ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN GANGGUAN ELIMINASI ELIMINASI URIN DI RUANG MENUR MENUR RSUD GOETHENG GOETHENG TARUNADIBRATA PURBALINGGA PURBALINGGA
Oleh EVI DWI INDRIYANI
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PURWOKERTO 2013
A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang
Pengalaman nyeri seseorang berseda-beda. Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Menurut Engel (1970) dalam Potter and Perry (2006) menyatakan nyeri sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka. Nyeri adalah apa yang dikatakan oleh orang yang mengalami nyeri dan bila yang mengalaminya mengatakan bahwa rasa itu ada. Definisi ini tidak berarti bahwa anak harus mengatakan bila sakit. Nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku. Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu dalam memberikan auhan keperawatan secara holistic dan menanganinya . 2. Tujuan Tujuan umum :
Mahasiswa dapata mengelola pasien dengan diagnosa nyeri akut di ruang lavnder RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Tujuan khusus :
1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian nyeri 2. Mahasiswa dapat melakukan intervensi nyeri 3. Mahasiswa dapat mendiagnosa keperawatan nyeri 4. Mahasiswa dapat membuat rencana asuhan nyeri 5. Mahasiswa dapat melakukan implementasi nyeri
6. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi nyeri 7. Mahasiswa mampu mendokumentasikan nyeri
B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian
Nyeri merupakan suatu kondisiyang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan bersifat individual. Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi untuk melindungi diri. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan –bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeriseperti serotonin, histamin, ion kalium,bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yangakan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk) (Potter&Perry, 2006). Nyeri akut dalam NANDA (2011) merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan. Nyeri kronis merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan (NANDA, 2011).
2. Etiologi
a) Agen cedera, misal biologis (penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh), zat kimia (penyebab nyeri karena bahan / zat kimia), fisik (penyebab nyeri karena trauma fisik) , psikologi (penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofreniad). b) Ketunadayaan fisik kronis. c) Ketunadayaan psikososial kronis (NANDA, 2011).
3. Faktor predisposisi
Beberapa faktor penyerta nyeri seseorang yaitu faktor fisiologis dan faktor psikososial. Faktor fisiologis tersebut berupa rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya. Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu t e r h a d a p p e r s e p s i
nye ri
seperti
pengalaman
masa
lalu,
sistem
n i l a i be r k a i t a n d e n g a n n y e r i, h a r a p a n k e l u a r g a , l i n g k u ng a n , em os i da n budaya.
4. Patofisiologi
Terdapat 2 tahap konudksi impuls noriseptif yaitu mellaui system noriseptif reseptor di perifer, lewat serabut afere, masuk medulla spinalis kemudian ke batang otak oleh mesenfalon. Kedua, melalui tingkat pusat
impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya sensasi nyeri dapat dikenalkarakteristiknya. Impuls-impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermielin A delta dan C dari saraf aferen ke spinal dan sel raat dan sel horn. Impuls nyeri menyebrangi sumsum belakang pada interneuron-interneuronbersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak belahan vencral dari sumsum belakang yang paling utama.
Impuls-impuls
ke
batang
otak
dan
sebagian
ke thalamus
mengaktifkan respon automik dan limbuk pada otak. Kemudian afektif digerakan (Potter&Perry, 2006).
5. Tanda dan gejala
Beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut menurut NANDA (2011) yaitu perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi
jantung,
perubahan
frekuensi pernafasan,
laporan
isyarat,
diaforesis, perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku, masker wajah (mata kurang bercahaya, kacau, gerakan mata berpencar, satu fokus), perilaku berjaga-jaga/ melindungi area nyeri, fokus menyempit, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal. Tanda dan gejala pada nyeri kronis menurut NANDA (2011) adalah gangguan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya , anoreksia, atrofi kelompok otot yang terserang, perubahan pola tidur, isyarat laporan, depresi, letih, takut cedera berulang, perilaku melindungi/menjaga area nyeri, iritabiltas, perilaku protektif yang dapat diamati, penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah, berfokus pada diri sendiri, respon yang diperantarai saraf simpatis, keluhan nyeri.
6. Skala nyeri Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T) 1)
Faktor Pencetus (P: Provocate), Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian bagian tubuh yang mengalami cedera.
2) Kualitas (Q: Quality),
Kualitas nyeri merupakan seseuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien. Misal kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah pindah, seperti tertindih, perih, dan tertusuk. 3)
Lokasi (R: Region), Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
4)
Keparahan (S: Severe), Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
5) Durasi (T: Time).
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri
Skala nyeri menurut Nanda 1 : kuat 2: berat 3: sedang 4: ringan 5: tidak ada
Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang dinamakan “Oucher”, yang terdiri dari dua skala yang terpisah dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih kecil.
7. Pemeriksaan penunjang
a.
Pemeriksaan laboratorium. Meliputi pemeriksaan daerah rutin, pemeriksaan urin rutin, pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan serologi.
b.
Pemeriksaan radialogi (rongent, CT scan)
8. Pengkajian
a. Identitas ( nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, no. Rm, diagnosa medis) b. Riwayat kesehatan ( keluhan utama, riwayat peyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
c. Pola kesehatan fungsional 1) Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan Bagaimana
perilaku
individu
tersebut
mengatasi
masalah
kesehatan dengan nyeri, adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan nyeri. 2) Pola metabolik-nutrisi Kebiasaan diit buruk (rendah serta, tinggi lemak, bahan pengawt), anoreksia, mual, muntah, intoleransi makanan atau minuman, perubahan berta badan, berat badan turun, frekuensi makan dan minum, adanya sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama, budaya, ekonomi) dari rasa ketidaknyamanan nyeri tersebut. 3) Pola eliminasi Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi) dari nyeri. 4) Aktivitas-latihan Adanya nyeri meyebabkan kelemahan atau keletihan. 5) Pola istirahat-tidur Nyeri menyebabkan perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur. 6) Pola persepsi-kognitif Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien. Pasien dapat merasakan nyeri. 7) Pola konsep diri-persepsi diri
Nyeri mempengaruhi keadaan social seseorang (pekerjaan, situasi keluarga,
kelompok
sosial),
penilaian
terhadap
nyeri
yang
dialaminya. 8) Pola hubungan dan peran 9) Pola reproduksi-seksual Perilaku seksual setelah terjadi gangguan nyeri dikaji 10) Pola toleransi koping-stress Adanya nyeri menyebabkan stress. 11) Keyakinan dan nilai Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nyeri, adanya pantangan atau larangan dalam penanganan nyeri menurut dirinya. 12) Pemeriksaan Fisik ( kesadaran umum, BB, TD, N, S, RR)
9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
10. Rencana asuhan keperawatan Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Nyeri akut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri teratasi.
Pain management 1.
Lakukan pengkajian
Kriteria hasil:
nyeri
Pain level
komprehensif termasuk
Indicator 1. Melaporkan adanya nyeri 2. Frekuensi nyeri 3. Panjangnya episode nyeri 4. Ekspresi nyeri pada wajah 5. Perubahan tekanan darah 6. Perubahan ukuran pupil 7. Keringat berlebih 8. Kehilangan selera makan 1: kuat
Awal
Akhir
secara
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas 2. Observasi
reaksi
nonverbal
dan
ketidaknyamanan 3.
Evaluasi nyeri masa lampau
4. Konrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
nyeri
2: berat 3: sedang 4: ringan 5: tak ada
sperti
suhu
ruangan,
pencahayaan,
dan
kebisingan
kurangi
faktor prespitasi 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
6. Tingkatkan istirahat
DAFTAR PUSTAKA
McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000). Nursing Outcome Classificatian (NOC). Second Ed. New York : Mosby. McCloskey, J. & Gloria M. B.. (2005). Nursing Intervention Classificatian (NIC). Second Ed. New York : Mosby. NANDA. (2011). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC. Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2. Jakarta : EGC.
