FORMULIR TRANSFER PASIEN EXTERNAL RUMAH SAKIT
Tanggal masuk :
Nama petugas RS yang dihubungi : RS dan alamat yang dituju : Bisa dilayani : ya / tidak
Tanggal pindah : Nama pendamping :
Dokter : Perawat : 1. 2. Sopir :
Pembayaran pasien umum/ BPJS (mandiri,PBI)/ asuransi LEVEL
(*)
KATEGORI Pasien membutuhkan ruang perawatan biasa
DERAJAT 0
Pasien dengan resiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di ICU, dimana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca operasi dan pasien yang sebelumnya dirawat di ICU Pasien yang mengalami kegagalan multi organ dan memerlukan bantuan pernapasan lanjut (advance respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support)
DERAJAT 1
DERAJAT 2
DERAJAT 3
PENDAMPING Perawat Sopir ambulan Ambulan biasa Perawat Sopir ambulan Ambulan rujukan
Perawat Sopir ambulan Ambulan rujukan Dokter Perawat Sopir ambulan Ambulan gawat darurat
PERALATAN Status rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang, format transfer external Peralatan derajat 0 ditambah tabung oksigen, canul, mesin suction dan pulse oximetri, box emergency
Peralatan derajat 1 ditambah bedside monitor, syringe pump
Peralatan derajat 2 ditambah alat bantu nafas
(*) berilah tanda (√ ) pada kolom yang dipilih Tanda –tanda vital pada saat pindah :
GCS : Suhu :
°C
Tensi : RR :
mmHg Nadi : x/mnt SpO2 :
Alasan / tujuan transfer :
Rujuk
Pemeriksaan
Atas permintaan
Dokter
Pasien / Keluarga
:
x/mnt
Pengobatan .........................
Lainnya ……………………… ………………………
INFORMASI MEDIS Pemeriksaan Fisik:
Diagnosa
:
Pemeriksaan penunjang :
Laborat
ECG
Radiologi thorax/ BOF / USG
Terapi / tindakan yang diberikan :
Monitoring saat pindah : Tangga l
Jam
TD
N
S
RR
Kesadaran
Nama obat
Dosis
Kesimpulan kondisi pasien : ........................,....... ............Jam ...... Petugas yang menerima
Babat,................................... Petugas pengantar
Ttd Petugas
JUKNIS PENGISIANFORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
1. Diisi tanggal masuk pasien di RS Muhammadiyah Babat 2. Diisi tanggal pindah pasien keluar RS Muhammadiyah Babat 3. Ditulis nama petugas RS yang dihubungi 4. Ditulis nama dan alamat RS yang dituju 5. Disesuaikan cara pembayaran yang dikehendaki pasien ( coret yang tidak perlu) 6. Ditulis nama petugas yang mendampingi pasien 7. Diisi tanda – tanda vital pasien saat akan dipindah ke RS yang dituju 8. Diberikan tanda centang ( √ ) alasan pasien pindah RS 9. Diisi hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan 10. Diisi diagnosis pasien saat mau dipindah 11. Ditulis hasil pemeriksaan penunjang pasien yang dilakukan,kemudian dilampirkan 12. Ditulis terapi atau tindakan yang sudah diberikan kepada pasien 13. Diisi saat pasien mau dipindah ( tanggal, jam, tensi, nadi, suhu, respirasi, kesadaran pasien, nama obat yang diberikan, dosis yang diberikan, lain – lain ditulis dikolom keterangan) 14. Diisi kesimpulan kondisi pasien selama dilakukan transfer pasien 15. Ditulis alamat tujuan, tanggal, jam sampe ditempat tujuan 16. Ditulis tanggal keberangkatan 17. Diisi tandatangan dan nama petugas yang menerima pasien ditempat tujuan 18. Diisi tandatangan dan nama dokter yang merujuk pasien ( DPJP / Dokter IGD )
