Kriteria 7.2.2 Ep 1 Formulir Kajian Awal

FORMULIR KAJIAN AWAL

 NO KAJIAN AWAL 1 Identitas pasien



INFORMASI YANG DIPERLUKAN DIPERLUKAN  Nama pasien



Umur



Alamat



Tempat / tanggal lahir



 No Kartu Jaminan Kesehatan

2

Waktu



Tanggal/Bulan/Tahun

3

Anamnesis



Keluhan pasien



Riwayat penyakit sekarang



Riwayat penyakit dahulu



Riwayat penyakit keluarga



Riwayat pemakaian obat sebelumnya



Tekanan darah



Frekuensi nadi



Frekuensi pernafasan



Suhu tubuh



Inspeksi, Palpasi, perkusi dan Auskultasi



Sesuai dengan kebutuhan dalam

4

5

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

menegakkan diagnosa