1
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Penelitian
Hipertensi dalam kehamilan (HDK) memengaruhi lebih dari 15% kehamilan dan berhubungan dengan peningkatan risiko maternal morbiditas dan mortalitas.1,2 Peningkatan tekanan darah dalam kehamilan ditandai dengan tekanan darah yang berada pada atau melebihi 140 mmHg sistol atau 90 mmHg diastol setelah 20 minggu kehamilan pada wanita normotensi merupakan tanda dari HDK.3-5 Menurut World Health World Health Organization Organization (WHO) insidensi pre-eklamsi 0,5% dari seluruh kehamilan, terjadi 800.000 kasus pre-eklamsi per tahun dan 43.000 di antaranya mengalami kematian. Insidensi pre-eklamsia di Indonesia 3,4 —8,5% dari seluruh kehamilan dengan angka kematian maternal sekitar 9,8 —25% dan angka kematian perinatal sekitar 7,7—60%. 6 Sebanyak 30% kematian ibu di Indonesia pada tahun 2011 disebabkan oleh HDK, 7 sejak 2011 sampai 2013 penyumbang terbesar kematian ibu di Jawa Barat adalah HDK 30%, wilayah Bogor merupakan salah satu penyumbang terbesar dari 10 kabupeten/kota di Jawa Barat.8 Berbagai upaya dilakukan pemerintah untuk menekan angka kematian ibu terutama yang disebabkan oleh HDK yang meliputi peningkatan kualitas dan kuantitas pelayanan KIA dalam program puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) dan RS Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK), serta meningkatkan kesadaran kesehatan ibu dan
2
neonatal melalui posyandu sebagai upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM) dengan program prioritas KB, KIA, gizi, imunisasi, dan penanggulangan diare.8 Kelas gizi, kelas ibu, dan kelas laktasi sebagai upaya peningkatan status kesehatan ibu dan anak di Kota Bogor terfokus pada masalah gizi ibu, bayi dan balita dibentuk di posyandu-posyandu posyandu-posyandu Kota Bogor. 9 Berdasarkan hasil survei di Puskesmas Warung Jambu Kecamatan Bogor Utara, terdapat 1,26% kehamilan dengan hipertensi dari 1.241 ibu hamil pada tahun 2013. Tahun 2014 jumlah kasus kehamilan dengan hipertensi meningkat menjadi 2,35% dari 1.332 ibu hamil, pada bulan September 2015 terdapat 0,28% kehamilan dengan hipertensi dari 1.024 ibu hamil. Berdasarkan hasil observasi dan wawancara pada petugas gizi di puskesmas warung jambu, konseling gizi sebagai terapi atau pencegahan komplikasi diberikan tanpa melihat kesiapan pasien untuk berubah, terutama pada kehamilan dengan hipertensi. Status gizi dan asupan nutrisi ibu selama kehamilan merupakan tindakan pengobatan yang potensial untuk pencegahan HDK dan pre-eklamsi. 10—12 Gizi yang tepat sebelum dan selama kehamilan sangat menentukan kesehatan dan kesejahteraan ibu dan bayi. Kehamilan merupakan masa meningkatnya kebutuhan metabolisme perubahan fisiologi ibu dan tumbuh kembang janin. 13 Pasokan vitamin dan mikronutrien yang kurang menyebabkan keadaan persaingan biologis antara ibu dan janin yang dapat merugikan status kesehatan keduanya. Kekurangan antioksidan, mikronutrien selenium, tembaga, zinc, zinc, dan mangan berisiko menjadikan kehamilan yang buruk, termasuk hambatan pertumbuhan janin, pre-eklamsi, dan terkait peningkatan risiko penyakit pada masa dewasa, termasuk penyakit jantung dan diabetes melitus tipe 2. 14-16
2
neonatal melalui posyandu sebagai upaya kesehatan bersumberdaya masyarakat (UKBM) dengan program prioritas KB, KIA, gizi, imunisasi, dan penanggulangan diare.8 Kelas gizi, kelas ibu, dan kelas laktasi sebagai upaya peningkatan status kesehatan ibu dan anak di Kota Bogor terfokus pada masalah gizi ibu, bayi dan balita dibentuk di posyandu-posyandu posyandu-posyandu Kota Bogor. 9 Berdasarkan hasil survei di Puskesmas Warung Jambu Kecamatan Bogor Utara, terdapat 1,26% kehamilan dengan hipertensi dari 1.241 ibu hamil pada tahun 2013. Tahun 2014 jumlah kasus kehamilan dengan hipertensi meningkat menjadi 2,35% dari 1.332 ibu hamil, pada bulan September 2015 terdapat 0,28% kehamilan dengan hipertensi dari 1.024 ibu hamil. Berdasarkan hasil observasi dan wawancara pada petugas gizi di puskesmas warung jambu, konseling gizi sebagai terapi atau pencegahan komplikasi diberikan tanpa melihat kesiapan pasien untuk berubah, terutama pada kehamilan dengan hipertensi. Status gizi dan asupan nutrisi ibu selama kehamilan merupakan tindakan pengobatan yang potensial untuk pencegahan HDK dan pre-eklamsi. 10—12 Gizi yang tepat sebelum dan selama kehamilan sangat menentukan kesehatan dan kesejahteraan ibu dan bayi. Kehamilan merupakan masa meningkatnya kebutuhan metabolisme perubahan fisiologi ibu dan tumbuh kembang janin. 13 Pasokan vitamin dan mikronutrien yang kurang menyebabkan keadaan persaingan biologis antara ibu dan janin yang dapat merugikan status kesehatan keduanya. Kekurangan antioksidan, mikronutrien selenium, tembaga, zinc, zinc, dan mangan berisiko menjadikan kehamilan yang buruk, termasuk hambatan pertumbuhan janin, pre-eklamsi, dan terkait peningkatan risiko penyakit pada masa dewasa, termasuk penyakit jantung dan diabetes melitus tipe 2. 14-16
3
Beberapa zat makanan telah dihipotesiskan memengaruhi HDK, konsumsi rendah magnesium, rendah kalsium, dan tinggi total energi, selama kehamilan termasuk faktor yang berkaitan dengan HDK. 10,12,17 Natrium, protein, lemak, dan karbohidrat merupakan salah satu faktor penyebab pre-eklamsi. 12 Risiko preeklamsi meningkat pada ibu hamil yang mengonsumsi gula buatan (pemanis minuman ringan), dan makanan ringan dengan tinggi garam. 17 Perilaku diet pada kehamilan dengan konsumsi tinggi susu, status cukup vitamin D, 18 asupan tinggi sayuran, makanan nabati , , minyak sayur, omega 3, terutama yang bersumber dari minyak ikan cod ditambah dengan konsumsi multivitamin yang mengandung DHA+omega-3, vitamin C, vitamin E, folat dan magnesium akan menurunkan risiko pre-eklamsia.19 Berdasarkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa nutrisi yang baik berkontribusi menurunkan insidensi dan mortalitas pre-eklamsi. pre-eklamsi. Emily dkk, 11 melakukan penelitian hubungan antara diet pada awal trimester dan HDK atau pre-eklamsi, menemukan ibu hamil dengan asupan tinggi omoga-3 dan ikan mempunyai risiko lebih rendah untuk mengalami HDK atau pre-eklamsi. Calusen dkk. 17 menemukan asupan energi lebih tinggi pada ibu hamil pre-eklamsi disbanding ibu hamil normotensi. Pencegahan pre-eklamsia dan komplikasi yang akan terjadi pada ibu hamil HDK atau risiko tinggi pada masa antenatal dapat dilakukan dengan medikamentosa antihipertensi,3-4 perubahan perilaku makan sebagai perubahan gaya hidup. 12,16 Masa kehamilan merupakan masa yang penting sepanjang siklus kehidupan terutama bagi wanita, keluarga, dan masyarakat. Ketika hamil wanita sangat termotivasi untuk melakukan perubahan, saran diet sehat, dan perubahan
4
ke arah pola makan yang sehat. 20 Perubahan pola makan dengan peningkatan asupan sayuran dan makanan nabati memiliki biaya dan risiko rendah dibanding dengan intervensi medis. 21 Salah satu strategi untuk meningkatkan status gizi ibu saat hamil melalui edukasi dan konseling gizi, terfokus pada peningkatkan kualitas diet ibu hamil dengan meningkatkan keberagaman dan jumlah makanan yang dikonsumsi, peningkatan berat badan yang adekuat melalui konsumsi protein dan energi ener gi yang terbatas dan seimbang, konsisten, berkelanjutan, menggunakan suplemen mikronutrisi, suplemen makanan, atau makanan yang terfortifikasi. 21 Konseling gizi merupakan suatu bentuk pendekatan yang digunakan dalam asuhan gizi untuk menolong individu dan keluarga memperoleh pengertian yang lebih baik tentang dirinya dan permasalahan yang dihadapi. 22 Informasi yang diperoleh dari konseling gizi diharapkan dapat membantu indvidu dan keluarga untuk mengambil langkah-langkah dalam mengatasi masalah gizinya termasuk perubahan pola makan serta memecahkan masalah terkait gizi ke arah kebiasaan hidup sehat.23 Konseling gizi saat ini masih dilaksanakan secara konvensional, yaitu dengan melakukan anamnesis makanan, pengkajian masalah gizi, menentukan masalah gizi dan intervensi gizi dengan menentukan jumlah dan jenis makanan yang harus dikonsumsi, kemudian dikomunikasikan kepada klien tanpa memperhatikan
kesiapan
klien
menerima
informasi
dan
pelayanan.
Transtheoritical model (TTM) menilai kesiapan individu untuk bertindak atau berperilaku sehat, membuat strategi atau proses perubahan untuk membantu individu melalui tahapan perubahan ke tahap aksi dan pemeliharaan. Tahapan
5
TTM
meliputi
precontemplation,
contemplation,
preparation,
action,
maintenance, dan termination .24 Konseling dengan metode TTM terbukti efektif dalam perilaku diet,25, 26 dan manajemen berat badan. 27 Individu akan mengalami kesuksesan mengubah perilaku bila dilakukan dalam strategi yang sesuai dengan tahapan kesiapan untuk berubah. Aveyard dkk. 28 melakukan uji acak tercontrol pada ibu hamil merokok, transtheoretical model sesuai untuk perubahan perilaku pada ibu hamil perokok bersamaan dengan perubahan pemahamannya. Hasil Asesmen Kualitas Pelayanan Maternal tahun 2012 menunjukkan bahwa hanya 24% RS dan 45% puskesmas yang melakukan konseling dan edukasi sesuai standar pada saat pelayanan antenatal.29 Pelayanan konseling gizi di rumah sakit maupun di puskesmas belum memperhatikan kesiapan klien dalam menerima informasi rekomendasi diet yang harus dilaksanakan. Dampak yang muncul dengan metode konseling tersebut adalah kurangnya motivasi klien untuk datang kembali berkonsultasi untuk mengatasi masala h gizinya. Peran tenaga kesehatan untuk memberikan informasi dan advokasi kepada ibu dan keluarga pada saat pelayanan antenatal masih kurang, terutama tentang kesehatan gizi ibu dan bayi sehingga pengetahuan keluarga dan masyarakat untuk membuat perencanaan persalinan juga rendah. Bidan sebagai petugas terdekat dengan wanita hamil dapat efektif mengubah sikap masyarakat agar lebih waspada dalam menyikapi kehamilan dan dapat lebih siaga ketika terjadi komplikasi.30 Bidan sangat berperan penting dalam memberikan edukasi dan informasi nutrisi dalam kehamilan. Konseling pada pelayanan antenatal dan konseling gizi dapat mengatasi masalah gizi dalam kehamilan, risiko pre-eklamsi, pencegahan dan prediksi pre-eklamsi, utilitas kunjungan prenatal dan pengawasan
6
janin, risiko kekambuhan untuk kehamilan di masa depan, diagnosis yang mendasari faktor predisposisi, serta dampak potensial terhadap kesehatan ibu dan janin di masa depan.31 Tema Sentral: hipertensi dalam kehamilan dan pre-eklamsi merupakan
penyebab kesakitan dan kematian ibu tertinggi saat ini. Data di Puskesmas Warung Jambu menunjukkan kasus hipertensi dalam kehamilan merupakan komplikasi
kehamilan
tertinggi.
Upaya
pencegahan
komplikasi
melalui
medikamentosa dan rujukan sudah dilakukan, namun perubahan gaya hidup dan asupan makan belum dilakukan. Asupan makan ibu selama kehamilan dapat mencegah peningkatan tekanan darah dan komplikasi kehamilan, meningkatkan kadar protein dalam darah, mencegah retensi air, dan membantu pertumbuhan janin. Konseling gizi mengajarkan ibu hamil tentang pentingnya nutrisi dalam kehamilan sebagai pemenuhan kebutuhan gizi ibu dan janin, memperkuat pesan tentang makanan sehat, mengajarkan keterampilan membuat perubahan asupan makan, dan pencegahan komplikasi dalam kehamilan. Asuhan bidan pada ibu hamil HDK adalah merujuk pada fasiltas kesehatan yang lebih tinggi kewenangannya untuk terapi medikamentosa sebagai tatalaksana, sementara perubahan asupan makan selama perawatan antenatal yang dapat mencegah komplikasi HDK dan pertumbuhan janin terhambat belum dilakukan. Konseling nutrisi oleh bidan dan petugas gizi selama perawatan antenatal tidak melihat pada kesiapan berubah pasien, hasil konseling yang dilakukan pun tidak membawa dampak yang berarti bagi ibu hamil. Perlu penelitian konseling gizi sesuai dengan kesiapan berubah ibu hamil. Konseling gizi pada ibu hamil HDK dilakukan dengan pendekatan transtheoritical model bertujuan untuk merubah asupan makan pada ibu hamil HDK sesuai dengan kesiapan ibu untuk menerima informasi dan berubah, ibu hamil dapat memperoleh informasi tentang nutrisi yang tepat sesuai dengan keadaan kesehatannya. Bidan sebagai pemberi asuhan pada ibu hamil dapat melakukan konseling gizi dengan memperhatikan kesiapan ibu untuk berubah guna membantu ibu mempertahankan kesehatan dirinya dan janin serta mencegah komplikasi pada masa kehamilan dan persalinan.
7
1.2 Rumusan Masalah Penelitian
Berdasarkan latar belakang di atas maka didapatkan rumusan masalah sebagai berikut: apakah terdapat pengaruh konseling gizi dengan pendekatan transtheoritical model pada ibu hamil hipertensi dalam kehamilan terhadap perubahan asupan makan ibu? 1.3 Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah menganalisis pengaruh konseling gizi dengan pendekatan transtheoritichal model pada ibu hamil hipertensi dalam kehamilan terhadap perubahan asupan makan ibu. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1
Manfaat Teoritik
Hasil penelitian ini dapat berkontribusi dalam memperkuat teori konseling gizi pada ibu hamil hipertensi dalam kehamilan terhadap perubahan asupan makan ibu. 1.4.2
Manfaat Praktis
Manfaat praktis dari penelitian ini dilihat dari tiga aspek. 1. Manfaat bagi ibu hamil: Mendapatkan pengetahuan tentang asupan nutrisi yang baik sesuai dengan kebutuhan kehamilan baik ibu maupun janin untuk mencegah komplikasi hipertensi dalam kehamilan dan termotivasi untuk melakukan pola asupan makan yang sehat; 2. Manfaat bagi petugas kesehatan/bidan: Sebagai rekomendasi rencana tindak lanjut bagi petugas kesehatan/bidan dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil hipertensi dalam kehamilan
8
agar tidak terjadi perburukan pre-eklamsi dalam kehamilan dan pertumbuhan perkembangan janin; 3. Manfaat bagi puskesmas: Sebagai rekomendasi penyusunan tata laksana konseling gizi pada ibu hamil dengan hipertensi dalam kehamilan agar konseling berjalan efektif.
9
BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS
2.1
Kajian Pustaka
2.1.1 Konseling Gizi 2.1.1.1 Definisi
Konseling ialah bentuk percakapan yang diselenggarakan secara sengaja dengan tujuan membantu orang lain agar dapat memecahkan masalah yang dihadapinya. Percakapan dalam konseling diarahkan untuk dapat menimbulkan pemahaman klien yang lebih baik tentang dirinya, kaitan antara dirinya dan permasalahannya, pertimbangan terhadap situasi dan kondisi yang ada, dan pemikiran untuk mencari berbagai alternatif pemecahan masalah yang dapat dicoba dan dilakukan. Konseling atau penyuluhan adalah proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang ahli (disebut konselor/pembimbing) kepada individu atau kelompok yang mengalami sesuatu masalah (disebut klien) dengan tujuan dapat teratasinya masalah tersebut.22, 23 Konseling gizi ialah kombinasi keahlian gizi dan keterampilan psikologis yang disampaikan konselor gizi. 22 Konseling gizi merupakan sebuah proses yang berkesinambungan untuk menilai asupan nutrisi pasien yang menginginkan perubahan dan pemeliharaan seperti pada pasien dengan penyakit kronik yang ingin mencegah komplikasi atau memperburuk keadaannya, misalnya pada pasien dengan gangguan hipertensi dalam kehamilan. Konseling gizi mengajarkan klien tentang pentingnya nutrisi, memperkuat pesan tentang makan yang sehat, membuat perubahan pola makan, dan memberikan informasi tentang bagaimana untuk mempertahankan perubahan perilaku. 24
10
Konseling gizi dalam kehamilan telah diketahui membawa dampak yang positif untuk keluaran kehamilan, kesehatan bayi yang dilahirkan. Bidan merupakan sumber informasi yang terpercaya oleh ibu hamil untuk pengetahuan tentang kesehatan ibu dan janin, dimana bidan merupakan pemberi asuhan yang dekat dengan ibu hamil di dalam komunitas. 20, 21 2.1.1.2 Tujuan Konseling Gizi
Konseling gizi bertujuan merubah perilaku kesehatan klien melalui metode-metode pendekatan teori dan strategi yang disesuaikan dengan kondisi klien.23 Setelah mendapat konseling, diharapkan pasein memperoleh pengetahuan dan keterampilan yang diinginkan untuk membuat perubahan. Perubahan diet atau asupan makan yang dilaksanakan pasien akan memberikan dampak yang posistif bagi keadaannya, seperti mengontrol penyakit, perbaikan status kesehatan, lama perawatan di rumah sakit, dan dapat mengurangi biaya pemeliharaan kesehatan.24 Informasi yang dikumpulkan melalui penilaian gizi akan memberikan informasi yang diperlukan tentang masalah gizi yang perlu ditangani selama sesi konseling.23 Sebelum memulai proses konseling, akan sangat membantu untuk menilai pengetahuan pasien tentang gizi, seberapa siap pasien mengadopsi perilaku makan baru, dan hambatan yang mungkin perlu ditangani dalam rangka memfasilitasi proses konseling gizi. Motivasi pasien untuk membuat perubahan perilaku telah dinilai, konselor gizi harus menentukan tindakan yang terbaik untuk memfasilitasi perubahan pola makan. Model konseling gizi berdasarkan tahapan perubahan, memberikan strategi untuk memajukan klien ke tingkat berikutnya kesiapan untuk berubah. 24
11
Konseling dan edukasi gizi yang terfokus pada peningkatkan kualitas diet ibu hamil dengan meningkatkan keberagaman dan jumlah makanan yang dikonsumsi, dapat meningkatan berat badan secara adekuat melalui konsumsi protein dan energi terbatas, seimbang serta konsisten dan berkelanjutan menggunakan suplemen mikronutrisi, suplemen makanan atau makanan yang terfortifikasi.20 Konseling dan edukasi gizi secara signifikan meningkatkan kenaikan berat badan 0,45 kg dalam kehamilan, mengurangi 30% risiko anemia pada pada trimester akhir kehamilan, meningkatkan 105 g berat lahir, dan menurunkan 19% risiko kelahiran preterm. 21 Konseling individual yang dilakukan setiap minggu dengan penguatan dapat memberikan perubahan yang baik pada status gizi selama kehamilan.32 National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) tahun 2008 di inggris merekomendasikan pelaksanaan konseling gizi pra konsepsi sampai selama kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan janin yang dilakukan tenaga kesehatan termasuk bidan.33 Di Indonesia sesuai dengan standar kompetensi dan kewenangan praktik bidan, konseling nutrisi dan kebutuhan nutrisi ibu dan janin dapat dilakukan oleh bidan sebagai salah satu tujuan dari asuhan kebidanan yang memastikan kesehatan ibu dan janin selama kehamilan sehingga menghasilkan persalinan dan nifas yang normal dan ba yi yang dilahirkan sehat.34, 35 2.1.2
Transtheoritical Model (TTM) Transtheoritical model menilai kesiapan individu untuk bertindak atau
berperilaku sehat, dan membuat strategi atau proses perubahan untuk membantu
12
individu melalui tahapan perubahan ke tahap aksi dan pemeliharaan yang fokus pada kemampuan pengambilan keputusan individual. 24 1. Precontemplation (sebelum memikirkan) Pada tahap ini, pasien belum terpikir atau belum punya keinginan untuk berubah. Dalam 6 bulan kedepan pasien belum memiliki perhatian untuk melakukan tindakan. Pada tahap ini pasien ingin informasi tentang risiko dan keuntungan terhadap perubahan yang akan dilakukan, dan meningkatkan kesadaran pada masalah yang dihadapinya. Strategi konseling dilakukan dengan cara membuat iklim yang mendukung untuk berubah, diskusikan aspek pribadi dan konsekuensi kesehatan yang buruk apabila perilaku menetap, menilai pengetahuan, sikap, keyakinan, dan membangun pengetahuan yang ada. 2. Contemplation (memikirkan) Pada tahap ini, pasien masih dalam tahap ambivalensi (dua pikiran antara ingin atau tidak untuk mengikuti perubahan). Bermaksud untuk mengambil tindakan dalam 6 bulan berikutnya. Tujuan konseling pada tahap ini adalah meningkatkan motivasi dan kepercayaan diri pasien untuk melakukan perubahan. Strategi konseling dilakukan dengan cara mengidentifikasi perilaku yang bermasalah, membuat prioritas perilaku yang harus dirubah, diskusikan motivasi dan mengenali hambatan untuk berubah, kemungkinan solusi untuk mencapai perubahan, menyarankan langkah-langkah yang mudah dicapai untuk membuat perubahan. 3. Preparation (persiapan) Tahap ini merupakan ambang batas dimana pasien dapat bergerak mendekati perubahan, bermaksud untuk mengambil tindakan dalam 30 hari
13
kedepan dan telah mengambil langkah-langkah perubahan perilaku sesuai dengan arahan konselor. Tujuan konseling pada tahap ini adalah memulai perubahan. Strategi konseling yang dilakukan adalah membantu mengembangkan langkah yang nyata untuk berubah, mendorong pasien melakukanlangkah kecil untuk berubah, diskusikan sebelumnya upaya untuk berubah dan cara untuk berubah, dan memperoleh dukungan dari keluarga dan teman. 4. Action (Aksi) Pada tahap ini pasien melakukan aksi yang membawa perubahan selama kurang dari 6 bulan. Tujuan konseling di tahap ini adalah membuat pasien tetap pada perubahan yang telah dilakukan. Strategi konseling yang dilakukan adalah memperkuat keputusan dan kepercayaan diri pasien, membantu melakukan pengawasan sendiri, melakukan umpan balik, memecahkan masalah, dukungan sosial dan penguatan, diskusikan upaya mengatasi kekambuhan. 5. Meintenance (Pemeliharaan) Pada tahap ini pasien melakukan perubahan selama lebih dari 6 bulan. Tujuan konseling di tahap ini adalah untuk penguatan komitmen pasien dan melanjutkan perubahan. Strategi konseling yang dilakukan mel iputi rencana untuk tindak lanjut sebagai dukungan perubahan yang telah dilakukan, membantu mencegah kekambuhan, membantu mengatasi, mengingatkan, menemukan alternatif dan menghindari kekambuhan. 6. Termination (Penghentian) Tidak ada godaan untuk kembali dan 100% percaya diri pada tahap ini. 24
14
Pada tiga tahapan pertama,yaitu: precontemplation; contemplation; preparation, merupakan tahap pra tindakan sebagai niat individu untuk melaksanakan perubahan perilaku. Tahap action, Meintenance, dan termination merupakan tahapan pasca bertindak dan dikonseptualisasikan dalam hal perubahan perilaku.
Gambar 2.1 Konsep Dasar Tahapan Berubah
Sumber: Velicer dkk 1998, the temporal dimension as the basic for the stages of change
Intervensi pendekatan transtheoritical model harus disesuikan dengan tahapan berubah individual dengan menargetkan proses yang memengaruhi perubahan.24 TTM sudah terbukti efektif dalam perilaku diet dan manajemen berat badan, individu yang paling mungkin mengalami kesuksesan dalam mengubah perilaku bila dilakukan dalam strategi yang sesuai dengan tahapan kesiapan untuk berubah.26 TTM fokus pada konsep perubahan perilaku dan dapat terjadi dalam tahap awal motivasi sebagai perpindahan gaya hidup klien yang lebih sehat.
15
TTM dengan intervensi konseling diet rendah lemak selama 1 bulan pada 729 partisipan, 20,6% merubah perilaku partisipan 1 atau lebih tahapan berubah, 14,7% menurun dan 64,6% tetap. 36 Aveyard dkk. 28 melakukan uji acak tercontrol pada ibu hamil merokok, dilakukan konseling dengan intervensi transtheoretical model sesuai untuk perubahan perilaku pada ibu hamil perokok. Hasil intervensi dengan TTM bermakna pada ibu hamil dalam tahap persiapan awal, yaitu ibu hamil pada tahap precontemplation dan contemplation. 2.1.3
Asupan Makan
2.1.3.1 Definisi
Asupan makanan ialah semua jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi tubuh setiap hari. Umumnya asupan makanan di pelajari untuk di hubungkan dengan keadaan gizi masyarakat suatu wilayah atau individu. Informasi ini dapat digunakan untuk perencanaan pendidikan gizi khususnya untuk menyusun menu atau intervensi untuk meningkatkan sumber daya manusia (SDM), mulai dari keadaan kesehatan dan gizi serta produktivitasnya. Mengetahui asupan makanan suatu kelompok masyarakat atau individu merupakan salah satu cara untuk menduga keadaan gizi kelompok masyarakat atau individu bersangkutan.24 2.1.3.2 Asupan Makan Ibu Hamil yang Memengaruhi HDK
Status gizi ibu telah lama di hipotesakan mempunyai peran dalam pathofisiologi pre-eklamsi, etiologi hipertensi dalam kehamilan dan pre-eklamsi.12 Faktor diet ibu sebelum dan selama kehamilan pun memengaruhi keduanya. 11 Asupan makanan dalam periode periconceptional dan status gizi dapat mempengaruhi implantasi dan renovasi vaskular. 12 Pemahaman tentang peran gizi
16
periconceptional dalam etiologi pre-eklamsi sangat penting dalam modifikasi diet selama kehamilan. Mencegah pre-eklamsi dengan mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi di masa prenatal adalah yang terpenting. a. Energi. Asupan tinggi energi dalam kehamilan sangat memengaruhi keadaan ibu, penilaian asupan makan pada kehamilan usia 17-19 minggu yang dilakukan oleh Calusen dkk.17 dengan kuesioner frekuensi makanan diberikan pada 3771 wanita Norwegia, didapatkan asupan energi lebih tinggi pada wanita mengalami preeklamsi dan tertinggi pada pre-eklamsi yang terjadi sebelum 37 minggu kehamilan. b. Omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs). Beberapa penelitian telah menunjukkan efek perlindungan dari omega-3 PUFAs pada pre-eklamsi.11,12,15 Olafsdottir dkk.19 melaporkan hubungan omega-3 asupan PUFA dan risiko gangguan hipertensi kehamilan, hasil bertentangan karena penilaian eksposur berbeda, metode menilai dan mengklasifikasikan asupan PUFA, dan definisi pre-eklamsi. Selanjutnya, tidak ada penelitian sebelumnya yang diterbitkan disesuaikan dengan asupan vitamin E atau antioksidan lainnya. PUFA sangat rentan terhadap oksidasi, dan karena itu interaksi potensial antara asupan PUFA dan antioksidan, dan efek pengganggu asupan antioksidan harus dipertimbangkan c. Trans fatty acids. Pre-eklamsi dan kardiovaskular memiliki banyak fitur patofisiologis yang sama, hubungan yang kuat antara asupan tinggi asam trans - lemak dan risiko penyakit kardiovaskular,60-62 menunjuk ke sebuah peran potensial trans - lemak
17
pada pre-eklamsi. Williams, dkk.63 mengamati konsentrasi asam trans-lemak dalam eritrosit ibu lebih tinggi dari dibandingkan dengan kemlompok kontrol, namun data ini adalah cross- sectional dan tidak dapat menentukan apakah konsentrasi asam trans lemak tinggi mendahului onset penyakit d. Diet antioksidan. Suplemen antioksidan dapat mencegah pre-eklamsi,64 data pengamatan telah menunjukkan bahwa asupan vitamin C yang rendah dan vitamin E adalah prediktor pre-eklamsi.65 Chappell dkk, 66 melakukan uji coba secara acak pemberian suplemen antioksidan 1000 mg vitamin C dan 400 IU vitamin E pada usia kehamilan 20 minggu pada wanita berisiko tinggi, terjadi penurunan 61% kejadian pre-eklamsi pada wanita risiko pre-eklamsi. e. Kalsium. Kalsium merupakan mineral yang didapatkan dari makanan menngandung susu, seperti susu, yogurt, dan keju. Kalsium berperan besar dalam tubuh, membantu pembentukan dan menjaga kesehatan tulang dan gigi, juga membantu jantung untuk berdetak normal. Kasium juga berperan dalam pembekuan darah, mengirim dan menerima sinyal saraf dan melepaskan hormon. Ibu hamil membutuhkan 1.300 mg kalsium perhari untuk perkembangan tulang janin dan mempertahankan fungsi tubuhnya sendiri. Menurut American Journal of Clinical Nutrition,15 suplemen kalsium 1.000 mg per hari dapat menurunkan tekanan darah pada HDK secara signifikan. Suplemen kalsium selama hamil juga dapat mengurangi risiko HDK dan pre-eklamsi. Hasil tinjauan sistematik dan meta analisis dari studi obeservasi 23 penelitian kohort dan 15 penelitian kasus control, didapatkan asupan energi lebih tinggi untuk kasus pre-eklamsi, asupan
18
magnesium dan kalsium lebih rendah untuk kasus HDK, dibandingkan dengan wanita hamil tanpa HDK. Asupan kalsium yang lebih tinggi secara konsisten menunjukkan kemungkinan lebih rendah untuk HDK. 3 Penilaian recall 24 jam yang dilakukan Moris dkk. 38 pada 4157 ibu hamil dengan usia kehamilan 13-21 minggu dalam uji coba terkontrol secara acak suplemen kalsium untuk mencegah pre-eklamsi, para peneliti tidak menemukan perbedaan asupan energi atau nutrisi lain antara kasus dan kontrol. penelitian ini dibatasi oleh penggunaan metode recall 24 jam, yang tidak dapat menilai asupan makanan dengan akurasi yang baik f. Vitamin D. Vitamin D sebagai salah satu nutrisi yang mencegah pre-eklamsi karena fungsinya tidak terbatas pada efek metabolisme tulang dan homeostasis mineral dan mengatur gen yang terkait dengan implantasi normal dan angiogenesis, bersifat imunomodulator, memengaruhi struktur pembuluh darah dan fungsi, dan mengatur tekanan darah. Ibu hamil yang kekurangan vitamin D rentan terhadap respon inflamasi, yang menjadi ciri khas pre-eklamsi. 15 Bodnar dkk. 22 melakukan penelitian pertama, meneliti status vitamin D pada ibu hamil sebelum onset penyakit dan risiko pre-eklamsi dalam studi kasus-kontrol pada ibu hamil nulipara di Pittsburgh yang terdaftar <16 minggu kehamilan, kasus preeklamsia (n = 55) dan sampel acak dari kontrol (n = 219). Hasil pengamatan terlihat serum 25 (OH) D di <22 minggu kehamilan lebih rendah pada wanita yang mengalami preeklamsi dibandingkan dengan kontrol {rata-rata geometris (IK 95%): 53,1 (47,159,9) dibandingkan 45,4 (38,6-53,4) nmol/l, p<0,01) } Ada dosis-respons hubungan monoton antara serum 25 (OH) D di <22 minggu dan risiko pre-
19
eklamsi. Setelah penyesuaian perancu, 50 nmol/l penurunan 25 (OH) D dua kali lipat risiko pre-eklamsi {OR (IK 95%): 2.4 (1.1-5.4) }. Data ini menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D ibu mungkin merupakan faktor risiko independen untuk pre-eklamsia. g. Zinc. Biomarker status zinc, termasuk plasma dan konsentrasi sel putih zinc dan konsentrasi zinc plasenta berkurang pada wanita dengan hipertensi gestasional dan pre-eklamsi dibandingkan dengan kontrol. Zinc belum dinilai dalam studi observasional sebelum onset penyakit. Salah satu uji coba secara acak dari suplementasi zinc selama kehamilan menunjukkan efek perlindungan terhadap pengembangan pre-eklamsia, sementara yang lain tidak memiliki manfaat. Penelitian lebih lanjut diperlukan dalam peran zinc dalam patogenesis preeklampsia.15 h. Magnesium. Magnesium sulfat telah digunakan untuk mengobati dan mencegah eklamsi, beberapa penelitian melihat peran diet magnesium sebagai faktor risiko untuk pre-eklamsi. Namun, dalam dua percobaan acak yang dilakukan untuk mengevaluasi suplemen magnesium sebagai unsur pencegah pre-eklamsi, ditemukan tidak adanya manfaat. 15 i. Natrium. Meskipun konsumsi garam yang berlebihan mungkin berhubungan dengan hipertensi diluar konteks kehamilan, diet rendah garam selama hamil sebagai penanganan HDK tidak efektif mengurangi risiko komplikasi HDK dan pre-
20
eklamsi.14,15 Diet ini dapat disarankan pada ibu hamil yang mengalami edema, dengan mengurangi konsumsi garam 2 gram per hari. 15 j.
Suplemen Multivitamin. Penggunaan rutin multivitamin dalam 3 bulan sebelum konsepsi dan 3
bulan setelah pembuahan mengurangi risiko pre-eklamsi sampai dengan 45% (RR 0,55; IK 95%: 0,32-0,95), bahkan setelah penyesuaian untuk sosiodemografi dan gaya hidup variabel. Hasil ini konsisten dengan penelitian observasional penggunaan multivitamin selama kehamilan dan uji coba terkontrol multivitamin yang tersedia pada usia kehamilan 20 minggu. Studi terdahulu dinilai multivitamin yang khas, yang mengandung dosis nutrisi sekitar tingkat harian yang
direkomendasikan
pada
kehamilan.
Sementara
bukti
terkemuka
menunjukkan bahwa antioksidan atau folat dalam multivitamin mungkin yang paling relevan untuk efek ini, banyak mikronutrien lainnya telah terlibat dan menjamin studi lebih lanjut.15 k. Kalori, karbohidrat, protein dan lemak Selama kehamilan asupan kalori dan protein yang adekuat sangat dianjurkan, Academy of Nutrition and Dietetics menganjurkan kebutuhan kalori ibu hamil dengan berat badan normal 350 kal selama trimester dua, dan 500 kal pada trimester tiga.16 Asupan karbohidrat 50 —60% dari total kalori, asupan protein 71 gram per hari atau 1 gram per kilogram berat bada, lemak tetap berada pada 20—30% dari kalori harian.15 2.1.3.3 Pengukuran Asupan Makan
Secara umum, terdapat dua metode pengukuran asupan makan, yaitu dengan metode kualitatif dan metode kuantitatif .
47
Metode kualitatif digunakan
21
untuk mengetahui frekuensi makan, frekuensi konsumsi menurut jenis bahan makanan dan menggali informasi tentang kebiasaan makan serta cara-cara memperoleh bahan makanan tersebut 48. Metode kualitatif pengukuran asupan makan yaitu: a. metode frekuensi makan ( food frequency questionare): Metode frekuensi makan digunakan untuk memperoleh data tentang frekuensi konsumsi sejumlah bahan makanan atau makanan jadi selama periode tertentu (harian, mingguan, bulanan, tahunan). Kuesioner yang diberikan pada responden mengandung dua komponen, meliputi daftar makanan dan frekuensi penggunaan makanan tersebut. Metode ini cukup sederhana dan mudah digunakan. Data dari kuesioner dibagi kedalam beberapa kategori, seperti asupan rendah, sedang dan tinggi. Daftar pertanyaan dalam kuesioner dapat dimodifikasi sehingga
dapat
dihasilkan
data
yang
bersifat
semikuantitatif
dengan
mencantumkan porsi makan yang dikonsumsi; b.
metode recall 24 jam: Metode recall 24 jam untuk memperoleh data mengenai jumlah kalori
(energi) pada konsumsi makanan dengan mencatat jenis dan jumlah bahan makanan yang dikonsumsi pada periode 24 jam yang lalu; c. estimed food records: Metode ini disebut juga food records atau diary records, yang digunakan untuk mencatat jumlah yang dikonsumsi. Pada metode ini responden diminta untuk mencatat semua yang ia makan dan minum setiap kali sebelum makan dalam ukuran rumah tangga (URT) atau menimbang dalam ukuran berat (gram)
22
dalam periode tertentu, termasuk cara persiapan dan pengelolaan makanan tersebut; d. Penimbangan Makanan ( food weighing ): Pada metode penimbangan makanan, responden atau petugas menimbang dan mencatat seluruh makanan yang dikonsumsi responden selama 1 hari. Penimbangan makanan ini biasanya berlangsung beberapa hari tergantung dari tujuannya, dana penelitian dan tenaga yang tersedia; e. Metode Riwayat Makan ( Dietary history method ): Metode ini bersifat kualitatif karena memberikan gambaran pola konsumsi berdasarkan pengamatan dalam waktu yang cukup lama, menyatakan bahwa metode ini sendiri terdiri dari tiga komponen yaitu: 1) Komponen pertama adalah wawancara (termasuk recall 24 jam), yang mengumpulkan data tentang apa saja yang dimakan responden selama 24 jam terakhir; 2) Komponen kedua adalah tentang frekuensi penggunaan dari sejumlah bahan makanan dengan memberikan daftar (check list ) yang sudah disiapkan untuk mengecek kebenaran dari recall 24 jam tadi; 3) Komponen ketiga adalah pencatatan konsumsi selama 2-3 hari sebagai cek ulang; f. Metode Taksiran Visual: Prinsip dari metode taksiran visual adalah para penaksir (enumenator) menaksir secara visual banyaknya sisa makanan yang ada untuk setiap golongan makanan atau jenis hidangan. Hasil estimasi tersebut dapat dalam bentuk berat makanan yang dinyatakan dalam bentuk gram atau dalam bentuk skor bila menggunakan skala pengukuran. Metode taksiran visual dengan menggunakan
23
skala pengukuran dikembangkan oleh Comstock dengan menggunakan skor skala 6 poin dengan kriteria sebagai berikut: 0: jika tidak ada porsi makanan yang tersisa (100% dikonsumsi); 1: jika tersisa ¼ porsi ( hanya 75% yang dikonsumsi); 2: jika tersisa ½ porsi ( hanya 50% yang dikonsumsi); 3: jika tersisa ¾ porsi (hanya 25% yang dikonsumsi); 4: jika tersisa hampir mendekati utuh ( hanya dikonsumsi sedikit atau 5%); 5: jika makanan tidak dikonsumsi sama sekali (utuh). Skala Comstock tersebut pada mulanya digunakan para ahli biotetik untuk mengukur sisa makanan. Untuk memperkirakan berat sisa makanan yang sesungguhnya, hasil pengukuran dengan skala Comstock tersebut kemudian dikonversi kedalam persen dan dikalikan dengan berat awal. Hasil dari penelitian tersebut juga menunjukkan adanya korelasi yang kuat antara taksiran visual dengan persentasi sisa makanan. Metode taksiran visual mempunyai kelebihan dan kekurangan. Kelebihan dari metode taksiran visual antara lain: waktu yang diperlukan relatif cepat dan singkat, tidak memerlukan alat yang banyak dan rumit, menghemat biaya dan dapat mengetahui sisa makanan menurut jenisnya. Sedangkan kekurangan dari metode taksiran visual antara lain diperlukan penaksir (estimator) yang terlatih, teliti, terampil, memerlukan kemampuan menaksir dan pengamatan yang tinggi dan sering terjadi kelebihan dalam menaksir (over estimate) atau kekurangan dalam menaksir (under estimate).48,49
24
2.1.4
Hipertensi dalam Kehamilan (HDK)
Dalam proses perkembangannya kehamilan dapat disertai hipertensi. Hipertensi dalam kehamilan dapat terjadi disertai gejala klinis atau tanpa gejala yang dapat mengancam nyawa ibu hamil dan bayinya. 40% hipertensi dalam kehamilan akan berkembang menjadi pre-eklamsi, dan 60% yang tidak mengalami pre-eklamsi akan dikelompokan sebagai transient hypertension pascapersalinan.25 2.1.4.1 Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan (HDK)
Menurut Report of National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy , hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan sebagai berikut: a. hipertensi gestational: Pada kehamilan dijumpai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, tanpa disertai proteinuria dan biasanya tekanan darah akan kembali normal sebelum 12 minggu pasca persalinan; b. pre-eklamsi: Tekanan darah ≥140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria ≥300mg/24 jam atau pemeriksaan dipstick ≥ 1+; c. eklamsi: Ditemukan kejang-kejang pada penderita pre-eklamsi, dapat disertai keadaan koma;
25
d. hipertensi kronik: Peningkatan tekanan darah sebelum hamil, atau sebelum kehamilan 20 minggu, ditemukan tekanan darah ≥140/90 mmHg dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan; e. hipertensi kronik dengan super imposed pre-eklamsi: Pada wanita hamil dengan hipertensi kronis, muncul proteinuria ≥300 mg/24 jam setalah kehamilan 20 minggu, dapat disertai gejala dan tanda preeklamsi lainnya.25 2.1.4.2 Penanganan Hipertensi dalam Kehamilan
Penanganan hipertensi dalam kehamilan pada masa antenatal dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: a. perubahan makan: Perubahan asupan makan akan membantu mengontrol tekanan darah, mencegah komplikasi, meningkatkan kadar protein dalam darah, dan membantu pertumbuhan janin. Diet pengurangan natrium tidak direkomendasikan, namun makan dengan porsi kecil di selingi dengan makanan selingan akan membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu dan janin; b. perubahan gaya hidup: Olahraga, pengurangan aktifitas fisik, dan pengelolaan stress tidak memengaruhi keadaan tekanan darah ibu, namum akan membantu ibu menjalani kehamilannya dengan baik, memperkuat hubungan dengan janin. Bed rest tidak dianjurkan sebagai penanganan HDK;
26
c. antihipertensi untuk hipertensi berat (Tekanan sistol > 160 mmHg atau ≥ 110 mmHg diastole): Pemberian antihipertensi adalah untuk menurunkan tekanan darah menjadi lebih rendah dari 160mmHg untuk sistol dan lebih rendah dari 110mmHg untuk diastol. Labetalol, nifedipine kapsul, nifedine PA tablet atau hydralazine merupakan
antihipertensi
yang
di
rekomendasikan.
Selama
pemberian
antihipertensi, detak jantung janin haruslah terpantau samapi tekanan darah ibu stabil. Nifedipine dan MgSO4 dapat digunakan sebagai pencegah eklamsi; d. antihipertensi untuk hipertensi ringan tekanan darah 140 —159 atau 90—109 mmHg atau ≥ 110 mmHg diastol: 2.1.5
Faktor-Faktor yang Memengaruhi Asupan Makan
2.1.5.1 Gravida
Gravida ialah riwayat jumlah kehamilan yang dialami oleh ibu. Riwayat kehamilan memberikan pengalaman terhadap kemampuan ibu merawat kehamilan dan kesehatan janin. Klasifikasi gravid,yaitu: primigravida, dimana seorang wanita mengalami kehamilan untuk yang pertama kali; multigravida, seorang wanita yang telah menjalani dua sampai tiga kehamilan; grandemultigravida, wanita yang sudah hamil lebih dari 4 kehamilan. 2.1.5.2 Usia Ibu
Usia ibu berpengaruh pada terbentuknya kemampuan diri, karena kemampuan diperoleh berdasarkan pengalaman sehari-hari dalam kehidupan di luar faktor pendidikan yang dimiliki. Usia ibu dapat menjadi indikator dalam penilaian perilaku makan ibu.
27
2.1.5.3 Pekerjaan ibu
Status pekerjaan ibu mempunyai peluang cukup besar dalam masalah gizi. Pekerjaan ibu erat kaitannya dengan penghasilan keluarga yang memengaruhi daya beli keluarga. Pada keluarga dengan pendapatan terbatas, besar kemungkinan tidak dapat memenuhi kebutuhan makannya, baik kualitas maupun kuantitas. Ibu yang memiliki pekerjaan tetap, memiliki jaminan sosial yang relative lebih baik pada dirinya sendiri. Status pekerjaan ibu dapat memengaruhi perilaku asupan makan ibu. 2.1.5.4 Pendidikan ibu
Pendidikan merupakan proses seseorang mengembangkan kemampuan, sikap dan bentuk-bentuk tingkah laku lainnya di dalam masyarakat tempat ia hidup. Pendidikan ibu merupakan salah satu faktor yang penting dalam memutuskan asupan makan ibu selama kehamilan, karena dengan tingkat pendidikan yang baik ibu dapat menerima segala informasi dari luar terutama tentang asupan makan yang baik untuk keadaan kehamilannya dan kebutuhan tumbuh kembang janin. Pendidikan ibu merupakan faktor yang sangat penting dalam menentukan perilaku makan. Tinggi rendahnya tingkat pendidikan ibu erat kaitannya dengan tingkat pengetahuan ibu terhadap asupan makan, kebiasaan makan, pemilihan jenis makanan, pemeriksaan kehamilan serta kesadaran teerhadap kesehatan kehamilannya dan tumbuh kembang janin yang dikandungnya. Tingkat pendidikan dapat menentukan mudah tidaknya ibu menerima dan memahami pengetahuan gizi yang diperoleh, hal ini dapat dijadikan landasan metode konseling yang akan digunakan.
28
2.1.5.5 Status Ekonomi Keluarga
Penghasilan
keluarga
merupakan
faktor
yang
memengaruhi
dan
menentukan kebutuhan akan kualitas dan kuantitas makanan dalam jumlah dan mutu yang memadai. Tingkat ekonomi keluarga dapat dilihat dari besar penghasilan yang berpengaruh pada tingkat konsumsi pangan termasuk zat gizi. Status ekonomi keluarga akan menentukan daya beli makanan, ketersediaan makanan dalam kelurga sehingga sangat memengaruhi asupan makan ibu. 2.2
Kerangka Pemikiran
Asupan makan
dan status gizi ibu selama kehamilan memengaruhi
keadaan kehamilan dan tumbuh kembang janinnya, 13-15 terutama dalam pathofisiologi pre-eklamsi, dan etiologi hipertensi dalam kehamilan.19 konsumsi tinggi total energi, 15 rendah magnesium, dan rendah kalsium selama kehamilan termasuk faktor yang berkaitan dengan HDK. 19 Natrium, lemak, dan karbohidrat merupakan salah satu faktor penyebab pre-eklamsi. 15,18,20 Risiko pre-eklamsi meningkat pada ibu hamil yang mengonsumsi gula buatan (pemanis minuman ringan), dan makanan ringan dengan tinggi garam. 21 Perilaku diet pada kehamilan dengan konsumsi tinggi susu, status cukup vitamin D, 22 asupan tinggi sayuran, makanan nabati , minyak sayur,21 omega 3, terutama yang bersumber dari minyak ikan
cod
ditambah
dengan
konsumsi
multivitamin
yang
mengandung
DHA+omega-3, vitamin C, vitamin E, folat dan magnesium 14 akan menurunkan risiko pre-eklamsia.16 Nutrisi yang baik berkontribusi menurunkan insidensi dan mortalitas preeklamsi.23 Pencegahan pre-eklamsia dan komplikasi yang akan terjadi pada ibu hamil HDK atau risiko tinggi pada masa antenatal dilakukan perubahan perilaku
29
makan,15 perubahan
gaya
hidup,
dan
medikamentosa
antihipertensi. 3-4,25
Perubahan pola makan dengan peningkatan asupan sayuran dan makanan nabati memiliki biaya dan risiko rendah dibanding dengan intervensi medis. 27 Konseling gizi bertujuan merubah perilaku kesehatan klien melalui metode-metode pendekatan teori dan strategi yang disesuaikan dengan kondisi klien.30 Individu akan mengalami kesuksesan mengubah perilaku bila dilakukan dalam strategi yang sesuai dengan tahapan kesiapan untuk berubah. 34 Konseling individual yang dilakukan setiap minggu dengan penguatan dapat memberikan perubahan yang baik pada status gizi selama kehamilan.44 Konseling dengan metode transtheoritical dapat menilai tahapan perilaku ibu hamil untuk berubah, sehingga konseling gizi akan efektif sebagai motivasi untuk merubah asupan makan ibu hamil.TTM fokus pada konsep perubahan perilaku dan dapat terjadi dalam tahap awal motivasi sebagai perpindahan gaya hidup klien yang lebih sehat.34 Asupan makan ibu dapat di pengaruhi oleh status gravida, usia ibu, jenis pekerjaan ibu, tingkat pendidikan, dan status ekonomi keluarga. Pemilihan jenis makanan berperan penting dalam menentukan kesehatan kehamilan ibu dan tumbuh kembang janin. Untuk lebih jelasnya kerangka pemikiran di atas dapat dilihat pada kerangka konsep berikut ini:
30
Asupan makan ibu
Kehamilan
Tumbuh Kembang janin
Rendahnya kualitas diet maternal
1. Tinggi total energi 2. Rendah magnesium 3. Rendah kalsium
Konseling Gizi Transtheoritical Methode
Hipertensi Dalam Kehamilan
Perubahan asupan makan ibu
1. Tinggi Natrium 2. Tinggi asam translemak 3. Rendah vitamin D 4. Rendah vitamin C v 5. Rendah vitamin E 6. Rendah Omega-3
1. Gravida 2. Usia ibu 3. Tingkat pendidikan ibu 4. Status ekonomi keluarga
Preeklamsi/ Eklamsi
Bagan 2.1. Kerangka pemikiran
Variabel bebas
Variabel terikat
Konseling Gizi Transtheoritical Model
Perubahan Asupan Makan pada ibu hamil HDK
Bagan 2.2 Kerangka Konsep Penelitian
31
2.2
Premis
Premis 1:
Hipertensi
dalam
kehamilan
dipicu
oleh asupan
makan ibu
hamil.13,14,15 Pemis 2:
Asupan makan yang baik pada ibu hamil hipertensi dalam kehamilan dapat
mencegah
preeklamsi
dan
komplikasi
bagi
ibu
dan
janin.16,17,18,19,20,21,22,23,24 Premis 3:
Konseling gizi dapat memotivasi terjadinya perubahan perilaku asupan makan ibu hamil hipertensi dalam kehamilan. 28,29,30
Premis 4:
Konseling Gizi yang dilaksanakan sesuai dengan kesiapan ibu untuk berubah, akan meningkatkan kesadaran akan kesehatan kehamilan dan memperbaiki pola asupan makan ibu hamil. 32,34
2.3
Hipotesis
1.
Terdapat perubahan asupan makan ibu hamil hipertensi dalam kehamilan sesudah mengikuti konseling gizi (Premis 1, 2, 3,4)
32
BAB III SUBJEK DAN METODE PENELITIAN
3.1
Subjek Penelitian
Subjek pada penelitian ini adalah ibu hamil trimester 1 dan 2 dengan hipertensi dalam kehamilan di Puskesmas Kecamatan Bogor Utara, dimana kasus ini merupakan komplikasi kehamilan yang tertinggi di wilayah Kecamatan Bogor Utara. Objek penelitiannya adalah perubahan asupan makan ibu hamil dengan hipertensi dalam kehamilan. Subjek yang diikutsertakan dalam penelitian ini harus memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi, serta bersedia mengikuti penelitian setelah diberikan penjelasan dengan menandatangani lembar persetujuan (informed consent ). 3.1.1
Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh ibu hamil dengan hipertensi dalam kehamilan di Kecamatan Bogor Utara. Populasi target dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil trimester 1 dan 2 dengan hipertensi dalam kehamilan yang menjalani pemeriksaan di puskesmas Kecamatan Bogor Utara. Sedangkan populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil trimester 1 dan 2 dengan hipertensi dalam kehamilan yang menjalani pemeriksaan di puskesmas Kecamatan Bogor Utara yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi.
33
3.1.2
Sampel Penelitian
3.1.2.1 Cara Pengambilan dan Ukuran Sampel
Besar
sampel
menghasilkan
dasar
untuk
mengestimasi
kesalahan
sampling. Ukuran sampel dalam penelitian ini menggunakan analisis numerik tidak berpasangan, yaitu: 42
+ )2 1 = 2 = 2( 1 − 2 1 = 2 = 2(1.64+11.28)22 Keterangan: n
Z S
: Jumlah sampel : Derifat baku alfa 5% ,
z
: Derifat baku beta 10%,
= 1,64 = 1,28
: Simpang baku gabungan = 2
X1-X2 : selisih minimal rerata yang dianggap bermakna = 1
Berdasarkan perhitungan sampel diatas diperoleh jumlah sampel minimal dalam penelitian ini tiap-tiap kelompok 23 ibu (kelompok ibu hamil HDK dengan konseling TTM sebanyak 23, kelompok ibu hamil HDK tanpa konseling TTM sebanyak 23). Penulis menambahkan 10% untuk mengantisipasi terjadinya drop out sehingga sampel penelitian ini sebanyak 33 ibu hamil HDK. Perbandingan sampel untuk tiap-tiap kelompok adalah 1:1, yaitu kelompok yang diberikan intervensi sebesar 33 ibu hamil HDK dan yang tidak dberikan intervensi sebanyak 33 ibu hamil HDK. Teknik pengambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah simple random sampling, yaitu dengan merandom 66 ibu hamil HDK dari
34
populasi terjangkau yang tersedia. Dilanjutkan dengan pemilihan pasangan serasi (matching ) dari subjek yang didapat, yaitu dengan mengelompokan subjek berdasarkan usia kehamilan.42 3.1.2.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1) Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah: a) Ibu hamil trimester 1 sampai 2 dengan tekanan sistol diatas 130 mmHg dan tekanan diastol di atas 90 mmHg tanpa protein uria yang melakukan kunjungan antenatal di puskesmas Kecamatan Bogor Utara; b) Ibu hamil yang berdomisili di Kecamatan Bogor Utara. 2) Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah: a) Ibu hamil dengan komplikasi dalam kehamilan (HAP); b) Ibu hamil dengan penyulit (Obesitas, Status gizi kurang/buruk, Diabetes Melitus, penyakit jantung); c) Ibu hamil dengan riwayat hipertensi kronik. 3.2 Metode Penelitian 3.2.1
Rancangan Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah quasi eksperimental pre post test with control design. Desain penelitian ini mempunyai kelompok kontrol, tetapi tidak dapat berfungsi sepenuhnya untuk mengontrol variabel-variabel luar yang memengaruhi pelaksanaan eksperimen. 43
35
Klp 1
Pretest (FFQ)
Konseling Gizi Pendekatan TTM
Posttest (FFQ)
Klp2
Pretest (FFQ)
Konseling Gizi
Posttest (FFQ)
Gambar 3.1 Rancangan penelitian
3.2.2
Identifikasi Variabel Penelitian
1) Variabel bebas pada penelitian ini adalah: konseling gizi dengan pendekatan transtheoretical model 2) Variabel terikat dalam penelitian ini adalah : perubahan asupan makan ibu hamil HDK 3) Variabel perancu dalam penelitian ini adalah : gravida, usia ibu, tingkat pendidikan ibu, pekerjaan ibu, dan status ekonomi. 3.2.3
Definisi Operasional Penelitian
Definisi operasional masing-masing variabel yang diteliti diuraikan pada tabel definisi operasional.
36
Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel Variabel Bebas: Konseling gizi dengan pendekatan TTM
Variabel Terikat: Perubahan asupan makan
Definisi operasional
Alat ukur
Hasil ukur
Upaya memberikan informasi tentang nutrisi makanan sehat dan merubah perilaku sesuai tahapan perubahan
Modul konseling
Kemampuan dalam mengkonsumsi asupan makanan yang sehat setiap hari -
Food Frequency 1. Asupan makan Quetioner (FFQ) berubah semi quantitative 2. Asupan makan tidak Recall 24 jam berubah
1. Konseling gizi 2. Konseling gizi dengan pendekatan TTM
Skala
Ordinal
Ordinal
Energi
Konsumsi total energi dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>2550 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (2550 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<2550kkal) - Recall 24 jam
Nominal
Lemak Total
Konsumsi lemak total dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>85 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (85 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<85kkal) - Recall 24 jam
Nominal
Kalsium
Konsumsi kalsium dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>1300 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (1300 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<1300kkal) - Recall 24 jam
Nominal
Magnesium
Konsumsi tmagnesium dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>350 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (350 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<350kkal) - Recall 24 jam
Nominal
Natrium
Konsumsi natrium dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>1500 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (1500 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<1500kkal) - Recall 24 jam
Nominal
Vitamin E
Konsumsi vitamin E dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>15 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (15 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<15kkal) - Recall 24 jam
Nominal
Vitamin C
Konsumsi vitamin C dalam - Food Frequency 1. Tinggi (>85 kkal) asupan makan ibu hamil Quetioner (FFQ) 2. Cukup (85 kkal) semi quantitative 3. Kurang (<85kkal) - Recall 24 jam
Nominal
37
Variabel Perancu Gravida
yang
Kuesioner
1. Primigravida (Kehamilan pertama) 2. Multigravida (kehamilan kedua dan ketiga) 3. Grandemulti gravida (kehamilan > 3)
Nominal
Usia ibu
Usia responden saat penelitian yang dihitung mulai dari lahir sampai ulang tahun terakhir
Kuesioner
1. ≤ 20 Tahun 2. 21-34 tahun 3. ≥ 35 tahun
0rdinal
Pekerjaan ibu
Kegiatan yang dilakukan ibu sebagai upaya mencari nafkah
Kuesioner
1.Mengurus rumah tangga 2.Wiraswasta 3.Karyawan
Nominal
Pendidikan ibu
Jenjang pendidikan formal terakhir yang pernah diselesaikan sampai tamat oleh responden
Kuesioner
1. 2. 3. 4.
Status keluarga
Jumlah pendapatan yang diperoleh suatu keluarga rutin setiap bulan *Penghasilan diperoleh dari UMR Kota Bogor
Kuesioner
1. Kurang (Apabila Nominal penghasilan ≤ Rp. 3.022.765) 2. Tinggi (Apabila penghasilan ≥Rp. 3.022.765)
ekonomi
3.2.4
Jumlah kehamilan dialami oleh ibu
SD SMP SMA Perguruan tinggi
Cara kerja dan Teknik Pengumpulan Data Penelitian
3.2.4.1 Jenis dan Sumber Data
Pada penelitian ini menggunakan data primer yaitu data yang diambil secara langsung dari ibu hamil HDK dengan menjawab pertanyaan yang terdapat pada kuesioner. Data sekunder diperoleh dari laporan Dinas Kesehatan, Puskesmas Kecamatan Bogor Utara Kota Bogor. 1) Persiapan a. Mengurus surat ijin penelitian dari Program Studi Pascasarjana Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, selanjutnya diserahkan kepada Ketua Dinas Kesehatan Kota Bogor.
Nominal
38
b. Menyusun instrumen yang akan digunakan dalam penelitian, yang terdiri dari modul konseling gizi untuk ibu hamil HDK. Modul konseling gizi terlebih dahulu dikonsultasikan dengan ahli dibidangnya (Peneliti melakukan konsultasi dengan seorang dosen gizi UNPAD Bandung untuk materi gizi) 2) Pelaksanaan a. Melakukan FFQ sebagai tes awal terhadap subjek penelitian untuk mengetahui asupan makan yang dikonsumsi sebelum mendapatkan konseling gizi. b. Melaksanakan konseling gizi pada 66 ibu hamil HDK (tiap-tiap ibu hamil pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol). c. Pada kelompok perlakukan dilakukan penilaian tahapan berubah dan diberikan konseling gizi dengan melakukan pertemuan sebanyak 4 kali selama 50 menit, dengan waktu 1 kali pertemuan dalam seminggu sesuai tahapan perubahan disertai penilaian recall 24 jam sebagai evaluasi konseling. d. Pada kelompok kontrol hanya diberikan konseling gizi oleh peneliti tanpa memperhatikan tahapan perubahan. e. Mekanisme konseling gizi dilakukan secara individual dengan wawancara motivasi pada kelompok perlakuan. Konseling gizi berkelompok dengan metode ceramah dan Tanya jawab dilakukan pada kelompok kontrol. f. Memberikan tes terakhir kepada subjek penelitian untuk mengetahui perubahan asupan makan pada ibu hamil HDK setelah mendapatkan konseling gizi. Tes yang digunakan yaitu penilaian FFQ pada masing-masing kelompok. Pada kelompok perlakukan juga dilakukan penilaian tahapan berubah untuk mengetahui tahapan berubah setelah konseling gizi. 3) Pengolahan data
39
a. Editing : data yang sudah terkumpul diperiksa kelengkapannya dan disusun sesuai urutan serta dilihat apakah ada kesalahan dalam pengisian dan kelengkapannya sehingga data yang dikumpulkan relevan dan konsisten. Pertanyaan yang jawabannya tidak lengkap tidak diolah atau dimasukan dalam data missing. b. Coding : yakni mengubah data bentuk kalimat atau huruf menjadi data angka atau bilangan. Lembar jawaban diberikan kode-kode agar mudah saat memasukan data. c. Entry data : Data yang telah diberi kode dimasukan secara manual kedalam program komputer, yaitu SPSS untuk diolah lebih lanjut. d. Cleaning : Setelah semua data dimasukan akan diperiksa kembali untuk melihat kemungkinan adanya kesalahan-kesalahan kode, ketidaklengkapan dan sebagainya kemudian dilakukan koreksi. 3.2.4.2 Instrumen Pengumpulan Data
Instrumen yang digunakan untuk mengukur asupan makan adalah dengan menggunakan semiquantitative food frequency questioner (FFQ) untuk menilai kebiasaan atau rata-rata konsumsi makan ibu hamil selama 1 minggu dan recall 24 jam untuk menilai konsumsi makan ibu hamil sehari-hari. Kuesioner tersebut kemudian dikonsultasikan oleh dosen gizi. Pernyataan pada kuesioner terformat sesuai kelompok jenis makanan. Isi FFQ pretest dan postest adalah sam a. Instrumen penilaian tahapan berubah menilai tahapan keadaan psikologis ibu hamil dengan niat dan tindakan dalam perilaku, dikategorikan dalam lima tahapan berubah, yaitu: precontemplation, contemplation, preparation, action, dan maintenance.
40
3.1.1.1 Uji Coba Instrumen
1) Uji validitas Uji validitas bertujuan untuk mengetahui sejauh mana ketepatan dan kecermatan suatu alat ukur dalam mengukur suatu data. Uji validitas kuesioner menggunakan korelasi Pearson Product Moment yang dilakukan dengan menghitung skor total. Suatu pertanyaan dikatakan valid dan dapat mengukur variabel penelitian jika nilai koefisien validitasnya lebih dari satu atau sama dengan 0,361. 2) Uji reliabilitas Setelah dilakukan uji validitas, instrumen penelitian selanjutnya dilakukan uji reliabilitas untuk mengetahui sejauh mana tingkat konsisitensi atau kepercayaan hasil suatu pengukuran atau sejauh mana pertanyaan dapat dipahami sehingga tidak menyebabkan perbedaan interpretasi dalam memahami pertanyaan. Suatu instrumen dapat dikatakan teruji apabila memilki koefisien keahandalan atau alpha lebih besar atau sama dengan 0,7. Uji reliabilitas menggunakan alat bantu software SPSS 16,0. 3.1.2 Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan Bogor Utara di ruang gizi dan aula puskesmas yang dijadikan tempat penelitian. Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober 2016 sampai dengan selesai.
41
3.1.3 Alur Penelitian
Ethical Clearance dari Komite Etik Penelitian FK UNPAD, Permohonan izin penelitian kepada Dinas Kesehatan Kota Bogor Menyusun modul konseling yang akan digunakan dalam penelitian kemudian melakukan persamaan perpepsi kepada petugas konseling tentang pemaknaan hasil wawancara dan modul yang digunakan pada penelitian ini
Menentukan sampel sesuai dengan kriteria kemudian sampel yang terpilih diberikan informasi jika telah bersedia maka subjek penelitian menandatangani persetujuan penelitian/PSP Pretest (FFQ)
Kelompok 1 (perlakuan)
Kelompok 2 ((kontrol)
Ibu hamil HDK yang mendapatkan konseling gizi sesuai tahapan berubah
Ibu hamil HDK yang mendapatkan konseling gizi
Minggu 1 : - Recall 24 jam konsumsi makan ibu
menilai
- Kuesioner tahapan berubah
Minggu 2 : - Recall 24 jam konsumsi makan ibu
menilai
- Kuesioner tahapan berubah
Minggu 3 : - Recall 24 jam konsumsi makan ibu
menilai
- Kuesioner tahapan berubah
Minggu 4 : - Recall 24 jam konsumsi makan ibu
menilai
- Kuesioner tahapan berubah
Posttes (FFQ)
Analisis Data
Gambar 3.2 Alur Penelitian
42
3.1.4 Rancangan Analisis Data
Rancangan analisis dalam penelitian ini dilakukan setelah mendapatkan data dari hasil penelitian. 3.1.4.1 Analisis Univariabel
Dengan menampilkan tabel-tabel frekuensi untuk melihat gambaran distribusi frekuensi responden menurut vriabel yang diteliti, kemudian dianalisis dengan menggunakan rumus: P = F/N x 100% Keterangan: P
: Proporsi
F
: Frekuensi
N
: Jumlah total responden
3.1.4.2 Analisis Bivariat
Analisis bivariat dengan menampilkan tabel-tabel frekuensi untuk melihat gambaran distribusi frekuensi responden menurut variabel yang diteliti pada penelitian ini menggunakan uji statistik : 1) Uji Chi-Square untuk uji perbedaan variabel perancu (Gravida, usia ibu, tingkat pendidikan ibu, pekerjaan ibu, status ekonomi keluarga) pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol. 2) Uji t tidak berpasangan atau Mann-Whitney (bila distribusi data tidak normal) untuk menganalisis perbedaan nilai pretes dan posttes pada masing-masing kelompok.
43
3) Uji t berpasangan atau Wilcoxon (bila distribusi data tidak normal) untuk menganalisis peningkatan kontrol diri pada masing-masing kelompok kemaknaan hasil uji statistik ditentukan berdasarkan nilai p<0.05. 4) Uji normalitas data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan uji Kolmogorov-Smirnov Z. hasil uji normalitas data berdistribusi normal ditentukan berdasarkan nilai p>0.05. 3.1.4.3 Analisis Multivariabel
Menggunakan uji kovarian digunakan untuk membandingkan sebuah data dari dua kelompok atau lebih dengan mengendalikan satu atau lebih variabel yang memengaruhi. 3.1.5
Implikasi Aspek Etika Penelitian
Pada penelitian ini, Peneliti menerapkan tiga prinsip etik yang mendasari kode etik penelitian, yaitu: Prinsip menghormati harkat dan martabat manusia ( Respect for Person) Pada prinsip ini subjek penelitian diberikan informasi tentang penelitian secara
jelas
meliputi:
tata
cara/prosedur,
manfaat,
kesukarelaan,
risiko,
kerahasiaan data, ketidaknyamanan, mencantumkan alamat dan nomer telepon peneliti jika ada yang perlu didiskusikan atau disampaikan baik dari subjek peneliti ataupun keluarga dari subjek penelitian sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan. Penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan dalam bentuk apapun, serta subjek penelitian berhak untuk mengundurkan diri kapanpun jika tidak setuju dengan tindakan yang akan diberikan selama proses penelitian.
44
Prinsip Manfaat dan Tidak Merugikan ( Beneficence dan Nonmaleficence)
Keuntungan yang dapat diperoleh dari penelitian ini langsung bermanfaat bagi subjek penelitian, diantaranya subjek penelitian memperoleh pengetahuan tentang asupan makan bagi ibu hamil HDK sehingga diharapkan mampu mencegaah perburukan atau komplikasi dari HDK. Risiko ketidaknyamanan yang dirasakan subjek penelitian tidak ada secara fisik, pada penelitian ini hanya menyita
waktu
selama
dilakukan
penelitian.
Peneliti
akan
memberikan
cinderamata berupa alat makan seharga Rp8.000 s.d 10.000 sebagai kompensasi waktu yang telah diluangkan oleh subjek penelitian . Prinsip Keseimbangan dan Berlaku Adil ( Justice)
Semua subjek penelitian ini akan mendapatkan perlakuan sesuai dengan hak mereka sebagai subjek penelitian. Pada proses penelitian, konselor dan klien tidak saling mengenal dan tidak memiliki hubungan kerabat dengan seluruh subjek penelitian. Proses penelitian tersebut di lakukan di luar jadwal pelayanan KIA dan gizi di puskesmas, sehingga tidak menganggu jadwal pelayanan puskesmas. Apabila hasil penelitian diperoleh pengaruh konseling gizi dengan pendekatan TTM berpengaruh terhadap asupan makan ibu hamil HDK, maka konseling gizi dengan pendekatan TTM akan diberikan pada kelompok kontrol. Kerahasiaan informasi yang diperoleh dari semua subjek penelitian dan hasil pengumpulan datanya dijamin oleh peneliti.
45
3.1.6
Dummy Table
Berikut adalah dummy table analisis data univarian. Tabel Karakteristik ibu hamil dengan hipertensi dalam kehamilan di puskesmas kecamatan Bogor Utara Karakteristik Responden n % Gravida Primigravida Multigravida Grandemulti gravida Usia ibu ≤20 tahun 21-34 tahun ≥35 tahun Tingkat pendidikan ibu SD SMP SMA Perguruan Tinggi Pekerjaan ibu Mengurus rumah tangga Wiraswasta Karyawan Status ekonomi keluarga Kurang Tinggi
Tabel kelompok ibu hamil dengan hipertensi dalam kehamilan di puskesmas kecamatan Bogor Utara Kelompok Hipertensi dalam kehamilan n % Hipertensi gestational Pre-eklamsi
