32
KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN MINUM OBAT PENDERITA TB PARU
1 .
No IDENTITAS RESPONDEN Nama : Umur : Jenis kelamin
Pertanyaan
Pilihan
……………………… Tahun
: 1. Laki Laki-l -lak akii 2. Pere Peremp mpua uan n
Status Status perkawinan perkawinan :
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
1. 2. 3.
Kawin Lajang C e r ai
1. 2. 3. 4.
SD SMP SMA Perguruan Tinggi
1. 2. 3. 4.
PNS Wiraswasta TNI Petani
:
:
: ………………………
2.
PENGETAHUAN RESPONDEN 1. Menurut an a nda, apa peenyebab TBC :
2. Menurut an a nda, geja gejala la atau atau kelu keluha han n apa apa yang mencurigakan seseorang sakit TBC :
1. 2. guna 3. kteri TBC 4. pikiran
Keturunan GunaKuman/ba Banyak
1. Tidak tahu 2. Batuk berdahak lebih dari 3 minggu, diser iserta taii ras rasa kura kuran ng enak enak badan dan berat badan menurun, kadang batuk bercampur darah 3. Batuk dise disert rtai ai pana panass bada badan n yang yang
J
33
3. Menurut anda, bagaimana cara penularan penyakit TBC :
4. Apakah penyakit TBC disembuhkan :
dapat
5. Sepengatahuan anda agar penyakit TBC dapat sembuh, berapa lama harus minum obat TBC:
6. Berapa anda minum obat :
pertama bagaimana obat :
Pada
1. Gunaguna/santet 2. Melalui udara/percikan ludah 3. Melalui gigitan nyamuk 4. Tidak tahu
1. Tidak dapat disembuhkan 2. Dapat disembuhkan dengan minum obat selama 3 bulan 3. Dapat disembuhkan asal berobat teratur dan minum obat sesuai aturan 4. Tidak tahu
kali
7. Sebutkan bahayanya bila anda tidak patuh minum obat :
8.
tinggi 4. Batuk pilek disertai badan panas
bulan pengobatan, anda minum
1. Tidak tahu 2. 1 minggu 3. Minum obat setiap hari selama 1-2 bulan 4. Tidak akan sembuh 6-8 bulan minum obat secara teratur dan dinyatakan sembuh oleh dokter/petugas kesehatan 1. Bila ingat saja 2. Satu kai dalam seminggu 3. Setiap hari selama dua bulan, dan selanjutnya tiga kali seminggu selama 4 bulan. 4. Tiga kali sehari, selama lima hari 1.
Tidak tahu
34
2. Penyakit sembuh dan kambuh kembali 3. Penyakit menjadi lebih parah, dan dapat menularkan ke orang lain 4. Tidak ada bahayanya 1. Seminggu tiga kali minum obat 2. Setiap hari minum obat, dengan jumlah 3 butir obat 3. Setiap hari minum obat, dengan jumlah 8 butir obat 4. Sehari tiga kali
3.
JARAK
KE
TEMPAT
PELAYANAN 1.
Kira-kira
1. < 500 meter
berapa kilometer jarak dari
2. ± 1 km
rumah anda ke puskesmas:
3. ± 2 km 4. ± 3 km
2. apa
Naik kendaraan bila
anda
ke
puskesmas :
1.
Jalan kaki
2.
Kendaran
umum 3.
Perahu
4.
Kendaran
sendiri 3.
Berapa
lama
waktu yang diperlukan anda
1.
> 20 menit
dari rumah ke Puskesmas :
2.
30 menit
3.
40 menit
4.
60 menit
4.
Jarak
atau
35
waktu
tempuh
tersebut
1.
Dekat
diatas ( jawaban no 1 dan
2.
Sedang
3 ) menurut anda termasuk :
3.
Jauh
4.
Sangat
jauh 4.
BIAYA TRANSPORT 1.
Berapa
yang
biaya
1.
> Rp 5000
bila
2.
± 10.000
puskesmas
3.
± 15.000
kendaran
4.
± 20.000
dikeluarkan
anda
ke
menggunakan
umum atau biaya lain yang dikeluarkan selama dalam
perjalan
ke
Puskesmas :
1.
Murah
yang
2.
Sedang
dikeluarkan oleh saudara
3.
Mahal
tersebut (jawaban nomer
4.
Sangat Mahal
1.
Ada
2.
1
Biaya
),
menurut
anda
termasuk : 5.
KEMAJUAN PENGOBATAN 1.
Setelah
anda
minum obat selama 1-2
dalam
bulan,
dengan berkurangnya gejala
apa
yang
anda
rasakan :
pengobatan,
kemajuan ditandai
penyakit 2.
Tidak
ada
kemajuan dalam pengobatan, ditandai gejala penyakit tidak berkurang 2. kemajuan
Apabila
ada dalam
1.
Merasa penyakit
36
pengobatan,
apa
saudara
yang
lakukan
selanjutnya :
telah
sembuh dan berhenti
minum obat 2.
Merasa
penyakitnya belum sembuh, minum obat terus dilanjutkan sesuai aturan 6.
EFEK SAMPING OBAT 1.
Apakah
keluhan
selama
ada
1.
Ada
minum
2.
Tidak ada
1.
Ya, terganggu
2.
Tidak terganggu
1.
mual/tidak
obat :
2.
Jika
ada,
apakah dengan hal tersebut diatas
membuat
anda
terganggu : 3.
nafsu makan Apa saja yang
anda
rasakan
2.
Pusing
1.
Berhenti minum
selama
minum obat :
obat tanpa konsultasi lagi ke 4.
Bila
pernah
anda
mendapat
hal
petugas kesehatan 2.
Melaporkan
seperti itu tersebut diatas,
kepada
pengawas
menelan
apa yang anda lakukan :
obat (PMO) dan konsultasi ke petugas kesehatan.
7.
PENYULUHAN PETUGAS 1.
Sebelum
1.
memulai pengobatan TBC,
a, mendapat penjelasan
apakah
2.
anda
mendapat
penjelasan/penyuluhan/nas ehat
dari
dokter
atau
petugas Puskesmas: 2.
Selama
menjalankan pengobatan,
idak mendapat penjelasan
Y
T
37
apakah
anda
mendapat
1.
Tidak pernah
nasehat dari dokter atau
2.
Ya
ada
1.
Tidak ada manfaatnya
untuk
2.
Besar sekali
petugas Puskesmas : 3.
Apakah
nasehat dari dokter atau petugas
kesehatan,
manfaatnya
pengobatan yang sedang
manfaatnya
anda lakukan: 4.
Penjelasan /
nasehat
apakah
yang
diberikan oleh dokter atau petugas
1.
Penjelasan
Puskesmas penyebab, gejala,
tentang penyakit TBC:
penularan
tentang dan
penyakit
cara TBC,
Jumlah dosis obat yang harus diminum, Waktu pengobatan yang
lama,
pengobatan,
Pengaruh
termasuk
efek
samping obat 2.
Mahalnya pengobatan
