DELEGACIÓN VERACRUZ SUR
MONOGRAFIA: APENDICITIS AGUDA
Hospital General de Zona No. 8 Córdoba Ver. 27 de Octubre del 2017 Guadalupe Pérez García Médico Pasante de Servicio Social
ÍNDICE. 1. INTRODUCCIÓN 2. JUSTIFICACIÓN 3. MARCO TEORICO 3.1 DEFINICION 3.2 ETIOLOGIA 3.3 FRECUENCIA 3.4 FISIOPATOLOGIA 3.5 MANIFESTACIONES CLINICAS 3.6 DIAGNOSTICO 3.7 TRATAMIENTO 3.8 PRONOSTICO 4. CONCLUSIONES 5. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCION. La apendicitis aguda es una enfermedad de resolución quirúrgica muy frecuente en nuestro medio que depende del diagnóstico clínico por excelencia y que la demora en el mismo está asociada a la aparición de complicaciones de la enfermedad.
Es bien conocido entonces que el diagnóstico temprano y su tratamiento oportuno en apendicitis aguda disminuyen el riesgo de complicaciones muchas veces fatales.
Clásicamente está descrita la evolución de su sintomatología; sin embargo, bajo circunstancias especiales se puede presentar un cuadro atípico o enmascarado principalmente en embarazadas, niños ancianos y principalmente por tratamiento médico previo. Todo esto con el fin de descartar la mayoría de los diagnósticos diferenciales siendo apoyado en los laboratorios convencionales y estudios de gabinete para dar el tratamiento oportuno y disminuir la morbimortalidad del paciente, así como optimizar recursos.
2. JUSTIFICACIÓN. Actualmente el porcentaje diagnóstico de apendicitis negativas basado en el examen clínico varía entre el 15 y el 30% en la gran mayoría de los estudios. El porcentaje de apendicectomías negativas en varones jóvenes es de alrededor del 22%, mientras que en las mujeres de edad fértil la cifra asciende hasta 30%. Este porcentaje tan alto no debería ser aceptado porque estas cifras pueden ser reducidas si se emplean otros métodos adyuvantes al clínico (TC, USG, Rx, Laboratorios, Escalas Diagnosticas). El problema radica en cuál de los prodecimientos debe ser escogido y cual debe rechazarse. Por lo anterior se busca realizar una revisión de la apendicitis aguda, con el afán de apoyar y unificar los criterios médico-quirúrgicos en la unidad hospitalaria, para el pronto diagnóstico y correcto manejo de los pacientes con abdomen agudo secundario a apendicitis aguda.
3. MARCO TEORICO 3.1 DEFINICION. La inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología especifica no se puede establecer en la mayoría de los casos, se denomina Apendicitis aguda. Es parte de la amplia gama de patologías que engloban el abdomen agudo, que es un cuadro abdominal de presentación brusca caracterizado por un conjunto de signos y síntomas generalmente alarmantes, provocada por enfermedades de etiología diversas. De acuerdo con el compromiso macroscópico del proceso inflamatorio se describen distintos grados:
Apendicitis catarral o congestiva: cuando predomina el fenómeno de hiperemia y congestión. Apendicitis flemonosa: Se produce si progresa el cuadro catarral. Aparecen erosiones de la mucosa con supuración y aparecen exudados fibrinopurulentos en la serosa. Forma gangrenosa: Si sigue progresando. Hay necrosis de la pared. Si esto progresa, se pueden agregar diferentes complicaciones: Peritonitis, que puede ser localizada o generalizada. Formación de abscesos o formación del plastrón: El plastrón es una forma de inflamación, en la cual el foco queda englobado por las vísceras vecinas (íleon, epiplón, ciego, ocasionalmente la vejiga); se forma una masa, habitualmente bien delimitada, cuyo tratamiento es distinto de la apendicitis aguda simple.
3.2 ETIOLOGIA. Se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Esta podría ser generada por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis, en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstrucción. Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
3.3 FRECUENCIA. En la literatura internacional el riesgo de presentar apendicitis durante toda la vida es de 6-7%. El pico de mayor incidencia es durante la segunda y tercera décadas de la vida, y es rara en menores de cinco años. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino siendo de 1 por cada 35 afectados y de 1 por cada 50 en pacientes femeninas. Después de los 70 años de edad el riesgo de presentar apendicitis es del 1%. En la juventud el promedio de presentación es de1.3:1 entre hombres y mujeres. En nuestro país la apendicitis aguda es una urgencia quirúrgica frecuente con una incidencia anual de 1. por 1000 personas por año. la población blanca es la más afectada que en otros grupos. Por causas desconocidas, la apendicitis ocurre con más frecuencia durante el verano. En relación con la edad se señala que entre O y 12 se presenta en un 18%, entre 13 y 39 años en un 70% después de los 40 años en un 12%. Se debe recordar que esta enfermedad no respeta ni raza ni condición social, puede ocurrir desde el nacimiento hasta la ancianidad, no hay tiempo o condiciones en las cuales el padecimiento no pueda presentarse. El riesgo de apendicitis durante toda la vida es cerca del 7%. La incidencia informada de perforación va del 17 al 40%. En los ancianos y en los niños pequeños puede ser mucho más alta. El índice más alto de apendicetomías innecesarias ocurre en las mujeres de 15 a 24 años de edad, envista que los síntomas y signos de padecimientos ginecológicos a menudo se confunden con los de apendicitis aguda.
3.4 FISIOPATOLOGIA. Presumiblemente la baja ingesta de fibra en la dieta en los países desarrollados predispone a la producción de heces duras, lo cual ocasiona una mayor presión
intracólica con formación de fecalitos incrementada, con un riesgo mayor de la obstrucción de la luz apendicular. Desde 1939 se demostró que la obstrucción de la luz apendicular produce una apendicitis. En especial la obstrucción luminal proximal por numerosos factores que provoca el aumento de la presión intraapendicular, ya que la producción de moco es constante y la capacidad intraapendicular es a penas de 1 mL de capacidad. Lo anterior demuestra por qué la presión intraluminal puede elevarse hasta alcanzar rápidamente los 50-65 mmHg. Cuando la presión es de 85 mmHg o mayor, la presión venosa es excedida y el desarrollo de isquemia de la mucosa es inevitable. En este momento la trombosis de las vénulas que drenan el apéndice está presente fase I de la apendicitis en la cual se encuentra edematosa e hiperhémica. Con la congestión vascular la mucosa apendicular se vuelve hipóxica y comienza a ulcerarse, resultando en un compromiso de la barrera mucosa con la posterior translocación de las bacterias intraluminares hacia la pared apendicular, presentándose la fase II de la apendicitis. Este proceso inflamatorio progresa involucrando la serosa del apéndice que inflama el peritoneo parietal resultando en el cambio característico del dolor hacia la fosa ilíaca derecha. Si la presión intraluminar continúa elevándose se produce un infarto venoso, necrosis total de la pared y perforación con la posterior formación de un absceso localizado o fase III de la apendicitis. Si en su defecto no se forma el absceso y en cambio se presenta una peritonitis generalizada se estará hablando de la fase IV de la apendicitis. Se ha demostrado que, dentro de la evolución de la apendicitis aguda, la gangrena apendicular se presenta a las 46.2 horas y la perforación a las 70.9 h. La causa más común de la obstrucción intestinal son los fecalitos, seguido de la hiperplasia linfoidea, fibras vegetales, semillas de frutas, restos de bario de estudios radiológicos previos, gusanos intestinales y tumores como los carcinoides. Se ha referido la resolución espontánea de un cuadro agudo encontrando en estudios de patología posteriores fibrosis y adherencias. La prevalencia de esta presentación crónica se desconoce; sin embargo, se refiere que 9% de 1,000 pacientes con apendicitis refiere haber tenido cuadros clínicos similares y 4% refiere haber tenido varios cuadros anteriores.
3.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS El diagnóstico de la apendicitis aguda continúa siendo clínico, una historia clínica bien desarrollada, así como una buena exploración física dan el diagnóstico en la mayoría de los casos. Cuando el diagnóstico se retrasa, el aumento de la morbimortalidad aumenta considerablemente; bajo esta situación una
presentación atípica de apendicitis puede presentarse en menores de dos o mayores de 60 años incluyen en este mismo rubro de cuadros atípicos las presentaciones anatómicas alteradas o modificadas anatómicamente como son: el embarazo, un apéndice largo que se localiza en la fosa ilíaca derecha o un apéndice con localización sub-hepática o simplemente el situs inversus. En la etapa inicial de la apendicitis el dolor aumenta en el transcurso de 12 a 24 horas y se presenta en 95% de los pacientes con esta entidad. El dolor es mediado por fibras viscerales aferentes del dolor; se caracteriza por ser poco localizado en epigastrio o a nivel periumbilical, ocasionalmente como si fuera un calambre que no mejora con las evacuaciones, el reposo o al cambio de posición. En esta etapa más de 90% de los pacientes adultos presentan anorexia al igual que 50% de los pacientes pediátricos. Un 60% presentarán náusea. Salvo esta excepción en los adultos: un paciente que presenta apetito, debe hacer dudar del diagnóstico. Las evacuaciones diarreicas en los adultos son raras, siendo más común en los niños. Seis a 12 horas de iniciado el cuadro la inflamación del apéndice se extiende a los órganos que lo rodean y al peritoneo parietal motivo por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc Burney. Un 25% de los pacientes presentan dolor localizado en el cuadrante inferior derecho desde el inicio del cuadro clínico sin presentar síntomas viscerales. J.B. Murphy fue el primero en enfatizar el orden de ocurrencia de la sintomatología: Dolor, anorexia, aumento de la sensibilidad, fiebre y leucocitosis. El mismo Murphy comentó: La sintomatología se presenta en la mayoría de los casos y cuando el orden varía, el diagnóstico debe ser cuestionado. Como en todo hay excepciones; sin embargo, si la náusea o la fiebre se presentan primero, el diagnóstico no es apendicitis. En la inspección general el paciente se mantiene en posición antiálgica, la elevación de la temperatura de 37.5 a 38 °C es común; sin embargo, de 20-50% de los pacientes mantienen una temperatura normal. La palpación abdominal muestra rebote positivo, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria, en algunas condiciones se puede palpar un plastrón. En las mujeres el tacto rectal y vaginal son mandatorios, ya que son necesarios para el diagnóstico diferencial.
Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y signos descritos se encuentran los siguientes:
Punto doloroso de Mc Burney: Punto doloroso a la palpación en la unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta ilíaca derecha. Punto de Lanz: Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice. Signo de Blumberg: Dolor en fosa ilíaca derecha a la descompresión. Se presenta en 80% de los casos. Signo de Rovsing: Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir la fosa ilíaca izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice inflamado Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de un apéndice de localización pélvica. Signo de Talo percusión: Dolor en fosa ilíaca derecha con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear ligeramente en el talón (5) Signo de Sumner: Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Es más objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos. Signo de Mussy: Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV. Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y proyectándolo contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor. Es sugestivo de un apéndice retrocecal.
3.6 DIAGNOSTICO. Debe recordarse que la historia clínica y los hallazgos de exploración física suelen ser suficientes para que el médico especializado establezca el diagnostico. (18) En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda por el Dr. ALVARADO, en la que incluyo los síntomas y signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingles de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son: M- migración del dolor (cuadrante inferior derecho) = 1 punto A- anorexia y/o cetonuria = 1 punto N- nauseas y/o vómitos = 1 punto T- sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del ingles tendemess ) =2 puntos R- rebote = 1 punto E- elevación de la temperatura de 38 oC = 1 punto L- leucocitos de 10500 por mm3 = 2 puntos S- desviación a la izquierda del 75% (neutrofilia) (del ingles Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviación a la izquierda)=1punto C on un total de 10 puntos
Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que se le asigno dos puntos para cada uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres conductas médicas a seguir, estas son:
Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos, el paciente es candidato a cirugía ya que se considera cursa con apendicitis aguda. Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos, se requerirá de valoraciones seriadas tanto clínicas como de laboratorio así como de algunos estudios por imágenes ( USG, TAC ) también a este grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo prudente después del cual se les aplicara nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento médico o quirúrgico al tener su diagnostico y/o egresarlo.
Si el puntaje es menor de cuatro existe una baja probabilidad de apendicitis ya que en raros casos se ha presentado con menos de cuatro puntos.
La sensibilidad de la escala de Alvarado es de 95% en la población con alta prevalecía de la enfermedad. (18) Se ha reportado que la observación en pacientes con dolor abdominal sospechosos de apendicitis aguda por un periodo corto de 10 horas ha resultado en una mejoría de la capacidad diagnóstica por parte del equipo médico del departamento de emergencia antes de decidir la cirugía. Para esto se emplea la Escala de Alvarado como parámetro clínico en evaluaciones sucesivas. EXÁMENES DE LABORATORIO Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son la BHC que muestra leucocitos con desviación a la izquierda, disminución del número de eosinófilos y linfopenia. La velocidad de sedimentación globular, contrariamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios próximos (anexitis, pielonefritis) no suele estar aumentada; y el uroanálisis (sedimento urinario). El sedimento urinario tiene utilidad si el médico piensa en una infección urinaria como alternativa diagnostica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apéndice se encuentra en vecindad del uréter o la vejiga. También tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscópica. (19) En el examen general de orina (EGO) se encuentran más de cinco glóbulos blancos o glóbulos rojos por campo de alto poder en el 30% de los casos de apendicitis aguda. La bacteriuria está presente en el 15% de los pacientes si el cuadro de apendicitis es en posición retrocecal y la duración mayor de 48 horas. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Existen medios auxiliares que pueden utilizarse cuando hay dudas diagnósticas. El cirujano puede apoyarse en estudios imagenológicos como el ultrasonido (USG) y la tomografía axial computarizada (TAC). La sensibilidad del ultrasonido y la especificidad del mismo para apendicitis aguda son de 66% y 80% respectivamente. La sensibilidad por TAC y la especificidad de la misma es de 92% a y mayor de 95% respectivamente. La radiografía simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnóstico específico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrón gaseoso
del intestino, determinar si hay una impactación fecal, y en algunos casos, visualizar un cálculo urinario radio-opaco. La participación del ileon terminal y del ciego en el proceso inflamatorio originan un aumento de la secreción intestinal hacia la luz, lo que a menudo determina la aparición de pequeños niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su observación eleva la probabilidad diagnóstica al 80%- 90%. No obstante, puede observarse en casos de anexitis, diverticulitis y en otros procesos. La presencia de un fecalito se observa en el 8-10% de las apendicitis agudas. El hallazgo de un cálculo apendicular en presencia de síntomas se asocia con frecuencia a apendicitis gangrenosa. Cuando el apéndice está en posición subhepática, pueden contener gas en su luz, aún en condiciones de normalidad. En ocasiones, un asa ileal puede quedar fijada y/o tensionada por el flemón apendicular, ocasionando un patrón radiológico de íleo mecánico, que simula una obstrucción mecánica del intestino delgado. La ecografía tiene un valor cuando la sintomatología es equívoca, especialmente en niños, y ayuda en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pélvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia de abs cesos, flegmones (“plastrón”) y masas inflamatorias periapendiculares. El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos
3.7 TRATAMIENTO. Hecho el diagnóstico de apendicitis, el tratamiento es quirúrgico y debe efectuarse a la mayor brevedad posible. Las complicaciones están en relación directa con el retraso en la intervención quirúrgica y se debe iniciar la terapia antibiótica entre una y dos horas antes de la cirugía. Iniciar el manejo hidro-electrolítico del paciente a la brevedad posible, para poder realizar el procedimiento quirúrgico, con el paciente en las mejores condiciones. La apendicectomía por laparoscopia tiene mejor resultados postoperatorios y mayor número de complicaciones. La apendicectomía laparoscópica es ventajosa en pacientes con diagnóstico incierto, obesos y pacientes ancianos. Sin embargo, debido a que la laparoscopia tiene sus limitaciones la elección de apendicectomía convencional o laparoscópica es decidida por el cirujano con base en su experiencia personal, capacidad de la institución, severidad de la enfermedad, hábito corporal del paciente y otros factores.
La complicación más usual es infección (herida quirúrgica o absceso intraabdominal). Infección de la herida quirúrgica: la práctica del cierre primario diferido no se ha establecido como beneficioso. Por lo tanto, recomendamos cierre primario. La prescripción de antibióticos con fines profilácticos y terapéuticos depende de la sospecha del microorganismo infectante en relación con la víscera dañada, en la mayoría de los casos aerobios gramnegativos y anaerobios del tipo Bacteroides fragilis. El tiempo de administración de la terapia no debe exceder de 5 a 7 días. En las apendicitis agudas no complicadas los antibióticos deben iniciarse específicamente como profilaxis y en las complicadas se debe establecer una terapia antimicrobiana hasta la erradicación clínica y bacteriológica de la infección. Las terapias combinadas abarcan el uso de dos o tres tipos diferentes de antibióticos con el objetivo de lograr la mayor cobertura de los posibles microorganismos presentes. Estas combinaciones se basan habitualmente en aminoglucósidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas o monobactamicos en combinación con un agente antianaeróbico (metronidazol o clindamicina) y, en algunos casos, se agregan otros betalactámicos (bencilpenicilina, ampicilina o amoxicilina). En cuanto al manejo conservador, un análisis retrospectivo de la OSHPD que incluyó 231,678 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda encontró manejo conservador con antibióticos en 3,236 (1.3%) con falla del 5.9% y recurrencia del 4.4%. La mortalidad y los costos fueron mayores y la estancia hospitalaria también. El riesgo acumulado de perforación fue de 3.2%. Un estudio con 350 pacientes reportó falla en 112 (32%). De los 238 que no se realizó apendicectomía reportaron recurrencia de síntomas 38 (16%) y se intervinieron. Se recomienda la apendicectomía como estándar de oro para el manejo de apendicitis aguda. Los drenajes peritoneales no son necesarios, debido a que estos no reducen la incidencia de infección de la herida quirúrgica o la tasa de abscesos intraabdominales después de la apendicectomía por apendicitis perforada.
3.8 PRONOSTICO. Los factores que influyen en la mortalidad son la edad y la presencia de perforación antes del tratamiento quirúrgico. La tasa de mortalidad por apendicitis
aguda es del 0,1%. Para una apendicitis perforada es de 3%, y la de apendicitis perforada en ancianos es de 15 %. El 47% de las complicaciones se dan en pacientes con una perforación.
4. CONCLUSIONES. La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo quirúrgico, por lo tanto, es de importancia saber valorar y diagnostica a tiempo esta entidad a fin de dar el tratamiento definitivo, ya que el retraso en su diagnóstico se reflejara en un incremento en la morbimortalidad del paciente. Como ya se mencionó el diagnóstico es clínico y los laboratoriales y estudios de gabinete son únicamente de apoyo, es por ello que es de vital importancia reconocer la entidad y poner en práctica algunas de las más de 30 maniobras apendiculares descritas en la literatura que coadyuvaran a descartar la mayoría de patologías del diagnóstico diferencial. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico y la técnica a utilizar variara dependiendo del criterio de cada cirujano y del estadio clínico. El uso de antibióticos esta descrito en la literatura habiendo controversia entre la dosis de impregnación y su uso durante el pre y el postoperatorio; sin embargo, lo más importante es cubrir a los microorganismos principalmente involucrados en cada fase de este padecimiento como se mencionó anteriormente.
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