cada vez que ter ina una relación terapéutica. Aunque teóricamente sabe os que, al finalizar un tratamiento, la neurosis transferencial debe estar r suelta, por lo menos idealmente, ¿ocurre lo mismo con la contratransferenci del analista?, ¿no podemos hablar también
73
de una neurosis de contratransferencia como Racker (1977) señala en su excelente trabajo sobre el tema? Y si así fuera, ¿cómo se resuelve? Además, todo lo que un analista aprende con su paciente no sólo se refiere a aspectos técnicos, también se producen impactos que originan cambios internos a veces negáticos, terreno estudiado e informado en diversos trabajos. Así mismo, aparecen modificaciones positivas que son un campo prácticamente virgen de la investigación y que quizá permanecen aún en la introspección de cada analista. El ideal de cambiar con el auxilio de un tratamiento psicoterapéutico o analítico siempre está presente, por lo menos conscientemente, en la antesala de las fases iniciales de cualquier tipo de terapia (Coderech, 1987). Así, cuando establecemos nuestro tradicional contrato, el paciente, que reconoce su necesidad de ayuda, está aceptando implícitamente las condiciones que establecemos, incluido el deseo de cambiar, y se muestra dispuesto a seguir cabalmente nuestras indicaciones. Conforme avanza el tratamiento, día a día nos vamos percatando de que esa disposición del paciente encierra sólo vanas promesas y que sistemáticamente parece querer demostrarnos lo contrario, como si se aferrara precisamente a conductas que lo incapacitan y lo hacen sufrir. Ignorar esta situación sería desconocer que existen las resistencias y las diferencias técnicas para trabajar con ellas, que definen en gran medida lo que ella terapia analítica. Féder (1988), trabajador tenaz de nuestro medio sobre el tema de la ambivalencia preconceptiva, explica esta paradoja mencionando que la ambivalencia existe porque cambio significa "fin del mundo" (p. 1); agrega que para el bebé que hay dentro de todos nosotros, cambio siempre es sinónimo 1 de separación, pérdida, mutilación, destrucción relativa o absoluta de estructuras anteriores. Coloquialmente podemos decir que el verdadero mensaje del paciente sería como sigue: Yo me comprometo a cambiar y a seguir todas las reglas que se me indiquen, aunque todo el tratamiento me dedicaré a no hacerlo y a convencerlo de que piense que he cambiado para que me pueda dar de alta. En el mismo lenguaje, el mensaje del terapeuta podría ser: Yo trataré de cambiarte en lo que yo creo que debes modificar, cambiarte para que te parezcas a mí y cuando te vayas, pensaré que efectivamente han existido cambios notables.
74
Este espejismo de la transformación se observa con mayor intensidad cuando finaliza la terapia de común acuerdo. En términos generales, el psicoanalista se muestra emocionado, orgulloso y frecuentemente festivo porque concluye un largo proceso de trabajo conjunto; así, celebran este acontecimiento con algún regalo simbólico o con un emotivo encuentro social. La mayor parte de las veces la reflexión narcisista del terapeuta lo hace pensar en su fuero interno que logró modificaciones positivas, sin duda profundas y estructurales. El paciente, a su vez, en un espejo narcisista, aunque no piensa en estructuras, generalmente piensa igual que el tratante. Sin embargo, a ambos les resultará difícil dedicar varias cuartillas al examen detallado de los ámbitos donde cambió el paciente y seguramente no tendrían muchos puntos de coincidencia. Arlow (1989) menciona que determinados pacientes cifran en el análisis expectativas grandiosas que se niegan obstinadamente a abandonar. Los familiares y amigos cercanos observan extrañados, y tal vez con una óptica más objetiva, la emocionante despedida. Si interrogáramos acerca de los logros alcanzados a los cónyuges o a los hijos, a veces los críticos más implacables, nos sorprenderíamos de la divergencia que existe con las ideas optimistas que pacientes y terapeutas comparten y celebran. Si posteriormente ese mismo paciente decide reanalizarse y busca un nuevo analista, éste invariablemente piensa que no hubo modificaciones en el tratamiento previo y que el trabajo de su antecesor no fue necesariamente bueno. Esta discrepancia de opiniones y criterios sobre el cambio no es privativa del tratamiento psicoanalítico, en realidad es motivo de múltiples estudios sobre la eficacia terapéutica, la evaluación de resultados, la confiabilidad diagnóstica y el éxito en los diferentes tipos de movimientos de psicoterapia analítica que existen (Luborsky y col., 1986), (Bordin, 1986). La idea del cambio, entre los profesionales de la salud mental que se dedican a alguna actividad terapéutica o analítica, es uno de los objetivos principales de muchas intervenciones técnicas que se realizan, independientemente del marco teórico que se maneje (Yontef, 1989), (Bowen, 1978). Tradicionalmente sabemos que el trabajo psicoanalítico se distingue de otras terapias por la búsqueda de un cambio más profundo que el sintomático:" o conductual, y que pretende la resolución de confIctos y la modificación de estructuras intrapsíquicas más allá de la simple desaparición de los síntomas (Wallerstein, 1988). Esta meta anhelada por lo menos en lo teórico, es uno de los puntos que diferencian al psicoanálisis de las otras terapias. Sin embargo, este objetivo ideal es difícil de evaluar, comprobar y manejar operativamente en la investigación y en el trabajo clínico. 75
Claro está que podríamos poner en juego nuestras racionalizaciones y señalar simplemente que el psicoanálisis no tiene metas, que es un proceso creativo, un método de investigación para explicar la conducta inconsciente del hombre. Esta explicación no haría justicia a la función terapéutica que Freud (1923) describió en su definición clásica del psicoanálisis, y negaría las intenciones de mejorar o curar que nos llevan a ser analistas y que constituyen una de las principales raíces vocacionales que nos acompañan diariamente en la práctica clínica. Si en nuestras primeras entrevistas explicáramos a los pacientes que sólo pretendemos investigar su inconsciente, posiblemente tendríamos que cambiar de profesión, porque muy pocos — o tal vez ninguno — se interesarían por este tipo de contrato. Por ello, tratar el tema del cambio psíquico en este capítulo involucra una gran responsabilidad, ya que la idea del mismo tiene diferentes explicaciones de acuerdo a la óptica particular y el sistema teórico con el que se enfoque. Cualquier aproximación al estudio de las modificaciones de la conducta de los seres humanos requiere un modelo teórico inferencial, debe ser conceptualizada en relación con los factores de duración y magnitud, al concepto de normalidad. Debe también tomar en cuenta el que juzga ó valora las transformaciones del paciente y, por supuesto, conviene recordar que las deseadas mutaciones también imponen un precio y plantean un interrogante: ¿cuáles serán las repercusiones del cambio en el resto del sistema familiar o en el entorno del paciente? (Papp, 1988). Sabemos que el hombre cambia en razón del tiempo que le lleva consolidar su personalidad, lo que determinará una serie de características generalmente permanentes y estables de las que Rapapport nos habla en su clásico trabajo sobre las estructuras (1960). Así mismo, la conducta del hombre se modifica en sentido negativo, y a veces permanentemente, sin intervención terapéutica, a causa de patologías y enfermedades mentales; un sencillo ejemplo será el problema del duelo que acompaña a una mujer por el resto de su vida ante la pérdida de un hijo, o la irrupción de cualquier otro síndrome psicopatológico. Los médicos suelen inquietarse cuando a pesar de los tratamientos prescritos no arriba la curación esperada. Los psicoanalistas y terapeutas tenemos cifradas nuestras esperanzas en que los pacientes cambien; es tarea primordial de nuestro supervisor hacernos ver que los logros terapéuticos requieren a veces expectativas más limitadas que el tan mencionado cambio estructural y, sobre todo, mucha paciencia, tolerancia a la incertidumbre y a la ambigüedad. 76
Tres son los tópicos de es e extenso tema que he escogido para hacer algunas reflexiones: la natural iza de lo que cambia, cómo sucede el cambio y la evaluación del mismo.
( ¿Q É CAMBIA? ■ Esta pregunta puede significa una primera dificultad, pues es necesario definir en lo manifiesto lo que n paciente quiere cambiar y, lo que es más complejo aún, ubicar en lo lat nte o inconsciente las modificaciones que desea obtener. Posteriormente se requiere contrastar estos deseos con las metas que el analista señala ara ese paciente, en lo manifiesto y en lo latente, y observar cómo se n modificando las espectativas de ambos durante todo el tratamiento. Para el enfermo, la mole la o el síntoma doloroso es lo que debe modificarse; para el analista, o importante es el cambio dinámico más profundo, que implica la resoluc ón del conflicto o conflictos básicos, aunque con frecuencia para llegar a esta meta se exacerban incialmente los síntomas (Brenner, 1976), al igual que c ando escarbamos en el fondo de un arroyo para encontrar un objeto valios . Así, la ansiedad aumenta en las primeras fases de los tratamientos y una s e nuestras tareas está encaminada a vencer las resistencias que involucran 1• primera barrera de defensas sintomáticas. En este particular momento, uchos pacientes declinan continuar y se presentan las "huidas a la salud tan conocidas por los terapeutas. Para los analistas, la natur leza de lo que cambia es más compleja y profunda. Nos referimos a la tr nsformación de las estructuras, al cambio permanente, y no sólo a la su resión de los síntomas o al cambio de la conducta manifiesta. Para redo dear esta idea mencionaré algunas opiniones importantes. Wallestein (19:;8) define este cambio de estructuras como el que secede en la terapia psico nalítica por interpretaciones que conducen a un insight y que tienen un proc • so de elaboración; lo distingue del cambio adap:ativo conductual o sintom tico que puede ocurrir incluso sin insight o en otras psicoterapias psicodiná .cas. Para otros autores, lo que se modifica son las relaciones objetuales. As , Loewald (1960), habla de que el analista se encuentra disponible para el s esarrollo de una nueva relación de objeto; este encuentro con un nuevo ob eto que posee ciertas calificaciones, inicia un proceso de reorganización de yo. Kantrowitz (1987), siguiendo las ideas de la teoría de relaciones de obj to, opina que después de un psicoanálisis el nivel y la calidad de la relació de objeto mejoran, independientemente 77
de que la neurosis de transferencia sea resuelta total o parcialmente. Langs (1981) agrega que en un análisis habitual, las relaciones de objeto y las identificaciones introyectivas con el analista inevitablemente poseen un efecto constructivo para el crecimiento del yo.
¿CÓMO SUCEDE EL CAMBIO? En este punto se establecen diferentes inferencias que oscilan alrededor de lo que es el cambio dinámico o estructural y que van desde ideas únicas con posturas teóricas rígidas hasta planteamientos más abiertos e hipotéticos, que le dan peso a varios elementos como propiciadores de un cambio. A continuación citaré algunos de estos puntos de vista. Gittelson (1962), en su conocido artículo sobre los factores curativos en psicoanálisis, concede gran importancia a la función distrófica del analista que se refiere a la intención curativa para mantener y ayudar al paciente, que es una respuesta a la situación anaclítica; agrega que si el primer contacto analítico es exitoso, se produce en esta ecuación anaclítica-diatrófica. Goldberg (1988), enfatiza el entendimiento del paciente, de su problemática, como la forma en que se van sucediendo los cambios, definiéndolos como momentos especiales en que algo se transforma, como una microestructura que surge o emerge. Agrega que no es en sí la suma de varios insights lo que produce el cambio, si no los movimientos en diferentes niveles que determinan una mayor comprensión del paciente, concluye que el mecanismo se produce mediante una secuencia que comienza con la empatía inicial del terapeuta que entiende la conflictiva que se le presenta; continúa cuando el analista explica al paciente lo que entiende en un lenguaje, y con explicaciones que llegan a ser comunes a ambos, y finaliza cuando el paciente es capaz de entenderse a sí mismo (se hace empático consigo mismo), lo cual desarrolla una capacidad para la autorreflexión. Weinshel (1988) se pronuncia por reemplazar el término de cambio estructural por el cambio analítico, pues piensa que el primero es difícil de demostrar. Para este autor, el cambio se produce en razón de las vicisitudes de las resistencias: cómo aparecen, cómo se reconocen e interpretan en el curso del análisis, concluyendo en su trabajo que éstas son fenómenos clínicos más observables, ya que cuando se vencen las respuestas conllevan modificaciones visibles en los pacientes. Model (1988), considera que la mayoría de los psicoanalistas están de 78
acuerdo en que la alteración estructural de la personalidad, cuando ocurre como resultado del psicoanálisis, se debe en algún sentido al desarrollo y resolución de la transferencia, aunque agrega que hay una amplia divergencia de opiniones cuando intentamos aislar estos elementos mutativos específicos que promueven la resolución de la misma, e indagar cómo se engendran los cambios estructurales. El cambio se da entonces por un encuentro con nuevos objetos, que estan disponibles por la presencia del terapeuta; para él, cada interacción representa un período de períodos de desorganipación y reorganización inducida del yo, vía la promoción de la neurosis de transferencia. Se supone que en el encuentro con el nuevo objeto que tiene ciertas características es capaz de promover el proceso de reorganización del yo implícito en la neurosis de transferencia. Stewart (1990) menciona que todos los psicoanalistas aceptan la interpretación de la transferencia como el más importante agente para producir el cambio psíquico; para él, los agentes necesarios para producir el cambio son los diversos tipos de interpretación transferencial, las interpretaciones extratransferenciales, las construcciones, la regresión terapéutica y otras técnicas diferentes de la interpretación, que vencen el impasse analítico.
LA EVALUACIÓN DEL CAMBIO --Dentro de las múltiples funciones de esta — por momentos — profesión imposible, se encuentra precisamente la de ser promotora de cambios en los pacientes y ejercer como el juez que evalúa los avances de esos cambios. Esta tarea está llena de subjetividad, producida por la contratransferencia (Issachoroff, 1976) e implica que un analista debe tener idealmente resueltos, o por lo menos bajo control, sus puntos ciegos, sus aspectos narcisistas y, por supuesto, que cuente con el antecedente de un tratamiento personal que haga conscientes sus procesos de identificación proyectiva y evite la caída frecuente en lo que todos conocemos como el "fenómeno de la contraidentificación" (Grenberg). En cualquier otra profesión de ayuda, el que evalúa no utiliza en forma tan predominante su propia persona para valorar los cambios, por ello nuestras apreciaciones con frecuencia son demasiado optimistas, ya que muchas veces se encuentra en juego el prestigio profesional, pues nuestro paciente, su familia y amigos se pueden convertir en una carta de recomendación potencial. Si nuestro mensaje acerca de los cambios, de la mejoría o 79
de la supuesta curación no satisface las expectativas a veces neuróticas de nuestro enfermo, la información que proporcione sobre nosotros no será satisfactoria. El entendimiento de la contratransferencia, especialmente dirigida a manejar nuestras necesidades narcisistas, con el reconocimiento de nuestras ambiciones, envidia, poder y esfuerzos por ejercer el control, deben ser procesados conscientemente y no escindidos, como señala Schumacher (1986), para poder balancearlas con nuestro genuino deseo de proporcionar ayuda. Otro elemento que permite introducir un juez más objetivo en el proceso terapéutico es la supervisión, factor incuestionable de enseñanza experiencial, como la definen Fleming y Benedek (1983) en su clásico trabajo sobre este tema; el supervisor puede dar un sentido de realidad a nuestro excesivo optimismo, o bien corregir nuestra técnica para lograr el anhelado cambio estructural. La tan criticada grabación o video (Chodoff, 1972) intoduce parámetros que para muchos se convierten en "espías inaceptables", pero que incuestionablemente revelan con nitidez y objetividad lo que en realidad ocurre en el binomio terapéutico. La elaboración de informes escritos (MacKinnon y Yudofsky, 1986) que se presentan ante colegas en supervisiones de pares, así como la exposición de material clínico en las tradicionales sesiones grupales, son los jueces más objetivos con los que cuenta el psicoanálisis para evaluar el cambio.
CONCLUSIONES Para finalizar, desearía mencionar algunos aspectos de particular importancia. El objetivo del psicoanálisis no es engendrar seres humanos perfectos, ni obtener mediante el tratamiento inmunidad contra toda posible enfermedad neurótica. En la actualidad, en el proceso psicoanalítico existen cambios al terminar los tratamientos; podríamos pensar modestamente que uno de los más importantes es desarrollar en el paciente la capacidad de autoanálisis, con la esperanza de que ésta continúe después de que la terapia haya terminado (Kantrowitz y col., 1990), idea que está expresada, por cierto, al final del capítulo VII de "Análisis terminable e interminable"' (Freud, 1937), I En el primer apartado de "Análisis terminable e interminable" (p. 3339, tomo IX, ed. Biblioteca Nueva), Freud se refiere a los fracasos en los intentos de abreviar la duración de los
80
trabajo considerado por much s como testamento clínico. En él se menciona que "el papel del psicoanálisis es lograr las condiciones psicológicas mejores posibles para las funciones de yo, con esto ha cumplido su tarea" (p. 3362). Aún estamos lejos del co ocimiento claro sobre los ingredientes y la bitácora particular de nuestra. movimientos terapéuticos e intervenciones que se mezclan con las caracte ísticas del paciente para producir las modificaciones que hemos realizado. En este aspecto, los teóricos del psicoanálisis se encuentran en un período d aproximaciones, como un rompecabezas que no ha terminado de ser constr, ido. Si abogamos por los llama os cambios estructurales, requerimos mayores investigaciones y establecí r puentes para la aplicación de este marco teórico a los fenómenos clínico diarios. ¿Cómo registrar cotidianamente los cambios? ¿Convendría escrib rlos, grabarlos, filmarlos? ¿O bien, sólo es válido el registro contratransf rencial que aún parece demasiado subjetivo y difícil de comunicar a los colí gas? Para valorar las modificaci i nes, ¿resulta confiable el informe tradicional de -an solo caso? ¿O quizá se hace necesario retornar al tan despreciado método estadístico para obten - r registros valederos, ahora que existe una amplia variedad de métodos te apéuticos? Aún no está resuelto el pr blema de la subjetividad, habría que tomar en cuenta la opinión de algun s s analistas que estiman que, para valorar el cambio, es necesario tener juecí s más imparciales (Weiss, 1990), tal vez otros colegas en investigaciones pro ramadas o bien nuestras propias supervisiones con sistemas de registros es andarizados que realmente validen nuestros logros (Luborsky, 1984). Así pues, el cambio psíq ico es la meta principal en los diferentes sistemas terapéuticos existente , incluido el psicoanálisis. Desde esta óptica se han realizado diversos esfu rzos con diferentes técnicas para intentar modificaciones más rápidas qu satisfagan demandas a veces neuróticas, sin que en realidad se muestren r ultados concluyentes. Hay que recordar la admonición citada por Freud e el apartado VI de "Análisis interminable" que dice, "lo que pronto se gan más rápido se pierde". Desde el ángulo psicoana tico, si se piensa en términos de cambios dinámicos, permanentes o analí icos, como alguien sugiere, debemos pensar que éstos llevan implícito un 1 rgo trabajo de elaboración que engloba la construcción y el desarrollo de na transferencia que exige tiempo, comprotratamientos, criticando a Rank por que r limitar el análisis a la resolución de las consecuencias del trauma originario.
81
miso y entrega para la búsqueda de las raíces de los conflictos en la infancia. El dolor psíquico que provoca la exploración psicológica profunda continúa, por desgracia, siendo una parte necesaria del cambio psicológico a semejanza de un parto muchas veces traumático. Termino mi exposición con la transcripción de una breve carta que una paciente mc envió después de concluir su tratamiento, en el cual fantaseó, en algunas fases del mismo, sobre diversos tipos de regalos que podría traerme. Finalmente, la carta se acompañó de un espléndido molcajete de plata. En ella se observa realmente lo que son el dolor y los esfuerzos por cambiar en el análisis.
4. Féder, L. (1988), "El complejo de Coyolxauhqui: Cuatlicue, Huitzilopo-
chtli, Coyolxauhqui. Un estudio psicoanalítico sobre la ambivalencia universal frente al cambio y las fantasías del 'fin del mundo' ", Correo da FEPAL. Número especial del XVII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis.
Querido doctor: Este modesto regalo tiene un significado más sano: no tiene connotaciones lánguidas como mis sensaciones, ni es un suéter para estar adherida a su persona, ni un sillón para querer estar frente a usted siempre. El molcajete lo relaciono con su consultorio. Llegué a él después de haber sido tostada por el comal de las circunstancias. A través de cuatro años de permanecer en el molcajete conocí mi sabor y me asustó mi propio picor; en él lloré con profundo dolor y libertad, en él aprendí que lo que me condujo a tocar su puerta fue la desolación, misma que ya me siento capaz de regular y que nunca olvidaré su intensidad para poderme llenar de energía, para buscar y conseguir lo mejor de mí. Rogaré que mi nombre no vuelva a ocupar espacios en su agenda de la semana. Infinitas gracias por su profesionalismo y por su calidez humana que me dio cuando más lo necesitaba, siempre lo recordaré con mucha gratitud. M. L.
Lecturas recomendadas
1.Kanthryn, V. (1983), "Judging change in psychotherapy", en Arch. Gen. Psychiany., 40, pp. 1121-1128. 2. Weinshel, E. (1988), "Structural change in psychoanalysis", en Journal of the American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 263-280. 3.Wallerstein, R. (1988), "Assesment of the structural change in psychoanalityc therapy and research", en Journal of the American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 241-261.
82
83
II. EL PROC SO DIAGNÓSTICO
Capítulo 6 La entrevista psicodináinica inicial GENERALIDADES La primera tarea técnica fundamental que enfrenta quien se dedica a las psicoterapias psicodinámicas es realizar la entrevista psicodinámica inicial. Esta actividad, que presenta fenómenos parecidos a los que se desarrollan en el proceso psicoterapéutico per se, tiene sin embargo una serie de principios que la distinguen como una etapa única que influye de manera decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento (Fiorini, 1986). Este primer encuentro o consulta' entre el posible paciente y el posible terapeuta no representa aún el inicio del tratamiento. El inicio propiamente dicho corresponde a un segundo momento crucial de la relación, calificada como la primera hora analítica o el primer encuentro terapéutico. La entrevista psicodinámica tiene sus antecedentes más claros en el modelo médico, pero ha desarrollado características particulares que la hacen diferente de la clásica anamnensis. A través del interrogatorio en la entrevista médica, se recogen los síntomas y junto con los signos que se obtienen en la exploración se integran cuadros nosológicos, comparando el funcionamiento normal con el patológico para establecer así un diagnóstico probable e indicar el tratamiento más adecuado (Farreras, 1975). En el examen psiquiátrico tradicional (MacKinnon, 1971) el interrogatorio se focaliza en los síntomas, conflictos o conductas repetitivas y en la reacción emocional del entrevistado ante su propio material con la finalidad de
1 En un trabajo titulado "La primera entrevista con niños", publicado en Cuadernos de Psicoanálisis, julio-diciembre de 1985, la Dra. Esperanza Pérez de Pta divide atinadamente la entrevista psicodinámica en "consulta con el psicoanalista", que se refiere a la evaluación diagnóstica y "entrevista psicoanalítica" cuando la nieta es la confirmación de la indicación y el establecimiento del vínculo, ya en el inicio del tratamiento.
87
integrar un diagnóstico, procedimiento que a veces le puede dar al paciente la sensación de ser sólo un "caso" y no una persona. Además de lo anterior, en la entrevista psicodinámica inicial, se busca el entendimiento amplio de lo que le pasa al paciente y no sólo la recolección de los datos psicopatológicos, de manera especial también se registran los sentimientos y fantasías que nos va despertando su material verbal y conductual, así como el tipo de interacción que se va desarrollando. Estos últimos factores implican una gran participación y compromiso de parte del entrevistador en el procedimiento; en otras palabras, se usa la subjetividad para registrar objetivamente los datos. Dicho de otra manera, para Bleger (1984) la regla básica ya no consiste en obtener datos completos de la vida total de una persona, sino en obtener datos completos de su comportamiento total en el curso de la entrevista. Este comportamiento total incluye lo que recogeremos aplicando nuestra función de escuchar, pero también nuestra función de vivenciar y de observar (p. 13). En términos de este autor, aquí se configura un campo en donde se estructura una relación de la que depende todo lo que en ella acontece, y que funciona como una situación en la que se observa una parte de la vida del paciente desarrollada en relación con nosostros y frente a nosotros (p. 15). Sullivan (1974) fue el primero en otorgar un sentido más integral y vincular a la tradicional entrevista psiquiátrica al definirla como una serie de hechos interpersonales, donde la entrevista se integra por motivos coincidentes y recíprocos del entrevistado y del entrevistador, resaltando la importancia de la interacción en esta primera entrevista, interacción que está matizada por la relación transferencial y contratransferencial de ambos participantes que llegan a un encuentro totalmente desconocido. La entrevista psicodinámica inicial constituye, el instrumento técnico por excelencia para llegar al diagnóstico psicodinámico. Se puede definir como: Un método que está basado en el interrogatorio, donde el entrevistador' utiliza el marco psicoanalítico para evaluar las verbalizaciones del (de los) entrevistado(s), su conducta e interacción así como sus propias reacciones ante el material que está escuchando, con la meta primordial
2 En
la definición de la Dra. Isabel Díaz Portillo, que cita en su libro Técnica de la entrevista
psicodinámica, se señala el hecho de que la entrevista puede ser entre un grupo de pacientes y
un entrevistador o un grupo de entrevistadores y un paciente. En este libro nos vamos a referir básicamente a las psicoterapias individuales, en las que las entrevistas son generalmente entre entrevistador y entrevistado o entrevistador y entrevistados.
88
de recabar información psico námica destacada sobre la vida del (de los) entrevLstado(s) mediante una r ación de trabajo conjunta. TABLA 1. L ENTREVISTA CLÍNICA ENTREVISTA MÉDICA Recolección de los síntomas y signos
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
ENTREVISTA PSICODINÁMICA
Recolección de los síntc mas, conflictos y conductas repetitivas
•Recolección de los síntomas, conflictos y conductas repetitivas
Registro de las reacciones emocionales del entrevistado ante su material
Registro de las reacciones emocionales del entrevistado ante su material Registro de la interacción Registro de las reacciones emocionales propias o contratransferenciales
También debemos recalca como señala Mannoni (1965), que "la primera entrevista no es a menud • más que una puesta a punto o una ordenación de piezas de un juego de aj rez, en donde el resto queda para después" (p. 140). De esta forma nuestra energía deberá encaminarse hacia el conocimiento amplio del entrevistad y no a la pretensión de simpatizar forzadamente para retener a un futuro paciente, considerándolo prematuramente como un candidato a psicotera Dia o psicoanálisis sin haber efectuado una valoración diagnóstica integral. En otros tiempos era comú que una cita sirviera para solicitar directamente una psicoterapia o un tr amiento psicoanalítico, pero en la actualidad, muchos pacientes tienen obres motivaciones o no pueden iniciar la terapia por diferentes razones, a pesar de estar indicada, o pueden ser 89
remitidos a otros terapeutas y quizá, lo menos frecuente, no requerir el tratamiento. En términos generales, podemos señalar que existen dos maneras, a veces extremas, de hacer entrevistas y evaluaciones; los estudiantes provenientes del campo médico o psiquiátrico se adhieren y se sienten más seguros con el interrogatorio médico, que es una manera, y la otra es la que proviene del área de la psicología, que utiliza con mas frecuencia interrogatorios derivados de las ciencias sociales. Existen varios modelos de entrevista psicodinámica; una de ellas, la Entrevista estructural de Kernberg (1984), popular en nuestro medio, se puede considerar como un prototipo de entrevista analítica; en ella se combina un enfoque psicoanalítico sobre la interacción paciente-entrevistador, con una técnica psicoanalítica para interpretar los puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la interacción; la atención del entrevistador se concentra en los principales síntomas o conflictos del paciente y en cómo son reflejados hacia el propio entrevistador a través de modos particulares en la interacción del aquí y ahora. Esta particular actividad creará suficiente tensión para que surja la organización defensiva. Para realizar las tareas de esta entrevista se requiere, en opinión del autor, tener experiencia tanto en el examen mental tradicional, como en el trabajo interpretativo de la transferencia y, sobre todo, experiencia clínica con un amplio espectro de pacientes psiquiátricos, por lo que no sería recomedable para aquellos alumnos que apenas inician su formación. En una entrevista psicodinámica, el principiante no deberá seguir dogmáticamente ninguno de estos modelos, sino que procurará desarrollar paulatinamente su estilo personal. Díaz Portillo (1990) citando a Wolberg, en su libro sobre Técnica de la entrevista psicodinámica, enfatiza al respecto que la recomendación más consistente en la entrevista es la de ser nosotros mismos en cuanto a tener una actitud natural, honesta y sincera. En un sentido operativo existen dos tipos de entrevista: una, la que se asienta en un documento escrito en forma de una historia clínica o un reporte para una presentación clínica o una primera supervisión y otra, la que permanece sin ser reportada en la mente del entrevistador, y que se mantiene como una gestalt que se va modificando a lo largo de todo el tratamiento. La primera es la más recomendada, ya que nos permite aprender, estructurar y corregir nuestro sistema de evaluación, además de ser un instrumento para comunicarnos clínicamente con nuestros colegas y por último nos permite manejarnos dentro de una metodología más objetiva y sistemática. 90
Las entrevistas grabadas o con sistema de video son un extraordinario método de enseñanza para aprender a realizar entrevistas, valorar objetivamente el tipo de interacción, efectuar investigaciones y conocer muchos aspectos no verbales y contratransferenciales del entrevistador.
OBJETIVOS Independientemente del modelo que se utilice, existen varios principios fundamentales para efectuar una entrevista psicodinámica con un posible paciente que contacta con nosotros. Estos principios representan metas que deben ser alcanzadas para obtener éxito en nuestra evaluación inicial y pasar a la siguiente etapa, que sería propiamente el inicio de un tratamiento. Estos objetivos siguen un orden de acuerdo con el inicio y fin del proceso diagnóstico del paciente, y se ponen en juego desde que recibimos la llamada telefónica, que muchas veces es como una caja de sorpresas que presenta diferentes alternativas en su resultado final. Estos objetivos son: 1. Establecer una relación de trabajo para la entrevista. 2. Recolección y reporte de la información mediante un documento escrito.' 3. Elaboración de un diagnóstico o clave psicodinámica. 4. Devolución de la información y manejo subsecuente del paciente.
ESTABLECER UNA RELACIÓN DE TRABAJO PARA LA ENTREVISTA Éste es el objetivo más importante porque permitirá obtener una mejor información del paciente. Lo que denominamos una relación de trabajo, según estima Wolberg (p. 448), se consigue proporcionando un clima emocional apropiado para la entrevista, estructurando sus propósitos, clarificando las ideas erróneas sobre la psicoterapia, y manejando las motivaciones inadecuadas y las resistencias. Esto se relaciona mucho con los aspectos educativos que se inician desde las primeras entrevistas evaluatorias, donde al preguntar, aclarar y confrontar la información confusa, estamos enseñando al paciente el tipo de trabajo que se efectuaría en caso de ser candidato a psicoterapia. Esta relación de trabajo podrá evolucionar eventualmente 3
Esto sólo en caso de que se requiera elaborar un reporte como la historia clínica.
91
hacia una "alianza de trabajo" o hacia la relación transferencial formal con todas sus posibles variantes.
Durante su primera entrevi ta se interpretan sus "reclamos" como agresiones desplazadas contra el análisis la analista de su esposa. Al finalizar la entrevista, el paciente se "equivocó" en a cantidad del cheque para cubrir los honorarios y ya no regresó a ninguna cita
1. La comunicación telefónica La primera llamada telefónica para hacer una cita se convierte en un estímulo que despierta amplias fantasías anticipatorias conflictivas, que se supone son mayores para el paciente, pero de las que tampoco se excluye al analista (Féder 1969). Así, nosotros, como entrevitadores, podemos empezar a forjar un esquema mental del paciente: su tono de voz, la forma en que solicita la consulta, quién lo refiere, etc.; algunos pacientes se muestran muy tímidos o preguntan directamente sobre los honorarios o nuestro perfil profesional; en general son pacientes que no se encuentran muy motivados para iniciar una terapia. Nuestra contestación por teléfono también es fundamental, la amabilidad y la calidez no forzada en este primer intercambio verbal crearán un clima de confianza para una persona que ha titubeado en llamar o que se encuentra en una situación crítica, ya que en este primer momento también desarrollará alguna fantasía con respecto a la futura entrevista y sobre el posible terapeuta. La contestación exageradamente amable o fría de una secretaria produce impactos en el paciente al igual que un contestador telefónico o un teléfono siempre ocupado. Para evitar estos obstáculos, que son una barrera para que se establezca el primer contacto de manera natural, la cita formal para la entrevista debe ser idealmente dada por el propio terapeuta. Un ejemplo de lo anterior es el siguiente relato de una estudiante en sus primeras horas de supervisión: Por sugerencia de la analista de su esposa, un paciente con un carácter obsesivo llama por primera vez para hacer una cita; le contesta una persona (otra terapeuta que comparte el consultorio) yen tono disgustado por la interrupción le dice que la doctora no está, que no sabe si regresará y que llame al día siguiente.
En su segunda llamada, después de varios minutos de esperar porque el teléfono estaba ocupado, le contesta una secretaria y en tono frío y lacónico le comunica que la doctora solicitada no llegó en todo el día y que vuelva a comunicarse.
Al día siguiente llama y escucha el mensaje de una contestadora en donde se informa que hay cuatro terapeutas y no recibe respuesta telefónica de la secretaria sino hasta dos días después. A pesar de esto acude a su primera cita, pues la terapeuta le ha sido ampliamente recomendada.
92
2. Saludos y presentación Una vez que el paciente acude su primera cita, los saludos y la presentación son el segundo punto de impo tancia; el quedarse calladodurante toda la entrevista, tratando de imitar u a supuesta actitud analítica es un grave error y redunda en que no se obteng. una información estructurada. La presentación debe ser b eve y personal, se debe señalar la referencia e invitar al paciente a sentarse n el lugar que esté destinado para ese fin., Existen entrevistados que se sie tan en el sillón que corresponde al terapeuta; esta situación se tendría que registrar como un dato que puede tener un significado de acuerdo con la h storia del paciente, pero no debe señalarse o interpretarse en este moment • , pues podría bloquear la presentación del material verbal; con amabilida • debe entonces indicarse el lugar en donde se puede sentar.
3. Explicación de los objetivos
la entrevista
En seguida se deben explicar lo, objetivos de la entrevista con claridad y en lenguaje sencillo, ya que muchas ersonas llegan con pobre información sobre lo que es una entrevista diagnós ica o aun sin saber qué es un psiquiatra, un psicólogo, o un psicoanalista y fr cuentemente confunden el procedimiento evaluatorio con "estar en análisi ". En algunos casos los colegas médicos los han enviado a esta consulta co o si fuera un "último recurso" o bien, algo de lo que hay que avergonzar ' e. Comentarios tales como "necesitamos conocerlo" o "vamos a dedicar gunas entrevistas para ver de qué se tratan sus problemas y al final darle na idea de lo que yo pienso", etc., son adecuados para-explicar los ob etivos de la entrevista y no proporcionar información precipitada, lo qu i da idea de superficialidad y poco profesionalismo. Es también fundam ntal señalar el tiempo que se tiene disponible para cada entrevista. En gen al, de acuerdo con los esquemas de trabajo de la mayoría de los analistas y t rapeutas, las sesiones son de 45 minutos y éste es el tiempo disponible para cada entrevista, aunque en algunas institu-
93
ciones es posible efectuar el procedimiento en tiempos de una hora u hora y media. Un ejemplo de lo anterior es el siguiente inicio de una entrevista: El terapeuta sale a la sala de espera y se dirige a la entrevistada por su apellido: T: Buenos días Sra. Fernández, pase por favor. Siéntese (la paciente se sienta en el sillón del analista). Siéntese enfrente porque aquí contesto el teléfono (tono amable). La envía conmigo el Dr. L. E: Sí, es que tengo un problema de los nervios (con voz tímida). T: A ver, cuénteme de qué se trata. E: Ya no aguanto ami esposo, tiene varios días de llegar tarde a casa y de no dar dinero para el gasto y yo no puedo dormir esperándolo y el Dr. L. me dijo que usted podría darme alguna medicina para dormir, ya hace varios años que tomo activan por las noches, pero ahorita ya no me hace, me la paso en vela y lloro por las mañanas, odio estar deprimida como mi mamá y creo que estoy igual. T: Platíqueme un poco más de lo que está pasando entre ustedes (con esta pregunta se empieza a focalizar sobre los conflictos y no sobre la petición del medicamento). E: Yo no sé para qué me casé con él si yo tenía otras oportunidades; fue hace 15 años, yo tenía dos hijosy me insistió tanto; desde hace 5 meses dejó de trabajar en su empleo y puso un despacho, desde ahí empezaron los problemas, ya que le dieron trabajo fuera de México. T: Antes que enviarle una medicina me gustaría conocerla más, saber qué ha pasado en los últimos meses con ustedes, quién es, por qué toma medicamentos desde hace varios años, cómo está lo de la depresión de su mamá, ¿Qué le parece si viene dos o tres veces para que yo le dé mi opinión y decidamos si requiere tomar medicamentos o no? Tenemos 45 minutos para que me empiece a hablar de todo esto. (Así se plantean algunos objetivos de la entrevista y se señala el tiempo disponible.)
4. La actitud del entrevistador
La amabilidad y cortesía no exageradas y escuchar atentamente, sin criticar ni hacer interpretaciones prematuras, favorecen la obtención espontánea de los datos y proporcionan un ambiente adecuado para que un paciente, sea adolescente o adulto, se sienta con la suficiente confianza para externar por primera vez pensamientos o sentimientos que le pueden ocasionar vergüenza o culpa.
94
Nuestro trabajo como entrevistadores siempre debe ser activo, interrogando no como un fiscal, sino dándole tiempo al paciente para que pueda pensar y contestar sin ganarle las respuestas, se debe dejar tribuna libre, pero a la vez se debe focalizar y dirigir la atención hacia los tenias de mayor significación. En la primera de una serie de entrevistas, cuando no se tiene
mucha experiencia, es conveniente no preguntar sobre temas conflictivos; se debe enfatizar la importancia de que el paciente se haya decidido a acudir por primera vez e indicar que probablemente después podrá hablar de temas más difíciles.
5. La comodidad física
El lugar en donde se realiza la entrevista deberá estar bien iluminado, con asientos cómodos, sin ruidos ni interferencias telefónicas. Estar descansado, sin hambre y sin ningún padecimiento físico importante le permite al terapeuta o entrevistador captar mejor los datos. En condiciones óptimas, las primeras entrevistas deberían realizarse por la mañana o en el mejor momento del día para el entrevistador. Desafortunadamente, en ocasiones, la entrevista se tiene que efectuar en hospitales o instituciones y el procedimiento se deberá llevar a cabo en la orilla de la cama del paciente o en los pasillos o antesala de las unidades de emergencia y cuidados intensivos.
6. Los honorarios y el encuadre de la entrevista Al terminar nuestra primera entrevista, se debe ser claro en cuanto al cobro de ella y las subsecuentes, la experiencia indica que debe cobrarse cada una al terminar cada vez, ya que existen posibilidades de que el paciente no regrese. También debemos señalar cuántas sesiones llevará nuestra evaluación inicial y enfatizar que a su término externaremos nuestra opinión. Muchos pacientes presionan después de una primera sesión para que se les diga "qué tienen que hacer", y a veces por quedar bien o por gratificar esta
necesidad, obligan a dar una opinión precipitada. Hay que ser firme en no dar opiniones sin conocer suficientemente al paciente, y en que tampoco se puede considerar si se requiere o no tratamiento en este momento, hasta no haber integrado un diagnóstico con suficiente margen de certeza.
95
7. La contlabilidad La confianza que el paciente puede tener en cuanto a la discreción del entrevistador o de las comunicaciones que efectúa también constituye un elemento fundamental para la mejor apertura de los problemas que aquejan al entrevistado. Este aspecto deberá señalarse desde la primera entrevista en especial con adolescentes o pacientes que son llevados por sus familiares, o bien cuando existe la sospecha de algún carácter paranoide en el entrevistado. Una situación especial se presenta cuando por motivos de enseñanza es necesario presentar un reporte de la entrevista, ya que se debe ser cuidadoso con el auditorio frente al cual se hará esta presentación.
COMENTARIOS FINALES
y como terapeuta. El diagnósti o sobre la interacción, que incluye nuestra respuesta empática y nuestra •ntratransferencia, es más certero que las indicaciones categóricas de trat miento que hayan provenido de una referencia del paciente por parte d . un colega. 3. La entrevista persigue objetivo definidos. La entrevista psicodinámic implica un proceso integrado por una serie de etapas y metas que, según, r fiere Sullivan, al finalizar la primera etapa tanto el entrevistado como el e trevistador deben saber "para qué se esta ahí y quién es el paciente" (p. 9 )• Cuando estos objetivos, qu se han señalado en párrafos anteriores, se alcanzan, la entrevista diagnósti a se convierte en un fuerte elemento para que el entrevistado acepte inicia un tratamiento inmediatamente o tiempo después cuando las condiciones e sean propicias.
1. La entrevista psicodinámica inicial es un instrumento técnico con el que se empieza el proceso diagnóstico. A diferencia de la anamnesis médica, el entrevistador tiene que trabajar con sus propios sentimientos, fantasías y reacciones, iniciándose así un proceso empático con el que se registran los datos clínicos para obtener información que será procesada de acuerdo con el marco teórico psicoanalítico, con el fin de obtener una impresión diagnóstica tentativa o hipotética. Este procedimiento es diferente de cualquier otra entrevista y requiere que el entrevistador posea una serie de conocimientos sobre psicopatología dinámica, experiencia.en entrevistas y de un buen grado de insight sobre sus conflictos o puntos ciegos para lograr la mejor efectividad en su realización. La actividad del entrevistador psicodinámico se manifiesta en dos carriles; en uno de ellos se recogen los datos del entrevistado, sus síntomas, conflictos, reacciones emocionales, etc. En el otro carril, el entrevistador toma conciencia de su propia respuesta emocional y conducta no verbal ante lo que el paciente dice, y registra las fantaséas sobre él durante la entrevista, información que le permitirá darle a su evaluación una dimensión diferente.
4. Es recomedable dedicar unos inutos para hacer un "diagnóstico" o una autoevaluación de nuestro rol en da entrevista. Al finalizar una entrevista p icodinámica deberíamos reflexionar sobre nuestros sentimientos y fantasías acerca del entrevistado, la interacción que se dio y el impacto que tiene en e sotros la referencia; si el entrevistado fue enviado por un supervisor, por u colega, maestro o bien fue contactado por el propio analista, Probableme te trataremos de no desmerecer ante la recomendación, causar una buen impresión o a veces, consciente o inconscientemente, aliamos con la eval ación o diagnóstico que nos fueron dados como antecedente. F.ay colegas que suelen dar • s o tres nombres a los pacientes para que elijan y muchas veces ellos toman dos o tres opiniones antes de decidir; esto, que debería ser explorado amplia ente en la primera entrevista, determina una presión sobre el entrevistador que puede provocar que se actúe el rechazo o que se esmere en dema .ía como terapeuta para que el paciente se quede con él. Como señala la D a. Pérez de Pla (op. cit.) continuamente corremos el peligro de identifica nos con algunos de los personajes que se presentan en el consultorio o con alguno otro ausente.
2. Este procedimiento no representa aún el inicio de ningún tratamiento. Debemos dedicar todo nuestro interés en llegar a una evaluación tan amplia como sea posible, tratando de disminuir la presión de colocar al entrevistado corno paciente en este momento. Feder (1969), en un trabajo al respecto, llama la atención sobre la dificultad del analista per mantener esta imagen desdoblada como consultor
5. Desarrollar y mantener un estilo ropio de entrevistar. Finalmente cada terapeuta d sarrollará su propio estilo de realizar la entrevista, que va más allá de rec mendaciones precisas. Esto va en razón de la experiencia que se va adquir endo, de los conocimientos de psicopatologia y del propio insight que paul tinamente se va adquiriendo.
96
97
Generalmente, una vez que se ha tenido cierta práctica, el sistema que se sigue es el mismo. Cuando esto no ocurre, habrá que reflexionar sobre algunos aspectos contratransferenciales que se estén presentando en el
Capítulo 7
proceso.
Lecturas recomendadas The technique 1.Wolberg, L. (1967), "The first contac with the patient", en of psychotherapy, Grune Straton, U.S.A., p. 21. Técnica de la entrevista psicodinámica, Pax, México. 2. Díaz Portillo, I. (1990), La entrevista en psiquiatría, psicoanálisis y psicodiagnósti3. Rolla, E. (1981), co, Editorial Galeana, Buenos Aires.
El diagnóstico psicodinámico Diagnosis cerio, ullae tlterapiae fundamennim
Antigua sentencia latina
EL PROCESO DIAGNÓSTICO El proceso diagnóstico' en psicoanálisis implica el desarrollo de una sucesión de mecanismos mentales complejos que se activan desde las primeras consultas para lograr una serie de inferencias hipotéticas o supuestos sobre una persona que eventualmente podría ser candidato a un tratamiento psicoanalítico o a una psicoterapia de corte analítico. Las actividades inherentes a este proceso son llevadas a cabo tanto por un principiante como por un clínico experimentado, comúnmente en los primeros encuentros, aunque también se realizan en períodos avanzados de un tratamiento. Estas primeras hipótesis elaboradas en los primeros contactos con el paciente, deberían constituirse en el punto de partida, para comprobar nuestra efectividad terapéutica tanto en la fase media del tratamiento como en la fase de terminación, también nos llevarían de la mano para determinar las indicaciones específicas del tipo de terapia requerido, y servirían de línea base para decidir muchas de nuestras intervenciones técnicas, y nuestros objetivos terapéuticos y sobre todo serían el parámetro fundamental para valorar el cambio psíquico del paciente (Velasco, 1990). Desafortunadamente no existen muchos trabajos que hablen acerca de La palabra "diagnóstico" viene del griego, dia y ciknoskó, conocer, y literalmente significa el conocimiento del estado en que se encuentra la salud de una persona; esta acepción es la que se usará en este trabajo y no la que se refiere a la denominación de una determinada entidad nosológica.
98
99
los mecanismos mentales que intervienen en las entrevistas iniciales para llegar a una formulación diagnóstica, ni se le da mucha importancia en la práctica diaria al reporte escrito de esta primera impresión, a seguir su evolución y compararla al terminar un tratamiento con la evaluación final del paciente. Tampoco es usual que un supervisor o un maestro explique con detalle, a semejanza de lo que se hace en fisiopatología, cómo llegó a hacer sus inferencias iniciales o, aun en fases posteriores, cuál ha sido el origen de sus interpretaciones, que deberían estar basadas precisamente en la amplia comprensión dinámica del paciente. Éstas son algunas de las razones de que el estudiante que empieza su actividad analítica tenga la impresión del proceso diagnóstico analítico como algo misterioso, privado, a veces poco científico, casi como una inspiración subjetiva que se "siente" o se "huele", se da en la mente del analista y seguramente será asimilado mágicamente con el paso del tiempo. Por otro lado el énfasis excesivo y prematuro en la enseñanza y utilidad clínica de la contranstransferencia (De Folch, 1981), visualizada como la totalidad de sentimientos que el analista experimenta hacia su paciente (Heimann, 1950; Ayala 1983; Ongay E. y Ongay R. 1987), sin antes haber enseñando lo que significan los mecanismos de escisión, indentificación proyectiva, introyectiva y el proceso empático, provoca que el estudiante en sus primeras aproximaciones diagnósticas considere que la contratransferencia es el elemento único para recoger la información de la entrevista; siendo que para poder manejar este instrumento óptimamente, se requieren conocimientos previos de psicopatología, buena experiencia clínica, supervisión, conocimientos amplios sobre transferencia y particularmente un proceso terapéutico personal que permita el ejercicio de disecar los sentimientos que le provocan los pacientes, muchos de los cuales se procesan mediante la identificación introyectiva. La sobrevaloración del análisis o terapia personal, como fuente única de enseñanza para hacer diagnósticos dinámicos, es también cuestionable, ya que amén de ser una aprendizaje transferenciado, y lleno de resistencias, no es común que se discuta o siquiera se hable del posible diagnóstico del terapeuta que está en su propio análisis. Básicamente son tres los aspectos que se deben tomar en cuenta para el estudio del proceso diagnóstico psicodinámico: Primero, el método de recolección de la información, que tradicionalmente se conoce como entrevista, en la que se reconocen diversos tipos, desde modelos tradicionales casi hijos directos del interrogatorio médico como la 100
entrevista psiquiátrica, hasta m delos más elaborados, como los basados en la psicología del yo (Bellak, 197 ,1989) o las llamadas entrevistas estructurales (Kernberg, 1984). Tema que se evisó en el capítulo previo. El segundo de ellos, y tal ve el más complejo, es lo que pasa en la mente de psicoanalista experimentado o no durante este proceso, relacionado con aprender a pensar dinámicame te, ordenando los datos que se recogieron y adecuándolos dentro de un mod lo de pensamiento que tiene hoy diferentes sistemas teóricos derivados de o general. Por último, la redacción del escrito de la formulación diagnóstica en un campo donde existen muchas o iniones contradictorias, ya que por un lado se enseña que los diagnósticos e son importantes y son sólo etiquetas; si el reportador usa un modelo em nado de alguna clasificación psiquiátrica corno el DSM-III-R como base ara sus inferencias dinámicas, se le puede tachar de organicista y proclive 1 pensamiento psiquiátrico; si por lo contrario utiliza un reporte usando ter inología originada en las primeras tópicas freudianas o alguna clasificació , por ejemplo, kleiniana, entonces se afirmará que no es muy científico n sus conclusiones. Con el tiempo el estudiante aprende a manejar varios arcos teóricos en sus reportes de acuerdo con su supervisor o a veces por na preferencia transferencial, hasta que es capaz de seleccionar su propio m todo y estilo de seguir todo el procedimiento antes señalado. De acuerdo con lo anterior ente expuesto, enseguida revisaré el tema del proceso diagnóstico desde d s perspectivas: Una primera, que es tal vez la menos estudiada y que se relaciona con la fase del proceso interno de ente dimiento o elaboración de todos los datos, con el desarrollo de los mecani mos mentales necesarios para integrar la información, con una fase com lementaria también interna que es la de aplicación de los conocimientos t ricos dinámicos, en los que se interpretan y se contrastan los datos que se r cogieron y se formulan hipótesis. La segunda se refiere al rep rte escrito de la evaluación, llamado por algunos clave o formulación psic dinámica, reporte que no se hace comúnmente en la práctica diaria.
LA MENT DEL ANALISTA Y EL PROCE O DIAGNÓSTICO En la práctica médica, el mecani mo para recoger la información, elabora un diagnóstico y reportarlo por e • rito es hasta cierto punto claro y los pasos 101
para llegar a ello revelan un seguimiento lógico y estructurado, que muchas veces será dominado por el especialista por la repetición experiencial del acto diagnóstico en el transcurrir del tiempo. De hecho se puede afirmar que la semiología médica de cualquier aparato o sistema es relativamente escasa comparada con la complejidad y abundancia de los datos cuando nos referimos al campo de la salud mental. En cl modelo médico, se llega a un diagnóstico mediante el estudio de los signos y síntomas, que se integran en cuadros nosológicos específicos y por un sistema de exclusión binaria, mediante comparaciones y diferencias se obtendrá el resultado deseado (Cuevas, 1951). El diagnóstico médico se basa en el denominado juicio clínico, que radica más en la intuición y en la inferencia analógica que en el razonamiento, deductivo, y sus etapas reproducen las del método científico (Perez y cols., 1984). El diagnóstico en psiquiatría se basa en la presencia o ausencia de síndromes clínicos, los cuales son valorados en orden jerárquico para la elaboración de hipótesis diagnósticas (Caraveo y cols., (1985), procedimiento que hasta el momento posee una baja confiabilidad (Ramos y Caraveo, 1987). El psiquiatra con sus antecedentes de formación médica entra en conflicto en su acercamiento al enfermo mental, ya que rápidamente se percata de que este esquema no puede ser aplicado exitosamente en todos los casos, ni tampoco funciona en el proceso inicial de conocer analíticamente a sus pacientes o de seguir una psicoterapia. El poder llegar a un diagnóstico que no sea una simple etiqueta es una preocupación tanto de investigadores como de clínicos en el campo de la psiquiatría (Garnica, 1990). Por mencionar algo podemos citar al DSM-III que está en constante revisión y que, con sus características multiaxiales, proporciona aspectos básicos, tanto del entorno del paciente en cuanto a factores estresantes antes de enfermar, como sobre la posibilidad de establecer pronósticos con mayor certeza (American Psychiatric Association, 1987).2 En el área del psicoanálisis y siguiendo una corriente que se inclina al estudio de los diferentes mecanismos ocurridos en la mente del analista
Un buen libro para revisar ampliamente cl procedimiento para elaborar diagnósticos psiquiátricos es el DSM-III-R Casebook, que reposta diferentes casos clínicos, incluso casos famosos de Kraepelin, Bleuler y Freud, que son discutidos y analizados de acuerdo con los criterios diagnosticas del DSM-III-R (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disarders), editado en 1989 por la American Psychiatric Press, Inc.
2
102
durante el proceso terapéutico (Dupont, 1988), considero que el análisis de lo que ocurre internamente en el entrevistador en estos primeros contactos evaluatorios tiene una importancia singular. Los psicoanalistas hacen mentalmente inferencias o hipótesis iniciales acerca de la problemática del sujeto conforme se va desarrollando la entrevista, el contacto inicial con el paciente provoca una serie de movimientos emocionales que guiarán, según un marco teórico, nuestra evaluación final. Este proceso se realiza en varios niveles, y debería tener como objetivo central el intento de entender el porqué de la conducta o del padecimiento que se presenta, con el estudio de construcciones conceptuales que expliquen y fundamenten el cómo de tal situación y sus mecanismos (Garza Guerrero, 1989). Estas actividades mentales son diferentes de las que se dan en la fase media, ya que durante la evaluación diagnóstica nuestra atención no puede ser "flotante" como Tansey y Burke (1989) lo señalan, sino focalizada en síntomas, conflictos, conductas repetitivas o estilos relacion ales y conectada directamente con nuestro interrogatorio. ¿Qué determina las preguntas que hacemos, su secuencia, el tono afectivo y de voz que les damos? Es díficil contestar. El principiante opinaría que sigue un esquema de preguntas de historia clínica o de algún machote de entrevista para finalmente elaborar el diagnóstico; algunos contestarían rápidamente que su registro contratransferencial o lo que van sintiendo les va dando las guías para la evaluación diagnóstica del paciente; otros más afirmarían que sus conocimientos previos de psicopatología y la respuesta emocional del paciente ante lo que se expresa les van haciendo desechar la paja y centrándose en el clásico interrogatorio y semiología de los síntomas, y mediante un proceso de comparaciones o semejanzas, con cuadros clínicos ya conocidos, llegarán finalmente al diagnóstico. Para tener más datos sobre los mecanismos mentales que se siguen para llegar a un diagnóstico, entrevisté a dos colegas con amplia experiencia clínica, preguntándoles concretamente cuál era en la práctica el proceso mental que seguían para elaborar un diagnóstico dinámico. Las respuestas fueron totalmente distintas; uno de ellos mencionó que busca la dificultad adaptativa reciente, el estrés de la entrevista y el estilo de relación con el entrevistador como datos referenciales para elaborar su interrogatorio. El otro se pronunció por la utilización del registro contratransferencial como el instrumento más importante para ordenar sus preguntas, utilizando una clasificación estructural de los clásicos tres niveles de patología para centrar a cada paciente, concluyendo en una gestalt psicodinámica que para él sería propiamente el diagnóstico o clave. 103
En mi opinión, la ernpatía3 y la intuición son los dos elementos básicos para obtener un entendimiento profundo de lo que le ocurre al paciente en estas primeras aproximaciones; la empatía establece un estrecho contacto en términos de emociones e impulsos, y se convierte en algo adquirido, regular y activo durante el proceso analítico (Aiza, 1990), es, en la evaluación diagnóstica, el principal elemento de análisis para empezar el registro de las identificaciones proyectivas, y el desencadenamiento del mecanismo de la identificación introyectiva en el terapeuta. Este proceso empático, visto como una "identificación de ensayo" (Fhess, 1942), o como un "conocimiento emocional" (Greenson, 1960) de otro ser humano, más que un conocimiento intelectual (Post, 1980) o como una introspección vicariante en términos de Kohut (1959), registra de una manera concordante gran parte de las comunicaciones emocionales que son transmitidas por el paciente y que van funcionando corno "señales internas" que dan pie a nuestra siguiente pregunta o bien bloquean defensivamente el seguimiento del "hilo emocional conductor" y pueden dar corno resultado una nueva pregunta intrascedente o un calificativo técnico fuera de contexto, que desvía el afecto que nos provocó. Estas señales pueden también dar origen a una gama de bloqueos emocionales que oscurecen nuestra habilidad diagnóstica, con identificaciones complementarias que dan corno resultado la elaboración de determinados diagnósticos "favorables o desafavorables", que tienen una determinante inconsciente, relacionada con la propia personalidad del terapeuta, caracterología y en ocasiones patología (Aiza, 1975). La capacidad empática se da corno resultado de la posibilidad de hacer convivir determinadas significaciones de experiencias similares equivalentes o análogas (Lerner y Nemirovsky, 1989). La intuición, fenómeno poco estudiado en el campo analítico, dirige también nuestra brújula empática hacia ciertos temas que "presentimos" (pre-sentir) como importantes para explicarnos diferentes elementos del relato inicial del paciente que han tenido que ver con recuerdos y vivencias personales, así como experiencias previas con otros pacientes, etcétera.
3 Desde una óptica totalista, la contratransferencia es un término que abarcaría los conceptos de identificación proyectiva, identificación introyectiva y empatía (Tansey y Burke, 1989), aunque para otros como Lerner y Nemirovst (1989) es importante delimitar los conceptos de empatía y contra transferencia tanto en su función como en su génesis.
104
APLICACIÓN D LOS CONOCIMIENTOS TEÓRI OS DINÁMICOS Esta siguiente fase también int na es donde se codifica, ordena y se contrasta la información que se re oge y se van formulando las hipótesis de acuerdo con diferentes postulad s teóricos que intentan darnos explicaciones tentativas de los fenómenos ue hemos observado. Nuevamente aquí se present el problema de la Babel psicoanalítica, en la cual, como señala Aslam (198 ): a) Iguales térmigos designan diferentes conceptos. b) Iguales concepto son designados por diferentes términos. c) La validez de muchos término sólo se legitima dentro del contexto de un determinado esquema referenc al. ¿Qué postulados teóricos se escogen entonces para ordenar nuestras d 'ferentes observaciones del material clínico que hemos registrado; se sigue u a escuela, una combinación de ellas? Comparando nuevamente e proceso diagnóstico analítico con lo que ocurre en el diagnóstico médico, donde resulta claro el modelo teórico por segui:, nosotros carecemos aún e un sistema teórico unificado, y existe, en opinión de Sandler y Joffe (1969 4 1a de un modelo psicoanalítico básico que intente clarificar un n mero importante de conceptos psicoanalíticos para poder establecer con xiones entre sus diferentes teorías, o bien un abordaje integrador desde un perspectiva epistemológica más abstracta (Kolteniuk, 1989).5 Esta falta de unicidad teóric es lo que dificulta en gran medida nuestra comunicación clínica, pues ante a serie de hechos clínicos que un mismo paciente presenta en una entrevi ta inicial, se construyen diferentes formulaciones explicativas de acuerdo c n diferentes esquemas teóricos existentes.
4 Según Sandler y Joffe, las ventajas de n modelo básico o marco de referencia serían éstas: 1. Que podría representar el origen de un squema unificado que pudiera permitir las conexiones entre diferentes conceptos psicoanal ticos o modelos. 2. Podría permitir la relación entre los procesos normales y patológicos, que e verían más claramente. 3. El modelo permitiría un mayor grado del construir puentes ent el psicoanálisis y las disciplinas similares. 4. Se permitiría un acercamiento a la enseñan de las ideas psicoanalíticas, que tienen actualmente un lenguaje esotérico científico que es d fícil de comprender por otros científicos. 5. Por su interacción con los conceptos psicoanalíti os y teorías, se pueden estimular a diferentes niveles nuevas formulaciones y desarrollos poste ores. 5 Kolteniuk propone un modelo multia que estructure las aportaciones teóricas en los siguientes seis ejes: el de la topografía psíq fu, el de la simbolización pulsional de la experiencia, el de las relaciones objetales, el de la teon del narcisismo, el del estudio de las estructuras y el de la teoría del desarrollo (Kolteniuk, 19.0).
105
Son pocos los analistas que para la elaboración de sus diagnósticos utilizan solamente un esquema referencial; parece más bien que cada analista tiene "un sistema teórico personal" producto de su experiencia profesional, de su formación previa, preferencias teóricas, marcos de referencia ideológica, sistemas de valores e ideas sobre el desarrollo normal y patológico. Esto concuerda con lo que señala Dupetit (1989) cuando propone la conveniencia de que el analista conozca varios modelos teórico-clínicos, entre los cuales contraste y seleccione uno posible y válido para su experiencia, y el momento vincular del proceso analítico, estado evolutivo y problemática existencial predominante de cada paciente. Desde este punto de vista, pienso que la habilidad y certeza diagnóstica en psicoanálisis depende en cierta medida de haber aplicado una serie de conceptos teóricos al material que se recogió en la entrevista, conceptos que son corroborados o desechados por la propia experiencia clínica y el criterio de otros analistas, el cual determina que ante la formulación dinámica de un paciente, se efectúen una serie de estrategias técnicas que producen un cambio terapéutico. Spence (1981), en un trabajo sobre la capacidad analítica, definida por él como los conocimientos de fondo necesarios para comprender un encuentro terapéutico, señala que existe una "capacidad normativa", que es compartida en reuniones científicas, etc., y una "privilegiada", que corresponde al analista en un tiempo específico y en un análisis particular. Finalmente debemos considerar que, en una formulación diagnóstica, el analista está examinando continuamente la relación en que se encuentran sus propias ideas conceptuales con la terapia psicoanalítica, en un proceso que va desde la interpretación clínica individual de los datos de la observación, pasando por las generalizaciones que llevan a las afirmaciones en relación con grupos de pacientes, formación de síntomas, etc., hasta la formulación de los conceptos teóricos o "teoría clínica" (Thoma, 1985), procedimiento que para Freud no podría ser cumplido mientras un proceso psíquico no fuera descrito en sus puntos de vista dinámico, topográfico y económico: "Propongo que cuando consigamos describir un proceso psíquico en sus aspectos dinámicos, tópicos6 y económicos; esto se llama una exposición metapsicológica" (Freud, 1915, p. 178). 6
En el libro Aportaciones a la teoría y técnica psicoanalítica (Pax, 1962), Rapaport y Gill aclaran, en su trabajo "Sobre la metapsicología", que el concepto topográfico fue desplazado por el concepto estructural, aunque Freud nunca reemplazó explícitamente una tópica por otra, p. 241.
106
De tal manera que el analisis metapsicológico debería ser tomado como los engranajes de cualquier supuesto teórico psicoanalít ico que fundamente un diagnóstico a pesar de las críticas y cuestionamientos que se le ha hecho (Modell, 1981).
CONSIDERACIONES FINALES La elaboración y reporte del diagnóstico psicodinámico es una tarea compleja, relativamente nueva, con un bajo índice de confiabilidad diagnóstica' (Ramos y Caraveo, 1987), si la comparamos con el tradicional procedimiento médico, llena de aspectos subjetivos y no terminada en su metodología y estructura, que se construye todavía con base en hipótesis o inferencias, que en una praxis científica elemental, deberíamos corroborar constantemente. Desafortunadamente estas inferencias, que con frecuencia siguen modelos teóricos en yoga, se dan como hechos categóricos y en la mayoría de los casos es el propio analista quien valora o juzga su certeza diagnóstica en la privacidad de su consultorio. Tampoco en la actualidad es común que se utilicen pruebas psicológicas, lo cual es un reconocido recurso estandarizado para comprobar los diagnósticos clínicos. Todo esto obstaculiza las posibilidades de efectuar la comparación y el registro del material psicodinámico y elaborar las evaluaciones de resultados de los tratamientos, tareas que son importantes para poder verificar la efectividad terapéutica de cada tipo de psicoterapia, incluido el psicoanálisis. Otra dificultad que impide la comunicación y la comparación de diagnósticos entre analistas y terapeutas es el no tener una clasificación psicoanalítica de cuadros nosológicos, aceptados por la mayoría, ni tampoco contar con un lenguaje común aceptado, que nos permita tener un consenso. Casi cada nuevo pensador analítico se siente con el derecho de utilizar su propia nosología, lo que dificulta en gran medida que el principiante pueda seguir un sistema común de clasificación o que el clínico experimentado pueda comparar su habilidad diagnóstica con el trabajo de otros colegas. Por estas razones la evaluación diagnóstica y el diseño de procedimientos La confiabilidad diagnóstica se refiere al grado en que las mediciones de un observador concuerdan con los juicios independientes de otro o a las mediciones de un mismo observador en dos períodos diferentes. Sanson-Fisher y Martin, " Standarized interviews in psychiatty issucs of reliability", Journal of Psychial ., 139, (1981). pp. 138-143.
107
para realizarla, en psicoanálisis y en las psicoterapias de corte analítico que busquen la comparación y la comprobación, representan un campo abierto por explorar, en el que la investigación clínica ofrece la posibilidad de integración de los postulados teóricos del psicoanálisis, constituyéndose en uno de los puentes principales entre la teoría y la práctica, lo que nos permite diferenciarlos de la psicoterapia silvestre o empírica.
Lecturas recomendadas 1. Aslam, C. M. (1989), "El fundamento común en psicoanálisis: fines y procesos clínicos", en Revista de psicoanálisis, vol. 5, no. 4, pp. 735-742. 2. Caraveo, J., J. Aguilera y L. Ramos (1985), "Las normas del diagnóstico", en Psiquiatría, 2a época, vol. 1, no. 1, pp. 32-36. 3. Garnica, R. (1990), "La importancia del diagnóstico en psiquiatría. II. Formación de un archivo de consulta", en Psiquiatría, 2a época, vol. 6, no. 1, pp. 32-44. Ramos, L. y J. Caraveo (1987), "Confiabilidad del diagnóstico en psiquia4. tría", en Psiquiatría, 2a época, Vol. 3, no. 1, pp. 57 -63. 5. Sandler, J. y W. Joffe (1969), "Toward a basic psychoanalytic model", en International lournal of Psychoanalysis, vol. 50, pp. 79- 90. 6. Garza Guerrero, C. (1989), "Problemas de diagnóstico diferencial en psiquiatría y psicoanálisis: hacia un esquema de diagnóstico integral", en El superyó en la teoría y la práctica psicoanalíticas, Paidós, México, pp. 187-244.
108
C pítulo 8 Guía para la e aboración y reporte de la formula ión psicodinámica Una dificultad importante de los racticantes de las psicoterapias dinámicas es el llegar aun acuerdo sobre las aracterísticas del documento que informe acerca de la entrevista psicodiná ica; el principiante toma literalmente el formato de una historia clínica p iquiátrica para guiar su entrevista y para escribir su evaluación inicial, tam ién llamada impresión diagnóstica; práctica seguida y recomendada en i stituciones psiquiátricas. Los que tienen más experiencia elaboran reporte psicodinámicos sintetizados, que muchas veces son diferentes de los elabor dos por otros entrevistadores que examinaron al mismo paciente. En el campo médico la histor a clínica se considera como el documento por excelencia para seguir la evo ución del padecimiento de un enfermo y también el principio rector de c alquier expediente médico; en algunas instituciones se califica la eficien a tanto del médico como del hospital por la exis:encia y orden de sus histor as clínicas. En las psicoterapias dinámic s no existen aún criterios uniformes para reportar la información obtenida n las entrevistas inciales. Esta información contiene muchos aspectos subjeti os y se escribe de acuerdo con el énfasis que el entrevistador pone sobre ciertos aspectos dinámicos importantes, también está basada en razón del marco teórico que mejor conozca el que elabora el reporte. En la práctica privada no es • •mún que el psicoanalista o el psicoterapeuta elabore y escriba la histori clínica psiquiátrica de los pacientes que evalúa y cuando se desea supe isar o discutir algunos de sus casos, se presenta lo que se denomina "viñ ta" o caso clínico que está redactado de manera libre. Agunos suelen señal r descriptivamente cómo fue la entrevista incial y en seguida anotan alguno datos psicobiográficos. Otros presentan
109
una serie de inferencias apoyadas en el material clínico del paciente. En otras ocasiones se presenta el reporte de la sesión inicial, seguido de una serie de sesiones representativas habitualmente sintetizadas. En otros casos el material clínico tiene que ser modificado para garantizar el anonimato del paciente. No existe, entonces, un acuerdo respecto a la forma de escribir una evaluación clínica psicodinámica; sin embargo, se puede considerar que la elaboración de la historia clínica psiquiátrica dinámica, utilizada tradicionalmente, es un ejercicio indispensable como paso previo para la formulación también llamada clave psicodinámica. En este capítulo se mencionarán algunos aspectos sobre el uso y utilidad de la historia clínica psiquiátrica en las psicoterapias psicodinámicas, así como una guía para la elaboración y reporte final de la formulación psicodinámica. Estos aspectos se ejemplifican con material clínico y se propone un procedimiento para su reporte final.
LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA EN LAS PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICAS En las psicoterapias psicodinámicas, la historia clínica psiquátrica psicodinámica tiene una serie de apartados básicos que dirigen al clínico hacia la obtención de un diagnóstico psiquiátrico de acuerdo con diferentes clasificaciones taxonómicas. Con este documento se ordena la información y se puede seguir un procedimiento para llegar al diagnóstico. En el reporte escrito de una historia clínica psiquiátrica psicodinámica es fundamental evitar los datos anecdóticos e irrelevantes, intentando obtener un conocimiento de las experiencias vitales del paciente, reportadas de manera breve y organizada. Para el principiante es difícil, ya que muchos procesos psicológicos son sutiles e intangibles. Lo que se presenta enseguida no pretende ser un machote de preguntas aplicables durante la entrevista, ni tampoco un marco rígido de encabezados para elaborar un reporte, sino más bien pretende ser una guía flexible o un organizador que nos conduzca a la elaboración de la formulación psicodinkmica. Existen diversos modelos y formatos para escribir la historia clínica psiquiátrica psicodinámica. Los incisos que se presentan a continuación corresponden a los utilizados por la mayoría. Los encabezados de estos incisos muchas veces se omiten en las presentaciones clínicas. 1. Ficha de identificación. Cualquier historia o viñeta clínica debe conte110
ner esta información, que corresponde a la presentación del paciente. Aquí se registran los datos generales como el nombre (en psicoterapia muchas veces se usan sólo las iniciales del paciente o su nombre, o bien uno inventado), edad, sexo, ocupación, escolaridad, religión, estado civil, fuente de referencia. Estos datos básicos permiten introducir al paciente y proporcionan una idea inicial sobre la persona y el tipo de psicopatología o conflicto que el sujeto va a plantear. Estos datos corresponden a la pregunta: ¿Quién es el sujeto que está frente a mí? 2. Motivo de consulta. En este segundo incisa se escriben de manera resumida los síntomas generales, los motivos principales o conflictos que motivaron la consulta inicial y corresponde a la introducción a la problemática o conflictos básicos del paciente. Responde a la pregunta: ¿Qué le pasa al paciente? En general se requieren algunas sesiones o tiempo de reflexión para determinar lo que realmente existe atrás del motivo aparente de consulta. 3. Padecimiento actual. Aquí se describe cada uno de los síntomas o conflictos, la fecha de inicio, orden de aparición, circunstancias en que aparecieron, con los factores desencadenantes o predisponentes, su curso y estado reciente, con los fenómenos y situaciones asociadas y la ganancia secundaria de los mismos. Este apartado es importante y en ocasiones se imbrica con el siguiente, particularmente en pacientes con conflictos o síntomas crónicos y es difícil diferenciar lo que corresponde a lo actual; a veces es recomendable fijar una fecha reciente de uno o tres meses antes para empezar la descripción, intentando reportar sólo la problemática principal, o bien después del momento más reciente a partir de que haya un mejor nivel de adaptación del sujeto. Aquí se intenta responder a las preguntas: ¿Por qué viene ahora?, y ¿por qué conmigo? 4.Historia personal yfamiliar. Esta parte es fundamental en psicoterapias psicodinámicas, llamada también psicobiografía o estudio biográfico; para fines descriptivos, el reporte se divide en estos dos incisos, aunque en la práctica ambos se encuentran entrelazados. Se tratará de anotar sólo los datos que tengan alguna relevancia psicodinámica y que tengan relación con el padecimiento actual o que expliquen el diagnóstico que se elaborará. En la historia familiar se describirán el entorno socioeconómico y cultural en que se desarrolló el paciente, las características de los padres, hermanos y otros parientes significativos, así como el tipo de relación establecida con ellos; también se describirán el manejo familiar de los afectos y su actitud hacia el trabajo, religión, enfermedades, dinero, independencia, mitos familiares, rituales, cambios de residencia, situación económica y social y los 111
antecedentes óatológicos hereditarios y familiares referidos especialmente a las enfermedades mentales y otros padecimientos que puedan haber afectado al entrevistado. En la historia personal se escribirán los eventos significativos de la vida del sujeto desde el punto de vista emocional. Para ello se dividirá cronológicamente por etapas: Datos sobre el embarazo del entrevistado, información sobre la historia prenatal, el nacimiento, lactancia, destete, control de esfínteres. Niñez, edad escolar, pubertad, adolescencia, inicio de la sexualidad e información sobre la misma, menarca, primeras experiencias sexuales, relaciones interpersonales, metas, elección vocacional. Se describirán los datos sobre la vida adulta, elección de pareja, vida marital, ajustes y desajustes matrimoniales, el nacimiento de los hijos, relaciones con la esposa, con los hijos y con la familia primaria. Situación laboral y profesional. Climaterio, senectud. Este inciso tiene como finalidad contestar la pregunta: ¿Cómo llegó esta persona a estar enferma? 5.Examen mental. En este inciso, también denominado examen psiquiátrico, se incluye toda la serie de datos observados durante el curso de la entrevista, susceptibles de dar cuenta del estado de los diversos procesos parciales del funcionamiento mental del entrevistado y donde se observan el establecimiento de las relaciones entre el individuo y el ambiente, o cómo constata la realidad el sujeto. Abarca los siguientes aspectos: la conducta, el estado afectivo, el discurso y el pensamiento, el estado de la conciencia y de las funciones intelectuales. En el área de la conducta se describe el habitus externo, la actitud ante la entrevista, el estado de conciencia; en el área del pensamiento: el lenguaje, el discurso, el curso y contenido del pensamiento y la percepción. En el afecto, los diferentes estados o modulaciones del estado de ánimo y el talante. Las funciones mentales que se describen son la orientación, la memoria, la atención, el juicio, la capacidad de concentración, de cálculo, el nivel cultural y la inteligencia. En algunos reportes, en distintas partes de la historia, se da información sobre este inciso, y se debe anotar sólo en caso de que existan alteraciones trascedentes. La pregunta en este caso es: ¿Cómo está actualmente el sujeto? 6.Exámenes de laboratorio y gabinete. Aquí se describirán los resultados positivos de los exámenes relevantes al caso, incluyendo los datos fundamentales de los exámenes psicológicos (si es que se han practicado). 7. Diagnóstico psiquiátrico. En este inciso se anotarán los diagnósticos psiquiátricos fundamentales; para ello se puede usar algún sistema como el 112
DSM- IV. (Diagnosis and Statis ical Manual of Mental Disorders, 1994) o la clasificación internacional de e fermedades mentales de la OMS (ICD-10). Para fines de un reporte psicodi ámico, la clasificación del DSM IV-R ofrece muchas posibilidades, ya que 1 plantear un sistema de ejes, proporciona aspectos básicos tanto del ento no del paciente en cuanto a factores estresantos antes de enfermar, com • sobre la posibilidad de establecer pronósticos con mayor certeza.
LA FORMULA IÓN PSICODINÁMICA El reporte escrito de la evaluac ón diagnóstica, denominado formulación o clave psicodinámica, es un ejerc io mental que significa un esfuerzo importante de síntesis, creatividad y rganización de la información obtenida en la entrevista, organizada en la h storia clínica psiquiátrica y procesada en la mente del analista, ordenada de tro de un sistema teórico, donde se mezclan los conocimientos de psicopato ogía con los diferentes conceptos teóricos que se han incorporado o sus co binaciones para dar como resultado final una impresión psicodinámica hi otética del paciente. La habilidad que se tenga p ra su elaboración está en razón directa de la experiencia y conocimientos q e se han adquirido, en el ejercicio frecuente de la redacción de la claves psic inámicas y en la aceptación de la crítica de otros colegas que comenten y a plíen lo escrito. Cuando una formulación ps codinámica no es escrita, se corre el riesgo de que se pierdan las impresion s iniciales y se deforme, muchas veces por nuestros propios puntos ciegos, a opinión inicial. Cuando se escribe, el que la elaboró se obliga a revisar el e so con profundidad y a organizar y resumir la información para clarificar su ensamiento acerca de él (Mackinon, 1986). Esta formulación psicodiná ica debería ser la resultante de la historia, también tendría que ser especí ica, breve, con una estructura lógica, un propósito definido, enfocada a c arificar los problemas o conflictos esenciales, basada en un marco teórico erry y cols., 1987) y planteada en términos meta-osicológicos. A diferencia del modelo mé ico, estas impresiones no son habitualmente reportadas como tales a los p cientes, ni tampoco es usual entre psicoterapeutas o analistas utilizar siste as de expedientes o elaboración escrita de historias clínicas. Como una aportación a nu stra asociación, el Dr. Ramón Parres ha venido enseñando por varios añ s a los candidatos del Instituto un método 113
de elaboración de la clave psicodinámica que se utiliza en la historia clínica sugerida para la clínica del Instituto de Psicoanálisis.' Este método está basado en la construcción de cortes, elaborados en períodos críticos tomados de la historia clínica que se recogió mediante la entrevista inicial; en estos cortes se determinan las emociones principales y lo que pudieron haber provocado en el funcionamiento del individuo, con los consecuentes cambios debidos a su readaptación. Lachmann y Lichtemberg (1991) plantean de manera similar la formulación de "escenas modelo" que organizan la información confusa sobre eventos significativos y repetitivos ocurridos en la vida del paciente y que capturan experiencias del desarrollo que ocurrieron durante la infancia, adolescencia o en la vida actual.
GUÍA PARA LA ELABORACIÓN Y REPORTE DE LA CLAVE PSICODINÁMICA
elaborar estos cortes se puede apoyar en el eje de estresores del DSM-IV, recordando que lo "efectivo es lo afectivo". 3. En cada uno de ellos se tratará de determinar diferentes afectos importantes en torno a los eventos seleccionados en estos cortes, como la angustia manifiesta o latente, la culpa, la depresión, el coraje o rabia aparente o reprimida y la envidia. 4. En los cortes o escenas se intentará encontrar el efecto de estas emociones sobre el individuo en términos de lo que pudieron haber provocado en cuanto a formación de síntomas, inhibición de la conducta sana, inhibición del desarrollo, regresiones, pérdida de la utilidad del placer o de la autoestima. 5. A partir de lo anterior, en cada corte se intentará encontrar los cambios que se sucedieron, debidos al desarrollo normal o patológico del individuo, dentro de los siguientes grupos:
Basado en estos sistemas, a continuación se propone una guía para la elaboración y reporte de la clave psicodinámica, dirigida básicamente a los estudiantes que inician su acercamiento al psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas y no pretende ser un esquema rígido, ni tampoco un sistema de preguntas o encabezados que deban ser cubiertos en su totalidad. Esta guía parte de la elaboración inicial del diagnóstico psiquiátrico de acuerdo con el procedimiento señalado por el DSM-IV.
a) Desaparición real de la angustia, de la culpa y de las inhibiciones excesivas, debidas al desarrollo u otros factores. b) Intentos abortivos o con éxito para destruir el exceso de inhibición debido a la liberación de coraje. c) Uso de mecanismos compensatorios de placer de tipo regresivo. d) Reinterpretación ilusoria (en fantasía) de la autoestima, valorando las ganancias secundarias o la simpatía, o consideraciones proporcionadas al paciente por sus parientes o por otras personas en función de los síntomas.
1. Como paso siguiente se sugiere leer un texto sobre psicopatología dinámica, obtener información psicodinámica suficiente sobre el diagnóstico elaborado, tratando de determinar a qué modelo teórico pertenece la lectura (ver más adelante). 2. Enseguida se elaboran tres cortes psicodinámicos iniciales sobre la historia del paciente en relación con épocas críticas o escenas modelo que pudieran explicar la conflictiva por la que atraviesa. Por ejemplo, uno podría ser a la edad de 5 o 6 años, otro en la pubertad o adolescencia y otro más en el momento actual. Estos cortes o escenas son como instantáneas de momentos cruciales de la vida emocional del sujeto. Para
6. Enseguida se procede de la misma forma, construyendo ahora los otros dos cortes psicodinámicos o escenas, dándole especial importancia al corte actual que explica el padecimiento del paciente. 7. A continuación se tratará de establecer las conexiones psicodinámicas y las correlaciones entre los cortes de manera cronológica, intentando conocer qué es lo que está determinando su situación actual. 8. Si no es clara aún la clave, se pueden construir otros cortes psicodinámicos; por ejemplo, en el nacimiento, al final del segundo año de vida, durante la pubertad o en la iniciación de la vida conyugal o en cualquier aspecto traumático de la vida del paciente.
Ver Historia clínica del Instituto de Psicoanálisis de la Asocación Psicoanalítica Mexicana, diseñada por el Dr. Ramón Parres.
114
115
IIISTOP,..IA CLÍNICA PSICODINÁMICA, UN EJEMPLO 1.Ficha de identificación. Nombre: M. J. S. Edad: 22 años. Sexo: masculino.
Escolaridad: segundo año de carrera militar. Edo. civil: soltero. Religión: católica. Fuente de referencia: enviado por un internista. 2.Motivo de consulta. Manuel es traído a la consulta por su madre que se encuentra preocupada por su aislamiento e inactividad, informa que M. empezó su padecimiento hace varios meses con sintomatología depresiva que se ha caracterizado por pensamientos pesimistas, tristeza, apatía, disminución de peso, desinterés, inactividad, insomnio, inversión de su ciclo de sueño-vigilia así como un alejamiento notable de cualquier relación interperson al. 3.Padecimiento actual. Tiene aproximadamente ocho meses de haber inicia-
do su cuadro agudo, aparentemente sin ningún factor precipitante; los síntomas antes descritos se fueron agravando paulatinamente, en particular los trastornos del sueño, por lo que consultó con un psiquiatra quien le indicó fármacos antidepresivos (inicialmente clorhidrato de fluoxetina en dosis de 20 mgrs, una vez al día). A los pocos días se agregó carbonato de litio hasta 1 200 mgrs, al día. Tratamiento con el que se obtuvo una discreta mejoría; sin embargo, el paciente continuó inactivo y con la inversión del ciclo de sueño-vigilia, viendo televisión por la madrugada y negándose a realizar cualquier actividad. El medicamento antidepresivo fue cambiado cuatro meses después, indicando ahora clorhidrato de amitriptilina con pobres resultados. El psiquiatra sugirió un internamiento que no fue aceptado por Manuel ni por los familiares. 4..Flistoria familiar y personal. Manuel es originario de Lima, Perú, es el mayor
de tres hermanos; su padre es ingeniero y trabaja para una organización internacional que ha implicado que constantemente cambie de residencia. Su madre es contadora, aunque no ha ejercido su profesión; ambos padres provienen de familias prominentes de esta ciudad. Por la línea paterna, sus tíos y abuelo son ingenieros y han desempeñado cargos universitarios. El abuelo materno es militar de alto rango y ha funcionado como figura muy importante para toda la familia yen especial para la madre del paciente, que lamenta vivir lejos de él. El paciente creció con cambios frecuentes de ciudad por la situación laboral del padre, así, sus primeros 9 años de vida los pasó en España, luego 116
cuatro en Bolivia y finalmente la amilia se estableció en México, aunque el padre casi cada tres años en prom dio cambia de ciudad debido a su trabajo, por lo que ha permanecido poco iempo con la familia; la madre es quien ha estado la mayor parte del tiempo on ellos, protestando constantemente por el abandono de su esposo. Cuan o Manuel nació, sus padres tuvieron que irse a radicar a España y la madr tuvo que dejar abruptamente a su familia de origen y su medio social, que e a altamente estimado por ella; en opinión del paciente, su madre nunca se a aptó a vivir en este nuevo país y constantemente le expresaba su malesta al padre, cambiando su estado de ánimo notablemente cuando regresaba de vacaciones al Perú; en estos períodos el acercamiento del paciente a su buelo paterno era notable. En su estancia en Madrid tuvo una nana peru na que prácticamente se encargó de su crianza desde su nacimiento, con 1 que tuvo una relación muy cercana, hasta que ésta tuvo que regresar repent namente a su ciudad de origen cuando él contaba con 9 años de edad. Está esentido con su padre por sus constantes viajes y lo siente como un extraño cuando viene a México; las dos hermanas menores estudian aquí y mantie e con ellas una relación cordial, aunque distan:e; y a su madre la describe c mo una persona aprensiva y "neurótica"; ha sentido la resposabilidad de ap • yarla y cuidarla desde muy pequeño. Manuel fue introvertido en s infancia y permaneció muy cercano a su nana hasta que pudo tener un g po de amigos de la zona donde vivía, lamen-.6 profundamente haber d ado a su grupo escolar y a su nana a los 9 años para trasladarse a Bolivia. En esta nueva ciudad, una pequeña provincia en las montañas, nunca pudo ad ptarse ni en la escuela ni en el pequeño círculo social de la localidad, aun ue terminó sus estudios de primaria con un buen rendimiento. Al llegar a éxito a los 13 años, termina sus estudios de secundaria y de preparatoria, anifiesta desde entonces sus deseos de seguir la carrera militar casi como a única opción vocacional; de esta forma regresa a Perú e inicia, a los 18 añ s, su primer ingreso en el colegio militar, permaneció sólo 5 meses, pues las novatadas y las agresiones de sus rompañeros de años superiores le hicier n imposible soportar la vida del ejército; poco antes de salir, presentó un c adro de cefalea intensa que le permitió conseguir un permiso temporal ara dejar la escuela y recibir atención especializada, así fue valorado p r el neurólogo quien dictaminó que se trataba de un síndrome migraños • cuya etiología era de tipo emocional; le sugirió tratamiento psiquiátrico, si que lo aceptara; intenta entonces iniciar la carrera de medicina, pero en el t rcer semestre la abandona para regresar a la escuela militar, en donde per anece 6 meses más y ahora es suspendido por presentar desadaptación y de obediencia hacia sus superiores. Desde 117
entonces hasta la fecha ha tenido algunos trabajos ocasionales, y paulatinamente ha disminuido sus contactos sociales con amigos y con familiares. Casi no tiene actividad y permanece todo el día durmiendo. Respecto a su vida amorosa y sexual sólo ha tenido una novia por poco tiempo hace 4 años y nunca ha tenido experiencias sexuales; refiere masturbación ocasional. 5.Examen mental. Se trata de un paciente cooperador que viste con atuendo militar y que se observa con faces depresivas, su lenguaje es un tanto lento y su pensamiento expresa ideas pesimistas acerca del futuro de la humanidad y de los "niños que están por nacer"; calificando de "irresponsables" a las madres que se embarazan; no existen, sin embargo, ideas delirantes ni tampoco alteraciones de la percepción. Su nivel cultural es alto y se aprecia como una persona con un buen nivel de inteligencia. Su afecto se estima como francamente depresivo. 6. Diagnóstico psiquiátrico (DSM-IV).
Eje I: Episodio depresivo mayor severo. Eje II: Trastorno esquizoide de la personalidad. Eje III: Ninguno. Eje IV: 3 Moderado, crónico: problemas con los superiores de la escuela militar que ocasionaron su baja. Eje V: GAF: último año 40, actualmente 31. 7. Clave psicodinámica (de acuerdo con la guía)
Se elaboran tres cortes psicodinámicos: Primer corte en el momento del nacimiento: éste estuvo rodeado del duelo de su madre por la separación abrupta de su país y de su familia y aunque fue rescatado por una nana que ofreció las labores de maternaje, sus primeros años estuvieron rodeados por las quejas y lamentos constantes de su madre por haber dejado su entorno socio-familiar. Segundo corte a los 9 años: en esta edad sufre una importante pérdida al separarse de su nana, figura fundamental en su vida, también pierde a su grupo de amigos en España, lo que conduce a una desadaptación escolar en su nueva residencia, tomándose retraído y poco sociable; carece de la relación con el padre que le proporcionara una figura de identificación. La reacción por esto es coraje reprimido debido a las repetidas separaciones. Tercer corte a los 18 años: al entrar a esta edad sus espectativas están centradas en la vida militar como una forma de identificarse con el abuelo militar, quien representa la figura fuerte e importante que el padre no ha 118
podido ocupar por estar ausente. Su estancia en el colegio militar representa para él las posibilidades de alcanzar una identidad. Corte actual a los 21 años: actualmente, el haber sido rechazado por segunda vez y definitivamente de la escuela militar explica la aparición de síntomas que son producto del rompimiento de su línea defensiva. Su sintomatología depresiva es explicada por la frustración provocada ante el fracaso de su estancia en la escuela militar, con una inhibición secundaria de su conducta y manifestaciones somáticas puestas en la migraña. También se observa un desplazamiento del rechazo y rabia contra su madre, hacia todas las mujeres y contra la sociedad, culpándola inconscientemente de toda su situación de fracasos. Aparece entonces la huida hacia el mundo de la fantasía puesto en la televisión yen los temas de guerra que dan cabida a sus sentimientos de hostilidad. Conexiones y correlación entre los cortes: la línea.común de los cortes es la depresión y la rabia reprimida por las pérdidas que ha tenido el paciente y que de manera acumulada dan origen a la sintomatología depresiva y a la inhibición de la conducta en el momento actual. Ha intentado manejar este conflicto con un sistema defensivo que incluye racionalizaciones, proyección, identificación proyectiva, escisión, idealización primitiva y negación. En el reporte escrito final no es necesario anotar los cortes, ya que su elaboración es sólo un ejercicio para escribir la formulación psicodinámica.
REPORTE ESCRITO DE LA FORMULACIÓN PSICODINÁMICA A continuación se sugiere un orden para el reporte de la formulación psicodinámica (fig. 1) que está basado en una cronología básica sintetizada de lo que podría ser el proceso diagnóstico en las psicoterapias dinámicas. 1. Escriba una presentación inicial resumida del paciente; edad, padecimiento general, síndromes o algunos síntomas (tome en cuenta también si existen factores no dinámicos). 2. Escriba, de acuerdo con el esquema anterior, de una manera integrada, los conflictos principales del paciente (use términos dinámicos) apoyándose en la correlación cronológica de los cortes que se elaboraron
previamente. 3. Las inferencias que se escriban deberán estar basadas en principios psicoanalíticos (ver modelos) usando términos dinámicos. 119
4. Hay que tratar de escribir cronológicamente de acuerdo con el desarrollo psicosexu al del individuo, con los puntos de fijación o con las detenciones o regresiones del desarrollo. 5. Al llegar al padecimiento actual, se deberá explicar minuciosamente lo que se considera que le pasa al paciente. 6. Se termina el escrito señalando una idea pronóstica aproximada sobre la analizabilidad del paciente, tipo de alianza de trabajo, transferencia y reacciones contratransferenciales esperadas en caso de que se siga un proceso psicoterapéutico. 7. Por último, se indicará el tipo de psicoterapia que se sugiere: expresiva, de apoyo, breve, de intervención en crisis, grupo o familia. FIG. 1. REPORTE ESCRITO DE LA FORMULACION PSICODINÁMICA
• Presentación del paciente: datos principales y cuadro clínico. • Conflictos básicos, fundamentados en los cortes, con énfasis en el corte actual y tratando de establecer la correlación entre ellos. Pronostico, analizabilidad, posible alianza de trabajo, así como transferencia y contratransferencia. Sugerencia sobre el tipo de tratamiento. •
EJEMPLO DE FORMULACIÓN CON EL MISMO PACIENTE Presentación:2 Se trata de un paciente de 21 años que al dejar los estudios en la escuela militar presenta un síndrome depresivo severo. Tiene historia de pérdidas frecuentes desde su nacimiento. Conflictos básicos: Se puede considerar que el conflicto básico del paciente está originado en una pérdida temprana y una falla por parte de la
2
Lo que se encuentra en cursiva no se escribe en el reporte final.
120
madre para poder proporcion rle seguridad y apoyo necesarios para su desarrollo subsecuente, muestr un problema preedípico. El padre no efectuó las labores de rescatador psi ológico en el período edípico y en las etapas siguientes de su vida: la puber ad y la adolescencia, parece reeditarse la situación inicial de su nacimien o. Así, la hostilidad y la rabia reprimida se introyectan y se transforman en síntomas depresivos. La rabia contra la madre es desplazada y proyectada contra la sociedad y contra todas las mujeres. Pronóstico: El pronóstico en cuanto a la analizabilidad es reservado, pues aunque se trate de un paciente 'nteligente y sensible, se encuentra en este momento con una inhibición y loqueo graves que impiden establecer una alianza de trabajo. Transferenci ¡mente el riesgo es que abandone o aborte cualquier relación terapéutica r . pitiendo su conflicto principal. Sugerencia de tratamiento: P r estas razones se sugiere iniciar un proceso psicoterapéutico de apoyo aun do a fármacos antidepresivos y porteriormente valorar la posibiliidad de na psicoterapia expresiva de larga duración. Aunque no es mi intención e el presente capítulo hacer una descripción detallada de los marcos teóricos ,ásicos en nuestra comunidad psicoanalítica, sólo voy a hacer unas consid raciones que tienen que ver con la formulación de la clave psicodinámica de acuerdo con estos modelos.
FORMULACIÓN EDIANTE EL MODELO DE LA PSI OLOGÍA DEL YO Una formulación dinámica con 1 modelo de la psicología del yo3 describirá la naturaleza de los deseos y mie os inconscientes, las defensas características y los patrones resultantes de i hibición, síntomas o trastornos del carácter durante la vida del individuo. T. mbién le dará importancia a los derivados de los impulsos sexuales y agresi os en la fase edípica, así como los conflictos intrapsíquicos residuales y los c mpromisos defensivos que determinan la formación de síntomas en el car cter. El conflicto es la esencia de ste modelo; en un diagnóstico de acuerdo con este marco teórico, se identifi •arán los conflictos del paciente con la meta 3
Para mayor información acerca de la cla e psicodinámica con este modelo, se puede consultar el capítulo 6 de Mackinnon y Yudofsky ds.), "DSM-III-R, Diagnosis and the Psychodinamic Case Formulation", en The Psychiatrie valuation in Clinical Practice, Lippincott Company, 1986, p. 213.
121
de encontrar un pequeño número de asuntos básicos que corren en el curso su padecimiento, que pueden ser trazados desde atrás de su historia personal, observando cuáles han sido los intentos para resolver dichos conflictos. En este modelo, para cada paciente, uno se debería preguntar cuáles son los elementos del conflicto, qué función tienen y sus consecuencias en la vida mental del sujeto (Brenner, 1976). Este enfoque teórico le da menos importancia a las interacciones interpersonales y a las influencias preedípicas o más tempranas en el desarrollo.
FORMULACIÓN POR MEDIO DE LA TEORÍA DE RELACIONES DE OBJETO La clave psicodinámica que se hace siguiendo la teoría de las relaciones de objeto,' formada por las aportaciones de muchos pensadores analíticos, considera el desarrollo de las estructuras psíquicas a través de la construcción del niño de representaciones del self y objetos (Tyson y Tyson, 1990). Estas representaciones varían desde las más primitivas y fantásticas, hasta las relativamente realistas; y están asociadas con una amplia variedad de afectos (por ejemplo, enojo, tristeza, sentimiento de seguridad, miedo y placer) o de deseos y fantasías (sexuales de control o de devorar y ser devorado), los impulsos crecientes del niño con sus representaciones sentimientos contradictorios del self y sus objetos tienden a dividirse en imágenes buenas y malas; en este nivel temprano del desarrollo, se puede sentir que se tienen dos madres, una buena, gratificante, y otra mala, frustrante (Klein, 1946). En un sentido más amplio, esta teoría representa el estudio psicoanalítico de la naturaleza y el origen de las relaciones interpersonales y de la naturaleza y el origen de las estructuras intrapsíquicas que derivan de relaciones internalizadas del pasado (Kernberg, 1976). Relaciones de objeto (o "relaciones de objeto internalizadas") se refieren no a la relación interpersonal sino a la dimensión intrapsíquica de las
experiencias con los otros que son las representaciones mentales del self y de los otros y del papel de cada uno de ellos en la interacción (Tyson y Tyson, 1990). En el individuo más maduro, estas imágenes son integradas en representaciones coherentes del self y de los objetos. Usando este modelo, la formulación psicodinámica se enfoca en la naturaleza de las representaciones del self y sus objetos y en los conflictos prominentes entre ellos. Un énfasis especial se da a las fallas del desarrollo para integrar las varias y contradictorias representaciones del self y de los objetos. El modelo de relaciones de objeto es en especial útil para la formulación del mundo fragmentado de los pacientes psicóticos y limítrofes, quienes se visualizan a sí mismos y a los otros parcialmente, de una manera desintegrada. Sin embargo, el modelo puede ser menos útil para pacientes más sanos, cuyos conflictos pueden ser descritos en términos de la psicología del yo. Por último, debemos decir que es imprescindible que cualquiera de estos modelos teóricos dedique un apartado especial al análisis, diagnóstico y reporte de la "analizabilididad", juzgado desde la óptica de la interacción dinámica entre analista y paciente (Dupont, 1975).
Lecturas recomendadas 1. MacKinnon, A. y S. Yudofsky (1986), "DSM-III-R Diagnosis and the psychodinamic case formulation", en The psychyatric evaluation in clinical practice, Linppicott, p. 213. 2. Perry, S., A. Cooper y R. Michel (1987), "The psychodynamic formulation, its purpuse and clinical aplication", en American Journal of Psychiany, 144:5, pp. 543-550. 3. Curtis, J. y J. Weiss (1988), "Development realiable psychodynamic case formulation: an ilustration of the plan diagnosis method", en Psychotherapy, 25-2, pp. 256-265.
4
Para una información general sobre este enfoque teórico desde el punto de vista de las características del ciclo vital del individuo y la familia se puede consultar el libro La teoría psicoanalítica de las relaciones de objeto.• del individuo a la familia, compilado por L. Estrada y J. L. Salinas, Ed. Hispánicas, 1990.
122
123
pítulo 9 Los arr glos iniciales Después de que se hizo la devol los que se considera convenien paciente ha aceptado la necesida establecer los arreglos y las con trabajo de ambos participantes. El llamado contrato terapéuu y duración de las sesiones, los h que se refieren a la política de c famil_ares, envío a otros médicos terapeuta. Estos aspectos deben reglas básicas para iniciar cualqu en dicho contrato proporcionan sobre el que se llevará a cabo e psicodinámicas.
EL CONT
ción del diagnóstico o de los motivos por iniciar un tratamiento y una vez que el de ello, es necesario, como siguiente paso, iciones en las que se va a desarrollar el o formula la frecuencia, los días, horarios norarios y, en general, todos los arreglos ncelaciones y vacaciones, entrevistas con instituciones y las llamadas telefónicas al er aclarados suficientemente, pues son las r interacción. Las normas que se expresan 1 encuadre o setting específico y constante proceso terapéutico en las psicoterapias
TO TERAPÉUTICO
Fue Freud quien, en sus dos trab jos, ahora clásicos, sobre técnica Consejos al médico sobre el tratamiento psic analítico, de 1912 y Sobre la iniciación del tratamiento, de 1913, definió una erie de principios para realizar el trabajo analítico. Constantes que forman 1 encuadre y se establecen en este período del tratamiento de manera contr ctual. A diferencia del encuadre seguido en el tratamiento psicoanalítico, en la psicoterapia psicoanalítica existen variaciones; estas diferencias se mencionarán en cada uno de los incisos respectivos. El contrato terapéutico pued definirse como los arreglos necesarios para iniciar el tratamiento. Cualquier ti o de psicoterapia se debe iniciar con una
125
serie de cláusulas necesarias para llevar a cabo el proceso terapéutico (ver cuadro 1). Etchegoyen (1988) define con claridad la diferencia entre un contrato autoritario y uno democrático. Este último — dice — es el que tiene en cuenta las necesidades del tratamiento y armoniza con el interés y la comodidad de ambas partes (p. 81). Un contrato autoritario sólo ve por el lado del analista o terapeuta y está basado en premisas irracionales. Un paciente que enfrentaba un conflicto financiero, con la consecuente ansiedad secundaria a distintas pérdidas de negocios que había tenido, aceptó iniciar un tratamiento con un colega, asistiendo tres veces por semana. Dos meses después al plantear su deseo de no continuar por factores económicos, el terapeuta mencionó en tono de amenaza que si no seguía con las tres sesiones con las que se había pactado al principio empeoraría su situación de ansiedad y terminaría en un hospital, además agregó que si se iba en ese momento tendría que cubrir los honorarios de todo el mes. Una de las características fundamentales de cualquier contrato es el
deseo voluntario de ambos participantes de aceptar las condiciones de la interacción, incluso la posibilidad de que una de las partes suspenda el tratamiento o lo termine con un acuerdo mutuo. Excepto en pacientes psicóticos o con algunos niños o adolescentes, en que esta aceptación inicial no se da y es imperativo realizar la contratación con los familiares, un objetivo inmediato será lograr un contrato implícito con el paciente en la primera fase del tratamiento. En términos generales y como menciona Menninger (1974), la psicoterapia y el psicoanálisis, como todos los tratamientos, son transaccionales y contractuales en el sentido de que una persona que sufre acude al terapeuta en busca de ayuda y, como objeto de los esfuerzos profesionales de éste, asume las obligaciones de un cliente o paciente. Se compromete a colaborar con el terapeuta y a compensarlo en los términos que se convengan mutuamente (p. 35). Esto significa que ambas partes se benefician de la transacción, o sea, el paciente obtiene una mejoría: desaparición de los síntomas, un entendimiento de sus procesos psicopatológicos, madurez, crecimiento, etc., y el terapeuta obtiene remuneración económica, prestigio, satisfacción personal, experiencias, crecimiento emocional, etcétera. Sin embargo, existen aspectos inconscientes en los dos participantes que juegan un papel crucial en el cumplimiento o incumplimiento de este contrato; son los intangibles que dan a este tipo de transacción una singularidad especial. Entre otras cosas, un paciente puede conscientemente aceptar que necesita ayuda y estar de acuerdo con las condiciones que establece el 126
terapeuta, pero inconscientemente no acepta lo que se le propone, o bien un terapeuta también desea que un paciente se quede con él, pero inconscien-. temente puede sentir un profundo rechazo quejo orillará a efectuar una serie de acciones para que el paciente deje el tratamiento. Un estudiante de psicoterapia que necesitaba con urgencia un paciente para iniciar una supervisión tomó un caso de una institución; el paciente había sido diagnosticado con esquizofrenia paranoide y amén de tener un nivel cultural e intelectual bajo, no propocionaba mucha información. El estudiante trató de ser muy rígido en cuanto al establecimiento del contrato y conforme pasaron dos semanas y ya tenía otros pacientes, en tres ocasiones olvidó las citas que había acordado y frecuentemente le daba menos tiempo del estipulado; en otra ocasión, olvidó el cuaderno de notas de las sesiones para la supervisión y, finalmente, no avisó de su período vacacional hasta que el paciente, según mencionó al supervisor, "abandonó el tratamiento". En este caso, una serie de actos fallidos mostraron el poco interés del estudiante por seguir con este paciente. Muchas veces estos incumplimentos del contrato tanto de terapeutas como de pacientes, se presentan como resistencias o contrarresistencias y pueden ser analizados y utilizados como fuente de insight para ambos participantes del proceso.
EL ENCUADRE Podemos utilizar la definición de Bleger (1985) que dice: encuadre es el
conjunto de constantes gracias a las cuales puede tener lugar el proceso psicoanalítico. En términos generales en las psicoterapias psicoanalíticas, el encuadre o setting no debe diferir del que se utiliza para cualquier método terapéutico; es decir, los elementos mínimos adecuados para conversar en un lugar adecuado y fijo, en un horario preestablecido durante el tiempo estipulado, con una privacía en la relación sin interrupciones ni llamadas telefónicas frecuentes. En las psicoterapias psicodinámicas, la flexibilidad y los conocimientos del terapeuta son elementos fundamentales del encuadre, necesarios para desarrollar su trabajo. Lo más importante es que si existe una "disposición terapéutica" habrá muchas posibilidades de adaptarse al encuadre disponible; en otras palabras, el terapeuta no debe dejarse aprisionar por sus prejuicios teóricos ni técnicos, aduciendo que sólo opera con el encuadre 127
analítico, que tiene indicaciones muy precisas. El terapeuta analítico debe estar dispuesto a trabajar al lado de la cama de un paciente o en un pasillo. En situaciones de emergencia, puede ser necesario hacer psicoterapia en la calle, como en la experiencia del temblor de 1985, en una sala de agitados de un hospital psiquiátrico o bien en terapia intensiva. CUADRO 1 PUNTOS BÁSICOS DE UN CONTRATO TERAPÉUTICO 1.Frecuencia de las sesiones 2. Horarios y duración de cada sesión 3. Cancelaciones y vacaciones 4. Llamadas telefónicas 5. Duración estimada (excepto en los tratamientos psicoanalíticos en los que se contrata un tiempo indefinido)
6. Honorarios
— Cantidad que se cobra por sesión — Recibo, cheque, efectivo — Política de pago: por sesión, por semana, mensual — Política de aumento de honorarios — Pago o no de ausencias
7. Envío a hospitales u otras instituciones 8. Explicaciones generales 9. Entrevistas con familiares
Para ello es fundamental conocer las bases teóricas y los elementos técnicos de cada tipo de psicoterapia y utilizar el encuadre disponible. En las psicoterapias psicoanalíticas mucho del encuadre está formado por la voluntad del terapeuta y del paciente de trabajar juntos.
128
FRECUEN IA DE SESIONES En las psicoterapias psicodinám cas, el número de sesiones semanales dependerá de las necesidades emo' ionales del paciente, de .su situación financiera y del tiempo disponible de terapeuta, en ese orden. Es una realidad que el número de sesiones acor das, depende también de las condiciones del terapeuta; necesidad de paci ntes, problemas económicos, necesidad de supervisión, etcétera. La frecuencia de una o d s veces por semana está indicada en la psicoterapia psicoanalítica expr siva y de apoyo, a veces también en la psicoterapia breve. En otras ocas ones estos tipos de psicoterapias se inician con más sesiones y se van dismi uyendo de acuerdo con la mejoría de los pacientes. Existe, en térmimos general s, poca relación entre la frecuencia de las visitas y la mejoría del pacient por lo que es conveniente aclararlo en nuestro contrato. En un tratamie to psicoanalítico el número de sesiones es de cuatro o de cinco veces por se ana debido a que los factores de regresión y la neurosis de transferencia re' uieren un número de sesiones frecuentes para que se puedan presentar. Las reglas para aumentar disminuir la frecuencia de las sesiones pueden ser las siguientes: Una o dos sesiones por sema a: a) En la mayoría de los casos de •sicoterapia expresiva o de apoyo. b) En pacientes dependientes p ra prevenir una relación de dependencia hostil. Cuando se desea evitar una n urosis de transferencia. c) d) En pacientes que tienden a s stituir las reacciones transferenciales por las experiencias reales de la da. e) Por razones económicas. Un gran número de sesiones tres a cinco) está indicada: a) En un tratamiento psicoanalí ico para favorecer la neurosis transferencial. b) En pacientes graves, con ans edad aguda, depresión (intento de suicidio). c) En pacientes que tienen un obre superyó y requieren una figura de autoridad que controle sus te dencias impulsivas o de actuación. d) En fases iniciales con pacient s pobremente motivados y que requieren urgentemente la psicoterapia omo el caso de algunos adolescentes. 129
HORARIOS Y DURACIÓN DE LAS SESIONES En la mayoría de las psicoterapias se considera conveniente fijar un horario definitivo desde el inicio y, según las necesidades del terapeuta y del paciente, puede haber cambios. En pacientes con graves problemas para el cumplimiento de normas o personalidades antisociales, ser muy precisos en el horario y la duración de las sesiones. El tiempo convencional de 45 minutos por sesión es un derivado de la hora psicoanalítica, que originalmente era de 60 minutos. Desde el punto de vista de la carga emocional que implica ver varios pacientes al día cara a cara, esta duración permite dejar unos minutos entre cada paciente para descansar, hacer anotaciones o hablar por teléfono. En las instituciones, por razones administrativas, debe haber cierta flexibilidad con el horario.
CANCELACIONES, VACACIONES Y LLAMADAS TELEFÓNICAS Es deber del terapeuta aclarar desde el principio lo relativo a cancelaciones de cita, expresando su deseo de que el paciente le notifique telefónicamente cualquier cancelación. Es recomedable seguir aquí la norma psicoanalítica y no permitir modificaciones ni cancelaciones en las citas que son favorecedoras de muchas resistencias. El terapeuta deberá informar sobre los períodos de vacaciones que en forma tentativa tiene programadas. Así mismo, si acepta o no llamadas telefónicas en las sesiones, si tiene un horario establecido para este fin. Hay que considerar, sin embargo, que en terapias de apoyo, en intervención en crisis o en los tratamientos breves, muchas veces los pacientes se ven cada semana o cada 15 días y que por razones justificadas se debe cambiar la cita para que no transcurra demasiado tiempo entre una sesión y otra.
DURACIÓN ESTIMADA DEL TRATAMIENTO En términos generales, es difícil precisar la duración de un tratamiento; esto depende de varios factores que van en razón de la naturaleza del problema
del paciente, de las motivaciones para el cambio y del trabajo que el paciente realice, también depende de la habilidad del terapeuta y del tipo de relación que se desarrolle en el tratamiento. 130
En las terapias breves, en promedio sc señalan de 24 a 35 sesiones; en una intervención en crisis el tiempo se determina en razón de resolver el conflicto inmediato. En psicoterapia expresiva o de apoyo, el tratamiento es a largo plazo y no se deberá fijar un tiempo límite. En un tratamiento psicoanalítico la duración también es indeterminada yen promedio dura cinco años. Cuando se establece un contrato terapéutico se pueden aclarar algunos puntos con el paciente acerca de la duración del tratamiento de acuerdo con el tipo de terapia, pero si no tenemos una idea clara se debe comunicar esto con sinceridad al paciente.
LOS HONORARIOS En los tiempos actuales de inestabilidad económica e inflación, los problemas de ¿cuánto cobrar?, ¿cómo cobrar? y ¿cuánto y cuándo aumentar? revisten una importancia especial y representan una dificultad para quienes inician sus actividades psicoterapéuticas y también son de los puntos contractuales menos tratados en los textos o artículos sobre el tema. La crisis económica y su fuerte aceleración inflacionaria determinan aumentos frecuentes de honorarios, los cuales son motivo de deserciones reales. En general, el aumento de honorarios es fuente de resistencias que provocan perturbaciones transferenciales que se deben revisar después de cada aumento. El establecimiento inicial de los honorarios debe ser firme y claro, tomando en cuenta la valoración inicial, donde se investigó cuál es la situación económica verdadera del paciente, el estilo de pagar deudas, el manejo de cheques, el tipo de planeación económica básica que tiene, así como 'la actitud ante el ahorro y el dinero. Un terapeuta deberá cobrar: 1) lo que considere que valen sus honorados, 2) lo que realmente le puede pagar el paciente por sesión y también, 3) estimando lo que cobran los demás colegas en el medio. El equilibrio de estos tres puntos puede dar un índice de lo que se puede cobrar. En este planteamiento inicial también se deberá expresar con claridad la política del aumento de honorarios; estos aumentos antiguamente se realizaban cada año en un porcentaje de acuerdo con el aumento del costo de la vida (según índices bancarios). En tiempos de crisis se ha llegado a aumentar cada tres o cuatro meses, sin embargo, no existe una política única yen nuestro medio los honorarios varían mucho y los aumentos van en razón de la crisis económica y de lo que van cobrando los colegas. 131
La manera de pagar se tiene que explicitar en el inicio del tratamiento. Lo habitual es el pago al finalizar el mes, pero también se pueden hacer contratos quincenales, por semana o cubriendo los honorarios en cada sesión. En casos de pacientes con problemas para realizar pagos, se deberá plantear un período de prueba para el pago, en efectivo, antes de acordar un contrato mensual hasta no tener confianza de que los honorarios serán cubiertos regularmente. El manejo del recibo también se debe aclarar y poner en el contexto del contrato en el período inicial del tratamiento. Lo indudable es que el aumento de honorarios presenta muchos aspectos contratransferenciales que van en razón, por un lado, de aspectos devaluatorios del terapeuta cuando se efectúan aumentos mínimos y poco realistas; o al contrario, los aumentos ocultan actitudes narcisistas, cobrando más que el promedio de los otros terapeutas pensando que al estar "mejor preparado que todos" se merece el pago más alto o incluso esconden actitudes agresivas y envidiosas contra determinados pacientes "porque ganan bien" o más que el mismo terapeuta.
AUSENCIAS El contrato que se establece con base en el pago de las sesiones a las que el paciente no asiste o se va de vacaciones disminuye la situación resistencial que se presenta en aquellos que no acuden a las citas regularmente. Este punto, aunque se aclara desde un principio, con frecuencia "se olvida" en el transcurso del tratamiento. En una terapia psicoanalítica expresiva o de apoyo, ese sistema es el más adecuado. En ocasiones con algunos pacientes
que viajan frecuentemente o salen por mucho tiempo de vacaciones se puede plantear un mes como tiempo límite para mantener el horario de las citas hasta que el paciente regrese; una vez transcurrido ese tiempo, si regresa, se hará un nuevo contrato en otro horario; en algunos casos también es posible reponer citas si el paciente avisa con una semana de anticipación. Esto no es recomendable en los tratamientos psicoanalíticos, ya que es origen de resistencias transferenciales. En intervención en crisis muchas veces se tendrá que elaborar un contrato de acuerdo con las condiciones situacionales especiales del problema.
132
EXPLICACI 1 NES AL PACIENTE Los objetivos terapéuticos se exp icarán como limitados; se dirá que comportan una gran responsabilidad ara el paciente en relación directa con su partici?ción y deseo genuino de cambio. Se desvanecerán las fantasías "mágicas" del tramiento, aclaran o que el hecho de estar en análisis o en psicoterapia no resuelve necesar amente todos los conflictos ni tampoco hace al paciente superior al resto e la población profana. Otro aspecto que se enfatiza es que el paciente se re posabiliza de sí minio, de sus decisiones, de lo que intenta para cambiar que sólo se le ayudará a entenderse, mencionando que la psicoterapia o consiste en dar "consejos" o directrices sobre qué hacer. En nuestro medio es muy con eniente explicar, a los candidatos a una psicoterapia, las diferencias entre n psicólogo, un psiquiatra, un psicoterapeuta y un psicoanalista y también distinguir entre psicoterapia y psicoanálisis, ya que para muchos, psicoaná isis puede ser sinónimo de entrevista con un psiquiatra o de una sesión de p uebas psicológicas. En un proceso psicoterapéutic , nuestra actividad interrogatoria inicial es muy intensa a diferencia de lo q e ocurre en un proceso pscoanalítico. En principio nuestra actividad tendrá ucho de educativo. El tradicional "¿disted qué cree?" no es válido en est tase de apertura del tratamiento. En psicoterapia psicodinámic tenemos que explicar por qué no contestamos a muchas de las preguntas y por qué no tomamos partido en las explicaciones del paciente. En la psicoterapia psicoanalít ca expresiva o de apoyo, existe tiempo para explicar y cercioramos en la fa e inicial si somos entendidos en nuestras explicaciones. También hablaremo del surgimiento de problemas resist enciales que harán que el paciente a eces no tenga deseos de asistir. Un aspecto del que se informa á a los pacientes es explicar brevemente cómo funciona la terapia y tambié si nos preguntan algunos aspectos de nuestra formación profesional.
CONFIABILI i AD Y PRIVACÍA El paciente debe tener una garantí sobre la información que proporciona al terapeuta, esta garantía sólo la va comprobar durante todo el tratamiento de acuerdo con nuestra conducta. Cuando se elabora un contrate , yen en particular con candidatos a psico133
terapia de grupo, sc deberá investigar cuidadosamente la posibilidad de in fidencias o de conocidos indirectos, así como la necesidad de mantener en privado lo que se dice en grupo. Algunos consideran motivo de expulsión de una terapia de grupo una infidencia por parte de alguno de sus miembros.
ENTREVISTA DE LOS FAMILIARES A diferencia de los tratamientos psicoanalíticos, en las psicoterapias psicodinámicas se entrevista a los familiares. Trabajando con niños el contrato terapéutico se hace con el niño y con los padres. Con adolescentes algunos aspectos del contrato se harán también con alguno de los padres o ambos: parte de la devolución de las entrevistas, la duración aproximada, el pago de honorarios, el recibo, etc.; aunque con cl paciente se verán los asuntos de horarios, vacaciones, etc. Lo mismo ocurrirá con pacientes psicóticos, el contrato con cl familiar responsable irá dirigido a comunicar la posibilidad de hospitalizaciones; o bien con pacientes alcohólicos, el envío a alcohólicos anónimos. En algunas parejas en conflicto, en el transcurso de la terapia se puede plantear la necesidad de invitar al cónyuge ausente para que proporcione alguna información o para conocer su versión del problema. Todas estas posibilidades tendrán que ser establecidas desde el principio. A continuación se da un ejemplo de una sesión en la cual se estableció un contrato terapéutico. Matilde cs una paciente de 35 años, contadora, que fue previamente evaluada en tres entrevistas; de los datos importantes, el terapeuta encontró un conflicto matrimonial de varios años que ha motivado períodos de separación y fantasías frecuentes de divorcio de parte de ella. Su esposo es alcohólico y últimamente ha tenido crisis económicas que han determinado que la paciente trabaje más horas para pagar una deuda de una casa que compraron, el tener que hacer esto ha generado gran resentimiento. Como síntomas manifiestos la paciente se quejó de tristeza, desinterés por su trabajo, apatía, disminución del apetito sexual y un
insomnio pertinaz, lo que la llevó a solicitar una consulta. También refirió mantener una relación calificada por ella como platónica con un compañero de trabajo, relación con la que tiene fantasías frecuentes. De sus datos psicohiográficos, le llamaron la atención, al terapeuta, la mala relación de sus padres debido al alcoholismo de su padre, que llegó incluso a agresiones físicas, lamentándose la paciente de que su madre nunca fuera capaz de divorciarse. Matilde ha destacado en el área profesional, obtuvo excelentes calificaciones y siempre fue una estudiante aventajada. Otro aspecto importante
134
de su vida fue la instrucción religiosa que recibió de la madre con un gran énfasis en el cumplimiento del deber y una vida sin pecados. La relación con el padre fue muy ambivalente con grandes sentimientos de hostilidad, aunque también con admiración secreta por la libertad e independencia que mostraba para dedicarse a las actividades musicales. Con esta información, el terapeuta piensa que es indudable la necesidad de ayuda psicoterapéutica y se lo ha planteado a Matilde. Ella acepta la necesidad de ayuda (primer paso para poder elaborar un contrato). Terapeuta. Sra. González, de acuerdo con lo que le he, mencionado, yo pienso que usted requiere un tratamiento psicoterapéutico que la ayude a aclarar y entender qué le está pasando más allá de su insominio y demás molestias. (La mayoría de las veces es recomendable que el terapeuta hable en primera persona. El terapeuta usa un tono seguro y cálido.) Paciente. ¿Es un psicoanális? (En tono de duda.) T. Sería algo parecido, aunque estaría usted sentada y vendría menos veces. P. Tengo una amiga que va con un psicoanalista y casi no habla. T. Al principio necesito preguntarle muchas cosas, pero posteriormente es muy importante escuchar todo lo que usted siente y piensa. Creo que debería venir dos veces por semana. (El terapeuta consideró una terapia expresiva, también tomó en cuenta la situación de tiempo de la paciente y su lugar distante de trabajo.) P. El problema es que trabajo todos los días hasta tarde y podría después de las 8:30PM. (Continúa aceptando y explorando las posibilidades de una negociación.) T. Déjeme revisar mi agenda... podría ser los lunes y los jueves a las 8:30. P. Sí, sí puedo. T. ¿Podríamos empezar el próximo lunes? P. Sí, está bien. T. Entonces ya quedarían como fechas fijas los lunes y jueves a las 8:30 AM. Estoy cobrando 200 pesos por sesión y quisiera que me pagara los últimos días del mes. (Tono firme.) (El terapeuta decidió cobrar esta cantidad tomando en cuenta el monto de sus honorarios y la situación económica de la paciente;
pensó también que dados los antecedentes psicohiográficos y la información que obtuvo de lá paciente, ésta tentativamente pagará con puntualidad.) P. ¿Me puede dar recibo? T. Sí, sí puedo, por favor déme sus datos. T. Las sesiones duran 45 minutos y es necesario llegar puntualmente. P. Hay ocasiones en que debo salir de la ciudad para hacer auditorías. T. Le pido que me avise con anticipación y de cualquier forma yo le cobraría las sesiones a las que usted no acuda. T. Si yo no asisto, naturalmente no le cobro, y yo trataré de avisarle (el terapeuta
135
en situaciones de emergencia puede no hacerlo). Salgo de vaciones en agosto y diciembre y yo le avisaré con anticipación las fechas exactas. T. Otra cosa, en general no recibo llamadas telefónicas cuando estoy en sesión; si desea llamarme, está la secretaria en las mañanas y la contestadora por las tardes y yo me reporto posteriormente. T. Alguna duda. P. Sí... ¿corno cuánto tiempo cree que durará esto? y ¿qué voy a hacer con mi insomnio? ¿No me podría dar algún medicamento? T. Esto nos llevará varios años y usted irá mejorando paulatinamente, yo no quisiera darle medicamentos aún y vamos a esperar unas semanas (el terapeuta plantea realistamente el tiempo indeterminado de duración del tratamiento, como es psiquiatra está trasmitiéndole a la paciente que quizá le daría ,medicamentos si esto fuera necesario, desea sin embargo esperar para evaluar más adelante esta posibilidad. La otra alternativa podría ser enviarla, si fuera necesario, con otro psiquiatra para que pescriba los medicamentos). T. ¿Alguna duda más? P. 'Todo está claro doctor. T. Entonces nos vernos el lunes.
Este caso revela el estilo del terapeuta para hacer la contratación del tratamiento. Cada terapeuta tiene un estilo propio de hacerlo de acuerdo con los rasgos de personalidad, experiencia, empatía o sentimientos contratransfercnciales que son despertados por cada paciente.
COMENTARIOS FINALES 1.Los arreglas iniciales en las psicoterapias psicoanalíticas se deben efectuar después de que se ha hecho la devolución de los resultados de la entrevista. La opinión objetiva basada en los datos obtenidos en la evaluación inicial, donde se comunica el diagnóstico psicodinámico o los conflictos encontrados, transmitida en un lenguaje sencillo, claro, sin demasiados conceptos técnicos y sobre todo buscando el entendimiento del paciente, justifica la indicación del tratamiento y constituye el mejor argumento para la aceptación de una terapia. 2.Estos acuerdos iniciales, llamados genéricamente contrato terapéutico, se deberán hacer hasta que el paciente ha aceptado la necesidad de ayuda. La aceptación de un participante que necesita ayuda y otro que está capacitado para proporcionarla es un principio básico para que arranque 136
cualquier tipo de psicoterapia; si no es así, se tendrán que dedicar algunas sesiones iniciales para explorar 1 posibilidad de que el paciente acepte la necesidad de ayuda; si esto no su ede, si no hay motivaciones conscientes o inconcientes que al paciente le ju tifiquen dicha- necesidad, será muy difícil que se pueda seguir un contrato iniciar un tratamiento. 3. En las psicoterapias psicoanalít cas el encuadre se deriva de los postulados teórico-técnicos planteados inicial ente en los trabajos de Freud. Cada variedad de ellas tien t , sin embargo, ajustes y adaptaciones de acuerdo con las metas y objetivos erapéuticos que se persiguen. Sin embargo, una vez establecidas estas no as, se deberán mantener fijas durante el tiempo que dure el tratamiento. 4. El planteamiento del contrato te apéutico se hace en razón de las características de personalidad y del estilo de cada terapeuta. Los puntos que se han señala • o podrán ser propuestos de manera firme, suave o con seriedad, podrán recer inflexibles u obsesivos, pero son acuerdos indispensables para qu ambos participantes inicien voluntariamente y con el mínimo de contin encias el trabajo terapéutico. 5. El cobro de honorarios y el aum claridad desde un principio. La crisis económica, el alto mismos, son en nuestro medio un también esconden resistencias y ser ampliamente explicitado en el ecónomica real del paciente, los se cobra en el mercado.
nto de ellos se debe proponer con firmeza y osto de honorarios y el aumento de los otivo importante de interrupciones, pero ontrarresistencias, por lo que además de ontrato debe tomar en cuenta la situación onorarios que cobre el terapeuta y lo que
Lecturas recomendadas 1. Freud, S. (1912b), Consejos al édico sobre el tratamiento psicoanalítico, en Obras completas XII, Amo rortu, Buenos Aires. (1913), Sobre la iniciaci n del tratamiento, en Obras completas XII, 2. Amorrortu, Buenos Aires. 3. Menninger, K. y P. Holtzman (1 59), "El contrato", en Teoría de la técnica psicoanalítica, Psique, Bueno Aires.
137
III. EL PROCESO
TERAPÉU 1CO
C pítulo 10 El proc so terapéutico Una vez que se han revisado los 'versos aspectos que se refieren al diagnóstico o evaluación psicodinámic y los elementos del contrato terapéutico —pasos previos indispensables ara iniciar un tratamiento—, en los capítulos siguientes veremos con Tent: microscópica lo que ocurre día a día en la relación terapéutica, en el trans urso del tratamiento: desde los fenómenos que se presentan en las fases ini Tales, los problemas de la parte intermedia hasta la terminación del tratam ento. Se examinarán también las técnicas específicas que se utilizan en la, psicoterapias psicodinámicas tendientes a producir insight y cambios en los s acientes, además revisaremos los aspectos de ambos integrantes del binomio terapéutico que obstaculizan o facilitan el desarrollo del tratamiento. Partiendo del esquema teó ico psicoanalítico, una primera idea que surge es el tratár de establecer las diferencias entre situación y proceso analítico, problema que ha sido motivo de simposia y de discusiones en diferentes reuniones. Etchegoye (1986), en su libro Técrzicapsicomul(tipg, „r u sitio un_, se inclina por concept-ira-115Y lá satijaCióriunja espacio sin tiempo (las cursivas son mías) donde se esta~a singular telacióiLque_involucra al analiza • opl analist pápeles bien definidos a,. y objetivos _ .fourialfrInte_cQuilá tidos, en,cuanta al cumpliniento--de"iiria determinad_a_torea, Esta situació ,:iagina.,11 autor, requiere un rnarcp.para és--t7bEecerse, que es él. 'enca (settiVtIonde yacen las normas que lo ha-Cdf POsible y que surgen_ deiacuerdo de la partes que col 'f is ítuyen el curftf27) analítica__ —latas curaciones aplicable' a las psicoterapias psicodinámicas nos van a permitir introducirnos en el oncepto del proceso terapéutico, motivo central de este capítulo.
_
_a
141
DEFINICIÓN
LOS CAMBIOS ESPERADOS
En el diccionario Larousse (1981), la palabra proceso, en una de sus acepciones principales, significa esto: Conjunto de las fases de un fenómeno en evolución. En el uso ordinario, la palabra proceso sólo describe una gama de actividades o un grupo de funciones. En ciencia, sin embargo, el término es un concepto útil y claramente definible, proceso casi siempre incluye fuerzas, ímpetus, secuencia, organización y dirección, Abrams (1987). Tiempo y cambio en un desarrollo progresivo son elementos furidamenI tales de cualquier proceso, y éste implica, además, que transcurra un tiempo específico y determinado en el cual ocurren diversos eventos, agregándose la característica de que deben dirigirse hacia una meta y terminar cuando ésta se alcance. Podemos definir el proceso terapéutico como la conjunción en un tiempo determinado de diversas influencias y acontecimientos que conducen al cambio y que se dan en el contexto de la relación terapéutica. Desglosando esta definición encontramos lo siguiente: es una conjunción en un tiempo determinado; ya que son muchos los elementos durante el curso del tratamiento que confluyen de manera concatenada y que dan como resultado un cambio en el trascurso de un tratamiento. Diversas influencias y acontecimientos tales como: a) la catarsis, b) los nuevos insights ante situaciones externas, c) las conexiones ante situaciones del pasado y el presente, d) la participación activa y volitiva del paciente en sus problemas, e) la corrección de errores y la retroalimentación que esto proporciona, f) la regresión al servicio del yo, y g) la elaboración (Peterfreund, citado por Paulino, 1981). Que conducen al cambio: Ya hemos señalado en capítulos anteriores que cualquier tipo de psicoterapia tiene como objetivo la producción de cambios, ya sea sintomáticos, cognoscitivos, conductuales, estructurales, intrapsíquicos o sistémicos de acuerdo con los diferentes objetivos terapéuticos que -sigue cada tipo de psicoterapia psicodinámica (ver cuadro 1). Que se dan en el contexto de la relación terapéutica: Cualquier psicoterapia le da una gran importancia a la naturaleza de la relación terapéutica, específicamente en las psicoterapias psicodinámicas se centra en la transferencia, la contratransferencia y la alianza de trabajo; otras corrientes enfatizan la relación real con el pacientse (Greenson, 1971).
CUADRO 1. EL PROCESO EN LAS PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICAS
142
TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO
Cambio intrapsíquico
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA EXPRESIVA
Cambio intrapsíquico. Cambio sintomático y'conductu al
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE APOYO
Cambio sintomático y conductual
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Estabilidad, homeostasis, cambio sintomático o conductual en un tiempo determinado
Para Corsini (1989) lo que cuenta en el proceso psicoterapéutico es el factor quién-cómo-a quién que tiene que ver con: ¿quién efectúa el tratamiento?, ¿cómo lo hace? y ¿a quién va dirigido? Sin extendernos demasiado en el tema pensemos en el terapeuta como un sujeto que debería tener idealmente una serie de características que lo hicieran capaz para desarrollar esa tarea. Parres (1974) en un artículo habla de la llamada "personalidad terapéutica", que se refiere precisamente a las características que se requieren para desarrollar esta actividad. El segundo aspecto — ¿cómo lo hace? — se refiere a las técnicas utilizadas, a su indicación y también al estilo personal de aplicarlas. Finalmente el tercer factor — ¿a quién va dirigido'? — se refiere al sujeto con un padecimiento, conflicto o desadapatación específica, en el que debe incidir la terapia. Cada escuela usa clasificaciones psiquiátricas estandarizadas o propias de su especialidad, o bien descripciones sobre los pacientes y las características necesarias para poder ser tratado con su método. Para Strupp (1986) la conciencia de enfermedad y la expectativa de cura son factores primordiales para que el proceso terapéutico pueda ser exitoso. En un proceso psicoterapéutico podemos estudiar su naturaleza, sus mecanismos, sus influencias y sus acontecimientos. La naturaleza del proceso terapéutico es diferente en cada tipo de psicoterapia psicodinámica. 143
La naturaleza del proceso que se da en el tratamiento psicoanalítico, según Dupont (1988), tiene un carácter ondulatorio: El encuentro y la sepa-
LOS MECANISMOS
' ración del analista y su paciente. Ambos aportan energía al proceso y, en diferente medida, ambos realizan cambios en su personalidad. El encuentro de ambas personalidades, de sus finalidades, recursos y objetivos conscientes e inconscientes a lo largo del análisis, configura el proceso analítico en un contexto referencial espacio-temporal que es el encuadre.
CUADRO 2. L PROCESO. EN LAS PSICOTERAP S PSICODINÁMICAS
La naturaleza del proceso en la psicoterapia psicoanalítica expresiva está centrada en la expresión de pensamientos, sentimientos y fantasías, que son dirigidas, hacia el terapeuta con la finalidad de que promueva un cambio o indentifique cuándo se ha producido (Luborsky, 1984, p. 90). El trabajo interpretativo en el aquí-y-ahora y la neutralidad técnica son elementos importantes (Kernberg, 1987). La psicoterapia psicoanalítica de apoyo basa su naturaleza en el establecimiento de una relación transferencia) positiva de dependencia que tiende a reforzar las defensas, propiciando las conductas adaptativas y desalentando las no adaptativas sin hacer interpretaciones (Wallerstein, cit. en Goidman, 1989). En las psicoterapias psicoanalíticas breves, su naturaleza está centrada en la resolución de problemas específicos en un tiempo determinado, buscando activamente la alianza de trabajo (Marrnor, cit. en Goldber, p. 541) y utilizando la mayoría de los recursos técnicos. Los mecanismos y los cambios que se desarrollan en cada uno de los procesos también es diferente (ver cuadro 2).
144
TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO
Regresión, insight. Conexión pasado-presente
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA EXPRESIVA
Insight, catarsil y comprensión de síntomas
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE APOYO
Apoyo, validación, catarsis, autoridad, reforzamiento de defensas
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
Tiempo específico, liberación de síntomas, catarsis
En el tratamiento psicoanalíti ola regresión, el insight, la conexión entre el pasado y el presente son funda entales; en la psicoterapia psicoanalítica expresiva, el insight, la catarsis y la comprensión de los síntomas son importantes a diferencia de la psicote apia psicoanalítica de apoyo que le da importancia al apoyo, la validació , la catarsis, la autoridad del terapeuta y el reforzamiento de los sistemas d fensivos. Finalmente en la psicoterapia dinámica breve el tiempo limitado la liberación de los síntomas y la catarsis son los mecanismos de el proceso erapéutico. También cada tipo de psicote apia psicodinámica otorga un peso específico a cada uno de los element s que lo constituyen: en el tratamiento psicoanalítico, la asociación libre la atención flotante, junto a la interpretación, el manejo de las resistencia y el centro en los fenómenos transferenciales y contratransferenciales son fundamentales para definir su proceso. En las psicoterapias psicoanalític s, como la expresiva, la de apoyo y las terapias breves, la focalización, la a ianza de trabajo, el tiempo límite y una mayor participación del terapeuta onstituyen los elementos básicos de sus respectivos procesos terapéuticos. Fiorini (1986), desde la óptica e la psicoterapia psicoanalítica, describe el proceso como el encadenamient de diversas influencias de cambio y sus 145
efectos, agregándose a ello la influencia que tiene la relación de trabajo personalizada. En términos del autor, los pilares del cambio son: I. La activación de lagiacionciyofeaS;-11: la- elaboración de un foco; III. la relación de trabajo personalizada. De acuerdo con todo lo anterior, a continuación describiremos tres aspectos importantes sobre los que descansa el proceso en las psicoterapias psicoanalíticas: la focalización, la alianza de trabajo y la neutralidad.
En las psicoterapias psicoanalíticas, la focalización sobre los conflictos del paciente es uno de los pilares sobre los que se da el proceso psicoterapéutico (Fiorini, p. 81). El focalizar refuerza al yo al proporcionarle un área en la que concentra sus funciones evitando la dispersión. Este método es la herramienta básica del psicoterapeuta y establece la diferencia con un tratamiento psicoanalítico. La localización conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas. Si en un tratamiento psicoanalítico la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada como una resistencia, en las psicoterapias psicoanalíticas ocurre lo inverso y evitar una actitud exploratoria intencionalmente guiada puede ser considerado resistencia'. El acto de verbalizar tiene una acción catártica incuestionable y el terapeuta debe encaminar al paciente a que transforme lo que puede ser un relato anecdótico int ranscedentc en una sesión productiva que examine los sentimientos y que proporcione insight al paciente. La entrevista inicial con el paciente puede ser considerada como un antecedente educativo, con lo que el terapeuta, al dirigir los temas y elaborar la historia clínica, está empezando a señalar lo que es psicodinámicamente importante y, al devolver la información, también se están indicando los tenias o conflictos hipotéticos sobre los que se deberá trabajar en las sesiones subsecuentes.
a) Mantener el diálogo terapéutico Para empezar a focalizar sobre algún tema, es importante que el paciente
hable y proporcione material; para favorecer esta producción, se pueden • utilizar varias estrategias: se puede escuchar atentamente al paciente. dando indicios no verbales con la cabeza de que continúe o con expresiones tales 146
como "sí", "ya veo" y "mm, hum", y también seleccionando cuidadosamente las preguntas que indiquen interés y entendimiento. Las pausas en el flujo verbal sirven para que el paciente piense y desarrolle sus ideas. Esperar un tiempo razonable es adecuado para que continúe la conversación; pero si el silencio se prolonga, el terapeuta puede repetir la última idea que expresó el paciente o las últimas palabras que éste ha usado, con la misma entonación o refraseando una pregunta. Los silencios pueden ser resistenciales o una pausa para reflexionar. Una respuesta común a una intervención verbal es el silencio del paciente. Los silencios prolongados no son útiles en psicoterapia; cuando se presentan, se puede hacer lo siguiente: Una paciente de 35 años en el tercer mes de tratamiento empieza la sesión hablando de un sueño inquietante que tuvo, señala tener confusión acerca de lo que siente y de no saber lo que le pasa: P. En realidad no sé lo que me pasa. (Silencio prolongado.) T. (Se queda callado, comunicando su interés con su lenguaje corporal y espera un momento.) P. (Continua en silencio.) T. (Repite y enfatiza las últimas frases de la paciente:) T. Me decía que ¿no sabe lo que le pasa? P. (silencio, silencio.) T. (después de un momento) Estaba ud. comentando su preocupación por el sueño que tuvo en el que mataba a su esposo... P. (silencio prolongado...) T. ¿Me gustaría saber por qué está tan callada?
P. (Continúa en silencio.) T. ¿Es difícil hablar de ello? P. (Asiente con la cabeza) Sí. T. ¿Le da temor hablar de lo que siente? P. Es que con el sueño pensé en la fantasía que tuve de matarlo después de lo que me hizo... • La paciente continúa examinando, luego del silencio, sus sentimientos agresivos hacia su esposo.
Como se puede observar en esta viñeta, el terapeuta elabora la resistencia silenciosa de la paciente hasta que aparece el material resistido.
147
b) Seleccionar un foco
• La segunda parte importante del método de focalizar consiste en seleccionar el foco. En el tratamiento psicoanalítico, la corriente verbal no es dirigida; se alienta a que el paciente diga todo lo que tiene en mente sin concentrarse en ningún tópico específico; la espontaneidad es lo importante en este proceso, llamado asociación libre, y la contrapartida es la actitud del terapeuta de escucha en lo que se llama "atención flotante", En las psicoterapias psicoanalíticas, de los temas planteados al inicio o seleccionados previamente, vamos a seleccionar el foco terapéutico para trabajar en las sesiones. Los focos terapéuticos se escogen una vez que el terapeuta ha escuchado la narración inicial del pac:ente. El poner la atención tempranamente en la psicopatología del paciente y sobre las condicionantes del pasado que han creado los problemas puede parecer importante, pero provoca una regresión prematura improductiva en las primeras fases del tratamiento. En las psicoterapias psicoanalíticas, el terapeuta deberá empezar a focalizar sobre lo que es de importancia inmediata para el paciente. Se puede focalizar en los síntomas, la psicodinamia, los afectos, etcétera. En ocasiones el foco se pondrá sobre la psicodinamia del paciente y el terapeuta tendrá que seleccionar deliberadamente aspectos psicodinámicos que puedan ser trabajados con rapidez, mientras se evita o se trata tangencialmente cualquier otro conflicto que pudiera ser difícil o imposible de manejar en la primera parte del proceso. Foco en los afectos: De nuevo vale la pena recordar que "lo efectivo es lo afectivo" y que jerárquicamente la focalización en los afectos es una meta por lograr en cada sesión; alentando su verbalización e integrando los aspectos disociativos del ccntenido de las sesiones. El conocimiento de sus emociones ayuda a los pacientes a entender su problemática y explicar buena parte de su conducta, además del extraordinario efecto catártico que tiene la expresión de los sentimientos. Cuando esto ocurre, los guiamos hasta que identifiquen que muchos de estos afectos son desplazamientos de otras personas o de otros acontecimientos o el efecto de situaciones acumuladas. Los sentimientos pueden revisarse en relación con situaciones actuales; esto sobre todo al principio del tratamiento. Conforme se avanza, se pueden examinar los sentimientos que se encuentran reprimidos en relación con eventos pasados o personas significativas, más adelante también se examinan los sentimientos hacia la terapia o hacia el terapeuta y su interacción. Foco en los síntomas: Si nuestro foco se coloca en los síntomas, éstos se 148
deberán ver como una muestra e reacciones contra la ansiedad y como consecuencias ante mecanismos fensivos elaboradas para intentar controlar el conflicto. La mayoría de 1 s pacientes vienen a tratamiento porque presentan una serie de síntomas gos o imprecisos y su principal motivación es el que remitan dichas molestias no tanto lograr un entendimiento de ellos. Un terapeuta analítico deberá s r cuidadoso en reconocer cuáles son los síntomas físicos por excelencia, cuáles son claramente psicosomáticos y cuáles otros tienen una clara etiol gía psicológica. En medicina o psiquiatría, las consultas o sesiones muchas eces sólo investinn la evolución de los síntomas, mientras que en las se • ones de psicoterapia se intenta focalizar sobre las causas o las determinan es de los síntomas. Cuando colocamos el foco en algún síntoma nuestro erés es ayudar al paciente a entender lo que existe detrás del síntoma. Foco en el aquí y el ahora: Au que el terapeuta está convencido de que muchas veces los problemas se e cuentran interconectados con el pasado, es necesaria la focalización de as preocupaciones inmediatas y de los problemas actuales del paciente El hacerlo permite conocer también el ambiente del paciente y los recurs s actuales que pudieran ser utilizados para resolver su problemática. El foco en las relaciones interp rsonales: La identificación de los patrones básicos de relación del paciente on otra gente, con personas queridas y consigo mismo en diferentes a bientes, así como los conflictos con la autoridad nos da información pri legiada sobre la psicodinamia del paciente. Cuando se coloca el foco sobr las relaciones interpersonales, podemos percatamos del manejo de las re aciones objetales, de las repeticiones, de los fenómenos de identificacione • proyectivas y de los papeles que frecuentemente representa el paciente, t . mbién de la cercanía o lejanía emocional que establece con personas signif ativas como depositarios de las constelaciones objetales de su niñez. t El foco en el pasado: El pasa e o es determinante para la conducta o los conflictos actuales del paciente; c e mo terapeutas, debemos considerar constantemente las figuras objetales p edominantes, que determinan un patrón determinado de estilos relacional s con figuras actuales, incluido el terapueta. La focalización en el pasado p ede conducir tempranamente a resistencias para no hablar de los proble as del aquí y el ahora, por lo que hay que hacer un proceso paulatino y es erar a que el paciente realmente pueda establecer las conexiones de su pa do en la vida presente. Este proceso lleva tiempo y no tiene que ser forzado por el terapeuta.
149
LA ALIANZA DE TRABAJO Otro elemento importante del proceso terapéutico en las psicoterapias psicodinámicas es la llamada Alianza de trabajo, término acuñado por Zetzel en 1956, originalmente llamado Alianza terapéutica. Utilizaremos el concepto de Alianza de trabajo como lo definió Greenson (1969): "es la relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica". En varios trabajos de Freud podemos situar los antecedentes del con: cepto. En su artículo "Dinámica de la transferencia" (1912) divide la transferencia en positiva y negativa y la transferencia positiva, a su vez, la subdivide en dos; por un lado, en la transferencia que representa en forma distorsionada el retorno de relaciones eróticas infantiles y, por otro, en los componentes cariñosos o amistosos de los cuales el paciente está consciente. Estos componentes cariñosos —dice— representan el vehículo del éxito del tratamiento. En este artículo, como lo refiere Friedman (1969), nace la idea de la Alianza de trabajo al intentar Freud contestar la paradoja planteada interrogativamente: ¿cómo puede la transferencia, poderosa arma resistencia) de la neurosis, al mismo tiempo ser utilizada para superar los problemas del paciente? En un trabajo posterior vuelve a hacer referencia a este aspecto de la relación terapéutica cuando se pregunta: ¿cuándo hemos de iniciar nuestras explicaciones al paciente?, y contesta: nunca antes de haber establecido con él una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con nosotros, el primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente con la cura y con la persona del analista. En este artículo Freud está hablando de una capacidad del paciente para establecer una relación amistosa con el médico. En 1937, cuando Freud publica Análisis terminable e interminable, con ;un enfoque estructural, toma elementos de este enfoque para redondear la respuesta a la contradicción inicialmente planteada y ahora indica: "como es bien sabido la situación analítica consiste en la alianza con el yo de la persona sometida a tratamiento a fin de dominar parte de su ello que se encuentra ;':'incontrolado"; con esto explica también la paradoja inicial. Diferentes autores, antes de Zetzel y después de ella, fueron dando forma al concepto; entre ellos vale la pena mencionar a Greenson (1965, 1969), quien desarrolla, estructura y conceptualiza el concepto en dos trabajos, en los que establece diferencias entre Alianza de trabajo y neurosis. 150
transferencia] y habla de la primera como una relación real que describe CÓifió-la-relielein de set:genuino y no artificial es.realista y no inapropiada o fantástica y cdirió cual reiación...humanaeppsiste en la rcpcticiOn del PasádB. Difiére de la transferencia en que.esta relación real -dice—es s-eleetivij; disCiiMinadaeniérMinos de lo que se repite, y que es modificable •• • • por realidades externalpinternas, a diferencia de la transferencia, en la que son imp-foplados los sentimientos, impulsos; actitudes o defensas hacia la personadel-analista- en el presente. Connotados analistas han rebatido cl concepto„ot ros lo han apoyado. En el terreno de la psicoterapia psicoanalítica, Luborsky (1984) usa el término Alianza de ayuda, que se refiere al grado en el cual un paciente experimenta la relación con el terapeuta como útil o potencialmente útil para alcanzar las metas del paciente en la psicoterapia. Novick (1970) sintetiza en varios puntos las ideas acerca de la Alianza de trabajo, las cuales son operantes para dar mayor entendimiento al tema: 1. La capacidad de formar una Alianza de trabajo depende sobre todo de la habilidad de un yo maduro y de la integridad de sus funciones, de la naturaleza de las relaciones de objeto pasadas y de la posibilidad de . formar ligas libidinales desexualizadas y desagresivizadas. 2. La esencia de la Alianza de trabajo es la voluntad consciente y racional del paciente de hacer trabajo analítico. 3. La motivación para tal trabajo es la conciencia de sufrir y el deseo de la cura. 4. Entre los factores que entran en la Alianza de trabajo, uno de los más importantes es el establecimiento de una división terapéutica entre el yo observador y el que vive la experiencia; esto se va estableciendo precisamente por medio de la identificación con la función del analista. 5. La Alianza de trabajo llega a ser más aparente en momentos de intensas resistencias y sobre todo durante la transferencia. 6. Algunos pacientes enfrentan serias dificultades para formar Alianzas de trabajo, pero una vez que éstas se generan, permanecen estables. A continuación se presenta una serie de viñetas clínico que ejemplifican los • aspectos antes señalados: M. era un paciente homosexual de 30 años de edad que amenzaba casi cada sesión con dejar el tratamiento. Cuando lo inició, la motivación consciente era el deseo de aclarar las confusiones exsitenciales que tenía, pero inconsciente-
151
mente había una gran necesidad de compañía y de descarga emocional, de tal forma que era muy significativa la gran angustia que presentaba. El haber tranquilizado inicialmente al paciente, dosificando su angustia fue un buen comienzo para desarrollar la Alianza de trabajo. Así, el que yo hubiera sido un objeto tranquilizador dio lugar al inicio de la Alianza con el paciente.
los resentimientos acumulados, .in que esto implique que deba ser hostilizado y regañado como el padre lo ha a en la infancia.
La sesión del segundo mes que se describe a continuación ejemplifica esto:
El tercer elemento del proceso erapéutico que quisiera discutir en este capítulo es lo que se refiere a la n utralidad. El terapeuta analítico debe se neutral en cuntallossaltarliig,iosos, moralesx sociales y debe de abst erse de tomar partido por alguno de los pérsonajes que va prlStfitándo e 13-acienté-aeT trascurso de las sesiones. Ser neutral sigñificá &Tiihgii-* amanera que ño se tengan sentimientos de sirnatía o antipatía por el pac ente o por ló que va relatando acerca de otros, pero estos sentimientos no tienen por qué ser comunicados, ya que contaminan de manera prematura la relación transferencial. Neutralidad tamlién-significa mantener sin. e tancia,..equitativa..de_las firetíaS determinan lps.conflIctos intrapsiq icos del Eacientla_ Cernberg, 1987). Consecuentemente un terapeuta se ab tendrá de emitir juicios valorativos, morales o de otro tipo sobre las condu tas que el paciente relata en las sesiones. Estas ideas también tienen su rigen en los primeros trabajos de Freud, donde _labia de que el analista de s e respetar la individualidad del paciente y no intentar remodelarlo a su pro Dia imagen y semejanza, es decir, no debe aconsejar, sí en cambio despertar 1 iniciativa del paciente. Algunos autores, como Langs (1974) y Paolino (1981), consideran que la idea de un terapeuta siempre n- tral es un mito, así como pensar que no se ve afectado por lo que el pacien e hace o dice. La relación paciente-terapeuta es una interacción humana, en la cual ambos participantes experimenta c pensamientos y fantasías, sólo que el terapeuta no debe mostrar tales se timientos y debe usarlos para el entendimiento de lo que le ocurre al pa iente y ponerlos al servicio de la terapia sin interferir su progreso. La psicoterapias psicodinámic s implican una experiencia interpersonal, pero también intrapsíquica, mbas necesarias para el éxito clínico (Paolino, p. 39, ver cit.). La siguiente viñeta hace refere cia a estos aspectos de la neutralidad.
M. inicia su sesión del lunes hablando de un fin de semana agradable en compañía de su novia A., aunque nuevamente está en una actitud ambivalente y culpígena respecto a reanudar su vida homosexual con un amigo, a quien describe como una persona madura que lo orienta y aconseja. Intervengo y señalo que cuando se encuentra personas que lo orientan, siente que todo funciona muy bien, pero se confunden sus sentimientos (decido no tocar aún la transferencia, ya que estamos en las primeras sesiones). Con esta sencilla intervención se atreve a hablarme de sus inicios homosexuales en los baños públicos, con muchas dificultades y una serie de rodeos, bloqueos y angustia. Intervengo nuevamente diciéndole que hay cosas que lo angustian mucho y se resisten a salir, pero que debe tratar de decirlas para poder ayudarlo; entonces habla de su relación homosexual, días antes hizo una felatio. Con esto sólo le señalo que cuando me cuenta las cosas que le preocupan, se nota más tranquilo y nuevamente logro que continúe su relato de otras actividades homosexuales. El mismo paciente, alrededor del tercer mes de tratamiento, realiza un intento de suicidio con tranquilizantes, que el atribuye a una intervención mía ante el hecho de dejar su profesión y trabajar como empleado en un negocio del padre. Aquí la aceptación del transfer negativo inicial también facilitó que se estableciera la Alianza de trabajo. Dice sentir una gran tristeza, reconoce pocos progresos en el tratamiento, se siente igual. Luego se arrepiente de estar en análisis y dice que esto no le sirve de nada. Intervengo y le señalo que aquí tiene derecho a protestar y a expresar su molestia; empieza a llorar, dice sentirse un inútil, un incapaz y una persona que nunca ha podido protestar, relacionando enseguida que él debería de haber muerto en lugar de su hermano (contratransferencialmente me siento con resposabilidad y con temor ante un nuevo intento de suicidio); le señalo entonces que entiendo lo que está sintiendo, que debe tener esperanzas, que estoy ahí si me necesita y puede llamarme por teléfono a mi oficina. Transcurren varias sesiones con el mismo tinte depresivo y con algunos sentimientos negativos hacia mí, aceptando yo sus protestas sin contestar y tratando de obtener información relevante sobre lo que significa para él protestar y expresar sus agresiones. Llegamos finalmente a aclarar lo solo que ha estado en la vida y la necesidad que tiene de compartir, de desahogarse y sobre todo de poder reclamar por todos
152
LA NE TRALIDAD
FIace tiempo atendí a un paciente deprimido de 55 años, que me platicaba en las sesiones de evaluación la man ra como mataría a una joven que lo había abandonado para radicar en el ext anjero. El paciente era un experto en armas
153
de fuego y me relataba las distintas formas en que podría hacerlo. Mis sentimientos ante este relato eran de miedo intenso, que me paralizó las primeras entrevistas y me hizo pensar constantemente en la manera de negarme a verlo más e irme pronto a mis vacaciones programadas. En lo exterior me mostraba tranquilo y escuchaba el relato del paciente. Terapéuticamente no hubiera sido útil que interpretara o criticara anticipadamente estas fantasías que me expresaba, tampoco el que yo hubiera confesado los sentimientos que me provocaba. Conforme se sucedieron las sesiones entendimos con mayor claridad lo que representaba para él el abandono relacionado con la separación de sus padres y con un intempestivo cambio de residencia de su madre a otro país cuando él tenía 5 años de edad. Cuando empezó a hablar de este evento de su vida irrumpió en llanto, provocándome sentimientos de gran pena, que tampoco hubiera sido útil mencionar al paciente, con todo y que mi.actitud neutral y empática le estaba comunicando mi identificación con sus sentimientos.
Algunos pacientes en las primeras fases del tratamiento expresan sentimientos negativos y críticas severas sobre sus parejas. El terapeuta experimenta identificaciones, simpatías o antipatías hacia la pareja ausente que deben ser motivo del un escrutinio interno del terapeuta, pero no tienen por qué ser comunicadas al paciente. Muchas veces sin embargo nuestras comunicaciones no verbales le dicen mucho de lo que sentimos, sobre todo en los tratamientos cara a cara.
ción en el aquí y ahora y la ventilación de los conflictos. La psicoterapia psicoanalítica de apoyo le da peso a la transferencia positiva, a la confronta-
ción y al uso del yo auxiliar en su proceso. Las psicoterapias dinámicas breves le conceden un valor especial al tiempo estipulado a la focalización y al alcance de metas limitadas.
3.La focalización es un elemento central en las psicoterapias psicoanalíticas. Este procedimiento permite centrar la atención del paciente sobre aspectos específicos de su vida, pudiéndose establecer,un diálogo terapéutico que va encaminado a revisar en un tiempo determinado los principales conflictos del paciente.
4.La alianza de trabajo es también fundamental, ya que favorece el establecimiento de un vínculo real y útil para poder realizar el trabajo terapéutico. Esta alianza que se establece de manera voluntaria entre el paciente que acepta la necesidad de ayuda frente a un profesional que se la puede proporcionar, permite realizar el trabajo voluntario y consciente para analizar los conflictos e intentar resolverlos.
5.El tercer elemento básico del proceso terapéutico es la neutralidad.
1. Conceptualizar la psicoterapia psicodinámica como un proceso permite estudiar las fases que la componen y analizar los distintos elementos, influencias y acontecimientos que conforman su naturaleza.
Cualquier terapeuta experimenta sentimientos de simpatía o antipatía por el material que el paciente va expresando, también se identifica con los distintos personajes que se van presentando durante las sesiones. Sólo que no tiene por qué comunicar tales sentimientos y sí usarlos para el entendimiento empático de lo que le ocurre al paciente. También el terapeuta analítico debe ser neutral en cuanto a los valores religiosos, morales o sociales de sus pacientes
El proceso se inicia formalmente una vez que se ha establecido el contrato terapéutico y termina cuando se han alcanzado las metas propuestas tanto por el paciente como por el terapeuta y que pueden coincidir o no.
Lecturas recomendadas
CONCLUSIONES
2. El proceso terapéutico se da en el contexto de la relación terapéutica y en el seno de estas interacciones programadas es donde se llevan a cabo las diversas influencias que conducen al cambio psíquico. El tratamiento psicoanalítico considera como elementos básicos de su proceso la asociación libre, la regresión y la atención flotante (escucha analítica), así como la interpretación de la transferencia. La psicoterapia psicoanalítica expresiva privilegia la escucha, la confrontación, la interpreta-
154
1.Etchegoyen, H. (1988), "De la naturaleza del proceso psicoanalítico", en Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Amorrortu, Buenos Aires, p. 456. 2. Abrams, S. (1987), "The psychoanalytic process, a schematic model", en InternationalJoumal of Psychoanalysis, 68, pp. 441-452. 3. Greenson, R. (1965), "The working alliance and the transference neurosis", en Explorations in psychoanalisis, International Universities Press, Nueva York, pp. 199-224. 155
Ca ítulo 11
El manejo e las resistencias INT ODUCCIÓN El concepto de resistencia, deriva o de los modelos topográfico y estructural del funcionamiento mental, es rucial desde la óptica de la técnica en cualquier tipo de psicoterapia de a línea psicodinámica. Históricamente sabemos qu Freud fue consolidando la idea de la resistencia en diferentes épocas e su trabajo teórico-clínico, conforme se enfrentaba a nuevas dificultades on las pacientes histéricas que empezó a tratar. Dicho concepto está fuertem nte ligado con otro de los pilares básicos de la teoría y práctica psicoanalític s — la transferencia — que ha trascendido su conceptualización inicial sólo c mo una resistencia y ha rebasado la visión topográfica de las primeras aprox maciones del psicoanálisis, tema que será ampliamente tratado en capítulos posteriores.
DE 1 INICIÓN Podernos definir la resistencia así: odas las fuerzas que dentro del paciente se oponen a los procedimientos y rocesos del análisis, que estorban su libre asociación, que obstaculizan los tentos de recordar y de lograr asimilar insight, que operan contra el yo r zonable y su deseo de cambiar, que se expresan por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, fantasías o acciones. Resistencia que en su mayoría son inconscientes (Greenson, 1976, p. 70). Siguiendo esta definición, po emos señalar que, en un marco psicodinámico, resistencias son todas las fuerzas que defienden el esta tus de la patología oponiéndose al yo razon ble del paciente, al cambio, al insight y a
157
la labor de analizar, y que en mayor o menor grado están presentes desde el principio hasta el fin del tratamiento; pueden ser conscientes o inconscientes y pueden expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, acciones y hasta rasgos de conducta. Identificarlas, entenderlas y manejarlas son pasos indispensables para definir las diversas estrategias que usan los diferentes tipos de psicoterapias psicodinámicas. En la psicoterapia psicoanalítica de apoyo, nuestro enfoque está dirigido al reforzamiento de las defensas y a eludir las resistencias a diferencia de la psicoterapia expresiva, donde las analizamos. En las terapias breves trabajamos con ellas de una manera selectiva. Las resistencias que se presentan en cualquier interacción terapéutica se pueden considerar también repeticiones de las operaciones defensivas habituales que el individuo ha realizado durante toda su vida y que pueden definir su carácter si lo vizualizamos como el modo habitual de reaccionar ante los estímulos del medio externo. La causa inmediata de una resistencia es siempre el evitar un afecto doloroso; puede ser ansiedad, culpa, vergüenza, tristeza, detrás de estas manifestaciones se encuentra una pulsión instintiva que ha desencadenado el afecto doloroso. Para Freud, en los primeros momentos del psicoanálisis, resistencia y defensa fueron sinónimos; como consecuencia de la evolución teórica del psicoanálisis la resistencia fue conceptualizada después como un fenómeno que se presenta en el trascurso del tratamiento como una oposición al insight y la defensa podría ser casi cualquier manifestación psicológica que se refiriera a las situaciones que se presentan fuera del tratamiento. La resistencia es un tipo de defensa contra el insight que no debe ser confundida con los obstáculos al conocimiento. Las defensas no son barreras inertes, sino configuraciones psíquicas con fuerzas dinámicas (Rangel, 1985). Es importante puntualizar aquí que, en un tratamiento, las resistencias pueden utilizar diferentes mecanismos defensivos para su operación.
ALGUNOS DATOS HISTÓRICOS Con Elizabeth von R. (1893), Freud mencionó por primera vez la palabra resistencia referida a la dificultad de la paciente para permitir ser hipnotizada; la paciente tenía que vencer la fuerza psíquica que se oponía a que las ideas patógenas se hicieran conscientes. En la Interpretación de los sueños (1900) hace varias referencias al concepto de resistencia; en una de ellas hace 158
alusión al olvido de los sueños y declara que "todo aquello que dificulta la continuación de la labor analítica es una resistencia". Más adelante, en el trabajo titulado Recordar, repetir y reelaborar (1914), por primera vez, Freud menciona la compulsión a la repetición, aspecto especial de la resistencia que consiste en la tendencia del paciente a repetir una experiencia pasada con acciones o conductas en lugar de recordar. Estas resistencias son particularmente tenaces y requieren un gran trabajo de interpretación. En Inhibición, síntoma y angustia (1926) examina las resistencias de acuerdo con su origen y las clasifica en cinco tipos diferentes y localiza tres causas de resistencia y además una fuente de resitencia en el superyó y otra en el ello. En su trabajo deAnálisis terminable e interminable (1937) existen nuevas aportaciones a la naturaleza de las resistencias: Freud describe que éstas pueden deberse también a errores del analista derivados de las dificultades propias de la profesión y termina este trabajo señalando algunas de las resistencias en hombres y en mujeres. En ellas, las que tienen relación con la envidia al pene yen ellos, las que surgen debido al temor de tener deseos femeninos pasivos respecto a otros hombres. Años más tarde, Anna Freud, en su libro sobre El yo y los mecanismos de defensa (1936), pone de manifiesto de manera más clara que las resistencias no sólo constituyen obstáculos al tratamiento, sino que también son fuente importante de información acerca de las funciones del yo en general. Wilheim Reich (1978) aporta nuevos desarrollos sobre la formación y el análisis del carácter en cuanto se refiere a las resistencias. Acuñó el término de "resistencias caracterológicas", que son de tipo complejo, fijas, egosintónicas y difíciles de tratar. Otros autores, como Sandler (1978), hablan de los elementos y fuerzas en el paciente que se oponen al proceso terapéutico, pero además agrega que también son fuente de información muy útil para el terapeuta, concepto que en su opinión ha permitido su extensión a otras formas del tratamiento incluso a los procedimientos médicos. Stone (1973), parafraseando a Freud, define la resistencia como cualquier cosa de naturaleza esencialmente inrtrapsíquica en el paciente que impide o interrumpe el progreso del tratamiento psicoanalítico o interfiere con sus metas y propósitos básicos. Langs (1981), al referirse a la definición clásica, señala que ésta implica acuerdos al menos en dos áreas fundamentales: primero, la naturaleza de las neurosis, sus estructuras y sus funciones, y segundo, los procedimientos a través de los cuales una neurosis es mejor resuelta, aunque agrega que existe 159
una tercera área que es diferente: la convicción del analista o terapeuta de que un paciente se está resistiendo, que depende no sólo de su definición de neurosis y de los procedimientos terapéuticos y analíticos, sino también de factores inmediatos a la interacción terapéutica por sí misma, incluido mucho de lo que es subjetivo y que está dentro del terapeuta.
SOBRE LAS CLASIFICACIONES DE LAS RESISTENCIAS Freud fue el primero que en el trascurso de sus escritos intentó establecer clasificaciones de las resistencias. En Inhibición, síntoma y angustia (1926) distinguió cinco tipos de resistencias y las clasificó según su origen: 1. Resistencias de represión que se refieren a la resistencia de las defensas yoicas. 2. La resistencia de transferencia. 3. La ganancia de la enfermedad o ganancia secundaria. 4. Las resistencias del ello, que requieren la transelaboración, es decir, la compulsión a la repetición y la adhesividad de la libido. 5. Las originarias del superyó que nacen de la culpa original inconsciente y la necesidad de castigo. Otra clasificación de las resistencias es la que se desprende del enfoque epigenético. Según este enfoque, las resistencias se caracterizan según la fase del desarrollo libidinal en el que surgen. Otra división de las resistencias es la que se hace según el tipo de mecanismos de defensa que utilizan. La clasificación por categorías diagnósticas hace referencia a que ciertas entidades clínicas emplearán ciertos tipos de resistencias en los tratamientos; sin embargo, no existen entidades diagnósticas puras y durante el tratamiento ocurren muchas eventualidades con las resistencias que rebasan estos diagnósticos. Greenson, en su libro Técnica y práctica del psicoanálisis (1976), propone una clasificación práctica; señala que existen resistencias ajenas al yo y las que son egosintónicas. Las primeras, dice, aparecen extrañas y ajenas al yo; son fáciles de reconocer y permiten hacer un buen trabajo. Por el contrario, las egosintónicas, que se caracterizan por parecer familiares, racionales y objetivas son difíciles de reconocer por el analista y el paciente, suelen ser normas habituales de comportamiento y rasgos de carácter de valor social (p. 104). Recientemente La ngs señaló que pueden existir otras formas de resistencias que son directamente observables, como los silencios o las ausencias 160
de las sesiones, y escapan al an lista, o sea, habla también de las que son abiertas y las que son silenciosas' estas últimas, dice, ocurren en los pacientes que aparentemente son coope ativos y asocian libremente, pero que el analista siente algún tipo de op • ición oculta.
ALGUNAS FORMAS Y TIPOS DE RESISTENCIAS Existen muchos tipos de resiste cias; se pueden presentar en el transcurso de un tratamiento; con ellas el individuo pone en juego muchos de los mecanismos defensivos que utili a habitualmente. Así, los pacientes gastan su tiempo y su energía en táct cas evasivas o agresivas que tienen una estructura inconsciente y que es án dirigidas a demostrar que el terapeuta está equivocado, proporcionand material intrascedente, presentando silencios prolongados o teniendo olvi os. En otras ocasiones, las resistencias se manifiestan por un recrudecimie to de los síntomas. Las resistencias pueden cons mir la energía total del paciente, dejando poco tiempo para el trabajo tera eutico. Cualquier material que es e ocionalmente significativo para el paciente puede ser reprimido o suprimido asta que se obtenga suficiente fuerza para vencer la ansiedad que provoca 1. verbalización; una vez que se ha hablado, el material parece inocuo o insig ificante. Se debe recordar que en el m . terial hablado que proporciona el paciente no son tan importantes las ideas o ventos que se relatan como las emociones asociadas con los mismos. A continuación se enuncian Igunas formas frecuentes de resistencias observables en la práctica clínica.
161
ALGUNAS FORMAS FRECUENTES DE RESISTENCIAS
1. Silencios prolongados
12. El falso insight
2. La evasión de temas
13. El no cambiar
3. Los retrasos e inasistencias
14. El aparentar normalidad
4. Los olvidos en el pago
15. El secreto
5. El aburrimiento del paciente
16. Las actuaciones
6. La intensificación de los síntomas
17. La transferencia
7. Las respuestas corporales
18. La ausencia de afectos
8. La autodevaluación
19. Los afectos exagerados
9. La "huida a la salud"
20. La plática intrascendente
10. La inhibición intelectual
21. El tono festivo frecuente en la sesión
Greenson (1976), en su clásico libro de técnica, ha señalado cuatro pasos para efectuar el análisis de las resistencias: 1. Reconocer las resistencias. 2. Señalar la resistencia al paciente. 3. Aclarar los motivos y modos de la resistencia. 4. Interpretarla. Este método, además de seguir un procedimiento lógico, coincide con los procedimientos terapéuticos básicos de las psicoterapias psicoanalíticas, por lo que es muy recomendable para el manejo técnico de las resistencias.
1. Reconocer o identificar la resistencia
11. El aislamiento de la terapia de la vida personal
Identificar una resistencia es fácil cuando ésta es evidente. Es más difícil cuando es sutil, compleja, vaga o egosintónica para el paciente (Greenson, p. 109). Estas características hacen que frecuentemente los pacientes rehúyan la idea de que dichas conductas o rasgos son precisamente una resistencia o un impedimento para dirigir la atención hacia la obtención del insigh.t. La resistencia es mejor reconocida cuando se demuestra claramente su presencia, su propósito, sus ramificaciones, su origen histórico y su manera de operación en la relación actual con el terapeuta y con las personas que interactúan cercanamente con el paciente. Para que una resistencia se vuelva demostrable, hay que esperar a que se repita y se haga evidente. La tarea de identificar una resistencia implica un problema doble; primero que sea reconocida por el terapeuta y segundo, de qué manera es reconocida y aceptada por el paciente como algo que sucede y que es parte del proceso terapéutico. Viñeta
EL MÉTODO PARA MANEJAR LAS RESISTENCIAS En las psicoterapias psicodinámicas es muy importante aprender a reconocer las resistencias e identificar en qué momento del tratamiento están interfiriendo con el proceso terapéutico, también el momento en que se debe iniciar su manejo y, sobre todo, cuál es la técnica para poder trabajarlas, que es precisamente uno de los rasgos distintivos de las terapias que siguen una orientación dinámica (ver fig. 1). Una de las diferencias entre un psicoterapeuta improvisado y uno bien entrenado es la manera ordenada, coherente y sobre todo selectiva de manejar las resistencias que utilizan estos últimos.
162
Juan, un paciente de 20 años de edad, está de acuerdo en asistir a tratamiento de psicoterapia psicoanalítico expresiva dos veces por semana, también en asistir puntualmente y en cubrir los honorarios al finalizar el mes. Alredededor del segundo mes de tratamiento y después de que habla de algunos asuntos "delicados" de su padre (que yo no indago en esta primera vez que lo menciona), empieza a llegar tarde y a cancelar sesiones, solicitando cambios de cita. Yo sólo pregunto, en esos momentos, qué estará pasando que llega tarde y cancela. Él contesta que no ocurre nada, que sólo es el tráfico o que está muy ocupado. (No insisto.) Conforme pasan los días, continúa con esta conducta de manera repetitiva y empieza a hablar de los diferentes sucesos intrascedentes que ocurren en el
163
trabajo (que es un negocio del padre). Nuevamente, cuando interrogo de manera general sobre su relación con él, evade el tema yen la siguiente sesión olvida la hora de su cita. En la siguiente sesión pregunto qué está ocurriendo y si sus retrasos y el olvido de la sesión anterior tienen relación con algo del padre. De nueva cuenta dice que no, que solamente está muy ocupado con su trabajo; al finalizar el mes, el cheque, que es de una cuenta de su padre, no tiene fondos. En la sesión subsecuente retomo el asunto y, muy apenado, menciona con dificultad que el padre estuvo un tiempo en la cárcel por un fraude y que era eso a lo que se refería con "asuntos delicados".
Este tipo de resistencias que implican por un lado la evasión de un tema y las cancelaciones o retrasos en las sesiones son las que se presentan en las primeras fases de los tratamientos. En este caso la resistencia fue identificada por el terapeuta y decidió no confrontarla hasta que se hiciera más evidente, considerando, como lo habíamos señalado, que lo más importante era que el paciente pudiera identificar su presencia como ocurrió cuando se presentó la eventualidad del cheque con fondos insuficientes.
2. Señalar o confrontar la resistencia con el paciente La confrontación de la resistencia es el segudo punto importante en el método sugerido por Cireenson y está dirigida a que el paciente pueda entender no sólo que se está resistiendo, sino también ¿por qué se resiste?, ¿a qué se resiste? y ¿cómo se resiste? Para ello es necesario que la resistencia se vuelva demostrable y que se repita en diferentes situaciones como se observa en el ejemplo anterior. Este señalamiento, según dice el autor, se debe realizar cuando hay probabilidades de que la resistencia tenga significado para el paciente y que entonces no pueda minimizarla o negarla. El insistir prematuramente en una resistencia sólo porque el terapeuta la ha identificado hace que ésta se incremente y no se pueda analizar. Para que se pueda demostrar al paciente, es necesario dejar que se desarrolle permaneciendo en silencio, a veces solicitando que se precisen o se aclaren los detalles o los diferentes datos oscuros de un relato o tema resistente. En ese sentido es muy importante también recodar la regla técnica de que se debe analizar primero la resistencia antes que el contenido.
164
Viñeta Karla es una paciente de 25 añ s de edad con caracteropatía limítrofe, que desde el tercer mes de tratamiento muestra una relación trasferencial hostil que se caracteriza por el uso const nte de la ironía, inicialmente hacia aspectos y personas externas al tratami nto. Conforme pasan los días esta ironía se va dirigiendo hacia el terapeut por su negativa a contestar todo lo que ella pregunta, así como por ser in rrumpida por el tiembre que anuncia la llegada del siguiente paciente, a quie también hace blanco de sus agresiones. Posteriormente se muestra rabiosa porque el terapeuta do le cuenta aspectos de su vida privada, señalando que lo psiquiatras son fríos y calculadores, amenazando con interrumpir el tratamie to; a medida que se suceden más sesiones, la agresión se transforma en ll nto y tristeza que van coloreando las sesiones ulteriores. Cuadros que se diri en al hecho de tener que interrumpir las sesiones durante los fines de semana; p•steriormente antes de un período vacacional, la paciente expresa entre solloso su coraje por tener que depender del terapeuta para poder estar tranquila.
Estas resistencias afectivas • ue se presentan inicialmente como hostilidad, ironía y agresiones directas no deben ser confrontadas en el inicio, pues es corno aceptar la provocación e el paciente. Nuevamente, el terapeuta que ha identificado la resistencia de e esperar a que existan distintos elementos repetitivos que le puedan servir ara que el paciente identifique la resistencia y lo que existe detrás de ella. En ste caso, el enojo tan persistente y repetitivo ponía en un segundo plano la tr steza y sentimientos de soledad que escondían un gran temor de ser aban • onada, que además la remitiría a la proyección de varios eventos de su vi e cuando fue abandonada. En este caso, el silencio del terapeuta favorece 1 crecimiento de la resistencia y su identificación y reconocimiento.
3. La aclaración de la resistenci Una vez que la resistencia ha si o indentificada y mostrada al paciente, el siguiente paso es el examen del otivo y modo de la resistencia. El motivo de la resistencia espondería a estas preguntas: ¿por qué se resiste el paciente? y ¿a qué se resiste? Las causas de la resistencia de un paciente están relacionadas co los sentimientos dolorosos que pretende evitar y que generalmente se en uentran más cerca de la conciencia que las razones más profundas de recue dos traumáticos que contribuyen al afecto 165
doloroso y casi siempre se manifiestan en todo el lenguaje corporal que va acompañando los sentimientos; la otra parte de la pregunta de por qué se resiste sería la investigación más profunda del impulso prohibido que motiva el afecto. El cómo se resiste el paciente también se debe aclarar. Es importante revisar con él cómo ha empleado las resistencias, analizadas en otras sesiones o en otros eventos de su vida.
también le indican al terapeuta la intensidad de la resistencia y el momento de intervenir; también con mensajes no verbales el terapeuta da indicaciones que pueden señalarle la resistencia a los pacientes. En esta viñeta se puede apreciar cómo el trabajar sobre el primer nivel de la resistencia condujo casi automáticamente a los contenidos a los que se resistía la paciente.
4. La interpretación de la resistencia Ejemplo Juana es una paciente de 25 años que tiene dos meses de tratamiento de psicoterapia psicoanalítica; asiste dos veces por semana. Las razones man fiestas para solicitar terapia fueron frigidez y dificultades conyugales luego de haberse casado hace dos años. En sesiones previas ha referido vagamente haber tenido algunas experiencias de tipo sexual en la infancia. Al preguntarle a qué se refiere se ha mostrado evasiva y desvía sistemáticamente el tema. En la sesión que se describe a continuación, al relatar algunos aspectos de su vida prematrimonial señala que tuvo "relaciones amorosas con hombres no muy recomendables" (sic); en esas situaciones el patrón interaccional era que ella buscaba provocarlos sexualmente para luego rechazarlos; cuando le pido que me aclare más sobre esto, baja la cara largo tiempo, apenada, y nuevamente cambia de tema. En la siguiente sesión dice que se siente bloqueada y no sabe de qué hablarme, baja la cara, se ve apenada y ruborizada; yo le digo que deberíamos investigar por qué tiene tanta vergüenza al hablar de temas sexuales; viene un largo silencio y dice finalmente que hace unos días fue a buscar a un desconocido cerca de la tienda donde trabaja para que la acariciara y que la sola idea de hacerlo la excitaba y le era agradable; nuevamente se queda callada, baja la mirada y se ruboriza, yo sólo la miró y con mi comunicación no verbal le pido que prosiga, agrega entonces que tiene un recuerdo que le apena de cuando tenía 10 años y que al ir a la casa de un tío, ella por la noche lo fue a buscar para que la acariciara. llora, permanece en silencio y continúa hablando de lo avergonzada y sucia que se sintió por haberse excitado y por buscar al tío. Nuevamente, en este ejemplo, el terapeuta, una vez que ha identificado la resistencia para hablar de temas sexuales, decide esperar a que se repita en las siguientes sesiones y a buscar un momento más adecuado para que al ser confrontada, pueda ser aceptada por la paciente. En este caso existen además muchos aspectos de la comunicación no verbal de la paciente que
166
Después de que la resistencia es ya demostrada y clarificada, podemos ahora interpretar sus determinantes inconscientes, intentando decubrir los impulsos ocultos, las fantasías o los recuerdos causantes de los mismos, es decir, lo que se denomina "contenidos", que han ocasionado la resistencias. Dicho de otra manera, lo que se hace es interpretar el motivo de la resistencia, trabajo que puede llevar varias horas de elaboración y que generalmente se da después de que se han seguido los pasos señalados para que el paciente pueda, con su yo observador, seguir el proceso que va dirigido a que logre el insight que lo llevará finalmente al cambio. Viñeta S., una paciente de 35 años, relata haber estado en análisis de diván por espacio de un mes. Lo dejó por la poca participación del analista y por haberse sentido peor a los pocos días de haber iniciado las sesiones. Sus problemas principales eran una profunda depresión y la dificultad para establecer relaciones estables de pareja. Cuando se le solicitó que se recostara en el diván, mostró una gran ansiedad y temor, lo cual definió que las sesiones fueran cara a cara. En los primeros meses de tratamiento refirió un sueño en el que se sentía perseguida por un sujeto que trataba de atacarla; el flujo de sus asociaciones se dirigió hacia aspectos de su niñez temprana, que ya no pudieron ser recordados, mostrando una notoria y persistente ansiedad, luego cancelación de citas, ausencias intermitentes. En las ocasiones en que la paciente llegaba, fue capaz de ir recordando diferentes eventos de edades cercanas a los 5 años. Así recordó las discusiones frecuentes de sus padres y cuando su padre se fue de la casa luego de una discusión violenta. Sus recuerdos continuaron aflorando en la medida que fue enfrentando la represión en torno a esas edades. Conforme pasaron los meses y adquirió una mejor destreza para trabajar con sus resistencias a raíz de haber terminado con un novio porque había pretendido tener contacto físico con ella, como había ocurrido con otras parejas, recordó cómo a los 5 años su padre la recostaba y le acariciaba los genitales, lo cual provocaba un gran temor aunado
167
a una sensación placentera. Esta práctica repetida la asoció tiempo después con la partida de su padre.
En este caso se puede observar la aparición de la resistencia como la negativa a acostarse en el diván con los afectos asociados, posteriormente, las cancelaciones y ausencias. Al permanecer el terapeuta con un silencio empático, la resistencia pudo ser vencida y revelarse los contenidos infantiles de tipo sexual; en este caso la seducción del padre con los sentimientos ambivalentes asociados a ello. Con la gama de eventos que se sucedieron en diferentes sesiones, el terapeuta puede, tomando todo el tiempo que sea necesario, interpretar los afectos y los contenidos que se encuentran detrás de esta resistencia, así como señalar el modo en que se han presentado las resistencias en las sesiones. FIGURA 1. EL MÉTODO PARA MANEJAR
LAS RESISTENCIAS
TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO PSICOTERAPIA PSICOANALITICA EXPRESIVA
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE APOYO
PSICOTERAPIA DINÁMICA BREVE
2
confrontación de la resistencia
3
aclaración de la resistencia
4
interpretación de la resistencia
168
1. Las resistencias son fenómeno que se presentan durante todas las sesiones. Las resistencias son config raciones psíquicas que se hallarán desde el principio hasta el fin del trata iento; son tenaces y repetitivas y se debe considerar que son fenómenos ue le ocurren al paciente cuando ingresa a un tratamiento y que él va co truyendo de manera inconsciente. Por lo tanto, son parte importante y re petable de cualquier tratamiento y es muy últil su indentificación y manejo 2. Existen métodos diferentes de t tar las resistencias de acuerdo con el tipo de psicoterapia psicodinámica. En el tratamiento psicoan lítico y en la psicoterapia psicoanalítica expresiva, la identificación, co frontación, clarificación e interpretación sistemáticas son procedimiento obligados para llegar a los contenidos inconscientes que se encuentran etrás de la resistencia. En la psicoterapia psicoanalítica de apoyo se ide tifican las resistencias, pero la tarea del terapeuta es eludirlas, apoyarlas muchas veces reforzar las defensas que se establecen en torno a una resi tencia o un síntoma. En la psicoterapia dinámica breve nuestra tarea es •entificar algunas resistencias y trabajar en su análisis de una manera focali. ada y en un tiempo determinado. 3. Existe un momento específico p ra analizar las resistencias. El terapeuta debe esperar y r . petar el momento en que el paciente puede
IDENTIFICACIÓN DE I.A RESISTENCIA
1
CO CLUSIONES
forzar o eludir la resistencia
1
selección de resistencias
trabajo con las resistencias seleccionadas a corto plazo linterpretación de la resistencia
trabajar y analizar una resistencia. uchas veces esta labor toma varias sesiones y la confrontación de la resistenci, debería esperar y no ser forzada o confrontada de manera prematura o trau ática, respondiendo más a las necesidades del terapeuta que del paciente. tras veces lo que ocurre cuando éstas se analizan prematuramente es que e provoca una serie de intelectualizaciones que a la larga presentan una mayo dificultad para su análisis. 4. Hay reglas generales para analiz r las resistencias. Una de ellas es analizar la r sistencia antes que los contenidos. Otra, analizar el yo antes que el ello y u a más que se refiere a empezar el análisis desde la superficie. Estas recome daciones planteadas por Freud tienen un fundamento psicodinámico lógic a , ya que cuando nuestro trabajo está encaminado al análisis exaustivo de 1. resistencia, no tanto a los contenidos o a las razones de la resistencia, es de esperar ques&na vez vencidas y entendidas las resistencias, los contenidos se resentarán de manera más fluida. 169
Lecturas recomendadas 1. Langs, R. (1981), Resistances and interventions, Jason Aronson, Nueva York. 2. Strean, H. (1990), Resolving resistances in psychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York.
Capitulo 12
Las intervenciones del terapeuta En los libros de técnica de cualquier variedad de psicoterapia encontramos las diferentes intervenciones que un terapeuta pone en acción cuando se encuentra ante un paciente. Según el tipo de psicoterapia se da mayor peso a ciertas intervenciones y se otorga un lugar secundario a otras: la interpretación es central en el tratamiento psicoanalítico; en la psicoterapia psicoanalítica expresiva, la combinación de clarificación, confrontación e interpretación son fundamentales; en la psicoterapia psicoanalítica de apoyo se privilegia la sugestión y la catarsis; en las psicoterapias dinámicas breves la focalización es la intervención principal. La formulación de una intervención requiere una combinación compleja de factores que no se conocen en su totalidad; entre otros, conocimientos, experiencias, habilidades, empatía e intuición. De estos cinco, los dos primeros pueden ser alcanzados por casi cualquiera a través de estudios tenaces. Los tres restantes son más inherentes de la experiencia clínica individual (Kaplan, 1988). Las intervenciones verbales se gestan como una respuesta ante un material determinado que provoca una reacción específica, un recuerdo o un afecto determinado para cada terapeuta. Muchas de las posibles respuestas o intervenciones verbales se quedan en la mente del terapeuta que debe seleccionar, a veces automáticamente, la más pertinente para continuar el diálogo terapéutico. La composición y orden de las intervenciones verbales, el tiempo exacto en que se realizan, las palabras utilizadas y las comunicaciones no verbales que las acompañan, pertenencen al "estilo terapéutico" de cada terapeuta; éste se forma con base en las experiencias previas con otros pacientes y en la historia de la relación que se desarrolla con el paciente actual en la que cada frase va tomando un significado propio para esa díada terapéutica.
170
171
La combinación de las intervenciones con el material que. proporciona el paciente, cuando es bien llevado, se parece a un concierto de piano a dos manos en el que los dos participantes interactúan de manera sincrónica y empática para lograr el cambio psíquico y lá mejoría sintomática, temas centrales en cualquier procedimiento psicoterpéutico. En los siguientes capítulos examinaremos las principales intervenciones que se utilizan en las psicoterapias psicodinámicas, aunque como mencionamos en ellas existe mucho de artístico y de sello personal. Llamaremos material a las producciones verbales y no verbales que el paciente lleva a las sesiones e intervenciones a las respuestas del terapeuta ante este material, expresado verbalmente y de manera terapéutica. Los silencios son intervenciones no verbales; tienen una gran importancia en las comunicaciones terapéuticas porque trasmiten al paciente una sensación de Comprensión y de escucha. A continuación se señalan diferentes intervenciones verbales que son utilizadas en cualquier tipo de psicoterapia, ellas forman, como lo menciona F'iorini (1986), parte del "cajón de herramientas" del terapeuta y muchas de ellas apoyan las intervenciones básicas y centrales que se usan en las psicoterapias psicodinámicas que serán revisadas en el siguiente capítulo.
INTERVENCIONES VERBALES GENERALES 1. Preguntar Preguntar permite focalizar y dirigir la atención a los puntos oscuros del material para llegar a una clarificación. Esta intervención le trasmite al paciente un "estilo interrogador" que será aprendido e introyectado como una actitud analítica de colocarse frente a los fenómenos que le ocurren. Parres metafóricamente dice "hay que mojar la brocha de la curiosidad del paciente en sus procesos internos".' Etchegoyen (1986) señala que preguntar es un intrumento para obtener información precisa, entendiendo que se formula sin otros propósitos y sin segundas intenciones (p. 279). 0 sea, las preguntas tienen que ser neutrales, no inquisitivas y respetando, como mencionamos anteriormente, las resistencias del paciente. Tampoco es válido hacer preguntas que no tengan que
1
ver con el paciente y su materia . El preguntar es un elemento básico de la clarificación. El ritmo de las preguntas lene que dar espacio y esperar a que el paciente conteste y tome su tiem • o. Las preguntas deberán ser breves, en un lenguaje claro y directo eligien o un aspecto del material sobre el que se desea focalizar. A continuación se da un eje plo de este tipo de intervenciones: Un paciente de 20 años que ti ne 8 meses en una psicoterapia psicoanalítica expresiva; asiste dos veces por emana y ha presentado conductas autodestrucf.:cías con varios accidentes, aso 'ados con un alcoholismo incipiente en lo que se indentifica con el padre que in iere bebidas alcohólicas de manera consuetudinaria. Presenta este material e la sesión del lunes. P.Ayer pude reclamarle ami pa re lo injusto de su regaño de la semana pasada... (Timidez.) P. (Largo silencio...) T. ¿Y qué fue lo que sentiste? (P egunta dirigida a focalizar sobre los sentimientos.) P. (Baja la cabeza y tarda en con estar.) Al principio me dio mucho coraje, pero después que me contestó me lo mucha culpa... (Largo silencio.) T. ¿Qué fue lo que te contestó? P. Que estaba muy preocupado p r mis llegadas tarde; me platicó de su accidente automovilístico cuando tenía mi edad, la amiga que lo acompañaba murió, también me dijo de su detenc ón por varios meses y de la demanda que tuvo. No sé cómo nunca me lo hab dicho... (Largo silencio.) T. ¿En qué estás pensando? 1'. Me acordé de lo mal que se po e cuando salgo a la carretera y manejo rápido, 1 e acuerdas cuando choqué, n sé qué me pasó, era la segunda vez y traía mis copas, pero no estaba tan tom do, como si tuviera ganas de darme en la torre, qué necesidad de manejar co o loco.
En este caso, las preguntas for uladas siguen el material del paciente y permiten asociaciones que'llevan conectarlo con su tendencia autodestructiva sobre la que empieza a most ar insight. También se puede apreciar que las p:reguntas están dirigidas a lo q e piensa o siente el paciente no a aspectos generales o de información de lo qué ocurre con otras personas.
Comunicación personal.
172
173
2. Informar
Es otro tipo de intervenciones que tiene un lugar predominante en las psicoterapias psicoanalíticas de apoyo. Existen informaciones generales en cualquier tipo de psicoterapia que tienen que ver con aspectos del encuadre, honorarios, cambios de horario, cancelaciones, vacaciones, etc. En pacientes institucionales o con grupos homogéneos, como farmacodependientes o alcohólicos, se requiere proporcionar información sobre diferentes aspectos. En estos casos, nuestra opinión sobre diferentes tópicos tanto médicos como sociales le proporciona al paciente o al grupo un verdadero marco de referencia. A medida que nos acercamos a las psicoterapias de tipo expresivo o al tratamiento psicoanalítico, nuestra actividad de informar disminuye ose termina. La información que se proporciona al paciente no debe ser ni excesiva ni utilizar demasiadas palabras técnicas, tampoco debe tender a producir adoctrinación o a imponer nuestra ideología. A continuación se señalan algunos ejemplos de lo anterior: a) Una paciente de 40 años de edad a la que le fue colocada una válvula mitral artificial y que presenta una embolia que le provoca mareo, desorientación y dificultades en su visión, además de los síntomas depresivos agregados, dentro de un esquema psicoterapéutico de apoyo debe recibir información sobre los efectos secundarios de los antidepresivos que recibe, también sobre los síntomas que son de origen psicológico y los que son de tipo somático: T. Sra. Fernández, yo pienso que su mareo debe ser revisado por su neurólogo y que no tiene que ver con su depresión, ya que el antidepresivo que le envié no produce este efecto colateral... b) Un paciente limítrofe de 25 años, que se encuentra asistiendo dos veces por semana en una psicoterapia expresiva con problemas de alcoholismo. En el contrato terapéutico se estableció que se internaría en caso de tener alguna recaída de gravedad, después de un período de abstinencia se encuentra nuevamente ingiriendo bebidas alcohólicas diariamente: P. Finalmente, estoy con usted después de una semana. T. ¿Qué le pasó, por qué no vino? P. Tomé unas cuantas copas y ya sabe lo que ocurre, que me la sigo, pero ya estoy nuevamente bien. T. Cuando lo empecé a tratar, quedamos en que si volvía a tomar tendría que internarlo. P. Pero si ya me encuentro bien.
174
T. Yo no puedo seguir su tratamiento psicoterapéutico si no se interna en un hospital para que suspenda su ingesta alcohólica...
3. Reflejar El poder comunicar verbalmente al paciente lo que se observa, lo que realmente dice o siente es una tarea fundamental en cualquier psicoterapia. Las intervenciones que aluden a lo que el terapeuta: está observando en el paciente o en la interacción pueden ser parte de la confrontación y hacen que el terapeuta funcione como un factor de realidad. Estas intervenciones leen frecuentemente las comunicaciones no verbales o las actitudes que acompañan al material que nos está proporcionando el paciente, también ayudan a los pacientes a aceptar afectos que podrían causar mucha ansiedad y que es difícil que se expresen directamente. También estas intervenciones tendrían que ser cuidadosas y esperar el tiempo adecuado para indicarlas y van dirigidas a sostener las intervenciones de apoyo, donde se proporciona una especie de yo auxiliar que capacite al paciente a identificar sus propios sentimientos. Ejemplo Una paciente profesionista de 30 años que utiliza frecuentemente la intelectualización y que tiene rasgos obsesivos comenta en la sesión siguiente un incidente con su pareja a raíz de que se enteró de que éste había salido con su esposa anterior: P. Nuevamente tuve una pelea con M. y le dije que no me parecía que hubiera salido con Patricia (esto lo plantea con voz apagada y muy calmada, aunque el terapeuta observa que empieza a apretar los puños). T. ¿Y qué sentiste? P. Bueno yo creo que él tiene derecho de hacerlo, yo ya superé esa etapa, no tengo esas ideas anticuadas de los celos (aumenta aún más la tensión en sus puños). Todo esto ya lo analicé con mi anterior analista, trabajamos mucho sobre mi conflictiva edípica y llegamos a la conclusión de que estos sentimientos son inmaduros. T. Qué curioso, mencionas que no sientes nada y, sin embargo, cuando me platicas de ellos aprietas cada vez más los puños como si quisieras golpear, ¿no será que estás muy enojada?
175
Aquí el terapeuta está observando la comunicación no verbal de la paciente que está en disonancia con su relato y simplemente se refleja lo que se está registrando en la sesión.
4. Recapitular Hacer un resumen de los puntos más importantes de la terapia, de cada sesión o bien hacer cortes en distintas fases del tratamiento es una intervención que estimula la capacidad de síntesis, que permite también saltar obstáculos o "nudos" en la interacción terapéutica y es fundamental para producir "cierres" como los peldaños de una escalera. En las psicoterapias diámicas breves, y en especial en la de tiempo limitado, estas intervenciones son obligadas. En pacientes con difusión de la identidad, con gran desorganización en sus comunicaciones como algunos pacientes limítrofes o en sujetos muy ansiosos o que se encuentran en períodos de crisis, el hacer recapitulaciones frecuentes proporciona una estructura que da un apoyo provisional. Esta intervención es la indicada en las estrategias psicoterapéuticas de intervención en crisis, también en las psicoterapias breves y de apoyo y en algunos casos de los modelos expresivos que apoyan la aclaración.
P. También me la pasaba mal, pues él fumaba marihuana todo el día y no quería que yo saliera cuando él sa fa en las noches, además llegó a golpearme. T. Ffjate que me has estado diciendo en sesiones anteriores que te gustaría cambiar de rumbo, ahora t mbién mencionas que no te la has pasado bien ni en la casa de tu padre ni n tu novio y tampoco en casa de tu tía, ¿no has pensado que algo te pasa a ti que no puedes estar bien en ninguna parte? Como se puede observar el te peuta hace una integración del material de varias sesiones para recapitular y a ar una intepretación que resuma distintos aspectos que la paciente ha comen do.
5. Establecer conexiones
El tipo de intervenciones diri das a establecer conexiones entre diversos aspectos del material del pacie e: sus afectos con el material, su vida infantil con su conducta actual, sus fa tasías y la relación con eventos de su vida diaria o conexiones con materi :1 o insights de sesiones pasadas tienen una gran utilidad pedagógica, favor cen también la formación de la Alianza de trabajo y son intervenciones fu dament ales en las terapias de apoyo y en las psicoterapias breves. Ejemplo
Ejemplo
A. es una adolescente de 18 años que viene de una ciudad de provincia; el padre la trae después de que ella abandonó el hogar paterno y no está segura de regresar; acepta un tratamiento psicoterapéutico de tiempo limitado para decidir si se queda en casa o se va a vivir con el amigo con quien vivió unas semanas luego de que se fue. Las primeras sesiones se han caracterizado por un lenguaje prolijo, detallista y desorganizado y la sexta sesión que se presenta ejemplifica la recapitulación. T. ¿Qué has pensado sobre lo que vas a hacer? P. Sigo sin saber qué decisión tomar, ahora que estoy con mi tía unos días he pensado que tal vez me pudiera quedar aquí y estudiar una carrera, tampoco me la paso bien en la casa, ya que tengo muchos pleitos con mi madrastra desde que le perdí unas joyas. Aunque con mi tía no soporto a mis primos que son unos "tetos". T. ¿Y cómo te la pasabas viviendo con tu novio?
176
Un paciente de 27 años, divor iado y con una historia de múltiples relaciones, no ha podido establecer una r lación de pareja estable y vive actualmente con su madre; se encuentra nueva ente ante la posibilidad de una relación que él califica como la definitiva, en sta sesión se aprecia cómo se realizan una serie de intervenciones para estable er distintas conexiones: P. Ahora sí me iré a vivir con L. Ésta sí es la definitiva. T. (Silencio.) P. Es la mejor que he conocido coincidimos en muchas cosas y nos la pasamos muy bien cada vez que nos v os, aunque aún no puedo vivir con ella porque tengo que cuidar a mi madre T. (Silencio.) P. Ella ya quisiera que viviéramu s juntos, pero ya le expliqué que tendremos que esperar unos meses a que m 'ore mi situación económica. T. Es curioso, pero siempre e inicias una nueva relación parece que se presentan dificultades para c nsolidarla (el terapeuta toma aspectos de sesiones anteriores donde se ha ha lado de sus dificultades para hacer pareja).
177
P. Bueno, eso ocurre al principio. 1'. Habría que preguntarnos qué relación tiene esta dificultad con tu madre (el terapeuta realiza esta intervención para buscar algunas conexiones). P. Ya sé, vas a decir que es porque tengo una bronca edípica (en tono de burla). T. (Silencio.) P. En verdad, sí recuerdo, siempre me causa dificultades pensar que no se puede llegar a llevar bien con mi madre; además, ya sabes, es muy exigente, aunque dice que ya quiere que yo haga una familia. P. Yo he pensado ya varias veces que tal vez el que tiene miedo de dejarla y hacer una pareja soy yo... En este breve ejemplo se puede apreciar que las intervenciones verbales del
terapeuta son dos, las demás son silencios donde se deja espacio al paciente para que reflexione y asocie libremente. Estas intervenciones tenían como objetivo que el paciente pudiera conectar sus modelos relacionales con mujeres con su relación materna.
P. Estábamos cenando el lunes y se inició la discusión por nada, cada vez que él me levanta la voz me dan ganas de pegarle, como pasó hace dos meses. T. Yo creo, que deberías buscar la manera efectiya de no llegar a esos estados, tal vez si hablas con él y le explicas lo de tu enfermedad, él pudiera ayudarte a que te controles. b) Una paciente de 32 años, separada, tiene casi dos años de estar ambivalente acerca del divorcio a pesar de que ha habido situaciones violentas enfrente de sus hijos y de que ha comprobado distintas relaciones extraconyugales de su esposo. El terapeuta dedica tres meses de trabajwdirigidos a conocer otros aspectos de su vida anterior y de revisar con ella las causas de su ambivalencia, posiblemente relacionados con el divorcio de sus padres cuando ella era pequeña. La sesión que se describe es una de emergencia, después de que su esposo regresó a casa y la golpeó. P. Fue J. a la casa y me golpeó delante de los niños, ya no sé qué hacer, yo creo que iré a hablar con mis suegros y mi cuñada. T. ¿No crees que deberías consultar con un abogado para que te explicara qué se puede hacer legalmente?
6. Sugerir Cuando en psicoterapia se hacen sugerencias, éstas se tienen que hacer como un planteamiento de alternativas o dando la posibilidad de ensayar nuevos estilos de resolver los problemas. Las sugerencias corresponden a las técnicas de apoyo y pueden ser el principio para inculcar insight o ser un tema o una "tarea" que tienda a producir cambios; se debe evitar, sin embargo, utilizar demasiadas sugerencias o puntos de vista personales sobre diferentes tópicos de la vida del paciente. La línea directa hacia donde va la sugerencia es la sugestión. Estas intervenciones son básicas para las psicoterapias de apoyo.
Viñetas a) Una paciente de 27 años solicita ayuda terapéutica por pleitos en los que ha existido violencia física con su pareja; refiere además tener una epilepsia del lóbulo temporal. En esta sesión, después de dos meses de tratamiento, relata nuevamente un incidente: P. Otra vez me peleé con C., desde el lunes, seguimos martes y jueves por teléfono y todo porque no me gusta que se vaya los fines de semana y me deje sola. T. ¿Por qué no me explicas cómo se inició este pleito?
178
7. Confirmar o validar Este tipo de intervenciones son inherentes al ejercicio de un papel activo en las psicoterapias; el confirmar distintos aspectos de los logros o cambios del paciente contribuye a consolidar en el paciente una confianza en sus propios recursos yoicos. No debe ser confundido con "aplaudir" o alabar frecuentemente al paciente. Son, sin duda, intervenciones de apoyo que no tienen lugar a medida que nos acercamos a los modelos analíticos expresivos. Está indicado en:pacientes deprimidos o con características masoquistas o en modelos de intervención en crisis. Un paciente de 27 años con dificultad para controlar sus impulsos agresivos, que se fue de su casa hace cuatro años debido a que continuamente era recriminado por su madre, con quien sostenía discusiones interminables; ha iniciado contactos de nuevo con su familia y en diferentes momentos se ha retirado cuando se inicia una nueva discusión y ha puesto límites, el fragmento de sesión presenta los comentarios del paciente acerca de una comida con ellos, cuando pudieron tener un diálogo tranquilo y sin ninguna discusión.
179
P. El domingo comí con mis padres y no discutimos, mi mamá estuvo platicando de su infancia y de los problemas que tiene; se me hizo muy extraño no pelear ni discutir. Mis amigos también me dijeron que estaba muy cambiado, que ya no peleaba y ni me enojaba, que qué me estaba pasando. T. CY a qué crees que se debe este cambio? P. Yo creo que me he dado cuenta de que peleando no arreglo nada, y es que estaba muy loco y por cualquier cosa discutía. T. Yo pienso que esto se debe al esfuerzo que has hecho y al trabajo que has realizado aquí para entender por qué peleabas con tu mamá por cualquier motivo.
CUADRO 1. INTERVENCIONES GENERALES EN LAS PSICOTERAPIAS PSICODINÁMICAS INTERVENCIONES DE APOYO
INTERVENCIONES EXPRESIVAS
PREGUNTAR Informar Reflejar RECAPITULAR ESTABLECER CONEXIONES Sugerir Confirmar o validar
Lecturas recomendadas 1.Kaplan, B. (1988), "Int roduction: about technique" en The art of interventions in dynamic psychothempy, Jason Aronson, No rthale, New Jersey, P. 5. 2. Fiorini, H. (1986), "Tipos de intervención verbal del terapeuta", en Teoría y técnica de psicoterapias, Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, p. 143. 3.Etchegoyen, H. (1986), "Materiales e instrumentos de la psicoterapia", en Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Amorrort u editores, Buenos Aires, p. 279.
180
Ca ítulo 13
Intervenci nes expresivas En este capítulo se revisarán espe íficamente las intervenciones verbales que se realizan en las psicoterapias ps codinámicas. Estas intervenciones representar, él cúmulo de muchos añ • de experiencia clínica y son uno de los pilares sobre los que descansan 1 diferencias entre los modelos psicoterapéuticos psicodinámicos. Las técnicas expresivas se en aminan a describir o traer a la conciencia los conflictos psicológicos medían e el análisis de las defensas y las resistencias del paciente y de esta manera esolver los conflictos con la interpretación e introspección y el cambio motiv do por este último (Wallerstein, 1989). Para Luborsky (1984) estas té nicas se denominan expresivas porque a través de ellas el terapeuta esta Mece el escenario para que el paciente exprese pensamientos y sentimie os y para que escuche y reflexione sobre ellos con la posibilidad de entend y cambiar lo que necesita ser cambiado. Estas técnicas constituyen la c lumna vertebral de la psicoterapia expresiva y están indicadas para pacie tes que puedan manejar el componente expresivo y que puedan elaborar obre su material y promover el insight. Funcionan en pacientes con una a ecuada fuerza yoica y que puedan tolerar mejor la ansiedad. Para Luborsky (p. 90) estas té nicas tendrían cuatro fases: 1. Escuchar lo que dice el pacient con una receptividad abierta al material e identificar diferentes mane as de escucha, una de las cuales es la atención flotante. 2. Entender, en opinión del autor, requiere paciencia y significa el entendimiento de las intenciones de lo pacientes y sus consecuencias. 3. Responder. Se devuelve al paci nte algo de lo que se entendió de la fase uno y dos. 4. Regresar a escuchar. Nuevamen e, de una manera no crítica ni selectiva,
181
con la mente abierta se regresa a escuchar; también con una actitud abierta, tener en mente las reacciones del paciente ante la respuesta. Básicamente podemos considerar tres tipos de intervenciones en la línea expresiva: la clarificación, la confrontación y la interpretación.
LA CLARIFICACIÓN La clarificación es la intervención verbal que pretende organizar todas las partes del material verbal y a veces no verbal que ha proporcionado el paciente y que resulta incompleto o confuso. Esta intervención pone orden en el relato y permite, tanto al paciente como al terapeuta, explorar el entendimiento y la claridad que existe sobre varios aspectos tratados en las sesiones. Desde el punto de vista técnico, con esta intervención, el terapeuta resume de una manera más precisa e inteligible las partes del material que proporciona el paciente y de esta manera favorece el crecimiento y uso de las funciones yoicas. Coderech (1987) describe esta actividad como si el terapeuta realizara una elaboración mental de la comunicación del paciente y se la devolviera en palabras más comprensibles y liberadas de componentes accesorios o circunstanciales que pueden esconder o distorsionar su significado. Este tipo de intervenciones no intenta resolver conflictos intrapsíquicos ni hacer referencia a procesos inconscientes, sino que más bien trata de procesos conscientes no bien conocidos por el paciente. Para Kernberg (1984) esta intervención es el primer paso en el análisis a nivel cognoscitivo del discurso del paciente. Se discute en una forma no cuestionadora para traer a flote sus implicaciones y descubrir el grado de entendimiento o confusión respecto a lo que permanece poco claro.
1.La clarificación puede ser parte de una pregunta o por sí sola implicar una interrogante. En ese tipo de clarificación, el terapeuta-solicita directamente que se aclaren los aspectos dudosos o confusos del relato sin que se ahuse del interrogatorio. La siguiente sesión sirve para señalar este tipo de intervenciones aclaratorias como preguntas directas: Un paciente de 30 años de edad lleva dos años en un tratamiento de psicoterapia expresiva y asiste dos veces por semana, y tiene f el antecedente de haber fracasado en un negocio familiar que suscitó confrontaciones con el padre que motivaron su salida de la casa paterna. P. Me he sentido bien y he conseguido arreglar los negocios que estaban pendientes, pero me siento raro. T. ¿Qué quieres decir con que te sientes raro? (Pregunta aclaratoria.) P. Déjeme ver si me puedo explicar. Es como si a pesar de tener éxito económico, no me sintiera bien por dentro. T. ¿No te sientes bien por dentro? (Pregunta aclaratoria.) P. Es como si a pesar de estar bien, sintiera que no he cumplido, que no he hecho lo que debía... Las preguntas aclaratorias directas representan el inicio de la exploración de sus sentimientos de culpa por haber fracasado y por estar distanciado de su hogar paterno.
2. La clarificación puede implicar una confrontación. Aquí el terapeuta repite lo que el paciente ha dicho o ha hecho en forma de una confrontación para promover asociaciones o nuevo material acerca de ello. Este tipo de aclaraciones deben evitar el juicio crítico y simplemente tendrán la finalidad de aclarar el material confuso. Ejemplo
TIPOS DE CLARIFICACIÓN Aunque las clarificaciones se parecen a las preguntas simples que se revisaron en el capítulo anterior, las primeras son intervenciones más específicas que también pueden formar parte de otras intervenciones como la confrontación o la interpretación. Langs (1973) señala formas más específicas de este tipo de intervenciones que valdría la pena revisar: 182
En la fase inicial de uná psicoterapia expresiva, un paciente de 25 años se queja frecuentemente de su esposa; en forma proyectiva la culpa de las dificultades conyugales que han provocado la posibilidad de separarse. Así, la ha acusado de no comprenderlo, de no responder a sus demandas sexuales y de una supuesta infidelidad de la cual no tiene pruebas. Éste es parte del material que ha reportado durante varias sesiones. En las sesiones de evaluación el paciente señaló que ingería bebidas alcohólicas, situación que es omitida o minimizada en las sesiones.
183
En la siguiente sesión se ejemplifica una serie de intervenciones confrontadoras del terapeuta, que tienen como finalidad aclarar el material que está proporcionando el paciente. P. Mi esposa continúa negándose a tener relaciones sexuales, ayer llegué por la noche y discutimos, ya estoy cansado, siempre pása lo mismo. Llevamos varias sesiones y sólo me ha hablado de las cosas que le hace su T. esposa, a mí me gustaría saber cuál es su participación en estas discusiones. (Clarificación en forma de confrontración.) P. Bueno, yo también discuto y a veces llego con algunas copas. T. Llama la atención que en las sesiones que llevamos no ha mencionado nada acerca de su ingesta de bebidas. Me gustaría conocer más de esto y también si tiene relación con las dificultades con su esposa. (Confrontación que va seguida de una clarificación y de un primer intento de correlacionarlo con parte del material que expresa de manera resistencial el paciente.) P. Bueno, ella ha mencionado que lo que menos soporta es tener relaciones conmigo cuando estoy tomado...
Este tipo de clarificaciones en la fase inicial del tratamiento ordena y focaliza el material y también ayuda a manejar las resistencias de acuerdo con la técnica que se señaló en los capítulos anteriores.
3. La clarificación también puede ser sobre los comentarios o conductas del terapeuta. Otro tipo de clarificaciones, mencionadas por el autor citado, son las que responden a preguntas de los pacientes sobre alguna interpretación o cuando el terapeuta señala algo que es ambiguo o poco claro, que no es entendido por el paciente. El terapeuta puede entonces usar otras palabras y aclarar lo que deseaba decir; en ocasiones esta dificultad puede deberse a que el terapeuta no se expresó con claridad o a que el paciente se está resistiendo a escuchar las intervenciones; en otras ocasiones, el preguntar constantemente puede obedecer a un "estilo" relacional que se debe señalar. En otros casos puede haber dudas razonables acerca de las vacaciones, cambios de horarios o cancelaciones que requieren ser clarificadas. El que un paciente solicite que se le clarifique una intervención importante de la sesión anterior debe ser investigada desde el punto de vista de la resistencia antes que aclarada.
184
LA CO FRONTACIÓN Como su nombre lo indica, co esta intervención el terapeuta dirige la atención del paciente hacia situa iones, pensamientos, relaciones o afectos escindidos, a conflictos o bien determinados aspectos del material que requieren una reflexión cuidado En términos de Kernberg ( 984), la confrontación también señala al paciente los aspectos de la intera ión que parecen indicar un funcionamiento conflictivo y, por lo tanto, la p esencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del se y de los objetos y una reducida conciencia de realidad. También se puede usar pa a mostrarle al paciente la existencia de contradicciones más o menos en biertas en sus comunicaciones verbales o en sus diversas formas de condu a que no son reconocidas por él. Al focalizar la atención del paciente en cualquiera de los elementos anteriores, se promueve una diso ación del yo que determina que se observe y enjuicie una parte del material o de su conducta con un mayor grado de objetividad. Cuando el terapeuta mencio a "vea lo que está haciendo" o "piense en lo que. acaba de decir", está prod ciendo una división en el yo del paciente, alentando al yo observador y pre arándolo para recibir una interpretación. La confrontación es hasta cie to punto una intervención que trabaja con contenidos conscientes y de reali ad y que tiene elementos de guía y dirección como cuando se pide aun pa iente que se detenga a pensar o que preste atención a algún fragmento de s conducta. L3 esencial de la confrontac n estriba en que los pensamientos, sentimientos, ideas, actitudes, etc., de los que se ocupa son de naturaleza consciente o preconsciente. Cuando se utiliza la confront ción, se está explorando la capacidad del paciente para mirar las cosas de anera diferente, integrando la relación de los diversos temas entre sí y mod ficando partes de la realidad que estaban aisladas o encontrando particul . rmente el concepto de sí mismo y de los demás.
185
INDICACIONES DE LA CONFRONTACIÓN La confrontación se indica en las siguientes circunstancias: a) En contradicciones y omisiones en el material. Se emplea cuando el relato del paciente presenta lagunas, omisiones y contradicciones importantes. Ejemplo F. es un paciente de 38 años, divorciado, que solicita ayuda psicoterapéutica debido a que su actual pareja, de nombre A., le ha puesto como condición para continuar juntos, después de una relación de 8 años, que se casen o vivan juntos. En estas primeras entrevistas el terapeuta está explorando sus motivaciones para iniciar un tratamiento, cuando encuentra contradicciones en el relato que son confrontadas.
lugar a que el paciente focalice esas contradicciones y pueda continuar su relato; también es una forma de corroborar el grado de insighr que tiene el paciente y la motivación para iniciar un tratamiento. b) Para señalar actuaciones o conductas destructivas. Estas confrontaciones pretenden que el paciente perciba las consecuencias de su comportamiento, en ocasiones se intenta de manera directiva impedir una conducta destructiva. Las confrontaciones se deben hacer cuando están indicadas; no deben hacerse, sin embargo, en un tono de condena moral ni para controlar y dirigir al paciente y sí para explorar su comportamiento, investigando cuidadosamente con él todos los significados y motivaciones inconscientes que se encuentran detrás de estos actos.
LA INTERPRETACIÓN P. Ya no aguanto las presiones de A., se enoja y tiene explosiones cada vez que nos vemos. T. ¿Y usted qué piensa de esto? (Pregunta dirigida a explorar el inri& del paciente.) P. Pues yo tengo muchas ganas de hacerlo; sólo me preocupan mis dos hijos, ahora que he estado platicando con S. (ex esposa) acerca del nuevo departamento que les compré (al terapeuta le llama la atención que continúe viendo a su ex esposa). Pensé que así podrían estar mejor los tres. T. iHum! P. La semana pasada estuvimos platicando de la decoración y de los muebles que vamos a poner. T. Déjeme rectificar algo, dice que quiere vivir con A., pero continúa viendo a su ex esposa y revisando la decoración del departamento. ¿Cómo está eso? (Confrontación de la ambivalencia.) P. Bueno, la veo para tratar problemas de los niños; somos buenos amigos y a veces ceno con ella y me quedo a dormir; ella lo pide yen ocasiones hacemos el amor. T. No entiendo, dice que está divorciado y que desea casarse con A. y, sin embargo, tiene relaciones con S. ¿.Explíqueme como está esto? (Nueva confrontación de las contradicciones.)
Esta intervención ha sido la más estudiada y la de más peso como herramienta técnica en las psicoterapias psicodinámicas; también ha sido la que más abusos ha sufrido en sus aplicaciones y la que más mal se ha entendido en su verdadero significado. Sandler y cols. (1973) señalan que les desagrada la palabra, ya que da a los analistas jóvenes una idea errada sobre su función principal; hay que recordar — citando a Menninger — que "no son oráculos, ni magos, ni lingüistas, ni detectives...". Langs (p. 451) por su parte menciona que muchos terapeutas carecen de un entendimiento básico sobre la naturaleza de la interpretación, sus orígenes, sus indicaciones, así como de las respuestas que dan los pacientes a ellas y que constituye su confirmación.... Agrega también que interpretar no es simple y que requiere mucho esfuerzo entender lo que realmente significa esta intervención. Antes de señalar sus usos e indicaciones específicas, creo que es necesario revisar algunos antecedentes históricos y, sobre todo, hacer algunas consideraciones acerca de una definición operativa que permita utilizar de manera racional esta intervención.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS En este tipo de confrontaciones se debe cuidar el tono de voz; la comunicación no verbal no revelará una actitud de condena o de desaprobación. En el caso anterior las intervenciones tuvieron un carácter de pregunta que da
186
Como sabemos, las primeras referencias al concepto de interpretación aparecieron en la La interpretación de los sueños (1900), donde Freud le concede 187
gran valor corno fuente de conocimiento del inconsciente. Sin embargo, es a partir de 1913 cuando, en sus trabajos de técnica pone énfasis su gran utilidad clínica, criticando la idea de proporcionarle al paciente una simple traducción de sus síntomas tan pronto como nosostros los hubiéramos adiyinado (p. 141). En un trabajo posterior (Freud, 1926) agrega que aunque el analista hubiera encontrado la interpretación correcta, se debe esperar el momento oportuno para dar a conocer esa interpretación con alguna posibilidad de éxito. De todo lo anterior se desprende que, en la época inicial de los escritos sobre la interpretación, ésta fue vista como una actividad que ocurría en la mente del analista, pero también se refería a lo que el analista decía al paciente. Esto creó una gran confusión, ya que el contenido en ambos casos era el mismo y condujo al uso indiscriminado del término destacando todo lo que el analista dice al paciente en lugar de estar restringido su uso al entendimiento que tiene el analista sobre las producciones del paciente y que puede o no ser verbalizado. Desafortunadamente, lo que ha prevalecido es la primera idea que define la interpretación como cualquier intervención verbal del analista. Sandler y cols. (1973) resumen los distintos usos que ha tenido el término en la bibliografía psicoanalítica y creo que es útil reproducirlos aquí: 1. Las inferencias y conclusiones del analista en relación con el significado y sentido de las comunicaciones y conductas del paciente. 2. Las comunicaciones del analista al paciente de sus deducciones y conclusiones. 3. Todos los comentarios hechos por el analista (éste es el uso común y corriente del término). 4. Las intervenciones verbales dirigidas específicamente a producir un "cambio dinámico" a través del insight. Las ideas de Brenner (1976) para resolver esta ambigüedad son muy pertinentes. Considera que lo dicho por el analista a su paciente con el fin de informarle (en el sentido más amplio del término) sobre sus conflictos psíquicos se designa como interpretación y como conjetura, la formulación que en su fuero interno hace el analista sobre lo que captó de los conflictos psíquicos del paciente; en el mismo trabajo, agrega que las conjeturas son hipótesis que el analista ha desarrollado de manera consciente o inconsciente para explicar la naturaleza y origen de los conflictos que afectan el funcionamiento y el desarrollo psíquicos del paciente.
D FINICIÓN Etchegoyen (1986) señala atina amente que la interpretación es algo que le pertenece en propiedad al pacie te, con lo que estoy plenamente de acuerdo, pues restringe la naturaleza de sta intervención y la pone en algo que dice el terapeuta, pero que está en c nexión directa con lo ocurrido al paciente y no con lo que el analista piensa transmite verbalmente y que está tamizado de su propia subjetividad. Adem s, recordemos, como ya lo señalé antes, que existen diversas intervenciones verbales que un terapeuta realiza en las sesiones y que no debemos darl el calificativo de interpretación. Podemos ahora intentar una definición d interpretación: Es una intervención verbal de carácter hipotético dirigida a prod cir un cambio dinámico a través del insight y
tiene las características de ser veraz, desinteresada, pertinente y referida al receptor.' Desglosemos esta definició : La interpretación es una intervención verbal de carácter hipotético, ya q se debe expresar como una posibilidad, basada en el material proporcio ado por el paciente; esta idea, creemos, se debe comprobar, validar o dese har. La validación puede venir por varios caminos y se concreta en las res uestas que da un paciente, como la confirmaci5n de una predicción, o bie por las asociaciones o conductas posteriores a la interpretación; también 'or el surgimiento de nuevo material analítico: sueños, recuerdos, fantasí s, síntomas, reacciones transferenciales o mejoría de síntomas. Dirigida a producir un cambi • dinámico a través del insight; esto le quita el componente de ser un simple onocimiento o verdad que se trasmite a un paciente; claramente le otorga s finalidad terapéutica. Debe ser veraz, desinteresada pertinente y referida al receptor; conceptos señalados y discutidos por Etc egoyen, quien resalta la importancia de transmitir una información veríd ca, habla del interés en dar conocimientos con un mínimo razonable de op rtunidad, pero sobre todo la ve como algo que le pertenece al paciente. En otras palabras, el terape ta, con la interpretación, busca ampliar el campo perceptual intrapsíquico el paciente, informándole de los detalles y relaciones de su actividad menta , que por razones defensivas no ha podido percibir. En los escritos iniciales e técnica (1913) y en publicaciones postedores, Freud expresa algunas reg as para efectuar esta intervención; algunas de las cuales están vigentes en nuestros días y pueden ser útiles en las psicoterapias psicodinámicas: I
188
Estos tres últimos conceptos son de Etc egoyen.
189
1. La interpretación debe hacerse sólo cuando el paciente se encuentra en transferencia positiva. La regla anterior destaca la importancia del vínculo afectivo positivo entre paciente y terapeuta para que la interpretación alcance un grado aceptable de afectividad. Si este vínculo transferencial no existe aún, no se puede realizar la interpretación y se tendrían que analizar las "resistencias de transferencia" antes de iniciar el procedimiento. Ejemplo Una paciente de 24 años, durante la primera semana de una psicoterapia psicoanalítica, a la que acude dos veces por semana, le proporciona a una terapeuta mujer información acerca de su nacimiento: la madre, siendo soltera, intenta abortar; siempre mantuvo una mala relación con la niña. La paciente describe a su madre como una persona distante, lejana y callada. Durante su adolescencia, la paciente tuvo un período de rebeldía que se manifestó como una actitud de reto contra su madre; tuvo un embarazo y por ello la madre la corrió de la casa y la condenó cuando intentó abortar, lo que finalmente realizó. En la sesión que se relata, de manera imprevista, refiere encontrarse enbarazada y expresar sus deseos de abortar : P. Le quiero comentar algo que no le he dicho. T. iSí, diga! P. Pues me encuentro embarazada y quiero abortar, porque P. ya no se quiere casar y no desea tener al niño. T. ¿No ha pensado que sus deseos homicidas pudieran ser una revancha porque su madre no la quiso tener? Después de esta "interpretación" la paciente se levantó y no volvió. Esta breve viñeta ilustra cómo la terapeuta que, quizá, tuvo razón en su interpretación, no se percató del momento transferencial negativo en que se encontraba la paciente con ella; la estaba percibiendo como la madre distante, callada y que condena, y la interpretación fue recibida como una nueva agresión de la terapeuta transferencialmente puesta en el lugar de la madre. 2. Las interpretaciones deben partir de lo que el analizado expresa en la superficie. Superficie: lo que está cerca de la conciencia, y sólo después se puede señalar lo "profundo" o lo que está más lejano de la conciencia. Racker
190
(1959) menciona que en este aspecto estructural la interpretación completa debe referirse al ello, el yo y superyo, partiendo del yo y sus mecanismos de defensa como lo más cercano a la conciencia. Aquí hay que agregar la idea de Menninger (p. 182) de que uno "dice" al paciente lo que éste casi ve por sí solo, o sea, cuando casi sabe lo que no sabe que sabe... 3. Las interpretaciones son más eficaces en el preciso momento en que la tensión de la frustración se aproxima al punto que el psicoanalista considera doloroso. La participación del psicoanalista debe ser sencilla, específica, exacta y breve (Meninnger, p. 181). 4. Una interpretación debe ser específica y basada en el material de la sesión. Viñeta H. es un paciente de 28 años de edad que tiene cinco meses de tratamiento en una psicoterapia psicoanalítica de tres veces por semana; la razón manifiesta que motivó su inicio terapéutico fue un cuadro de impotencia sexual transitoria. En las últimas sesiones ha estado recuperando paulatinamente recuerdos de su niñez; ha recordado escenas de cuando dormía con sus hermanas mayores, quienes actuaron en su vida como figuras parentales, debido a que los padres trabajaban. El padre era párroco en una comunidad religiosa y era particularmente severo con la educación moral de sus hijos. Antes de la sesión que se relata, tuvo un sueño de "tocamientos" con una monja en la celda de un convento donde dormían tres monjas más. Las asociaciones de este sueño lo llevaron a las prohibiciones, a lo rígido y severo de la vida religiosa. Con dificultad asoció un recuerdo de sus 18 años, cuando se relacionó sexualmente con la sirvienta de su casa, enfatizando la gran vergüenza que le daba esto al "confesarlo" al terapeuta y el temor de que éste lo pudiera regañar severamente. Con este material, el terapeuta considera la posibilidad de que H. se haya relacionado incestuosamente con sus hermanas, pero no lo ha corroborado con el paciente. P. Continúo muy preocupado, no sé lo que me pasa; no duermo bien, tengo temblor, inquietud y creo que estoy enfermo del corazón. Todo esto se agravó después del sueño, he estado pensando en L. (la sirvienta) y en la bronca religiosa de mi casa. T. ¿No habrá otras cosas atrás de toda esta inquietud? (Ésta es una clarificación preparatoria para una interpretación, dirigida al señalamiento del proceso defensivo.)
191
P. Bueno, también he pensado en mis hermanas, en María, mi hermana y en lo que pasó... (Silencio...) T. Parece que le da temor hablar de todo esto, como si yo fuera un confesor que lo va a regañar como lo hacía su padre. (Interpretación transferencia) que es aceptada, dado que ya existe una buena vinculación afectiva con el paciente.) P. Bueno, hubo tocamientos con María que me buscaba en las noches, jugábamos y yo tenía mucho temor de que se enteraran mis otras hermanas y se lo dijeran a mi padre. T. Es como si las dificultades sexuales que tiene ahora se relacionaran con lo que pasó con su hermana y con la gran culpabilidad que se desprende de ello. (Interpretación directa basada en el material del paciente, comunicada en un momento de tensión importante y con una verdad que el paciente casi tiene en la conciencia.) P. Recuerdo con claridad cómo la espiaba cuando se desvestía y lo mal que me sentía al principio. (Esta asociación comprueba la efectividad de la interpretación.)
Las interpretaciones erróne a s no son muy graves cuando no son demasiado repetidas, lo importante ser a que el terapeuta después tuviera indicios de que se equivocó y que no insis a repetidamente o con diferentes palabras en interpretar lo mismo. Por último, hay que llamar la tención sobre el abuso de la interpretación tanto en el contexto de los trat ientos psicoanalíticos o de psicoterapia psicoanalítica como en situacion s ajenas a la situación estrictamente terapéutica. En la práctica clínica su buso provoca intelectualizaciones o mayores resistencias. Quizá la necesidad de encon rar una "lógica" o algo de comprensión en asuntos muchas veces difíciles e entender en nosotros mismos o en los demás es lo que nos lleva al uso i adecuado de este tipo de intervención.
Como se puede apreciar en esta breve viñeta, en las últimas sesiones existen diversos indicios que hablan de una sexualidad incestuosa, que se expresa de manera desplazada en el sueño, sin embargo, la interpretación espera hasta que casi el paciente exponga la situación a su conciencia. Tubert (1989) menciona que existen tres situaciones precisas para utilizar las interpretaciones: 1) Cuando informamos al paciente del significado; 2) cuando le ofrecemos una explicación plausible de su conducta (interpretación explicativa); 3) cuando pretendemos describir lo que suponemos que es su experiencia subjetiva (interpretaciones descriptivas o fenomenológicas).
Aunque la reconstrucción no es ropiamente una intervención, y tampoco es muy utilizada en las psicotera las psicoanalíticas, sino más bien es privativa de los tratamientos psicoana íticos, vale la pena hacer algunas consideraciones y establecer algunas dif rencias con el término de construcción. Vives (1989), en un trabajo sobre el tema, señala la importancia de distinguir los términos construcci 'n y reconstrucción, inclinándose por usar este último para referirse a situac ones del pasado del sujeto, o sea, se aboca a las investigaciones de tipo genét co, y "construcción", dice, tendría que ver con el trabajo en el aquí y el aho a que efectúan paciente y analista, que es un concepto que resalta prefere temente la situación vincular de ambos protagonistas. Agrega que se def ne también como la recuperación de algo que fue la historia objetiva del su eto como realmente sucedió. Yo creo que las intervenciones que hemos señ . lado preparan el camimo para la interpre[ación y finalmente para la recon trucción como si fuera una pirámide que en su vértice tuviera a esta últim
PROBLEMAS EN EL USO DE LAS INTERPRETACIONES Las dificultades contratransferenciales y las fallas para comprender la estructura de los síntomas son las dos causas más comunes del uso equivocado de las interpretaciones. Muchas fallas de los terapeutas en hacer interpretaciones pueden provenir de aspectos proyectivos del terapeuta; es posible modificarlas mediante el análisis personal, la supervisión y la experiencia. Otro error común es el uso de interpretaciones superficiales e inespecíficas. En ocasiones es conveniente, en las primeras sesiones, efectuar interpretaciones más generales, que serán substituidas por interpretaciones más específicas y más profundas. Otro aspecto es cuando éstas se realizan fuera de contexto o a destiempo. 192
SOBRE LA ECONSTRUCCIÓN
CON LUSIONES 1. Las intervenciones expresivas tie en como objetivo básico traer a la conciencia los conflictos psicológicos del aciente para que puedan ser examinados y resueltos mediante el insight. El escenario para que esto se • é es la escucha empática, respetuosa, que 193
permite la libre expresión de pensamientos y sentimientos para que el paciente entienda las motivaciones inconscientes de su conducta, su origen y los mecanismos defensivos que utiliza para que pueda cambiar. 2. La clarificación es una intervención verbal expresivsa cuyo objetivo es organizar todas las partes del material verbal y, a veces, no verbal que ha proporcionado el paciente y que resultan incompletas o confusas. Esta intervención pone orden en el relato y permite, tanto al paciente como al terapeuta, explorar el entendimiento y la claridad que existe sobre distintos aspectos que son tratados en las sesiones y no intenta resolver conflictos o hacer referencia a procesos incoscientes, sino más bien va dirigida al conocimiento para que se discuta con libertad el material poco claro. 3. La confrontación es una intervención dirigida a contenidos conscientes y de realidad que requieren reflexión. Esta intervención le muestra al paciente aspectos contradictorios de su material y lo invita al desarrollo de un yo observador. 4. La función fundamental de una interpretación es comunicar al paciente lo que el terapeuta ha aprendido sobre sus conflictos psíquicos. La interpretación es un proceso paulatino que implica repetir de muchas maneras y en muy diferentes ocasiones lo mismo antes de que haga su pleno efecto. Una sola interpetación, por precisa, oportuna y exacta que sea, no puede producir una alteración beneficiosa permanente (Brenner, p. 57).
Lecturas recomendadas 1. Luborsky, L. (1984), "Expresive techniques: Listening and understanding", en Principies of psychoanalitic psychotherapy. A manual for supportive-expresive treatment, Basic Books Inc. Publisher, Nueva York. Tubert, J. (1989), "Validez y utilidad de las reconstrucciones del pasado 2. en el psicoanálisis", trabajo presentado en la reunión científica de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, 22 de abril de 1989.
Capítulo 14
Intervenciones de apoyo Hablar de técnicas de apoyo en el campo analítico se ha considerado erróneamente una herejía, pues, como su nombre lo indica, el apoyo es intrínseco a cualquier modelo de psicoterapia. Las maniobras de apoyo se pueden rastrear en los antecedentes de las psicoterapias psicodinámicas y constituyen el innegable legado de la psicoterapia silvestre a la psicoterapia
científica. De las psicoterapias psicodinámicas, la de apoyo es la variedad menos estudiada en cuanto a su proceso, sus indicaciones y sus intervenciones específicas. Es paradójico que muchos analistas la practiquen y no admitan que lo hacen. El término apoyo se ha confundido con consejo, dirección, inducción y manejo de la vida de las personas; también se ha malentendido al considerar que cualquier profesional o aun un no profesional puede ejercerlo y que no implica una preparación específica. No se puede negar que muchas personas, líderes comunitarios o sacerdotes, sean capaces de apoyar, de dar consejos o de usar el sentido común, la intuición y su experiencia vital para ayudar a la gente, pero si pretendemos ejercer una psicoterapia científica, tenemos irremisiblemente que pensar en el estudio profundo del apoyo, del cuerpo teórico que lo respalda y, por supuesto, en las técnicas que utilizaremos.
Muchas de estas reticencias y prejuicios en torno al apoyo y sus técnicas específicas o al reconocimiento de un modelo propio de psicoterapia han llevado a que no exista aún una definición consensual clara de lo que entendemos por psicoterapia psicoanalítica de apoyo, tampoco sobre cuándo está indicada y mucho menos sobre sus herramientas técnicas específicas. Sin embargo, varios autores analíticos, que revisaremos en los siguientes incisos, han considerado que la psicoterapia psicoanalítica de apoyo pertenence legítimamente a una modalidad de psicoterapia psicodinámica y han iniciado su estudio y su aplicación en el terreno clínico.
194
195
En nuestro medio, un modelo de psicoterapia de apoyo con un esquema psicodinámico y con metas y objetivos limitados que pueda ser aplicado a problemas específicos de la población es una demanda urgente (Velasco, 1993) dadas las condiciones de pobreza de nuestra población y la imposibilidad de tener acceso a tratamientos largos. Por todas estas razones, considero que es muy importante conocer desde nuestra óptica psicoanalítica los aspectos de la psicoterapia de apoyo y sus técnicas específicas. En este capítulo veremos, entonces, algunos aspectos históricos del término, también los intentos de definición, las técnicas específicas y los objetivos de este modelo psicoterapéutico.
BOSQUEJO HISTÓRICO En la literatura psicoanalítica el origen de las maniobras o técnicas de apoyo, en las psicoterapias psicodinámicas, se ubica cuando Ferenczi y Rank (1923), y después otros autores que mencionaremos enseguida, detectaron la necesidad de su uso. La palabra apoyo está excluida en muchas de estas publicaciones, pero sólo de manera indirecta se ha tratado el tema. Kernberg (1984, p. 131) menciona que hasta antes de 1950 la literatura se refería a la aplicación de principios y técnicas psicoanalíticas en la psicoterapia general, no se hacían tampoco esfuerzos para distinguir entre técnicas de apoyo y técnicas expresivas, el interés estaba centrado más bien en quitar los aspectos de apoyo del psicoanálisis y enviarlos al terreno de las psicoterapias no analíticas. Alexander (1956) fue el primero en proponer algunos intentos para sostener que las técnicas de apoyo podrían pertenecer legítimamente al campo del psicoanálisis (que era considerado hasta entonces como la única opción de tratamiento psicodinámico). De acuerdo con esta idea, señaló los principios de flexibilidad, de manipulación de la transferencia y el concepto más conocido y discutido de este autor: "la experiencia emocional correctiva", que se revisará más adelante. Conceptos que aunque no fueron visualizados como maniobras de apoyo, son antecedentes de varias estrategias de este tipo, utilizados hoy. Como crítica de las ideas de Alexander, por lo que se consideraba una dilución del psicoanálisis, Bibring y Gill publicaron sus discusiones sobre lo que eran las diferencias entre psicoanálisis y psicoterapia. Gill (1954) diferenció las psicoterapias exploratorias de insight de las de supresión o apoyo 196
I
I
y explicó también la idea de qu- el propósito de las técnicas de apoyo era reforzar las defensas del paci nte, en tanto que las técnicas expresivas estaban dirigidas a debilitarlas. Bibring (1954), por su lado describió la sugestión, la catársis, la manipulación y la clarificación com intervenciones de apoyo y señaló la interpretación como la única interve ción válida en el tratamiento psicoanálitico. Ambos autores reconociero en estos trabajos que las técnicas de apoyo y las expresivas se combinaban n cualquier tratamiento. El proyecto de la clínica Me ninger (1956) hizo más patente las diferencias entre las modalidades de apoyo y expresiva y aportaron datos acerca de que :os pacientes con debilida. yoica, tratados con la idea tradicional de reforzar sus defensas, tenían p. •res resultados terapéuticos, pero sí por el contrario eran tratados con técnicas expresivas, obtenían resultados positivos. Langs (1973), más reciente ente y con la misma tradicional idea de ver a las psicoterapias psicodinámi as como una combinación de técnicas de apoya y expresivas, señaló que e su opinión muchas intervenciones llamadas de "apoyo" reflejaban problemas contratransferenciales, errores técnicos del terapeuta y errores en las in erpretaciones teóricas, reconoció, sin embargo, que existían técnicas y m niobras específicas de apoyo. Luborsky (1984) es otro aut a r que ha diferenciado entre técnicas expresivas y de apoyo, señalando es ecíficamente que existe una relación de apoya, por la que el paciente a ebe sentirse suficientemente seguro para aventurarse a entender las restri•ciones de su funcionamiento y la aceptación de que requiere tratamiento; a ala, sin embargo, la idea de que todas las psicoterapias, aun las más expre ivas, tienen componentes de apoyo, ya que ello es una consecuencia natural y usual del establecimiento de una relación terapéutica. Kernberg (1984) es uno de los autores contemporáneos que ha planteado la necesidad de revaluar la p icoterapia de apoyo a la luz de la psicopatología grave, además, diseñó un serie de técnicas específicas de apoyo para el tratamiento de los pacientes li ítrofes que constituyen ideas diferentes de la concepción clásica del reforza lento de las defensas. Por el contrario, él considera que la interpretación s e las defensas primitivas en la interacción terapéutica debería ser tan siste ática como sea posible, técnica que en su opinión fortalece al yo; se basa n su experiencia con pacientes limítrofes. Abundando sobre el tema, opin que uno de los requisitos técnicos principales de la psicoterapia de apoyo es el trabajo no interpretativo, pero consistente con las defensas pu itivas en la interacción terapéutica (Kernberg, 1984, p. 177). 197
Más recientemente un grupo de analistas de Amsterdan publicaron dos interesantes trabajos sobre la psicoterapia psicoanalítica de apoyo; el primero (De Jonghe y cols., 1992), titulado "El papel del apoyo en el psicoanálisis", sostiene que existe un "apoyo mutativo" que se da en todos los tratamientos psicodinámicos y que descansa sobre lo que llama el factor "apoyo-experiencia", que junto con el factor "interpretación-insight" es capaz también de producir cambios estructurales. Estos aspectos de la experiencia y del apoyo son fenómenos que se dan a nivel no verbal yen contraste con la interpreta- • ción y el insight que son esencialmente verbales y constituyen "el poder silencioso del psicoanálisis". En el segundo artículo (De Jonghe y cols., 1994), . titulado "Psicoterapia psicoanalítica de apoyo", los autores legitiman la inclusión de este modelo de psicoterapia en las psicoterapias psicodinámicas y señalan los aspectos que podrían tomarse en cuenta para una definición. Werman (1992) es otro analista que ha escrito hace poco un libro titulado La práctica de la psicoterapia de apoyo, donde considera que su función, como una bien definida forma de psicoterapia, representa una aplicación lógica de los principios psicoanalíticos básicos a una clase particular de pacientes, cuyas características y necesidades pueden ser claramente identificadas.
orígenes; citan a Modell (1976), quien señala el apoyo como "sostén ambiental". Ellos sugieren dar a este apoyo, basado en la experiencia, el nombre de "apoyo mutativo" considerando la experiencia como el segundo gran factor curativo del psicoanálisis. Estas características definitorias están basadas en aspectos imprenscindibles para valorar cualquier tipo de psicoterapia (Velasco, 1991; Corsini, 1986): La relación terapéutica, la técnica utilizada, el proceso terapéutico, el factor curativo o el cambio y las metas terapéuticas. Este último factor relacionado con el cambio y la modificación de las eltructuras psíquicas con técnicas de apoyo, es aún controvertido en una visión psicoanalítica clásica; yo me inclino por pensar más en cambios conductuales o sintomáticos con este tipo de enfoque terapéutico. A partir de estas ideas podríamos, entonces, señalar una definición provisional de psicoterapia psicoanalítica de apoyo como: "La psicoterapia, basada en la teoría psicoanalítica, en que por medio de una relación terapéutica centrada en el crecimiento por la experiencia y utilizando principalmente técnicas de apoyo, se propicia un cambio sintomático y conductual". Señalamos esta definición como provisional, pues es factible que en los próximos años otras experiencias terapéuticas puedan aportar nuevos datos para establecer una definición más amplia.
HACIA UNA DEFINICIÓN Siguiendo a estos últimos autores, podemos inclinarnos por considerar que en la actualidad existen elementos suficientes para hablar de una psicoterapia psicoanalítica de apoyo corno una entidad con un proceso terapéutico propio, con experiencias clínicas suficientes, basadas en el tratamiento de pacientes graves y que tendría aplicaciones en el medio mexicano, donde, como señalé en un trabajo previo (Velasco, 1993, ver cit.), existe una demanda importante de atención psicoterapéutica. De Jonghe y cols. (op. cit.) señalan que la psicoterapia psicoanalítica de apoyo está caracterizada por "una relación terapéutica determinada predominantemente por sus aspectos de relación primaria, una técnica terapéutica consistente en lo esencial, de intervenciones de apoyo, un proceso terapéutico que consiste fundamentalmente en el crecimiento a través de la experiencia y una meta terapéutica que recide en primer lugar en la construcción de la estructura". Al dar esta definición, los autores no están hablando de la conocida función de apoyo de la interpretación exacta, sino del apoyo que tiene otros 198
LA EXPERIENCIA EMOCIONAL CORRECTIVA Este importante término fue acuñado por Alexander y su grupo. En su libro Terapéutica psicoanalítica (1956) explica: "En todas las formas de psicoterapia etiológica rige el mismo principio terapéutico básico: reexponer al paciente, en circustancias más favorables, situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado. A fin de poder recibir ayuda, aquél debe sufrir una `experiencia emocional correctiva' adecuada para reparar la influencia traumática de experiencias anteriores" (p. 81). Aunque Alexander también habló de que no importaba si esta experiencia correctiva tenía lugar durante el tratamiento o en la vida diaria del paciente, sus concideraciones sobre el terna se dirigieron a la situación clínica. En otros párrafos del trabajo referido, señala, por ejemplo, que el dominio del conflicto se hace posible no sólo debido a que el conflicto transferencial es menos intenso que el original, sino a que el analista adopta una actitud distinta de la asumida por el progenitor hacia el niño en la 199
situación conflictiva original y aunque el paciente continúa actuando conforme a pautas antiguas, la reacción del analista se adapta estrictamente a la situación terapéutica real. Se puede considerar entonces que "la experiencia emocional correctiva" es fundamental cuando hablamos de las técnicas en la psicoterapia de apoyo, en la que terapeuta es una figura que modela y corrige en linar del tradicional n,adelo, donde recibe las proyecciones del paciente y las interpreta, lo que implica un cambio fundamental.
METAS Y OBJETIVOS Un problema importante en el campo psicoanalítico es qué hacer con los pacientes que no son candidatos para un tratamiento psicoanalítico o una psicoterapia expresiva; si consideramos la posibilidad de una psicoterapia de apoyo ¿cómo debemos llevarla a cabo? y ¿qué objetivos y metas podríamos considerar? (Ver cuadro 1.) Una de las fallas más frecuentes en estos esquemas terapéuticos es precisamente la del fracaso en establecer metas concretas y convertir el tratamiento en un sustituto de la vida del paciente (Werman, 1992, p. 42) por lo que desde un principio es recomendable identificar si la psicoterapia estará limitada a un período o si será un tratamiento de apoyo a largo plazo. La prolongación innecesaria del tratamiento y la dificultad para terminar el proceso terapéutico son las complicaciones más comunes. Uno de los principales objetivos de la psicoterapia psicoanalítica de apoyo es llevar al paciente a un equilibrio emocional tan rápidamente como sea posible, con una disminución de los síntomas que le permitan funcionar como lo hacía normalmente (Wolberg, 1984, p. 103). Para ello se deben hacer también esfuerzos por remover o reducir los factores externos que actúan como generadores de estrés. Es válido en estos tratamientos la utilización de psicofármacos como ansiolíticos y antidepresivos que muchas veces son determinantes para reintegrar al paciente a un estado de equilibrio. Otro objetivo importante es el esfuerzo que debe realizarse para fortalecer las defensas existentes y para elaborar mejores mecanismos de control. Un objetivo más es la precisión de las metas, sin que sean muy ambiciosas y que realmente tomen en cuenta los recursos del paciente y no los deseos del terapeuta. Una práctica recomendable en esta línea es la clarificación periódica de las metas entre paciente y terapeuta. 200
)tro aspecto importante que debe recordarse, es que el psicotera peuta le pro)porcione al paciente un yo y un superyó auxiliares que lo ayu den a disnii nuir patrones patológicos de defensa, mientras se favorecen del ensas más saludables como la represión, intelectualización y racionalización tatubién es importante ayudar al paciente a que controle o descargu e sus impu:Esos de una manera menos perjudicial. CUADRO 1. OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA DE APOZO 1.Llevar al paciente a un equilibrio emocional rápidamente. 2. Reducir los factores que generan estrés. 3.Fortalecer defensas: represión, etcétera. . 4. Clarificación periódica de las metas y objetivos.
INDICACIONES Las i idicaciones para este tipo c e tratamiento son un asunto básico p, ra el éxito a fracaso del mismo; aun el psicoterapeuta más experimentado t( ndrá result ados mediocres si intenta utilizar una modalidad de tratamiento que no es la adecuada para un paciente (Werman, 1992, p. 14). bino regla general, dice Kernberg (1984), la indicación para una psicot erapia de apoyo se deriva de la contraindicación para los modelos expresivos (p. 151), o sea, prec.sar si el paciente reúne los requisitoas de analiz abilidad o no. T radicionalmente sabemos que la psicoterapia de apoyo es un esql ema de tra tamiento ideal para la intervención en crisis, pero hay muchos pa cientes qe e requieren el tratamiento de apoyo en situaciones vitales no cr ticas y a lat.go plazo. En un trabajo anterior (Velasco, 1993), señalé la necea idad de cc:nsiderar un enfoque mixto breve y de apoyo para muchos paci ntes instit icionales. También podemos señalar q ae estos tratamientos encuentran una indicació i efectiva en los pacientes que tienen deficiencias en el funcionam ento yoico o bien en pacientes con pro piernas de impulsividad y que requiere n un proceso sustitutivo para poder ayudarle al control de sus impulso: La 201
conducta autodestructiva o destructiva hacia los demás que no pueda ser controlada en el consultorio requerirá internamiento. La psicoterapia de apoyo está indicada también para los pacientes con un sistema defensivo poco flexible y no factible de modificaciones. Además está indicada en pacientes con relaciones objetales inadecuadas como sujetos esquizoides que no son capaces de desarrollar una relación transferencial. Cuando un paciente tiene poca capacidad de insight y una gran dificultad para identificar y expresar sus sentimientos la psicoterapia de apoyo es útil. La inteligencia también se debe tomar en cuenta; los pacientes con un CI por abajo de 75 no podrán funcionar en el enfoque psicoanalítico de apoyo y deberán buscar otro tipo de esquemas psicoterapéuticos no psicodinámicos. En cuanto al diagnóstico, la psicoterapia psicodinámica de apoyo está indicada para algunos pacientes con patología limítrofe, en personalidades inadecuadas, en algunos problemas psicosomáticos, en pacientes obesos, en algunos casos de alcoholismo y farmacodependencia.
LAS TÉCNICAS DE APOYO De Jonghe y cols. (1994), al hablar de la psicoterapia psicodinámica de apoyo, hacen distinciones importantes entre lo que es una actitud, una intervención o una técnica de apoyo. Una actitud de apoyo se refiere a los aspectos de la conducta del terapeuta que están presentes implícitamente: por ejemplo, la actitud analítica de escucha empática, respetuosa y de neutralidad benevolente que caracteriza a los tratamientos de la línea psicodinámica y que, en mi opinión, son indispensables en cualquier tipo de actividad psicoterapéutica. Las intervenciones de apoyo puede ser verbales y no verbales; se pueden agregar a otro tipo de intervenciones como la interpretación dentro de un esquema de psicoterapia expresiva. La técnica psicoanalítica de apoyo es, en opinión de ellos, el conjunto de técnicas que consiste principal y casi exclusivamente en técnicas de apoyo. En los ti atamientos psicoanalíticos, la actitud propia del analista es de apoyo, también hay intervenciones de apoyo pero la técnica no es de apoyo (De Jonghe, ver. cit., p. 29). Los autores mencionados han dividido el psicoanálisis en clásico, consistente en que el terapeuta, siguiendo la línea de apoyo, haría uso de la transferencia en lugar de interpretarla; trataría de favorecer una relación 202
transferencial positiva y evitaría que se desarrollara la neurosis de transferencia; y postclásico, en el cual la técnica terapéutica consiste de manera fundamental en aplicar sistemáticamente intervenciones de apoyo, con la tarea terapéutica enfocada en el manejo de lo que llaman "relación primaria" y no en la transferencia. En opinión de ellos, el apoyo tendría que ser denominado psicoanalítico cuando, inspirado en la técnica psicoanalítica, gratifique algunas necesidades preedípicas (arcaicas) o favorezca su represión (p. 429). A continuación señalaremos las principales intervenciones de apoyo dentro del campo de las psicoterapias psicodinámicas (ver cuadro 2).
SUGESTIÓN La sugestión se refiere a la inducción de ideas, impulsos, emociones o actitudes con exclusión del pensamiento crítico. Por razones históricas, este tipo de intervención, considerada directiva por excelencia, no es recomendada por autores como La ngs (1973). En la práctica clínica este tipo de intervenciones, empleadas con oportunidad y tacto terapéutico, son instrumentos valiosos y obligados en este modelo de psicoterapia. La sugestión se da en menor o mayor grado, a pesar del terapeuta, por medio de la influencia de la transferencia positiva, y es usada por médicos, sacerdotes, curanderos, brujos y aun terapeutas profesionales. Terapéuticamente se utiliza en forma de intrucciones concretas con énfasis autoritario para tener una influencia calculada sobre el paciente, corno cuando se indica el uso de psicofármacos o cuando queremos que se consulte a otro especialista. Por ejemplo: Es necesario que torne este antidepresivo para que podamos continuar el tratamiento. Yo creo que si continúas faltando a clases te van a expulsar. Valdría la pena que pensara usted en quedarse callado cada vez que su esposa lo provoca y usted no puede controlarse... Por qué no hace intentos de dormir sin medicamentos. Y qué tal si utiliza otra estrategia para discutir con su jefe, tal vez él respondería de manera diferente. Usted no debería responder a las provocaciones de su hijo. Tal vez si intenta usar otra dieta y ejercicio pudiera bajar de peso. A veces síntomas como insomnio, ingesta excesiva de comida, fumar o incluso la ingesta alcohólica pueden desaparecer por medio de la sugestión. En pacientes histéricas con parálisis conversivas se obtienen muy buenos resultados con estas maniobras técnicas. 203
MANIPULACIÓN
ESTABLECIMIENTO DE LÍMITES
La manipulación no tiene mucho prestigio en psicoanálisis. La palabra en sí tiene en nuestro idioma connotaciones negativas y denigrantes para los paciente y entre los terapeutas. Si el terapeuta proporciona información suficiente y respetuosa, consejos limitados y el apoyo se basa en consideraciones racionales, se obtienen resultados satisfactorios. Las manipulaciones ambientales, los hospitales de día, los internamientos, así como el uso racional de medicamentos son intervenciones de este tipo y brindan una considerable ayuda al paciente y al terapeuta especialmente en casos graves.
La firme observación de los límites durante el proceso es una tarea básica que debe ser acordada desde el principio con el paciente y con su familia: las amenazas de violencia contra el terapeuta, las conductas abiertamente seductoras o la conducta destructiva contra el consultorio, así como la posibilidad de un internamiento hospitalario deben ser planteados abiertamente.
FOMENTO DE LA CATARSIS MANEJO DE LA TRANSFERENCIA Con este tipo de modalidad terapéutica es fundamental evitar favorecer la transferencia y sobre todo la neurosis transferencial; se debe alcanzar un rapport positivo que se mantenga durante el curso del tratamiento. En estos tratamientos es recomedable la frecuencia de una vez por semana. La figura del terapeuta deberá conservar los aspectos realistas y no permitir la excesiva idealización que impide el progreso del tratamiento. Un aspecto también por considerar es el trabajo con las manifestaciones transferenciales negativas para reforzar la prueba de realidad.
MANEJO DE LAS RESISTENCIAS En esta modalidad de tratamiento, la identificación de las resistencias es una primera tarea; de este conocimiento se desprende el fortalecimiento que se hace de las defensas neuróticas que ayudan a la organización de la personalidad y al control efectivo de la ansiedad; sin embargo, como una técnica básica de la psicoterapia de apoyo, la exploración de las defensas primitivas del paciente en el aquí y ahora con el objeto de ayudarlo a lograr el control sobre sus afectos por medios no analíticos propicia una mejor adaptación a la realidad (Kernberg, 1984, p. 138). La interpretación y análisis sistemático de las resistencias es una labor técnica contraindicada en estos tratamientos
204
Esta técnica consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus afectos, a través de la verbalización de los hechos y circunstancias que se hallan ligados, ya sea de una manera consciente o inconsciente. En esta técnica, el terapeuta favorece, mediante el fomento de la evocación y verbalizando, recuerdos reprimidos de los acontecimientos que fueron traumáticos para el paciente. El método catártico antecedió al método psicoanalítico y fue aplicado a las primeras pacientes histéricas. Este método posee un innegable valor como estrategia en los trastornos emocionales agudos, como en las situaciones de pánico o bien en duelos y pérdidas importantes, aunque también tiene buenos resultados en problemas crónicos que no han sido correctamente elaborados. Con esta técnica, el paciente, por medio de la verbalización de sentimientos, pensamientos, impulsos, fantasías, etc., puede ver con una óptica diferente sus conflictos y también aprende, gracias a la libre expresión de sus afectos, a tolerarlos mejor.
205
CUADRO 2. TÉCNICAS ESPECÍFICAS EN LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA DE APOYO 1.Sugestión 2. Manipulación
4.La diferencia entre intervenciones de apoyo y técnica psicoanalítica de apoyo es necesaria para entender el proceso terapeútico que se da en este tipo de psicoterapia. Las intervenciones de apoyo se pueden dar a lo largo de cualquier tratamiento expresivo; una interpretación atinada o algunas confrontaciones son intervenciones de apoyo. En la técnica psicoanalítica de apoyo se habla del uso básica y casi exclusivamente de técnicas de apoyo.
3. Manejo de la transferencia 4. Fortalecimiento de resistencias 5. Establecimiento de límites 6. Fomento de la catarsis
CONCLUSIONES 1.La psicoterapia psicoanalítica de apoyo es una modalidad de tratamiento que se incluye en las psicoterapias psicodinámicas y que puede ser aplicada en instituciones y en nuestro medio. Su modelo está basado en el entendimiento psicodinámico de los pacientes, lo que le permite aplicar técnicas específicas de apoyo, aunado a la relación terapéutica con la finalidad de lograr un cambio sintomático o conductual.
5.La sugestión, la catársis y la manipulación son elementos necesarios en estos tratamientos. Estos aspectos utilizados de manera racional y respetuosa pueden proporcionar una gran ayuda a muchos pacientes que no son candidatos a tratamientos psicoanalíticos o a psicoterapias psicoanalíticas expresivas.
Lecturas recomendadas 1.Werman, D. (1992), The practice of supportivepsychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York. 2. De Jonghe, P., P. Rijnierse y R. Janssen (1992), "The role of the support in psychoanalysis", en American Journal of the Psychoanal. Assoc., 40, pp. 475-500. 3. (1994), "Supportive psychotherapy", American Journal of the Psychoanal. Assoc., pp. 421-446.
2.Una definición provisional de psicoterapia psicoanalítica de apoyo sería ésta: Psicoterapia basada en la teoría psicoanalítica, en la que por medio de la relación terapéutica, centrada en el crecimiento por la experiencia y utilizando principalmente técnicas de apoyo, se propicia el cambio sintomático o conductual.
3.La llamada "experiencia emocional correctiva" es un principio fundamental en la psicoterapia pscicoanalítica de apoyo. El papel del terapeuta como figura que modela y corrige en lugar del tradicional de las psicoterapias de insight, donde éste recibe las proyecciones del paciente y las interpreta, implica un cambio sustancial en este enfoqUe terapéutico.
206
207
Capítulo 15
Técnicas en psicoterapia dinámica breve' Cuando Freud (1932) advirtió acerca de los peligros de acortar los tratamientos a raíz de la propuesta de Ferenczi (1920) de la llamada "terapia activa", el maestro nunca imaginó el impulso que sus discípulos de las siguientes generaciones de analistas le darían al tema al haber desarrollado y establecido los diferentes modelos de psicoterapias breves con que contamos en la actualidad (Marmor, 1979; Bellak, Siegel, 1983). En aquellos tiempos, un psicoanálisis duraba sólo unos meses o un máximo de un año (Ferenczi, 1919; Marmor, 1979). Conforme las metas de la terapia analítica llegaron a ser más ambiciosas y complejas, la duración de los tralamientos empezó a aumentar. Han sido los propios psicoanalistas, por salir del consultorio y querer expandir y aplicar la disciplina freudiana en otros campos, por ejemplo, en los hospitales o más recientemente en los problemas comunitarios, quienes más aportaciones han hecho para el estudio y la investigación del problema de acortar las terapias; así, como antecedentes importantes son conocidos los esfuerzos de Ferenczi (1927), Rank (1936), Alexander y French (1956). Desde los sesentas aparecen varias publicaciones fundamentales para el tema simultáneamente en Estados Unidos de América y en Inglaterra, en respuesta a un problema de demanda de atención psicoterapéutica para pacientes institucionales. Básicamente cinco líderes han establecido modelos que han sido estudiados e investigados de manera sistemática; inicialmente Bellak y Small (1988), en Nueva York, establecen la terapia breve y de emergencia, popular en México antes de 1980. En la clínica Tavistock, Malan (1979), influido por Balint y sus ideas del foco, establece la llamada "psicoterapia breve focal". Por la misma época Sifneos (1987), en Boston, inicia sus experiencias con la Trabajo elaborado en colaboración con la Mira. Psic. Delia de la Cerda Aldape.
209
"psicoterapia breve provocadora de ansiedad", así como Mann (1973), sobre la "terapia de tiempo limitado" y Davanloo (Marmar, 1989), quien trabaja el concepto de "foco amplio". En México, sin embargo, no existen aún muchas comunicaciones sobre las experiencias con terapias breves. En los Centros de Integración Juvenil, hace algunos años, preocupados por las dificultades para atacar el problema de la farmacodependencia con el modelo de psicoanálisis estándar, elaboramos todo el sistema normativo, en colaboración con Pablo Cuevas y Juan Maceira, para establecer terapias breves con estos pacientes, aunque ya no conocimos los resultados. Campuzano e Izaurieta (1989) señalan sus experiencias con el tratamiento de parejas en conflicto. Tenemos que hacer justicia y mencionar el enfoque de José Cueli (1989) sobre psicocomunidad, que aunque no es un manejo propiamente breve sí aporta modificaciones técnicas indispensables para poder trabajar en cl medio pobre latinoamericano. El grupo de Juan Vives y María Teresa La migue, de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, y algunos alumnos del Centro de Estudios de Posgrado, también están trabajando en el tema en una investigación sobre "deseo de embarazo y concepción". Este trabajo obedece al interés que hemos tenido desde hace algunos años de conocer y estudiar las diferentes escuelas y los grupos de psicoterapia que existen en México. Nuestro objetivo está en la línea de hacer algunas reflexiones sobre los puntos generales que establezcan con más claridad las diferencias existentes entre las terapia breves — incluso las técnicas de intervención en crisis — y las llamadas psicoterapias prolongadas, como las individuales de orientación analítica y el tratamiento psicoanalítico clásico. Según la idea expresada en un trabajo anterior (Velasco, 1990), cualquier intento de comparación de distintas terapias debería hacerse en relación con los siguientes parámetros: sobre puntos como el tipo de instrumentos técnicos utilizados, el análisis del proceso psicoterapéutico, la función y actividad tanto del terapeuta como del paciente, el problema del cambio aunado a las metas esperadas, la selección de los pacientes y las indicaciones, el manejo de la realidad, la duración de los tratamientos y — agregaríamos ahora — el método de enseñanza de la terapia; sobre esto haremos algunas consideraciones.
210
TÉCNICA PSICOANALÍTICA Y TERAPIA BREVE Un punto central que los investigadores sobre el tema discuten (Allen y Perry, 1983) es el peso de la interpretación transferencial como herramienta básica de la psicoterapia breve. Los cuatro autores señalados manejan a su manera la transferencia; Malan (1979, ver cit.) espera a que la transferencia llegue a ser una resistencia para interpretarla, conectando las relaciones pasadas con las actuales, con el clásico "triángulo de insight" (relación transferencial, relaciones actuales y relaciones pasadas), y las considera como las interpretaciones más efectivas en sus tratamientos por su énfasis en el aquí y ahora. Sifneos (1987, ver cit.), al hacer referencia al conflicto edípico, maneja de manera más directa y agresiva las áreas del material transferencial, y Davanloo (Ursano y Hales, 1986) hace más confrontaciones de la transferencia, usando técnicas de la psicoterapia analítica corno el análisis de las defensas y las reconstrucciones genéticas, al igual que Mann (S tewart, 1990). La dificultad técnica que salta a la vista cuando trabajamos con un tiempo limitado o con una crisis es que los elementos considerados corno necesarios para que una interpretación transferencial pudiera ser efectiva, como son, entre otras cosas, el establecimiento de una positiva y verdadera Alianza de trabajo, un timing, adecuado y un estado de regresión terapéutica; no siempre se dan; si, por otro lado, la transferencia se maneja como una resistencia en el sentido clásico, deberán existir suficientes elementos que permitan esperar un tiempo para identificar, confrontar y finalmente interpretar este tipo tan peculiar de relación de objeto. Estas condiciones sí se dan en los tratamientos de larga duración, en los que este tipo de interpretación continúa siendo hoy en día el principal instrumento técnico con que contamos en la terapia psicoanalítica clásica; Stewart (1990), por ejemplo, señala que todos los psicoanalistas aceptan la interpretación de la transferencia como el más importante agente para producir el cambio psíquico. Es importante aclarar que cuando se habla de interpretación, ésta no se refiere a cualquier tipo de intervención verbal durante la sesión, sino sólo a una hipótesis parcial y provisional que requiere una comprobación posterior y que, siguiendo a Etchegoyen (1988), es algo que pertenece al paciente y de lo que no tiene conocimiento. Allen (1983, ver cit.), en un trabajo sobre la aplicación de las interpretaciones transferenciales en la psicoterapia breve, habla de tres puntos d¿ vista en la literatura revisada: 1) Una visión conservadora que considera que 211
este tipo de intervenciones son indispensables en el psicoanálisis tradicional, pero que nada tiene que hacer en las terapias breves. 2) Una visión radical que considera las interpretaciones transferenciales como la técnica más poderosa para promover el cambio aun en los tratamientos breves. 3) Una visión escéptica que pone en duda si los beneficios logrados en las diferentes psicoterapias pueden ser atribuidos a alguna intervención técnica específica, pensando que la psicoterapia trabaja por una serie de factores no específicos como una buena relación terapeútica, la neutralidad, la catarsis, etcétera. En opinión del autor, los tres puntos pueden coincidir si se acepta que en algunos tratamientos breves la interpretación transferencia) parece indispensable, pero en otros puede ser innecesaria o incluso dañina. El otro aspecto importante para comentar este trabajo es el papel de la contratransferencia en la psicoterapia breve (Mann, 1986), que aunque no implica la presentación de fenómenos tan complejos como en los tratamientos largos, la experiencia contratransferencial relacionada con la terminación y la fecha fijada pueden ser importantes. Si, por otro lado, se trata de pacientes con crisis o problemas graves, encontramos con alguna frecuencia la presentación de actuaciones contratransferenciales (Velasco, 1989).
LA FOCALIZACIÓN Sabemos tradicionalmente que la asociación libre es uno de los medios por el que tenemos acceso a los contenidos inconscientes; la focalización es su contraparte, ya que conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas. Este procedimiento, al que Balint (1986) dio forma, se ha convertido en un aspecto medular que caracteriza a las psicoterapias analíticas y es también la parte central de las breves. Si en un tratamiento psicoanalítico la dificultad para asociar libremente puede ser tornada como una resistencia, en una psicoterapia breve es lo inverso, mientras que evitar la focalización puede ser considerado como resistencia. En psicoterapia breve tenernos que seleccionar el foco, inicialmente dirigiendo un terna importante de las verbalizaciones del paciente y guiándolo hacia una meta fructífera. El foco puede ser puesto en los eventos precipitantes, en los síntomas, en los sentimientos, en las relaciones personales o en la historia pasada; diferentes autores enfatizan la importancia de las evaluaciones iniciales para 212
seleccionar el foco. Mann (1973, p. 47) lo formula en términos de sus miedos y sufrimiento; Malan, Davanloo y Sifneos (1987, ver cit.) lo centran en la importancia de construirlo a un nivel de conflictos más profundos. Pero todos están de acuerdo en que mantener y centralizar el foco es la tarea más importante y difícil de: terapeuta. Cuando los psicoanalistas, tan habituados a trabajar en atención flotante y generalmente callados, tratan de usar la focalización, que es un procedimiento activo, se enfrentan a un cambio de su sistema tradicional de promover la asociación libre.
EL PROBLEMA DE LA SELECCIÓN Y LAS INDICACIONES Cada uno de los autores de los antes mencionados define sus propias indicaciones y las características que se requieren para ser un buen candidato a sus tratamientos. Así, Malan da un valor especial a la identificación y el trabajo con el foco seleccionado, buscando un balance entre la motivación y el foco, sin excluir a los pacientes con trastornos graves. Sifneos (1987, ver cit.), por su parte, enfatiza la importancia de la selección de sus pacientes a causa de la naturaleza provocadora de ansiedad de su terapia. Cita los siguientes criterios: a) paciente por arriba de la inteligencia promedio, demostrada por logros académicos o por trabajo; b) que hayan tenido una relación significativa con otra persona durante su vida y sientan ansiedad durante la terapia, desarrollando una relación madura con el terapeuta; c) deberá ser flexible y capaz de interactuar emocionalmente con el entrevistador; d) deberá tener un síntoma principal, y e) deberá estar motivado para trabajar durante el tratamiento. Mann (1923, ver cit.), por su lado, subraya la importancia de la fuerza yoica medida con base en el funcionamiento de los trabajos previos, pero el principal aspecto de su selección es el evento crítico y la habilidad para que el paciente lo pueda identificar. Así mismo, Davanloo (Ursano) selecciona pacientes que tienen un foco edípice o una pérdida y está interesado particularmente en neurosis fóbicas y obsesivas. Selecciona a los pacientes con base en la calidad de las relaciones interpersonales; señala la importancia de que hubiera tenido una relación significativa en el pasado y que tengan habilidad para tolerar y experimentar ansiedad, culpa o depresión, deberán ser motivados en grado extremo y tener capacidad para entender y responder a las interpretaciones transferenciales.
213
DURACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Todo el trabajo de análisis terminable e interminable tiene múltiples indicios sobre las inconveniencias de acortar la terapia. En ese estudio Freud (1937), además de mostrarse escéptico por la curación definitiva por medio del análisis, también se pronuncia en contra de los intentos de abreviar los tratamientos. En otro párrafo fija por primera vez un plazo para la terminación de un análisis, lo que fue tomado por Mann tiempo después para plantear la terapia de tiempo limitado. Estas inquietudes son explicables en el fundador del psicoanálisis en 1937, si consideramos el contexto en que escribe su famoso trabajo: a los 81 años, preocupado por el futuro del psicoanálisis, enfermo, pesimista, a punto de morir y con el nazismo amenazando a una Europa en guerra. Contexto muy distinto de la situación actual, donde las necesidades de atención psicoterapéutica en poblaciones marginadas y la falta de especialistas en esta rama, representan un grave problema de salud mental para los hospitales psiquiátricos, lo que hace necesario considerar tratamientos e intervenciones más cortas. Podemos pensar en la psicoterapia breve dinámica como un tratamiento de pocas sesiones, en las cuales se utilizan técnicas específicas para la consecución de una meta terapéutica específica (Bellak y Small, 1983, op. cit.). Se puede considerar también este enfoque como un derivado de la teoría y práctica psicoanalíticas, con principios emanados de los trabajos de técnica psicoanalítica Sus diferencias con el psicoanálisis no estriban simplistamente en la duración, como algunos ingenuamente podrían pensar; estas terapias no son en manera alguna síntesis psicoanalíticas, sino que tienen una estructura propia y dificultades particulares para su correcta aplicación. Las normas mínimas indispensables que consideramos se tendrían que tomar en cuenta para indicar la duración necesaria de un tratamiento en cualquier otro tipo de psicoterapia; estarían centradas en el cambio esperado, las indicaciones y, sobre todo, las metas. Pensando en la duración, si centramos nuestra atención en torno al problema del cambio, la interrogante que se presenta sería ésta: ¿es posible que con estos tratamientos se logre la resolución de los conflictos intrapsíquicos o modificaciones caracterológicas? Al respecto debemos pensar que estos enfoques han sido diseñados básicamente para la resolución de síntomas, crisis o problemas de adaptación. 214
La segunda pregunta sería: ¿cuál es la magnitud y la duración de las modificaciones logradas? En un trabajo anterior (Velasco, 1990), señalábamos las dificultades para evaluar los cambios y valorar las modificaciones logradas. En opinión de Horowitz (1986), los resultados terapéuticos pueden ser vistos desde tres perspectivas separadas: desde el paciente, desde los profesionales de salud mental y desde la sociedad, por lo que es difícil aun encontrar métodos para nuestra evaluación desde el ángulo psicodinámico, ya que los informes estadísticos no son totalmente aceptados por los psicoanalistas. Desde el punto de vista de la salud mental olas necesidades de camas en un hospital, tenemos que aceptar sin lugar a dudas que el cambio sintomático es efectivamente no sólo la meta primaria, sino también la más adecuada y que el tiempo es un factor importante para ser tomado en cuenta.
ENSEÑANZA DE LA PSICOTERAPIA BREVE Un mito sostenido con frecuencia por los trabajadores de la salud mental o los nóveles practicantes de la psicoterapia es el de considerar que estos enfoques pueden ser fácilmente realizados por principiantes o que, como proceso de enseñanza, es un sistema sencillo y rápido de manejar. La psicoterapia breve requiere un buen nivel de conocimientos y dominio de teoría psicoanalítica y psicopatología, y mucha experiencia clínica y destreza. Desde el punto de vista pedagógico, cada tipo de psicoterapia tiene problemas particulares y sistemas específicos para tratar de resolverlos; la enseñanza de la psicoterapia larga no capacita necesariamente para practicar un enfoque breve; sin embargo, los terapeutas adiestrados en psicoterapias largas serían los mejor capacitados para aprender y usar este tipo de enfoque. La psicoterapia breve se aprende mejor cuando se enseña con los principios de psicoterapia analítica larga. A través de contrastar la psicoterapia breve y la de largo plazo, el estudiante puede aprender apropiadamente a seleccionar pacientes y los procedimientos técnicos para llevar a cabo la psicoterapia breve. Tal adiestramiento requiere de dos cosas: familiarización con la literatura específica y supervisión en este tipo de terapia.
215
UN CASO DE TERAPIA BREVE Se trata de J., una paciente de 23 años de edad que es prácticamente traída por el padre de una población del norte. El informante relata que la paciente ha estado viviendo con E. en aquella ciudad y que sospechan de que sea adicto a la marihuana, cocaína y que también se dedique al tráfico de drogas. La paciente fue casi obligada a venir, por la sospecha de que ella también tuviera problemas de farmacodependencia y requiriera una ayuda de tipo psicológico; el padre temía que regresara nuevamente con E., por la dependencia a las drogas. En la primera entrevista se efectúa un interrogatorio intensivo, ya que la paciente indica que sólo "permanecerá unos días en la capital" para regresar a su lugar de origen. La intención principal es que asista a por lo menos 3 ó 4 entrevistas más o intentar mantener una relación de confianza y un clima adecuado al principio para obtener una buena historia clínica. De esta primera entrevista llama la atención la gran ansiedad que manifiesta la paciente; le sudan intensamente las manos y por momentos da la impresión de que se ha orinado; se muestra un tanto desconfiada, suspicaz y no proporciona mucha información; al terminar el terapeuta se queda con la impresión de que sí acudirá a la siguiente entrevista. El terapeuta se siente cómodo con ella. Empieza a elaborar una clave psicodinámica, contratransferencialmente le queda la idea de "rescate" y de ayuda, así como cierto reto terapéutico que contrasta con la idea popular de que con los problemas de farmacodependencia lo mejor es internar a los pacientes. En las entrevistas evaluatorias restantes se descarta el uso de drogas de manera sistemática o algún problema agudo que amerite un internamiento. Se establece entonces un contrato de 20 sesiones, asistiendo dos veces por semana, con una fecha específica para la terminación, considerando su proyecto de regresar a su ciudad de origen. Como objetivos terapéuticos generales se establece con la paciente: a) Examinar su relación con E. b) Buscar alternativas laborales o escolares futuras. c) Mejorar el En la tercera sesión, J. se presenta más tranquila y empieza a focalizar sobre la relación que ha tenido con E.: T. Casi no podías hablar la vez pasada, ¿estás muy preocupada? (El terapeuta abre la sesión y muestra una mayor participación, señalando lo que observa.) P. No me gusta que mi tía y mi papá me traigan. (Está más calmada.)
216
T. l',Hubieras venido sola? P. No, yo creo que no, pero tampoco hubiera aguantado más tiempo en S. T. ',Vivías con E.? P. Sí, vivía con E. pero las cosas eran muy difíciles.
T. ¿Por qué? P. Pues fumaba marihuana todos los días, usaba coca y se ponía muy irritable y me pegaba, y no cumplía su palabra de hacer algo para divorciarse. T. ¿Era casadc? P. Si, con una señora y tiene un hijo pequeño; hace un mes ella fue a buscarme al departamento que teníamos y me armó un "irigete", por eso y por otras cosas me escapé para buscar ami padre y mi abuela que viven en otra ciudad. T. ¿Qué otras cosas? P. (Se queda callada y se muestra enojada y molesta; contesta:) Él invitó a una pareja al departamento; fumamos y tomamos y E. hizo el amor con una mujer delante de mí y quería que yo participara e hiciera el amor con su amigo; cuando me indigné, me trató de pegar y me escapé. T. ¿Es la primera vez que esto pasa? P. Ya se lo había advertido, que yo no me prestaba a eso ni tampoco a entrarle a la coca para hacer el amor. T. ¿Marihuana sí fumas? P. Eso sí, él me enseñó; así fue como lo conocí hace un año en el parque; yo estudiaba, vivía con mi madre y mi hermana; peleábamos todo el día, ya no las aguantaba. E. se veía muy bien, se portó muy decente y empezó a pretenderme y a invitarme a salir. T. ¿Tu padre no vivía con ustedes? P. No, ellos se separaron cuando yo tenía 10 años y nos venimos a vivir a México con mi mamá; está medio loca y a mi padre lo veíamos cada 15 días, hasta que se volvió a casar con Roxana; viví con ellos y mis hermanastras, pero pasó algo que me obligó a irme con mi madre y hermana. (Un tanto risueña y con muestras de cierta picardía.) T. ¿Qué es lo ocurrió? P. Pues se le perdió un anillo a su madre (sonrisas), que se siente una princesa y se cree de la alta, mi padre insistía en que nos llevaramos bien y así fue por un tiempo, a pesar del anillo, pero lo que ya no toleré es que esculcara mís cosas y le fuera con el chisme a mi papá. T. ¿Qué chisme? P. (Tono más cooperador, aunque molesta:) Me esculcó mis cosas un día que fui Ce vacaciones y me encontró un diario, cartas y una foto de E. desnudo. Armó un tango, me peleé con ella y le reclamé. T. (En tono cordial.) ¿Por eso te picaste el anillo? (Usa el lenguaje de la paciente.) P. (Se ríe.) Sí, yo creo, me acuerdo de la cara que puso Roxana cuando se enteró
217
de que se había extraviado; era un anillo corriente y yo lo negué. Mi hermana, sí es muy hipócrita, se lleva de beso y todo, también con ellas me peleé cuando me salí, se quedaron con todos mis discos y yo me llevé parte de su ropa y fue cuando E. me dijo que no me preocupara y que viviéramos juntos, por cierto ya me localizó y ha hablado todos los días a casa de mi tía, dice que si no regreso va a venir por mí. T. ¿Y tú qué es lo que quieres? P. (Pensativa.) Pues no sé aún, me vine muy enojada, pero lo extraño, aunque creo que no tengo mucho futuro con él, pues yo creo que no define su situación y no se va a divorciar. T. Es curioso, pero pareces estar muy enojada con todo el mundo, tal vez deberíamos preguntarnos qué ha ocurrido en tu vida para que te sientas de esa manera.
El terapeuta ha establecido una buena relación con la paciente; la percibe como una persona ágil y sensible, por otro lado piensa que podría tener una personalidad sociopática, o que valdría la pena descartar este diagnóstico, valorando las posibilidades de un tratamiento a largo plazo, e indicar pruebas psicológicas y E. E. G. También se empieza a valorar como una emergencia la posibilidad de que E. venga y la convenza para regresar con él y éste es el punto para focalizar en la siguiente sesión. Además, en este periodo inicial del tratamiento, se continúa obteniendo información para confirmar la clave psicodinámica. Se presenta la novena sesión: P. E. ha estado hablando, dice que va a venir pasado mañana a llevarme a la fuerza. T. (Tono convincente.) Yo quisiera que tú pensaras sobre las posibilidades futuras que tienes allá con él o las alternativas si te quedas a vivir en México. P. Yo sé que ya no me conviene regresar, aquí podría trabajar o estudiar y dejarme del ambiente de la mota, pero extraño a E., lo quiero ver, ise oye tan solo! y me ofreció que ahora sí se va a divorciar. T. ¿Tú realmente le crees? P. No, dice muchos cuentos, y esto lo ha prometido ya varias veces, yo he pensado en que podría estudiar algo aquí, empezar una vida diferente. ¿Sabe?, por aquí cerca de su consultorio vivía de pequeña., había una pista de patinaje. Además, he hecho muchas cosas de las que luego me arrepiento. T. ¿No has pensado en que necesitas ayuda para entender por qué estás tan ambivalente con él? (Se explora el insight.)
T. Sería muy conveniente que pensaras bien antes de tomar nuevas decisiones y te dieras un tiempo, pues como dices, has hecho muchas cosas de las que te has arrepentido.
En esta sesión se puede apreciar también cómo el terapeuta tiene una mayor participación e intenta favorecer el insight de la paciente y utiliza frecuentemente la focalización para que ella pueda centrar su atención. Se presenta la sesión número 14, donde se aprecia cómo existe una mejoría en su insight. La paciente ahora empieza a tener un mejor contacto con ella misma y a correlacionar los datos de su infancia con su conducta actual. Las intervenciones del terapeuta también han disminuido. P. Estoy buscando un trabajo, ya me inscribí en una escuela comercial. Sigo extrañando la vida que llevaba con E. pero voy a intentar iniciar nuevamente mi vida aquí, aunque quisiera vivir sola. T. iHum! P. He estado pensando en todas las broncas que he tenido y en que no puedo estar a gusto en ningún lugar, yo creo que, a la larga, también con E. llegaría a tronar. Creo que solamente me he sentido bien cuando estuve viviendo con mi abuela, después cambié y cambié de casa y nunca me pude sentir bien, a quien nunca toleré fue a la esposa de mi papá. T. Qué bueno que ahora reflexiones sobre las cosas que te han ocurrido, ¿no has pensado en la responsabilidad que tú has tenido en ellas? P. Muchas cosas empezaron a salirme mal desde que mis padres se divorciaron. Tal vez por eso lo único que no aceptaba de E. es que estuviera casado, imagínate, pobre de su hijo, no me gustaría que pasara por lo que yo pasé.
Como se puede ver, en estas sesiones el terapeuta trata de focalizar sus intervenciones sobre los objetivos que se plantearon. Aparecían otros aspectos en el material que se podrían haber trabajado pero había cierto grado de emergencia que determinó seleccionar aquellos temas sobre los que se debía trabajar de inmediato. También se puede estimar una participación más activa del terapeuta y, sobre todo, un trabajo basado en el aquí y ahora. La fecha planteada para la terminación permitirá, tanto a la paciente como al terapeuta, trabajar sobre los objetivos iniciales; en ocasiones se puede establecer un nuevo contrato para otras sesiones.
P. Pues sí, yo creo que si no lo hago, no voy a salir nunca de mis broncas.
218
219
CONCLUSIONES La importancia de la psicoterapia breve individual hace obligada su inclusión en los programas de formación de psicoterapeutas. De lo antes expuesto se desprende que no es posible acortar un tratamiento psicoanalítico, ya que el análisis clásico es un proceso que, como tal, persigue la meta de lograr un cambio profundo de estructuras y pasar por una serie de etapas, que están determinadas por las características psíquicas del paciente, así como por la forma de interrelacionarse con el analista. Por mencionar algo, se tiene que dar un período de construcción y desarrollo de la transferencia, con su respectiva resolución posterior, donde el mecanismo conocido como elaboración desempeña un papel muy importante, lo que hace que éste sea necesariamente un proceso largo e intenso y que se haga indispensable un número frecuente de sesiones. Si pensamos en un cambio sintomático o conductual, o en la resolución de una crisis o de un conflicto agudo, estos enfoques tienen una importante utilidad para resolver patologías emocionales de esta índole. Aquí es factible considerar el uso más que la interpretación de la transferencia positiva como una gran ayuda terapéutica. Otra situación que aún permanece confusa es la de la diferencia de los enfoques breves con lo que se denomina psicoterapia de apoyo, desde el punto de vista de sus indicaciones y en especial si tomamos en cuenta las características de los pacientes, que se observan en el medio institucional mexicano en donde muchas veces no alcanzan ni un mínimo de los requisitos que piden estos autores como criterios de selección. Por otro lado, es factible pensar que ante situaciones críticas o de emergencia que se presentan cuando se establece un tratamiento breve, se hace necesario estructurar una serie de estrategias de apoyo, como la manipulación o el reaseguramiento. Desafortunadamente carecemos de informes de modelos o experiencias estandarizadas con la población latinoamericana o mexicana, esto aun en el simple terreno de la psicoterapia analítica, lo que hace difícil juzgar con objetividad su aplicación en nuestro medio. Por último, recordemos que lleva mucho tiempo aprender cualquier tipo de psicoterapia de la línea dinámica, ya que se requiere de una serie de habilidades técnicas, el d.ominio del marco teórico, el desarrollo de la empatía y un conocimiento de nuestros puntos ciegos, que deberán ser revisados en los análisis personales.
220
Lecturas recomendadas 1. Strupp, H. y J. Binder (1984), Psychotherapy in a new key. A pide to time-limited dynamic psychotherapy, Basic. Book Inc. Publisher, New York. 2.De la Cerda, D. (1992), "Psiccterapia dinámica breve para padres de niños con cáncer", tesis para obtener el grado de maestría en psicoterapia general en la Asociación Psicoanalítica Mexicana.
221
Capítulo 16
El manejo clínico de la transferencia en las psicoterapias psicodinámicas Podemos considerar que la transferencia es la parte central del psicoanálisis. Desde que fue arrancada de la hipnosis, estudiada y reportada por Freud en 1905, ha sido uno de los temas más conocidos en el campo de la psicología general y también un concepto en el que se apoyan muchos postulados teóricos. Esto sucede no solamente en la disciplina psicoanalítica, sino también en otros modelos de psicoterapia que han dado lugar a nuevos desarrollos sobre la utilidad de la relación terapéutica y técnicas específicas para su manejo. Si aceptamos las ideas de que los fenómenos transferenciales son universales y se presentan en todas las relaciones humanas, podemos enfatizar la importancia de su estudio para la psicología profunda; pero si agregamos que estos fenómenos tienen un significado especial en las psicoterapias psicodinámicas, nos introducimos en el campo de la técnica psicoanalítica, donde su reconocimiento y manejo mediante intervenciones específicas abren el camino a la psicoterapia científica, donde la interpretación de la transferencia ocupa un lugar preponderante y abre el camino para la clasificación de las psicoterapias psicodinámicas. La transferencia como fenómeno universal encierra el problema dialéctico del pasado-presente, del allá-entonces, el aquí-ahora y de la atemporalidad del inconsciente. Como fenómeno clínico, nos enfrenta a las disyuntivas entre distorsión-realidad y realidad psíquica o realidad externa. La transferencia, dice Orstein (1985), nace espontáneamente en cualquier forma de tratamiento psicológico, de hecho nace en cualquier relación extraterapéutica cercana, en particular con amigos o en el matrimonio, y es, por lo tanto, ubicua. Sin embargo, cuando emerge en las psicoterapias psicoanalíticas, adquiere una cualidad especial y una función que se relaciona con la respuesta terapéutica ante ella.
223
Buena parte de las estrategias técnicas que usamos hoy en día están basadas en su comprensión y manejo clínico. El manejo técnico de la transferencia es lo que distingue a las psicoterapias basadas en un modelo psicodinámico de otras muchas existentes y también es un punto nodal para establecer los diferentes subtipos. Hablar de transferencia es hablar del terapeuta y del lugar que va ocupando en el mundo interno del paciente durante la interacción y durante el proceso terapéutico; es hablar también de los personajes (objetos) que son colocados en este gran escenario (setting terapéutico) ante el espectador-participante (terapeuta). La transferencia puede ser vista de muchas formas: Como signos y síntomas que emergen en los tratamientos psicodinámicos y donde la neutralidad técnica y el setting favorece la presencia de ella. También se puede referir a la presencia de conflictos, impulsos o defensas que se transfieren desde la infancia al momento actual. Con otra óptica, la podemos visualizar como las detenciones del desarrollo que se reviven en la relación terapéutica. Algunos más la estudian de acuerdo con el grado de disfunción del yo, con la consencuente alteración de la prueba de realidad que se aprecia en el contacto con el terapeuta. Otros estudiosos la definen de acuerdo con su valencia, como lo planteó Freud en 1912, al distinguir entre transferencia positiva y negativa, o bien en cuanto a los impulsos que existen detrás de sus manifestaciones: transferencia erótica, erotizada o agresiva. Algunos más la describen de acuerdo con su función dinámica en el proceso terapéutico como transferencia escindida, transferencia defensiva o, lo que es más conocido, la resistencia a la transferencia. Como se puede apreciar, la transferencia es un fenómeno de "mil caras" sobre el que se han escrito muchas páginas y que ha marchado paralelo al desarrollo del pensamiento psicoanalítico. Macalpine, en un artículo de 1950, al respecto, comenta que sólo el libro de Fenichel sobre Teoría de la neurosis contiene 1 640 referencias en la sección de transferencia, lo cual, agrega, determina que el estudiante que inicia su conocimiento se vea confundido por los muchos autores que le dan una interpretación personal al significado del término. Por ello la selección del material se dificulta en virtud de la riqueza del vasto fenómeno, teniendo que dejar mucho de lado y sin poder evitar no hacer justicia a todos los que han escrito al respecto. Para este capítulo, me propongo establecer algunos principios básicos para el entendimento del concepto de transferencia que nos permitan apoyar los objetivos fundamentales de este manual, que van en 224
la línea de la descripción y análisis de las herramientas técnicas para el manejo de la transferencia. He seleccionado sólo los aspectos relevantes del fenómeno que considero ayudarán al estudiante en formación al entendimiento de las técnicas para el análisis de la transferencia.
UN PROBLEMA DE DEFINICIÓN El primer problema al que nos enfrentamos cuand6 intentamos establecer una definición de transferencia es que, amén de lo extenso del tema, existen diversos puntos de vista en función de los marcos teóricos que se maneje, opiniones que enfatizan una determinada característica y sobre ella basan los patitos de su definición. El concepto también ha sido usado en diferentP sentidos. El concepto inicial de transferencia, señalado en el epílogo del casi "Dora" (1905), es uno de los descubrimientos centrales de Freud, que dio pie a la transición de la psicoterapia basada fundamentalmente, hasta entonces, en la "catarsis", a las psicoterapias psicodinámicas como las conocemos actualmente. Veamos algunos aspectos de ella: "¿Qué son las transferencias? Son reediciones, recreaciones de las mociones y fantasías que a medida que el análisis avanza no pueden menos que despertarse y hacerse conscientes; pero lo característico de todo el género es la sustitución de una persona anterior por la persona del médico. Para decirlo de otro modo: toda una serie de vivencias psíquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino como vínculo actual con la persona del médico. Hay transferencias de éstas que no se diferencian de sus modelos en cuanto al contenido, salvo en la aludida sustitución. Son, entonces, para continuar con el símil, simples reimpresiones, reediciones sin cambios. Otras proceden con más arte; han experimentado una moderación de su contenido, una sublimación, como yo lo digo, y hasta son capaces de devenir conscientes apuntalándose en alguna particularidad real de la persona del médico o de las circunstancias que lo rodean, hábilmente usadas..." (p. 101). Esta definición no ha cambiado en su esencia hasta el momento actual; es una definición limitada a considerar como transferencia a los fenómenos que han ocurrido en el progreso del análisis (recordemos que se elaboró luego de que Dora interrumpió su tratamiento). Freud, en su trabajo de 1915, agregó, sin embargo, que la transferencia ocurría en todas las relaciones significativas, especialmente en el amor romántico que tiene importantes elementos infantiles. 225
En esta definición Freud también nos habla de la repetición y de la sustitución y del intercambio de tiempos, donde estas nociones o fantasías cobran una vigencia actual, también la definición señala a la particularidad real de la persona del médico como disparador de la transferencia. De aquí se desprenden las ideas de la relación real y de la importancia que cobra la presencia real del terapeuta como favorecedor de las reacciones transferenciales. Veamos ahora una definición actualizada y que de manera sucinta engloba estos aspectos: "La transferencia puede ser definida como una repetición inconsciente en una relación actual de patrones de pensamiento, sentimientos y conductas originadas en una relación de objeto importante de la infancia y que son desplazadas hacia las personas actuales" (Greenson, 1976). Algunos autores analíticos, siguiendo la idea de Freud de 1915, ven la transferencia como un fenómeno que ocurre en todas las relaciones humanas (Brenner, 1976). Otros (Macalpine, 1950) la visualizan más específicamente como un fénomeno sólo del psicoanálisis que se induce activamente por las condiciones del setting analítico. Estas reacciones que se repiten con el terapeuta son precipitadas por algún evento dentro o fuera de la terapia y son inapropiadas para los estímulos y coducta del terapeuta, (Langs, 1974). Esta definición está basada en cuatro proposiciones fundamentales (Greenson, p. 159) que valdría la pena comentar:
a) La repetición Podemos considerar que la transferencia repite una relación pasada con un objeto. La repetición es un mecanismo fundamental de la transferencia, para repetir se requiere haber tenido una experiencia primaria. La repetición de un acontecimiento psíquico, señala Freud (1920), puede ser un medio para lograr un dominio tardío sobre él. Los juegos, sueños y pensamientos relativos a un hecho traumático posibilitan la descarga de parte de la excitación que pudo haber invadido al yo. La repetición es, entonces, inherente a cualquier fenómeno transferencial fuera o dentro de un consultorio.
226
b) El pasado-presente Para repetir una experiencia se requiere un pasado, una línea base, un origen. Michels (1985), hablando de la definición de transferencia, menciona que el concepto de la misma se refiere a un tema central del psicoanálisis —la influencia del pasado en el presente— tema que, comenta, es demasiado amplio para servir como una definición de transferencia. En su opinión, la historia del concepto ha sido de intentos de delimitarlo. El juego de tiempos de pasado-presente es un punto central de la definición; el pasado visto como una fuerza dinámica que actúa en el presente, pasado que se refiere a estructuras mentales complejas que se originaron en experiencias primarias que continúan vivas como fuerzas actuales dentro de la vida mental; Meyers (1986) escribe al respecto que la "transferencia es un juego de tiempos en donde el pasado informa al presente y éste a su vez abre el pasado".
c) La transferencia es una variedad de relación de objeto En esta singular relación, se repiten relaciones con los primeros objetos infantiles, relaciones que hablan de los sentimientos e impulsos inconscientes hacia el padre, la madre, hermanos o figuras significativas. La transferencia por sí misma está basada en las proyecciones y desplazamientos sobre el terapeuta de la configuración patógena de sus introyectos derivados de distintas experiencias del desarrollo del paciente (Nadelson, 1978). Esta relación es universal, pero tiene un significado especial en las psicoterapias psicodinámicas. Cuando consideramos la mayoría de las situaciones vitales, tratamos de enfatizar el poder de la realidad externa; en el setting terapéutico hacemos lo contrario, o sea, tratamos de minimizar la influencia de la realidad externa (Michels, ver cit., p. 14).
d) El desplazamiento Transferir en un sentido significa desplazar, colocar en alguien; el desplazamiento funciona en la sustitución de personas, de las primeras figuras significativas a las figuras actuales. El mecanismo de desplazamiento es el proceso esencial de las reacciones transferenciales. En un sentido más profundo se refiere al traslado de 227
sentimietos, fantasías, etc., de un objeto o su representación en el pasado a una representación de objeto en el presente. Greenson (ver cit., p. 177) insiste en no confundir este mecanismo toral de la transferencia con la proyección: por ejemplo, cuando se proyecta o se lanza algo de la propia representación del self a otra persona o dentro de una persona, o bien con la in. royección que es la incorporación de una parte de un objeto externo a otra persona. Proyección e introyección se producen en el análisis además del desplazamiento. Lo mismo ocurre con la identificación proyectiva que sólo representa un aspecto de la transferencia, que es la que directamente envuelve al terapeuta cuando éste tiene una actualización interpersonal de un segmento del mundo objetal del paciente.
e) La regresión conlleva aan movimiento regresivo El fenómeno transferenc ial nos lleva al conocimiento de las fases del desarrollo en las que se encuentran las diferentes estructuras psíquicas; esto ocurre a través de sentimientos o conductas que pueden ser reproducidos cuando la transferencia nos transporta a ellas o a conflictos y situaciones que fueron traumáticas y es precisamente en el setting terapéutiCo, vía los procedimientos efectuados, que estas estructuras se manifiestan. Dichos procedimientos son la neutralidad, el medio de seguridad, la abstinencia y el anonimato.
Vale la pena recordar, sin embargo, lo que dice Michels: "La exploración de la transferencia no examina cómo la realidad es distorsionada, sino cómo la realidad personal del paciente es estructurada por su pasado. La palabra transferencia es el equivalente :atino del término griego, metaphor, ambos significan la misma cosa" (ver cit., p. 19).
b) La impropiedad Las reacciones afectivas o las actitudes del paciente tienen una cualidad inapropiada o inesperada que no corresponde a la persona real del terapeuta o de su conducta. Por ejemplo, el paciente puede sentir temor de ser atacado por el terapeuta sin que exista ninguna evidencia objetiva para sentir dicho temor. Las respuestas emocionales de intensidades inesperadas pueden indicar la presencia de la transferencia. Aquí es obligado mencionar la recomendación de Greenson (ver cit., p. 159) de que no todas las reacciones hacia el terapeuta deben ser consideradas como fenómenos de transferencia; en su opinión muchos reclamos genuinos de un paciente pueden ser reacciones no transferenciales. A lo que nos referimos como impropiedad son las reacciones ante situaciones o actitudes que se presentan durante el proceso terapéutico y que no han sido totalmente provocadas por el terapeuta.
c) La intensidad
CARACTERÍSTICAS DE LA TRANSFERENCIA La definición anterior no estaría completa sin una descripción de los datos observables en el setting clínico. Las siguientes características indicarán la presencia de un fenómeno transferencia' (ver cuadro 1).
Los sentimientos o las reacciones intensas acerca del terapeuta, corno el miedo, el enamoramiento o el odio, son manifestaciones transferenciales que se presentan cuando no hay provccaciones del terapeuta. Esta intensidad de la reacción determina algunas actuaciones del paciente cuando la transferencia no es identificada y analizada a tiempo.
a) La distorsión
d) La ambivalencia
La distorsión que un paciente realiza indica que una representación de objeto temprana es reacomodada sobre el terapeuta de acuerdo con el molde de sus objetos primarios. Corno lo mencionó Freud, esta nueva representación sería una reedición o una edición revisada.
La coexistencia de sentimientos contrapuestos es también otra característica de la transferencia, las disparidades entre amor y odio que implican una situación regresiva en la relación terapéutica y que muchas veces se observan en pacientes con psicopatologías graves.
228
229
e) Los caprichos Los sentimientos transferenciales suelen ser inconscientes, erráticos y caprichosos, generalmente esto sucede al principio del tratamiento, antes de que se empiece a constituir un estilo transferencial más estable.
1) La tenacidadMientras no se analizan los sentimientos transferenciales, éstos son muy persistentes, crónicos o no ceden tan fácilmente a las intervenciones del terapeuta. CUADRO 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES TRANSFERENCIALES
a) La distorsión b) La impropiedad c) La intensidad d) La ambivalencia e) Los caprichos f) La tenacidad
LA DIMENSIÓN INTERACCIONAL Recientemente varios autores han explorado una nueva visión de la transferencia y de la contratransferencia, a la que han llamado "enfoque interaccional". Gill (1982, 1985) ha escrito varios artículos al respecto y también sobre la aplicación técnica de esta nueva redefinición de la transferencia. En uno de sus trabajos (1985, p. 89) señala que Ferenczi (1925), Sullivan (1953), Balint (1965), Racker (1968) y más recientemente Lipton (1977) y Langs (1978) han sido los autores que han contribuido al desarrollo de estas ideas. En el trabajo de 1985, Gill propone una definición con este enfoque: "El
230
aspecto interaccional de la transferencia reside en conceptualizar la situación terapéutica como interpersonal, en ella la experiencia de la situación para ambos participantes es entendida como una transacción entre ellos" (p. 89). Este punto de vista — agrega — no desconoce que tanto paciente como terapeuta tienen patrones de interacción interpersonal iguales, esos patrones estructuran intrapsíquicamente. El cambio fundamental de este nuevo enfoque es el énfasis en adscribir una gran importancia al papel de terapeuta, en determinar las experiencias del paciente acerca de la relación (Gil), ver cit., R. 90). Según esta idea, la transferencia es estimulada en gran medida por el terapeuta. En otro trabajo —que es una evaluación crítica de un libro sobre el tema— Gill (1991) nos habla de lo que ha llamado "un nuevo paradigma" para el psicoanálisis. Consta de dos facetas denominadas social y constructivista (Hoffman, citado por Gill). La social se referiría al compromiso de ambos y al hecho de que cada uno de los participantes en cualquier terapia modela al otro; el constructivismo se refiere al hecho de que cada parcipante "lee" al otro desde su propia perspectiva (p. 141). Oremland (1991), otro autor que sigue esta línea de pensamiento, enfatiza que la transferencia descansa en los eventos interpersonales pasados, tal y como fueron experimentados; la transferencia — agrega — es una crónica de los aspectos subjetivos de la propia historia interpersonal. Este autor distingue incluso el psicoanálisis de otras psicoterapias señalando que el psicoanálisis se caracteriza por el análisis de las interacciones y las psicoterapias, por las interacciones sin análisis. La idea principal de este enfoque consiste en que la relación terapéutica es una transacción y no una proyección en una pantalla blanca (Gil), p. 100). Langs (1974, p. 148) sostiene en esta línea de pensamiento que la relación del paciente está constantemente influenciada por las comunicaciones del terapeuta.
TRANSFERENCIA Y RESISTENCIA La relación entre estos dos grandes temas del psicoanálisis ha ido también a la par del desarrollo del pensamiento psicoanalítico. Existen, por lo menos, dos formas específicas que hablan de este lazo entre las dos. La primera es la resistencia transferencial, que se refiere al obstáculo que se presenta cuando el paciente experimenta sentimientos intensos hacia el terapeuta, sentimientos que tienden a desviar la meta racional del tratamien-
231
to: buscar insight y resolver los conflictos que han provocado los síntomas. El concepto de resistencia transferencia! se originó en las primera ideas de Freud al ver a la transferencia como un obstáculo para el tratamiento. Los pacientes con una transferencia erótica desean tener relaciones sexuales con el terapeuta y se muestran resistentes para analizar estos sentimientos o deseos. La frustración que sufre el paciente cuando no son satisfechas sus demandas transferenciales, puede determinar que el paciente deje de analizarse y abandone el tratamiento. Podemos enfatizar que este tipo de reacciones transferenciales son un poderoso elemento para no recordar. El análisis de resistencias transferenciales es un procedimiento muy frecuente en los tratamientos psicoanalíticos. Para analizar este tipo de resistencias se deberá seguir el procedimiento señalado en el capítulo de resistencias. Ejemplo L., paciente de 35 años de edad, divorciada, con una patología limítrofe, presenta ansiedad, inquietud, temores de estar sola, pesadillas e insomnio unos días después del temblor de 1985. Durante los cinco primeros meses en que acude a psicoterapia expresiva, tres veces por semana, se exploran algunos aspectos de su constelación familiar y recuerdos dolorosos de su niñez. En este lapso, la sintomatología inicial ha remitido y empieza a mostrar gran interés por asistir a las sesiones. Se nota particularmente arreglada y coqueta e insiste en agradecer la mejoría que siente; al poco tiempo plantea dejar el tratamiento, expresando su deseo de continuar viendo al terapeuta como amigo. Las intervenciones que intentan interpretar su resistencia no dan resultado hasta que finalmente abandona el tratamiento. Envía un regalo, que consiste en una pintura cuyo tema es una mujer que expresa un gran sufrimiento. Un mes después solicita una sesión, pues ha reaparecido la sintomatología. Regresa al esquema de tres veces por semana, lo que permite llegar a recuerdos dolorosos de la muerte de su padre cuando tenía 10 años y a la intensa rivalidad que mantenía con su hermano mayor, quien fue adoptado por la familia paterna y vivió en una posición acomodada que le permitió estudiar mientras ella permaneció en casa en condiciones de pobreza y maltrato físico por parte de la madre. En las sesiones subsecuentes, le fue posible analizar el parecido que ella encontraba entre el terapeuta y su hermano y la fantasía de que éste vivía en una posición acomodada; también pudo expresar su coraje por haber sido excluida y no vivir en la casa de los abuelos. En este caso no fue posible analizar la resistencia transferencial que se presentó en las primeras sesiones, motivo de la interrupción del tratamiento
232
porque aún no se había desarrollado la alianza terapéutica. Cuando regresó, se analizaron, en varias sesiones, dive:sos aspectos que se referían a lo que representaba el terapeuta para ella como una persona rica, exitosa y envidiada y se pudo correlacionar esto con el mundo objetal de su niñez. En el ejemplo se pueden rescatar también algunos aspectos de las "curas transferenciales" en las que los síntomas muchas veces remiten en apariencia a las primeros meses del tratamiento por el efecto de la relación transferencial. El origen de las fantasías de la paciente acerca de la posición acomodada del terapeuta fue la ubicación del consultorio en tuja zona de "ricos", según lo expresó ella. La segunda es la resistencia.a la transferencia. Un problema muy frecuente en las psicoterapias psicodinámicas es la resistencia a reconocer la transferencia (Gil!, 1982). En este caso los pacientes son reacios a reconocer y explorar los fenómenos transferenciales; ellos justifican sus sentimientos acerca del terapeuta o los niegan y piensan que no se deben investigar. Algunos pacientes permanecen fríos y alejados del terapeuta, lo que muchas veces nos está hablando de un temor a la cercanía del terapeuta y a que se presenten toda clase de fantasías irracionales. Son pacientes que no se comprometen con el trabajo terapéutico y son propensos a terminar prematuramente sus tratamientos (Langs, 1978, p. 201). En térmimos generales, podemos considerar que si un tratamiento está progresando y la alianza terapéutica es estable y segura, no habrá necesidad de que el terapeuta aborde este tipo de resistencia. Sin embargo, cuando la terapia está instalada o está amenazada su continuidad, es conveniente incrementar la exploración y el análisis de las dificultades para manifestar y hablar de la transferencia. Veamos un ejemplo de la resistencia a la transferencia positiva. Viñe!a X. es una paciente de 22 años, educada en un rígido ambiente católico, con un cuadro incial agudo caracterizado por ansiedad, llanto, irritabilidad, tristeza e insomio, síntomas desencadenados a raíz del rompimiento con su pareja. Como antecedentes importantes encontramos la presencia de una madre fuerte y dominante, quien además de llevarla a las entrevistas iniciales, paga el tratamiento. El padre, que fue un exitoso hombre de negocios, no trabaja desde hace varios años; con él es con quien la paciente tiene una mejor comunicación, aunque muy ocasional. Es descrito como una persona callada y tímida. Las dificultades de relación de la paciente con el sexo opuesto han sido un patrón en sus relaciones afectivas.
233
Al cuarto mes de iniciado el tratamiento de psicoterapia psicoanalítica cara a cara, las sesiones empezaron a caracterizarse por provocaciones y exigencias manifestadas en reclamos retadores sobre distintos aspectos: los honorarios, el horario, la decoración del consultorio y su ubicación, etcétera. Las sesiones posteriores se caracterizaron por comentarios acerca de la difícil vida de los analistas que cargan con todos lOs problemas de sus pacientes, también sobre sus esposas y lo que tienen que soportar. Luego trajo dibujos y escritos que elaboraba, preguntando y reclamando airadamente si los había leído. Las intervenciones que se habían hecho para señalarle su interés por el terapeuta fueron rechazadas y manejadas con comentarios irónicos, mucho menos aceptó la pregunta de si no podría esconder bajo esta agresividad otro tipo de sentimientos. Veamos una sesión de esta época.
Viñeta K. llega a la sesión enojada y diciendo que no desea hablar, que ha estado nerviosa y con dolor de cabeza desde ayer. T. ¿Qué habrá provocado tu dolor de cabeza? P. (Enojada y en tono irónico contesta.) Pues si lo supiera no estaría aquí. T. (Silencio.) P. Me gusta hacer rabiar a las gentes, a mi amiga B. la hago enojar y juego con ella hasta que se moleste. T. (Silencio.) P. No he dormido, tengo dolor en las mandíbulas y me duele la cabeza. (Pregunta retadoramente) No escribe, ¿cómo le hace para recordar todo lo que le digo de las personas y de sus nombres?, ¿a poco tiene buena memoria, ni que tuviera grabadora? T. (Silencio.) Suena el teléfono. P. Conteste. T. (Contesta el teléfono lacónicamente.) P. Pobre gente, por qué no la atiende bien, que tal si tiene un problema grave. T. ¿Te identificas con quien llamó? P. Pues sí, es obvio, cuando más los necesitan, hay que esperar hasta mañana o hasta la otra sesión. Los analistas son fríos y hasta calculadores. T. ¿Así me sientes? P. Al principio sí, me daban ganas de patearlo, me irritaba, ¿a poco no tenía razón? T. Es evidente que quieres pelearte conmigo (en tono tranquilo). P. Usted es el que quiere molestarme y provocarme.
234
T. (Silencio, silencio.) P. (Más calmada.) Bueno, hay muchas cosas difíciles que no le dicho y que me da pena contarlas y no se si deba. T. ¿Cosas penosas? P. Sí, cosas que no le he dicho. T. ¿Te apenaría lo que pudiera pensar de ti? P. Sí, me preocupa lo que piensen los demás de mí. T. ¿Sentirías que te puedo criticar? P. Sí, me importaría su opinión, muchas veces pienso que no debería de venir más porque voy a necesitar de usted y no siempre va a estar... Dos semanas antes de un período vacacional, por una ponchadura de una llanta que provocó que no me fuera posible llegar a la sesión, se presentó al día siguiente: llega triste, enojada y comenta que en la sesión anterior se había quedado sentada en la escalera llorando y pensando en lo que me pudo haber pasado y en el motivo por el que yo no llegué a la sesión; se sintió entonces muy sola y pensó en lo que haría ahora que me iría de vacaciones. Este ejemplo revela cómo muchas manifestaciones transferenciales hostiles pueden esconder un temor a la relación transferencial positiva con el terapeuta; en este caso, la resistencia al reconocimiento de esta parte de la transferencia, a pesar de los múltiples señalamientos previos que se realizaron, no logró conducirla al insight y la paciente un mes después del
regreso de vacaciones abandonó el tratamiento. También podemos apreciar cómo en la transferencia se repite el patrón relacional que mantenía con el padre como una figura querida pero lejana. El silencio del terapeuta que no constesta a sus provocaciones intensifica ese tipo de transferencia paterna. Otros aspectos que tipifican las reacciones transferenciales en este caso son la intensidad de la reacción emocional, la ambivalencia y la impropiedad.
LA NEUROSIS DE TRANSFERENCIA Podemos distinguir este fenómeno de la transferencia propiamente dicha y considerarlo como una entidad clínica limitada y que se da como producto de la relación terapéutica. Se presenta cuando el análisis y el analista llegan
a ser la parte central en la vida del paciente. Glover (1955) señala que en los inicios de cualquier tratamiento psicoanalítico podemos ver reacciones transferenciales esporádicas y transitorias
235
que él denominó "transferencias flotantes"; estas reacciones pueden evolucionar o no a reacciones de transferencia más duraderas y organizadas. La neurosis de transferencia se puede identificar clínicamente por el aumento en la intensidad y duración de las preocupaciones que el paciente tiene por la persona del terapeuta y los procesos y procedimientos terapéuticos, que se llegan a ocupar en el interés principal de la vida del paciente. También los conflictos antiguos se movilizan y se concentran en la situación analítica; en la neurosis de transferencia, el paciente repite con su terapeuta su neurosis infantil. En los tratamientos psicoanalíticos se facilita el desarrollo de la neurosis de transferencia, considerando que ésta ofrece al terapeuta el mejor instrumento para facilitar el acceso a las experiencias patógenas ocultas. En las psicoterapias dinámicas de apoyo o en los modelos dinámicos breves se evita activamente que esta transferencia se desarrolle, las condiciones de sus -)pios procesos terapéuticos contribuyen a ello.
mente el vínculo con objetos catectizados. Esto implica una liga amorosa acompañada de fantasías (conscientes e inconscientes), así como los afectos reflejados en la respectiva fase del desarrollo psicosexual. Sus manifestaciones van desde sueños eróticos con el terapeuta, verbalizaciones de intentos de seducción o provocaciones hasta intentos abiertos de contacto físico. Transferencia agresiva. Incluye una amplia gama de reacciones transferenciales poco exploradas en psicoterapia, que van desde las reacciones reprimidas de enojo y rabia que se presentan aisladamente y ante hechos o situaciones de poca importancia durante las sesiones, hasta la agresión más sistemática en forma de reto y provocación que se constituye en un estilo de relazionarse con el terapeuta o bien el acting-out agresivo o el intento de agredir físicamente al terapeuta.
ALGUNAS FORMAS Y TIPOS DE TRANSFERENCIA
El análisis de la transferencia tipifica o diferencia los distintos modelos de psicoterapias psicodinámicas, sin embargo, existen aspectos generales sobre los que vale la pena hacer algunas consideraciones: El terapeuta debe estar receptivo a muchas manifestaciones transferenciales que se dan al inicio del tratamiento. Como regla de "oro" no se deberán hacer intervenciones sobre la transferencia hasta que no esté establecida la Alianza de trabajo. En este sentido, es válida la observación de Greenson (1976, p. 262) de que cuando se habla sobre la técnica del análisis de la transferencia, se piensa sólo en la interpretación de ésta, pero esto constituye sólo la última parte de una serie de pasos previos. El terapeuta debería preguntarse siempre qué está pensando y sientiendo el paciente acerca de él — qué papel está representando para el paciente en este momento del proceso terapéutico y situación vital. Esta interrogante es fundamental para iniciar el proceso del análisis de la transferencia. Otra regla dorada del manejo técnico de la transferencia es que siempre que una reacción de transferencia se oponga a la labor analítica (función resistencial), hay que analizarla. Antes de analizar la transferencia, debemos estar seguros de que ya existe un yo razonable y una Alianza de trabajo (Greenson, p. 274). Muchas veces el simple silencio del terapeuta basta para dar relieve a la resistencia transferencial. El terapeuta debe dejar que la transferencia se desarrolle como cualquier resistencia hasta un nivel óptimo de intensidad y esto pueda señalarse.
Transferencia positiva. Describe los derivados de la transferencia que pone el paciente en el analista para fortalecer los esfuerzos terapéuticos. Este tipo de transferencia está caracterizado por los sentimientos de cariño, confianza, gusto, admiración, idealización positiva y respeto hacia el terapeuta. El tipo más conocido de transferencia positiva consiste en que la paciente se enamora del terapeuta; este enamoramiento se parece al de la vida real, y cuando aparece esta transferencia se presentan problemas técnicos difíciles de resolver debido a que el acceso al yo razonable del paciente está negado. En muchas ocasiones la transferencia positiva puede ser defensiva contra impulsos agresivos no expresados al terapeuta. Transferencia negativa. Se refiere a la transferencia acompañada de sentimientos hostiles hacia el terapeuta y hacia el tratamiento. Los aspectos negativos de la transferencia pueden permanener ocultos a lo largo del tratamiento o pueden surgir eventualmente o ser identificados por el analista. También pueden emerger como resistencia defendiendo al paciente contra los deseos libidina.les positivos hacia el analista. La transferencia negativa puede ser tan intensa que haría peligrar la continuidad del tratamiento si no se da cuenta el terapeuta. Transferencia erótica. En este tipo de transferencia se revive regresiva236
EL MANEJO CLÍNICO DE LA TRANSFERENCIA. GENERALIDADES
237
PASOS TÉCNICOS En general, el procedimiento es el que se sigue con cualquier fenómeno psíquico: identificación, clarificación, confrontación e interpretación; en otras palabras, es un proceso en que se acepta, se entiende y se explica (Orstein, p. 34). Desde el punto de vista de nuestra exposición, podemos considerar entonces tres fases para el trabajo técnico de la transferencia: identificación, aclaración, confrontación e interpretación (ver cuadro 2).
a) Identificación de la transferencia Para iniciar el proceso de análisis de la transferencia, es necesario que el paciente y el terapeuta se den cuenta de su aparición; como cualquier otra resistencia, el silencio y la paciencia ayudarán a que se hagan ostensibles los sentimientos transferenciales, en ocasiones las primeras manifestaciones se observan en un sueño donde aparece el terapeuta. Una guía para identificar las reacciones transferenciales en la etapa inicial puede ser el examen de sus características, como ya se ha señalado en las páginas anteriores. Un objetivo importante de esta fase será identificar las raíces intrapsíquicas y determinar la persona o personas desde donde se origina la transferencia y las necesidades, fantasías o conductas que se colocan en el terapeuta (Langs, p. 158). También el terapeuta intentará identificar el período de la vida del paciente durante el cual las reacciones ante el terapeuta se originaron. Muchos sentimientos, conductas y fantasías transferenciales se originan en experiencias reprimidas con una persona en particular, pero muchas otras en aspectos traumáticos acumulados de relaciones infantiles. Como ya se comentó en párrafos anteriores, si pasado algún tiempo de tratamiento no aparecen reacciones transferenciales, esto nos debe hacer pensar en una resistencia a la transferencia. En la psicoterapia psicodinámica de apoyo sólo nos detendríamos a identificar la transferencia y muchas veces la usaríamos como influencia de la transferencia positiva para lograr aspectos directivos en la vida del paciente. En los modelos expresivos y en la psicoterapia breve, tendríamos que continuar al paso siguiente.
238
b) Confrontación de la transferencia Cuando hemos identificado la presencia del fenómeno transferencia! y éste se ha repetido en varias ocasiones podremos enfrentar al paciente con este hecho. A veces también se puede, en este momento, señalar la resistencia a la transferencia como el rechazo de actitudes o sentimientos acerca del terapeuta. En el primer caso palabras como "vea usted cómo en varias ocasiones se ha usted enojado conmigo" o bien, "parece usted enojado conmigo", etcétera. En el segundo caso, las confrontaciones de la resistencia a la transferencia también tendrían que hacerse en tono respetuoso y como una posibilidad. Palabras como "parece que usted está sintiendo cosas por mí que no ha comentado" o "me pregunto qué sentirá usted conmigo" o "¿cómo se siente conmigo?", también, "me pregunto dónde estaré yo en estos momentos de su vida". Este tipo de confrontaciones dependen mucho de la empatía del terapeuta, también de su experiencia en este tipo de intervenciones; el timing es otro factor que deberíamos tomar en cuenta para realizarlas. Si las intervenciones confrontadoras no se hacen en el timing adecuado y cuando la Alianza de trabajo está firmemente establecida, con un lenguaje ya establecido entre paciente y terapeuta, lo que puede provocar, en mi opinión, son intelectualizaciones o reforzamientos de la resistencia, con respuestas que fortalecen la negación. Es conveniente también esperar la respuesta del paciente a estas confrontaciones, por lo que es importante hacerlas en la parte intermedia de la sesión para poder analizarlas. Ejemplo R. es una paciente casada de 24 años de edad que por insistencia del analista de su esposo solicita tratamiento. Ella trabaja como actuaria y tiene un carácter con rasgos obsesivos que esconden una sintomatología depresiva difusa. En un principo se tuvo que
trabajar su resistencia para aceptar el tratamiento y también su coraje por haber sido "obligada" a entrar en análisis. Esta "obligación" ha caracterizado buena parte del inicio del tratamiento con las consiguientes protestas por los honorarios, el diván y las preguntas sobre temas que consideraba una intrusión del terpeuta en su vida. A tres meses de iniciado el tratamiento, se muestra particularmente enojada 239
por lo que considera la intrusión del terapeuta en su vida sexual, y lo acusa de ser antifeminista, como Freud. Expresa también que le molesta que la clasifique, que el psicoanálisis no la convence y se queja de que tenga que contarle su vida sexual a un desconocido. Unas semanas después refiere que nunca ha tenido orgasmo y que su vida sexual es muy poco satisfactoria, lo que más le irrita es tener relaciones sexuales y que debe decir la verdad aquí en su análisis. Meses después, conforme se fue desarrollando el tratamiento, refirió distintos datos acerca de cómo tuvo que hacer muchas cosas en su vida "por obligación", tambiém relató que el padre que era una persona muy rígida y pastor protestante, todos los días le daba sermones sobre el deber y la moral.
Este ejemplo describe también cómo el silencio y la neutralidad son capaces de servir como marco para que el paciente proyecte sobre el terapeuta los aspectos objetales relacionados con el estilo relacional que tuvo con el padre. En este caso, el analista dejó de lado el tema sexual, permanenciendo en silencio varias sesiones conforme se fueron presentando distintos aspectos de la relación que tuvo con su padre. Un primer señalamiento fue que la paciente hacía muchas cosas por deber y obligación como lo representaba el terapeuta y el análisis. Después se correlacionaron estos aspectos con las características de la relación con su padre; este sistema permite acercar de manera "concéntrica" a la interpretación que es el paso siguiente del análisis de la transferencia.
c) Clarificación de la transferencia Cuando encontramos una aceptación del paciente acerca de la manifestación transferencial, podremos empezar un examen más amplio de los detalles, asociaciones y verbalización que nos permitan identificar con más precisión su origen y desarrollo. También aquí se puede aclarar que parte de la conducta del terapeuta despertó la reacción transferencial. Esta investigación tiene que ser respetuosa, aunque con un lenguaje claro y directo, en ocasiones utilizando el del paciente para referirse a la reacción analizada.
d) Interpretación de la transferencia Como ya revisamos en el capítulo de las intervenciones expresivas, esta intervención tiene un lugar privilegiado en las psicoterapias expresivas y
240
principalmente en el tratamiento psicoanalítico. Una vez que se han realizado los pasos antes señalados estamos en condiciones de interpretar :a historia, los orígenes, los fines y las condiciones de una reacción de transferencia. Las clarificaciones han preparado ale paciente para la interpetación, ocurren nuevas clarificaciones y cambios en el material que verificarán la interpretación. Cuando hablamos de interpretación de la transferencia es conveniente que consideremos algunas recomendaciones señaladas en el capítulo correspondiente. Hablamos de interpetación genética cuando la interpretación pretende dar cuenta de un estado de cosas actuales en funlión de su supuesto origen en una situación pasada (Hartman y Kris, 1945). Término psicoanalítico que se debe diferenciar de las construcciones. Tubert (1988) señala estas diferencias considerando que las interpertaciones son menos abarcativas; una interpretación — dice — es la expresión de una comprensión parcial de un fragmento del material observado en el curso de una sesión; una construcción en cambio es un intento de dar cuenta de la totalidad del trastorno del paciente. Nos referimos a interpretación transferencial en el aquí-y- ahora cuando se puntualiza algún aspecto de :a transferencia que se refiere a lo que ocurre en ese momento y que fue originado por algunos aspectos de la situación_ analítica. Gill (1982) clasifica en tres grandes grupos la interpretación transferencial: 1. Interpretación de la resistencia a tomar conciencia de la transferencia. 2. Interpretación de la resistencia a la resolución de la transferencia. 3. Interpretaciones extratransferenciales. Cuando Gill (1982) se refiere a interpretar la conciencia de la transferencia, nos habla de la transferencia que aún no está consciente y que se manifiesta en forma de alusiones a la misma y que la interpretación estaría basada en estas alusiones. Al mencionar la interpretación de la resistencia a la resolución de la transferencia, la divide en dos t:pos: a) Interpretaciones en el aquí-y-ahora, en las cuales se señalan aspectos de la situación terapéutica que se refieren a cómo experimenta el paciente la interacción. b) Interpretaciones genéticas, donde se buscan las similitudes entre la actitud transferencial actual y el pasado, por ejemplo: "siente que mi actitud crítica hacia usted es muy parecida a la actitud de su padre". Finalmente cuando habla de las interpretaciones extratransferenciales, Gill distingue las interpretaciones contemporáneas que se enfocan a una 241
situación actual y las interpctaciones genéticas que nos hablan de situaciones extratransferenciales tempranas. Veamos un ejemplo de interpretación transfcrencial a raíz de un sueño. Viñeta J. es una paciente de 32 años, divorciada y mujer de negocios exitosa que ha solicitado ayuda psicoterapéutica por presentar sintomatología psicosomática vaga e imprecisa, caracterizada por fatiga, tensión y dolor abdominal que ha ameritado distintas consultas con varios especialistas. Después de 6 meses de una psicoterapia expresiva, a la que asiste dos veces por semana pero debido a que el terapeuta no ha accedido a sus demandas de que le recomiende médicos, deja de asistir por una semana sin avisar. El terapeuta considera que ya está establecida la alianza terapéutica y que se pueden iniciar las interpretaciones de las reacciones transferenciales. A su regreso comenta que se fue a Estados Unidos a consultar con un especialista para "checarse". El médico que la examina le comunica que no tiene ningún padecimiento físico. Sale a cenar con este facultativo y tiene relaciones sexuales con él. Un día antes de la sesión tiene un sueño: Nos encontramos en mi consultorio, yo me le acerco y le toco el abdomen, buscando contacto físico, la beso y la abrazo tiernamente; de repente se abre la puerta e interrumpe la secretaria, que es la madre superiora del colegio donde ella realizó sus primeros estudios. La escena cambia y se ve ahora perseguida por varios asaltantes que le hablan en inglés. Trata de hablar entonces por teléfono y olvida cl número. Este sueño tiene muchos aspectos que comentar; nos habla de una serie de alusiones transferenciales y de cómo un acting-out revela aspectos transferenciales. El sueño fue interpretado en la línea de la necesidad de que el terapeuta la acaricie y se acerque a ella y de su gran culpabilidad por aceptar esta necesidad (interpretación en el aquí y ahora). Se señaló también su dificultad por aceptar esta necesidad y que su ida a Estados Unidos fue provocada por lo que el terapeuta no le dio. En una etapa posterior del tratamiento, se pudo interpretar la erotización de sus manifestaciones psicosomáticas y sus conexiones tempranas con una madre ausente que no le brindó contacto físico (interpretación genética).
CUADRO 2. PASOS EN EL MANEJO TÉCNICO DE LA TRANSFERENCIA
a) Identificación de la transferencia b) Confrontación de la transferencia c) Clarificación de la transferencia d) Interpretación de la transferencia (genética, en el aquí-y-ahora y transferencia!) Como ya comentamos, es difícil seleccionar de la vasta literatura sobre transferencia sólo algunos de los autores más relevantes y dejar ausentes a otros. También lo es escoger los temas relacionados que pudieran ser significativos para señalar algunas recomendaciones sobre el análisis e interpretación de la transferencia — punto central de la técnica analítica. En este capítulo he omitido hacer una reseña histórica de la transferencia, también he tenido que dejar de lado comentarios sobre un sinnúmero de temas que están estrechamente relacionados con la transferencia. A cambio de ello, he realzado algunos aspectos básicos para aplicarlos en la técnica del análisis de la transferencia en las psicoterapias psicodinámicas, que tiene mucho de creatividad y de estilo personal de cada terapeuta.
CONCLUSIONES 1. La transferencia es un fenómeno que se presenta en todas las relaciouL humanas, cobra, sin embargo, un significado especial en el sett ing analítico. Como fenómeno clínico, el análisis de la transferencia es lo que establece la diferencia fundamental con otros modelos de psicoterapia que no siguen el marco psicoanalítico. Las condiciones propias del seuing terapéutico: la abstinencia, la neutralidad, la escucha empática, cl aislamiento, etc., favorecen la aparición de los fenómenos transferencialcs. (El tratamiento no crea la transferencia, sino que la descubre; Freud, 1905.) 2. Las reacciones transferenciales son despertadas por conductas del terapeuta que se parecen ose asemejan a las conductas de los objetos primarios.
242
243
Las reacciones transferenciales pueden obedecer al desplazamiento de experiencias traumáticas sumadas o a una situación traumática aguda. En el proceso terapéutico existen actitudes del terapeuta que "despiertan" recuerdos o necesidades internas provenientes de estas relaciones originales y que dan lugar a la respuesta transferencial. Cada reacción transferencia! tiene un grano de verdad (Langs, 1973).
2. Albrech, E. (1985), The transference in psychotherapy. Clinical managment, International Universities Press, Nueva York. 3. Greenson, R. (1976), "La transferencia", en- Técnica y práctica del psicoa-
nálisis, Siglo XXI Editores, México.
3.Cada variedad de psicoterapia psicodinámica tiene un manejo clínico diferente de la transferencia. En el tratamiento psicoanalítico y en la psicoterapia psicoanalítica expresiva, el análisis de la transferencia hasta su resolución es la parte fundamental del proceso terapéutico. En las psicoterapias dinámicas breves se señalan e Interpretan algunos aspectos focalizados del fenómeno transferencia!; y en las psicoterapias psicoanalíticas de apoyo el reconocimiento y el uso de la transferencia positiva son fundamentales.
4. Para iniciar el manejo técnico de la transferencia, el terapeuta se deberá preguntar constantemente cuál es el papel que está representando para el paciente en ese momento del proceso terapéutico. Reflexionar sobre lo que está pasando y sintiendo el paciente acerca del terapeuta es una tarea que permite iniciar el reconocimiento de los fenómenos transferenciales. Esta práctica, que muchas veces se da paralelamenente a la escucha empática, permite identificar a la persona o personas desde donde se pudo haber originado la transferencia, también el período del desarrollo de ésta.
5.Como regla general, en las psicoterapias psicodinámicas la transferencia se empieza a analizar cuando se convierte en una resistencia que se opone a la labor analítica. Este análisis se realiza cuando se encuentra establecida la alianza de trabajo y es posible confrontar la resistencia transferencia! o la resistencia al reconocimiento de la transferencia donde se clarifican los distintos aspectos de cómo el paciente visualiza la interacción con el terapeuta.
Lecturas recomendadas 1. Gill, M. (1982), The analysis of transference. Theoy and technique, vols. 1 y 2, International Universities Press, Nueva York. 244 245
Capítulo 17
Técnicas para el uso d la contratransferencla INTRODUCCIÓN En el desarrollo del pensamiento psicoanalítico pocos temas han sido tan discutidos y polémicos como la contratransferencia, de manera especial en años recientes se han escrito artículos que ahondan estas divergencias. Para algunos analistas (Slakter, 1987; Taubert, 1979), dichas opiniones encontradas tienen como fondo el temor que existe para examinar los procesos intrapsíquicos que ocurren en el terapeuta cuando está en contacto con su paciente. Examen que en primera instancia nos conduciría a reconocer que, como cualquier ser humano, el terapeuta tiene conflictos ligados con sentimientos intensos y que está expuesto a errores y fracasos. El propio Freud advirtió, tempranamente, en sus escritos sobre los riesgos que experimentaba el terapeuta como resultado de la influencia del paciente, señalando que estas reacciones se deberían reconocer y analizar para poderlas tratar analíticamente; recordemos la última parte del caso Dora (1905), en el que luego de sus reflexiones ante el abandono de su paciente escribe "quien como yo convoca los más malignos demonios que moran, apenas contenidos en el pecho humano y los combate, tiene que estar preparado para la eventualidad de no salir idemne de la lucha" (p. 96). En estas frases enfatiza la profundidad del compromiso terapéutico y las intensas reacciones que puede tener el terapeuta durante el tratamiento psicoanalítico de un paciente. Actualmente la controversia no gira en torno de negar el impacto de estas reacciones en el terapeuta y su necesidad de análisis, los desacuerdos históricos más bien han sido sobre si la contratransferencia es provocada básica y necesariamente por la transferencia del paciente o si existe además
247
un terreno fértil que es la propia psicopatología del terapeuta. Si nos atenemos a la definición más sencilla y aceptada de contratransferencia enunciada corno todas las reacciones del analista ante el paciente que pueden ayudar o impedir el tratamiento, entenderemos que otra diferencia central en las opiniones es si ellas ayudan o estorban al tratamiento. Si pensarnos que dichas reacciones son nada más un obstáculo para el tratamiento, como lo hace la concepción llamada clásica, que dice: "Las reacciones contratransferenciales representan porciones no analizadas de la personalidad del terapeuta que interfieren con la situación del tratamiento" (Little, 1951; Reich, 1951), el camino a seguir sería corregir mediante el análisis estas porciones no analizadas del terapeuta. Esta idea dio origen a la exigencia del análisis didáctico que examinaría o intentaría corregir los puntos ciegos que pudieran empañar la capacidad analítica del que se enfrenta al tratamiento psicológico de sus pacientes. Pero si consideramos que estas reacciones pueden ayudar al desarrollo del tratamiento, como sostiene la postura totalista que visualiza a la contratransferencia corno: "Las experiencias totales tanto conscientes, como inconscientes del terapeuta ante un paciente; experiencias totales que incluyen todos los pensamientos y sentimientos que el terapeuta experimenta como reacción a la interacción terapeútica" (Heimman, 1950). Entonces pensaríamos en la utilidad clínica de estas experiencias para la comprensión del paciente. Ante esta disyuntiva, surgen las siguientes preguntas: ¿en qué medida las percepciones del terapeuta, mientras está en la interacción con su paciente, juegan un papel central en el entendimiento psicodinámico del proceso terapéutico?, o sea, ¿para qué nos sirven y qué importancia tendría su reconocimiento en el ejercicio de las psicoterapias psicodinámicas?, y ¿cuáles son los mecanismos intrapsíquicos que se llevan a cabo desde la recepción de la experiencia hasta que se produzca o no una respuesta? El planteamiento de estas interrogantes nos conduce a realizar una suerte de disección de la contratransferencia, que nos permita conocer la intimidad del proceso; cabría preguntarse ahora ¿cuáles son las relaciones de la contratransferencia con identificaciones afines que también tienen que ver con el terapeuta?, las cuales han tenido diferentes denominaciones: empatía, identificación introyectiva y contra i dentificacie n introyectiva.
248
ALGUNOS DATOS HISTÓRICOS Slakter (ver cit.) comenta que aunque Freud-estuvo muy cerca de Breuer en el tratamiento de Ana O. y discutió detalladamente el caso con él, no fue sino hasta tiempo después que escribió la primera referencia formal al tema de la contratransferencia (1910), en ella subrayó la importancia de estar consciente del fenómeno como algo que debía ser superado. En 1912, en sus artículos de técnica, en sus recomendaciones al médico, señala la importancia del uso del inconsciente del analista para entender el inconsciente del paciente. Aquí sugiere la idea de la contratransferencia, pero considerada sólo como receptor y no como emisor. Estas dos ideas básicas de que el inconsciente del analista podría ser el receptor del inconsciente del paciente y que estos sentimientos eran un obstáculo para el desarrollo del tratamiento prevalecieron en el pensamiento analítico por cerca de 40 años. Los analistas de este tiempo siguieron la definición de Freud de que interfería con el tratamiento y de que eran provocadas por la transferencia del paciente. Ferenczi (1919) fue uno de tos primeros en criticar el concepto de Freud del analista como espejo y comentó acerca de dejar la atención libre para que se presentaran los propios procesos inconscientes para lograr un entendimiento empático del paciente; estableció la contratransferencia objetiva, definida como las reacciones emocionales a la personalidad real del paciente, señaló que el médico es siempre un ser humano y sus reacciones llegan a ser parte del proceso del tratamiento. También decía que el paciente, a través de la transferencia, inducía ciertos sentimientos y actitudes en el analista, algunos de ellos particularmente molestos; señalando por primera vez la idea de la contratransfrencia negativa. También sugirió que sería terapéutico revelar estos sentimientos al paciente, idea que actualmente es muy controversial. Stern (1924) publicó un ensayo dedicado al tema de la contratransferencia, mencionando que los propios problemas no resueltos del analista podían causar, cuando no eran analizados, la pérdida del rol terapéutico. De acuerdo cm este autor, la habilidad del analista para controlar la contratransferencia está determinada por varios factores; su propia capacidad transferencial, lo que permitiría a su propio inconsciente identificarse con el inconsciente del paciente, y así sería capaz de tolerar y analizar la transferencia del paciente sin la interferencia de su propia historia intrapsíquica, las fluctaciones de día a día y situaciones vitales del propio analista. Estas ideas conciben la contratransferencia como un proceso dual. 249
Deutsch (1920) dijo que la tarea del analista era recibir la:, asociaciones del paciente y procesarlas, lo cual implica una experiencia interna. También señaló que el analista se identifica emocionalmente con el yo infantil del paciente, cuando éste transfiere objetos hacia el analista; ella llamó a esto "identificación dual". Otro autor que habló de los beneficios de la contratransferencia fue Hann-Kende (1933), quien introdujo la idea de que a través del análisis de la contratransferencia, el analista podría sublimar las tendencias libidinales y destructivas hacia el paciente. Todas estas ideas movieron la dirección de la contratransferencia hacia una visión "constructivista". Winnicott (1949), cuando publicó Odio en la contratransferencia, que hablaba de su trabajo con psicóticos, reconoció la subjetividad de la misma e hizo una distinción entre estos sentimientos y lo que Ferenczi había llamado contratransferencia objetiva; también rechazó la idea de Freud del analista como espejo, mencionando la idea de que el analista era parte del proceso terapéutico. Paula Heimman (1950) revolucionó las ideas acerca de la contratransferencia al considerar que ésta no significaba las transferencias de los analistas, sino todos los sentimientos hacia los pacientes incluyendo las reacciones provocadas. También consideró que la demanda de que el analista reconociera y manejara sus sentimientos contratransferenciales no únicamente sugería que la contratransferencia fuera algo negativo, sino que por lo contrario era algo inevitable y deseable que podría servir como un instrumento de investigación para conocer el inconsciente del paciente. Little (1951) encontró que los pacientes son significativamente influidos por la contratransferencia del analista; su principal contribución fue considerar el aspecto interaccional de la contratransferencia. Racker (1959) desarrolló nuevas ideas acerca de este concepto; habló de contratransferencia directa, en la que el terapeuta reacciona emocionalmente con el paciente. En la indirecta, la reacción emocional es provocada por terceras personas. También habló de la identificación concordante, donde el self del paciente se identifica con el self del terapeuta y de identificación complementaria, en la que el yo del terapeuta se indentifica con objetos internos del paciente. Otra aportanción de este autor fue el concepto de neurosis de contratransferencia, que surge como respuesta a la neurosis de transferencia del paciente. Annie Reich (1951) defendió la postura tradicional al señalar con énfasis que la contratransferencia no podía ser considerada una herramienta terapéutica. 250
Más recientemente algunos autores han enfatizado la intensa naturaleza interaccional de la contratransferencia: Tower (1956) analista americano, junto con otros autores, describió la importancia de la interacción en el estudio de la contratransferencia, considerándola como un proceso dual en el que el analista participa activamente. Money-Kyrle (1950) también habla de un proceso fluido entre paciente y analista en el que éste absorbe el estado mental del paciente y ve esto como una expresión de sus propias fantasías inconscientes. Grinberg (1962) acuña el concepto de contraidentificación proyectiva, que responde a las identificaciones proyectivas del paciente. Searles (1958) confirma que tanto paciente como analista se descubren uno a otro en la interacción terapéutica. Langs (1983) subraya el peso de las comunicaciones del paciente en el campo bipersonal, donde hay influencias circulares y recíprocas en las que intervienen ambos mecanismos intrapsíquicos e interpersonales en ambos participantes.
LA INTIMIDAD DEL PROCESO CONTRATRANSFERENCIAL Como hemos revisado en párrafos anteriores, lo que le sucede, piensa o fantasea el terapeuta cuando se encuentra en contacto con su paciente desempeña un papel central en las psicoterapias psicodinámicas. Como una segunda idea la aceptación de que muchos eventos de su vida, antiguos y recientes, activan estas reacciones ha sido también fundamental en la comprensión del fenómeno contratransferencial. En opinión de Tansey y Burkey (1989) existe una estrecha relación entre tres grandes conceptos que se refieren a experiencias identificatorias del terapeuta: la identificación proyectiva, la empatía y la contratransferencia; que para ellos representan secuencias de fenómenos identificatorios de diferentes niveles de complejidad. En cuanto a la empatía, se han estudiado las experiencias desde el punto de vista del impacto de la identificación sobre las funciones yoicas del terapeuta, y también en cuanto a su estrecha relación con la intuición. Los que han revisado la identificación proyectiva se han concentrado en los mecanismos proyectivos e introyectivos involucrados en la trasmisión interaccional de la identificación y los investigadores psicoanalíticos de la contratransferencia han enfocado su atención en cuanto a la utilización técnica 251
ión sobre el
REACCIONES COMPLEJAS REACCIONES ISOMÓRFI CAS2 REACCIONES CORPORALES' REACCIONES COGNITIVAS REACCIONES AFECTI VAS
,n
u
E a) 0 ,,
,om 5u
o
'5 1:-.." a 4) Ú 1Z < 1
8 .z „, 1 CO 0 •C1 ---, U o .112 .Ja
o 0.Ñ „.., 1 E 913 o `1,. 8 ,..5 "1 c.., .¡-• CO O E`'ac' o ‹.,o 713 ..z.,, -o o ti o S 13 < 8 0-• 2
CO 9 '.1 .., ,oo c -D-3cci o u o —u,, —019 ...,u -o 0 c2 o c y :, E 3 • - 1-,1 E z 2 1 cli 1 (1 ,) c 2 2 2. cs, ,-,i si ,ri CO
o
En las siguientes líneas intentaremos explicar algunos mecanismos intrapsíquicos que se encuentran detrás del fenómeno contratransferencial. Para fines didácticos, dividiremos los procesos internos que ocurren en el terapeuta en tres grandes etapas.
o >o so a.) '17,' ,,, , O c co> c ,,,, ...., O
g.) .0c e É .0 5 lz y g .5 2 e ?.. u 3 .1.-5 a .a. ,13 .:-.: 4; z ;A •,),-. g.). oo*rn" b' E z 8 2 5 u --, 'O = > O t) ......, < CZ ■-e■ CZ U Q 5, < 5, ai 2 1
a) Recepción o registro empático •
,-;
:f ,---■ r\i ni ,
vi ,d r-: od cr; ca r-I
"O CO m -o uo .-15
.,CO.-) o O ,c'3 2 'z1 03 TI 0 voliab'C40° 5 á
,
(4 n
C
o O
,...a> 9:7 o 1.1 I D O „ () .b. E .. g. 2 ; 5. '11 2 9 -5: 3 .-8 .z .1 1.... 1-... .) 11
252
de las identificaciones del terapeuta desde el punto de vista del daño o ayuda al proceso terapéutico (Tansey, p. 10). Debido a la confusión y uso indiscriminado de estos términos encontramos que cuando el terapeuta hace referencia a experiencias que le suceden cuando está con su paciente, no toma en cuenta el tipo, la intensidad y la calidad de la experiencia, frecuentemente confunde la empatía (elemento necesario para la recepción y comprensión del material del paciente) con lo que serían reacciones más intensas, complejas y de mayor permanencia identificatoria, que de no ser analizadas producirán una obstrucción en el desarrollo del tratamiento, a las cuales sí sería más correcto denominarlas reacciones contratransferenciales. En el cuadro 1 se clasifican experiencias de varios tipos y complejidades que un terapeuta puede presentar durante la interacción con su paciente. Muchos de los reportes clínicos que analizan "la contratransferencia" sólo describen estos primeros contactos, generalmente referidos a la recepción de afectos. El nivel más profundo, que hablaría de los mecanismos intrapsíquicos o de lo que ocurre en el terapeuta después del registro de la experiencia, ha sido poco reportado; los ejemplos clínicos son aún más escasos respecto a lo que ocurre en cuanto a la respuesta o devolución al paciente.
r, 1-1 1....0 1...4 .....0
Para que toda la gama de experiencias iniciales sea recibida por el terapeuta es necesario que exista en él una apertura emocional que permeabilice los canales para recibir las comunicaciones que envía el paciente a través de expresiones verbales y no verbales. Lo que clásicamenente se ha denominado "atención flotante" es la mejor forma en que esta recepción se puede efectuar. Un problema actual, una preocupación, un trastorno físico, la presión por tener que recolectar información para una supervisión o bien llamadas telefónicas durante las sesiones, serán capaces de bloquear este inicio del proceso identifica torio. Para que estas experiencias sean recibidas, es necesario que también 253
tengan un cierto grado de intensidad, lo que se ha llamado "presión interaccional" (Langs, 1979). En esta fase, el mundo subjetivo del terapeuta, su realidad, sus vivencias
y sus conflictos juegan un papel fundamental en la percepción inicial de su paciente. En algunas ocasiones, los sentimientos, las fantasías o las conductas son demasiado intensas, desproporcionadas o incómodas y provocan actitudes defensivas que bloquean el adecuado registro de la experiencia. Un ejemplo de esto lo podemos observar cuando el material del paciente está incidiendo sobre puntos dolorosos de la vida del terapeuta; la muerte reciente de un ser querido, una enfermedad grave, etc., por lo cual el terapeuta puede reaccionar con distracción, hablando demasiado o haciendo preguntas que lo lleven a otros temas.
Ejemplo Una terapeuta sensible y generalmente empática que atendía niños con problemas oncológicos se quejaba de aburrimiento y de poca comprensión acerca de los pacientes que trataba, contrastando con su interés y buena disposición habituales. La vez que pregunté desde cuándo ocurría esto, refirió que había atendido a un niño que fue operado del cerebro y que finalmente murió como consecuecia de una leucemia linfocítica. Hacía 5 años que la madre de la terapeuta también había sido intervenida quirúrgicamente del cerebro y había muerto de leucemia.
En condiciones óptimas, muchas de estas vivencias van permitiendo tener una "comprensión emocional" de las diferentes verbalizaciones del paciente, que quedan como experiencias identificadoras transitorias que se caracterizan por una sensación de comodidad y el terapeuta puede mantener cierto grado de control consciente sobre esa percepción, lo que le permite mantener un buen grado de objetividad y distancia para examinar los distintos eventos de la vida de su paciente y correlacionarlos con eventos similares de su propia vida o de otras sesiones previas con su paciente. Finalmente, después de tener estas experiencias, el terapeuta se puede desconectar de ellas y continuar su trabajo. Este registro empático es lo que Fliess (1924) llamó identificación de ensayo y correspondería también a lo que Racker (1959) denominó identificación concordante, en que la experiencia transitoria del self del terapeuta embona con la representación del self del paciente en un momento particular. 254
Aiza (1991), en un trabajo reciente, insiste sobre el tema en diferenciar la empatía de la contratransferencia y también en señalar la importancia del análisis adecuado del terapeuta para llegará comprender los sentimientos contratransferenciales. En el cuadro 2 se anotan algunas diferencias entre empatía y contratransferencia.
b) Elaboración interna Muchas otras comunicaciones emitidas por el paciente rebasan el plano anterior de la recepción empática; son de una gran carga e intensidad o tienen una naturaleza inconsciente y son inducidas por medio de la identificación proyectiva, término original de M. Klein (1946), señalado inicialmente por ella como la fantasía de expulsar partes malas del self de la madre para
el manejo de sus aspectos agresivos. Muchos analistas posteriores han discutido el tema y está fuera del alcance de este manual mencionarlos a todos; sólo quiero citar algunos que ven la identificación proyectiva como un concepto útil para explicar los fenómenos contratransferenciales. Grotstein (1981, p. 129) define la identificación proyectiva como: "un mecanismo mental por el cual el self experimenta la fantasía inconsciente de colocarse o colocar aspectos propios en un objeto con fines de indagación o de defensa". Para él, éste es un mecanismo de suma importancia que tiene fines
defensivos y de comunicación, y se observa en la comunicación preverbal entre los bebés y sus madres; interviene en los estados de confusión, desorientación, claustrofobia y agorafobia, dice: "las relaciones ohjetales sometidas a la influencia de la identificación proyectiva se caracterizan por coerción, manipulación, embrujamiento, seducción e intimidación" (p. 130). Para fines de nuestra exposición, resaltaremos dos de las funciones que para este autor son importantes en la identificación proyectiva: a) la función de invadir un objeto para controlarlo o ser controlado por él y h) para externalizar aspectos propios para reconocer como familiares objetos análogos o identificarse con ellos.
255
CUADRO 2. ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE EMPATÍA Y CONTRATRANSFERENCIA EMPATÍA
CONTRATRANSFERENCIA
• Identificación temporal • Naturaleza intrapsíquica • Identificación con cierto grado de control consciente • Se acompaña de un "afecto señal" bienvenido
• Identificación más permanente • Naturaleza interpersonal • Identificación inconsciente • Experiencia intensa e intrusiva
Términos sinónimos: • Identificación vicaria • Conocimiento emocional • Identificación de ensayo • Identificación concordante
Términos explicativos: • Identificación proyectiva • Identificación introyectiva • Identificación complementaria • Contraidentificación proyectiva
terapeuta puede lograr un insight tolerando, examinando y tomando distancia del material, lo que le permite hacer consciente el papel que el paciente le quiere adjudicar. En otras ocasiones, la intensidad de las comunicaciones va a provocar lo que Grinberg (1985) ha denominado contraidentificación proyectiva, que describe las reacciones inconscientes inducidas en los objetos receptores de las identificaciones proyectívas patológicas que utilizan les pacientes. En sus propias palabras (p. 96): "Contraidentificación es la respuesta a la identificación proyectiva del paciente que no es percibida conscientemente por el analista, que como consecuencia se ve llevado pasivamente a desepeñar el papel que en forma activa aunque inconsciente el analizado forzó dentro de él." Cuando esto sucede, agrega, auque no sea más que por un breve lapso, el analista recurrirá a toda clase de racionalizaciones para justificar su actitud o desconcierto.
c) Respuesta o comunicación Langs (1980) con un enfoque comunicacional enfatiza la dirección interaccional de la identificación proyectiva, señalando que tanto para el paciente como para el terapeuta existe una necesidad de inducir, vía este mecanismo, diferentes aspectos de su estado interno. Para él, la identificación proyectiva es el elemento central en el campo interaccional a través del cual se trasmite la comunicación insconsciente. Ogden (1982) da una definición más amplia que se puede aplicar a la explicación de lo que sucede en esta etapa cuando dice: "El proyector tiene la fantasía inconsciente de arrojar una parte no querida y peligrosa de su self y depositario en otra persona como una forma de controlarla, la parte proyectada del self se siente como parcialmente perdida y que habita en otra persona. En asociación con esta fantasía proyectada inconscientemente hay una interacción interpersonal por medio de la cual el receptor está obligado a pensar, sentir o conducirse de una manera congruente con los sentimientos expulsados y con las representaciones del self o del objeto englobados en la fantasía proyectada." Cuando las intenciones del paciente logran su fin, hablamos de identificación introyectiva, término referido como la recepción de las identificaciones proyectivas del paciente por el terapeuta. En esta parte del proceso elaborativo de la contratransferencia, el
Esta fase se refiere a lo que se regresa como respuesta o parte final de todo el proceso, las preguntas ¿qué contestar?, ¿cuándo? y ¿cuánto?, ya sea de manera verbal (especialmente con interpretaciones) o por canales no verbales, son asuntos de técnica y de timing (Tansey y Burkey, 1989). Las respuestas a estas cuestiones técnicas requieren una sensibilidad empática hacia el paciente y hacia el estado de la interacción. La comunicación dada se desprende del conocimiento emocional que se ha ganado, la meta última de todo este intercambio es promover el insight del paciente. Estas respuestas van desde la comprensión o entendimiento empático, hasta que el terapeuta pueda entender, no comentar y guardar silencio. Otras respuestas más complejas, pueden ser el acting-out del terapeuta o la franca confesión contratransferencial.
UTILIDAD CLÍNICA Si pensamos que la relación terapéutica es un tipo de interacción, en que ambos participantes experimentan una amplia gama de sentimientos y fantasías, entonces el terapeuta deberá limitar y controlar sus respuestas; si consideramos también que ambos participantes presentarán fenómenos
256 257
regresivos, pero que el terapeuta tiene la gran resposabilidad de regresar a la realidad de la situación terapéutica, nos daremos cuenta de que tanto los ataques o provocaciones del paciente, como las vivencias intensas que experimenta el terapeuta tienen que ser analizadas para beneficiar el proceso terapéutico. La resposabilidad de un terapeuta está en función del análisis sistemático de sus experiencias vivenciales con un trabajo en dos carriles: uno donde registra y trabaja "empáticamente" con la información que le proporciona el paciente y otro donde procesa y analiza sus propios sentimientos, que deben ser elaborados para que no queden como material no digerido que se exprese en intervenciones precipitadas, en un sueño o en un acting-out. El segundo carril conduce al autoanálisis y al reconocimiento de conflictos personales, que constituyen una vía regia al inconsciente del terapeuta y también a la comprensión del proceso terapéutico. Ongay (1983), en un trabajo sobre contratransferencia, afirma que si consideramos que la principal herramienta del terapeuta es su propia personalidad, debemos aprender a hacer un manejo apropiado de ella en la situación clínica. Cuando enfatizamos la utilidad clínica de la contratransferencia, no queremos decir que debamos comunicar nuestros sentimientos o fantasías a los pacientes, sino que el terapeuta utilice sus sentimientos contratransferenciales para captar mejor aquello que el paciente le está comunicando (Ayala, 1983). Pensando, entonces, en la utilización del análisis de la contratransferencia, varios son los puntos que deberían considerarse:
a) Reconocimiento de la contratransferencia
Para proceder al reconocimiento de nuestras reacciones, debemos delimitar las que realmente son experiencias "normales" o empáticas y las que se caracterizan por su intensidad, incomodidad y complejidad, sin perder de vista que muchas de ellas son de naturaleza inconsciente; para ello, como ya señalamos, es conveniente mantener una "actitud libre flotante" que nos permita registrar todas nuestras fantasías, sentimientos o pensamientos aberrantes o intranscedentes durante cada sesión; sólo esta actitud abierta y no enjuciadora permite la identificación de las manifestaciones contratransferenciales. Langs (1973) identifica algunas experiencias en el terapeuta que indicarían la existencia de manifestaciones contratransferenciales:
258
b) Contención Bion (1970) enfatizó la importancia de que el terapeuta sirviera como un "continente" durante el tratamiento, lo que implicaba no responder a muchas de las identificaciones proyectivas del paciente y en muchas ocasiones a no interpretar. Esta contención permite llegar a la comprensión profunda de los contenidos objetales que son proyectados. Kohu t (1971), con otro enfoque teórico, también menciona que en pacientes con patología narcisista el terapeuta debe proporcionar la seguridad de funcionar como un self-objeto idealizado con el que el paciente puede fusionarse.
Ejemplo A. era un paciente de SO años, casado, oriundo de una ciudad del sur de México, de una posición socioeconómica alta, referido por un colega, consulta por manifestaciones depresivas que se originaron a raíz de que terminó una relación extraconyugal con una muchacha 25 años menor que él y a quien conoció en un viaje reciente al extranjero. A. es un experto en el manejo de las armas, debido a que estudió algunos años de la carrera militar en Estados Unidos. Durante la primera cita, el tema de las armas de fuego fue su carta de presentación, lo que produjo en mí antipatía, repulsa y temor que se agravaron cuando me relató la idea de matar a esta persona que lo había dejado; las sesiones se caracterizaban por relatos detallados de cómo lo iba a realizar; en ocasiones mataba a toda la
familia y escapaba yen otras la mataba sólo a ella y luego se mataría él. En las sesiones, generalmente, yo escuchaba y él repetía de manera detallada los distintos planes para hacerlo. En las sesiones me percibía abrumado, con cefalea y con una sensación de que cualquier intervención que hiciera no daría resultado, y que sería inútil impedir el crimen que pensaba realizar. Mis fantasías, que iban desde imaginarme con gran miedo todas las escenas del crimen, y de gran responsabilidad por no impedirlo, hasta pedirle que no regresara y enviarlo con un psiquiatra que se encargara de prescribirle medicamentos y se quedara con él, chocaban con mi compromiso de no quedar mal con un colega de mayor jerarquía académica y que con frecuencia me enviaba pacientes. Otra faceta se dio en los meses subsecuentes cuando empezó a hablar de lo inútil que era su vida sin ella y de que mejor se iba a matar; ante eso ahora sugerí un internamiento que no fue aceptado y prescribí medicamentos antidepresivos, pero la idea original de emprender el viaje para ejecutar su venganza no remitían. Para mi fortuna, poco antes de que llegara la fecha para hacerlo, el paciente decidió hacer un nuevo viaje alrededor del mundo y ya no regresó; me agradeció los meses que lo había escuchado y me dijo que dejaría pendiente su idea de matar a su amada. Tiempo después me enteré de que se encontraba bien y que no había realizado su propósito.
259
Eiemplo Este caso permite examinar varios aspectos del fenómeno contratransferencial de esta segunda etapa: Primero hay que resaltar los sentimientos intensos de miedo y repulsa que me fueron comunicados por el paciente en las primeras sesiones; este material, además de tener una gran intesidad que ha rebasado mi recepción empática, es trasmitido vía la identificación proyectiva y habla de la gran necesidad de proyección del paciente. Los sentimientos finales de miedo, responsabilidad y culpa expresan mi contraidentificación en la cual pasivamente he tomado el papel de "cuidador y de vigilante perseguido para que no se corneta un asesinato", el papel que he asumido ha sido inducido por el paciente de forma inconsciente. El logro de esta identificación proyectiva del paciente e introyectiva en mí tiene éxito debido a mi temor a quedar mal con mi colega y que éste no me vuelva a remitir pacientes — asunto que aumentó mi ambivalencia — y, también, debido a mi aversión histórica a la violencia y las armas de fuego. En el ejemplo del Sr. A. no fue posible efectuar un análisis del papel que el paciente provocó que yo asumiera para poder realizar alguna intervención terapéutica; sin embargo, de alguna manera, la contención efectuada, a pesar de la carga para el terapeuta, logró alguna mejoría sintomática en el paciente.
e) Análisis y resolución Una vez que se han identificado las reacciones contratransferenciales, un objetivo está dirigido a proporcionar una comprensión de las razones existentes para que se dé la experiencia. Nos debemos preguntar ¿por qué su intensidad?, ¿con qué parte del mundo interno del terapeuta se conecta?, ¿qué intenta el paciente con la comunicación?, ¿qué parte de su mundo
objetal se esta trasmitiendo?, y luego ¿cómo se puede transformar este conocimiento en intervenciones que sean terapéuticas? Aquí es donde un "enfoque constructivista" que tome en cuenta las vivencias del terapeuta, su momento vital actual y su interacción con este paciente en particular nos va a permitir que todas estas experiencias sean herramientas de análisis y de intervenciones terapéuticas. Veamos ahora otro caso en el que sí fue posible analizar las manifestaciones contratransferenciales y efectuar devoluciones terapéuticas.
Alrededor del cuarto mes de tratamiento de una familia, un viernes por la mañana me percibí particularmente preocupado después de haber tenido un sueño, en el que una paciente alcohólica de 24 años, que llamaremos María, integrante de esa familia, corría, perseguida por mí, por los pasillos de un hospital psiquiátrico, donde trabajé hace años. Con toda claridad, en el sueño, yo me percibía como el responsable de su vida y tenía que alcanzarla para salvarla de una pareja de malhechores. Mis preocupaciones diurnas acerca de esa familia estaban motivadas porque María tenía una semana de no llegar a casa y contaba con el antecedente de que dos meses antes chocó bajo los efectos del alcohol, destrozó su coche y sufrió varias fracturas y lesiones múltiples. Antes del sueño, la madre me había llamado de manera insistente y muy preocupada por la ausencia de María después de nuestra última sesión familiar. Ese mismo viernes esperaba yo la llamada de un integrante de AA que contactaría con mi paciente para llevarla a un grupo cercano a su domicilio. Durante todo el fin de semana me noté particularmente preocupado, esperando impaciente noticias en mi radio, además con todo esto, ya había decidido proponerles internar a María. Me sentía también responsable y agobiado, ya que la última sesión a la cual acudieron los padres y María se había caracterizado por gritos y amenazas de divorcio. Los padres se acusaban mutuamente de ser responsables de la conducta de su hija. Después, de manera exaltada, arremetieron ambos contra ella por sus llegadas tarde y por su ingesta alcohólica. María amenazó iracunda con irse de la casa, los llamó hipócritas y les echó en cara que de niña siempre estaba asustada por los gritos y las discusiones que se sucedían cuando el padre ingería alcohol. Los tres salieron muy disgustados, pidieron citas por separado y amenazaron que de no ser así, no regresarían más a la terapia. En la sesión subsecuente del martes, dudaba de que vinieran y temía que hubiera noticias trágicas. Como si nada hubiera ocurrido, llegaron la madre y la hija primero, sonrientes, de un excelente humor y comentaron que un día antes habían ido a la ópera y a cenar tranquilamente sin que María hubiera tomado copas; el diálogo se fue hacia la orquesta, la ópera, los cantantes, Plácido Domingo y lo bien que cantaba el papá y la propia María, que había tomado incluso, años antes, clases de canto. Luego llegó el padre, también cordial y amable, y se incorporó rápidamente a los temas que se estaban exponiendo y finalmente comentó acerca de un coche nuevo que acababa de adquirir para su esposa. Mis intervenciones para señalarles este gran contraste de una sesión a otra, y lo que yo veía como una gran resistencia para hablar de lo anterior y de las preocupaciones por la ausencia de María y también mencionarles que parecían otra familia no hicieron ningún efecto y terminaron la sesión como si fueran una familia "bien avenida de un cuento de hadas".
261 260
CUADRO 3. RECONOCIMIENTO DE MANIFESTACIONES CONTRATRANSFERENCIALES (LANGS)
• Fantasías sexuales o agresivas hacia el paciente en forma recurrente o intensa. Sueños repetitivos acerca del paciente, especialmente los que tie• nen un elemento de renuncia. • Un setting terapéutico aberrante y difícil. • Errores o fallas repetitivos en las intervenciones. • Antipatía crónica, aburrimiento o sentimientos de frustración acerca del paciente. • Ansiedad recurrente, inquietud, culpa o depresión persistente, desesperanza y preocupación exagerada por el paciente. Dificultad recurrente para entender las comunicaciones del pa• ciente. • Dificultad para escuchar al paciente durante las sesiones y para permanecer alerta, o bien una tendencia a pensar en preocupaciones personales. • Preocupaciones intensas acerca del paciente fuera de las sesiones. • Tendencia a llegar tarde u olvidar las citas, o bien acortar el tiempo de las sesiones. • Tendencia a ser hostil o seductor hacia el paciente. • Tendencia a salirse del encuadre. • Tendencia a repetir y denfender acaloradamente nuestras intervenciones.
tratar a una paciente alcohólica que me recordaba muchos fracasos anteriores con pacientes con estas características. También experimenté antipatía por el padre, que se mostró rígido y autoritario, en él identifiqué algunos rasgos de mi padre cuando se oponía a mi independencia y a los que reaccioné en mi adolescencia y juventud con rebeldía. Empecé así un proceso de identificación intenso y más permanente con una hija de 24 años "atropellada por sus padres", lo que dio el tema que alimentó mi sueño. Sueño que constituyó una manera de elaborar la preocupación y resposabilidad que los padres proyectaron en mí; así, la persigo en el sueño para protegerla como lo hubiera hecho conmigo mismb en otro tiempo. Después de la segunda sesión entendí que la preocupación y la resposabilidad excesivas que había experimentado eran producto de las intensas proyecciones de los padres que hacían eco con sucesos de mi pasado. Esta reflexión me sirvió para entender la manera de relacionarse de estos padres con su hija, ejerciendo un doble vínculo, ya que por un lado el padre la alentaba inconscientemente a identificarse con él: con su conducta alcohólica y su ideal de vida; pero por otro lado la bloqueaba y le impedía crecer, al igual que su esposa, de tal forma que María se encontraba terriblemente entrampada y limitada en sus posibilidades de independencia y de crecimiento con los me conecté en el sueño. Después de este análisis me fue posible devolverles el papel de sobreprotección que me habían adjudicado, también me permitieron hacerles señalamientos sobre el doble vínculo que mantenían entre ellos. Feder' comenta que se debe permitir la aceptación temporal del rol que el paciente desea colocar en el terapeuta para entender muchos de los objetos que tuvo en la infancia y que revelan cómo fue tratado el paciente por estos objetos y que es el modo como el paciente trata en el aquí y ahora al terapeuta.
CONCLUSIONES
Cuando se retiraron, mis reflexiones se dirigieron a esclarecer qué me estaba ocurriendo y analizar la gama de sentimientos tan intensos que me había despertado esa familia y su problemática durante toda esa semana, que me había producido un sueño y, además, me había inundado de una sensación excesiva de responsabilidad y malestar intensos que me acompañaron persistentemente por esos días.
En este ejemplo, la llamada telefónica inicial de la madre despertó un fuerte deseo de ayuda, aunque ambivalentemente sentí miedo y rechazo al
262
1. Las reacciones que experimenta un terapeuta cuando se encuentra con un paciente son variadas y de distinta complejidad. Para estudiarlas habría que tomar en cuenta el tipo, la intensidad y la calidad de cada experiencia; si bien es cierto que muchas de ellas implican procesos identificatorios, debemos distinguir entre las que son percibidas por la empatía y las que tienen 1
Comunicación personal.
263
características más complejas, que de no ser analizadas producirán obtruccciones en el tratamiento. 2. Si avalamos la definición de contratransferencia como las reacciones del analista ante un paciente que pueden ayudar al tratamiento, debemos pensar en el análisis constante de estas reacciones para que puedan servir como claves importantes de comprensión de la psicodinamia del paciente y ser usadas como instrumento terapéutico. 3. Si consideramos que el terapeuta y su mundo interno influyen de manera determinante en el proceso terapéutico, tenemos que pensar en que el análisis personal y la supervisión son dos elementos indispensables para utilizar el análisis de la contratransferencia de manera adecuada.
Lecturas recomendadas 1. Slakter, E. (1987), Countenransference. A comprehensive view of those reactions of the therapist to the patient that mav hely or !Under treatmeni, Jason Aronson, New Jersey. 2. Tanscy, M. y M. Burke (1989), Understandingcountertransference. From projective identification lo empathy, The Analytic Press; New Jersey. 3. Strean, H. (1993), Resolving counteresistance in psychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York.
264
Capítulo 18
La terminación de las psicoterapias psicodinámicas Resultará obvio que la terminación de un tratamiento psicoterapéutico tendrá matices diferentes según el modelo usado, por citar sólo algunos ejemplos: son distintas las terminaciones de una psicoterapia de grupo, de una familiar o de las psicoterapias individuales, en las de corte expresivo, de apoyo o en terapias breves. Sin embargo, existen principios básicos que se deben tomar en cuenta para que tanto paciente como terapeuta puedan concluir un tratamiento de manera satisfactoria y dar por terminado de la misma manera el contrato terapéutico acordado al inicio del tratamiento. La terminación de las psicoterapias psicodinámicas puede llevar un período de varias sesiones, concluyendo la última en que ambos participantes se despiden y cierran el ciclo del proceso terapéutico. Este cierre adquiere características que corresponden a la personalidad y conflictos tanto del paciente como del terapeuta; en especial circunscritas al área que se refiere a la pérdida de objetos y dificultades ante separaciones. Un paciente empieza a hablar de terminación cuando considera que ha superado sus síntomas, o cuando piensa que ha alcanzado las metas que se fijó, pero también cuando aparece una fuerte resistencia para continuar exTlorando algún material que puede resultar altamente conflictivo y se manifiesta como una "huida a la salud" o una cura transferencial. Una verdadera solución de síntomas o de conflictos que se revisan a lo largo del tratamiento o un análisis del carácter implicó un trabajo largo con las resistencias, con el análisis de la transferencia y un proceso necesario de elaboración con períodos de sufrimiento, aun en los modelos de psicoterapia breve o de apoyo. Para que el terapeuta considere la terminación del tratamiento, deberá tener claro cuáles fueron los objetivos que se plantearon al inicio y en qué
265
medida han sido alcanzados. Una evaluación honesta del paciente y del terapeuta sobre los logros alcanzados debe considerar en primer término los fracasos y lo que no se pudo hacer, lo que ha quedado pendiente, de qué se tiene que cuidar el paciente, etc. Esta evaluación puede constituir un material altamente enriquecedor para ambos integrantes de la díada. En relación con esto, un aspecto poco estudiado es la evaluación del paciente varios años después. Estas evaluaciones de seguimiento permitirían conocer muchos aspectos sutiles del proceso terapéutico y de las participaciones del terapeuta, se podría evaluar su efectividad fuera de la situación transferencial residual existente al final del proceso. Otro aspecto que el terapeuta tendrá que considerar es la forma en que el proceso terapéutico y el insight han sido incorporados por el paciente y continuarán enriqueciendo su función después de la terminación.
c) El paciente es capaz de entender y reconocer sus respuestas transferenciales características. d) El paciente ha desarrollado un constante cuestionamiento acerca de él mismo como método para resolver sus conflictos internos.
TAREAS DE LA FASE DE TERMINACIÓN Ursano (1991) identifica distintas tareas que deseablemente se deben realizar entre paciente y terapeuta durante la fase de terminación; estas tareas no pueden ser normas rígidas, ya que la terminación, como ya lo hemos mencionado se dan en razón de las personalidades del paciente y del terapeuta.
a) Evaluación del tratamiento
IDENTIFICACIÓN DE LA FASE DE TERMINACIÓN Hay que recordar que las metas alcanzadas muchas veces son distintas de las que el terapeuta planteó; la terminación no significa tampoco que el paciente haya alcanzado todas las metas o propósitos que se planteó al iniciar el tratamiento o que fueron descubiertos en el transcurso del mismo. Alcanzar las metas muchas veces depende de las demandas externas de la propia vida del paciente. Se puede considerar que un paciente está entrando en la fase de terminación cuando, después de haber trabajado intensamente con sus resistencias, ha alcanzado un buen nivel de insight que lo ha conducido a efectuar cambios y a una liberación importante del sufrimiento psicológico con la consecuente desaparición de los síntomas. Es posible que durante este período se presenten nuevas dificultades externas o nuevos conflictos internos; sin embargo, ante estas contingencias se podrá observar cómo el, paciente utiliza las herramientas psicológicas adquiridas en el proceso, que le permitirán entender y enfrentar mejor dichos conflictos. Como criterios que indican que se ha llegado a una fase de terminación, Ursano y col. (1991) proponen los siguientes aspectos: a) El paciente experimenta una liberación de los síntomas. b) El paciente entiende mejor sus defensas características. 266
La revisión del tratamiento, los logros alcanzados, la reconsideración de la historia del proceso y los conflictos psicodinámicos que se pudieron detectar son tareas que se deben realizar antes de dar por finalizado un período de sesiones y de que se realice la despedida. Estas tareas ayudan al paciente a concluir un período importante de su vida, emocionalmente también tienen un gran significado para el paciente y el terapeuta que han tenido la oportunidad de terminar un trabajo juntos. Con frecuencia el paciente experimenta una gran satisfacción y gratitud. Esta evaluación también puede dejar abierta la puerta para futuros intentos psicoterapéuticos. Es muy difícil, sin embargo, precisar en un listado muchos aspectos que se logran durante un tratamiento, aspectos relacionados con la experiencia que se vivió, con los afectos que se movilizaron y con movimientos intrapsíquicos que se lograron. Para el terapeuta el evaluar con el paciente los resultados del tratamiento le permite reconocer sus aciertos y sus fallos; además, el cierre de este período de tratamiento le permitirá acomodar distintos aspectos libidinales que puso en juego con este paciente en particular.
b) Examen de la experiencia de separación En cualquier terminación, el paciente y el terapeuta experimentan lo que es inherente a la condición humana, la experiencia de separación. Por parte del
267
paciente, la pérdida de una relación con una persona que lo ha entendido y que lo ha ayudado en momentos críticos de su vida. Por parte del terapeuta, la pérdida de alguien que le ha brindado la oportunidad de ejercer la función principal de cualquier psicoterapia: la ayuda y, también, la pérdida de una relación afectiva que en términos generales le ha dejado la satisfacción de un trabajo bien hecho. Entre las fantasías y respuestas originadas por la proximidad de la terminación, se pueden destacar las siguientes (Coderch, 1987): sentimientos depresivos y reacciones de duelo frente a la separación. Algunos pacientes pueden experimentar sentimientos intensos de abandono y soledad ante la perspectiva de continuar viviendo sin la ayuda del terapeuta. En otros casos, pueden aparecer sentimientos de rabia y agresividad contra el terapeuta, experimentando la terminación como una fuerte herida narcisista. También pueden aparecer fantasías de muerte y renacimiento, en las que se percibe la terminación como una muerte que paradójicamente conlleva el surgimiento de una nueva y mejor vida. La elaboración adecuada de la reacción de duelo, la aceptación de la separación y del dolor y la tristeza que ésta supone son una parte importante de la finalización del tratamiento y una condición necesaria para la internalización de la función del terapeuta (Coderech, 1987, p. 276).
c) Examen de la transferencia y la contratransferencia Con mucha frecuencia cuando se ha convenido la terminación, se reactivan los síntomas y trastornos conductuales del paciente que fueron las causas del inicio del tratamiento y se regresa a los viejos patrones transferenciales que se observaron. Por un momento parece como si ante la proximidad de la pérdida del apoyo terapéutico, todas las ansiedades resurgieran junto con los mecanismos defensivos habituales y las formaciones de compromiso que dieron lugar a los síntomas. El terapeuta no se debe sorprender cuando esto ocurre. Se pueden observar aspectos regresivos con un tinte transferencial de dependencia materna. Es por esto que de una manera ideal, el paciente y el terapeuta deberán resolver y elaborar la mayoría de los sentimientos transferenciales ante la despedida.
d) Revisión de la capacidad de insight adquirida Si el paciente ha incorporado la función analítica de investigación e insight como un método para resolver sus problemas, entonces se puede investigar este aspecto y comentar con el paciente e incluso validar para que continúe utilizando esta habilidad adquirida para enfrentar nuevas dificultades ya sin la ayuda terapéutica. Hay que tomar en cuenta este último factor, ya que el paciente deberá continuar autónomamente a través de las experiencias de su vida. "Lo que debe terminar es tan sólo la relación entre el analista y el analizado, es decir, el ciclo de la interacción dinámica entre el uno y el otro, lo cual permitirá al analizado alcanzar un nuevo punto de partida desde el cual pueda continuar, por sí mismo, el control y desarrollo de su crecimiento y maduración mental" (Grinberg, 1980). Agrega este autor que la fase final del análisis se encuentra estrechamente vinculada con la adquisición del insight. Esta habilidad es, posiblemente, la herencia más rica que puede proporcionar una experiencia terapéutica con modelos psicodinámicos. Ejemplo L., paciente de 35 años, cuyo caso fue mencionado en una viñeta anterior para ejemplificar la resistencia transferencial, luego de un tratamiento de cuatro años con psicoterapia expresiva cara a cara, ha presentado una evolución satisfactoria ya que paulatinamente sus temores de estar sola y su cuadro de ansiedad han desaparecido. En la fase media de la terapia, el análisis de las diferentes proyecciones transferenciales permitieron recuperar recuerdos traumáticos de su infancia: e: coraje por su exclusión del medio familiar paterno y la intensa ambivalencia de sus vínculos objetales cercanos que determinaban su incapacidad de establecer una relación de pareja más permanente. También fue posible examinar el significado del maltrato en el tipo de vínculo inicial con el terapeuta y con distintas parejas sexuales. Además, su resentimiento, rivalidad y competencia pudieron ser revisados por medio de la relación transferencia!, así como la manera en que éstos eran aspectos de su carácter que se ponían en juego en su ámbito laboral. La psicoterapia expresiva le permitió elegir una pareja con la que mantiene vínculos más maduros, así como desarrollar una mejor capacidad de insight que le permite revisar más objetivamente sus interacciones en el trabajo y con sus familiares cercanos. Ocurrieron muchas vicisitudes en el proceso terapéutico, no obstante, quiero
268 269
resaltar aquí los elementos que determinaron la finalización del tratamiento, misma que fue solicitada por L. y que se elaboró por espacio de dos meses antes de su interrupción final. La ausencia de síntomas por un tiempo prolongado motivó a la paciente a solicitar la terminación, y una mejoría en su calidad de relaciones objetales yen su capacidad de insight hicieron al terapeuta estar de acuerdo con su decisión. Durante esos últimos meses, se realizó una evaluación de su tratamiento y de los conflictos que había superado, también se habló de su temor a ser abandonada, que le impedía tener una intimidad plena y que debería ser motivo de autoanálisis en el futuro. Conforme se acercaba el día de la última sesión, fue externando su tristeza y su sensación de abandono que, a diferencia de la primera fase del tratamiento, ahora podía relacionar con nuestra próxima separación. Por esas fechas tuvo que dejar su trabajo y temporalmente se encontró desempleada, situación que pudo manejar sin muchos conflictos, lo que fortaleció su idea de funcionar sola. El terapeuta, por su parte, compartía durante esos días la tristeza de L. y, contratransferencialmente, sentía deseos de retenerla más tiempo debido a este último incidente. Finalmente, se produjo la despedida, dejando abierta la posibilidad de que llamara por teléfono si era necesario.
En esta viñeta se puede apreciar el proceso de terminación natural que fue solicitado por la paciente y que partió de la desaparición de los síntomas. Esta petición fue elaborada durante un lapso que permitió revisar los conflictos que había superado y que se encontraban atrás de su cortejo sintomático. El manejo de su desempleo fue una buena prueba del insight alcanzado. El terapeuta, por su lado, tuvo que examinar sus deseos de retenerla, que también son parte del proceso que se da en la fase de terminación.
paciente la posibilidad de una terminación y calcular las posibilidades de remitirlo con otro terapeuta o las de un cambio a una terapia de grupo, de familia o de pareja. • Pero cuando hablamos de una terminación natural en la que el paciente fue quien acudió a solicitar la ayuda del terapeuta, es él quien decidirá cuándo desea finalizar su tratamiento y también le corresponde el derecho de plantear una fecha para ello, esté o no de acuerdo el terapeuta. Una vez que el paciente ha decidido la terminación, si el terapeuta no está de acuerdo, deberá analizar la posibilidad dé una resistencia y se podrán dedicar varias sesiones para ello, si considera que el paciente aún no está listo para ser dado de alta, se lo deberá comunicar abiertamente, pero enfatizando que el paciente está en su derecho de decidir. En las psicoterapias breves, donde se ha acordado un número determinado de sesiones o un tiempo limitado para la terminación, se deberá respetar esta fecha realizando un cierre y una evaluación del tratamiento. Si fuera necesario, se podría hacer un nuevo contrato para otra serie de sesiones y resolver un problema particular, pero en general no se recomienda esta estrategia. En la siguiente viñeta, del caso de J., ya referido, se da un ejemplo de terapia breve en la que se habían contratado 20 sesiones. Conjuntamente
con la paciente, se plantearon objetivos y en ellos se focalizó el proceso terapéutico. Al llegar la fecha de terminación, se hizo una evaluación conjunta sobre estos objetivos tomando en cuenta los fracasos y logros alcanzados. Se le sugirió a la paciente buscar ayuda terapéutica en la ciudad donde había decidido continuar sus estudios. Viñeta
EL PLANTEAMIENTO DE LA TERMINACIÓN ¿Quién de los dos la decide? ¿Cómo plantear la terminación'? Es difícil contestar estas preguntas y sobre todo cuál de los dos actores del tratamiento deberá hacerlo, ya que cada tratamiento tiene particularidades individuales que determinan que las generalizaciones a este aspecto sean poco fiables. Una opinión y una práctica más corrientes sobre este asunto es escuchar la voz del paciente, pero, en último término, la opinión autorizada del terapeuta es la que debe prevalecer (Coderch, 1987, p. 272). Si un terapeuta considera que el tratamiento se encuentra estancado y que no es posible avanzar hacia las metas propuestas, deberá plantear al 270
P. Hoy es la última sesión a la que vengo. T. ¿Y cómo te sientes? P. Pues yo creo que bien, por lo menos estoy más tranquila. Espero que esto me dure mucho tiempo. T. ¿Qué te parece si revisamos cómo estás ahora? ¿Qué cosas has visto, qué planes tienes y si logramos lo que nos habíamos propuesto? P. Bueno, yo creo que, por lo menos hasta ahora, no voy a regresar con E. Yo creo que no me ha convencido la relación que tuve con él, no sé, si me vuelvo a sentir sola, si me darán ganas de regresar con él. T. ¿Tú crees que lo más importante es si regresas o no con él? P. Bueno, ojalá encuentre otra persona con la que me pueda conectar nuevamente y que no esté casado.
271
T. Si no comprendes más las razones del porqué estuviste con él, es posible que repitas mucho de lo que has vivido con él. Por eso sería conveniente que continuaras con tu tratamiento cuando llegues adonde vas a trabajar. P. Ya contacté con un terapeuta y, por lo pronto, también ya tengo un trabajo que un tío me consiguió, yo creo que tengo que empezar con nuevas amistades, no sé si le dije que siempre me gustaron los deportes, también ya tengo la dirección de un gimnasio cerca de donde viviré. T. Yo creo que hay muchas cosas aún pendientes sobre ti y te va ayudar mucho el que continúes revisándolas. P. Imagínese, ahora voy a vivir nuevamente cerca de mi padre y mi madrastra, espero que las relaciones estén mejor.
Es indudable que la paciente requiere un tratamiento largo. En estas sesiones se pudieron lograr algunos objetivos. De ellos, tal vez el más importante, es empezar a desarrollar la reflexión y el insight sobre su conducta y sus relaciones. Las instrucciones de esta última sesión están dirigidas a alentar una ayuda terapéutica futura. La terapia breve, en este caso, es una preparación para una psicoterapia psicoanalítica posterior. Para la fecha de terminación suelen utilizarse las separaciones naturales como fiestas, vacaciones o el fin de mes; otras veces esta fecha "suele coincidir" con el inicio de la vida conyugal o con la terminación de un ciclo escolar. Generalmente, conviene observar con cierto rigor el encuadre hasta el último día. En los pacientes que solicitan una disminución gradual de sesiones, hay que explorar la fantasía o los motivos para esta petición y tratar de ser flexible si las razones son verdaderas y no neuróticas. En pacientes que se encuentran en las modalidades de apoyo, se deberá considerar que un tratamiento no puede ser indefinido y que muchas veces el paciente lo utiliza para mantener un precario equilibrio interno sin deseos de entender, ni tampoco de modificar nada. En casos así, el terapeuta debe informar lo que cree que está ocurriendo y de las implicaciones noscivas que puedan derivarse de mantener el tratamiento en esas condiciones. La salvedad de esta regla puede ser el caso de pacientes psicóticos o con daño cerebral, donde se pueden espaciar las sesiones y mantener una consulta al mes o un control cada seis meses. Se puede decir que "dejar la puerta abierta" para consultas posteriores, o para reiniciar un tratamiento es una práctica recomendable, ya que un tratamiento siempre es susceptible de reanudarse en otro momento de la vida del paciente.
272
Una vez que se ha hecho la evaluación con el paciente, un apretón de manos y unas breves frases de despedida terminan la relación oficial.
TERMINACIÓN POR CIRCUNSTANCIAS EXTERNAS Existen muchas razones externas por las que un tratamiento puede ser interrumpido prematuramente, cambios de ciudad o de trabajo, una enfermedad o, una causa frecuente en la actualidadolas dificultades económicas. También por sucesos en la vida del terapeuta. Estos dos poderosos mot i vos deben distinguirse y revisarse cuidadosamente:
a) Terminaciones por circunstancias de la vida del paciente Por ejemplo, un cambio de ciudad o una modificación en el ritmo o en el horario de su trabajo que impidan ajustarse al tiempo disponible por parte del terapeuta. Nuevamente, aquí es conveniente analizar con el paciente si existen resistencias, "huidas" o acting que determinen estos cambios y comprender hasta qué punto eran evitables. También se debe entender que si uno de los objetivos importantes de una psicoterapia es ayudar a que el paciente viva más libre y más satisfactoriamente, no debe esperarse que por permanecer en tratamiento se impida el crecimiento y su desarrollo vital. La realidad puede, entonces, obligar a interrumpir un tratamiento. Si el paciente ha cambiado de cuidad por motivos de trabajo o por mejoras económicas es conveniente darle algunas referencias de terapeutas en la cuidad donde va a residir para que continúe tratándose. La crisis económica, la quiebra de negocios y la pérdida súbita de empleo se están convirtiendo en razones externas de mucho peso para que se interrumpan los tratamientos. Por estas situaciones es importante que el terapeuta pueda mostrarse flexible ante las reducciones de sesiones y de horarios, el no hacerlo y mantener una conducta rígida esconde muchas veces ambiciones y actitudes narcisistas que no van de acuerdo con la realidad externa.
b) Terminaciones por circunstancias de la vida del terapeuta
Existen también razones externas que determinan que el terapeuta tenga qae dejar de atender a un paciente, una de ellas puede ser el cambio de 273
residencia del terapeuta; por esta eventualidad, se debería preparar al paciente con suficiente antelación, revisando cuidadosamente las respuestas de rabia, sentimientos de abandono o bien la negación o anulación que representan esfuerzos para desculpabilizar al terapeuta. En estos casos, es necesario proporcionarle al paciente dos o tres referencias que incluso podrían ser analizadas antes de la despedida. Otro motivo de terminación del tratamiento es el caso de enfermedades del terapeuta o la reducción del tiempo por actividades académicas o de otra índole. Estas vicisitudes se tendrán que avisar con suficiente antelación y también permitir su análisis y elaboración, aunque a veces esto no es posible como en el caso de enfermedad o accidentes súbitos. El caso extremo de estas eventualidades es la muerte repentina del terapeuta.
ción prematura, la palabra "interrupción", lo que da al paciente y al terapeuta la posibilidad de regresar posteriormente. En caso de un paciente homicida o suicida o que se encuentre gravemente deprimido o que esté psicótico, el terapeuta deberá tratar de convencerlo de la necesidad de que se quede o llamar a un familiar responsable si el paciente no puede evaluar realistamente su gravedad. Cuando un paciente que interrumpió su tratamiento vuelve a llamar para solicitar una nueva cita, se deberá evitar preguntar por los motivos y ya en la consulta se escucharán cuidadosamente sus razones; si se desea reanudar el tratamiento, es posible que ahora sí pueda revisar y analizar más objetivamente las razones por las que interrumpió.
Lecturas recomendadas TERMINACIONES PREMATURAS
1. Coderech, J. (1987), "La fase final del tratamiento", en Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica, Herder, España.
Cuando un paciente plantea la terminación antes de que ésta esté indicada en términos de la resolución de su problemática emocional, se debe considerar lo siguiente (Langs, 1973): a) El tiempo transcurrido de la terapia y las circunstancias externas o propias de la terapia en que se hace la solicitud de terminación. La posibilidad de problemas contratransferenciales importantes. b) c) Las motivaciones del paciente para huir de la terapia, incluyendo temores provocados por la relación con el terapeuta. d) Las realidades o racionalizaciones del paciente para la terminación. Si las razones para la terminación son claras, pero pueden dañar al paciente, el terapeuta deberá confrontar sin que se amenace ose condene al paciente por su decisión. El terapeuta deberá estar muy pendiente de su molestia y resentimiento ante ese planteamiento para no reaccionar contratransferencialmente con enojo o seducción, respetando la determinación del paciente para dejar la terapia, tratando de entender y analizar las razones, que si son entendidas, podrá realmente hacer cambiar al paciente de idea. Feder' insiste en utilizar, siempre que el paciente plantea una terminaComunicación personal en supervisión.
274
275
Referencias Abrams, S. (1987), "The psychoanalytic process, a schematic model", en International Journal Psychoanal., 68, pp. 441-452. Aíza, V. (1991), "Contratransferencia e identidad analítica", en Cuadernos de psicoanálisis, enero-junio, vol. XXIV, 1 y 2, pp, 1-7. Alexander, F. y T. French (1956), "Principios y aplicación", en Terapéutica analítica, Paidós, Buenos Aires, Biblioteca del Hombre Contemporáneo, cap. I, pp. 21-31. Men, F. y S. Perry (1967), "Transference interpretations in focal therapy", en American Journal of Psychiatry, 140, 4, pp. 1069-1073. American Psychiatric Association (1987), "Introduction", en Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3a ed. rey., DSM- III- R, American Psychiatric Association, Washington, p. xix. Arlow, A. (1989), "Perspectivas sobre el análisis terminable e interminable de Freud cicuenta años después", en J. Sandler (comp.), Estudio sobre el Análisis terminable e interminable, de Sigmund Freud, Asociación Psicoanalítica Internacional, Tecnipublicaciones, Madrid, pp. 73-85. Aslam, C. (1989), "El fundamento común en psicoanálisis: fines y proceso clínicos", en Revista de psicoanálisis, 4. pp. 735-742. Ayala, J. (1983), "La contratransferencia en la evolución del proceso psicoanalítico", en Cuadernos de psicoanálisis XVI, 3 y 4, pp. 117-125. Azevedo, A. (1989), "La técnica psicoanalítica hoy". Trabajo presentado en la Primera Reunión Regional de FEPAL "Como leemos los psicoanalistas hispa-lusohablantes a Freud a 50 años de su muerte", celebrada en la ciudad de México del 6 al 10 de diciembre de 1989. Balint, M. y E. Balint (1958), "La influencia del ambiente", en Técnicas psicoterapéuticas en medicina, Siglo XXI Editores, México, pp. 15-51. Balint, M., P. Orstein y E. Balint (1986), "Introducción", en Psicoterapia foca!, Gedisa, Barcelona, pp. 11-13. Bellak, L. y A. Small (1965), "Teorías y principios de la psicoterapia breve", en Psicoterapia breve y de emergencia, Pax, México, pp. 37-54, [1988]. — (1977), "Once Over: What is Psychotherapy?", en Joumal of Netvous and Mental Disease, 165, pp. 295-299. — (1987), "La sesión inicial", en Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia, El Manual Moderno, México, pp. 1-6. y H. Siegel (1983), Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia, El Manual Moderno, México.
277
Bibring, E. (1954), "Psychoanalysis and the dynamic Psychotherapies", en Journal of the American Psychoanal. Assoc., 2, pp. 745-770. Bion, W. (1959), "Ataques al vínculo", en Volviendo a pensar, Paidós, México, pp. 128-150. Bleger, J. (1884), Temas de psicología (entrevista y grupos), Nueva Visión, Buenos Aires. (1967), "Estudio psicoanalítico", en Simbiosis), ambigüedad, 6 ed., Paidós, Buenos Aires. Bordin, E. (1986), "The effectiveness of psychotherapy, an introduction", en American Joumal of Orthopyschiat., 56 (4), oct. Bowen, M. (1978), "Family therapy after twenty years", en Family therapy in clinical practice, Jason Aronson, pp. 285-310. Brenner, Ch. (1976), Conjetura e interpretación en técnica psicoanalítica y conflictos psíquicos, Horme. Campuzano, M. y M. Izaurieta (1989), "Terapia breve de parejas", en Neurología-Neurocirugía-Psiquiatría XXIX, (3-4), pp. 53-57. Caraveo, J., J. Aguilera y L. Ramos (1985), "Las normas del diagnóstico", en Psiquiatría, 2a época, V. 1, No. 1, pp. 32-36. - Coderech, J. (1987), "La confrontación", en Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica, Herder, Madrid. Corsini, J. y D. Wedding (1989), "Introducción", en Current psychotherapies, 4a ed., Peacock. Cueli, J. (1989), "Introducción", en Psicología social, Trillas, México, pp. 7-18. Cuevas, F. (1951), "Preliminar", en Manual de técnica médica propedéutica, Francisco Cuevas Azuara (ed.), pp. i-x. Chodoff, P. (1972), "Supervision of psychotherapy with videotape: pros and cons", en American Journal of Psychiat., 128, pp. 819-823. Dallal y Castillo E., "¿Qué es psicoterapia?", inédito. (1988), "Identidad del psicoanalista mexicano", trabajo leído en el XXVIII Congreso Nacional de Psicoanálisis, celebrado en Guanajuato, dic. 1988. Davanloo, H. (1978), "Basic principies and technique", en Short-tern dynamic psychotherapy, Espectrum, U. S. A. De Folch, T. (1981), "Some notes on transference and countransference problems in supervision en psychoanalytic training in Europe 10 years of discussion", en Bulletin Monographs, International Psychoanalityc Association, 1883, pp. 93-103. De la Fuente, R., A. Díaz y C. Fouilloux (1988), "La formación de psiquiatras en la República Mexicana", en Salud Mental, 11, 1 de marzo de 1988, pp. 3-7. Deutsch, H. (1926), "Occult processes ocuring during psyehoanalysis", en Deveraux (ed.), Psychoanalysis and the occult, International Universities Press, Nueva York. De Jonghe, F., P. Rijnierse y R. Janssen (1991), "The role of support in psychoanalysis", en American Joumal of the Psychoanal. Assoc., 40, pp. 475-501. 278
(1994), "Supportive psychotherapy", enAmerican Joumal of the Psychoanal. Assoc., 42, 2, pp. 421-446. Díaz Portillo, I. (1990), "El entrevistador", en Técnica de la entrevista psicodinámica, Pax, México. Dupetit, S. (1989), "Nuevas consideraciones acerca de convergencias y divergencias en el psicoanálisis actual", en Revista de psicoanálisis, XLVI, sep.-oct., pp. 700-713. Dupont, M. (1988), "Notas sobre la memoria y el tiempo. El proceso analítico y el desarrollo psíquico", en La práctica del psicoanálisis, Pax, México. (1991), "Breve relación histórica del movimiento psicoanalítico mexicano", en Cuadernos de Psicoanálisis, V, XX1V,fjul.-dic., pp. 105-110. Etchegoyen, H. (1986), "El proceso analítico", en Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Amorrortu, Buenos Aires, pp. 494-495. Farreras Valenti, P. (1975), "El diagnostico clínico y sus técnicas", en Pedro Laín Entraigo, Historia universal de la medicina, Salvat, Madrid. Féder, L. (1971), "La primera sesión psicoanalítica, fantasías preconcepcionales y contratransferenciales", en Cuadernos de Psicoanálisis, VI, pp. 23-32. (1988), "El complejo de Coyolxauhqui: Coatlícue-Hui tzilopochtli-Coyolxauhqui. Un estudio psicoanalítico sobre la ambivalencia frente al cambio y las fantasías de 'fin del mundo' ", en Correo da l'epa!, número especial del XVII Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, julio de 1988. Ferenczi, S. (1919), "Dificultades en el tratamiento de una paciente histérica", en Psicoanálisis HL Obras completas, Paidós, Buenos Aires. (1920), "Una más amplia aplicación de la 'técnica activa en psicoanálisis' ", en Aportaciones al psicoanálisis, Paidós, Buenos Aires [19451, pp. 72-103. (1927), "La elasticidad de la técnica", en Psicoanálisis IV. Obras completas, pp. 59-72. Fiorini, H. (1986), "Tipos de intervención verbal del terapeuta", en Teoría y técnica de psicoterapias, Nueva Visión, Buenos Aires. Fleming, J. y T. Benedek (1983), Psychoanalytic Supervision, a method of clinical teaching, International Universities Press, Nueva York. "The experimental nature of psychoanalytic learning", en Psychoanalytic supervision. Classics in psychoanalysis, International Universities Press, Nueva York, pp. 20-49. Fliess, R. (1924), "The Metapsychology of the analyst", en Psychoanalytic Quarterly, 11, pp. 211-227. Freud, A. (1936), The Ego and the defense mechanisms, International Universities Press, Nueva York, pp. 15. Freud, S. (1893), Estudios sobre la histeria, en Sigmund Freud, Obras completas 11, Amorrortu, Buenos Aires. (1900), La interpretación de los sueños, Obras completas III. (1905) (1901), Fragmento de análisis de un caso de histeria, Obras completaiVIL 279
(1910), Las peipectivas futuras de la psicoterapia psicoanalítica, Obras completas IX. (1911), El uso de la interpretación de los sueños en psicoanálisis, Obras completas XII. (1912a), Sobre la dinámica de la transferencia, Obras completas XII. (1912h), Consejos al médico sobre el tratamiento psicoanalítico, Obras completas XII. (1913), Sobre la iniciación del tratamiento, Obras completas XII. (1914a), Recordar, repetir y reelaborar, Obras completas XII. (1914b), Puntualizaciones sobre el amor de transferencia, [1914-1915], Obras completas. (1915), Tópica y dinámica de la represión, Obras completas XIV. (1916-1917), 28 conferencia, Obras completas XV. (1918), El hombre de los lobos, Obras completas XVI. (1919)[1918]. Nuevos caminos de la psicoterapia psicoanalítica, Obras completas XVI. (1923), Dos artículos de Enciclopedia, Obras completas XVIII. (1926), Inhibición, síntoma y angustia [1925], Obras completas XX. (1926), ¿Pueden los legos ejercer el análisis?, Obras completas XX. (1937a), Análisis terminable e interminable, Obras completas XXIII. (1937b), Construcciones en análisis, Obras completas XXIII. Friedman, L. (1969), "The therapeutic alliance", en International Journal of Psychoanalysis 50, pp. 139-153. Fromm-Richman, F. (1950), Principies of imensive psychotherapy, University of Chicago Press, Chicago. García-Pelayo y Gross, R. (1981), Diccionario Laroosse manual ilustrado, Larousse, México, Garnica, R. (1990), "La importancia del diagnóstico en psiquiatría. II. Formación de un archivo de consulta", en Psiquiatría, 2a época, 6, 1, enero-abril, pp. 32-44. Gay, P. (1989), Freud, S. (1932), "Carta dirigida a Ernest Jones", en Peter Gay, Freud: una vida de nuestro tiempo, Paidós, Buenos Aires, pp. 642-643. Gill, M. (1954a), "Psychoanalysis and exploratory Psychotherapies", en Jounial of the American Psychoanal. Assoc., 2, pp. 771-797. (1954b), "Psychoanalysis and psychotherapy: a revision", en Journal of the American Psychoanal. ASSOC. (11), pp. 771-796. (1982), "Introduction", en Analysis of transference. Theoiy and technique 1, Psychological Issues Monograph 53, International Universities Press, Nueva York, pp. 1-8. (1984), "Psychoanalysis and psychotherapy: a revision", en International Rev. Psycho-Anal. (11), pp. 161-179. (1985), "The interactional aspect of transference: Range of application", en The transference in psychotherapy. Clinical Managment, International Universities Press, Nueva York, pp. 87-102. 280
--- (1991), "Indirect Suggestions: A response to Oremland's Interpretation and Interaction", en Inteipretation and Interaction, Oremland J., The An alytic Press, N. J., pp. 137-164. G_ttelson, M. (1962), "The curative factors in psychoanalysis. The first fhase of psychoanalysis", en International Joumal of Psichoanalysis, 43, pp. 194-198. Glover, E. (1955), The technique of Psycho-Analysis, International Universities Press, Nueva York. Greenson, R. (1960), "Empathy and its vicissitudes", en International Journal of Psychoanalysis, 41, pp. 418-424. Greenson, R. y M. Wexler (1969), "The nontransference relationship in the psychoanalytic situation", en Explorations in psychoanalysis, International Universities Press, Nueva York, pp. 359-386. (1965), "The working alliance and the transference neurosis", en Explorations in psychoanalysis. International Universities Press, Nueva York, [1978], pp. 199-224. (1971), "The real relationship between the patient and the psychoanalyst", en Explorations in psychoanalysis, International Universities Press, Nueva York, pp. 425-441, (1976), "La resistencia", en Técnica y práctica del psicoanálisis. Siglo XXI Editores, México. Grinberg (1979), "Projective contraidentification and countertransference", en L. Epstein y A. Feiner (eds.), countertransference, Jason Aronson, Nueva York. - (1980), "The closing phase of the psychoanalytic treatment in adults and the goals of psychoanalysis", en International Journal of Psichoanalysis, 61, pp. 25-37. - (1985), "Contraidentificación proyectiva", en Teoría de la identificación, Tecnipublicaciones, Madrid. Goldberg, A. (1988), "Changing psychic structure throught treatment: from empathy to self reflexion", en Journal of the American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 211-221. Grotstein, J. (1981), "Naturaleza de la identificación proyectiva", en Identificación proyectiva y escisión, Gedisa, Barcelona. Hann-Kendle, F. (1933), "On the role of transference and countertransference in Psychoanalysis", en Psychoanalysis and the occult, International Universities Press, Deveraux, Nueva York. Harrsch, C. (1983), El psicólogo ¿qué hace?, Edit. Alhambra Mexicana, México. Hemann, P. (1950), "On countertransference", en International Journal of Psichoanalysis, 32, pp. 32-40. Horowitz, M. J., C. Marmar y cols. (1984), Personality styles and brief psychotherapy, Basic Books, Nueva York. Horowitz y col. (1986), "Comprensive analysis of change after dymanic psychotherapy", enAmerican Journal ofPsychiatt y, 143, 5, pp. 282-588. 281
"Implicaciones teóricas y técnicas del aumento constante de honorarios a los pacientes" (1984), panel celebrado en la Asociación Psicoanalítica Mexicana, México. Issachoroff, A. (1976), "Barriers to knowing", en Countertransference, J. Aronson, Nueva York, pp. 27-45. Jaffe, D. (1991), "Beyond the What, When, and How of Transference: A Consideration of the Why", en Joumal of the American Psychoanal. Assoc., 39, 2, pp. 491-513. Kaplan, B. (1988), "Introduction: about technique", en The art of interventions in dynamic psychotherapy, Jason Aronson Inc., Northale, New Jersey. Kantrowitz y col, (1987), "Changes in the level and quality of object relation in psychoanalysis. Follow up; a longitudinal prospective a study", en Joumal of the American PsychoanaL Assoc., 35, 1. Kantrowitz y col. (1990), "The patient-analyst match and outcome of psychoanalysis: a pilot study", en Joumal of the American Psychoanal. Assoc., 37, 4, pp. 893-919. (1990), "Follow up psychoanalysis five to ten years after termination. Development of the serf-analytic function", en Joumal of the American PsychoanaL Assoc., 38, (3), pp. 637-654. Karasu, T. (1968), "The especifity versus nonespecificity dilemma: toward identifity therapeutic changes agents", en American Journal of Psychiatry, 143:6, pp. 687-695. (1977), "Psychotherapies: An Overview", en American Journal of Psychiatry, 134, pp. 851-863. Kanthryn, U. y col. (1983), "Judging change in psychotherapy", en Arch. Gen. Psychiatry., 40, pp. 1121-1128. Kernberg, 0. (1982), "To Teach or not to Teach psychotherapy techniques in psychoanalytic education", en Psychotherapy: Impact on psychoanalytic training Monograph Series no. 1., International Universities Press, Nueva York, pp. 1-39. (1984), "La entrevista estructural", en Trastornos graves de la personalidad, El Manual Moderno, México. Klein, M. (1946), "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides", en Melanie Klein, Obras Completas III, Paidós, Buenos Aires. Knobel, M. (1987), "Psicoterapia", en Psicoterapia breve, Paidós, Buenos Aires. Kohut, H. (1959), "Introspection, empathy and psychoanalysis", en Journal of the American PsychoanaL Assoc., 7, pp. 459-483. Kolteniuk, M. (1985), "Manejo técnico de la patología estructural". Trabajo presentado en sesión científica, A. P. M., el 26 de julio de 1985. (1989), "La matriz epistemológica de la teoría psicoanalítica", en Cuadernos de psicoánalisis, XXII, nos. 1 y 2. Langs, R. (1973), "The therapist's interventions", en The technique of psychoanalytic psychotherapy,ly , II, Jason Aronson Inc., Nueva York. 282
(1979), "The interactional dimension of countertransfcrence", en L. Epstein y A. Feiner (eds.), Countertransference, Jason Aronson, pp. 71-105. (1981), "The classical position on resistances", en Resistances and Interventions, Jason Aronson, Nueva York. • (1981), "Modes of 'cure' in psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy", en International Joumal of Psichoana1ysis, 62, pp. 199-214. Lartigue T. y J. Vives (1990), "Freud y la salud mental en México", en Neurol. Neuroc. Psiquíat., XXX, nos. 3 y 4, pp. 29-32. Lerner, H. y C. Nemirovsky (1989), "La empatía en el psicoanalizar", en Psicoanálisis, 11, no. 1, pp. 129-144. Limentani, A. (1982), "Foreword", en E. Joseph y1. Wallerstein (eds.), Psychotherapy: impact of psychoanalytic training, International Universities Press Inc., Nueva York, pp. IX-XL Little, M. (1951), "Countertransference and the patient's response to it", en International Joumal of Psychoanaiysis, 32, pp. 32-40. Loewald, (1960), "On the therapeutic act ion of psychoanalysis", en International Joumal of Psychoanalysis, 41, pp. 16-33. London, P. (1982), "Evaluating Psychotherapy", en American Journal of Psychiatry, 139, 6, pp. 709-717. López D. y F. Velasco (1989), "Problemas de enseñanza en psicoanálisis y psicoterapia. ¿Cómo enseñar psicoterapia psicoanalítica?", en Cuadernos de Psicoanálisis, XXII, 3 y 4, jul.-dic., pp. 103-117. Luborsky, L. (1984), "The essence of psychoanalytically oriented psychotherapy", en Principies of Psychoanalytic Psychotherapy, Basic Books, Nueva York. (1986), "Do therapist vary much if their success'? Finding from four outcome studies", enAmerican Joumal of OnhopsychiaL, 4, octubre, pp. 501-509. Macalpine, I. (1950), "The development of transference", en Psychoanalytic Quarterly, 19, pp. 501-539. MacKinnon, R. (1971), "General Principies of the interview", en Psychiatric Interview in clinical practice, W. B. Saunders Company, U. S. A. y S. Yudofsky (1986), "The written psychodinamic case formulation", en The psychiatric evaluation in clinical practice, Lippincott Company, Nueva York, pp. 219-277. Malam, D. (1979), "Psicoterapia de la vida cotidiana", en Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinamia, Paidós, Buenos Aires, pp. 13-18. Mann, J. (1973), "Preface", en Time-limited psychotherapy, Harvard University Press, Londres. (1986), "Transference and countertransfcrence in brief psychotherapy", en Meyers (ed.), Between analyst & patient, The Analytic Press, EUA, pp. 119-129. Mannoni, M. (1965), "Conclusiones", en La primera entrevista con el psicoanalista, Gedisa, Barcelona. 283
Marmar, Ch. (1989), "Psicoterapia dinámica breve", en H. Goldman, Psiquiatría general, El Manual Moderno, México, pp. 532-540. Marmor, J. (1979), "Historical aspects of short-term dynamic psychotherapy", en Clinics of North America, 2, 1, pp. 3-10. Mc Nott, R. (1992), "Psychoanalysis and psychoanalyticpsychotherapy, similities and diferences: contraindications and indications", en Joumal of the American Psychoanal. Assoc., 40, pp. 223-233. Méndez, I. y Hamirha (1990), El protocolo de investigación. Lineamientos para su elaboracióny análisis, Trillas, 2a ed., México. Menninger, K. y P. Holtzman (1956), "Interpretación y otras intervenciones", en Teoría de la técnica psicoanalítica, Psique, 167. Meyers, H. (1986), "Introduction", en Helen Meyers (ed.), Analyst and patient. New dimensions in countertransference and transference, The Analytic Press, pp. 1-12. Michels, R. (1985), "Transference: An introduction to the concept", en E. Albrecht (ed.), The Transference in Psychotherapy. Clinical Managment, International Universities Press, Nueva York. Modell, A. (1981), "Does metapsychology still exist?", en International Joumal of Psycoanalysis, 62, pp. 391-403. (1988), "Changing psychic structure through treatment. Preconditions for the resolution of the transference", en Joumal of the American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 225-238. Money-Kyrle (1956), "Normal conceps of countertransference and some of its deviations", en International Journal of Psychoanalysis, 37:366. Morris, C. S. (1992), "Psychoanalysis and Psychoanalytic Psycotherapy, similities and diferences: Therapeutic technique", en Joumal American Psychoanal. Assoc., 40, pp. 211-223. Novick, J. (1970), "The vicissitudes of working alliance in the analysis of a latency girl", en Psychoanal. Study Child, 25, pp. 231-256. Ogden, T. (1982), "The concept of proyective identification", en Proyective identification and Psychotherapeutic technique, Aronson, Nueva York. Ongay, E. y R. Ongay (1987), "Concepto de contratransferencia: orígenes, evolución y aplicación actual", en Cuadernos de psicoanálisis, XX, 1 y 2, enero-junio, pp. 68-77. Oremland, J. (1991), "Transference, resistance, and interpretation", en Interpretation or interaction, Psychoanalysis or psychotherapy?, The Analytic Press, Londres. 0:nstein, H. (1988), "Multiple Curative Factors and Processes in the Psychoanalytic Psychotherapies", en How Does Tratment Help?, International Universities Press, Nueva York, pp. 105-127. (1985), "The thwarted need to grow: Clinical theorical issues in the self-object transference", en The transference in psychotherapy. Clinical Management, E. Albrecht (ecl.), International Universities Press, Nueva York, pp. 33-50. 284
Palacios, A. (1965), "La relacié n temprana de objeto y sus manifestaciones transferenciales. Un caso clínico", en Cuadernos de psicoanálisis, 1, 2, pp. 263-279. Papp, P. (1988), "El dilema del cambio", en El proceso del cambio. Paidós, Buenos Aires, pp. 20-30. Pirres, R. (1974), "La personalidad terapéutica, en el proceso del tratamiento", en Cuadernos de Psicoanálisis, enero-junio, pp. 23-28. P aolino, T. (1981), "Similarities and differences", en Psychoana4rtic Psychotherapy: Theory, technique, therapeutic relationship and tratability, Brunner/Mazel. Paz Encalada, A. (1987), "Una luz en la obscuridad", en Cuadernos de psicoanálisis, 3, julio-diciembre, pp. 220-231. Pérez de Pla, E. (1985), "La primera entrevista con el psicoanalista de niños", en Cuadernos de psicoanálisis, XVIII, 3-4, jul.-dic. (1987), "En el fondo del espejo", en Cuadernos de psicoanálisis, XX, 1-2, ene.-jun., pp. 86-97. Pérez, M. A., B. López y A. Lifshitz (1984), "El método científico y el razonamiento lógico en el diagnóstico clínico", en Rev. Med. IMSS, 23, pp. 179-186. Pine, F. (1988), "On the four psychologies of psychoanalysis and the nature of the therapeutic impact", en How Does Treatment Help?, International Universities Press, Nueva York, pp. 145-157. Pinkus, L. (1984), "Más teoría aún", en Teoría de la psicoterapia análitica breve, Gedisa, Barcelona, pp. 11-19. Post, S. (1981), "Origins, elements and functions of therapeutic empathy", en InternationalJoumal of Psichoanalysis, 61, pp. 277-291. Racker, H. (1959), "La interpretación", en Estudios sobre técnica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires [1990], p. 57. Ramírez, S. y G. Valner, (1963), Psicoanálisis, la técnica. Editorial Pax, México. Ramos, L. y J. Caraveo (1987), "Confiabilidad del diagnóstico en psiquiatría", en Psiquiatría, 2a época, 3, no. 1, pp. 57-63. Rangel, L. (1985), "Defense and resistance in psychoanalysis and life", en Harold P. Blum (ed.), Defense and resistance, International Universities Press, Nueva York, p. 147. Rank, 0. (1923), Will therapy and truth and reality, versión inglesa por Jessie Taft de los volúmenes II y III de Technik der psychoanalyse, Alfred A. Kopf, Nueva York, 1936. Versión mecanografiada A. P. M. (1967), "Two different kinds of psychotherapy of short duration", en American Journal of Psychiat., 123, 9, pp. 1069-1073. Rapapport (1960), 'The structure of psychoanalytic theory: a systematizing attempt",Psychologicallssues, Monogra. 6, International Universities Press, Nueva York. Reich, A. (1951), "On countertransference", en International Jour-nal of Psychocnalysis, 32, pp. 25-31. Reich, W. (1978), "Sobre la técnica del análisis del carácter", en Análisis del carácter, Paidós, Buenos Aires. 285
Sandler, J. y W. Joffe (1969), "Toward a basic psychoanalytic model", en International Journal of Psychoanalysis 50, pp. 79-90. , Ch. Dare y A. Holder (1973), "Resistencia", en El paciente y el analista, Paidós, Buenos Aires. (1982), "Psychoanalysis and Psychotherapy: The Training Analyst's Dilemma", en Psychoyherapy:Impact on Psychoanalytic training, Monograph number one, pp. 39-49. , H. Kennedy y R. Tyson (1980), "Conversaciones con Anna Freud. La técnica", en Psicoanálisis de niños, Gedisa, Barcelona. (1988), "Técnica psicoanalítica y análisis terminable e interminable", en Libro anual de psicoanálisis, pp. 17-29. Schumacher, F. (1985), "Los problemas narcisistas de los analistas", en Libro anual de psicoanálisis, pp. 177-189. Searles, H. (1958), "The Schizophrenic's vulnerability to the therapist's unconscious processes", en Journal of Nervous and Mental Asease, 12, pp. 247-262. Sifneos, P. (1981), "Short-term dynamic psychotherapy: its history, its impact and its future", en Psychotherapy and psychosom., 35, pp. 224-229. (1987), Evaluation and thechnique, en Short-terco dynamic psychotherapy, 2a. ed., Plenum Medical Book Co., Nueva York, prefacio, p. XIII. Singer, E. (1969), "Principios y definiciones", en Conceptos fundamentales de la psicoterapia, Fondo de Cultura Económica, México, pp. 56-78. Slakter, E. (1987), "The question of countertransference", en Epstein y Feiner, Countertransference, Jason Aronson, Nueva York, pp. 3-6. Solís, G. H. (1984-1985), "Más allá del psicoanálisis: la patología preestructural", en Cuadernos de psicoanálisis, XVII-XVIII, 34, 1-2, pp. 45-52. Spence, D. (1981), "Psychoanalytic competente", en International Journal of Psychoanalysis, V, 62, pp. 113-124. Spitzer, R. y cols. (1984), DSM-III-R Case Book, American Psychiatric Press. Stern, A. (1924), "On the Countertransference", en Psychoanalysis Psychoanalitic Review 2, pp. 166-174. Stewart, H. (1990), "Interpretation and other agents for psychic change", en International Review of Psychoanalysis, 17, pp. 61-70. Stone, L. (1973), "On resistance to the psychoanalytic process: some thougts on its nature and motivations", en B. Rubinstein (ed.), Psychoanalysis and contemporwy science, vol. 2, Nueva York, McMillan, pp. 42-47. Strachey, J. (1958), "Trabajos sobre técnica psicoanalítica", en Sigmund Freud, Obras completas XII. Amorrortu, Buenos Aires, pp. 79-82. Strean, H. (1993), "What is Counterresistance?", en Resolving Counterresistence in psychotherapy, Brunner/ Mazel Publisher, Nueva York. Strupp, 1-1. y L. J. Binder (1984), "Research considerations", en Psychotherapy in a New Key, Basic Books Inc., Nueva York. (1986), "The nonspecific hypothesis of therapeutic effectiviness: a current assesment", en American Joumal of Orthopsychiat, 56 (4), pp. 30-44. 286
Sullivan, H. (1974), "Conceptos básicos de la entrevista psiquiátrica", en La entrevista psiquiátrica, Psique, Buenos Aires. Szasz, T. (1986), "Metaforización del tratamiento médico", en El mito de la psicoterapia, México. Tansey, M. y W. Burke (1989), "The reception phase", en Understanding contertransference, The Analytic Press, Hillsd ale, N. J. Taubert, E. (1979), "Countertransference reexamined", en Epstein y Feiner (eds.), Countertransference, Jason Aronson, Nueva York, pp. 59-71. Thoma, H. y H. Káchele (1985), Teoría y práctica del psicoanálisis, Herder, Barcelona. Tower, L. (1956), "Countertransference", en Journal of the American Psychoanalytic Association, 4, pp. 224-255. Tubert, J. (1989), "Validez y utilidad de las reconstrucciones psicoanalíticas del pasado". Trabajo presentado en la sesión científica del día 22 de abril de 1989, A. P. M. Ursano, R. y R. Hales (1986), "A review of brief individual psychotherapies", en American Journal óf Psychiatry, 143, 12, pp. 1507-1516. Sonnenberg, S. y S. Lazar (1991), "Termination", en Psychodynamic psychotherapy, American Psychiatric Press Inc., Washington, pp. 75-85. Urbina, S. (1989), El Psicólogo, formación, ejercicio profesional, prospectiva, UNAM, México. Velasco, F. (1988), "Panorama actual de psicoterapia análitica en México", en Cuadernos de Psicoanálisis, XXI, julio-diciembre, pp. 159-177. y D. López (1989a), "Los artículos de técnica de Freud y su impacto en la práctica clínica actual". Trabajo presentado en la Primera Reunión Regional de FEPAL "Cómo leemos los psicoanalistas hispa-lusohablantes a Freud a 50 años de su muerte", celebrada en la ciudad de México del 6 al 10 de diciembre de 1989. (1989b), "La psicoterapia psicoanalítica de la depresión", en Neurol. Neuroci. Psiquiat., XXIX (2), pp. 33-37. (1990a), "El cambio psíquico en los pacientes a través del psicoanálisis", en Cuadernos de psicoanálisis, XXIII, 1-2, pp. 79-90. (1990b), "Pasado, presente y futuro de la psicoterapia en México", en Neuro. Neurocirug. Psiquiat., XXX, 3 y 4, pp. 21-28. y D. de la Cerda (1991), "Mito y realidad de la psicoterapia breve analítica", en Neuro. Neurocig. Psiquiat., XXXI, 3 y 4, pp. 21-26. D. de la Cerda, S. Duweck, M. Zapata y G. Ríos (1992), "Los grupos de psicoterapia en México", en Neuro. Neurcirug. Psiquiat XXXII, 3, pp. 43-52. (1993), "El modelo psicoanalítico en la atención psiquiátrica institucional", en Psicología Iberoamericana, 1 y 2, pp. 55-69. Villarreal, J. y R. Barajas (1992), "El psicoanálisis hacia la perversión". Trabajo presentado en la XIII reunión científica anual "Aniversario Sigmund Freud", 15 y 16 de mayo de 1992. 287
Vives, J. (1982), Trabajo presentado en la reunión Aniversario Sigmund Freud para conmemorar los 25 años de la Asociación Psicoanalítica Mexicana. (1989), "Reconstrucciones en psicoanálisis: ¿pasado o presente?" Trabajo presentado en la sesión científica del día 22 de abril de 1989. (1991a), "La identidad psicoanalítica. Algunos determinantes institucionales". Trabajo leído en la XIII reunión científica anual "Aniversario Sigmund Freud", celebrada en San Juan del Río, Querétaro, en mayo de 1991. (1991b), "Tratamiento del paciente con patología preestructural", en Cuadernos de psicoanálisis, XXIV, 1 y 2, enero-junio, pp. 75-84. Wallerstein, R. y L. L. Robbin (1968), "The current state of psychotherapy; theory, practice research", en Journal of the American Psychoanal. Assoc. (1988a), "¿Un psicoanálisis o muchos?", en Libro anual de psicoanálisis, pp. 1-17. (1988b),"Assessment of the structural change in psychoanalytic therapy and research", en Joumal of the American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 241-261. (1989a), "Psicoanálisis y psicoterapia: una perspectiva histórica", en Libro anual de psicoanálisis, XVI, p. 300. (1989b), "Psicoanálisis y psicoterapia dinámica prolongada", en H. Goldman, Psiquiatría general, El Manual Moderno, México, pp. 532-540. Weinshel, E. (1988), "Structural change in psychoanalysis", en American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 263-280. (1990), "How wide is the widening scope of psychoanalysis and how solid is its estructural model? Some concerns and observations", enJoumal of the American Psychoanal. Assoc., 38, pp. 275-296. (1992), "Therapeutic Technique in Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychoterapy", en Joumal of the American Psychoanal Assoc., 40, pp. 327-249. Werman, D. (1992), "Preface", en The practice of supporttive psychotherapy, Bruner/Mazel Publishers, Nueva York. Weiss, J. (1990), "Unconscious mental funtioning,(rigorous, quantitative studies of psychotherapy are challenging certain widely held views of how patients in therapy make progress)", en ScientificAmerican, 75-81. Winnicott, D. (1949), "Hate in the countertransference", en IntemationalJoumal of Psychoanalysis, 30, pp. 69-74. Wolberg, R. (1967), "The first contac with the patient", en The Technique of Psychotherapy, Grune Stratton, U.S.A. Yontef, O. y S. Simkin (1989), "Gestalt therapy", en Current psychotherapies, 4a. ed., Peacock Publishers Inc,, Illinois, pp. 323-361. Zetzel, E. (1956), "Current concepts of the transference", en International Journal of Psychoanalysis, 37, pp. 369-376. Zimerman, D. (1982), "A view from South America", en Psychotherapy: Impact on Psychoanalytic Training, International Universities Press, Nueva York, pp. 1-39.
288
Índice temático A Acting-out y contratransferencia, 257 Actitud del entrevistador, 94 Actividad del entrevistador, 96; del terapeuta, 68 Ambivalencia en la transferencia, 229 Analista, la mente del, 101; identidad del, 35 Antecedentes de la técnica psicoanalítica, 52 Alianza de trabajo, 150; puntos de la, 151; ejemplo de 151, 233 Apoyo, psicoterapia de, 67; técnicas de, 68, 202; criterios para la psicoterapia de, 70; intervenciones de, 195; bosquejo histórico de la, 196; definición de, 199; metas y objetivos de la psicoterapia de, 200; indicaciones de la psicoterapia de, 201 Asociación Psicoanalítica Mexicana, 30, 53, 48, 44; y grupos de psicoterapia en el D.F. 44, 47; y grupos psicoanalíticos en provincia, 48, 49 Ausencias del tratamiento, 132 C
Cancelación de sesiones, 128, 130 Cambio psíquico, naturaleza del, 77; cómo sucede el, 78; evaluación del, 79 Confiabilidad, contrato terapéutico y, 133 Confrontación, como criterio diferencial primario, 68; como método para manejar las resistencias 164, 168;
i
como intervención expresiva, 185, en la transferencia, 239 Comodidad física en la entrevista, 95 Confirmar, 179 Contrato terapéutico, 125; definición, 125 Conocimiento y capacidad analítica, 106 Conocimiento teórico dinámico, 105 Contratransferencia, introducción, 247; datos históricos y, 249; intimidad del proceso, 251; definición de, 247, 248; empatía y, 251, 256; elaboración interna y, 255; comunicación y, 257; utilidad clínica, 257; reconocimiento de la, 258, 262; contención y 259; análisis y resolución de la, 260;
como criterio diferencial secundario, 70; y diagnóstico, 103 Contraidentificación proyectiva, 257 Cortes psicodinámicos, 114, 118 Clave psicodinámica, de acuerdo con la
guía 118; guía para la elaboración de la, 114; reporte escrito de la, 150, 151 Clasificación de las psicoterapias psicodinámicas, 68, 71, 72 Clasificación de las resistencias, 160, 162 D Diagnóstico, psicodinámico, 107 Diagnóstico en la transferencia, 227, 228 Diván, como criterio diferencial secun-
dario, 72; y pacientes analíticos, 55 289
Duración de los tratamientos, 130, 214 Duración de las sesiones, 129 E Empatía, contratransferencia y, 251, 243; y diagnóstico, 103 Entrevista, psicodinámica inicial, 87, 89; clínica, 89; médica y psiquátrica, 88; estructural, 89 Encuadre, definición, 127; puntos básicos, 128 Establecer conexiones, 117 Establecer límites, 205 Experiencia emocional correctiva, 199, 206 Examen mental, 112 Examenes de laboratorio, 112 F
Historia clínica, en las psicoterapias, 110; personal y familiar, 111 Honorarios, encuadre y, 128; paciente analítico y, 56 Horario de sesiones, 130
Identidad psicoanalítica, 35 Identificación proyectiva, 251 Interpretación, definición, 189; antecedentes históricos, 187; problemas en el uso, 192; y transferencia, 240 Insight, y técnica, 33; y cambio, 78, 79; y entrevista, 120; y proceso, 145; y resistencia, 156, 176, 178; sugerir e, 157; intervenciones expresivas e, 181.188; y apoyo, 198, y terminación, 269 M
Focalización, en las psicoterapias psicoanalíticas, 146; en las terapias breves, 212 Foco, en afectos, 148; en síntomas 149; en el pasado, 149; en el aquí y el ahora, 149; en las relaciones interpersonales, 149 Formulación psicodinámica, 113; guía para la, 114; elaboración de la, 114; reporte de la, 119; ejemplos de la, 115 Frecuencia de las sesiones, 129 G
Guía, elaboración de la, 109; cortes en la, 114
México, grupos y sociedades de psicoterapia en, 43; grupos de orientación analítica en, 45 Manejo de la transferencia, 237 Manejo de las resistencias, 162, 168 Manipulación, 204 N Neutralidad, 153 Neurosis de transferencia, 235 O Objetivos de la entrevista, 91 Objeto, teoría de relaciones de, 121 P
H Histeria, la técnica y la, 57 290
Paciente, analítico en la actualidad, 55; explicaciones al, 133
Proceso, definición del, 142; en las psicoterapias psicodinámicas, 143; cambios esperados en el, 143; mecanismos del, 145; psicoanalítico, 34 Psicoanálisis clásico, 68 Psicoterapia, definición, 27; expresiva, 69, 71; breve dinámica, 23 R Recapitular, 176 Reconstrucción, 193 Reflejar, 175 Resistencias, introducción, 157; definición 161; clasificación, 160; método para manejarlas, 162; identificación de las, 160, 163; aclaración de las, 161
S Sugerir, 201 Sugestión, 203, 207 T Técnica expresiva, 181 Técnica psicoanalítica moderna, 60 Teoría de las relaciones objetales, 121 Terminación, identificación de la, 266; tareas de la, 267; evaluación de la, 336; separación y, 267 Timing y confrontación de la transferencia, 238 Transferencia, definición, 225; dimensión interaccional, 230; características de la, 228; formas de, 236; psicótica, 237; erotizada, 237; agresiva; 237; resistencia y, 238
