LAPORAN PENDAHULUAN ‘‘MDS DAN KONSEP NYERI’
Disusun oleh : INTAN FIRMALLAH 201020461011027
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2011
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) A.
Pengertian Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau elektrik pada ujung – ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang lain. Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh. B.
Penyebab/ Faktor Predisposisi
• Faktor fisiologis -
Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
• Faktor psikososial -
Kebudayaan
-
Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
-
Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
-
Harapan ; adanya orang lain
-
Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri
-
Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit mempengaruhi persepsi rasa sakit.
C.
Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual Klasifikasi
1. Nyeri akut Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara laina berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan dengan
respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap daerah yang nyeri. 2. Nyeri kronik Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung lebih dari enam bulan. 3. Nyeri intensitasnya -
nyeri berat ( 7 – 10 )
-
nyeri sedang ( 3 – 6 )
-
nyeri ringan ( 0 – 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan tubuh,misalnya pada kulit, mukosa b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri. d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain. 5. Nyeri berdasarkan sifatnya a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang. b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu lama. c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. d. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu – abu di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor, mencegah stimulus
nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri e. Phatway Chemic, thermik, mekanik Jejas Kerusakan nesoseptor ( reseptor ) Nyeri kronik/akut G3 susah tidur
G3 imobilisasi
G3 ancietas
f. Pengkajian Keperawatan 1. Status kesehatan a. Status kesehatan saat ini -
Alasan masuk rumah sakit
-
Faktor pencetus
-
Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.
-
Keluhan utama
-
Timbulnya keluhan
-
Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan
-
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
-
Diagnosa medik
b. Status kesehatan masa lalu -
Penyakit yang pernah dialami
-
Pernah dirawat
-
Operasi
-
Riwayat alergi
-
Status imunisasi
-
Kebiasaan obat – obatan
2.
Pengakajian riwayat nyeri
-
Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T ) P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeri Q : Quality dan Quantity • Supervisial : tajam, menusuk, membakar • Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus • Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran S : severty atau keganasan : intensitas nyeri T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.
-
Lokasi
-
Intensitas
-
Kualitas dan karakteristik
-
Waktu terjadinya dan interval
-
Respon nyeri
6. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan membran mukosa
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh c. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan neuromuskular d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura. e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik. 7. Intervensi dan Implementasi a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan membran mukosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC ) : -
Perubahan dalam rasa nyaman
-
Penurunan tingkat nyeri
-
Melakukan tindakan nyeri
-
Perasaan senang fisik dan psikologis
Intervensi ( NIC ) : -
Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi.
-
Eksplorasi faktor yang mempengaruhi nyeri
-
Obsrvasi respon nonverbal karena ketidaknyamanan
-
Evaluasi perkembangan masa lalu terhadap nyeri
-
Catat perkembangan tingakat nyeriberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi terhadap kenyamanaan nyeri
-
Berikan strategi nonfarmakologik sebelum dilakukan prosedur yang menyakitkan
-
Gunakan komunikasi terapeutik untuk meningkatkan pengetahuan nyeri dan penerimaan respon klien
-
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
b. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh
Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ; -
Mengikutsertakan pasien dalam tindakan sebagai bagian dari aktivitas hidup sehari-hari yang diperlukan.
-
Beradaptasi dengan konsentrasi dan penghematan energi
-
Meningatkan daya tahan adekuat untuk beraktivitas
-
Dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
-
Tidak letih dan lemas
Intervensi ( NIC ) : -
Pantau pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
-
Pantau
respon
kardiorespirasi
terhadap
aktivitas
misalnya.
Takikardi, disritmia, dispnea, pucat, dan frekuensi napas -
Pantau lokasi dan sifat ketidak nyamanaan atau nyeri selama gerak atau beraktivitas
-
Pantau adnya keletihan fisik dan emosi yang berlebihan pada pasien
-
Pantau asupan nutrisi untuk menjamin keadekuatan sumber energi
-
Jelaskan pada pasien tentang penyebab keletihan dan proses atau kondisi penyakit
-
Ajarkan pasien mengenalai tanda dan gejala keletihan yang memerlukan pengurangan aktivitas
-
Ajarkan tehnik pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
-
Konsultasikan pada ahli gizi dengan pemberian asupan makanan berenergi tinggi
-
Rencanakan aktivitas yang mengurangi keletihan pada pasien
-
Bantu pasien dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari - hari sesuai dengan kebutuhan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan neuromuskular Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) ; -
Mendapatkan dan mempertahankan mobilitas fungsional yang optimal
-
Melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
-
Menyangga berat badan
-
Berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
-
Menggunakan alat bantu secara benar dengan pengawasan
Intervensi ( NIC ) : -
Kaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan akan peralatan pengobatan yang tahan lama
-
Bantu berjalan untuk mempertahankan fungsi tubuh
-
Bantu pasien dengan penggunaan pergerakkan rom aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaikai fleksibilitas sendi
-
Ubah
posisi
pasien
untuk
memberikan
kenyamanan
dan
menurunkan resiko kerusakan kulit -
Ajarkan pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas misal; ktuk, walker dan kursi roda
-
Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan misal; dari tempat tidur ke kursi roda
-
Ajarkan tehnik ambulasi dan perpindahan yang aman
-
Instruksikan pasien 8ntuk memperhatikan postur tubuh yang benar
-
Kolaborasi
dengan
ahli
terapi
fisik
atau
okupasi
untuk
meningkatkan mobolitas -
Berikan analgesik sebelum memulai aktivitas
-
Berikan penguatan positif selama aktivitas
d. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura. Tujuan dan kriteria hasil ( NOC ) : -
Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
-
Pasien mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
-
Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
-
Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan personal
Intervensi ( NIC ) :
-
Kaji dan dokumentasikan
respon verbal dan non verbal pasien
tentang tubuh pasien -
Tentukan bagaimana respon anak terhadap reaksi orang tua, sesuai denbgan kebutuhan
-
Beri dorongan atau pasien atau keluarga untuk mengungkapakan perasaan
-
Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi mekanisme koping cdan kekuatan personal
-
Kolaborasi
dengan
merujuk
kepada
layanan
sosial
untuk
merencanakan perawatan pasien atau keluaraga -
Instruksikan anak tentang fungsi dari bagian tubuh sesuai dengan kebutuhan
-
Ajarkan orang tua tentang pentingnya respon mereka terhadap perubahan tubuh anak dan penyesuaian dikemuduan hari, sesuai kebutuhan
-
Pertahankan kebiasaan berpakaian tentang hubungan personal yang dekat
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik. Tujuan dan kriteria hasil ( NIC ) : -
pemeliharaan integritas kulit.
-
Terbebas adanya lesi jaringan
-
Tidak ada ruam
-
Tidak ada eritema disekitar luka
Intervensi ( NOC) ; -
Pantau proses penyembuhan luka
-
Bersihkan luka pada daerah sekitar kulit
-
Lakukan pengawasan kulit untuk mempertahankan intergritas membran mukosa dan kulit
-
Perawatan luka untuk mencegah komplikasai luka
-
Kaji tanda – tanda vital pasien
-
Catat karakteristik luka meliputi; lokasi kedalaman luka, luas, adnya eksudat, warna, dan bau
-
Kaji adanya tanda – tanda infeksi luka lokal misal; nyeri palpasi, edema, pruritus dan eksudat
-
Ajarkan keluarga tentang prosedur perawatan luka
-
Konsultasikan pada dokter dengan pemberian maknan dan nutrisi secara enteral dan parental untuk meningkatakan penyembuhan luka
-
Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal meliputi balutan absorbent
8. Evaluasi 1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi jaringan ikat, pembuluh darah dan membran mukosa Evaluasi : -
Pasien terlihat nyaman
-
Nyeri berkurang dengan skala 0
-
Pasien dapat beristirahat dengan tenang
-
Memberikan obat analgesik
-
TTV normal ( T: 36ᵅ C, N : 96 X/menit, RR : 20 X/menit )
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan peningkatan energi akibat penyakit kronis dan perubahan kimia tubuh Evaluasi : -
Pasien dapat beradaptasi dengan berkonsentrasi dalam beraktivitas
-
Pasien terlihat daya tahanya adekuat untuk beraktivitas
-
Pasien dapat beraktivitas dalam melakukan kegiatan sehari - hari
-
Pasien tidak letih dan lemas
3. Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, perubahan sendi dan kerusakan neuromuskular Evaluasi : -
Pasien dapat melakukan mobilitas fungsional yang optimal
-
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari- hari secara mandiri
-
Berat badan pasien bertambah
-
Pasien terlihat berjalan dengan menggunakan langkah – langkah yang benar
-
Pasien dapat menggunakan alat bantu secara benar tanpa pengawasan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan fungsi tubuh, ruam, lesi, dan purpura. Evaluasi : -
Pasien dapat mengidentifikasi kekuatan pasien
-
Pasien dapat mengetahui perubahan aktual pada penampilan tubuh
-
Pasien akan megambarkan perubahan aktual pada fungsi tubuh
-
Pasien dapat memelihara hubungan soaial yang dekat dan hubungan personal
-
Pasien terlihat percaya diri terhadap perubahan fungsi tubuh
-
Pasien dapat menerima terhadap perubahan fungsi tubuhnya
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ruam, lesi, edema, perubahan sirkulasi dan hambatan mobilitas fisik. Evaluasi : -
Integritas kulit terlihat normal atau elastis
-
Tidak adanya lesi jaringan pada kulit
-
Tidak ada ruam
-
Tidak ada eritema disekitar luka
DAFTAR PUSTAKA Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta. Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan. Salemba Medika. Jakarta. Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba Medika. Jakarta. Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.
