Jurnal Reading CONGENITAL IDIOPATHIC TALIPES EQUINOVARUS: EVALUASI PADA BAYI YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI Terjemahan Terjemahan dari : Congeni tal i diopathic tali pes pes equin ovaru ovaru s: an evaluati evaluati on i n i nf ants tr eated ated by “ Congeni
” oleh ” oleh V. Pavone, G. Testa, L. Costarella, P. Pavone, G. the Ponseti Ponseti method Sessa dan TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA CLUBFOOT - PERAN BERKELANJUTAN UNTUK PELAYANAN ORTOPEDI PEDIATRI DI PUSAT-PUSAT PELAYANAN KESEHATAN SEKUNDER Terjemahan Terjemahan dari : contin uin g role “Ponseti treatment in the management of clubfoot deformity – a contin
for paediatric paediatric orthopaedic services services in secondary secondary care care centres” centres” oleh Charles EJ Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely
Oleh: I Putu Arya Narayana ( 0902005090 ) Pembimbing : Prof. Dr. dr. Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA / RSUP SANGLAH 2014
CONGENITAL IDIOPATHIC TALIPES EQUINOVARUS: EVALUASI PADA BAYI YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI
V. Pavone, G. Testa, L. Costarella, P. Pavone, G. Sessa
Klinik Ortopedi, and 1Klinik Pediatri; Poliklinik Vittorio Emanuele, Azienda Ospedaliera Universitaria, University of Catania, Catania, Italia
ABSTRAK
LATAR BELAKANG: Congenital talipes equinovarus (CTEV) adalah kelainan pada ekstremitas bawah yang umum tetapi masih belum sepenuhnya dipahami. Hal ini biasanya didefinisikan sebagai fiksasi pada kaki dengan adduksi, supinasi, dan varus. Terdapat berbagai pilihan pengobatan yang berbeda termasuk metode Ponseti.
TUJUAN: Kami di sini melaporkan hasil yang diperoleh pada bayi dengan CTEV yang diterapi dengan metode Ponseti.
PASIEN DAN METODE: Delapan puluh dua pasien (114 clubfoot) terdaftar di Klinik Ortopedi Universitas Catania selama periode Maret 2004 sampai Januari 2010 dan diikuti secara prospektif hingga Februari 2011: 56 pasien (68,29%) adalah laki-laki, kelainan bilateral pada 32 (39%) kasus, unilateral pada 50 (60,9%) kasus dengan kelainan pada sisi kanan 28 (56%) kasus. Usia rata-rata memulai pengobatan adalah 14 hari (kisaran 3-81 hari), tingkat keparahan dari deformitas clubfoot dengan skor Pirani Severity adalah 5,56 poin (kisaran 4,3-6 poin). Jumlah total Ponseti casts sebelum tenotomi, rincian tenotomi, dan kepatuhan dengan CTEV brace dicatat. Evaluasi klinis dilakukan dengan menggunakan sistem Ponseti Scoring fungsional. Rata-rata follow up adalah 4 tahun: kisaran 13-83 bulan.
HASIL: Rata-rata 6,6 casts diperlukan sebelum melakukan tenotomi. Tenotomi dilakukan oleh seorang ahli bedah tunggal (VP) pada total 68 pasien (82.93%)
1
yang selalu dikerjakan di ruang operasi di bawah anestesi umum dengan pendekatan perkutan pada usia rata-rata 106 hari (kisaran 45-213 hari). Kepatuhan dengan CTEV brace cukup memuaskan pada 79 pasien (96,3%). Skor Ponseti fungsional yang baik / sangat baik pada 79 (96,34%) pasien (109 clubfeet; 95,61%). Hanya 3 pasien; 3,7% (5 clubfeet; 4,4%) mengalami kekambuhan. Kepatuhan yang kurang dengan bidai Denis Browne dianggap penyebab utama kegagalan.
KESIMPULAN: Metode Ponseti memberikan hasil yang sangat baik terhadap follow up pada pengobatan congenital idiopathic clubfoot.
PENDAHULUAN
Congenital talipes equinovarus (CTEV), juga dikenal sebagai clubfoot, adalah salah satu cacat tulang bawaan yang paling umum. Sementara beberapa kasus dihubungkan dengan penyakit neuromuskuler, kelainan kromosom, sindrom atau penyebab ekstrinsik yang berbeda, yang lain terjadi pada bayi dinyatakan normal dan diklasifikasikan sebagai idiopathic congenital talipes equinovarus (ICTEV). Yang terakhir adalah gangguan yang paling umum pada ekstremitas bawah tetapi masih belum sepenuhnya dipahami dengan prevalensi 1-4,5 per 1000 1 kelahiran dan insiden 0,64-6,8 per 1000 kelahiran hidup 2-6. Hal ini biasanya didefinisikan sebagai fiksasi pada kaki dengan adduksi, supinasi, dan varus. Tiga tulang, calcaneus, navicular, dan cuboid, berotasi ke arah medial yang berkaitan dengan talus dan mengadakan adduksi dan inversi oleh ligamen dan tendon. Meskipun kaki yang disupinasi, bagian depan dari kaki yang pronasi berkaitan dengan bagian belakang kaki, menyebabkan cavus. Diagnosis terutama didasarkan pada bukti klinis bahkan jika diagnosis prenatal dimungkinkan melalui penilaian sonografi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan beban kasus kami dalam mengevaluasi efektivitas jangka pendek-menengah dari metode Ponseti 7,8 untuk pengobatan ICTEV dalam serangkaian bayi dengan kelainan ini.
2
PASIEN DAN METODE
Sebanyak 82 pasien Sisilia (114 clubfeet) diterapi dengan metode Ponseti 7,8 oleh seorang ahli bedah ortopedi tunggal (VP) selama periode Maret 2004 hingga Januari 2010 di Klinik Ortopedi, Universitas Catania, dan dipelajari secara prospektif hingga Februari 2011.
Semua anak dengan CTEV sekunder dieksklusi.
Berat badan lahir rata-rata adalah 3,356 ± 567 g. Usia kehamilan adalah 40 ± 2 minggu, usia ibu 30 ± 7 tahun, dan usia ayah 33 ± 7 tahun. Riwayat keluarga positif ICTEV dilaporkan pada 18 kasus (21,95%). Pada 43 kasus (52,44%), adalah anak pertama. Empat puluh sembilan anak (59,76%) yang lahir melalui operasi caesar. Selama kehamilan, 30 ibu (36,58%) menjalani amniosentesis, 17 (20,73%) merokok, 4 (4,88%) mengkonsumsi alkohol, 3 (3,66%) yang mengkonsumsi narkoba, 26 (31,71%) tidak mengkonsumsi asam folat tambahan, dan 3 (3,66%) mengalami trauma ringan. Sembilan dari anak-anak memiliki kelainan terkait lainnya yang tidak berhubungan dengan clubfoot.
Dari 82 pasien, 56 pasien (68,29%) adalah laki-laki, rasio laki-laki : perempuan 2,15 : 1; 32 pasien (39%) memiliki kelainan bilateral, sedangkan 50 pasien (60,9%) memiliki kelainan unilateral, di antaranya 28 (56%) memiliki kelainan pada kaki kanan dan 22 (44%) memiliki kelainan pada kaki kiri.
Usia saat memulai pengobatan, keparahan deformitas clubfoot awal diukur dengan Pirani Severity Score System 9, jumlah total casts Ponseti sebelum tenotomi, rincian tenotomi, dan kepatuhan dengan menggunakan CTEV brace semua dicatat.
Evaluasi klinis dilakukan dengan menggunakan Sistem Scoring Ponseti fungsional (dengan maksimal 100 poin yang menunjukkan kaki normal) yang meliputi: kejadian deformitas residu dan berulang, rentang gerakan pasif (diukur dengan goniometer), penampilan, kekuatan otot, atrofi betis, dan ukuran kaki.
3
Hasilnya dinilai sebagai sangat baik (90-100 poin), baik (80-89 poin), cukup (7079 poin) dan buruk (kurang dari 70 poin). Hasil yang buruk dan cukup dianggap kegagalan dan diperlukan manajemen lebih lanjut untuk deformitas sisa atau berulang.
Pada awal pengobatan, 76 pasien (92,68%) berusia antara 0 sampai 12 minggu (rata-rata 14 hari, rentang 3-81 hari), 4 pasien (4,88%) berusia antara 13 sampai 24 minggu (rata-rata 15 minggu) sedangkan 2 (2,44%) pasien berusia antara 25 sampai 36 minggu (rata-rata 34 minggu). Sebelum memulai pengobatan, 53 anakanak memiliki Pirani severity score enam, 22 anak-anak memiliki skor lima dan 7 anak-anak memiliki skor empat. Pada pasien dengan kelainan unilateral, rata-rata skor Pirani adalah 5,56 (rentang 4,3-6). Selain itu, penilaian fungsional termasuk gaya berjalan, keterbatasan fungsional, memakai sepatu, rasa sakit dan kepuasan pasien dicatat. Penilaian radiologi tidak biasa dilakukan dalam penelitian kami.
Pasien difollow up setiap minggu selama tahap awal pengobatan. Setelah CTEV brace digunakan, pasien difollow up setiap bulan selama 3 bulan dan kemudian setiap 3 bulan.
Analisis Statistik
Hubungan antara variabel kategori (skor keparahan awal bayi dengan atau tanpa tenotomi) telah diteliti dengan menggunakan uji chi square. Analisis data dilakukan dengan menggunakan SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). p values kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik 10.
HASIL
Rata-rata jumlah casts yang digunakan untuk mendapatkan koreksi adalah 6,6 (rentang 5-10). Semakin parah deformitas awal, semakin banyak casts yang diperlukan untuk mendapatkan koreksi, terutama dalam kasus-kasus di mana pengobatan dimulai setelah usia 15 minggu. Enam puluh delapan anak (82,93%) memerlukan tenotomi perkutan, 28 pada kelompok kelainan bilateral dan 40 pada kelompok unilateral, dengan total 96 kaki (84,2%). (Tabel I). Pada semua pasien,
4
3 minggu setelah cast terakhir dilepas, Denis-Browne splint digunakan 24 jam sehari selama 3 bulan dan kemudian hanya di malam hari untuk 3 tahun. Tabel I. Hasil skor Pirani di awal terapi dan kebutuhan tenotomi. Tenotomi
Rata-
Jumlah
Standar
rata
Kaki
Deviasi
Median
Minimal
Maksimal
Skor Pirani Tidak
4,75
18
1,34
5,00
1,00
6,00
Ya
5,71
96
0,66
6,00
2,00
6,00
Total
5,56
114
0,87
6,00
1,00
6,00
p = 0,010
Koreksi awal dilakukan pada semua 114 clubfeet (100%) dengan metode Ponseti. Lima kaki (4,39%) di 3 anak (3,66%) mengalami kekambuhan deformitas. Usia pasien pada saat kambuh, kekambuhan bilateral atau unilateral, kekambuhan deformitas kaki, terapi yang ditawarkan untuk kaki yang kambuh, hasil langsung dari terapi yang ditawarkan, penilaian oleh Pirani Severity Score, dan hasil penilaian rata-rata follow up selama 4 tahun oleh Sistem Scoring Fungsional Ponseti ditunjukkan (Tabel II). Dengan demikian, dari 3 pasien kambuh, 3 clubfeet (60%) pada 2 pasien (66,67%) memiliki hasil fungsional yang baik hingga sangat baik dan 2 clubfeet (40%) pada 1 pasien (33,33%) memiliki hasil fungsional buruk menurut Ponseti Functional Scoring System pada rata-rata follow up selama 4 tahun. Kepatuhan penggunaan splint dikompromikan dalam semua kasus yang kambuh karena penggunaan yang salah. Tabel II. Rincian kasus kambuh. Usia
Sisi Kaki
Deformitas
Terapi yang
Hasil
Hasil
Pasien saat
yang
yang
Ditawarkan
Terapi
setelah 4
Kambuh
Kambuh
Kambuh
untuk
tahun
Mengkoreksi
Follow Up
(bulan)
Deformitas 9
Bilateral
Adductus & varus
Tenotomi
Baik
Baik
ulang
5
18
Kanan
Equinus
Tenotomi
Baik
Baik
Buruk
Buruk
ulang 18
Bilateral
Keempat
Tenotomi
deformitas
ulang
Beberapa komplikasi yang muncul (Tabel III). Dua anak (2,44%) mengalami sindrom phlebostatic yang sembuh tanpa obat apa pun ketika cast telah dilepas selama 5 hari. Satu anak (1,22%) mengalami nyeri plester pada aspek lateral kulit yang melapisi kepala talar. Ini disembuhkan dengan dressing lokal saja. Rata-rata waktu untuk menyembuhkan skor adalah 7 hari. Dua anak (2,44%) didapatkan dengan luka tumit kecil terkait dengan penggunaan DB splint (satu kasus bilateral dan satu hanya melibatkan kaki yang tidak terpengaruh) yang memerlukan dressing lokal dan penggunaan CTEV brace dihentikan selama 10 hari. Tidak ada komplikasi yang mengikuti tenotomi dan koreksi equinus, termasuk perdarahan serius yang mengikuti tenotomi atau masalah luka dengan insisi perkutan yang muncul. Tabel III. Laporan komplikasi pada 82 pasien. Komplikasi
Persentase
Kekambuhan
3,66%
Splint sore
2,44%
Phlebostatic syndrome
2,44%
Plaster sore
1,22%
Rata-rata selama empat tahun follow up, kami menemukan range of motion pasif yang mendekati normal pada 81 pasien (98,78%) dengan 112 clubfeet (98,25%). Orang tua dari 45 pasien (54,88%) menerima penampilan clubfoot yang mendekati normal dan orang tua dari 36 pasien (43,90%) menerima penampilan clubfoot yang normal. Berdasarkan functional Ponseti Scoring System, hasil baik sampai sangat baik diperoleh oleh 79 pasien (96,34%) dengan 109 clubfeet (95,61%) dengan rata-rata 4 tahun follow up.
6
Pada Tabel IV hasil kami dibandingkan dengan penelitian lain yang dipublikasikan. Tabel IV. Hasil perbandingan tentang penggunaan Metode Ponseti pada tiga studi. Pavone et al
Porecha et al
Bor et al
Pasien
82
49
74
Clubfeet
114
67
117
Laki-laki (Sex Ratio)
56 (2,1)
39 (3,9)
48 (1,8)
Bilateral
32 (39,02%)
18 (36,73%)
43 (58,11%)
Rata-rata Pirani severity score
5,56
5,83
5,09
Rata-rata lama follow up (tahun)
4
5
6,3
Rata-rata jumlah casts
6,6
6,8
6,3
Tenotomi kaki
96 (84,2%)
65 (97,0%)
108 (92,3%)
Hasil baik sampai sangat baik
95,61%
86,56%
89,2%
Kambuh
3 (3,7%)
14 (28,6%)
24 (32,4%)
Komplikasi
6 (7,3%)
2 (4,1%)
–
DISKUSI
Ada berbagai metode yang tersedia untuk pengobatan clubfoot, terlepas dari tingkat keparahan deformitas. Terapi yang telah terbukti memiliki tingkat keberhasilan jangka panjang yang terbaik adalah metode Ponseti 7,8, yang meliputi manipulasi korektif serial, teknik spesifik aplikasi cast, kemungkinan tenotomi Achilles perkutan dan brace spesifik.
Baru-baru ini, beberapa penelitian terhadap metode Ponseti telah menunjukkan hasil yang sangat baik 11,12. Teknik Ponseti, telah tersedia lebih dari 50 tahun, telah diterima di seluruh dunia karena operasi terbuka yang ekstensif umumnya terkait dengan kekakuan dan kelemahan jangka panjang yang dihindari dengan teknik Ponseti13-16. Namun, literatur terutama menyebutkan studi dengan follow up jangka pendek 14,17 sementara untuk follow up jangka panjang sangat langka 18,19. Teknik casting yang salah, tenotomi yang tidak benar, deformitas yang tidak dikoreksi, splints yang tidak pas, kurangnya pemahaman dan kepatuhan orang tua
7
pasien karena situasi sosial-ekonomi yang buruk dapat mempengaruhi semua hasil akhir dan merupakan masalah yang paling umum 20-22.
Kepatuhan pemakaian splint yang buruk adalah masalah besar terutama pada anak-anak dari orang tua dengan tingkat pendidikan rendah. Dalam penelitian kami, dari 3 kasus yang kambuh kami menemukan bahwa pada 2 pasien, DenisBrowne splint jarang digunakan karena kurangnya pemahaman dan kepatuhan yang buruk dari orang tua karena status sosial-ekonomi yang buruk.
Beberapa penulis telah mempelajari apakah usia saat awal terapi memiliki dampak pada hasil pengobatan. Abdelgawad et al 14 melaporkan 6,6% tingkat kegagalan pada pasien yang terlambat mendapat pengobatan (usia rata-rata, 36,3 minggu). Laporan lain telah menyarankan usia pada saat awal terapi tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan; 19% pasien berusia lebih dari 6 bulan pada sebuah studi oleh Morcuende et al21,23. Ke-17 pasien yang mendapat pengobatan setelah usia berjalan mencapai koreksi penuh pada Lourenco et al24, dan hasil yang baik dicapai dalam studi sebelumnya yang terdiri pada bayi yang rata-rata berumur 5 bulan. Kami menemukan tidak ada hubungan antara range of motion akhir dan usia pasien saat mendapat pengobatan bahkan jika meningkatkan periode casting diperlukan (rata-rata jumlah 8 casts).
Jumlah casts per kaki dalam studi kami adalah 5-10 (rata-rata 6,6). Dalam serangkaian oleh Ponseti et al 15,16, jumlah casts per kaki juga 5-10 (rata-rata 7,6). Dalam penelitian lain oleh Laaveg et al 19, rata-rata jumlah casts selama pengobatan mereka adalah tujuh. Seiring waktu, pengalaman terhadap teknik ini meningkat, dokter telah mulai mengubah plaster casts pada interval yang lebih pendek 25-27.
Dalam seri kami, tenotomi diperlukan pada 84,2% kasus dan pada semua kasus skor Pirani awal adalah > 5. Ini berarti bahwa tenotomi diperlukan pada pasien yang awalnya memiliki deformitas yang parah. Persentase kami lebih rendah daripada yang ditemukan dalam seri lainnya. Porecha et al 28 melakukan tenotomi
8
pada 97,0% kasus sedangkan Bor et al29 melakukan tenotomi pada 92,3% kasus (Tabel IV).
Sebelumnya telah ditunjukkan bahwa kekambuhan terjadi pada clubfeet yang parah baik yang diterapi dengan pembedahan atau nonbedah30. Teknik Ponseti fleksibel dalam hal memberikan kesempatan untuk pemasangan cast kembali pada pasien yang kehilangan koreksi mereka. Kasus-kasus kambuh terkait dengan keterlambatan dalam pengadaan dan penggunaan fabricated abduction foot braces30. Namun, kekambuhan tidak terkait dengan usia pasien saat awal terapi atau dengan jumlah casts yang diperlukan untuk koreksi 27. Tingkat kekambuhan dalam seri kami adalah sebanding (3,66%) dengan yang dilaporkan oleh Ponseti 27 pada pasien yang tidak patuh menggunakan straight-laced shoe dan abduction bar protokol (7%). Hasil penelitian kami dan dari Ponseti dan yang lain-lain menunjukkan bahwa pentingnya menjaga koreksi dengan foot abduction bar untuk kesuksesan pengobatan15,17,31. Tidak ada pasien clubfoot yang tidak diterapi sebelumnya diterapi dengan metode Ponseti yang kambuh. Semua pasien dengan clubfeet yang kambuh berhasil diterapi dengan manipulasi lebih lanjut dan recastings selama dua sampai enam minggu dengan atau tanpa tendo-Achillestenotomi/lengthening and foot abduction bar regimens.
Dalam penelitian kami, metode Ponseti terbukti berhasil, dengan 95,61% dari kasus (109 clubfeet) mencapai hasil yang baik sampai sangat baik ketika dievaluasi dengan functional Ponseti Scoring System. Penulis lain, setelah periode follow up yang berbeda, juga melaporkan hasil dari teknik Ponseti. Porecha et al 28 melaporkan hasil yang baik sampai sangat baik pada 86,56% kasus (58 clubfeet). Dalam laporan Bor et al29, metode Ponseti terbukti sangat sukses, dengan 89,2% (99 clubfeet) mencapai hasil yang baik. Ippolito et al 20 membandingkan bayi yang diterapi dengan protokol yang berbeda (Ponseti dan metode Marino-Zuco). Pada kelompok Ponseti, 78% kaki mencapai hasil yang baik atau sangat baik dibandingkan dengan hanya 43% kaki pada kelompok non-Ponseti.
9
Data radiografi memiliki nilai kecil dan kami setuju dengan Roye et al 26 mengenai kegunaan yang yang sedikit pada evaluasi hasil clubfoot. Memang meskipun secara radiografi kaki tidak sempurna, sebagian besar pasien menunjukkan tingkat fungsi yang sangat baik 31. Sebuah karya Jerman mencatat distribusi yang luas dari sudut talocalcaneal baik normal dan clubfeet dan beralasan bahwa menarik kesimpulan berdasarkan perubahan nomor ini dengan standar deviasi yang besar menjadi sedikit masuk akal32. Mengingat bahwa tidak ada hubungan antara hasil radiografi dan fungsi, kita lebih suka untuk menggunakan evaluasi klinis untuk menilai hasil dari congenital talipes equinovarus.
Tujuan memperoleh kaki yang lurus, tanpa rasa sakit, plantigrade fleksibel, tampak normal, yang memungkinkan anak untuk menjalani kehidupan sehari-hari secara normal, dicapai dengan metode Ponseti yang tetap merupakan cara terbaik untuk mengobati kelainan ICTEV.
Daftar Pustaka
1. Carey M, Bower C, Mylvaganam A, Rouse I. Talipes equinovarus in Western Australia. Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17: 187-194. 2. Lochmiller C-L, Johnston D, Scott A, Risman M, Hecht JT. Genetic epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus. Am J Hum Genet 1998; 79: 90-96. 3. Wallander H, Hovelius L, Michaelsson K. Incidence of congenital clubfoot in Sweden. Acta Orthop 2006; 77: 847-852. 4. Cartlidge IJ. Observations on the epidemiology of clubfoot in Polynesian and Caucasian populations. J Med Genet 1984; 21: 290-292. 5. DE Andrade M, Banholtz JS, Amos CL, Lochmiller C, Scott A, Risman M, Hecht JT. Segregation analysis of idiopathic talipes equinovarus in Texan population. Am J Med Genet 1998; 79: 97-102. 6. Danielsson LG. Incidence of congenital clubfoot in Sweden: 128 cases in 138.000 infants 1946-1990 in Malmo. Acta Orthop Scand 1992; 63: 424-426. 7. Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 448-454.
10
8. Ponseti IV. The treatment of congenital clubfoot. J Orthop Sports Phys Ther 1994; 20: 1. 9. Dyer PJ, Davis N. The role of the Pirani scoring system in the management of club foot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1082-1084. 10. Plackett RL. Karl Pearson and the Chi-Squared test. International Statistical Review (International Statistical Institute – ISI) 1983; 51: 59-72. 11. Aronson J, Puskarich CL. Deformity and disability from treated clubfoot. J Pediatr Orthop 1990; 10: 109-119. 12. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517-521. 13. Lehman W-B, Mohaideen A, Madan S, Scher Dm, Van Bosse HJ, Iannacone M, Bazzi JS, Feldman DS. A method for the early evaluation of the Ponseti (Iowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2003; 12: 133-140. 14. Abdelgawad AA, Lehman WB, Van Bosse HJ, Scher DM, Sala DA. Treatment of idiopathic clubfoot using the Ponseti method: minimum 2-year followup. J Pediatr Orthop B 2007; 16: 98-105. 15. Ponseti IV. Clubfoot Management. Editorial. J Pediatric Orthopaedics 2000; 20: 699-700. 16. Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa Orthop J 2002; 22: 55-56. 17. Colburn M, Williams M. Evaluation of the treatment of Idiopathic clubfoot by using the Ponseti Method. J Foot Ankle Surg 2003; 42: 259-267. 18. Cohen-Sobel E, Caselli M, Giorgini R, Stummer S. Long-term follow-up of clubfoot surgery: analysis of 44 patients. J Foot Ankle Surg 1993; 32: 411423. 19. Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 23-31. 20. Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Longterm comparative results in patients with congenital clubfoot treated with two different protocols. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1286-1294.
11
21. Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR, Ponseti IV. Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method. Pediatrics 2004; 113: 376-380. 22. Goksan SB. Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti Method. Acta Orthop traumatol Turc 2002; 36: 281-287. 23. Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti IV. Results of an accelerated Ponseti protocol for clubfoot. J Pediatr Orthop 2005; 25: 623-626. 24. Lourenco AF, Morcuende JA. Correction of neglected idiopathic club foot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 378-381. 25. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty year followup note. J Bone Joint Surg 1995; 77: 1477-1489. 26. Roye BD, Vitale MG, Gelijns AC, Roye DP Jr. Patient- based outcomes after clubfoot surgery. J Pediatr Orthop 2001; 21: 42-49. 27. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone Joint Surg (Am) 1963; 45: 2261-2275. 28. Porecha MM, Parmar DS, Chavda HR. Mid-term results of Ponseti method for the treatment of congenital idiopathic clubfoot (A study of 67 clubfeet with mean five year follow-up). J Orthop Surg Res 2011; 12: 3. 29. Bor N, Coplan JA, Herzenberg JE. Ponseti treatment for idiopathic clubfoot: minimum 5-year follow up. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1263-1270. 30. Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older infants. Clin Orthop Relat Res 2006; 444: 224-228. 31. Hutchins PM, Foster BK, Paterson DC, Cole EA. Long term results of early surgical release in club feet. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 791-799. 32. Herbsthofer B, Eckardt A, Rompe KD, Küllmer K. Significance of radiographic angle measurements in evaluation of congenital clubfoot. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: 324-329.
12
TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA CLUBFOOT
-
PERAN
ORTOPEDI
PEDIATRI
BERKELANJUTAN DI
PUSAT
UNTUK
PELAYANAN
PELAYANAN
KESEHATAN
SEKUNDER
Charles EJ Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely
Departemen Ortopedi Pediatri, Rumah Sakit Ortopedi Robert Jones dan Agnes Hunt, Gobowen, Shropshire, UK
ABSTRAK
PENDAHULUAN. Teknik Ponseti adalah cara yang terbukti baik dalam mengelola deformitas clubfoot pada pediatri. Kami menggambarkan manajemen set-up yang menyebar antara pelayanan kesehatan sekunder dan tersier tanpa kehilangan kualitas.
PASIEN DAN METODE. Dalam audit kami pada 2 tahun pertama Ponseti casting dalam pengobatan deformitas idiopathic congenital talipes equinovarus (CTEV, clubfoot), kami mengidentifikasi 77 kaki yang telah dirawat pada 50 pasien. Empat puluh sembilan kaki diterapi terutama di Oswestry, pusat rujukan tersier untuk kondisi ortopedi pediatri, dan 13 kaki diterapi bersama dengan bagian fisioterapi di salah satu rumah sakit umum daerah (Rumah Sakit Leighton, Crewe, Cheshire).
HASIL. Hasil baik yang serupa dan kebutuhan rendah untuk intervensi bedah selain Achilles tenotomi, yang merupakan bagian dari rejimen Ponseti, ditemukan di kedua kohort.
KESIMPULAN. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini akan muncul menjadi efisien dalam hal pemanfaatan sumber daya. Manfaat tambahan bagi pasien dan yang merawat mereka termasuk kemudahan akses ke pelayanan dan mengurangi beban keuangan dan transportasi.
13
Pengobatan Ponseti untuk deformitas clubfoot diperkenalkan di Amerika Utara pada akhir tahun 1940-an1-3 dan telah menjadi pilihan pengobatan utama di banyak negara baru-baru ini.4 Metode ini didasarkan pada studi anatomi yang menyimpulkan bahwa penanda kunci dalam memperoleh pengurangan yang aman dari deformitas adalah kepala talar. Deformitas dapat dibagi ke dalam empat bagian konstituen - cavus dari midfoot, adduksi dari forefoot, varus dari hindfoot dan equinus dari hindfoot. Deformitas ini dapat diingat dengan mnemonic CAVE (Tabel 1). Tabel 1. Mnemonic untuk mengingat deformitas pada CTEV dan urutan koreksi
Cavus
Adductus
Varus
Equinos
Teknik manipulatif bergantung pada koreksi bertahap selama beberapa minggu untuk meregangkan jaringan lunak secara bertahap. Anak-anak datang untuk rawat jalan setiap minggu selama 10 minggu. Manipulasi ini terdiri dari peregangan manual struktur anatomi ketat kaki. Setelah ini, digunakan casts di atas lutut dan dibentuk untuk mempertahankan koreksi ini. Manipulasi pertama dan casts dapat dilakukan setiap saat setelah persalinan, meskipun, prakteknya biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Re-inforced casts dibutuhkan jika bayi sering berhasil menghancurkan plaster-of-Paris casts melalui gesekan. Ketika keluarga tiba di klinik, casts dilepaskan dan anak diperbolehkan mandi dan perawatan kulit
yang tidak mungkin dilakukan ketika
casts terpasang.
Keseluruhan proses ini bisa sangat memakan waktu dengan keluarga di klinik selama beberapa jam setiap minggu.
Koreksi deformitas berdasarkan urutan CAVE, yaitu cavus dikoreksi pertama diikuti oleh adduksi, dll Pada titik ini, sering kali ada kelainan equinus sisa yang membutuhkan pelepasan tendon Achilles perkutan yang dilakukan di rumah sakit kami di bawah anestesi umum jangka pendek. Setelah ini sembuh (~ 3 minggu)
14
anak memakai ‘boots-and- bar’ (Denis-Browne splints) secara penuh selama 10 minggu dan kemudian selama waktu tidur sampai usia 4 tahun untuk mencegah kekambuhan deformitas. Tujuan dari pengobatan adalah untuk mencapai kaki plantigrade yang nyaman untuk gaya berjalan normal dengan alas kaki yang tidak dimodifikasi.
Intervensi bedah lainnya, seperti pelepasan posterior atau posteriormedial, disediakan untuk manipulasi dan casting clubfoot resisten, sehingga mewakili kegagalan manajemen Ponseti. Modalitas pengobatan tradisional telah dikaitkan dengan tingginya tingkat intervensi operatif yang luas dengan jaringan parut dan kekakuan pasca operasi.4 Intervensi bedah lainnya kadang-kadang diperlukan setelah terapi Ponseti, seperti transfer tendon untuk deformitas yang dinamis, tetapi ini terkait dengan kekakuan pasca operasi.
Pirani memperkenalkan sistem penilaian untuk menilai keparahan deformitas clubfoot dan respon terhadap terapi. 5 Ini telah divalidasi oleh review independen. 6 Hal ini didasarkan pada deformitas hindfoot dan midfoot. Dalam masing-masing kelompok, ada tiga deformitas yang dinilai (Tabel 2). Ini mendapat masingmasing satu poin jika ada dan menetap, setengah poin jika ringan, dan nol jika tidak ada. Skor total enam menunjukkan clubfoot berat dan skor nol menunjukkan kaki normal. Sebuah deformitas clubfoot yang dikoreksi mungkin masih menunjukkan skor 0.5-1 pada skala Pirani karena deformitas ringan pada hindfoot atau lipatan kulit, membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan nilai nol. Kesulitan dalam palpasi calcaneus adalah alasan paling umum untuk skor sisa dalam seri kami tapi ini bukan merupakan masalah fungsional.
PASIEN DAN METODE
Sejak diperkenalkannya teknik Ponseti di unit kami pada tahun 2002, 77 kaki pada 50 pasien telah dirawat karena clubfoot idiopatik. Keterlibatan kaki secara bilateral didapatkan pada 27 pasien. Kami menjalankan klinik mingguan ‘Ponseti’. Pasien yang diidentifikasi untuk penelitian ini dari catatan elektronik,
15
catatan klinik Ponseti dan review catatan dari salah satu rumah sakit umum daerah (DGHs) yang terlibat dalam perawatan gabungan.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan XLStat v7.5.2 (Addinsoft) dan Excel 2003 (Microsoft). Mann-Whitney test digunakan untuk variabel ordinal tidak berpasangan. Uji chi-squared dengan 1 derajat kebebasan dan P < 0,05 digunakan untuk membandingkan tingkat intervensi dari yang diamati dan diharapkan.
Dari pasien, 38 adalah laki-laki dan 12 perempuan. Rasio ini sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan kuota insiden rasio 2 : 1, laki-laki : perempuan. Dilakukan follow up selama 10-138 minggu dengan rata-rata follow up selama 72 minggu.
Empat puluh sembilan kaki diterapi di Oswestry dari saat cast pertama (kelompok RJAH). Tiga belas dari kaki diterapi bersama dengan bagian fisioterapi di Rumah Sakit Leighton, Crewe, Cheshire (kelompok perawatan gabungan). Pasien-pasien ini hanya dirujuk ke Oswestry untuk konsultasi lebih lanjut atau untuk intervensi yang memerlukan anestesi pediatri. Ini karena kurangnya anestesi pediatri berpengalaman yang mengarah pada kesulitan dalam penyediaan la yanan ortopedi pediatri di DGHs. Kami lebih suka menggunakan anestesi umum untuk Achilles tenotomi, meskipun prosedur dapat dilakukan di bawah blok anestesi lokal. Tabel 2. Deskripsi deformitas untuk Pirani scoring Deformitas hindfoot
Posterior heel crease
Empty heel
Rigidity of equinus
Deformitas midfoot
Curvature of lateral border of foot
Medial crease
Lateral head of talus
Skor total = [hindfoot + midfoot] skor deformitas
16
Sebanyak 15 kaki dirujuk ke rumah sakit kami dari rumah sakit lain di mana berbagai modalitas pengobatan sudah digunakan (kelompok late-referral). Kelompok ini dikeluarkan dari penelitian yang dipresentasikan.
Rata-rata skor Pirani pada presentasi kelompok RJAH dan perawatan gabungan masing-masing adalah 3,84 dan 4,23 (P = 0,25, tidak signifikan). Dari kaki yang diterapi di Oswestry, mayoritas cast pertama kali diterapkan pada minggu kedua kehidupan (35/49). Dalam kohort DGH, kelompok modal kaki (6/13) cast dan manipulasi pertama diterapkan selama minggu pertama kehidupan. Dalam beberapa kasus, cast diterapkan dalam beberapa hari setelah lahir. Hal ini mencerminkan logistik yang dirujuk ke pusat tersier dan kemudian bagi orang tua untuk bepergian menempuh jarak yang jauh, dengan anak yang baru lahir. Anakanak sering menempuh waktu 2-3 jam selama perjalanan, setiap minggu untuk menghadiri klinik Ponseti di Oswestry.
Tujuan penelitian ini, hasil yang disajikan adalah untuk anak-anak yang telah berkembang setidaknya dengan terapi boots and bar. Regresi deformitas dapat terjadi setelah titik ini dan analisis lebih lanjut selama 4 tahun follow up, atau idealnya kematangan tulang, akan diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil penelitian apapun pada clubfoot. Ini, bagaimanapun, bukanlah tujuan dari makalah ini.
Pada kelompok RJAH, satu pasien lost of follow up. Pasien ini telah berkembang melewati tahap-tahap awal pengobatan dan, pada saat itu, menggunakan boots and bar untuk tidur. Pada kelompok perawatan gabungan, satu pasien pindah dari daerah dan follow up local telah diorganisir.
HASIL
Tabel 3 menunjukkan jumlah pasien yang telah berkembang memakai boots and bar pada saat studi dan rata-rata skor Pirani dan kisaran nilai mereka. Tabel 3. Skor Pirani untuk pasien yang telah berkembang menjadi Denis-Browne splints (boots-and-bar)
17
Grup
No. in boots
Rata-rata
skor
Kisaran
Pirani* RJAH
41/49
0,65
0 – 2
Leighton DGH
10/13
0,15
0 – 0,5
* P < 0,05, perbedaan yang signifikan
Tenotomi perkutan dilakukan pada 36/49 (73%) dan 7/13 (54%), masing-masing dari kaki kelompok RJAH dan kelompok perawatan gabungan. Perbedaan antara tingkat tenotomi yang diharapkan dan diamati tidak signifikan.
Intervensi bedah diperlukan pada 7 dari 49 kaki (14%) pada kelompok RJAH. Namun, posterior-medial release hanya diperlukan pada tiga kaki dengan intervensi yang lebih rendah dari limited posterior release (2 kaki) atau plantar fascia release (2 kaki) yang diperlukan pada yang lain. Satu kaki (7,7%) pada kelompok perawatan gabungan yang memerlukan intervensi bedah diperlukan operasi yang luas termasuk posterior-medial release dan kemudian tibial osteotomy dan Ilizarov frame.
Komplikasi yang umumnya kecil pada semua kelompok termasuk selip cast, kepatuhan yang kurang untuk memakai boots (terutama pada malam hari) dan menggosok baik boots atau cast yang menyebabkan luka superfisial. Regresi deformitas terlihat pada lima pasien pada kelompok RJAH. Pasien-pasien ini cenderung memiliki kepatuhan yang kurang dengan boots and bar. Pada periode selanjutnya plester sangat membantu dalam mendapatkan kembali koreksi.
DISKUSI
Pengobatan Ponseti untuk clubfoot telah mendapatkan popularitas karena hasil yang baik ditunjukkan oleh Ponseti dan lembaga lainnya. 7 Selain tenotomi Achilles, yang dianggap sebagai bagian integral dari pengobatan, tingkat intervensi bedah juga rendah. Pada beberapa unit di Amerika Utara, tenotomi Achilles dilakukan sebagai prosedur tindakan rawat jalan di bawah anestesi lokal meskipun itu tidak dikerjakan di unit kami.
18
Audit kami berdasarkan pada pengalaman 2 tahun pertama dan dengan demikian, kesimpulan jangka panjang tidak dapat dibuat apabila suatu kelainan terjadi sampai pematangan tulang. Namun, tujuan dari penelitian ini adalah untuk memastikan bahwa metode Ponseti aman dan efektif pada tahap awal dari koreksi clubfoot. Kami merasa bahwa kami telah menegaskan hal ini.
Penelitian ini menambah pengetahuan tentang pengobatan Ponseti dengan menunjukkan kemampuan untuk berbagi beban perawatan antara pusat pelayanan kesehatan sekunder dan tersier. Hal ini memiliki implikasi penting berkaitan dengan sumber daya. Anak-anak yang diterapi di pusat pelayanan kesehatan sekunder DGH cenderung mengalami manipulasi dan pemasangan casting pertama mereka lebih awal daripada anak-anak yang harus dirujuk dan menempuh perjalanan jauh ke pusat pelayanan kesehatan tersier. Kami merasa ini mungkin menjelaskan hasil skor lebih baik yang dicapai dengan casting pada grup ini meskipun sulit untuk mengkonfirmasi karena jumlah yang kecil. Meskipun signifikan secara statistik, masih harus dilihat apakah ini akan memiliki efek klinis yang signifikan pada hasil jangka panjang. Namun, aman untuk mengatakan bahwa pasien ini setidaknya dilakukan tindakan serupa dengan kaki yang diterapi di Oswestry. Mengurangi waktu perjalanan dan jarak dengan bayi yang baru lahir sangat bermanfaat untuk orang tua dan anak-anak mereka. Pelayanan kesehatan tersier disediakan untuk intervensi yang memerlukan anestesi pediatri, untuk kasus yang lebih sulit atau ketika timbul masalah. Variasi dalam campuran kasus mungkin menjadi penjelasan lain untuk perbedaan skor Pirani antara kedua kelompok.
Konseling antenatal juga mungkin dilakukan di DGH dengan fisioterapi untuk membahas sifat deformitas dan pengobatan Ponseti dengan orang tua berikut temuan scan USG abnormal pada umur kehamilan 20 minggu.
Pelatihan staf untuk menjalankan klinik tersebut sangat penting. Para ahli fisioterapi di DGH mengikuti kursus pelatihan Ponseti yang diberikan oleh
19
perawat yang membantu dalam menjalankan klinik Ponseti di Oswestry. Di Oswestry, manipulasi dan casting dilakukan oleh konsultan ortopedi pediatri, trainee senior atau fellow, atau salah satu perawat terlatih. Tim DGH secara teratur mengunjungi klinik Oswestry untuk memastikan rencana pengobatan umum yang sedang diikuti. Hasil kedua tim diaudit untuk mengkonfirmasi standar kepuasan pelayanan agar dipertahankan.
KESIMPULAN
Gabungan antara pusat pelayanan sekunder dan tersier, dimana protokol pengobatan yang umum digunakan dan dengan staf yang terlatih, memiliki manfaat yang besar dan merupakan pilihan yang aman dan efektif dalam penatalaksanaan clubfoot pada anak. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini dalam perawatan mungkin memiliki aplikasi dalam mengelola kondisi bedah lainnya.
Daftar Pustaka
1. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital club foot: the results of treatment. J Bone Joint Surg Am 1963; 45: 261 – 75. 2. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 448 – 54. 3. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1477 – 89. 4. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517 – 21. 5. Pirani S. A method of assessing the virgin clubfoot. Orlando, FL: Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA), 1995. 6. Flynn JM, Donohoe PT, Mackenzie WG. An independent assessment of two clubfootclassification systems. J Pediatr Orthop 1998; 18: 323 – 7. 7. Lehman WB, Mohaideen A, Madan S, Scher DM, Van Bosse HJP, Iannacone M et al. A method for the early evaluation of the Ponseti (Iowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 133 – 40.
20
