KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA (RSSM) Jalan Laban Laban Kulon No 58 Menganti Menganti Gresik Gresik 61174 Telp. (031) 7914025 7914025 Fax (031) (031) 7911889 7911889 Email: [email protected] KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT JALAN Pelanggan yang terhormat, 1. Kami mohon kiranya bapak/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Rumah Sakit 2. Kami menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini. 3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pernyataan yang ada 4. Atas kesediaan bapak/ibu/saudara, kami ucapkan terima kasih. NO

PERNYATAAN

A

PENDAFTARAN 1. Kecepatan pendaftaran 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan tulisan pada kartu obat

B

KEUANGAN 1. Kecepatan pelayanan keuangan 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan perhitungan keuangan

C

MENUNGGU 1. Lama menunggu untuk pemeriksaan 2. Kenyamanan ruang tunggu 3. Kebersihan ruang tunggu 4. Kejelasan papan penunjuk

D

POLIKLINIK 1. Kecepatan perawat membantu 2. Keramahan perawat 3. Kejelasan informasi dari perawat 4. Kecepatan pemeriksaan dokter 5. Keramahan dokter 6. Kejelasan informasi dari dokter 7. Kerapihan tempat periksa 8. Kebersihan tempat periksa

E

LABORATORIUM 1. Kecepatan pemeriksaan 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan informasi

SANGAT PUAS

PUAS

TIDAK PUAS

RS Surya Medika

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.



NO

PERNYATAAN

F

RADIOLOGI 1. Kecepatan pemeriksaan 2. Keramahan petugas 3. Kejelasan informasi

G

INSTALASI GAWAT DARURAT 1. Kecepatan pelayanan 2. Keramahan petugas 3. Pelayanan obat 4. Kejelasan informasi

H

SARAN

SANGAT PUAS

PUAS

TIDAK PUAS

………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………



RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA (RSSM) Jalan Laban Laban Kulon No 58 Menganti Menganti Gresik Gresik 61174 Telp. (031) 7914025 7914025 Fax (031) (031) 7911889 7911889 Email: [email protected] KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT INAP Pelanggan yang terhormat, 1. Kami mohon kiranya bapak/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Rumah Sakit 2. Kami menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini. 3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pernyataan yang ada 4. Atas kesediaan bapak/ibu/saudara, kami ucapkan terima kasih. NO

PERNYATAAN

A

PENDAFTARAN 1. Kecepatan pendaftaran 2. Keramahan petugas pendaftaran

B

DOKTER 1. Kecepatan dokter dalam menangani Keluhan penyakit anda 2. Keramahan dokter 3. Tanggapan dokter terhadap terhadap keluhan keluhan anda 4. Kejelasan informasi

C

PERAWAT 1. Kecepatan perawat untuk memberikan Bantuan ketika anda perlukan 2. Keramahan perawat 3. Kejelasan informasi tentang tindakan Tindakan perawat yang akan dilakukan 4. Keteraturan pengukuran tekanan darah Dan suhu tubuh

D

MAKANAN 1. Menu yang dihidangkan 2. Penataan makanan atau penampilan makanan 3. Ketepatan waktu penyajian makanan

E

KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN 1. Kebersihan ruangan 2. Kebisingan 3. Gangguan dari nyamuk 4. Perapihan tempat tidur

SANGAT PUAS

PUAS

TIDAK PUAS



NO

PERNYATAAN

F

SARANA MEDIK 1. Kecukupan peralatan di RS ini untuk Pemeriksaan/mengobati penyakit anda 2. Kelengkapan obat oleh rumah sakit 3. Kecepatan petugas dalam melayani Administrasi keuangan 4. Kejelasan perincian biaya 5. Kesesuaian harga obat-obatan

G

SARAN

SANGAT PUAS

PUAS

TIDAK PUAS

………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………



RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA (RSSM) Jalan Laban Laban Kulon No 58 Menganti Menganti Gresik 61174 Telp. (031) 7914025 7914025 Fax (031) (031) 7911889 7911889 Email: [email protected] KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Pelanggan yang terhormat, 5. Kami mohon kiranya bapak/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Rumah Sakit 6. Kami menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini. 7. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pernyataan yang ada 8. Atas kesediaan bapak/ibu/saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO A

PERNYATAAN

SANGAT PUAS

PUAS

TIDAK PUAS

PELAYANAN IGD 1.

Pelayanan IGD oleh petugas dalam Waktu ≤ 5 menit

2.

Keterampilan petugas IGD

3.

Pemberian informasi petugas IGD Sesuai yang anda inginkan

4.

Sikap petugas IGD

5.

Kecepatan dokter dalam menangani Keluhan anda

6.

Keramahan dokter

7. Tanggapan dokter terhadap terhadap keluhan keluhan anda

B

SARAN

………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… ………… ………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………… …………



RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA (RSSM) Jalan Laban Laban Kulon No 58 Menganti Menganti Gresik Gresik 61174 Telp. (031) 7914025 7914025 Fax (031) (031) 7911889 7911889 Email: [email protected] KUESIONER KEPUASAN PELAYANAN FARMASI Pelanggan yang terhormat, 1. Kami mohon kiranya bapak/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Rumah Sakit 2. Kami menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini. 3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (V) pada salah satu pernyataan yang ada 4. Atas kesediaan bapak/ibu/saudara, kami ucapkan terima kasih. NO

PERNYATAAN

A

RESPONSIVENESS/TANGGAPAN 1. Kecepatan pelayanan obat di Farmasi 2. Kemampuan tenaga farmasi untuk cepat Dan tanggap menangani keluhan pasien Seputar obat

B

RELIABILITY/KEANDALAN 1. Kejelasan petugas dalam memberikan Informasi yang mudah dimengerti 2. Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit Dan membingungkan

C

ASSURANCE/JAMINAN 1. Adanya jaminan keamanan dan Kepercayaan terhadap pelayanan 2. Tingkat pengetahuan pengetahuan dan kemampuan kemampuan Petugas dalam member informasi obat Yang benar dan lengkap

D

EMPATHY 1. Petugas memberikan pelayanan dengan Ramah dan sopan 2. Petugas memberikan perhatian khusus Kepada pasien dalam pelayanan Konsultasi dan informasi obat

E

TANGIBLE/NYATA 1. Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu farmasi 2. Tampilan depan farmasi farmasi dan fasilitas fasilitas

F

SARAN

SANGAT PUAS

PUAS

TIDAK PUAS

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

Recommend Documents