Licenta

PLANUL LUCRĂRII CAPITOLUL 1. INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA CERCETĂRII 1.1. 1.1. 1.2. 1.2.

Actu Actual alit itat atea ea teme temei… i……… ………… ………… ………… ………… ………… ……....…. ..….…. …......p ...pag ag.. 2 Moti Motiva vare reaa aleg aleger erii ii teme temei… i……… ………… ………… ………… ………… ……...... .....… .….… .…pa pag. g. 3

CAPI CAPITO TOLU LUL L 2. FUND FUNDAM AMEN ENTA TARE REA A TEOR TEORET ETIC ICĂ Ă A PROB PROBLE LEME MEII STUDIATE 2.1. Cauzele care determină apariţia redorii.............................. redorii..................................…......pag. ....…......pag. 4 2.2. Elem lemente de morfop fopatolo ologie şi simptomatolog logie în red redorile rile articulare .............................................................................................................. ........pag. 6 2.3. Efectele masajului şi a tehnicilor kinetice asupra organismului în general şi în tratamentul redorilor articulare……............................. articulare…….......................................... ...................... ......... pag. 12

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII 3.1. Scopul şi obiectivele obiect ivele cercetării………………………............ cercetării………… ……………...................pag. .......pag. 17 3.2. Ipotezele cercetării……………………………….………............ pag. 17 3.3. Locul de desfăşurare desfăşurar e a cercetării............................... cercetării........................................... ......................pag. ..........pag. 17 3.4. Eşantionul de subiecţi ………………….......................... …………………....................................... ...............pag. ..pag. 18 3.5. Durata şi etapele e tapele cercetării............................. cercetării......................................... ......................... .....................pag. ........pag. 18 3.6. Metode de cercetare cercet are folosite............. fol osite.......................... .......................... .............…..........…... …..........…...pag. pag. 18 3.6.1. Metoda documentării teoretice………................…….. teoretice………................……..pag. pag. 18 3.6.2. Metoda anchetei…………………….…................ anchetei…………………….….......................pag. .......pag. 19 3.6.3. Metoda observaţiei……………………...............….. obser vaţiei……………………...............….....pag. ...pag. 19 3.6.4. Metoda experimentului……………................. experimentului…………….............................pag. ............pag. 19 3.6.5. Metoda măsurării şi evaluării………..............….….....pag. 19 3.6.6. Metoda înregistrării şi prelucrării datelor…….............pag. 26 3.6.7. Metoda grafică……………………………..........…....pag. 26 3.7. Desfăşurarea cercetării………………………………......…... cercetării ………………………………......…... ......pag. 26

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR  4.1. Prezentarea şi analiza datelor………………………….…...... pag. 33 4.2. Interpretarea rezultatelor……………………………......…… pag. 37

CAPITOLUL 5. CONCLUZII… …………………………………....... pag. 38 BIBLIOGRAFIE......................... ...................................... .......................... ......................... ......................... ........................pag. ...........pag. 39 1

ANEXE........................ ..................................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ...............pag. ..pag. 40

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE IN PROBLEMATICA CERCETĂRII 1.1. ACTUALITATEA TEMEI În contextul dezvoltării psihosomatice a organismului, apariţia redorilor  articulare după diferite traumatisme determină anumite sechele ce sunt greu de recuperat. Unele forme necesită o perioadă mai lungă de recuperare, altele recup recuper erân ându du-se -se într-o într-o pe perio rioad adăă ma maii scur scurtă. tă. Modif Modifică icăril rilee ap apăru ărute te în cazu cazull redo redori rilo lorr arti articu cula lare re se de desf sfăş ăşoa oară ră în co cont ntex extu tull legi legilo lorr biom biomec ecan anic icee ale ale artic articula ulaţii ţiilor lor segm segmen entel telor or şi în an ansa samb mblu lu mişc mişcăr ărilo ilorr ce asigu asigură ră echli echlibr brul ul,, coordonarea, dinamica, stabilitatea. Actualitatea temei îşi are motivaţia sub aspect socio-economic, deoarece  pacienţii cu aceste afecţiuni rămân cu un oarecare deficit funcţional. Costurile materiale, cât şi cheltuielele pentru medicamentaţie, pentru terapia recuperării grevează grevează substratul din punct de vedere economic, economic, atât persoanelor persoanelor cu afecţiuni afecţiuni articulare, cât şi asupra familiei, cât şi a societăţii în ansamblu. Studiile experimentale au arătat că imobilizarea prelungită duce la o invadare a articulaţiei cu un ţesut fibrogrăsos fibrogrăsos care devine treptat fibros, blocând blocând mişc mişcar area ea arti articu cula lară ră.. Pent Pentru ru arti articu cula laţi ţiil ilee un unde de ex exis istă tă co cont ntac actt dire direct ct într întree suprafeţele cartilaginoase (de exemplu rotula – femur) apar eroziuni, necroze cu lichefie lichefiere re cartilag cartilaginoa inoasă să sau chisturi chisturi intraca intracartil rtilagi aginoa noase. se. Dacă Dacă remobil remobilizar izarea ea artic articula ulară ră se face face în timp timp util, util, se reuşe reuşeşt ştee reso resorbţ rbţia ia ţesut ţesutulu uluii proli prolifer ferati ativv intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale. La om, studii interesante au făcut Enneking şi colaboratorii (1972) pe genunchiul imobilizat 12 luni. Fenomenele sunt superpozabile cu cele observate la animal atât în ce priveşte leziunile cartilaginoase, cât şi proliferarea ţesutului fibrograsos intraarticular. După un timp, cartilajul se resoarbe iar zona este invadată de ţesutul fibros, care atinge osul subcondral. Organizarea ţesutului fibros determină anchiloza. Forţarea flexiei determină tracţiuni pe acest ţesut fibrogrăsos, antrenând smulgeri de fragmente cartilaginoase. Trebuie precizat că leziuni cartilaginoase nu apar înainte de 12-18 luni de imobilizare şi se produc atunc atuncii când când nu nutri triţia ţia carti cartila lajul jului ui de devi vine ne preca precară ră ca rezul rezultat tat al un unei ei atrof atrofii ii sinoviale. Imobilizarea articulară afectează şi hrana cartilajului prin perturbarea calităţilor calităţilor lichidului sinovial. Este ştiut faptul că în timpul imobilizării imobilizării în aparat gipsat (poziţia de imobilizare imobilizare are din acest punct de vedere mare importanţă) se cree creeaz azăă o pres presiu iune ne cresc rescut utăă şi co cont ntin inuă uă asup asupra ra cart cartil ilaj ajul ului ui arti articu cula lar, r, împie împiedi dicân cându du-s -see astfe astfell difuz difuziun iunea ea no norm rmală ală a lichi lichidul dului ui sinov sinovial ial.. Au fost fost încriminate şi o serie de reflexe nociceptive determinând modificari al circulaţiei capi capila lare re arti articu cula lare re şi pe pera rart rtic icul ular are, e, care care ar afec afecta ta ox oxig igen enar area ea tisu tisula lară ră cu

2

ANEXE........................ ..................................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ...............pag. ..pag. 40

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE IN PROBLEMATICA CERCETĂRII 1.1. ACTUALITATEA TEMEI În contextul dezvoltării psihosomatice a organismului, apariţia redorilor  articulare după diferite traumatisme determină anumite sechele ce sunt greu de recuperat. Unele forme necesită o perioadă mai lungă de recuperare, altele recup recuper erân ându du-se -se într-o într-o pe perio rioad adăă ma maii scur scurtă. tă. Modif Modifică icăril rilee ap apăru ărute te în cazu cazull redo redori rilo lorr arti articu cula lare re se de desf sfăş ăşoa oară ră în co cont ntex extu tull legi legilo lorr biom biomec ecan anic icee ale ale artic articula ulaţii ţiilor lor segm segmen entel telor or şi în an ansa samb mblu lu mişc mişcăr ărilo ilorr ce asigu asigură ră echli echlibr brul ul,, coordonarea, dinamica, stabilitatea. Actualitatea temei îşi are motivaţia sub aspect socio-economic, deoarece  pacienţii cu aceste afecţiuni rămân cu un oarecare deficit funcţional. Costurile materiale, cât şi cheltuielele pentru medicamentaţie, pentru terapia recuperării grevează grevează substratul din punct de vedere economic, economic, atât persoanelor persoanelor cu afecţiuni afecţiuni articulare, cât şi asupra familiei, cât şi a societăţii în ansamblu. Studiile experimentale au arătat că imobilizarea prelungită duce la o invadare a articulaţiei cu un ţesut fibrogrăsos fibrogrăsos care devine treptat fibros, blocând blocând mişc mişcar area ea arti articu cula lară ră.. Pent Pentru ru arti articu cula laţi ţiil ilee un unde de ex exis istă tă co cont ntac actt dire direct ct într întree suprafeţele cartilaginoase (de exemplu rotula – femur) apar eroziuni, necroze cu lichefie lichefiere re cartilag cartilaginoa inoasă să sau chisturi chisturi intraca intracartil rtilagi aginoa noase. se. Dacă Dacă remobil remobilizar izarea ea artic articula ulară ră se face face în timp timp util, util, se reuşe reuşeşt ştee reso resorbţ rbţia ia ţesut ţesutulu uluii proli prolifer ferati ativv intraarticular, cu refacerea morfologiei normale sinoviale. La om, studii interesante au făcut Enneking şi colaboratorii (1972) pe genunchiul imobilizat 12 luni. Fenomenele sunt superpozabile cu cele observate la animal atât în ce priveşte leziunile cartilaginoase, cât şi proliferarea ţesutului fibrograsos intraarticular. După un timp, cartilajul se resoarbe iar zona este invadată de ţesutul fibros, care atinge osul subcondral. Organizarea ţesutului fibros determină anchiloza. Forţarea flexiei determină tracţiuni pe acest ţesut fibrogrăsos, antrenând smulgeri de fragmente cartilaginoase. Trebuie precizat că leziuni cartilaginoase nu apar înainte de 12-18 luni de imobilizare şi se produc atunc atuncii când când nu nutri triţia ţia carti cartila lajul jului ui de devi vine ne preca precară ră ca rezul rezultat tat al un unei ei atrof atrofii ii sinoviale. Imobilizarea articulară afectează şi hrana cartilajului prin perturbarea calităţilor calităţilor lichidului sinovial. Este ştiut faptul că în timpul imobilizării imobilizării în aparat gipsat (poziţia de imobilizare imobilizare are din acest punct de vedere mare importanţă) se cree creeaz azăă o pres presiu iune ne cresc rescut utăă şi co cont ntin inuă uă asup asupra ra cart cartil ilaj ajul ului ui arti articu cula lar, r, împie împiedi dicân cându du-s -see astfe astfell difuz difuziun iunea ea no norm rmală ală a lichi lichidul dului ui sinov sinovial ial.. Au fost fost încriminate şi o serie de reflexe nociceptive determinând modificari al circulaţiei capi capila lare re arti articu cula lare re şi pe pera rart rtic icul ular are, e, care care ar afec afecta ta ox oxig igen enar area ea tisu tisula lară ră cu

2

 proliferare celulară şi modificarea colagenului cu apariţia fibrozării treptate a ţesuturilor conjunctive. Luând în considerare şedinţa de exercitare din kinetoterapie, în care mijloacele se îmbină în vederea atingerii obiectivelor stabilite, aceste metode  prezintă avantajul avant ajul că pot fi folosite şi în cadrul aşa numitelor secvenţe alternate alter nate din programul complex recuperator Masaj terapeutic-recuperator (de exemplu, înainte, între, sau după exerciţiile de gimnastică medicală, este bine să se adauge efectul masajului asupra muşchilor, în scopul diminuării durerii, contracturilor  musc mu scul ulare are,, a împră împrăşt ştier ierii ii infilt infiltrat ratelo elor, r, a facili facilită tării rii circu circulaţ laţiei iei,, sau sau ch chia iarr al stimulării contracţiei musculare) (Mârza D., 2010). Toate statisticile mondiale ca şi ale ţării noastre arată fără nici o îndoială o ceşt ceşter eree alar alarma mant ntăă a înci încide denţ nţei ei trau trauma mati tism smel elor or.. Trau Trauma mati tism smul ul şi bo boal alaa  posttraumatică afectează toate vârstele cu precădere, desigur pentru vârstele active. În fruntea cauzelor se plasează traumatismele rutiere şi cele de muncă. Pie rderile de zile de muncă prin sechele posttraumatice au ajuns pe locul doi în lista cauzelor de incapacitate de muncă.

1.3. 1.3. Moti Motiva vare reaa ale alege geri riii teme temeii În urma unor traumatisme însotite de leziuni severe este necesară o  perioadă lungă de imobilizare asegmentului respectiv. Vindecarea acestor  leziuni nu va fi însoţită însa şi de recâstigarea capacităţii de muncă a pacientului deoarec deoarecee imobili imobilizare zareaa prelung prelungită ită articula articulară ră duce duce la instala instalarea rea uno unorr sechele sechele varia va riate te şi un uneor eorii de dest stul ul de grav grave: e: redo redoare are artic articula ulară, ră, hipo hipotro trofi fiee mu musc scul ulară ară,, retractură musculaă. Incidenţa crescută a redorilor articulare cât şi particularităţile actului de recuperare motivază lucrarea de faţă. Aceste redori ridică mari probleme, atât medicilor, kinetoterapeuţilor, cât şi pacienţilor şi anturajul acestore, probleme legate de vârstă şi psihicul pacientului, pacientului, posibiliăţile posibiliăţile de reintegrare reintegrare în societate societate şi metodele folosite în actul medical recuperator. Am ales această temă în ideea aducerii în actualitate a literaturii de specialitate, a da un concept nou noţiunii de redoare, privin etilogia, patologie, diagnosticul precum şi creionarea unui program complex de recuperare prin masaj şi tehnici kinetice. Singura soluţie a fost să iau contact direct cu cazuistica şi realitatea aflată, să le urmăresc aşa cum se prezintă în evoluţia bolii. Cu acea această stă lucra lucrare re do dore resc sc să pu punn în ev evide idenţ nţăă va valoa loare reaa terap terapeu eutic ticăă a  programelor de recuperare a redorilor articulare posttraumatice. Frecvenţa mare a traumatismelor cât şi a sechelelor articulare întâlnite atât la adult cât şi la copil, m-au determinat să aleg această temă de cercetare, din dorinţa de a sugera şi a demonstra pacienţilor mei efectul benefic al masajului şi a exerciţiilor fizice în recuperare.

3

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA PROBLEMEI STUDIATE

TEORETICĂ

A

2.1. CAUZELE CARE DETERMINĂ APARIŢIA REDORII La instalarea unei redori articulare, participa capsula articulară şi ligamentele (47%), fascia musculară (41%), tendonul (10%), pielea (2%). Fact Factor orul ul dete determ rmin inan antt al redo redori riii arti articu cula lare re es este te lips lipsa a de mişc mişcar aree pe  întreaga amplitudine, sau/ şi perioade prelungite de repaus, perioade de imobil imobiliza izare re,, ca urmare urmare a fractu fracturil rilor or şi luxaţi luxaţiilo ilor. r. Redoa Redoarea rea artic articula ulara ra netratată, sau tratată incorect, poate duce la o anchiloză, iar anchiloza metacarp si articulatiile articulatiile este ireversibilă . Uneori, aceste redori (mai ales la cot, metacarp

metatar meta tarso sofal falan angi gien enee si inter interfal falang angie iene ne)) po pott fi ireve irevers rsibi ibile, le, da darr din feric fericire ire majoritatea majoritatea lor pot fi bine recuperate si într-o perioada de timp relativ scurta. În instalarea redorilor de imobilizare, joaca un rol favorizant o serie de conditii ca: - vâ vârs rsta ta,, la copi copiii redor redoril ilee acest acestea ea sunt sunt rare rare,, ele ele cresc cresc ca impo import rtan anta ta odat odatăă cu vârsta; - preexist istenţa unei leziun iuni de deggenerativ tive artic ticular lare va determin rminaa, cu siguranţă, o redoare greu reductibilă; - du dura rata ta imob imobili iliză zării rii este, este, de desig sigur ur,, un facto factorr de dete term rmina inant nt;; - lipsa lipsa cont contrac racţii ţiilor lor mu musc scula ulare re sub sub gip gipss a tutu tuturor ror grup grupelo elorr musc muscula ulare re care care cont co ntrol rolea ează ză articu articula laţia ţia imob imobil iliza izată tă ag agrav ravea ează ză redo redoare areaa artic articula ulară ră ulterioară. În urma unor traumatisme însotite de leziuni severe este necesară o  perioadă lungă de imobilizare asegmentului respectiv. Vindecarea acestor  leziuni nu va fi însoţită însă şi de recâstigarea capacităţiide capacităţiide muncă a pacientului pacientului deoarec deoarecee imobili imobilizare zareaa prelung prelungită ită articula articulară ră duce duce la instala instalarea rea uno unorr sechele sechele variate şi uneori destul de grave: - redoare ar articulară; - hipotrofie mu musculară; - retractura mu musculară; - osteoporoza de imobilizare; - scăd scăder erea ea capa capaci cită tăţi ţiii car cardi dioo-pu pulm lmon onar are. e. Redorile articulare sunt caracterizate prin limitarea mişcărilor normale ale uneia sau mai multor articulaţii. (Pasztai, Z., 2001) Ankilozele sunt afecţiuni în care mişcarea unei articulaţii este complet abolită. Cauzele Cauzele cele mai frecvente frecvente ale redorilor articulare sunt imobilizările, imobilizările, ca urmare a fracturilor şi luxaţiilor. Acestea sunt fie imobilizări în aparate gipsate sau de mase plastice, plastice, fie imobilizări imobilizări la pat pe durată lungă, neînsoţite neînsoţite de mobilizarea mobilizarea articulară articulară din vecinătatea vecinătatea fracturilor fracturilor sau a articulaţiei luxate luxate (după redu reduce cere reaa luxa luxaţi ţiei ei). ). Mai Mai este este po posi sibi bilă lă redo redoar area ea arti articu cula lară ră şi ca urma urmare re a neut ne util iliz izăr ării ii un unei ei arti articu cula laţi ţiii (sau (sau ne neef efec ectu tuăr ării ii mişc mişcăr ăril ilor or no norm rmal alee la toat toatăă amplitudinea). Acest lucru se poate produce în cadrul unor boli îndelungate care fac imposibilă imobilizarea activă a articulaţiilor (come, boli grave însoţite de 4

imobilizări prelungite la pat sau de paralizii), sau în cadrul unor boli în care mobilizarea articulaţiei este dureroasă şi este evitată de pacient (de pildă în  periartrita scapulo-humerală).  Ankilozele  pot fi urmarea unei neutilizări foarte îndelungate a articulaţiei respective, dar şi a unor boli, precum tuberculoza osteoarticulară. De asemenea,  pot fi provocate deliberat, prin intervenţii chirurgicale care urmăresc producerea unui bloc osos între două segmente, datorită existenţei unei articulaţii bolnave (artroză, tuberculoză osoasă, etc.). (Pasztai, Z., 2001) Forme clinice. Redorile articulare pot fi relativ recente (când mai  pot fi tratate prin mobilizare sau artroliză nesângerândă) şi vechi (când este necesară artroliza). Pentru periartroza scapulo-humerală există forma  posttraumatică şi cea netraumatică. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase.  Diagnosticul clinic este uşor de făcut, prin depistarea restrângerii mobilităţii articulare. Prin anamneză, se va stabili dacă a existat un episod traumatic în antecedente şi dacă el sa soldat cu o fractură, luxaţie, entorsă, ruptură tendinoasă sau ligamentară, hematom sau contuzie simplă. Este importantă data accidentului şi felul lui, precum şi tratamentul urmat. De asemenea, pentru afecţiunile netraumatice, se va stabili data de la care mişcările articulare au început să fie mai restrânse şi intensitatea durerii la tentativa mobilizării articulaţiei. (Pasztai, Z., 2001) Semnele clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apare de regulă durerea de mare intensitate la orice tentativă de a mobiliza articulaţia  peste o anumită amplitudine, precum şi impotenţa funcţională, relatată de  pacient. Dacă articulaţia este complet blocată (ankiloză), durerea dispare, dar  mişcarea devine imposibilă.

 Fig. 1.

Anchiloze articulare www.answers.com

5

2.2. ELEMENTE DE MORFOPATOLOGIE ŞI SIMPTOMATOLOGIE ÎN REDORILE ARTICULARE 2.2.1. Redoarea articulară variabilă ca intensitate, dar de cele mai multe

ori foarte strânsa în sechela leziunii articulare, reprezintă cauza principală a impotenţei funcţionale. Este determinată de organizarea fibroasă a colagenului  prin polimerizarea fibrelor acestuia, proces ce fixează planurile de alunecare articulare şi periarticulare (capsula-ligamente, ligamente-septuri musculare sau  periost, tendon-os, intermuscular, ect.). Redoarea poate fi dată şi de retracturile musculare sau cicatricele vicioase aletegumentelor juxtaarticulare. Redorile articulare prin afectarea părţilor moi sunt în marea majoritatea cazurilor, reversibile printr-o kinetoterapie adecvată. Redorile prin cauze intaarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazierea fibroasă a cartilajului, panus sinovial invadant, aderenţa sinovială la cartilaj, pensarea spaţiunlui articular, necroza septică epifizară,etc.) sunt redori greu sau imposibil de redus prin metode fizicale recuperatorii, necesitând de multe ori intervenţie chirurgicală. (Raveica, G., 2009) Anchiloza articulară (fibroasă sau osoasă) este forma extremă a acestor  redori de cauza intraarticulară, unind prin punţi fibroase sau osoase extremităţile osoase articulare. Severitatea unei redori, ca şi rezistenţa la recuperare tine,  bineînţeles, de leziunea articulară care a determinat-o, care este şi dependentă de articulaţie. Astfel, articulaţiile “strânse”, cu spaţii articulare mici, cu articulaţiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei, dezvoltă redori strânse şi greu reductibile. Sechele articulare după traumatisme determină incongruenţe articulare, care, mai ales la articulaţiile portante, dezvoltă artroza. Aceste artroze declanşate  posttraumatic sunt considerate artroze secundare, deşi de multe ori traumatismul nu a facut, prin distrugerea cartilajului, decât să grăbească procesul degenerativ care era instalat. Există cazuri de fracturi care se consolidează cu defect de aliniament, determinând pentru articulaţiile portante dezechilibre de presiune intraarticulare, respectiv repartiţii de presiuni inegale de suprafaţa articulară. Chiar mici defecte de aliniament diafizar, dar mai ales metafizar, pot determina modificări mari de repartiţie presională articulară, care vor induce, chiar la tineri, artroze secundare. Din acest motiv, refacerea operatorie a unei dezaxări osoase postfractura trebuie să se facă precoce, ea însăşi, va trebui rezolvată operator, dar cu beneficiul funcţional uneori destul de modest. Sistemul musculo-scheletal reprezintă totalitatea structurilor care iau  parte într-o formă sau alta la” mişcare”, mişcarea unui segment sau mişcarea întregului corp.

Sistemul articular este unul din cele trei mari componente ale sistemului kinetic, este sistemul care segmentează corpul permiţând mişcarea în anumite limite şi direcţii. (Pasztai, Z., 2001)

6

 Fig. 2. Sistemul osos www.ipedia.ro.

sistemulosos.blogspot.ro

Articulaţia are două funcţii: - de a permite mişcarea scheletului, a unui segment faţă de altul; - de a transmite forţe de la un segment la altul. Articulaţia este spaţiul virtual dintre capetele osoase, spaţiu învelit de capsula şi sinovie, este ansamblul elementelor moi care unesc două sau mai multe oase vecine. Structurile sau componentele unei articulaţii sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul, articulaţia sinoviala, muşchiul. Capetele osoase, care intră în alcatuirea unei articulaţii, asigură suportul mecanic şi pârghia oricărui segment care se mişcă. Cartilajul care acoperă suprafeţele osoase articulare, este un cartilaj hialin, neted, lucios, vascoelastic şi îşi modifică grosimea când este supus presiunii prin schimbări ale repartiţiei apei conţinute. Cartilajul  este lipsit de vascularizaţie şi inervaţie proprie, ceea ce înseamnă că nu are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroasă. Tendonul  leagă muşchiul de os, iar ligamentul leagă osul de os în cadrul unei articulaţii. Aranjamentul fibrelor de colagen explică de ce tendonul rezistă fără deformare la forţele de tracţiune în ax (forţe declanşate de muşchi) dar se deformează repede la forţele latero-laterale (de forfecare) sau de compresie. Ligamentul care trebuie să stabilizeze articulaţia în diversele ei direcţii de mobilizare nu este deformat de nici o forţă (de forfecare, compresie sau tracţiune).  Muşchiul  este o structură organică care converteşte energia dinamică derivate din alimente în energie fizică (forţa) devenind astfel element motor al mişcării deoarece trece peste articulaţii realizând mişcarea segmentelor.

7

 Fig. 3. Articulaţia genunchiului

 Fig. 4. Articulaţia cotului

www.elipetromed.ro

este un ţesut conjuctiv-fibros care se prinde ca un manşon de epifize, periost, ea delimitează cavitatea articulară virtuală (cavitatea sinovială) şi toate structurile care se află în aceasta cavitate. (Raveica G., 2009) Capsula articulară

 Fig. 5.

Capsula articulară www.answers.com

2.2.2. Clasificarea articulaţiilor 

În corpul uman există 200 de articulaţii, existând mai multe clasificări ale acestora. Una din clasificări este în funcţie de modul de unire a capetelor osoase: - articulaţii fibroase (sinartroze): unirea se face prin fibrocartilaj fibros, strâns, capetele osoase au o congruenţă perfectă (articulaţiile craniului); - articulaţii cartilaginoase: unirea se face prin fibrocartilaj şi permit o oarecare mişcare (simfizele pubiană, intervertebrală, sacroiliaca), articulaţia coxalului; - articulaţii sinoviale (diartroze) sunt articulaţii cu cavitate articulară, sinovie şi capsula, cartilaj articular, cu posibilităţi ample de mişcare în mai multe direcţii. 8

 Fig. 6. Articulaţi coloanei vertebrale

 Fig. 7. Articulaţia radio-ulnară www.esanatos.com

Principalele 2 funcţii ale unei articulaţii în cadrul aparatului locomotor  sunt stabilitatea şi mobilitatea. Stabilitatea este o condiţie majoră pentru articulaţiile portante dar şi pentru cele ale membrului superior, oferă punctul de sprijin pentru a se realiza mişcarea de către levierul-os al unui segment. Mobilitatea articulară este principală funcţie doar a anumitor articulaţii şi în special a diartrozelor, articulaţiile sinoviale. Se spune că “mişcarea este viaţa articulaţiei” şi „imobilizarea reprezintă distrugerea articulaţiei”. (Raveica, G., 2009) Cavitatea articulară este sediul unor stări patologice variate care vor  determina deficit funcţional mai mult sau mai puţin sever respective redoare, limitarea mobilităţii articulare, ankiloze, la care se adaugă durerea - element important al disfuncţionalităţii. Într-o articulaţie, durerea poate apărea din numeroase cauze cum ar fi: - fractura intraarticulară, calusul exuberant, un corp străin intraarticular; - luxaţia capetelor osoase; - retracţia capsulei care compromite jocul articular, blochează mişcările şi apare durerea; - inflamaţia (sinovita) în stadiul acut articulaţia este disfunţională prin apariţia durerii; - rupturi parţiale sau totale de ligamente, tendoane, menisc; - acumulări de lichid intrarticular de diverse cauze: traumatologice, boli autoimune, reumatologice; -  procesul degenerativ primar şi secundar care apare într-o articulaţie. Inflamaţia (sinovita) şi rupturile parţiale sau totale de ligamente, tendoane şi meniscuri asociază pe lângă tratamentul antalgic, administrarea de medicaţie antiinflamatorie, repausul şi tratamentul kinetoterapeutic, iar în unele cazuri se 9

intervine artroscopic, în funcţie de gravitatea şi sediul leziunii ligamentare, tendinoase sau a meniscului. (Raveica, G., 2009) 2.2.3. Mecanismul lezional şi repararea leziunilor traumatice ale cartilajului 

Răspunsul ţesutului conjunctiv la traumatism se succede în trei faze mai mult sau mai puţin intricate: necroză, inflamaţie şi reparaţie.  Necroza, apare imediat după traumatism şi importanţa sa este condiţionată de violenţa traumatismului.  Faza vasculară, se caracterizează printr-o vasodilataţie intensă, o creştere a permeabilităţii vasculare cu hiperemie şi extravazare de celule fagocitare, urmată apoi de reparaţie.  Reparaţia, se finalizează prin formarea unui ţesut de granulaţie, bogat vascularizat, care prin diferenţiere va încerca să reproducă cât mai exact posibil ţesutul de origine. Această schemă nu poate fi întrutotul aplicată cartilajului deoarece acesta este un ţesut avascular. De aceea, în cazul său, pot fi individualizate două tipuri de leziuni: - leziuni parţiale, superficiale sau „intra-cartilaginoase”; - leziuni profunde, pătrunzând până la osul subcondral şi care duc la apariţia unui ţesut de granulaţie vascularizat în defectul cartilaginos. Leziunile parţiale sau intracartilaginoase apelează la puterea de reparaţie a celulelor cartilaginoase şi implică o reluare a activităţii mitotice şi o creştere a sintezei de condrocite. După producerea traumatismului, spre exemplu o fisură superficială, mai mult saumai puţin perpendiculară pe suprafaţa articulară, se observă: o necroză a condrocitelor de pe marginile fisurii care după prima zi este înlocuită de condrocite vii cu activitate mitotică intensă şi, pe plan biochimic, o creştere a sintezei deproteoglicani, de colagen şi de enzime. Din păcate, acest efort de reparaţie celulară se epuizează rapid în zilele care urmează traumatismului, fără a se ajunge la nici oreparaţie reală a fisurii. Din fericire, aceste leziuni rămân stabile un timp îndelungat şi evoluează rar spre artroză. (Raveica G., 2009). Sechelele generale post traumatice Traumatismele determină, de multe ori, leziuni grave locale şi la distanţă, care au ca rezultat instalarea unor sechele funcţionale locale sau generale. Traumatismele pot influenţa direct sau indirect organismul uman prin: alterarea fenomenelor circulatorii şi respiratorii; alterarea locală a capacităţii funcţionale motrice; alterarea pe zone topografice; alterarea şi modificarea metabolismului la diferite nivele;  producerea de tulburări psihomotrice;  producerea tulburărilor de coordonare (afectarea aparatului NMAK). Sechelele posttraumatice pe structuri de ţesuturi pot fi clasificate: sechelele generale posttraumatice; sechelele cutanate şi subcutanate posttraumatice; •

•

•

• • • • • •

• •

10

• • •

sechelele articulare şi periarticulare posttraumatice; sechelele musculare posttraumatice; sechelele posttraumatice cu leziuni ale nervilor periferici la diferite nivele.

2.2.4. Sechelele articulare

Sechelele articulare după traumatismele care au interesat direct articulaţia sunt, în general cele mai redutabile. Ele cer kinetoterapeutului multă experienţă  pentru alegerea şi dozarea exactă a metodelor utilizate în recuperarea funcţională articulară; cer pacientului perfecta colaborare şi înţelegere în efortul repetat pe care trebuire să-l depună în executarea exerciţiilor prescrise şi, ambilor, multă răbdare, deoarece aceste sechele articulare se lasă greu reduse ( Manole, V., Manole, L., 2009).

 Fig. 8. Mecanismele traumatismelor articulare , după Manole, V., Manole, L., 2009

Simptomele obişnuite sunt: durerea, tumefierea articulară şi redoarea articulară, trepied, care determină impotenţa funcţională articulară. Combaterea durerii reprezintă obiectivul principal în planul de recuperare, deoarece durerea însăşi poate creea impotenţa funcţională sau împiedică aplicarea kinetoterapiei. Majoritatea sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor apar ca urmare a inactivităţii şi imobilizării pe perioade de timp mai mult sau mai puţin îndelungate. Între factorii subiectivi care influenţează recuperarea acestor sechele  putem enumera: vârsta, sexul, afecţiunile asociate, gradul de pregătire fizică 11

anterioară, structuravârsta, sexul, afecţiunile asociate, gradul de pregătire fizică anterioară, structura neuropsihică pacientului etc. Netratate corespunzător şi la timp, orice sechelă generală sau locală pot prezenta următoarele forme de handicap:  persistenţa unei atitudini greşite;  persistenţa unei deficienţe fizice, senzoriale sau psihice; instalarea unei infirmităţi; instalarea invalidităţii (de gradul I, II sau III). Există în traumatologie două principii fundamentale perfect valabile fiecare, deşi se exclud unul pe celalalt. Primul este: “ Fracturile trebuiesc tratate  prin imobilizare completă şi permanentă pâna la consolidare sigură”.  Nerespectarea acestui principiu va conduce la întârzieri ale consolidarii sau la  pseudartroze. Al doilea principiu este: “Articulaţia a cărei imobilizare nu este necesară va fi mobilizată chiar de a doua zi dupa traumatism”. Nerespectarea acestui principiu determina sechelă articulară. Imobilizarea articulară determină proces inflamator sinovial, însoţit ulterior de hipertrofie sinovială şi de aderenţa sinoviei la cartilajul articular, acest din urma fenomen contribuind la redoarea articulară. • • • •

2.3. EFECTELE MASAJULUI ŞI A TEHNICILOR KINETICE ASUPRA ORGANISMULUI ÎN GENERAL ŞI ÎN TRATAMENTUL REDORILOR  ARTICULARE 2.3.1. Masajul terapeutic – recuperator are un câmp de aplicaţie strict medical, ocupânduse de prevenirea apariţiei unor perturbări în funcţionalitatea organismului (masajul profilactic), tratarea - în paralel cu alte metode terapeutice - unor afecţiuni (masajul terapeutic) şi recuperarea posttraumatisme sau afecţiuni, prin înlăturarea sechelelor (masajul recuperator) (Mârza D., 2010). Masajul terapeutic, care combinat cu kinetoterapia, poate contribui la vindecarea sau ameliorarea multor afecţiuni. Aria de aplicare a masajului therapeutic este destul de vastă şi, dacă este indicat în timp util şi aplicat corect, contribuie, alături de celelalte măsuri terapeutice la scurtarea timpului de recuperare a pacientului. Masajul terapeutic poate fi indicat în: leziuni ale pielii si ale structurilor continute de aceasta; leziuni ale muşchilor si tendoanelor; leziuni osoase, articulare sau sechele ale acestora; leziuni ale nervilor periferici; afecţiuni neurologice centrale; afectiuni ale sistemului circulator; afecţiuni ale sistemului nervos; afecţiuni organice etc. (Mârza, D., 1998) • • • • • • • •

 Efectele masajului după aria de influenţă:

12

secundar procedurilor mecanice producând schimbarea metabolismului local şi evacuarea produşilor toxici de metabolism prin glandele sudoripare şi sebacee. Efectele locale trebuie extinse deoarece sunt greu de departajat prin faptul că au o influenţă mare asupra întregului organism. - efecte generale, survin în urma unor acţiuni complexe întinse ca suprafaţă şi  penetrabilitate.  Efectele stimulatoare (excitante) constau în activarea, intensificarea şi grăbirea unor procese sau fenomene.  Efectele relaxatoare (calmante) constau în încetinirea, reducerea intensităţii sau chiar oprirea unor procese sau fenomene. (Mârza D., 2010)  Efectele masajului asupra tendoanelor şi articulaţiilor  sunt efecte stimulante şi decongestive. Efectele stimulante: - se izolează tendonul; - se face netezire în cleşte energic; - fricţiuni liniare, în ferăstrău; - frământat în priză mică; - tapotament cu vârful degetelor.  Efectele decongestive, la sportivii din probele de alergări se face pe tendonul lui Ahile, iar la cei din ciclism pe tendonul rotulian. - neteziri moderate cu indexul şi policele sau cu rădăcina mâinii, la articulaţii în special la cele superficiale, dar se face şi la şold şi umăr  unde se abordează regiunile interioare. Masajul articulaţiilor necesită o tehnică specială, adaptată la forma şi structura diferită a lor. În foarte multe din cazuri nu găsim în jurul articulaţiilor  alte ţesuturi moi decât pielea şi straturi subţiri de ţesut conjuctiv, prin care străbat vase, nervi şi tendoane. Alte articulaţii sunt acoperite cu straturi groase de ţesuturi diferite: muşchi, tendoane, pungi seroase, ţesut conjuctiv sau gras, mai mult sau mai puţin abundent. Ţesuturile articulare şi periarticulare sunt prevăzute cu o reţea bogată de vase şi nervi. Masajul activează circulaţia şi nutriţia în aceste ţesuturi, le întreţin supleţea şi rezistenţa, condiţii indispensabile pentru o bună funcţiune articulară. Efectele circulatorii şi trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articulară şi pe ligamentele care o întăresc în exterior, se resimt şi asupra membranei sinoviale care o căptuşesc pe partea intrenă. Masajul articular şi activarea circulaţiei în musculatura şi ţesuturile din jurul şi de deasupra articulaţiei contribuie la resorbţia sau împingerea în circulaţia generală a lichidelor seroase sau a serului revărsat în cavitatea articulară. (Masajul,  procedee, tehnice, Ionescu A., 1970). Masajul ajută şi la împrăştierea infiltratelor patologice din ţesuturile  periarticulare; în acest fel se obţine degajarea articulaţiei şi recăpătarea mobilităţii articulare normale. Masajul articular este o bună pregătire pentru exerciţiile de mobilizare metodică a tuturor articulaţiilor corpului. Prin masaj şi tehnicile kinetice se previn şi se combat aderenţele, retracţiile, redorile, cicatricile viciioase, depozitele patologice periarticulare şi - efecte locale ,

13

alte urme ale accidentelor şi bolilor articulare (traumatisme, reumatisme, artrite şi artroze etc.), care limitează mişcările normale. Efectele obţinute prin aplicarea masajului şi tehnicilor complementare la nivelul ţesuturilor articulare şi periarticulare, sunt: activarea circulaţiei şi nutriţiei (efecte circulatorii şi trofice); membranei sinoviale) prin masajul clasic articular; resorbţia sau împingerea în circulaţia generală a revărsatelor articulare sau a infiltratelor patologice din ţesuturile periarticulare;  prevenirea şi combaterea aderenţelor, retracţiilor, redorilor, cicatricilor  vicioase, depozitelor patologice periarticulare. (Mârza, D., 2010) • • •

•

2.3.2. Principii de bază ale exerciţiului terapeutic exerciţiile se execută lent, fără bruscări, ritmic; exerciţiile trebuie să se bazeze pe poziţii de start stabile, solide, menite să faciliteze travaliul muşchilor si să permită apoi o recuperare cât mai  bună a acestui travaliu;  progresivitatea exerciţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţămusculară, redoare sau incoordonare spre exerciţiile care cer forţă, amplitudine sau coordonare aproape normale; exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toată amplitudinea de mişcare articulară posibilă; cu cât un exerciţiu a cerut o contracţie musculară mai intensă, cu atât  pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulaţiei; exerciţiu trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mişcare a segmentului pentru a intra în acţiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mişcării se va menţine sau va redeveni normală. • •

•

•

•

•

2.3.3. Tehnicile kinetice sunt statice şi dinamice Tehnicile kinetice statice Contracţia musculară, fără să determine .

mişcarea segmentului, reprezintă kinezie statică, spre deosebire de kinezia dinamică, ce se însoţeşte de deplasarea. Există două posibilităţi de executare a kineziei statice: contracţia izometrică şi relaxarea musculară. Contracţia izometrică nu s-a menţinut mult timp, pentru că este obositoare, ea suspendând circulaţia sângelui din muşchi. Relaxarea musculară s-a obţinut prin încercări de decontracturare a segmentului, prin mişcări de scututurare sau balansare a acestuia, poziţionându-l ca un pendul. De asemenea, s-a utilizat şi o serie de mişcări ample, lente, ritmate de respiraţie. Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contracţie musculară, ceea ce trasează de la început diferenţa dintre tehnicile active şi cele pasive. 14

Mobilizarea pasivă în care pacientul nu are travaliu muscular în care se va antrena succesiv articulaţie după articulaţie şi tot succesiv se va executa  pentru fiecare direcţie de mişcare. Ea nu trebuie să provoace durere, pentru a nu declanşa reflexele de apărare musculară, care ar limita mai mult mobilitatea articulară. Uneori, se forţează mişcarea pentru întinderea ţesuturilor, asigurândune însă de suportabilitatea pacientului. Se recomandă ca mobilizarea pasivă să fie pregătită prin aplicaţii de căldură, masaj sau electroterapie antialgică (Mârza, D, 2012). Mobilizarea activă liberă (activă pură) s-a executatat fără nici o intervenţie facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitaţiei. Mişcarea s-a desfăşurat după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, având ca parametri: direcţia de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, ca şi poziţia în care se execută. Obiectivele urmărite prin mobilizarea activă liberă sunt: - Creşterea sau menţinerea amplitudinii de mişcare la nivel articular; - Creşterea sau menţinerea forţei musculare; - Recuperarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare; - Menţinerea unei circulaţii normale sau creşterea fluxului circulator; - Menţinerea sau creşterea ventilaţiei pulmonare; - Ameliorarea condiţiei psihice; - Menţinerea echilibrului neuroendocrin, etc. Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) s-a realizat când forţa musculară a ajuns la o valoare între coeficienţii 2-3, pentru a corecta direcţionare pe toată amplitudinea unei mişcări, pentru a susţine şi poziţiona segmentul mobilizat sau pentru a realiza concomitent o mişcare combinată, complexă. Această tehnică mai este utilizată şi când se urmăreşte refacerea completă a mobilităţii unei articulaţii, nu numai în condiţiile unei forţe musculare slabe. Forţa exterioară din mobilizarea activă asistată poate fi realizată prin: corzi elastice sau contragreutăţile instalaţiilor cu scripeţi. Această tehnică a fost este folosită pentru ameliorarea redorilor articulare şi mai puţin  pentru ameliorarea forţei musculare; suspendarea în chingi a unui membru (în acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gravitaţiei); executarea în apă a mişcării active, în sens ascendent, în aşa fel, încât să se  beneficieze de forţa de facilitare a apei (împingerea de jos în sus pe baza  principiul lui Arhimede). (Mârza, D, 2012). Mobilizarea activă cu rezistenţă în care musculatura dezvoltă un travaliu mai crescut decât ar cere-o mobilizarea activă liberă a segmentului respectiv. Tensiunea în muşchi este mărită şi, drept urmare, forţa acestuia va creşte odată cu hipertrofierea lui, proces în directă corelaţie cu valoarea creşterii tensiunii musculare. În aplicarea unei rezistenţe opusă mişcării active se recomandă respectarea unor reguli, astfel: - Rezistenţa se aplică pe tot parcursul mişcării active (există şi unele excepţii). 15

- Valoarea rezistenţei va fi mai mică, egală sau mai mare decât forţa muşchilor  ce se contractă pentru realizarea mişcării. - Rezistenţa nu trebuie să aibă repercusiuni negative asupra coordonării mişcării. - După fiecare mişcare cu rezistenţă se va introduce o foarte scurtă perioadă de relaxare. - Ritmul mişcărilor active cu rezistenţă este în funcţie de valoarea rezistenţei, conform regulii ,,rezistenţă mare - ritm scăzut; rezistenţă mică - ritm crescut". Stabilizarea segmentului pe care îşi are originea muşchiul ce se contractă în respectiva mişcare este de prima importanţă. Dacă stabilizarea nu poate fi realizată complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manuală, chingă etc.) Poziţia de start a mişcărilor  are şi ea un rol în crearea unei bune stabilizări, ca şi a unui model adecvat de mişcare. Tehnica mobilizării active cu rezistenţă are ca obiectiv principal creşterea forţei şi / sau rezistenţei musculare. (Mârza, D, 2012). Astfel, muşchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea mişcării) realizând contracţii izotonice, sau fără, realizând con tracţ ii izo met rice . Contracţia izometrică, fiind o tehnică kinetică statică Stretchingul reprezintă o tehnica (ridicată de unii autori la rang de metodă) mult folosită în kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale ţesutului moale şi constă în întinderea (elongarea) acestuia şi menţinerea acestei întinderi o perioadă de timp. "Limitarea de mobilitate ce are la bază afectarea ţesuturilor moi se numeşte contractură. Ţesutul moale este reprezentat pe de o parte de muşchi, alcătuiţi din ţesut muscular (ca ţesut contractil prin excelenţă) şi din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) şi, pe de alta parte, de structuri necontractile (piele, capsula, ligament, tendon)" (Marcu, V., Dan, M., 2006, citat de Mârza, D, 2012). Tehnicile kinetice au următoarele efecte în redorilor articulare: menţin amplitudinele articulare normale şi troficitatea structurilor; diminuarea durerilor asupra ţesuturilor moi, la nivelul mâinii; cresc amplitudinle articulare prin asuplizarea structurilor  capsuloligamentare, întinderea tendonomusculară, ruperea aderenţelor; menţin sau chiar cresc excitabilitatea musculară; scad contracura-retractura prin întinderea musculară progresivă; declanşează stretch-reflexul prin întinderea bruscă a muşchiului; menţin memoria kinestezică prin segmentul mobilizat; contribuie la îmbunătăţirea tonusului psihic al pacientului; efect de pompaj asupra circulaţiei venolimfatice de întoarcere; contribuie la menţinerea troficităţii ţesuturilor locale. • • •

• • • • • • •

16

CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII 3.1. SCOPUL ŞI BIECTIVELE CERCETĂRII Scopul cercetării este de a analiza şi înţelege ,,cercul vicios’’ al redorilor articulare,

 pentru a înţelege mecanismul şi cauzele sau factorii predispozanţi al redorilor  articulare, care încorporate într-o structură să permită dezvoltarea unui program  preventiv şi recuperator eficient.

Obiectivele cercetării au constat în: •

• •

•

•

Consultarea literaturii de specialitate şi a altor mijloace informative de actualitate în vederea cunoaşterii fiziopatologiei redorilor, a manifestărilor  clinice precum şi posibilităţile de recuperare şi modul de influenţare asupra acestora prin masaj şi tehnici kinetice. Convorbirea şi consultarea cu specialiştii urmărind opiniile cu privire la lucrarea de faţă. Stabilirea locului, de desfăşurare, a eşantionului de subiecţi în vederea realizării cercetării şi alegerea celor mai adecvate metode de evaluare iniţială cu privire la stabilirea diagnosticului funcţional. Structurarea obiectivelor şi a conţinutului de recuperare prin selectarea şi stabilirea celor mai eficiente metode, procedee şi tehnici care să alcătuiască  programele de recuperare în conformitate cu particularităţile pacientului. Finalizarea cercetării prin redactarea lucrării care să constituie un ghid pentru activitatea de recuperare.

3.2. IPOTEZA CERCETĂRII Redorile articulare postimobilizare fiind afecţiuni ce pot duce spre anchiloze, necesită o atenţie deosebită din partea echipei de recuperare, un rol hotărâtor avându-l kinetoterapeutul.

Se presupune că prin introducerea în programul complex kinetoterapeutic a masajului şi a tehnicilor kinetice, selectate, asamblate şi aplicate în funcţie de  particularităţile fiecărui caz în parte, putem contribui la diminuarea redorilor  articulare post imobilizare.

3.3. LOCUL DE DESFĂŞURARE A CERCETĂRII, CONDIŢII DE BAZĂ MATERIALĂ Cercetarea s-a desfăşurat la domiciliu pacientului, în perioada ianuarie - iunie 2012. Pentru activitatea de recuperare am utilizat materialele pe care le avea la dispoziţie  pacientul. 17

3.4. EŞANTIONUL DE SUBIECŢI Cer cetarea s-a efectuat asupra unui pacient luat în evidenţă pe 17 ian. 2012 –20 mai 2012.

3.5. DURATA ŞI ETAPELE CERCETĂRII Cercetarea a început din 10 ianuarie până în 30 mai 2012 . Întreaga perioadă de desfăşurare a cercetării a fost împărţită pe etape după cum urmează:

■ în prima etapă; a avut loc documentarea teoretică, care a constat în studierea materialului din literatura de specialitate, selecţionarea metodelor şi  procedeelor utile în aplicarea programului recuperator. Atenţia a fost îndreptată în mod special asupra modului în care specialiştii abordează recuperarea redorilor articulare; ■ în. a 2-a etapă: am ales subiectul cu redoare articulară postimobilzare. De asemenea în cadrul acestei etape, mi-am pregătit materialele pentru testare şi  pentru tratament. Au fost realizată fişa individuală la care s-au înregistrat  permanent modificări ce au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de recuperare cât şi în evoluţia clinică şi funcţională a subiecului. A fost studiat dosarul personal ce cuprinde: diagnostic, indicaţiile tratamentului medicamentos, kinetoterapie; ■ în a 3-a etapă: am elaborat şi am aplicat programul de intervenţie prin masaj şi tehnici kinetice, în vederea recuperării pacientului; s-au efectuat evaluări  periodice; ■ în etapa a 4-a: am apreciat evoluţia dinamică a parametrilor, s-au

 prelucrat grafic datele culese, s-au interpretat rezultatele obţinute şi s-a redactat lucrarea de licenţă.

3.6. METODE DE CERCETARE FOLOSITE 3.6.1. Metoda documentării teoretice În cercetare,

documentarea este o activitate indispensabilă, fiind individuală, personală, aparţinând fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază ai disciplinei din care fece parte tema, cât şi datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează publicaţiile

 periodice şi monografiile. Pentru această documentare care sta la baza realizării cercetării, au fost consultate manuale, tratate şi compendii de neurologie, reviste de specialitate, note de curs, informaţii de pe internet, acestea fiind cuprinse în lista bibliografică.

3.6.2. Metoda anchetei 18

Metoda anchetei face parte din metodele cercetării complexe, ocupând un loc important în obţinerea informaţiilor necesare. Metoda a fost folosită în scopul cunoaşterii subiecţilor în dinamica evoluţiei lor, pentru cunoaşterea condiţiilor în care au generat afecţiunile şi sechelele acestora, creind astfel condiţii favorabile decalării informaţiilor  obiective legate de subiecţi şi de perspectivele evoluţiei acestora. Am utilizat metoda sub două forme: -

anamneză, care a constat în stabilirea istoricului şi evoluţiei bolii, a tulburărilor  sechelare şi a tratamentului recuperator aplicat anterior;

-

interviul , în care discuţiile cu aparţinătorii şi celelalte persoane implicate, medicul specialist, au constituit fundamentul pentru stabilirea priorităţilor şi direcţiilor programului recuperator prin kinetoterapie.

3.6.3. Metoda observaţiei În cercetarea de faţă am folosit metoda observaţiei sistematică, extensivă, directă şi experimentală, urmărind obţinerea unor informaţii noi privitoare la modificările determinată de boală în comportamentul motor şi general al subiecţilor: simptomatologie, modificări faţă de parametrii normali, receptivitate, posibilităţi de executare şi eficienţă a programelor de kinetoterapie aplicate, evoluţia dinamică a subiecţilor. Informaţiile obţinute s-au înregistrat în fişa individuală de protocol, în care notarea diferitelor variabile s-a realizat cifric, prin semne s-au descriere terminologică, pentru a servi în final analizei statistice şi reprezentării grafice. De obicei, observaţia se realizează vizual, dar  sunt cazuri, cum ar fi investigaţiile somatoscopice şi funcţionale, când la observaţie iau parte şi alţi analizatori (tactil, auditiv, olfactiv). Principalele aspecte pe care le-am observat au fost: -  postura întregului corp în repaus şi în dinamică şi apoi în relaxare după fiecare exerciţiu; - mişcările diferitelor segmente; - aspectul tegumentelor şi ţesutului subcutanat; - reactivitatea psihică şi mentală; - integrarea în viaţa socială. Importanţi au fost şi indicatorii cantitativi şi calitativi care se observă şi se evaluează. Aceşti indicatori trebuie urmăriţi în dinamica lor: goniometria, testingul muscular şi celelalte teste aplicate în cercetarea de faţa, aceştia reprezentând indicatorii cantitativi, iar  graficele reprezentând aspectul calitativ.

3.6.4. Metode de măsurare (explorare, evaluare şi recuperare). Cercetarea ştiinţifică este un demers care urmăreşte obiectivitatea tuturor  momentelor sale, condiţia obiectivării fiind măsurarea diferiţilor parametri ai subiecţilor supuşi cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor   parametri, după anumite reguli, astfel încât relaţiile numerice dintre aceştia să ofere informaţii cât mai complete despre subiectul supus cercetării. Aplicate constant ele au reprezentat şi metode concrete de cuantificare a nivelului 19

evolutiv şi un punct de reper pe baza căruia programele au suferit modificări în sensul suplinirii cu mijloace şi metode din ce în ce mai complexe. • mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi. Încadrul evaluării prin palpare s-a stabilit: • temperatura tegumentelor; • depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie musculară, retracţie tendinoasă, redori articulare, anchiloze, miozite calcare; • mobilitatea anormală (laxitate sau ruptură ligamentară sau osoasă). În activitatea experimentală desfăşurată s-au efectuat două testări (una iniţială şi alta finală), şi s-au luat în considerare: aspectul radiologic, durerea, tulburările circulatorii, mobilitatea articulară, forţa musculară.  Examinarea pielii si a ţesutului subcutanat   Examenul vizual , a avut în vedere urmatoarele aspecte: Culoarea, granulaţia şi relieful, fanerele, aspectul lor dând indicaţii •

asupra troficităţii; •

•

•

•

•

•

•

•

 Aspecte patologice:

tendinta hemoragică (purpura, erupţii), negi, micoza, papule, vezicule, băşici, eczeme, infecţii, etc.  Palparea, a permis să se aprecieze: temperatura. O temperatură cutanată crescută poate fi un semn inflamator, iar o temperatură scazută, mai ales la nivelul extremitatilor, trădează tulburări de vascularizaţie; Umiditatea. Pielea umeda, pielea uscată sau pielea grasă a impus anumite tehnici de masaj; Grosimea. Prin studiul comparativ se poate recunoaşte fie o diminuare a grosimii (atrofie), fie o creştere (hipertrofie) datorată grosimii stratului cornos sau a stratului adipos;  Mobilitatea. Ea poate fi diminuată în cazul artritei sau a cicatricilor, sau crescută în unele afectiuni ale fibrelor elastice; Consistenţa şi elasticitatea . În mod normal, pielea este suplă dar fermă şi rezistentă la palpare, iar după deformare are posibilitatea de a-şi relua forma iniţiala; Sensibilitatea. S-a testat, mai ales, sensibilitatea la ciupire, putându-se detecta fie o hiperestezie superficială, fie o durere mai profundă, în legatura cu alte alterări structurale;  Aspecte patologice. S-a urmărit depistarea cicatricilor, vergeturilor, escarelor, ulceratiilor, pierderilor de substanta, acneei, cuperozei, infiltratelor, edemelor.

 Examinarea ţesutului muscular  •

•

Examinarea vizuală, a permis aprecierea unei amiotrofii, prin comparaţie (existenţa unui edem poate masca pierderea de volum muscular). Palparea. Palparea muşchilor ne-au dat informaţii asupra urmatoarelor  aspecte: 20

- Volum. S-a putut evidenţia atrofii sau hipertrofii; - Sensibilitate. Cauza reala a unei dureri musculare poate fi chiar la nivelul muşchiului, dar cel mai frecvent la nivel osteo-articular, a sistemului nervos sau a viscerelor; ea se poate alatura altor probleme ca: infiltrate, hipertonie, hematoame etc. - Tonus. În afara variaţiilor individuale, de la o regiune la alta, de la o zi la alta,  putând fi considerate în limite normale, s-au putut decela: hipertonii, cu etiologii diverse, induraţii, care apar frecvent la nivelul anumitor muşchi în nevralgiile sciatice, cervico-brahiale, crurale; solearul, fesierul mijlociu, cvadricepsul, muşchii paravertebrali, sunt cel mai frecvent afectaţi; fibroze, la palpare ansamblul muşchiului aparând foarte tare, cu elasticitatea pierdută parţial sau total, putând fi dureroase dacă se asociaza cu o stare inflamatorie sau cu o contractură; alte probleme ca: hematoame, stări inflamatorii (miozite), nuclei de osificare (miozita osifiantă), aponevrozita, ruptura musculara.  Examinarea tendoanelor  •

•

Palparea, a urmărit durerile inserţiei. Durerea vie stârnită de presiunea  pe punctul de inserţie semnalează o tenoperiostită de inserţie (durerile asociindu-se cu cele ale muşchilor). Rupturi. Rupturile ce puteau surveni în urma traumatismelor sau a tenosinovitei şi se însoţesc cu impotenţa mai mare sau mai mică în funcţie de caracterul complet sau parţial al rupturii.

Examinarea articulaţiilor 

Convorbirea cu subiectul, ne-au dat informaţii asupra caracteristicilor  fenomenelor dureroase. Examinarea vizuală, au dat informaţii despre poziţia spontană (antalgică sau prin deformare), volumul. Palparea. După ce i s-a cerut pacientului să efectueze mişcări şi după ce s-a mobilizat pasiv articulaţia, s-a procedat la palparea diverselor  elemente: -  Ligamentele. Durerile inserţiei ligamentare atrag atenţia asupra faptului că în afecţiune este inclus, mai mult sau mai puţin, periostul şi uneori micile burse seroase. Rupturile nu sunt de obicei percepute deoarece sunt înecate în revărsatul local. Palparea este util completată prin punerea în tensiune pasivă a ligamentului; - Capsula. Acolo unde a putu fi palpată, capsula poate apăre durerea, în mod difuz, în procesele inflamatorii şi de retracţie sau în mod mai localizat la nivelul unei insertii; - Sinoviala. Creşterea producţiei de lichid sinovial poate fi detectată prin  perceperea bombării fundului de sac sinovial şi creşterea tensiunii sinovialei; -  Interlinia articulară . Palparea a urmărit identificarea unei zone dureroase care  poate fi tratată prin masaj sau recunoaşterea tuturor modificărilor care pot constitui contraindicaţii ale masajului. •

•

•

S-au utilizat următoarele metode de măsurare: 21

• •

circumferinţa articulară (drept/stâng); în evaluarea staticii şi mersului s-au luat în calcul:

- staţiunea unipodală; - urcarea şi coborârea scărilor; - mersul. •

• • •

• • • •

evaluarea prin palpare s-a stabilit temperatura tegumentelor  bilanţul articular; bilanţul muscular; durerea:

0: absentă; 1: apare doar la mişcări forţate; 2: spontană, de tip inflamator; 3: importantă cu insomnie şi impotenţă funcţională majoră.

Redoare articulară: • 0: amplitudine normală. • 1: limitare de 10° - 20° • 2: limitare de 30°; • 3: limitare peste 50°. Bilanţul articular: Bilanţul articular este un bilanţ standard. În mod special trebuie efectuat cu prudenţă la nivelul articulaţiilor, mai ales când există redori articulare. Se va acorda atenţie la eventualele retracturi musculare. Amplitudinea normală a mişcărilor în toate articulaţiile se evaluează prin goniometrie.  Amplitudinea mişcărilor normale în articulaţia umărului 

După ce a fost eliminată ca sursă a durerii coloana cervicală, examinare umărului începe cu inspecţia, căutându-se asimetria osoasă şi conturul muscular. Urmează palparea tonusului muscular a claviculei, a articulaţiilor acromioclaviculare şi sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea  părţii anterolateralea capului humeral este adesea găsită în leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii portiuni a bicepsului este demonstrată cu uşurinţă  prin palparea tendonului deasupra părţii anteromediale a capului humeral, se testează apoi amplitudinea mişcărilor active de flexie şi abducţie. Semnele de „impingement” sunt prezente în cazul unor leziuni ale coifului rotatorilor şi constau în apariţia durerii la flexia sau rotaţia internă pasivă a braţului în adducţie şi flexie (fig. 9)

22

 Fig. 9. Testarea mobilităţii umărului în rotaţie internă şi externă şi a semnului de impingement

2004)

(Albu C.,

Semnele de „impingement” sunt prezente în cazul unor leziuni ale coifului rotatorilor şi constau în apariţia durerii la flexia sau rotaţia internă  pasivă. Amplitudinea mişcărilor de fiexie, extensie, abducţie, rotaţie internă, rotaţie externă trebuie măsurată prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rotaţiei interne este un semn precoce de artroză (fig. 2). (Cordun M., 1999) Testarea mobilităţii şoldului. Amplitudinea normală a mişcărilor în articulaţia şoldului:

23

 Fig. 10. Testarea mobilităţii şoldului (Albu C., 2004)

Testarea stabilităţii genunchiului. Examenul fizic al genunchiului localizează durerea la genunchi şi în compartimentul specific afectat. Stabilitatea ligamentară este cercetată în plan mediolateral şi anteroposterior: a – mecanism de entorsă internă cu lezarea ligamentului lateral intern, LLI;  b – testarea stabilităţii ligamentare în plan frontal (lateralitate medială, LM); c – testarea stabilităţii ligamentare în plan sagital (sertar direct, SD); d – testarea stabilităţii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) şi extern (RE)). (Balint T. & colaboratorii, 2007) Se apreciază în principal valoarea flexiei active şi pasive a genunchiului (fig. ).

 Fig. 11. Testarea mobilităţii şi stabilităţii ligamentare a genunchiului (Albu C., 2004)

Dintre testele de mobilitate a genunchiului menţionăm: - Testul pentru ligamentele colaterale - sportivul se găseşte în supinaţie cu ambele membre inferioare extinse. Pentru ligamentul colateral medial se fixează glezna de către kinetoterapeut cu o mâna, în timp ce cealaltă se plaseaza pe faţa latero inferioară a coapsei; se împinge medial, încercând şi abducţia membrului inferior de către pacient, mişcarea este limitată. - Testul sertarului  investighează integritatea ligamentelor încrucişate. Sportivul flexează gamba, în timp ce kinetoterapeutul plasează ambele mâini înconjurând articulaţia genunchiului (policele alăturate pe tuberozitatea tibiei şi restul degetelor în spaţiul popliteu) realizând uşoare mişcări anterioare şi posterioare. - Testul rotaţiei tibiale se realizează cu sportivul în poziţie de supinaţie cu membrul inferior flexat, kinetoterapeutul plasează o mână pe patelă, acoperind articulaţia genunchiului, cealaltă mâna se plasează pe gleznă. Se realizează mişcări de rotaţie, cu mare atenţie la cracmente, durere. -  Măsurarea atrofiei musculare se realizează cu ajutorul bandei metrice, masurând circumferinţa coapselor bilateral.

24

- Semnul de rotula care dansează , se înregistrează în caz de hemartroză recentă, se prinde cu 2 degete recesul suprapatelar, apoi se exercita o presiune uşoară pe rotulă; se percepe o rezistenţă fluctuentă.

Testing muscular: Forţa musculară care ne interesează în reeducare este analitică, referindune la diferenţierea sincineziilor. Studiul mobilităţii se efectuează punând  pacientul să facă anumite mişcări: să efectueze flexia, extensia, rotaţia, abducţia, adducţia, circumducţia, cu valori cuprinse F0 - F5. Am folosit scala de evaluare cu cotaţia Forţa de la 0 la 5. 0 = lipsa oricărei contracţii musculare; 1 = se simte la palpare mişcarea tendonului muşchiului sau chiar se poate observa o uşoară tremurătură (contractură) a muşchiului, dar această contracţie este incapabilă să mişte segmentul chiar în poziţii facilitatoare; 2 = contracţia musculară poate mobiliza segmentul pe toată amplitudinea, dar numai dacă a fost suprimată gravitaţia; 3 = mişcarea poate fi executată complet, chiar contra gravitaţiei; 4 = forţa de contracţie a muşchiului poate învinge nu numai gravitaţia, ci şi o rezistenţă moderată; 5 = forţă musculară normală. Testul de evaluare a mersului “Ridică-te şi mergi” ce se compune din următoarele faze: - ridicarea de pe scaun ; - menţinerea ortostatismului câteva secunde ; - deplasare 3 -5m ; - întoarcere 360 de grade ; - revenire în dreptul scaunului ; - aşezarea pe acesta. Prin acesta am încercat să evaluăm următoarele aspecte caracteristice mersului: lungimea pasului  (lungimea pasului unilateral al membrului inferior: s-a măsurat interiorul acropodion (punctul interior al piciorului, corespunzător  degetului I sau II, când subiectul este în ortostatism, cu greutatea corpului egal distribuită pe ambele picioare) şi punctul pterion (piciorul anterior); distanţa între membrele inferioare (distanţa dintre membrele inferioare, care s-a măsurat între cele 2 pterioane (punctul posterior călcâiului, când subiectul este în ortostatism, cu greutatea corpului egal distribuită pe ambele picioare);  poziţia corpului în timpul ridicării/coborârii ; poziţia membrelor superioare în timpul ridicării;  poziţia membrelor superioare în timpul deplasării ;  poziţia trunchiului în timpul deplasării ; unghiul de flexie al membrelor inferioare .  Evaluarea tipurilor de mers: mers în lateral (în direcţia membrului afectat şi invers); mers cu spatele; • •

25

•

urcarea scărilor.

Testul de mers Tinetti  evaluează atât echilibrul, cât şi mersul în timpul

unor sarcini motrice uzuale. Pe baza acestuia am dezvoltat 3 tipuri de interpretări ale testului clasic de evaluare a mersului, şi anume: Testul echilibrului în sprijin unipodal  - într-un picior, cu braţele încrucişate pe piept se cronometrează cât poate să îşi ţină echilibrul (30- 150 sec.). Se poate complica flectând genunchiul. (Balint T., 2007, p. 240). Testul Romberg  – investighează echilibrul în poziţia stând, membrele inferioare apropiate, membrele superioare pe lângă trunchi sau orientate în plan anterior (coatele extinse). Se execută cu ochii deschişi şi închişi. Se apreciază timp de 60 de sec. pierderea sau încercările de menţinere a echilibrului. (redresările) prin oscilaţii excesive sau prin păşire.În mod normal, cu ochii închişi sau deschişi, subiectul nu prezintă deviaţii sau căderi. (Cordun M., 2009,  p. 210). Testul “Brânciului ” – se execută în 2 moduri: 1. Din ortostatism ca la Romberg, aplicăm scurte împingeri neanunţate subiectului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral şi apreciem stabilitatea; 2. Din ortostatism, ca la Romberg, aplicăm scurte împingeri neanunţate subiectului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral, dar cu ochii închişi. (Balint T., 2007, p.240).

3.6.5. Metoda înregistrării, prelucrării şi reprezentării grafice a datelor Concomitent cu cercetarea propriu-zisă, s-a efectuat şi înregistrarea fenomenelor  studiate şi consemnarea rezultatelor obţinute. În urma adunării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi a aplicării programului de kinetoterapie am folosit în final metoda grafică pentru a scoate în evidenţă cât mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient şi evoluţia ulterioară.

3.6.6. Tehnici moderne ele înregistrare folosite în decursul cercetării Ca metode obiective de susţinere a conţinutului cercetării şi prezentare a lucrării, am folosit fotografierea, surprinzând o serie de imagini reprezentând trăsături, caracteristici,  posturi, poziţii ale subiecţilor, în anumite momente clin timpul tratamentului de recuperare.

3.7. CONŢINUTUL (MEDODOLOGIA) INTERVENŢIEI PRIN MASAJ ŞI TEHNICI KINETICE

Diagnostic clinic. Este uşor de făcut, prin depistarea redorii articulare la nivelul genunchiului . - Anamneza. Se va stabili dacă a existat un episod traumatic antecedent şi dacă el s-a soldat cu o fractură, luxaţie, entorsă, ruptură tendinoasă sau ligamentară, hematom sau contuzie simplă. Este importantă data accidentului şi felul 26

lui, precum şi tratamentul urmat. De asemenea, pentru afecţiunile netraumatice, se va stabili data de la care mişcările articulare au început să fie mai restrânse şi intensitatea durerii la tentativa mobilizării articulaţiei. - Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apare de regulă durerea de mare intensitate la orice tentativă de a mobiliza articulaţia  peste o anumită amplitudine, precum şi impotenţa funcţională, relatată de  pacient. Dacă articulaţia este complet blocată (ankiloză), durerea dispare, dar  mişcarea devine imposibilă.

Metodologia intervenţiei Programul de recuperare a fost diferit în funcţie de stadiul fiecărui  pacient.  Astfel în stadiul I , când predomină tulburările circulatorii, edemul şi durerea, s-au utilizat posturările antideclive cu membrele ridicate la 25 - 30º faţă de planul patului. De asemenea, tot în scopul combaterii edemului şi pentru a mări fluxul circulator la nivelul membrului inferior s-a folosit metoda Burger.  Pentru stadiul II  s-a utilizat tehnicile de masaj şi kinetoterapia individuală folosind tehnicile de mobilizare şi decoaptare, percum şi programul de exerciţii propriu-zis. Ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariţia unui blocaj articular tipic, în poziţie de flexie, urmând unei miscări bruşte de rotaţie a gambei cu durere vie şi senzaţie de trosnitură. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rămâne în poziţia de flexie. Alteori este prezentă doar o hidartroză şi durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atentă a unor semne poate evidenţia nu numai ruptura de menisc dar şi sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; Ruptura meniscului extern - întâmpină mai multe greutăţi de diagnostic clinic deoarece prezintă numeroase variaţii morfologice. Accidentul iniţial de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete şi mai dese în extensie decât în flexie. Durerea este localizată de obicei în exterior dar nu este exclus să fie şi în zona internă. De asemenea şi în această situaţie există si o serie de semen care localizează leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fi leziunea cornului posterior. Principalele obiective de atins în recuperarea genunchiului sunt: - combaterea durerii si a procesului inflamator; - prevenirea si combaterea tulburărilor vasculare si a circulaţiei; - prevenirea şi combaterea poziţiilor vicioase, realinierea articulară; - ameliorarea tonusului muscular; - recuperarea forţei musculare şi a stabilităţii articulare; - asuplizarea ţesuturilor moi şi mobilităţii articulare; - recâstigarea stabilităţii bipodale şi unipodale şi siguranţei în mers; Mijloacele care se utilizează pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel:

27

 Etapa I 

Pentru combaterea durerii şi a procesului inflamator: Repaus articular – s-a obţine în poziţia de repaus articular – decubit dorsal genunchiul flectat usor (25°- 35°) susţinut de o pernă. În această poziţie capsula articulară şi ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticulară scade (foto 1);

 Foto 1. Repaus articular

 Foto 2. Masajul coapsei

Masajul coapsei: masajul genunchiului operat s-a adresat la început musculaturii coapsei (foto 2) şi gambei (foto 3) datorită hipotrofiei musculare în timpul imobilizării în aparat gipsat. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire şi framântare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. După aceasta s-a trecut la masajul propriu-zis al articulaţiei genunchiului (foto 4), asupra capsului ligamentare care uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi rotula. Kinetoterapeutul trebuie să respecte partea superioară a coapsei, triunghiul Scarpa.

 Foto 3. Masajul gambei

 Foto 4. Masajul genunchiului

28

Pentru realizarea stabilităţii membrului inferior: - Tracţiuni blânde sau telescopări repetate pentrut creşterea rezistenţei ligamentelor;

 Foto5. •

Mobilizări ale rotulei

Foto 6 . Tracţiuni

s-au respectat regulile de igienă a genunchiului, a scăzut greutatea corporală, s-a evitat mersul pe teren cu denivelări.

- Exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru toate articulaţiile sănătoase ale corpului din poziţia culcat, sezând sau stând pe piciorul sănătos, în deosebi  pentru membrul sănătos; - Mobilizări ale rotulei; - Exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile gleznei şi şoldului membrului inferior corespunzător genunchiului afectat, din poziţiile culcat, şezând sau stând pe piciorul sănătos încă din perioada de imobilizare şi  post imobilizare (foto 10) (4 serii X 10 repetări); - Mobilizare activă executată de pacient, care constituie baza kinetoteraoiei recuperatorii pentru redorile articulare post-traumatice; - Exerciţii active şi pasive de flexie şi extensie ale genunchiului traumatizat, din decubit dorsal şi ventral (foto 11, 12) (3 serii X 10 repetări); - Exerciţii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat din oră în oră, din decubit dorsal şi ventral, lateral şi sezând cu gamba în afara planului de sprijin; - Exerciţii active de rotaţie internă şi externă din articulaţia coxofemurală, corespunzator genunchiului afectat din decubit dorsal şi ventral (foto 16,17);  Etapa II 

Exerciţii de creştere a forţei tuturor muşchilor ce au participat la stabilizarea genunchiului prin exerciţii izometrice (foto 7, 8), izotonice, a tricepsului sural, cvadricepsului, a tensorului fasciei lata (3 serii X 10 repetări). Exerciţiile izometrice s-au aplicat cu precădere musculaturii extensoare a genunchiului cu încărcătura medie, dar durata mare (din poziţia decubit lateral pe cu gamba în afara planului de sprijin stând cu genunchiul uşor flexat pentru vastul median, lateral şi dreptul femural); 29

 Foto 7. Exerciţii izometrice

 Foto 8. Flexii/ extensii ale articulaţiilor gleznei

- flexia gambei pe coapsa prin alunecare pe planul mesei (4 serii X 10 repetări);

 Foto 9. Flexia gambei pe coapsa

 întins

Foto 10. Flexii, abducţii, circumducţii din CF cu genunchiul

exerciţii active, active cu rezistenţă la nivelul ischiogambierilor (foto 11, 12) (3 serii X 10 repetări) -

 Foto 11, 12.

Exerciţii active, active cu rezistenţă la nivelul ischiogambierilor

- flexii, abducţii, circumducţii din CF cu genunchiul întins (mişcare activrezistivă, foto ) (4 serii X 10 repetări) 30

- din aşezat flexia şi extensia genunchiului cu ajutorul unei patine pentru alunecare (3 serii X 10 repetări) (foto 13);

 Foto 13. Flexii, extinse cu rularea piciorului

- din stând ridicări pe vârfuri, piciorul operat în sprijin 60%, joc de gleznă cu sprijin circa 60%, ridicarea piciorului pe o treaptă şi flexia gambei pe coapsă  prin exercitarea unei uşoare presiuni pe suprafaţa plantară (2 serii X 8 repetări). - mers cu baston din a 10-a zi de la scoaterea aparatului gipsat.

Pentru creşterea amplitudinii articulare mobilizări ale rotulei în sens longitudinal şi transversal (foto 5 ); exerciţii pasive – active şi active ajutate; după săptămâna a 3-a s-a început urcatul şi coborâtul scărilor; exerciţii gestice: păşire peste obstacole, urcarea- coborârea treptelor  (foto 14, 15).

 Foto 14. Păşire peste obstacole

 Foto 15 .

31

Urcarea- coborârea treptelor

Pentru antrenarea forţei: exerciţii active, active cu rezistenţă, izometrice din diferite poziţii; exerciţii cu ajutorul scripeţilor; exerciţii cu benzi elastice, exerciţii active asistate, exerciţii active asistate cu rezistenţă progresivă ajustată zilnic .

 Foto 16 . Exerciţii active

 Foto 17 . Exerciţii active asistate cu rezistenţă progresivă

Prin masaj şi tehnici kinetice, s-au prevint şi s-au combătut: aderenţele, retracţiile; cicatricile vicioase ; depozitele patologice periarticulare şi alte urme ale accidentelor şi  bolilor articulare (traumatisme, reumatism, artrite şi artroze) care limitează mişcările normale. • • •

32

CAPITOLUL 4: REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA ACESTORA 4.1. PREZENTAREA ŞI ANALIZA DATELOR  Ca urmare a studiului constativ ce s-a desfăşurat pe o perioadă de 6 luni sa putut demonstra eficienţa masajului şi a tehnicilor kinetice în ameliorarea redorilor articulare posttraumatice. Iniaţiale B.I.

Vârsta 58

Diagnostic clinic Luxaţie anterioară genunchi

Pacient în vârstă de 58 de ani, în urma unui accident de maşină a suferit o luxaţie anterioară de genunchi, cu ruptură de ligament încrucişat anterior ce a necesitat o perioadă de imobilizare gipsată timp de 4 săptămâni. Clinic, în urma scoaterii aparatului gipsat, genunchiul prezintă un  pseudoblocaj rotulian în extensie, o instabilitate rotuliană transversală cu o atitudine în valg a axei femuro-tibiale cu un deficit functional major. Evaluarea mobilităţii articulare indică o tensionare a a tendonului. În urma testării bilanţului funcţional global am putut depista care sunt mişcările ce limitează mobilitatea globală a genunchiului: flexia şi extensia. Folosind o serie de teste izometrice de evaluare a genunchiului dureros, am putut stabili diagnosticul diferenţial de depistare a sindromului dureros. Aceste teste au fost executate contra rezistenţei manuale şi au pus în evidenţă durerea în mod selectiv, costituind cheia diagnosticării, efectuate la diferite grade de tensiune ale muşchilor şi în diferite grade de amplitudine articulară. Dacă la evaluarea iniţială pacientul prezenta dureri intense la testări, la evaluarea finală s-a putut constata diminuarea durerii, ajungându-se pâna la dispariţia ei. Astefel testele efectuate la început puteau pune în evidenţă o serie de rezultate pozitive fapt ce punea în evidenţă disfuncţionalităţile de la nivelul genunchiului, la final au fost înregistrate rezultate negative. Programul kinetoterapeutic aplicat timp de 7 luni cu 3 întâlniri pe sâptămână, durata 50 - 60 minute a urmărit ameliorarea durerii în timpul mişcărilor, îmbunătăţirea amplitudinii articulare şi a forţei, stabilităţii şi rezistenţei musculare. Tab. nr.1. Înregistrarea amplitudinilor de mişcare pentru articulaţia

genunchiului

Mişcarea FLEXIE EXTENSIE ABDUCŢIE ADDUCŢIE ROTAŢIE INTERNĂ ROTAŢIE EXTERNĂ

Evaluarea iniţială 100 120 150 150 120 250 33

Evaluarea finală 900 150 200 200 180 300

90 Testare iniţială Testare finală

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Flex

Ext

Abd

Add

RI

RE

Graficul nr.1 Dinamica evoluţiei amplitudinilor de mişcare

Tab. nr.2. Înregistrarea forţei musculare

Grupele musculare principale Cvadricepsul Fesierul mare Fesierul mic şi mijlociu, tensorul fasciei lata Ischiogambierii

Evaluarea iniţială F2 F3

Evaluarea finală F4++ F4++

F2

F3

F2

F3

Testare iniţială Testare finală

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Graficul nr.2. Dinamica evoluţiei forţei musculare

34

Evoluţia şi dinamica după „Scala de evaluare a mersului” 3

2

initial intermediar 

1

0

final

   i   u    l   u   s   a   p   a   e   r   e    i    t    i   n    i

   i   u    l   u   s   a   p   a   e   m    i   g   n   u    l

   i   u    l   u   s   a   p   a    i   r    t   e   m    i   s

   i   u    l   u   s   a   p   a   e    t   a    t    i   u   n    i    t   n   o   c

   l   u    i   a   c    l   a   c   u   c    l   u   c   a    t   a

  a    l   a   r   u   m   e   s    f   o   r   x   e   o   m   c   n    i   e   r   a   c   s    i   m

   i   u    l   u    i    h   c   n   s   u   r   n   e   e   m   g   n   e    i   r   a   c   s    i   m

  n    i    i   u    l   u    t   o   c   a    i   s   n   e    t   x   e

  s   r   e   m

  n    i    i   u    l   u   r   a   s   m   r   u   e   m   a    i   s   n   e    t   x   e

  c   n    i   a    t    i   a    t   u    l   a   a   u   r   r   e    b   r   a   s   a     m   r   z   a   c   u   e    i    l   n   a   m   o   a    i   r   c    t   c   c   n   u    i    d   s    b   a

  n    i    i   u    l   u   p   a   c   a   e   r   a    t   n    i   a   n    i

   i   u    l   u    i    h   c   s   n   r   s   u   r   r   e   e    t   m   m   a   n   e    i   r   a    t   c   e    l    f

Grafic nr. 3. Dinamica evoluţiei conform scalei de evaluare a mersului

Evaluarea tipurilor de mers Tab nr. 3. Evaluarea tipurilor de mers

Tipul de mers Mers lateral (în direcţia membrului afectat) Mers lateral (în direcţia opusă membrului afectat) Mers cu spatele Urcarea scărilor Coborârea scărilor

Evaluar e iniţială

Evaluare finală

3

1

2

1

3 2 2

2 1 1 Testare iniţială

3 2,5

Testare finală

2 1,5 1 0,5 0 Mers lat.1

Mers cu spatele

35

Coborâre

Graficul nr.4

Dinamica evoluţiei tipurilor de mers

Testul pentru echilibrul static Tabelul nr. 4. Testul pentru echilibrul static

Eval. Eval. iniţială finală Testul unipodal 3 2 Testul Romberg 2 2 Testul “Brânciului” 3 2 Activitatea

Testare iniţială

3

Testare finală

2,5 2 1,5 1 0,5 0 T. 1

T. 2

Graficul nr.5

T. 3

Dinamica evoluţiei echilibrului static

2 1,5 testarea durerii iniţială

1

testarea durerii finală 0,5 0 spontană Graficul nr.5

absentă

Dinamica evoluţiei evoluţiei durerii

Legendă: • 0: absentă; • 1: apare doar la mişcări forţate; • 2: spontană, de tip inflamator; • 3: importantă cu insomnie şi impotenţă funcţională majoră.

36

4.2. INTERPRETAREA REZULTATELOR  În continuare se impune interpretarea rezultatelor prezentate anterior, astfel: Din graficul nr.1 se constată o evoluţiei a amplitudinii de mişcare pentru  pentru flexia, extensia, rotaţia intern şi externă a genunchiului iar pentru abducţia şi adducţia şoldului valorile rămân constant aceleaşi la testarea finală ca cele de la testarea iniţială. Din graficul nr. 2, evoluţia forţei musculare este pozitivă pentru toate grupele musculare specifice articulaţiei genunchiului. Se remarcă o evoluţie foarte bună a muşchilor flexori şi extensori, atingând o valoare aproape de forţa maximă. În graficul nr. 3 este prezentată evoluţia aspectelor calitative ale mersului, observându-se progresia diferenţiată a parametrilor mersului: - iniţierea pasului, simetria pasului, mişcarea coxofemurală în mers, extensia cotului şi umărului în mers, abducţia umărului în mers, sincronizarea atac călcâi braţ, flectarea trunchiului în mers prezintã aceleaşi valori la testarea iniţialã, urmând ca evoluţia acesora să fie observată spre etapa finală de evaluare; - valorile înregistrate pentru lungimea pasului şi mişcarea genunchiului în mers au scăzut progersiv cu o unitate de la testarea iniţială spre cea finală; - valorile înregistrate pentru sincronizarea atac călcâi-braţ au prezentat o menţinere pe parcursul celor trei etape de evaluare; - o evoluţie foarte bună, aproape de normalitate se observă la nivelul  parametrilor: continuitatea pasului, înaintarea capului în mers, lungimii pasului, mişcarea genunchiului în mers; Din graficul nr. 4, evaluarea tipurilor de mers înregistrează modificări în sensul diminuării în special a durerii dar şi a posibilităţilor de efectuare a mişcărilor. Remarcăm mersul în lateral în direcţia membrului afectat care faţă de testarea iniţială, la cea finală observăm o evoluţie evident pozitivă. Din graficul nr. 5, evoluţia echilibrului static este şi ea într-o notă favorabilă ceea ce se impunea de altfel, prin evoluţia tuturor celorlalte componente prezentate până acum.

37

CAPITOLUL 5. CONCLUZII Lucrarea de faţă reprezintă o încercare de a stabili câteva tehnici şi metode de recuperare a pacienţilor cu redori articulare postimobilizare care să ducă la eficientizarea recuperării, iar rezultatele obţinute în urma cercetării ne permit să tragem următoarele conclizii: 1. Masajul terapeutic şi tehnicile kinetice redau supleţea ţesuturilor, reduce aderenţele şi combate redorile articulare. 2. Masajul oferă importante efecte analgetice, circulatorii şi trofice, fapt  pentru care determină creşterea mobilităţii articulare. 3. Datorită efectelor benefice ale masajului şi a tehnicilor kinetice, redorile articulare sunt combătute, articulaţia îşi redobândeşte întreaga amplitudine de mişcare astfel, obţinându-se unghiurile funcţionale de mişcare. 4. Introducerea în programul complex kinetoterapeutic a masajului şi a tehnicilor kinetice cât mai precoce, selectate, asamblate şi aplicate în funcţie de particularităţile fiecărui caz în parte, contribuie la diminuarea redorilor articulare post imobilizare. 5. Realizarea unei evaluări cât mai exacte şi mai complete contribuie la

stabilirea cu certitudine a diagnosticului funcţional urmând apoi găsirea acelor mai eficinete tehnici şi metode care să permită o recuperare rapidă  postimobilizare.

38

BIBLIGRAFIE:

1. Albu, C.& colaboratorii, 2004,  Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iaşi. 2. Balint, T. & colaboratorii, 2007,  Evaluarea aparatului locomotor , Editura Pim, Iaşi; 3. Borgi, R., Plas, F., 1982, Traumatologie et rééducation-Biomecanique,  principes thérapeutiques, Ed.MASSON, Paris; 4. Cordun, M., 2009, Kinantropometrie, Editura CD PRESS, Bucureşti. 5. Cordun, M., 1999, Kinetologie medicală, Ed. Axa, Bucureşti . 6. Degeratu C., 1983, Algoneurodistrofia, Editura medicală, Bucureşti 7. Pasztai, Z., 2001,  Kinetoterapia în recuperarea functionala  posttraumatica a aparatului locomotor , Ed. Univ. Oradea, Oradea; 8. Ionescu, A., 1992, Masajul (procedee tehnice, metode, efecte, aplicaţii în sport), Editura All, Bucureşti; 9. Mârza, D., 2002, Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău; 10.Mârza, D. şi Mîrţ, C., 2001,  Masaj clasic, Note de curs, Universitatea din Bacău 11. Mârza, D., 1998, Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacău 12. Mârza, D., 2005,  Masaj antistres , Editura Didactică şi Pedagogică S.A., Bucureşti; 13.Mârza, D, 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Curs studii de licenţă în: kinetoterapie şi motricitate specială şi terapie ocupaţională, Ed. Alma mater, Bacău; 14. Manole, V., Manole L., 2009,  Evaluare motrică şi funcţională în kinetoterapie, Editura Pim, Iaşi. 15. Raveica G., 2009, Curs  Anatomia şi biomecanica exerciţiului fizic , Bacău. 16. Sbenghe, T., 1999,  Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei , Ed. Medicală, Bucuresti; 17. Sbenghe, T., 1987,  Kinetologia profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, Bucuresti; 18. Sbenghe, T., 1981,  Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor , Ed. Medicala, Bucuresti,; 19. Zaharia, C., 1994 , Elemente de patologie a aparatului locomotor , Ed. Paideia, Bucuresti; 20. Nica, A., 1988, Studiu asupra posibilitatilor de recuperare a sechelelor  algofunctionale, Ed. Med., Bucuresti;

39

Anexă Fişă individuală:  Nume şi Prenume: B.I.; Sexul: M; Data luării în evidenţă: 17 ian. 2012 –20 mai 2012; Diagnostic clinic: Luxaţie anterioară de genunchi, cu ruptură de ligament încrucişat anterior; Iniaţiale B.I.

Vârsta 58

Diagnostic clinic Luxaţie anterioară genunchi

Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 58 de ani, în urma unui accident de maşină a suferit o luxaţie anterioară de genunchi, cu ruptură de ligament încrucişat anterior ce a necesitat o perioadă de imobilizare gipsată timp de 4 săptămâni. Clinic genunchiul prezintă un pseudoblocaj rotulian în extensie, o instabilitate rotuliană transversală cu o atitudine în valg a axei femuro-tibiale. Evaluarea mobilităţii articulare indică o tensionare a a tendonului. În urma testării bilanţului funcţional global am putut depista care sunt mişcările ce limitează mobilitatea globală a genunchiului: flexia şi extensia. Folosind o serie de teste izometrice de evaluare a genunchiului dureros, am putut stabili diagnosticul diferenţial de depistare a sindromului dureros. Aceste teste au fost executate contra rezistenţei manuale şi au pus în evidenţă durerea în mod selectiv, costituind cheia diagnosticării, efectuate la diferite grade de tensiune ale muşchilor şi în diferite grade de amplitudine articulară. Dacă la evaluarea iniţială pacientul prezenta dureri intense la testări, la evaluarea finală s-a putut constata diminuarea durerii, ajungându-se pâna la dispariţia ei. Astefel testele efectuate la început puteau pune în evidenţă o serie de rezultate pozitive fapt ce punea în evidenţă disfuncţionalităţile de la nivelul genunchiului, la final au fost înregistrate rezultate negative. Programul kinetoterapeutic aplicat timp de 6 luni cu 3 întâlniri pe sâptămână, durata 50 - 60 minute a urmărit ameliorarea durerii în timpul mişcărilor, îmbunătăţirea amplitudinii articulare şi a forţei, stabilităţii şi rezistenţei musculare.

40

Tab. nr.5. Înregistrarea amplitudinilor de mişcare pentru articulaţia

genunchiului

Mişcarea FLEXIE EXTENSIE ABDUCŢIE ADDUCŢIE ROTAŢIE INTERNĂ ROTAŢIE EXTERNĂ

Evaluarea iniţială 100 120 150 150 120 250

Evaluarea finală 900 150 200 200 180 300

Tab. nr.6 . Înregistrarea forţei musculare

Grupele musculare principale Cvadricepsul Fesierul mare Fesierul mic şi mijlociu, tensorul fasciei lata Ischiogambierii

Evaluarea iniţială F2 F3

Evaluarea finală F4++ F4++

F2

F3

F2

F3

Metodologia intervenţiei Programul de recuperare a fost diferit în funcţie de stadiul fiecărui  pacient.  Astfel în stadiul I , când predomină tulburările circulatorii, edemul şi durerea, s-au utilizat posturările antideclive cu membrele ridicate la 25 - 30º faţă de planul patului. De asemenea, tot în scopul combaterii edemului şi pentru a mări fluxul circulator la nivelul membrului inferior s-a folosit metoda Burger.  Pentru stadiul II  s-a utilizat tehnicile de masaj şi kinetoterapia

individuală folosind tehnicile de mobilizare şi decoaptare, percum şi programul de exerciţii propriu-zis.

Obiectivele în recuperarea genunchiului sunt: -

combaterea durerii si a procesului inflamator; prevenirea si combaterea tulburărilor vasculare si a circulaţiei; prevenirea si combaterea poziţiilor vicioase, realinierea articulară; ameliorarea tonusului muscular; recuperarea forţei musculare si a stabilităţii articulare; asuplizarea ţesuturilor moi şi mobilităţii articulare; recâstigarea stabilităţii bipodale şi unipodale şi siguranţei în mers; 41

Mijloacele care se utilizează pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel:

Pentru combaterea durerii şi a procesului inflamator: repaus articular – s-a obţine în poziţia de repaus articular – decubit dorsal genunchiul flectat usor (25°- 35°) susţinut de o pernă. În această poziţie capsula articulară şi ligamentele sunt relaxate, iar   presiunea intraarticulară scade; masajul: masajul genunchiului operat s-a adresat la început musculaturii coapsei şi gambei datorită hipotrofiei musculare în timpul imobilizarii post operator. Asupra acestor regiuni ce se aplica manevrele de netezire şi framântare, care au rol tonifiant major, contribuind la recuperare. După aceasta s-a trecut la masajul propriuzis al articulaţiei genunchiului, asupra capsului ligamentare care uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi rotula. •

•

Pentru realizarea stabilităţii membrului inferior : stabilitatea pasivă: creşterea forţei a musculaturii stabilizatoare a genunchiului a celor” patru faţete”; tracţiuni blânde sau telescopări repetate pentrut cresterea rezistenţei ligamentelor; s-au respectat regulile de igienă a genunchiului, a scăzut greutatea corporală, s-a evitat mersul pe teren cu denivelări. •

•

•

Exerciţii de creştere a forţei tuturor muşchilor ce au participat la stabilizarea genunchiului prin exerciţii izometrice, izotonice, exerciţii cu rezistenţă la nivelul ischiogambierilor, a tricepsului sural, cvadricepsului, a tensorului fasciei lata: - flexii/ extensii ale articulaţiilor gleznei şi degetelor (metatarsiene, falangiene şi interfalangiene); - flexia gambei pe coapsa prin alunecare (4 serii X 10 repetări); - flexii, abducţii, circumducţii din CF cu genunchiul întins (mişcare activrezistivă) (4 serii X 10 repetări) - din aşezat flexia şi extensia genunchiului cu ajutorul unei patine pentru alunecare (2 serii X 10 repetări); - din stând ridicări pe vârfuri, piciorul operat în sprijin 60%, joc de gleznă cu sprijin circa 60%, ridicarea piciorului pe o trepată şi flexia gambei pe coapsă  prin exercitarea unei uşoare presiuni pe suprafaţa plantară (2 serii X 8 repetări). Pentru creşterea amplitudinii articulare mobilizări ale rotulei în sens longitudinal şi transversal; exerciţii pasive – active şi active ajutate; tipuri de stretching, exerciţii gestice: păşire peste obstacole, urcarea- coborârea treptelor. 42