Lembar Observasi Ambulans

DATA PASIEN RUJUKAN

LEMBA

TEAM AMBULANCE RS JEMBER KLINIK

R OBSER

Nama : Tanggal lahir: No RM :

VASI AMBUL ANCE I

ALASAN TR TRANSPORT

 RUJUKAN

II

JENIS TR TRANSP NSPORT:

 EMERGENCY

A. KEJADIAN KEGAWATAN:

III

 PULANG PAKSA

Diagnosa:  KRS

RUMAH

 INDUSTRI

 JALAN RAYA

JA M : _ _ _ _ WI B

TGL:____/____/20___  

 LAINNYA: ______________ 

B. WAKTU AKTU KEJA KEJADI DIAN AN TANGG ANGGAL AL:: ____ ______ ____ ____ ___/ _/20 20__ ____ JAM: JAM:__ ____ ____ ____ __WI WIB B C. MEKANISME TRAUMA : _________________________________  NAMA PASIEN : ________________________ 

 LK  PR

ALAMAT : _________________________________ 

UMUR : _____ 

BB:__ BB:_____ _____

N. N. TELP TELP.: _____ _______ _____ ______ _____ ___  _ 

Hr Bln Th

KELUHAN TANDA!GEJALA

IV

"SIGNS!SYMPTPMS#

ALLERGY :

MEDICATIN "PENGBATAN#: "PENGBATAN#:

 YA________ 

 TIDAK

YA__________ 

LAST MEAL "MAKANAN/MINUMAN TERAKHIR#

PAST ILLNESS "RIWAYA "RIWAYAT T PENYAKIT TERAKHIR#:

 TIDAK

E$ENT "KEJADIAN# : S-A-M-P-L-E

JAM:

V

WAKTU AMBU AMBULA LANC NCE E BERA BERANG NGKA KAT T : ____ ______ ____ ____ ____ WIB WIB AMBULANCE TIBA DI TUJUAN : ___________ WIB ESTIMA IMATED TED TIME ARRI$A I$AL : ______ _______ _____

OKSIGEN CANULE / MASK  YA

L&r / Mn&

JAM

RUMAH SAKIT TUJUAN NAMA NAMA RUMA RUMAH H SAKI SAKIT T : ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ E%&' E%&'() ()%' %' J)r) J)r)*: *: TELP: YA  TIDAK JAM: _________ WIB  TI PENERIMA IMA TELP.: +r./N% /N%./P ./Pr___ _______ _______ _______ _______ _______ ______  OBSERVASI VITAL SIGNS OBAT DAN CAIRAN TD N S RR INPUT

K(

OUTPUT

GCS

 NASAL CANULE

VI

 SIMPLE MASK  REBREATHING MASK  NN!REBREATHING

S,2

 B$M  JACKSEEN REES  TIDAK

VII

 INTERNA

JENIS KASUS  RTHPEDI

 THT

TRAUMA  KEPALA

 ANAK

 PARU

 PSIKIATRI

 LEHER

 BEDAH

 NEURLGI

 KULIT / KELAMIN

 THRA

 BGYN

 MATA

 _____________ 

 ABDMEN

 CARDILGI

 URLGI

MEMBUKA MATA

VIII

 ______-

RIWAYAT SINGKAT (SAKIT/TRAUMA PASIEN)

 ETREMITAS

SKORING GCS VERBAL

MOTORIK

RESPON PASIEN  ALERT

  SPNTAN

  TERARAH

 1 IKUTI PERINTAH

 $ERBAL RESPNSE

  PANGGILAN

  BINGUNG

  LKALISIR NYERI

 PAIN RESPNSE

 2 NYERI

  KACAU

  MENARIK

 UNRESPNSI$E

 3 TIDAK RESPN

 2 GUMAM

  4LEY ABNRMAL

ALASAN MED-EVAC

 3 TDK RESPN  2 ETENSI ABNRMAL  ASURANSI  3 TIDAK RESPN

TOTAL SKOR GCS:

 BIAYA TIDAK ADA  GEGRA4IS

KRU AMBULANCE YANG BERTUGAS NAMA: +r./N%./Pr/M.5

PARA4:

NAMA: +r./N%./Pr/M.5

PARA4:

 4ASILITAS TERBATAS  KNDISI PASIEN

IX

X

TIMBAN TIMBANG G TERIM TERIMA A PX (HAND (HANDLIN LING G OVER OVER)) P TELAH DITIMBANG TERIMAKAN KEPADA NAMA: +r./N%./Pr: _____________________ TGL. JAM: __________

TT D . KETERANGAN:

XI

RUMAH SAKIT : _____________________ "___________________# TTD. PENOLAKAN TINDAKAN MENLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN : __________________________ 

Lembar : 1 untuk rumah sakit yang dituju

Amb!"#$ T%&"'

Lembar 2 untuk rumah sakit yang merujuk