KUESIONER PENELITIAN FAKTOR- FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU DI WILA WIL AYAH KERJA KERJ A PUSKESMAS KANIGARAN I. DATA IDENTITAS RESPONDEN 1. Tanggal wawancara 2. Nama Responden 3. Alamat Responden
: : : Kelurahan : Kecam ecamat atan an : Kota Probolinggo
. !mur responden ". #erat $ tinggi badan
:
RT :
Tahun : %g $
&. ''e enis Kelamin
:
RW :
cm
(a%i)(a%i
Perempuan
*. Pendidi%an re responden :
Tida% pernah se%olah
Tida% tamat +-
Tamat +-
Tamat +(TA $ sedera,at
Tamat Perguruan Tinggi
. Pe%er,aan responden
:
Tamat +(TP $ sedera,at
Tida% pun/a pe%er,aa tetap
#uruh
Pedagang
PN+ $ #!N
:
TN0 $ Purnawirawan
. Penghasilan %eluarga
Wiraswasta
-ibawah 1 ,uta rupiah
-iatas 1 ,uta rupiah
1.
+tatus %epemili%an rumah
:
Kontra% $ sewa
ili% sendiri
11.
+udah berapa lama tinggal di rumah ini : 4 3 bulan 3 s$d & bulan 5 & bulan Ada be berapa or orang /a /ang ti tidur de dengan penderita : Tida% ada
12. orang
1 orang
orang
2 orang 5 orang Apa% Ap a%ah ah ada ada ora orang ng lain lain seru serum mah /ang /ang batu batu% % ber berda daha ha% % 3 ming minggu gu atau atau lebi lebih h: Ada Tida% ada Prila%u mero%o% : Pernah mero%o%
13.. 13
3
1.
Tida% pernah mero%o%
1".. 1"
'i% 'i%a per pern nah6 ah6 apa apa% %ah samp ampai se% se%aran arang g masih sih mer mero% o%o o% : 7a 7a Tida% $ sudah berhenti 'i% 'i%a tid tida% a% $ sud sudah ah ber berhent hentii mer mero% o%o% o%66 %ap %apan an tera tera%h %hir ir ada ada mer mero% o%o% o% : 4 3 bulan /ang lalu
1&.. 1&
4 & bulan /ang lalu
5 & bulan /ang lalu
II. PENGENTAHUAN KORESPONDEN 1. Apa%ah anda mengetahui tentang pen/a%it Tuber%ulosis Paru 8 Tahu Ragu)ragu Tida% tahu. 2. enurut anda apa /ang dima%sud dengan Tuber%ulosis Paru 8 Pen/a%it batu% berdaha% bercampur darah Pen/a%it batu%)batu% a%ibat mero%o%.
#atu% dengan gatal ditenggoro%an 3. enurut anda pen/ebab pen/a%it Tuber%ulosis Paru adalah : Kuman atau ba%teri -ebu6 asap dan udara %otor 9una)guna. . enurut anda bagaimana tanda)tanda $ ge,ala pen/a%it Tuber%ulosis Paru : #atu% berdaha% lebih dari 3 tiga; minggu 6bercampur darah6 sesa% napas6 rasa n/eri dada6 badan lemas6 na
udah dibersih%an dan tida% licin Terbuat dari %erami%.
11. enurut anda apa%ah luas ruangan tidur m= cu%up untu% berapa orang : 2 orang dewasa 3 orang dewasa orang dewasa 12. enurut anda apa%ah
entilasi 8 Tempat %eluar masu%n/a udara segar sehingga ruangan tida% pengap dan segar. Agar ruangan tida% bau. +ebagai hiasan. 13. enurut anda bagaimana luas >entilasi /ang bai% 8 1? dari luas lantai. @arus ada disetiap ruangan. @an/a di ruang %amar dan depan sa,a. 1. enurut anda udara /ang masu% %e ruangan rumah @arus bersih tida% dicemari oleh asap dari pemba%aran sampah atau pabri%6 dari %nalpot %enderaan dan debu. 7ang penting tida% bau dan tida% pengap. 7ang penting udara bisa masu%. 1". enurut anda man
III. SIKAP KORESPONDEN 1. Tanda)tanda$ge,ala pen/a%it Tuber%ulosis Paru adalah batu% berdaha% lebih dari 3 tiga; minggu6 bercampur darah6 sesa% napas6 rasa n/eri dada6 badan lemas6 na
2. elalui penggunaan peralatan ma%an bersama dengan penderita dapat menular%an pen/a%it Tuber%ulosis Paru. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
3. 3. Pen/a%it Tuber%ulosis Paru dapat menular apabila tidur se%amar dengan penderita Tuber%ulosis Paru. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
. . -engan menutup mulut$hidung saat batu%$bersin dapat menghindari penularan pen/a%it Tuber%ulosis Paru terhadap orang lain. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
". ". Tida% meludah disembarang tempat dapat menghindari penularan pen/a%it Tuber%ulosis Paru terhadap orang lain. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
&. &. Pen/a%it Tuber%ulosis Paru dapat disembuh%an melalui pengobatan teratur. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
*. -engan mela%u%an perbai%an ling%ungan misaln/a dengan membuat >entilasi dapat membantu mengurangi penularan pen/a%it Tuber%ulosis Paru : +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
. (uas ruangan tidur minimal m=6 untu% tiap 2 orang dewasa atau tiap anggota %eluarga. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
. (uas >entilasi /ang bai% adalah 1? dari luas lantai. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
1. (antai rumah /ang bai% adalah %edap air6 terbuat dari bahan /ang cu%up %eras6 rata dan mudah dibersih%an. +etu,u Kurang setu,u Tida% setu,u
11. Pencaha/aan dengan sinar matahari dan men/ebar merata. +etu,u Kurang setu,u
harus masu% dalam ruangan Tida% setu,u
IV. TINDAKAN KORESPONDEN 1. enurut anda %emana seharusn/a orang berobat bila sa%it Tuber%ulosis Paru. #erobat %e tempat pela/anan %esehatan. #erobat %e du%un %ampung. -ibiar%an %arena malu. 2. enurut anda dimana%ah orang mendapat%an pengobatan Tuber%ulosis Paru selama ini : Pus%esmas$instansi %esehatan. #eli di to%o obat$warung. -i du%un %ampung. 3. Apa an,uran /ang anda la%u%an dalam pengobatan Tuber%ulosis Paru. a%an obat secara teratur sesuai dengan an,uran petugas %esehatan. a%an obat %alau ada wa%tu. Tida% ma%an obat. . Apa /ang anda la%u%an untu% menghindar%an penularan pen/a%it Tuber%ulosis Paru : enutup mulut$hidung saat batu%$bersin dan tida% meludah disembarang tempat. engisolasi diri tanpa perlu berobat sampai sembuh. Tida% tahu. ". Apa /ang anda la%u%an untu% menghambat per%embangbia%an %uman Tuber%ulosis di dalam %amar tidur adalah : +etiap hari membu%a ,endela %amar tidur. Kadang)%adang membu%a ,endela %amar tidur. Tida% pernah membu%a ,endela. &. Apa /ang anda la%u%an pada peralatan ma%an anda : -ipisah%an dari peralatan ma%an anggota %eluarga /ang lain. Tida% dipisah%an dan bersatu dengan peralatan ma%an /ang lain. -ibiar%an sa,a. *. *. Apa%ah anda la%u%an untu% menghindari penularan pen/a%it %epada anggota %eluarga /ang lain adalah : en/edia%an luas ruangan tidur m= untu% tiap orang atau tiap %eluarga per,iwa. en/edia%an luas ruangan tidur m= untu% 3 orang. en/edia%an luas ruangan tidur m= untu% orang. . Apa /ang anda la%u%an untu% pengaturan sir%ulasi udara dalam rumah /ang sangat diperlu%an. embuat >entilasi /ang memenuhi s/arat luas >entilasi permanen 1? dari luas lantai; embuat >entilasi tetapi %urang dari 1 ? luas lantai. Tida% ada >entilasi . Apa%ah anda la%u%an untu% mencegah %uman Tuber%ulosis ber%embang bia%6 lantai rumah sebai%n/a : -iplester$ubin$%erami%$papanuntu% rumah panggung; Papan$an/aman bambu de%at dengan tanah$plesteran /ang reta% dan berdebu Tanah
1. Apa%ah anda la%u%an dalam mengupa/a%an masu%n/a sinar matahari pagi %edalam rumah : embuat dan membu%a ,endela rumah tiap hari. Kadang)%adang membu%a ,endela rumah. Tida% pernah membu%a ,endela.
V. OBSERVASI KONDISI FISIK RUMAH 1. 'enis dinding rumah /ang ditempati oleh responden terbuat dari 8 #ili% #ambu Papan Ka/u Pasangan #ata%o$#ata tanpa plesteran Pasangan #ata%o$#ata dengan plesteran 2. #ahan (antai oleh responden8 Tanah Papan panggung Plesteran Kerami% 3. Apa%ah sinar matahari pagi masu% men/inari ruangan %eluarga8 Tida% 7a . #erapa lama sinar matahari pagi masu% dalam ruangan %eluarga8 4 " menit " C 1 menit 5 1 menit ". Apa%ah sinar matahari pagi masu% men/inari ruang tidur8 Tida% 7a &. #erapa lama sinar matahari pagi masu% men/inari ruang tidur8 4 " menit " C 1 menit 5 1 menit *. +inar matahari pagi masu% %e dalam ruangan melalui apa8 'endela Dentilasi 9enteng Kaca
VI. OBSERVASI SANITASI RUMAH No
Sanitasi Perumahan
1
Luas ruangan tidur 8 m² untuk tiap orang atau tiap anggota keluarga perjiwa.
2
Ada kamar tersendiri bila ada anggota keluarga yang menderita sakit
3
Luas ventilasi permanen 10% dari luas lantai
Lantai ruma! diplester"ubin"keramik"papan #ruma! panggung$
Ada jendela ruma! dan kamar mandi
&
'embuka jendela ruma! tiap !ari
Ya
Tidak
(
Apaka! ruma! dikelilingi ole! po!on)po!on yang tinggi
8
*a!aya mata!ari masuk dalam ruang tidur terang dan tidak silau se!ingga dapat dipergunakan untuk memba+a dengan normal.
