Indikator Mutu Rs.Yang Benar

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS,AREA MANAGERIAL,SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KEN SARAS Jl. Raya Soekarno-Hatta Km. 29, Bergas, Ungaran, Kab. Semarang

BAB I PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RS Ken Saras merupakan kegiatan berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah sakit. Setiap unit kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang di koordinasi oleh seksi mutu bidang terkait. Dalam melakukan proses upaya peningkatan mutu RS Ken Saras melakukan pemantauan terhadap seluruh proses peningkatan mutu yang ada, namun karena keterbatasan sumber daya yang ada, sehingga RS Ken Saras memilih indikator mutu utama yang dinilai paling penting untuk diangkat sebagai salah satu indikator pencapaian RS. Indikator mutu utama yang dipilih adalah indikator yang mendesak untuk dilakukan perbaikan dan peningkatan, p eningkatan, pengukuran difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering terjadi kesalahan atau rawan masalah. Indikator mutu utama dibagi berdasarkan pelayanan yang dilakukan kepada pasien, meliputi (1) indikator mutu klinis; (2) indikator mutu manajerial; (3) sasaran keselamatan pasien Agar seluruh proses peningkatan mutu RS Ken Saras terjabarkan dengan baik, sehingga proses pengukuran, validasi dan analisa dapat berjalan dengan lancar, maka perlu sebuah kamus ynag digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit kerja pengumpul data, sehingga data yang didapat dapat reliabel dan valid.

BAB II

Berikut yang termasuk dalam indicator area klinik, area manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien : A. INDIKATOR AREA KLINIK 1. PMKP Klinik 1 Pasien stroke ishemik dan hemoragik yang telah dikaji untuk 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

mendapatkan pelayanan rehabilitasi PMKP Klinik 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit PMKP Klinik 3 Penggunaan aspilet pada kasus AMI PMKP Klinik 4 Presentase tindakan SC pada primigravida usia kehamilan 3742 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup PMKP Klinik 5 Pemberian antibiotic Prophylactic satu jam sebelum pembedahan PMKP Klinik 6 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat PMKP Klinik 7 Angka Kejadian Decubitus Grd II/ lebih akibat perawatan di RS PMKP Klinik 8 Tidak terjadinya penyulit dalam pemberian reaksi transfusi PMKP Klinik 9 Kelengkapan pengisian RM setelah selesai pelayanan 1x24 jam PMKP Klinik 10 Angka kejadian ILI di rumah sakit

B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL 1. Ketersediaan obat Kemoterapi 2. Ketepatan waktu pengiriman laporan RL ke Dinas Kesehatan

Provinsi Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto) Tingkat kepuasan pasien Tingkat kepuasan staff Ketepatan pelaporan demografi 10 besar penyakit ke Dinas Provensi ROI (Return On Investment) Ketaatan penggunaan APD

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. 2.

SKP 1 SKP 2

3. 4.

SKP 3 SKP 4

5.

SKP 5

6.

SKP 6

Ketetapan identifikasi pasien yang benar Instruksi verbal via telpon di luar jam kerja yang di tulis-baca ulang-konfirmasi dan ditandatangani dalam 24 jam (TBK) Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di setiap unit Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilaksanakan tindakan operasi Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand hygiene dengan metode enam langkah dan lima momen Tidak terjadinya kejadian pasien jatuh

BAB III

INDIKATOR AREA KLINIS

1. PMKP KLINIK 1 ASESMEN PASIEN (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

ALASAN / IMPLIKASI / RASIONALISASI

NUMERATOR

Pasien stroke ishemik dan hemoragik yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Safety Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi Stroke Hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragikinfark Stroke Ischemic adalah deficit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Penelitian menunjukkan bahwa outcome klinis yang lebih baikketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervenci Rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama

AREA SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Ruangan Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rawat Inap

2. PMKP KLINIK 2 PELAYANAN LABORATORIUM JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

NUMERATOR

DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit Safety Meningkatkan mutu pelayanan RS. Ken Saras Waktu tunggu hasil pemeriksaan adalah rentang waktu yang dibutuhkan mulai sampel diterima petugas lab. sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh petugas rawat inap - pasien dengan standar waktu tidak lebih dari ≤ 140 menit Jumlah semua pemeriksaan baik rawat jalan maupun rawat inap dengan waktu tunggu ≤ 140 menit dalam periode tertentu, kecuali emergency Jumlah total pemeriksaan dalam periode yang sama ( pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap), kecuali emergency Buku Register Laboratorium Patologi Klinik ≤ 140 menit Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

3. PMKP KLINIK 3 (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Penggunaan aspilet pada kasus AMI Kualitas pelayanan medis yang adekuat dan akurat Tergambarnya kemampuan RS dalam menangani kasus AMI secara tepat dan adekuat Penilaian pemberian Aspilet pada pemberian AMI ( Acut Myocard Infark ) Jumlah penderita yang diberi Aspilet dalam jumlah yang tepat pada kasus AMI Seluruh pasien AMI di RS. Ken Saras ( IGD dan IRJA ) IGD, IRJA 100% PIC Pengumpul data tim PMKP ( IGD dan IRJA )

4. PMKP KLINIK 4 PROSEDUR BEDAH (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN


ALASAN / IMPLIKASI / RASIONALISASI

NUMERATOR


Presentase tindakan SC pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Safety Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Sectio Caesarea ( SC ) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melaluisayatan dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Primigravida umur kehamilan 37 m- 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehimlan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37 – 42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan. Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor Dokter merupakan pemicu utama adanya kelahiran premature anakpertama dibandingkan factor karakteristik pasien atau diagnose obstetric. Jumlah tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama -

≤10 % Instalasi Bedah Sentral

5. PMKP KLINIK 5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Pemberian antibiotic Prophylactic satu jam sebelum pembedahan Safety Tergambarnya kemampuan RS Ken Saras dalam memberikan pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca operatif Penggunaan antibiotic Prophylatic satu jam sebelum pembedahan berfungsi untuk mencegah infeksi setelah operasi Jumlah operasi pembedahan yang dilakukan pemberian antibiotic Prophylatic satu jam sebelum pembedahan Jumlah operasi dalam periode waktu yang sama Instalasi Kamar Operasi 100% Kepala Instalasi Bedah Sentral

6. PMKP KLINIK 6 KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL LATAR BELAKANG

NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR

Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat Safety Menghindarkan terjadinya kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera sehingga keselamatan pasien menjadi prioritas utama Pemberian obat berisiko terjadinya kejadian nyaris cedera. Kesalahan pemberian obat (salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi ) oleh petugas Farmasi Kesalahan pemberian obat meliputi: salah pasien, salah obat, salah dosis,salah cara,salah waktu,salah informasi,salah dokumentasi. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien. Kesalahan pemberian obat mengakibatkan perburukan kondisi pasien. Jumlah kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh petugas Farmasi dalam periode tertentu Jumlah total pasien IRJA dan IRNA dalam periode yang sama ( tiap bulan ) Laporan KNC / Kejadian Nyaris Cedera 0 kasus

PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi PENGUMPUL DATA

7.

PMKP KLINIK 7 (JCI LoM) JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

Angka Kejadian Decubitus Grd II/ lebih akibat perawatan di RS Safety Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di RS terhadap pencegahan insiden decubitus DEFINISI Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisisr OPERASIONAL pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang , sebagai akibat dari tekananatau tekanan yang dikombinasi dengan pergeserandan / atau gesekan ( National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP,2009 ) NUMERATOR Jumlah pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama SUMBER DATA Data Sensus Harian PPI STANDAR ≤ 2.7 % PENANGGUNG JAWAB IPCN PENGUMPUL DATA

8. PMKP KLINIK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH JUDUL

Tidak terjadinya penyulit dalam pemberian reaksi transfusi

DIMENSI MUTU TUJUAN

Safety Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi darah. Reaksi transfusi adalah reaksi/ gjala yang terjadi akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut Adalah reaksi yang terjadi selama transfuse sampai 24 jam setelah selesai transfusi: a. Ringan : Pruritus, urtika, rush b. Sedang – berat : gelisah, kemerahan di kulit, demam , urtika, takikardi, sampai kaku otot c. Reaksi anafilaktik :timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda – tanda syock dan distress pernafasan


( tidak ada demam ) d. Reaksi Hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda – tanda hipotensi , penurunan kesadaran perdarahan tidak terkontrol . e. TRALI ( Transfussion – associated acute lung injury ), terjadi 1 4 jam sejak awal transfuse , ditandai dengan gambaran thorax foto kesuraman yang difuss 2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca transfuse : a. Reaksi Hemolitik lambat: demam, anemia, ikterik,, hemoglobinuria. b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat ( < 100.000 /UL) Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kejadian Reaksi Transfusi Jumlah total pasien Rawat Inap yang mendapatkan Transfusi darah dalam periode waktu yang sama Laporan Bulanan Laboratorium dan Rekam Medis 100% Kepala Instalasi laboratorium Patologi Klinik

9. PMKP KLINIK 9 KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

Kelengkapan pengisian RM setelah selesai pelayanan 1x24 jam Mutu pelayanan IRNA Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan Angka kelengkapan Pengisian Catatan Medis Bahwa suatu Catatan Medis di katakana lengkap adalah suatu catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam pengisiannya. Dokumen yang dievaluasi adalah ; 1. RM 01 : Anamnesa, Diagnosa awal dan akhir serta TTD DPJP 2. RM 01 : Sebab Kematian 3. RM 2.1 : Assesment Medis Rawat Inap 4. RM 7.1 : Resume Pasien Pulang 5. RM 9.3 : Informed Consent Persetujuan Tindakan 6. RM 9.4 : DPJP

LATAR BELAKANG NUMERATOR DENOMINATOR

Rekam Medik yang lengkap adalah Rekam Medik yang lengkap diisi oleh staff medis. Jumlah angka dari DRM dari pasien yang lengkap dari pasien yang KRS ( Keluar dari RS ) Jumlah keseluruhan DRM pasien yang KRS ( Keluar dari RS )

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA ANALISA DATA SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Setiap hari Sebulan sekali Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

10.PMKP KLINIK 10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS, DAN PELAPORAN JUDUL

Angka kejadian ILI di rumah sakit

DIMENSI MUTU

Mutu dan keselamatan pasien

TUJUAN

Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang IV perifer

DEFINISI

Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarun

OPERASIONAL

infuse di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infuse

NUMERATOR

Kejadian ILI dalam 1 bulan

DENOMINATOR

-

SUMBER DATA

Rekam medis pasien, lembar surveilens

STANDAR

≤1,5 %

PENANGGUNG JAWAB

IPCLN, IPCN

PENGUMPUL DATA

BAB IV

AREA MANAJERIAL

1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT JUDUL

Ketersediaan obat Kemoterapi

DIMENSI MUTU

Mutu dan Keselamatan pasien , khususnya Pasien Kanker

TUJUAN

Tercapainya pemberian terapi Kemoterapi untuk pasien Kanker baik ODC maupun pasien Rawat Inap Obat Kemoterapi salah satu terapi pasien Kanker, dimana pemberiannya harus sesuai dengan protocol sitostatika oleh dr spesialis onkology Jumlah Ketersediaan Obat Kemoterapi dalam periode waktu yang sama


NUMERATOR

DENOMINATOR

Jumlah total resep obat Khemoterapi dari Dokter Spesialis Onkology.

SUMBER DATA

Buku Register pasien Kemoterapi plus obat Kemoterapi

STANDAR

100%

PENANGGUNG

JAWAB Kepala Instalasi Farmasi

PENGUMPUL DATA

2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN UNDANG UNDANG JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN

Ketepatan laporan RL ke Dinas Kesehatan Provinsi Ketepatan Pelaporan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar


Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya) Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya tepat waktu Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 10 bulan berikutnya

NUMERATOR DENOMINATOR

SUMBER DATA Laporan RL STANDAR 100% PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Rekam Medik PENGUMPUL DATA

3. MANAJEMEN RISIKO JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

Tidak terjadinya kejadian tertusuk jarum pada tenaga medis Keselamatan / Safety karyawan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman

Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/ pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrument tajam termasuk (lancet, scaple dll)(Wikipedia, nedlee stick injury 2011). NUMERATOR Jumlah seluruh karyawan yang berhubungan dengan jarum DENOMINATOR Jumlah karyawan yang tertusuk jarum selama 1 bulan SUMBER DATA Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk benda tajam STANDAR 100% PENANGGUNG JAWAB PIC tim PMKP PENGUMPUL DATA

4. MANA JEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan foto) Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Foto yang sudah dicetak tidak dapat menegakkan diagnose, sehingga diperlukan pengulangan foto Jumlah Foto yang harus diulang dalam periode waktu tertentu

DENOMINATOR Jumlah Foto yang dipakai dalam periode waktu yang sama SUMBER DATA Laporan Bulanan Instalasi Radiologi STANDAR < 2% PENANGGUNG JAWAB Instalasi Radiologi PENGUMPUL DATA

5. HARAPAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR

Tingkat kepuasan pasien Kepuasan pasien Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rawat jalan Kepuasan pasien adalah pernyataan puas oleh pasien terhadap pelayanan Rumah Sakit. Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pasien Survey kepuasan pasien ≥ 80

%

PENANGGUNG JAWAB Kepala bagian Humas PENGUMPUL DATA

6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

Tingkat kepuasan staff Kesejahteraan karyawan Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RS Ken Saras Kepuasan karyawan meliputi dimensi-dimensi : 1. Aspek pekerjaan 2. Aspek Supervisi 3. Aspek rekan kerja 4. Aspek Gaji / imbalan 5. Aspek promosi NUMERATOR Jumlah item yang puas DENOMINATOR Jumlah total item SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh bagian SDM >80 % staff merasa puas STANDAR PENANGGUNG JAWAB SDM PENGUMPUL DATA

7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR FREKUENSI PENGUMPULAN DATA ANALISA DATA SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Laporan demografi pasien (10 besar) penyakit Morbiditas pasien IRNA Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di IRNA Evaluasi DRM tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan IRNA 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan IRNA Setiap hari Sebulan sekali DRM kunjungan IRNA Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan Kepala Instalasi Rekam Medik

8. MANAJEMEN KEUANGAN JUDUL

ROI (Return On Investment)

DIMENSI MUTU

Kemampuan perusahaan memperoleh keuntungan bersih

TUJUAN

Menghitung efisiensi penggunaan asset Mengontrol produktifitas suatu divisi Alat pengambil keputusan dalam perencanaan


Rasio yang menunjukan seberapa banyak laba bersih yang bisa diperoleh dari seluruh kekayaan yang dimiliki oleh perusahaan.

NUMERATOR

Total Laba Bersih Sesudah pajak

DENOMINATOR

Total Asset

SUMBER DATA

Neraca dan Laba Rugi PT. Ken Tanzah Makmur

STANDAR

10%

PENANGGUNG

JAWAB Bagian Keuangan

PENGUMPUL DATA

9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH KESELAMATAN JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG

Ketaatan penggunaan APD Keselamatan karyawan RS. Ken Saras Untuk melindungi kesehatan dan keselamatan karyawan RS. Ken Saras saat bertugas Sarana penunjang yang diperuntukkan karyawan untuk menghindari penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja Jumlah sampling karyawan minimal 50 orang perbulan Jumlah karyawan yang memakai APD sesuai aturan Hasil Telusur setiap bulan 100%

JAWAB PIC tim PMKP

PENGUMPUL DATA BAB V

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. SKP 1 KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA GELANG IDENTITAS

JUDUL

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identifikasi

DIMENSI MUTU TUJUAN

Mutu dan Keselamatan pasien RS. Ken Saras Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah identitas Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lainnya untuk uji klinis, dengan menanyakan secara lisan Nama dan Tanggal Lahir pasien serta mencocokkan secara visual melihat data di gelang identifikasi pasien sebelum diberikan perawatan dan prosedur dalam satu bulan Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat kekeliruan identitas yang berakibat fatal Kesesuaian dan ketepatan identifikasi gelang pasien


LATAR BELAKANG NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Jumlah total sampling di Bangsal Hasil telusur 100% Tim KPRS

2. SKP 2 INSTRUKSI VERBAL VIA TELPON DILUAR JAM KERJA YANG DITULIS-BACA ULANG-KONFIRMASI DAN DITANDATANGANI DALAM 24 JAM (TBK) JUDUL

DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL

NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Instruksi verbal via telpon di luar jam kerja yang di tulis baca ulang-konfirmasi dan ditandatangani dalam 24 jam (TBK) Mutu dan Keselamatan Pasien Menghindari terjadinya kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat kekeliruan informasi yang didapat lewat telepon Semua pencatatan Readback yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau informasi hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam Jumlah proses verifikasi readback oleh dokter dalam 2 4 jam selama 1 bulan Jumlah total sampling proses readback yang dilakukan dalam periode yang sama Setiap bulan oleh Seksi Mutu Pelayanan dan Karu Rawat Inap Hasil Telusur Kepala Bidang Pelayanan

3. SKP 3 KEPATUHAN PELABELAN OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI DI SETIAP UNIT

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN


NUMERATOR

Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh farmasi di setiap unit Mutu dan Keselamatan Pasien Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication error akibat obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau “High Alert” Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obatobat secara signifikan beresiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah satu pengelolaan atau pengelolaan kurang tepat Jumlah Obat High Alert yang terlabel di masing2 Instalasi ( IGD,IRNA,IRJA,IBS,HD,ICU )


Jumlah Total item Obat High Alert( sesuai standart ) Hasil Telusur 100% Kepala Instalasi Farmasi

4. SKP 4 KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKSANAKAN TINDAKAN OPERASI

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL NUMERATOR DENOMINATOR

SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilaksanakan tindakan operasi Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar,Pembedahan pada Pasien yang Benar Memonitor pemberian tanda pada sisi, struktur dan multipel pasien, 24 jam Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking pada saat pasien kondisi sadar dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi (melibatkan sisi, struktur dan multiple) dalam periode yang sama Setiap bulan oleh IBS 100% Kepala Instalasi IBS

5. SKP 5 PRESENTASE KEPATUHAN PETUGAS KESEHATAN DALAM HAND HYGIENE DENGAN METODE ENAM LANGKAH DAN LIMA MOMEN JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN


NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam hand hygiene dengan metode enam langkah dan lima momen Kualitas pelayanan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan tangan yang dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine dengan benar dan tepat dalam 1 bulan Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama Setiap bulan oleh Komite PPI Hasil Telusur Ketua Komie PPI

SKP 6 TIDAK TERJADINYA KEJADIAN PASIEN JATUH

JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN


NUMERATOR

Tidak terjadinya kejadian pasien jatuh Mutu dan Keselematan pasien 1. Mengurangi angka kematian dan kecacatan 2. Mengurangi hari rawat 3. Meningkatnya mutu asuhan keperawatan Berdasarkan Library of Measurement pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera Assesmen pasien jatuh dilakukan dalam 24 jam pertama setelah pasien masuk RS, pasien dengan risiko tinggi mengalami jatuh perlu mendapatkan penanganan khusus Assesmen pasien jatuh pada periode tertentu

DENOMINATOR

Jumlah total pasien yang dirawat pada suatu unit dalam periode yang sama

SUMBER DATA STANDAR PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Laporan Insiden KNC/ KTD

Ketua Tim KPRS

Kab. Semarang, 01 Januari 2015 Mengetahui,

Dr. Tjahyono Kuntjoro, MPH.DR.PH

Dr. I. Ketut Cakra, Sp S

Direktur Utama

Ketua PMKP

Indikator Mutu Rs.Yang Benar

Recommend Documents