Management of pemphigus vulgaris: challenges and solutions
Dose Dosen n Pe Pemb mbim imbi bing ng : dr. dr. Umi Umi Rinas Rinasar ari, i, MARS MARS,, SpKK SpKK Disusun Oleh leh : Khansadhia H. Mooiindie 1102014 014143 143
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.S.SUKANTO-JAKARTA
DEFINISI Autoimun berbula kronik Dinding kendur, intraepidermal Menyerang kulit dan membran mukosa
PEMFIGUS VULGARIS
PEMFIGUS VEGETANS
Di suprabasal
PEMFIGUS FOLIASEUS
PEMFIGUS ERITEMATOUS
Di stratum granulosum
ETIOLOGI 1
Faktor Genetik : Kelainan MHC II dan HLA DR4 & DRw6
2
Faktor Sekunder : Penyakit autoimun lainnya seperti Lupus, PemfigoidBulosa.
3
Faktor Obat
4
Faktor Pencetus lain: Neoplasma, Lingkungan
: Penisilin dan Kaptopril
1
Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif)
3
2
Akantalosis selalu positif
Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen intraseluler di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis
4
EPIDEMIOLOGI Insert the title of your subtitle Here
80%
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
Lesi kulit pada PV dapat gatal maupun nyeri Lesi primer pada PV adalah lepuhan yang kendur dan mudah pecah, namun biasanya tidak pada telapak tangan dan telapak kaki Nikolsky’s sign (+)
MANIFESTASI KLINIS Lesi Berupa Bula dan Vesikel yang mudah pecah menjadi Erosi dan krusta
MANIFESTASI KLINIS Lesi Berupa Bula dan Vesikel yang mudah pecah menjadi Erosi dan krusta
LESI MUKOSA
Membran mukosa yang paling sering terkena oleh PV adalah daerah orofaring Pada kebanyakan pasien, erosi pada membrane mukosa dapat menunjukkan gejala PV dan dapat menjadi satu-satunya gejala pada awal 5 bulan sebelum lesi kulit muncul Dapat terkena mukosa lainnya seperti pada saluran pencernaan, hidung, laring, vulvovaginal, dan konjungtiva (jarang).
MANIFESTASI KLINIS Erosi pada oral
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
Histopatologik Bula intradermal suprabasal Sel-sel yang mengalami akantolisis pada dasar bula
Immunopatologi Direct Immunofluorescence Antibodi interselular tipe IgG dan C3 di subtansi interselluler epidermis Indirect Immunofluorescence Mengukur jumlah autoantibodi IgG di dalam darah
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS BANDING
TATALAKSANA
Pemberian kortikosteroid merupakan pengobatan terbaik Kortikosteroid mempunyai efek imunosupresan dan anti-inflamasi Untuk mengurangi efek samping, dapat dikombinasikan dengan ajuvan terkuat yaitu sitostatik
KOMPLIKASI Infeksi sekunder
Dehidrasi
Malignansi dari penggunaan imunosupresif.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Malnutrisi
PROGNOSIS
▪
▪
Sebelum penggunaan Kortikosteroid, prognosis buruk, angka kematian 50-75% Pengobatan dengan steroid membuat prognosis lebih baik dan angka kematian menurunhingga dibawah 30%
PENDAHULUAN Kortikosteroid sistemik merupakan baku emas dari terapi pemphigus vulgaris Azathioprine dan mycophenolate mofetil adalah lini pertama untuk pengobatan pemphigus vulgaris Rituximab sangat efektif untuk pemphigus saat pengobatan lainnya tidak dapat mengendalikan penyakit tersebut Apabila pasien mengalami kekambuhan, pilihan pengobatannya antara lain meningkatkan steroid kembali ke dosis sebelumnya, menambahkan imunosupresan jika menggunakan monoterapi steroid, atau mengganti imunosupresan lini pertama dengan yang lain jika sudah menggunakan terapi kombinasi.
MANAJEMEN TERAPI 01
Mengontrol penyakit
02
Meminimalisir kerusakan fungsional
03
04
Menyembuhkan bula pada kulit dan mukosa
TERAPI FARMAKOLOGI Untuk mengurangi responinflamasi dan produksi antibodi
Lini pertama untuk pengobatan pemphigus vulgaris Dosis prednisolon awal 0,5 mg - 1,5 mg / kg / hari dan jika penyakit tidak membaik dalam 2 minggu, dosis prednisolon yang lebih tinggi (hingga 2 mg / kg) dapat diberikan. Setelah remisi diinduksi dan dipertahankan dengan penyembuhan sebagian besar lesi, dosis dapat dikurangi 25%. Pengurangan dapat dilakukan setiap dua minggu dengan penurunan lebih lambat ketika dosis di bawah 20 mg/hari tercapai.
TERAPI FARMAKOLOGI Untuk mengurangi responinflamasi dan produksi antibodi
Terapi ajuvan dengan azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF), cyclophosphamide, cyclosporine, imunoglobulin intravena (IVIG), pertukaran plasma, dan infliximab pada pasien PV menyimpulkan bahwa adjuvan tidak bermanfaat untuk mencapai remisi, tetapi ditemukan untuk secara kolektif mengurangi risiko kekambuhan sebesar 29%.
TERAPI FARMAKOLOGI Pengobatan lini kedua dalam kasus kontraindikasi untuk glukokortikoid atau komplikasi karena penggunaan yang diperkirakan berkepanjangan (0,4 bulan) terdiri dari penggunaan tunggal atau imunosupresan tunggal seperti azathioprine, MMF, dapson, metotreksat, siklofosfamid, dan siklosporin. E N I R P O I H T A Z A
Imunosupresan adjuvant lini pertama Dosis bervariasi antara 1 dan 3 mg / kg / hari, berdasarkan aktivitas enzim thiopurine methyltransferase (TPMT)
TERAPI FARMAKOLOGI Untuk mengurangi responinflamasi dan produksi antibodi L I T E F O M E T A L O N E H P O C Y M
Imunosupresan adjuvant lini pertama juga Dosis optimal tergantung pada berat badan dengan dosis 2 g / hari direkomendasikan untuk rata-rata pasien 75 kg. Dosis progresif meningkat 500 mg / minggu sampai dosis akhir 2 g/hari disarankan untuk menghindari efek samping gastrointestinal MMF dalam kombinasi dengan prednisolon tampaknya memiliki peran bermanfaat yang lebih menonjol pada pasien dengan kekambuhan pemphigus vulgaris
TERAPI FARMAKOLOGI S O E H D P I O M L A C H Y P C
E N O S P A D
Imunosupresan adjuvant lini kedua Dapat diberikan baik sebagai infus 500 mg IV atau 2 mg / kg / hari se cara oral
Dosis 100 mg / hari atau hingga 1,5 mg / kg / hari Keunggulan dapson sebagai agen penghilang steroid ketika titik akhir primer adalah untuk mengurangi prednisolon menjadi 7,5 mg / hari.
TERAPI FARMAKOLOGI E O T H A T X E E R M T
B A M I X U T I R
Dosis 10 –20 mg/minggu
Rituximab adalah antibodi anti-CD20 dengan potensi untuk mengurangi autoantibodi desmoglein dan secara selektif menguangi sel B Dosis 1.000 mg IV setiap 2 minggu atau 375 mg / m2 setiap minggu
TERAPI FARMAKOLOGI N U M S M I N I S L U U O B N O E L V G A O R T N I
B A M I X I F N I
Dosis 2 g / kg / siklus IV diberikan selama 2-5 hari berturut-turut, setiap bulan Kontraindikasi pada pasien dengan defisiensi IgA.
Antibodi monoklonal chimeric terhadap tumor necrosis factor alpha (TNF-α).
TERAPI LAINNYA Darah terus menerus dikeluarkan dari pasien dan dipisahkan menjadi komponen seluler dan plasma; kompartemen seluler dikembalikan ke pasien bersama dengan cairan pengganti seperti albumin. Empat atau lima pertukaran plasma, masing-masing pertukaran terdiri dari 1-1,5 volume plasma, selama 7-10 hari merupakan terapi jangka pendek yang memadai untuk menghilangkan 90% dari total beban imunoglobulin tubuh awal.
TERAPI LAINNYA Imunoadsorpsi
Penghapusan autoantibodi yang bersirkulasi dengan cepat terhadap Dsg1 dan Dsg 3 dapat dicapai dengan imunoadsorpsi Empat perawatan imunoadsorpsi pada 4 hari berturut-turut (2,5 kali lipat volume plasma / hari), diulang setelah 4 minggu
Photochemotherapy
Radiasi dengan sinar ultraviolet-A (UV-A)
