LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN Nomor
:
Tanggal
:
/A2.4/LN/2012
BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BEASISA UN!!ULAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA"AAN Pada hari ini......, tanggal …..,bulan …, tahun Dua Ribu Dua Belas, bertempat di Biro Pere Perenc ncan anaa aan n dan dan Kerj Kerjas asam ama a Luar Luar Nege Negeri ri Sekr Sekret etar aria iatt end ender eral al Keme Kement nter eria ian n Pendidikan dan Kebuda!aan, Kebuda!aan, !ang bertanda tangan di ba"ah ini# $. Nama abatan &lamat
# # #
Dr. AB S#$an%o& M.S'. Penanggung a a"ab Ke Kegiatan Be Beasis"a %n %nggulan alan enderal Sudirman, Sena!an, Sena!an, akarta Pusat Pusat
bertindak untuk dan atas nama Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Sekretariat enderal Kementerian Pendidikan dan Kebuda!aan, !ang selanjutn!a dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA' PERTAMA' (. Nama enjang Program St Studi %ni)ersitas &lamat Rumah
# # # # #
selanjutn!a dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA' KEDUA' Selanjutn! Selanjutn!a a secara secara bersama*sa bersama*sama ma dalam dalam Berita Berita &cara &cara Serah +erima +erima ini disebut disebut PARA PIHAK. PIHAK. PIHAK PERTAMA men!erahkan PERTAMA men!erahkan dana Beasis"a %nggulan kepada PIHAK KEDUA, KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut# Pasal $
$-
PIHAK PIHAK PERTA PERTAMA men!e men!erah rahkan kan dana dana Beasis Beasis"a "a %nggul %nggulan an sejuml sejumlah ah (((. )*+$,$#a+-an *,ngan nom+nal ang %,r%,ra a*a $#ra% l#l#$ kepada PIHAK KEDUA dengan KEDUA dengan rincian sebagaimana diatur dalam Lam+ran I.
((-
Dana ana Beas easis" is"a %ngg nggulan lan seba ebagaim gaiman ana a dima imaksud sud pada pada Pasa Pasall $ a!at a!at $$bers bersum umbe berr dari dari dana dana &PBN PBN !ang ang dibe dibeba bank nkan an pada pada DP DP& ses sesua uaii deng dengan an Negara tujuan- dan untuk tahap selanjutn!a akan dibebankan pada DP& tahun berjalan !ang rele)an. Pasal (
$-Beasis"a %nggulan sebagaimana dimaksud dalam Pasal $ a!at $- merupakan +aa +*#/,n*+*+-an )+lang-an ang $ala selama menjalani program Beasis"a %nggulan.
(-/ekanisme pemba!aran Beasis"a %nggulan oleh PIHAK PERTAMA diba!arkan secara langsung oleh &tase Pendidikan Kemdikbud di luar negeri kepada mahasis"a. Pasal 0 $- Ke"ajiban*ke"ajiban !ang harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA diatur dalam Surat Pern!ataan sebagaimana tercantum dalam Lam+ran II. (- Lampiran , dan Lampiran Berita &cara Serah +erima ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita &cara Serah +erima ini dan mempun!ai kekuatan hukum mengikat !ang sama bagi PARA PIHAK. Pasal 1 $-
Berita &cara Serah +erima ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA PIHAK.
(-
Berita &cara Serah +erima ditandatangani oleh P&R& P2&K, Lampiran ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA, dan Lampiran ditandatangani oleh PIHAK K3D%& pada kertas bermaterai cukup, asli untuk PIHAK PERTAMA dan salinan untuk PIHAK KEDUA, masing*masing mempun!ai kekuatan hukum !ang sama. PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Dr. AB S#$an%o& M.S'. NIP. 134 0510 1363 0210 01 MEN!ETAHUI& a.n. S,-r,%ar+$ 7,n*,ral Kepala Biro Perencanaan Dan Kerjasama Luar Negeri
Ananto Kusuma Seta NIP. 1960 1220 19! 0"10 0#
LAMPIRAN I BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BEASISA UN!!ULAN
RINCIAN DANA BEASISA UN!!ULAN No.
$.
P,n,r+ma B,a$+$8a Ungg#lan
7#mla B,a$+$8a Ungg#lan
Bia!a hidup4pendidikan, sejumlah#
Taa P,maaran B,a$+$8a Ungg#lan
Diba!arkan oleh …… &tase Pendidikan Negara tujuan-
PIHAK PERTAMA
Dr. AB S#$an%o& M.S'. NIP. 134 0510 1363 0210 01
LAMPIRAN II BERITA ACARA SERAH TERIMA DANA BEASISA UN!!ULAN
SURAT PERN"ATAAN MEN!IKUTI STUDI LAN7UT LUAR NE!ERI 5ang bertanda tangan di ba"ah ini# Nama
# .............................................
+empat, tanggal lahir
# .............................................
&lamat
# ............................................. # .............................................
Peserta program Beasis"a %nggulan Kemdikbud 9,n9ang........& Program S%#*+.......& Un+,r$+%a$.......*+ )+$+ nama ;a-#l%a$ *an Un+. LN& men!atakan bah"a# $.
(.
0.
1.
7.
8.
/elaksanakan ke"ajiban perkuliahan sesuai dengan ketentuan !ang diberlakukan oleh .............)Un+. LN hingga selesai. &pabila tidak dapat mengikuti perkuliahan atas kehendak sendiri atau tidak memenuhi pers!aratan kelulusan di uni)ersitas !ang dituju. /aka bersedia mengembalikan dana Beasis"a %nggulan ke kas negara sebesar ( dua- kali dari bia!a !ang diterimakan selama masa studin!a. &pabila dikemudian hari 6 hari setelah tiba di negara tujuan- tidak dapat mengikuti perkuliahan dan mengundurkan diri atas keinginan sendiri dan4atau tidak men!elesaikan program Double4oint Degree di luar negeri, bersedia mengembalikan dana Beasis"a %nggulan ke kas negara sebesar ( dua- kali dari bia!a !ang diterimakan selama masa studin!a. 2arus kembali ke lembaga pendidikan di luar negeri setelah menjalankan masa liburan di ndonesia4ke luar negeri dan apabila tidak kembali4men!elesaikan studin!a bersedia mengembalikan dua kali dari bia!a !ang diterimakan selama masa studin!a. Bersedia untuk menulis pada jurnal4media massa nasional4internasionalmengkaitkan4men!ebutkan Program Beasis"a %nggulansebagai pelaksanaan Intelectual Social Responsibility (ISR) sesuai dengan bidang studi !ang diambil dan apabila tidak membuat jurnal4media massa nasional4internasional, bersedia untuk tidak menerima dana bia!a hidup pada semester4tahun berikutn!a. Bersedia memiliki asuransi kesehatan selama mengikuti pendidikan di luar negeri. &pabila tidak memiliki asuransi dan terjadi kecelakaan4musibah4sakit dan lainn!a menjadi tanggungan sendiri. Dalam kondisi anggaran Program Beasis"a %nggulan mengalami perubahan !ang dikarenakan antara lain kenaikan harga bahan bakar min!ak, bencana alam, krisis ekonomi global dan sebagain!a, men!etujui dana bia!a hidup !ang diterima mengalami keterlambatan pemba!arann!a.
Demikian surat pern!ataan ini dibuat dengan sesungguhn!a dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestin!a. akarta, ...................... , (9$(
PENAN!!UN! 7AAB KE!IATAN BEASISA UN!!ULAN&
"AN! MEN"ATAKAN&
Dr. AB S#$an%o& M. S' NIP. 134 0510 1363 0210 01
((((((.. Sa-$+: SAKSI II&
(((((((((((( .
